贫血的诊断思路及鉴别诊断

贫血是常见的症状。贫血可原发于造血器官疾病，也可能是某些系统疾病的表现。

病史询问要点：

1贫血发生是时间、病程及贫血的症状

2是否有急性、慢性失血史，如消化道溃疡、溃疡性结肠炎或其他病因引起的慢性消化道出血史常提示缺铁性贫血。对于女性患者，尤其是育龄期，月经过多、多次妊娠、或子宫出血均可引起缺铁性贫血。

3营养状况及有无偏食情况

4有无化学药物毒物接触史，如苯，铅，染料，解热镇痛类药物等。

5是否有黄疸？临床上出现黄疸应考虑溶血性贫血，但轻度黄疸也可见于恶性贫血。慢性肝病患者也常伴有叶酸缺乏性贫血或铁粒幼细胞性贫血。

6有无肝肾疾病、结核、慢性炎症及肿瘤病史，有无寄生虫病。

查体：

1皮肤巩膜黄染见于溶血性疾病、肝病。

2舌乳头萎缩见于叶酸或维生素B12缺乏，口角干裂、指甲扁平或凹陷见于缺铁性贫血。

3应特别注意有无胸骨压痛和全身表浅淋巴结及肝脾大。脾大见于慢性白血病，溶血性贫血及脾功能亢进。肝大见于肝病。

4下肢溃疡常见于溶血性贫血，尤其是镰状细胞贫血。

5神经系统体征如感觉异常、振动觉减退、共济失调等提示维生素B12缺乏的可能。

6肛门和妇科检查亦不能忽略，痔出血或该部位的肿瘤是贫血常见的原因。

相关检查：

1血常规及外周血涂片检查：

a如为小细胞低色素贫血应进一步检测血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力及红细胞游离原卟啉等，以确定是否为缺铁性贫血，并进一步查找病因。如为非缺铁性低色素性贫血，则应检测血红蛋白电泳及碱变性实验，以证实是否为珠蛋白生成障碍性贫血，或做骨髓穿刺进行铁染色，以确定是否为铁粒幼细胞贫血。

b如系大细胞贫血，应做骨髓检查及测定叶酸维生素B12水平，以确定是否有叶酸或B12缺乏，并进一步查找病因。如果不是巨幼细胞贫血，要考虑是否有骨髓增生异常综合征，或是肝病或内分泌疾患引起贫血。

c如系正常细胞性贫血，若伴网织红细胞增多，则有溶血性贫血的可能，需进一步测定血清胆红素水平，结合珠蛋白等，coombs，ham试验等溶血相关试验检查，以明确是否有溶血的存在。如网织红细胞不多，且伴有全血细胞减少者，应做骨髓涂片及活检，确定是否有再障的可能。

d周围血涂片还可以发现异形细胞，如靶形红细胞常见于珠蛋白生成障碍性贫血，泪滴样红细胞可见于骨髓纤维化，缗钱状红细胞见于多发性骨髓瘤，如见到各种异形红细胞或红细胞碎片，常提示微血管病性溶血性贫血的可能。

2网织红细胞计数：溶血性贫血是往往增高，贫血患者治疗有效时网织红也增高。网织红计数减低时要注意是否有再障的发生。

3骨髓检查：增生极度活跃见于白血病，尤其是慢性粒细胞白血病；增生明显活跃，见于白血病、增生性贫血；增生活跃见于正常骨髓或某些贫血；增生减低见于造血功能低下；增生极度减低见于造血功能明显低下，如再障。骨髓中原始细胞数量增多可见于各种白血病。骨髓活组织检查对于再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、骨髓硬化症、恶性肿瘤的骨髓转移等的诊断有较大帮助。

4贫血的病因检查：包括尿常规，肾功能、大便隐血、大便虫卵、胃肠道内镜检查，以及有关的生化、免疫学、组织病理、核素检查等。

鉴别贫血性质的指标经常应用的是由红细胞数红细胞压积和血红蛋白量计算出来的平均红细胞容积（MCV），平均红细胞血红蛋白（MCH），和平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）三项指标。

MCV增大见于再生障碍性贫血，减少见于缺铁性贫血，增高是溶血的指征，降低而伴有小细胞增多症为缺铁性贫血；降低而伴有大细胞增多症为再生障碍性贫血。

综合MCVMCHMCHC三者的变化可将贫血鉴别为低血素小红细胞性贫血及高色素大细胞性贫血（MCV增大MCHC高于正常值）三种。

贫血的鉴别诊断

贫血不是一种独立的疾病，而是指单位容积循环血液中的红细胞比积、红细胞数及/或血红蛋白量低于正常值，以及全血容量减少，并由此而引发的综合症状的总称。

一失血性贫血疾病的鉴别

急性失血性贫血疾病

急性失血，尤其是大失血所引起贫血的共同特点，是粘膜速变苍白，甚至结膜白如瓷，心肺机能障碍重剧，病程短急。出血不止，旋即恶化。血液各种成分呈平行地进行性减少。

创伤

有创伤的原因可查，在创伤后突然起病;体表可见创伤，清创后可见到出血部位，切实治学后出血即停止;血浆和血液成分同时减少。非开放性创伤则要注意创伤局部皮下或肌间有无积血，也可局部穿刺以行诊断，或依据血浆和血液成分平行地急速减少作出推断。

产后大出血

多因产仔时产道撕裂等原因引起，在产后出血不止而致贫血，仔细检查产道可发现出血部位。小血管破裂，多可自然止血。

慢性失血性贫血疾病

病程多缓长，病畜销售，贫血逐渐加重，不同程度地影响动物生长发育和生产性能。血象呈小细胞低色素性贫血。红细胞变小，大小不均，中央淡染区扩大。血清铁及骨髓外铁减少。

蛔虫病

主症为便秘、腹泻交替发生，消瘦贫血，粘膜苍白，被毛粗乱，病程绵长，多衰竭死亡。粪内检查出蛔虫卵，有时排出虫体，驱蛔灵等驱虫显效。

反刍兽肝片形吸虫病

反刍兽因感染肝片形吸虫或大片吸虫地囊蚴而发病，虫体主要寄生在肝脏胆管内。病程多缓长，主症为粘膜逐渐苍白，长期出现前胃迟缓症状，高度消瘦，下颌、胸下及腹下浮肿。粪中检出虫卵，病理剖检在肝内可检出虫体。

