肺炎按致病菌分型和药物的选择

肺炎按致病菌分型和药物的选择

一、肺炎的概述及典型症状：肺炎由细菌、病毒或其它各种不同的病原体及因素导致的肺实质炎症。肺炎的通常症状表现：1、发高热，呼吸十分急促；2、持久咳嗽；3、可能有单边胸痛，深呼吸和咳嗽时胸痛；4、有小量痰或大量痰，可能含有血丝；5、肺部固定性中、细湿罗音；等等。值得注意的是，该病是我国小儿死亡的第1位因素，幼儿患上肺炎，症状常不明显，可能有轻微咳嗽或完全没有咳嗽。有可疑便须立即带他去看医生。

二、肺炎的分类：依据病原体种类肺炎可以分以下几类：

⑴细菌性肺炎，常见细菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、嗜血流感杆菌等。

⑵病毒性肺炎，常见病毒如呼吸道合胞病毒（RSV，国外占首位）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒（ADV，在曾以其为主，后也以RSV占首位）等。

⑶其它：

真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌等引起的肺

炎。多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素者。

支原体肺炎：肺炎支原体引起。

衣原体肺炎：由沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(CP)和鹦鹉热衣原体等引起。

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎因临床表现典型而称为典型性肺炎；相反，支原体、衣原体、军团菌、病毒等引起的肺炎常常以肺间质病变为主，传染性强，病死率较高，因为临床表现并非典型而叫做非典型性肺炎。

三、肺炎的药物治疗：对肺炎患者，如何进行药物治疗呢？中国有一句老话叫“对症施药”，对肺炎进行药物治疗，就应遵循这样的原则：首先采取患者的痰、血等标本，进行致病菌培养试验，然后进行体外药敏试验，前者可以帮我们比较精准的确定面对的敌人到底是哪种病原微生物，后者可以指导我们选择哪种药物最有效。在目前还有一种有现实意义的建议，就是认为急性期病人应早期、短时间使用广谱抗生素，一旦确定病原体和敏感药物后，采用逐渐降级的方法达到针对性用药。

1、细菌性肺炎：

⑴肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌是细菌性肺炎的最常见原因，占细菌性社区获得性肺炎的2/3。肺炎球菌肺炎一般四季可见，但以冬季最多。对青霉素敏感的肺炎球菌株，青霉素G是首选药物。非重症患者可口服青霉素G或V250~500mg，每6小时1次。对无并发症的肺炎球菌肺炎推荐给予水剂青霉素G50~200万u静脉注射，每4~6小时1次。

遗憾的是目前发现约有25%的肺炎球菌对青霉素耐药，许多青霉素耐药菌株的特点是其不仅对青霉素对其他抗生素同样耐药。对高度耐药菌株的治疗，应根据体外药敏试验。

大剂量青霉素，头孢菌素（比如：头孢噻肟或头孢曲松）对大多数耐药菌株有效；新一代喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星和托法沙星)是青霉素耐药菌株的常选用的药物，也可为青霉素敏感菌株治疗的可供替换的药物；万古霉素作为唯一一种具有持久活性的药物，对所有肺炎球菌均有抗菌活性，可作为在大多数情况下伴有高耐药青霉素发生率的重症患者的首选药物。其他有效的药物包括头孢霉素类，红霉素和克林霉素。（口服用药包括红霉素或林可霉素300mg，每6小时1次。胃肠道外用药包括头孢噻肟1~2g静脉注射，每6小时1次；头孢曲松

1~2g静脉注射，每12小时1次；头孢唑啉500mg静脉注射，每8小时1次，红霉素0.5~1g静脉注射，每6小时1次；或克林霉素300~600mg静脉注射，每6~8小时1次）