二溶血性贫血疾病的鉴别

溶血性贫血多病程短急或缓长，起病或快或慢;体温正常或升高，黄疸指数增高，粘膜苍白黄染，往往出现血红蛋白尿;在血液学变化上，血清呈金黄色，黄疸指数增高，间接胆红素增多，血小板增多，外周血片显示增生活跃，出现多量网织红细胞等幼稚性红细胞。引起溶血的原因很多，较常见有以下四类。

1 感染性溶血性贫血疾病

(1)钩端螺旋体病急性型初期体温升高，结膜红肿，羞明流泪，以后体温下降，结膜苍白黄染，口粘膜及皮肤坏死，尿液减少，粘稠呈黄红色豆油样，红细胞减少。慢性型的逐渐消瘦贫血，尿呈黄褐色，排血红蛋白尿，红细胞明显减少。暗视野活体或镀银染色法检查血液(发热期)、尿液及脑脊液(无热期)，可检出钩端螺旋体。

(2)梨形虫病可视粘膜苍白黄染，有时粘膜上出现大小不等的出血点。血液稀薄，红细胞和血红蛋白急剧减少，血片上可见到多量有核红细胞等幼稚红细胞，红细胞内可检出梨形虫。

(3) 附红细胞体病本病发生于猪、牛、绵羊、猫等，不常发生。主要症状是发热、黄疸和贫血。多继发于其他疾病，如猪常与力克次氏体并发。本病病势较缓和，无血红蛋白尿，急性病例在发热期于血涂片上可查出虫体，间接血凝试验有助确诊。

2 溶血毒引起溶血性贫血疾病

(1)毒蛇咬伤有毒蛇咬伤史，咬伤后突然起病。常见咬伤局部肿胀剧痛，流血不止，呈紫黑色，极度水肿，往往坏死，毒素吸收后很快出现血尿、血红蛋白尿，胸腹腔大量出血，最后因心、肾功能衰竭而死亡。

(2)蓖麻子中毒有误食蓖麻子的生活史，多在误食后数小时发病。主症为重剧的腹泻，粪中混血，流涎虚嚼，全身震颤，常伴血红蛋白尿，多归死亡。胃内容物中可检出蓖麻素。

(3)慢性铜中毒有长期接触铜的生活史，铜累积至一定水平即引起溶血危象。主症为腹痛腹泻，呕吐，粪和呕吐物呈棕色或蓝色，结膜苍白黄染，胸、腹腔及心包可有大量液体，排血红蛋白尿。血液和组织中的铜的含量明显增高，溶血危象时血铜水平为78.5-314umol(正常为4.8ppm)，此为铜中毒。

3 免疫性溶血性贫血疾病

(1)新生畜同种免疫溶血性贫血又名新生畜同种红细胞溶解，是新生畜的一种免疫性溶血病，骡驹多见，马驹、犊牛和仔猪也发生。有于出生吮初乳后8-48h 内突然发病的病史。病畜精神极沉郁，卧底不起，全身肌肉柔软，心率、呼吸显著增数，第一心音增强，经常出现收缩期心内杂音，粘膜很快变为藏白色，高度黄染，排血红蛋白尿，尿呈酱油色或黑色，尿中无红细胞。血浆呈金黄色，红细胞和血红蛋白显著降低，病程极短，救治失时，数小时内死亡。

(2)不相合血液输注多在不相合血液输注后突然起病。显现过敏性休克及溶血性贫血体征。

4 物理因素所致的溶血性疾病

犊牛阵发性血红蛋白尿症，因饮水过多而引起溶血，有大量饮冷水后突然发病的病史。病犊呼吸困难，尿量增多，排血红蛋白尿，尿呈暗红色乃至黑红色。血液呈稀血症变化。轻症的1-2h可自愈，重症的多继发肺水肿而死亡。

三营养性贫血疾病的鉴别

这类疾病，主要因造血物质如铁、铜、钴等不足;或慢性反复失血，铁的丢失过多;或幼畜生长发育过快，铁等造血物质需要量增多而致病。

1 铁缺乏有铁缺乏的生活史，如补饲铁不足。幼畜多发，仔猪尤为多见。主症为仔畜生长缓慢，被毛粗乱，逐渐消瘦，粘膜苍白。往往继发大肠杆菌或链球菌感染，并发大肠杆菌病或链球菌性心包炎。缺铁性贫血的血液学变化，为小细胞低色素性贫血，红细胞数和血红蛋白减少;红细胞象为红细胞直径偏小，且大小不均，中央淡染区扩大，补铁一周，外周血液多显增生性造血效应。

2 铜缺乏原发性铜缺乏，在缺铜地区呈地区性发生。主症为贫血消瘦，结膜苍白，被毛颜色改变，牛的红毛和黑毛变为灰毛或褐红色毛，运动失调，四肢僵硬，关节肿大，容易骨折。血液和肝脏铜含量降低，血液铜低于10.99u mol/L，肝铜低于20ppm(干重)，可诊断为铜缺乏。

3 钴缺乏在海岸、湖岸及亚冰川等贫钴地区性发生。牛、羊多见，常成群发病。主症为异嗜，消瘦，结膜苍白，腹泻，逐渐衰弱。

四再生障碍贫血疾病的鉴别

这类疾病的共同点是，除急性辐射病外，一般病程缓长，进行性加重，常伴有出血倾向和难以控制的感染。血液学变化呈正色素性贫血，全血细胞减少，而外周血液不显骨髓在生反应，网织红细胞反而减少。骨髓液脂肪滴增多，骨髓三系细胞均明显减少，仅淋巴细胞比例增高。

1 结核除呈现呼吸困难，咳嗽，支气管肺炎以及淋巴结肿大等症状外，病畜逐渐消瘦，骨髓造血机能受抑制，呈现再生障碍性贫血。

2 鼻疽病畜逐渐消瘦，骨髓造血功能受抑制，发生再生障碍性贫血。根据各型鼻疽的特征性症状，鼻疽菌素试验和补体结合反应阳性等可鉴别。

3 砷中毒有杰出含砷农药(三氯化二砷等)的生活史，常在误食含砷农药数小时起病。主征是重剧的胃肠道症状和神经症状，如重剧腹泻，或腹泻与便秘交替发生，视力障碍、共济失调等慢性病例，出现再生障碍性贫血血液变化。肝、肾砷含量超过10-15ppm可供确症参考。

4 汞中毒慢性汞中毒，可抑制骨髓造血功能，引起再生障碍性贫血。有接触有机汞农药的生活史。出现持续性腹泻、共济失调等胃肠道和神经症状。肾汞增高，驱汞治疗显效。

5 氯霉素中毒有长时间应用氯霉素尤其是超量应用的病史。首先是抑制红细胞生成，而后骨髓其他细胞系也受抑制，出现再生障碍性贫血。

6 磺胺中毒引起再生障碍性贫血，根据长期应用磺胺制剂的病史，可以鉴别。

贫血的诊断思路及鉴别诊断

贫血是常见的症状。贫血可原发于造血器官疾病，也可能是某些系统疾病的表现。 病史询问要点： 1贫血发生是时间、病程及贫血的症状 2是否有急性、慢性失血史，如消化道溃疡、溃疡性结肠炎或其他病因引起的慢性消化道出血史常提示缺铁性贫血。对于女性患者，尤其是育龄期，月经过多、多次妊娠、或子宫出血均可引起缺铁性贫血。 3营养状况及有无偏食情况 4有无化学药物毒物接触史，如苯，铅，染料，解热镇痛类药物等。 5是否有黄疸？临床上出现黄疸应考虑溶血性贫血，但轻度黄疸也可见于恶性贫血。慢性肝病患者也常伴有叶酸缺乏性贫血或铁粒幼细胞性贫血。 6有无肝肾疾病、结核、慢性炎症及肿瘤病史，有无寄生虫病。 查体： 1皮肤巩膜黄染见于溶血性疾病、肝病。 2舌乳头萎缩见于叶酸或维生素B12缺乏，口角干裂、指甲扁平或凹陷见于缺铁性贫血。 3应特别注意有无胸骨压痛和全身表浅淋巴结及肝脾大。脾大见于慢性白血病，溶血性贫血及脾功能亢进。肝大见于肝病。 4下肢溃疡常见于溶血性贫血，尤其是镰状细胞贫血。 5神经系统体征如感觉异常、振动觉减退、共济失调等提示维生素B12缺乏的可能。 6肛门和妇科检查亦不能忽略，痔出血或该部位的肿瘤是贫血常见的原因。 相关检查： 1血常规及外周血涂片检查： a如为小细胞低色素贫血应进一步检测血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力及红细胞游离原卟啉等，以确定是否为缺铁性贫血，并进一步查找病因。如为非缺铁性低色素性贫血，则应检测血红蛋白电泳及碱变性实验，以证实是否为珠蛋白生成障碍性贫血，或做骨髓穿刺进行铁染色，以确定是否为铁粒幼细胞贫血。 b如系大细胞贫血，应做骨髓检查及测定叶酸维生素B12水平，以确定是否有叶酸或B12缺乏，并进一步查找病因。如果不是巨幼细胞贫血，要考虑是否有骨髓增生异常综合征，或是肝病或内分泌疾患引起贫血。 c如系正常细胞性贫血，若伴网织红细胞增多，则有溶血性贫血的可能，需进一步测定血清胆红素水平，结合珠蛋白等，coombs，ham试验等溶血相关试验检查，以明确是否有溶血的存在。如网织红细胞不多，且伴有全血细胞减少者，应做骨髓涂片及活检，确定是否有再障的可能。 d周围血涂片还可以发现异形细胞，如靶形红细胞常见于珠蛋白生成障碍性贫血，泪滴样红细胞可见于骨髓纤维化，缗钱状红细胞见于多发性骨髓瘤，如见到各种异形红细胞或红细胞碎片，常提示微血管病性溶血性贫血的可能。 2网织红细胞计数：溶血性贫血是往往增高，贫血患者治疗有效时网织红也增高。网织红计数减低时要注意是否有再障的发生。 3骨髓检查：增生极度活跃见于白血病，尤其是慢性粒细胞白血病；增生明显活跃，见于白血病、增生性贫血；增生活跃见于正常骨髓或某些贫血；增生减低见于造血功能低下；增生极度减低见于造血功能明显低下，如再障。骨髓中原始细胞数量增多可见于各种白血病。骨髓活组织检查对于再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、骨髓硬化症、恶性肿瘤的骨髓转移等的诊断有较大帮助。 4贫血的病因检查：包括尿常规，肾功能、大便隐血、大便虫卵、胃肠道内镜检查，以及有关的生化、免疫学、组织病理、核素检查等。

正常性贫血的鉴别诊断

可呈正常性贫血的疾病鉴别 平均红细胞体积(mean corpuscular volume, MCV) 在80 -100范围内的形态学表现的贫血称为正常细胞性贫血。 从非血液系统疾病、血液系统疾病及其他继发性疾病为切入点进行分析以下。 1、急性失血。早期因血液未被稀释，血红蛋白、红细胞及血细胞比容下降不明显，早期可以血常规常表现为正常细胞性贫血。 2、脾大和脾功能亢进。红细胞在血液循环中经过脾脏时受到机械性破坏所致。脾功能亢进患者的血常规可有一系及多系的血细胞减少，减少程度与脾大程度不一定成比例。贫血主要表现为正细胞正色素性。 3、再生障碍性贫血。贫血通常为正常细胞正常色素性贫血，少数早期可表现为大细胞性贫血，机制尚不消楚。实验室检查中血常规常表现为全血细胞减少，淋巴细胞比例增高；骨髓象示骨髓增生低下，造血细胞减少，部分慢性再生障碍性贫血可出现局灶性造血增生灶；活检常见脂肪组织增加，有效造血面积减少。 4、急性溶血性贫血。红细胞在血液循环中正常寿命为90 -120天，如溶血发生快速，红细胞体积大小正常，即表现为正常细胞性贫血。 5、骨髓病性贫血白血病、部分骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes, MDS)、累及骨髓的淋巴瘤和浆细胞肿瘤等，此类贫血的主要原因是骨髓被异常增生的肿瘤细胞浸润，幼红细胞的代谢受到干扰，红细胞生成减少，贫血多数轻至中度，以正常细胞正常色素性多见。正常细胞正常色素性贫血对骨髓疾病的诊断仅仅起到一个提示作用。 6、纯红细胞再生障碍性贫血。患者主要以贫血为临床表现，血常规一般呈正常细胞正常色素性贫血 7、原发性骨髓纤维化。以正常色素性贫血与脾大为主要的临床表现，还需完善骨穿、基因检测等明确。 8、继发其他系统疾病的贫血单纯的肝肾疾病、甲状腺功能减退或亢进、垂体功能减退、慢性肾上腺皮质功能减退等疾病引起的贫血常为正细胞正色素性贫血，但如伴有缺铁、缺维生素、出血、溶血等则亦可呈现小细胞性贫血或大细胞性贫血。此类贫血的病因需根据各原发疾病特点进行诊断。