需要注意的是：①除头孢噻肟和头孢曲松外，大多数第三代头孢霉素对肺炎球菌相对无抗菌活性。②四环素类抗肺炎球菌效果的可靠性较差，病情严重的病人不应使用。

⑵葡萄球菌性肺炎：葡萄球菌性肺炎与链球菌性肺炎的临床症状相似，主要系金黄色葡萄球菌感染。常选择的药物有：头孢孟多（本品为第二代头孢菌素类抗生素，对多数革兰阳性球菌有较强的抗菌作用，其活性与头孢噻吩和头孢唑林相仿，肠球菌属和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对本品耐药）2g，静脉注射，每4~6小时1次。头孢唑啉0.5~1.0g，静脉注射，每8小时1次。头孢呋辛(SFDA: 本品为第二代头孢菌素类抗生素。对革兰阳性球菌的抗菌活性与第一代头孢菌素相似或略差，但对葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的β-内酰胺酶相当稳定。耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌属和李斯特菌属耐药，其他阳性球菌(包括厌氧球菌)对本品均敏感。对金黄色葡萄球菌的抗菌活性较头孢唑林为差)750mg，静脉注射，每6~8小时1次。第三代头孢菌素的效果不如第一代或第二代制剂。注意的是：本品与强利尿药合用可引起肾毒性。林可霉素600mg静脉注射，每6~8 小时1次对90%~95%菌株有效。

大多数金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，且对甲氧西林的耐药性正在增加。一般主张用能抗青霉素酶的青霉素，如苯唑西林或萘夫西林。另一类主要药物是头孢菌素：常用的为头孢噻吩（SFDA 说明书：本品为第一代头孢菌素，抗菌谱广，对革兰阳性菌的活性较强，产青霉素酶和不产青霉素酶金葡菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌等菌对本品皆相当敏感）

更要警惕的是，甲氧西林耐药菌株（MRSA），不仅对耐酶青霉素无敏感性，而且对所有β-

内酰胺抗生素均有抵抗力（机制尚不明了）。在许多医院，此类菌株占医院获得性葡萄球菌的30%~40%，而仅占社区获得性感染的5%。如经体外药敏试验证明或怀疑对甲氧西林耐药，首选药是单用万古霉素（常用剂量为1g静脉注射，每12小时1次；有肾功能衰竭时适当调整用量）或者合用利福平或奈替米星。

⑶革兰氏阴性杆菌肺炎：革兰氏阴性杆菌仅占社区获得性肺炎的2%，但却在医院获得性肺炎(包括致死性医院获得性肺炎)中非常多见。其中最重要的病原菌是克雷白杆菌，其他常见的病原菌是绿脓杆菌，大肠埃希菌，大肠杆菌，败血变形杆菌，粘质沙雷菌和不动杆菌。革兰氏阴性杆菌肺炎的严重后果是不管是否使用有效的抗生素，革兰氏阴性杆菌肺炎的死亡率达到25%~50%。对革兰氏阴性杆菌肺炎的药物治疗，通常可用：头孢霉素类（如静脉注射用头孢噻肟、头孢他啶）、亚胺培南（对革兰阳性、阴性的需氧和厌氧菌具有抗菌作用。本品对肺炎链球菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌(包括产酶株)、大肠杆菌、克雷白杆菌、不动杆菌部分菌株、脆弱拟杆菌及其它拟杆菌、消化球菌和消化链球菌的部分菌株很敏感）或者环丙沙星等单独使用或与一种氨基糖苷类药物联合使用(庆大霉素、妥布霉素或阿米卡星。但是，一般不主张单独使用氨基糖苷类。其他可与氨基糖苷类联合应用的药物包括头孢曲松或其他第3代头孢霉素；抗假单孢菌的青霉素(替卡西林、替卡西林克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦)；或单环β-内酰胺类抗生素(如氨曲南)；也可单独使用广谱的头孢霉素。

遗憾的是，使用广谱抗菌药物的后果往往可导致出现耐药的危险，尤其是对绿脓杆菌耐药。对于大多数绿脓杆菌感染患者，根据体外药敏试验选用一种抗假单孢菌的青霉素，头孢他啶或头孢哌酮与氨基糖苷类药物联用。如疑有多种病原体，则要对这些治疗方法加以调整。