贫血及其鉴别诊断

贫血及其鉴别诊断 贫血不是一种独立的疾病，而是指单位容积循环血液中的红细胞比积、红细胞数及/或血红蛋白量低于正常值，以及全血容量减少，并由此而引发的综合症状的总称。各种动物均常发生。 贫血的分类方法，比较使用的是按引起贫血的原因，将贫血分为失血性贫血、溶血性贫血、营养性贫血及再生障碍性贫血四种类型。 诊断要领 临床上给贫血下一个笼统的诊断并不困难，但要正确辨别贫血的性质，确定贫血的原因，则比较困难，诊断时应注意如下三个问题。 一诊断贫血的着眼点 临床诊断贫血，必须注意以下各点。 1 病史 除调查贫血原因外，还要着重了解贫血是急速发生还是缓慢发生？病程短急或缓长？群发、散发或个别发生？贫血症状是进行性加重还是治疗有效？等等。为进一步诊断提供有力依据。 ２粘膜色彩 粘膜色彩对反映贫血及贫血程度敏感可靠，是认识贫血的窗口。在检查粘膜时，着重注意有无出血点，必要时可配合血管脆性试验加以印证。可视粘膜通常检查眼结膜。 ３心肺机能障碍 贫血时，由于供血和血液携氧功能障碍，必然引起心肺机能不全，伴发心肺功能障碍症状，如心率、呼吸增数、呼吸困难等。对于反映贫血程度也是一个佐证。 4 贫血程度 贫血的程度，主要由贫血指标减少的程度和治疗效应两个方面反映出来。而这两个方面又都由外周血液和骨髓造血功能综合的反映出来。在数量变化上，仅外周血液成分减少而骨髓造血效应无变化者，贫血比较轻微；反之，外周血液成分显著减少，骨髓造血功能效应也减退者，贫血则比较重剧。治疗效应也是如此，经过治疗，外周血液成分尤其是网织红细胞增多，骨髓造血出现增生效应的，贫血比较轻微；反之，虽经施治，外周血液成分有所回升，而骨髓造血仍无增生效应，则贫血程度重剧，可能属于在生障碍性贫血。 5 贫血指标的一致性 反映血液成分的量变（数量差异）和质变（形态差异、比率变异等）的各个指标之间几乎都有一致性，例如红细胞数与血红蛋白量，外周血液红、粒细胞比率与骨髓红、粒细胞比率，以及外周血象和骨髓象都有一致性，彼此呼应。如果相应指标之间变化不一致，则应仔细探讨其原因，尽力纠正，方可获得正确的结论。 二诊断贫血和鉴别贫血性质的指标及其临床评价 诊断贫血的指标，临床最常用的有红细胞、红细胞压积、血红蛋白、红细胞象及骨髓细胞象。前三项是辨别贫血与否不可缺少的基础指标，任何一项或三项都低于正常值，即可认

儿童贫血的诊断思路_郭霞

文章编号：1005-2224（2014）11-0805-06 DOI：10.7504/ek2014110602 儿童贫血的诊断思路 郭霞，高举 摘要：贫血为临床常见症状，严重影响患者健康和社会经济发展水平。但贫血并非一种独立疾病，病因和发病机制复杂多样。遵循贫血诊断步骤和思路，合理选择实验室检查，对于明确贫血病因、指导治疗具有极为重要的意义。本文在简要介绍贫血定义、分类基础上，着重讨论贫血的诊断步骤和小细胞贫血、正细胞贫血和大细胞贫血的诊断流程。 关键词：贫血；诊断步骤；诊断流程；儿童 中图分类号：Ｒ72文献标志码：C Diagnostic approach to childhood anemia.GUO Xia，GAO Ju.Department of Pediatric Hematology and Oncology，West China Second University Hospital，Sichuan Uinversity，Chengdu610041，China Abstract：Anemia，a very common clinical symptom，adverse?ly affects the health of anemic patients and hinders socioeco?nomic development.Nevertheless，anemia is not an indepen?dent disease entity，but rather a constellation of symptoms，re?sulting from a great variety of causes and underlying disorders. Obviously，it is very important to follow established diagnostic steps when approaching a child with anemia.This aids greatly in the documentation of underlying etiology and formulation of management of anemia.In the present paper，following a brief review of anemia definition and classification，we primarily fo?cus on the diagnostic steps of anemia and present the diagnos?tic flowcharts for microcytic，normocytic and macrocytic ane?mias respectively. Keywords：anemia；diagnostic steps；diagnostic flowchart；child 广义而言，贫血（anemia）是指血液携氧能力降低，导致组织氧气供应不足和组织缺氧的病理生理状态，与携氧分子血红蛋白（hemoglobin，Hb）的含量和理化性质密切相关。贫血是临床上常见症状，但本身不是一种独立的疾病，病因和发病机制复杂多样。据世界卫生组织（WHO）资料，世界人口的1/4存在贫血，妊娠期妇女、非妊娠生育期妇女和5岁以下儿童贫血患病率最高，分别为 41.8%、30.0%和47.4%［1］。因此，WHO推荐将贫血患病率作为评价不同国家和地区公共健康问题严重程度的指标［2］。缺铁性贫血（iron deficiency ane?mia，IDA）为最常见贫血类型，至少占贫血患者总数的50%。 紧密结合详尽病史和体格检查结果，遵循贫血临床诊断思路，对于合理选择相关实验室检查，力争明确贫血病因和指导治疗具有极为重要的临床意义。本文综合相关文献和我们的诊治体会，着重讨论儿童贫血的诊断思路和步骤，以期帮助基层儿科医师提高贫血的诊断水平。 1贫血的定义和诊断标准 临床上，贫血是指单位容积外周血中Hb含量，或红细胞计数，或红细胞压积（hematocrit，HCT）低于正常参考值下限。Hb为最常用的贫血诊断指标，测定简单快速、易于标准化。从（病理）生理学角度而言以携氧分子Hb水平作为反映贫血的指标最为合理。 确定健康人群的Hb正常参考值为贫血诊断的首要条件。不同人种和地区健康人群Hb正常低限值有一定差异，并受慢性感染、炎症、轻型地中海贫血等因素影响［3］，但儿科临床上仍普遍采用WHO1972年制定的儿童贫血诊断标准，即6个月至＜6岁Hb＜110g/L，6～14岁Hb＜120g/L（海平面）作为贫血诊断的截断值［4］。根据我国小儿血液病会议制定的小儿贫血诊断标准（1988年，河南洛阳），＜10d新生儿为Hb＜145g/L，10d至3个月暂定为Hb＜100g/L［4］。2011年WHO将6个月 作者单位：四川大学华西第二医院儿科，四川成都610041通讯作者：高举，电子信箱：gaoju651220@https://www.sodocs.net/doc/0a164593.html, 专题笔谈 儿童贫血

贫血的诊断思路及鉴别诊断

贫血的诊断思路及鉴别诊断

贫血是常见的症状。贫血可原发于造血器官疾病，也可能是某些系统疾病的表现。 病史询问要点： 1贫血发生是时间、病程及贫血的症状 2是否有急性、慢性失血史，如消化道溃疡、溃疡性结肠炎或其他病因引起的慢性消化道出血史常提示缺铁性贫血。对于女性患者，尤其是育龄期，月经过多、多次妊娠、或子宫出血均可引起缺铁性贫血。 3营养状况及有无偏食情况 4有无化学药物毒物接触史，如苯，铅，染料，解热镇痛类药物等。 5是否有黄疸？临床上出现黄疸应考虑溶血性贫血，但轻度黄疸也可见于恶性贫血。慢性肝病患者也常伴有叶酸缺乏性贫血或铁粒幼细胞性贫血。 6有无肝肾疾病、结核、慢性炎症及肿瘤病史，有无寄生虫病。 查体： 1皮肤巩膜黄染见于溶血性疾病、肝病。 2舌乳头萎缩见于叶酸或维生素B12缺乏，口角干裂、指甲扁平或凹陷见于缺铁性贫血。 3应特别注意有无胸骨压痛和全身表浅淋巴结及肝脾大。脾大见于慢性白血病，溶血性贫血及脾功能亢进。肝大见于肝病。 4下肢溃疡常见于溶血性贫血，尤其是镰状细胞贫血。 5神经系统体征如感觉异常、振动觉减退、共济失调等提示维生素B12缺乏的可能。 6肛门和妇科检查亦不能忽略，痔出血或该部位的肿瘤是贫血常见的原因。 相关检查： 1血常规及外周血涂片检查： a如为小细胞低色素贫血应进一步检测血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力及红细胞游离原卟啉等，以确定是否为缺铁性贫血，并进一步查找病因。如为非缺铁性低色素性贫血，则应检测血红蛋白电泳及碱变性实验，以证实是否为珠蛋白生成障碍性贫血，或做骨髓穿刺进行铁染色，以确定是否为铁粒幼细胞贫血。 b如系大细胞贫血，应做骨髓检查及测定叶酸维生素B12水平，以确定是否有叶酸或B12缺乏，并进一步查找病因。如果不是巨幼细胞贫血，要考虑是否有骨髓增生异常综合征，或是肝病或

贫血的鉴别诊断【精选】

贫血的鉴别诊断 贫血(anemia)是由多种原因引起的外周血单位容积内的血红蛋白（Hb）浓度、红细胞计数（RBC）及血细胞比容（Hct）低于本地区、相同年龄和性别的人群的参考范围下限的一种症状。贫血是最常见的临床症状之一，既可以是原发于造血器官的疾病也可以是某些系统疾病的表现。如果骨髓生成不能代偿红细胞的破坏或丢失，则任何能损伤红细胞的产生或加速其破坏的情况都会导致贫血。 贫血临床表现及分类 贫血的临床表现主要是由体内器官组织缺氧和机体对缺氧的代偿机制（氧化的血流量增多和组织对氧的利用率增加）所引起，同时也决定于引起贫血的基础疾病。由于贫血可影响机体全身器官和组织，其所导致的临床症状和体征可涉及全身各系统（如下表）。 贫血的临床表现 贫血基于不同的临床特点有不同的分类，主要有按细胞形态学变化、骨髓增生程度及发病机制进行分类。各类分类法各有其优缺点，临床上常将形态学分类和病因及发病机制分类相结合应

用，对贫血进行诊断。 （一）根据细胞形态学分类 外周血常规检查是诊断贫血最基本也是最重要的检查，镜下对红细胞形态的认真观察，对红细胞相关检查结果的综合分析，利于贫血的诊断及鉴别诊断。 根据MCV、MCH、MCHC对贫血进行分类 同时，通过对镜下红细胞形态的观察，当某类异常形态较多出现时，对贫血的疾病诊断也有重要提示作用。如小细胞低色素性红细胞增多时常见于缺铁性贫血。 （二）根据骨髓有核细胞增生程度及形态学特征对贫血的分类 通过对患者骨髓涂片进行检查，可观察红细胞增生情况和形态学变化，对贫血进行分类，可分为：1、增生性贫血：多见于溶血性贫血，失血性贫血，缺铁性贫血；2、增生不良性贫血：多见于再生障碍性贫血，纯红细胞再生障碍；3、骨髓红系成熟障碍性贫血（红细胞无效性生成）：见于巨幼细胞性贫血、MDS和慢性疾病性贫血。

地中海贫血的诊断方法.doc

地中海贫血的诊断方法 B-地中海贫血的筛查和诊断主要依赖实验室检查，方法主要有： 1 血常规检测 地中海贫血的重要特征之一是小细胞低色素性贫血，如MCV≤80 fl，MCH≤25．0 Pg，则可疑为地中海贫血患者或基因携带者，可同时测定血清铁和铁蛋白，以排除缺铁性贫血。 2 红细胞渗透脆性试验(一管法) 其原理是地中海贫血红细胞膜表面粗糙、凹陷、折叠和浆膜扩展，膜与内容物之比增大，对渗透溶解的抗性增加，在0．32％(或0．36％)NaC1中溶解度降低(脆性降低)。一管法可用于地中海贫血群体筛查。 3 血红蛋白(Hb)电泳Hb电泳 是检测地中海贫血、异常血红蛋白最常用的方法，可观察到HbE、HbH等异常血红蛋白区带，同时可定量检测HbF、HbA2的含量并区分常见类型的地中海贫血。有研究显示MCV、Hb电泳和红细胞脆性实验三者联合检测的灵敏度可达100％，阴性预告值达100％，联合特异度可达100％，阳性预告值达100％DS。 4 高效液相色谱技术(HPLC) 原理：采用微柱法离子交换层析和梯度洗脱技术，全自动分析仪可分离血红蛋白的变异体与亚型，容易发现重型和轻型B地中海贫血。在操作上，HPLC采用的是全血标本，不需要制备Hb液，只要将全血标本直接放在仪器上，通过电脑操作便能实现HbA、HbA2、HbF等定