2、病毒性肺炎：肺炎可由少数病毒可引起。相比鉴定细菌，目前鉴定病毒一般困难，但在流行期间，对重症病人非常重要，而且目前的现状是大多数医院化验室无力作病毒培养。对有单纯疱疹，带状疱疹或水痘的肺部感染者，一般主张用阿昔洛韦，成人5~10mg/kg，每8小时1次，或儿童250mg/m2体表面积，每8小时1次。有些病人，尤其是流感病人，如合并细菌感染则需抗生素治疗。常见主要病原体是肺炎球菌和金黄色葡萄球菌，因此给予抗病毒药物的同时需要依据病原体增加抗菌药物治疗。

3、支原体肺炎：肺炎支原体是5~35岁儿童和成人肺部感染常见的病原体，其他年龄并不多见。此种可传播的病原体可致流行，但由于有10~14天的潜伏期，流行扩散较慢。本病可在密切接触或在学校，军队等人群密集的地区和家庭中传播，支原体肺炎又称原发性非典型性肺炎，可以说，支原体肺炎是非典的一种。由于支原体无细胞壁，故对作用于细胞壁(包括所有β-内酰胺制剂)的抗生素无效。常用药物有大环内酯类药物，如阿奇霉素。大环内酯类药物的治疗可缩短发烧期限并减轻肺部浸润，从而加快症状的改善。但抗生素并不能消灭支原体，因经治疗的病人仍持续携带支原体数周。

四、临床常用药物：

1、β-内酰胺类：系指化学结构中含有β-内酰胺的一大类抗生素，具有抗菌活性强、毒性低，抗菌范围广等优点，共分三类：青霉素类、头孢菌素类和非典型β-内酰胺类。抗菌机制系抑制细菌细胞壁的合成。为繁殖期杀菌剂，哺乳动物、真菌、病毒、支原体没有细胞壁，故对人类毒性小，而对真菌、病毒、支原体无效。

⑴青霉素类:①青霉素G(包括青霉素钠和青霉素钾)靶分子是细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白，通常对溶血性链球菌等链球菌属、肺炎链球菌和不产青霉素酶的葡萄球菌具有良好抗菌作用，对革兰阴性菌敏感性差。②抗青霉素酶的青霉素，如苯唑西林或萘夫西林等，对产生青霉素酶的金葡菌有效。③广谱青霉素：主要包括氨基青霉素，如氨苄西林、阿莫西林等，对革兰氏阴性菌有效，耐酸可口服，但不耐酶。④抗绿脓杆菌广谱青霉素：包括羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林等，用于抗绿脓杆菌，并且抗一些对氨基青霉素耐药的细菌；脲基青霉素如美洛西林、哌拉西林等，用于抗绿脓杆菌，另外对克雷伯菌有效。

⑵头孢菌素类：①一代头孢有头孢唑林、头孢噻吩、头孢氨苄等，对革兰氏阳性菌作用比二、三代强，如链球菌(某些青霉素耐药菌除外)、金黄色葡萄球菌（MRSA除外）有效；②二代头孢有头孢呋辛、头孢克洛等，对革兰氏阳菌作用类似于一代头孢，但对革兰氏阴性菌作用明显，但对绿脓杆菌无效。③三代头孢如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶等，对革兰氏阳菌作用不如一、二代头孢，但对革兰氏阴性菌有效，头孢他啶、头孢哌酮还有抗绿脓杆菌活性，头孢他啶为目前抗绿脓杆菌活性最强者。三代头孢可用于治疗有生命危险的肺炎感染。④四代头孢如头孢吡肟，可与三代头孢想比拟，对革兰氏阴性、阳性菌作用均强，但对某些β-内酰胺酶更稳定。

⑶其他β-内酰胺类：

①碳青霉烯类：亚胺培南，一非常广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗。

注射用亚胺培南西司他丁钠（商品名：泰能? Tienam? ）是本品的复方制剂，其组分为亚胺培南500mg和西司他丁钠（以C16H26N2O5S计）500mg。西司他丁为二肽酶抑制剂。在泰能的说明书中言道：本品的广谱杀菌作用是由于其具有强大的抑制细菌细胞壁合成的能力，可杀灭绝大部分

革兰氏阳性和革兰氏阴性的需氧和厌氧病原菌。抗菌谱包括绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和脆弱拟杆菌在内的不同种类的病原体，而这些病原体通常易对其它抗生素产生耐药性。