量检测。优点：所需样本量少，自动化程度高，操作简单，快速，能消除人为误差，结果准确。HPLC也可用于胎儿脐带血的产前诊断，可诊断出重型B地中海贫血，但不能区分正常胎儿和杂合子胎儿。近年来，地中海贫血高发地区也采用此法进行携带者检测。 5 基因诊断 近年来，随着分子生物学研究领域的不断发展，从最初的B珠蛋白基因簇限制性酶切多态性检测至目前的聚合酶链反应(PCR)技术结合其他分子生物学方法，B地中海贫血的诊断已逐步改进和完善。基因诊断方法有下列几种： 5．1 限制性片段长度多态性连锁分析(RFLP连锁分析) 原理：DNA限制性内切酶可识别并切割DNA上特定的核苷酸序列，得到一定长度的DNA片段，而碱基的突变可导致酶切位点的丢失或形成，从而改变酶切片段的大小。突变基因在经过相应的限制性内切酶水解后，其电泳条带的数量和大小就会发生改变，根据这些改变可判断出突变是否存在。缺点：由于单独使用该方法，不能直接测出受试者突变基因的类型，必须结合寡核苷酸探针等技术，故其应用范围有一定限制，且操作繁琐。如果母亲或父亲在所有的多态性位点上都为纯合子，无法用此方法进行产前诊断，或者患儿和父母所有位点上都是杂合状态，只能进行50％的排除性诊断。 5．2 探针斑点杂交技术(allele—specific oligonucleotide ASO)应用引物扩增珠蛋白基因，同时合成与正常序列和突变序列完全互补的寡核苷酸探针。将PCR扩增产物点在尼龙膜上，分别与

缺铁性贫血鉴别诊断

缺铁性贫血鉴别诊断：与小细胞性贫血鉴别 1.铁粒幼细胞性贫血：遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血。表现为小细胞性 贫血，但血清铁蛋白浓度增高、骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多、铁粒幼细胞增多，并出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度增高，总铁结合力不低 2.海洋性贫血：有家族史，有溶血表现。血涂片中可见多量靶形红细胞，并有珠蛋白肽链 合成数量异常的证据。血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度不低且增高 3.慢性病性贫血：慢性炎症、感染或肿瘤引起的铁代谢异常性贫血。小细胞性，血清铁、 血清铁饱和度、总铁结合力减低 4.转铁蛋白缺乏症：常染色体隐性遗传（先天性）或严重肝病、肿瘤继发（获得性），小 细胞低色素性贫血 再生障碍性贫血 1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：典型患者有血红蛋白尿发作，可有溶血、脾脏肿大， 尿液颜色加深 2.骨髓增生异常综合征（MDS）：MDS的难治性贫血有全血细胞减少，网织红细胞有时不 高甚至降低，骨髓也可低增生。但有病态造血现象 3.自身抗体介导的全血细胞减少：包括Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少。前者可 测及外周成熟血细胞的自身抗体，后者可测及骨髓未成熟血细胞的自身抗体 4.急性白血病（AL）：特别是白细胞减少和低增生性AL，早期肝、脾、淋巴结不肿大，外 周两系或三系血细胞减少。仔细观察血象及多部位骨髓可发现原始粒、单、或原（幼）淋巴细胞明显增多 5.恶性组织细胞病：常有非感染性高热，进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸、出血 较重，全血细胞减少。多部位骨髓检查可找到异常组织细胞 反应缺铁最敏感的指标是：血清铁蛋白 缺铁首先表现为骨髓幼红细胞外铁消失 缺铁性贫血治疗目标是血清铁蛋白恢复正常，即有正常的铁储备 首选脾切除治疗的溶血性贫血是遗传性球形细胞增多症 出血倾向最明显的急性白血病是急性早幼粒细胞白血病

地中海贫血的诊断方法

地中海贫血的诊断方法 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

地中海贫血的诊断方法 B-地中海贫血的筛查和诊断主要依赖实验室检查，方法主要有： 1 血常规检测 地中海贫血的重要特征之一是小细胞低色素性贫血，如MCV≤80 fl，MCH≤25．0 Pg，则可疑为地中海贫血患者或基因携带者，可同时测定血清铁和铁蛋白，以排除缺铁性贫血。 2 红细胞渗透脆性试验(一管法) 其原理是地中海贫血红细胞膜表面粗糙、凹陷、折叠和浆膜扩展，膜与内容物之比增大，对渗透溶解的抗性增加，在0．32％(或0．36％)NaC1中溶解度降低(脆性降低)。一管法可用于地中海贫血群体筛查。 3 血红蛋白(Hb)电泳Hb电泳 是检测地中海贫血、异常血红蛋白最常用的方法，可观察到HbE、HbH等异常血红蛋白区带，同时可定量检测HbF、HbA2的含量并区分常见类型的地中海贫血。有研究显示MCV、Hb电泳和红细胞脆性实验三者联合检测的灵敏度可达100％，阴性预告值达100％，联合特异度可达100％，阳性预告值达100％DS。 4 高效液相色谱技术(HPLC) 原理：采用微柱法离子交换层析和梯度洗脱技术，全自动分析仪可分离血红蛋白的变异体与亚型，容易发现重型和轻型B地中海贫血。在操作上，HPLC采用的是全血标本，不需要制备Hb液，只要

将全血标本直接放在仪器上，通过电脑操作便能实现HbA、HbA2、HbF等定量检测。优点：所需样本量少，自动化程度高，操作简单，快速，能消除人为误差，结果准确。HPLC也可用于胎儿脐带血的产前诊断，可诊断出重型B地中海贫血，但不能区分正常胎儿和杂合子胎儿。近年来，地中海贫血高发地区也采用此法进行携带者检测。 5 基因诊断 近年来，随着分子生物学研究领域的不断发展，从最初的B珠蛋白基因簇限制性酶切多态性检测至目前的聚合酶链反应(PCR)技术结合其他分子生物学方法，B地中海贫血的诊断已逐步改进和完善。基因诊断方法有下列几种： 5．1 限制性片段长度多态性连锁分析(RFLP连锁分析) 原理：DNA限制性内切酶可识别并切割DNA上特定的核苷酸序列，得到一定长度的DNA片段，而碱基的突变可导致酶切位点的丢失或形成，从而改变酶切片段的大小。突变基因在经过相应的限制性内切酶水解后，其电泳条带的数量和大小就会发生改变，根据这些改变可判断出突变是否存在。缺点：由于单独使用该方法，不能直接测出受试者突变基因的类型，必须结合寡核苷酸探针等技术，故其应用范围有一定限制，且操作繁琐。如果母亲或父亲在所有的多态性位点上都为纯合子，无法用此方法进行产前诊断，或者患儿和父母所有位点上都是杂合状态，只能进行50％的排除性诊断。

溶血性贫血的鉴别诊断方法

溶血性贫血的鉴别诊断方法 溶血性贫血(hemolyticanemia)是一个良性疾病，系指红细胞破坏加速，而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血。骨髓具有正常造血6-8倍的代偿能力，如果骨髓增加红细胞生成，足以代偿红细胞的生存期缩短，则不会发生贫血，这种状态称为“溶血”或代偿性溶血性疾病。溶血性贫血常伴有黄疸，称为“溶血性黄疸”。 溶血性贫血的诊断要根据临床、实验室检查(包括血常规、网织红细胞计数、骨髓常规检查、血清胆红素、血浆游离血红蛋白、血清结合珠蛋白等)一般均可确诊。血红蛋白尿的发作可作为血管内溶血的标志，血红蛋白快速下降，血红蛋白下降超过1g/dl提示溶血、出血或血液稀释，除外后两者情况后，强力提示溶血性贫血的诊断。其鉴别诊断如下： 一、诊断方法 1．外部因素与遗传因素：详细询问病史了解有无引起溶血性贫血的物理、机械、化学、感染和输血等红细胞外部因素。如有家族贫血史，则提示遗传性溶血性贫血的可能。 2．临床表现：有急性或慢性溶血性贫血的临床表现，实验室检查有红细胞破坏增多或血红蛋白降解、红系代偿性增生和红细胞缺陷寿命缩短三方面实验室检查的依据并有贫血，此时即可诊断溶血性贫血。 3．阵发性冷性血红蛋白：溶血主要发生在血管内，提示异型输血，PNH，阵发性冷性血红蛋白等溶血性贫血的可能较大；溶血主要发生在血管外，提示自身免疫性溶血性贫血，红细胞膜，酶，血红蛋白异常所致的溶血性贫血机会较多。 4．抗人球蛋白试验（Coombs试验）：阳性者考虑温抗体型自身免疫性溶血性贫血，并进一步确定原因。阴性者考虑①Coombs试验阴性的温抗体型自身免疫性溶血性贫血；非自身免疫性的其他溶血性贫血。 二、鉴别诊断 以下几类临床表现易与溶血性贫血混淆： 1、血及网织红细胞增多：如失血性、缺铁性或巨幼细胞贫血的恢复早期； 2、非胆红素尿性黄疸：如家族性非溶血性黄疸（Gilbert综合征等）； 3、幼粒幼红细胞性贫血伴轻度网织红细胞增多：如骨髓转移瘤等。以上情况虽类似溶血性贫血，但本质不是溶血，缺乏实验室诊断溶血的三方面的证据，故容易鉴别。无效性红细胞生成时兼有贫血及非胆红素尿性黄疸，是一种特殊的血管外溶血，应予注意。 温馨提示：与溶血性贫血混淆有急性出血和部分诊断不明的疾病，但它们常是短暂的贫血和网织红细胞增多为特征。发生在后腹膜或其他组织间隙的潜在出血，表现为贫血进展迅

贫血的鉴别诊断

贫血的鉴别诊断 贫血（anemia ）是由多种原因引起的外周血单位容积内的血 红蛋白（Hb ）浓度、红细胞计数（RBC 及血细胞比容（Het ）低 于本地区、相同年龄和性别的人群的参考范围下限的一种症状。 贫血是最常见的临床症状之一， 既可以是原发于造血器官的疾病 也可以是某些系统疾病的表现。如果骨髓生成不能代偿红细胞的 破坏或丢失，则任何能损伤红细胞的产生或加速其破坏的情况都 会导致贫血。 贫血临床表现及分类 贫血的临床表现主要是由体内器官组织缺氧和机体对缺氧的 代偿机制（氧化的血流量增多和组织对氧的利用率增加） 所引起， 同时也决定于引起贫血的基础疾病。 由于贫血可影响机体全身器 官和组织，其所导致的临床症状和体征可涉及全身各系统 （如下 表）。 贫血的临床表现 疲乏、无力，皮肤、黏膜和甲床苍白 心悸，心率加快及呼吸加深（运动和情绪激动时更明显）重者可出现 心脏扩大，甚至心力衰竭 头晕，目眩，耳鸣，头痛，畏寒，嗜睡，精神萎靡不振等 食欲减退，恶心，消化不良，腹胀，腹泻和便秘等 肾脏浓缩功能减退，可有多尿，蛋白尿等轻微的肾功能异常 溶血性贫血常见黄疸，脾肿大等 贫血基于不同的临床特点有不同的分类，主要有按细胞形态 学变化、骨髓增生程度及发病机制进行分类。 各类分类法各有其 优缺点，临床上常将形态学分类和病因及发病机制分类相结合应 一般临床表现 心 血管及呼吸系统 神经系统 消 化系统 泌尿 生殖系统 特 殊表现

用，对贫血进行诊断。 （一）根据细胞形态学分类 外周血常规检查是诊断贫血最基本也是最重要的检查，镜下 对红细胞形态的认真观察，对红细胞相关检查结果的综合分析， 利于贫血的诊断及鉴别诊断。 根据MCV MCH MCH 对贫血进行分类 同时，通过对镜下红细胞形态的观察，当某类异常形态较多 出现时，对贫血的疾病诊断也有重要提示作用。 如小细胞低色素 性红细胞增多 时常见于缺铁性贫血。 （二）根据骨髓有核细胞增生程度及形态学特征对贫血的分 通过对患者骨髓涂片进行检查，可观察红细胞增生情况和 形态学变化，对贫血进行分类，可分为： 1、增生性贫血：多 见于溶血性贫血，失血性贫血，缺铁性贫血； 2、增生不良性 红系成熟障碍性贫血（红细胞无效性生成）：见于巨幼细胞性 贫血、MDS 和慢性疾病性贫血。 正常细胞性贫血 80 ?100 27 ?34 0.32 ?0.36 白血病 小细胞低色素性贫血 <80 <26 <0.32 单纯小细胞性贫血 <80 <26 0.32 ?0.36 大细胞性贫血 >100 >34 0.32 ?0.36 急性失血、溶血，造血功能低下, 缺铁性贫血，慢性失血，珠蛋白 生成障碍性贫血 感染、中毒，如慢性炎症，尿毒 症 维生素 B12、叶酸缺乏，如巨幼 细胞性贫血 贫血：多见于再生障碍性贫血，纯红细胞再生障碍; 3、骨髓

常见血液病的诊断与鉴别诊断

常见血液病的诊断与鉴别诊断 一、贫血概论 贫血的标准：成人男性Hb<120g/L，女性<110g/L，孕妇<100g/L 贫血程度：极重度贫血Hb：≤30g/L 重度Hb：31～60g/L 中度Hb：61～90g/L 轻度Hb：<90g/L 贫血是一组症状，不是疾病名称。贫血的病因诊断非常重要。 二、贫血的分类 （一）按红细胞形态分类 （二）按病因和病机分类 三、缺铁性贫血的诊断与鉴别诊断 （一）诊断：1、存在缺铁的病因：慢性贫血、需要量增加摄入不足、吸收不良 2、缺铁的临床表现：贫血、毛发、反甲、异食癖等 3、血象特点：小细胞低色素性贫血 4、骨髓象特点：铁染色（－）、幼红细胞

5、铁代谢检查：血清铁↓、总铁结合力↑、转铁蛋白饱和度↓<15％ 6、贮备铁缺乏：骨髓外铁（－）、血清铁蛋白（SF）<14μg/L 7、红细胞原扑啉升高 8、铁剂治疗有效 四、巨幼细胞性贫血的诊断和鉴别诊断 （一）诊断 1、病史：叶酸和VitB12缺乏的病因 （1）摄入不足：婴幼儿、喂养不当、素食者、食品加工不当等 （2）需要量增加：婴幼儿、妊娠、甲亢、肿瘤、溶血等 （3）吸收不良：内因子缺乏、胃肠疾病、手术 2、临床表现：（1）贫血（2）消化道症状及体征：口炎、舌炎、牛肉舌（3）神经系统表现：末梢神经炎、椎体束征（少）；恶性贫血多见 3、血象特点：（1）大细胞性贫血：MCV↑（2）白细胞、血小板减少（3）中性粒细胞分叶过多 4、骨髓特点：巨幼红、巨幼粒（幻灯122、126） 5、叶酸和VitB12测定：降低 6、治疗观察 （二）鉴别诊断1、再障2、溶贫3、MDS 五．阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） （一）诊断标准： １．临床表现：夜间发作性酱油色尿；贫血 ２．实验室检查：（１）酸化血清溶血试验（Hams试验），糖水试验，蛇毒因子溶血试验，尿潜血（或尿含铁血黄素）等试验中凡符合下列任何一项即可诊断: 1)两项以上阳性. 2)一项阳性，但须具备下列条件： ①两次以上阳性，或一次阳性，但结果可靠． ②有溶血的其他证据（如网织红细胞增高，血中间接胆红素增高等）． ③能除外其他溶血（如球形红细胞增多症，自身免疫性溶血性贫血，G6PD酶缺乏症，阵发性冷性血红蛋白尿等）． （２）流式细胞仪检查发现：外周血中CD59或CD55阴性，中性粒细胞或红细胞>10%. 临床表现符合，实验室检查结果具备（１）或（２）项者皆可诊断． （二）鉴别诊断：１．其他溶血性贫血２．再障３．MDS 六．骨髓增生异常综合（ＭＤＳ） （一）诊断要点 １．临床表现常以贫血为主，可伴有发热或出血，早期可无症状． ２．外周血一系或多系减少． ３．骨髓有核细胞常增多，髓系细胞一系或多系呈病态造血形态学表现． ４．能除外巨幼贫，溶贫，中毒，病毒感染等引起的血细胞发育异常． ５．其他检测：如骨髓组织切片，染色体，癌基因等． （二）分型： １．FAB分型：难治性贫血（RA）；难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（RARS）；难治性贫血伴有原始细胞过多(RAEB)；转化中的RAEB (RAEB-t)；慢性粒单核细胞白血病(CMML) ２．WHO分型：取消RAEB-t，归为AML;取消CMML，增加一个难治性血细胞减少伴有多系发育异常（RCMD）新亚型;增加５q-综合征;MDS不能分类亚型．

内科常见疾病诊断要点(临床医生必须掌握)

内科常见疾病诊断要点（临床医生必须掌握） 1、消化系溃疡：患者有反复上腹痛病史，伴反酸、嗳气、上腹饱胀，查体：腹软、剑突下压痛，无反跳痛，行胃镜检查可予以确证。 2、急性肠梗阻：患者多有腹部手术病史，临床表现有腹痛、腹胀，恶心、呕吐及肛门停止排气排便等，腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。 3、急性腹膜炎：患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。查体可见腹肌揉面感，有压痛及反跳痛，肠鸣音可减弱甚至消失。化验及X 线检查有助于鉴别。 4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛，本例病史症状不支持。 5、消化性溃疡穿孔：患者既往有近十年复合性溃疡病史，此次虽出现持续性上腹痛，但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张，肠。 6、急性胰腺炎：病因多为胆管结石、大量饮酒、进食，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，排气、排便不通，辅助检查：腹部B 超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出，查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。 7、泌尿、系统感染：包括肾盂肾炎、肾周脓肿等，病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致，细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛，高热，行腹部CT或B超可进一步明确诊断。 8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现，严重感染时可

出现发热畏寒，尿分析可及白细胞，尿路结石合并感染可及腹痛等，泌尿系超声可鉴别，本例不支持。 9、泌尿系结石：患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现，查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。 10、急性胃肠炎：临床表现为腹痛、腹泻、腹胀，查体：中、上腹部压痛，肠鸣音活跃，血分析白细胞可增高。 11、急性胃炎：多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等，突发上腹痛，主要为剑突下，可隐痛、绞痛、胀痛，伴恶心、呕吐，嗳气、反酸等，查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。 12、返流性食管炎：临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛，可无明显异常体征，食道可见局部粘膜红。 13、食管癌：中老年多见，进行性吞咽困难，慢性起病，食管吞钡、胃镜可发现肿物，病理活检可确诊。 14、慢性肠炎：病史较长，病因可为结肠炎、克罗恩病、肠结核等，临床表现为长期反复出现腹痛、腹泻、给予药物治疗，病情可稍缓解，行肠镜检查可进一步明确。 15、肠道肿瘤：多见于中老年患者，临床表现为腹痛、腹泻、便秘、血便等，如伴肠道梗阻可出现恶心、呕吐，排气、排便不通。查体：病灶处可触及肿块，查腹部CT、肠镜等可辅助明确诊断。 16、胃癌：多见于老年患者，可有隐痛、绞痛、胀痛，食欲下降，体重减轻等表现，胃镜检查可资鉴别