本品能对抗细菌产生的β-内酰胺酶的降解，使其能对大部分病原体，如绿脓杆菌、沙雷氏杆菌属和肠杆菌属等具有明显的抗菌作用；而这些病原体对大多数β-内酰胺类抗生素具有天然耐药性。

在其说明书中，说到泰能的抗菌谱比其它任何已研究过的抗生素更广泛，包括了所有有临床意义的病原菌。

②单环β-内酰胺类抗生素：氨曲南，适用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致肺炎

2、氨基糖苷类：对G+和G－杆菌有效，常用的有：卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素，由于该类药物单用容易产生耐药性，故需要联合其他类抗生素治疗肺炎。要重视的是这类药物的不良反应：过敏、耳毒性和肾毒性。

3、大环内酯类：对G+和G－菌肺炎有效，尤其对支原体、衣原体、立克次体肺炎效果明显，常用药物有红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、柱晶白霉素等。新大环内酯类特点是口服吸收快，半衰期长，副作用少。如阿奇霉素等。

4、氟喹诺酮类：对肺炎克雷伯杆菌、流感杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌所致肺炎有效。常用药物有环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等。这类药物抗菌谱广，不良反应多，长期应用可致肝损害，另外一个重要的特点，在动物实验中，该类药能引起未成年动物关节病变，故严禁用于18岁以下未成年儿童和孕妇、哺乳期妇女。

5、其它抗菌药物：

①多肽类：万古霉素和去甲万古霉素，去甲万古霉素效价更高，能够抑制细菌细胞壁的合成，具有杀菌作用，另外还可以改变细菌细胞膜的通透性，阻碍细菌RNA的合成。对G+有显著抗菌活性，对耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐药表皮葡萄球菌（MRSE）高度敏感，对厌氧菌有抗菌活性。但对多数G-、真菌、立克次体、衣原体等无活性。（由于该药不与青霉素竞争结合部位，可用于耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐药表皮葡萄球菌（MRSE）所致肺炎，临床上常作为耐药菌感染的肺炎用药，前面也说到了，万古霉素可作为在大多数情况下伴有高耐药青霉素发生率的重症患者的首选药物）。但由于该类药具有较大耳毒性、肾毒性、过敏反应等，而且能通过胎盘屏障，孕妇、哺乳妇女、新生儿、肾功能不全、听力减损慎用或禁用。

②抗生素复合制剂：主要是β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂：

头孢哌酮、氨苄西林+舒巴坦；哌拉西林+他唑巴坦；亚胺培南+西司他丁钠…………

③氟康唑（三唑类）、酮康唑（咪唑类）等，适用于真菌性肺炎病

重症肺炎的诊断标准及治疗

症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)b在HA中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护理( 医疗) 相关性肺 炎(health care —ssociated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依据包括：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)湿性啰音。④WBO 10 X 109 / L 或＜ 4 X 109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1?4项中任何一项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等, 可建立临床诊断。 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现：①意识障碍；②呼吸频率＞30次/min③PaO＜6OmmHg,氧合指数(PaO/FiO?) ＜300,需行机械通气治疗；④血压＜90/60mmHg⑤胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大》50%;⑥少尿：尿量＜20mL/h,或＜80mL/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP中晚发性发病(入院＞5d、机械通气＞4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为 重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气；②入院48h内肺部病变扩大》50%;③少尿(每日＜400mL)或非慢性肾衰患者血清肌酐＞177卩mol/L( 2mg/dl)。次要标准：①呼吸频率＞30次/min;② PaO2/FiO2＜250③病变累及双肺或多肺叶；④收缩压v 12kPa( 90mmHg);⑤舒张压＜8kPa( 60mmHg) , 符合1 条主要标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。 2007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频率>30次/min;②氧合指数（PaO2/FiO2） <250,③多肺叶受累,④意识障碍⑤ 尿毒症（BUN>20

肺炎的分型及诊断标准 (2)

教学查房 时间: 主讲人: 内容:肺炎的分型及诊断标准 参加人员: 实习生: 陈炳南,男,79岁,因畏寒、发热半天入院,既往有右半结肠根治术史。体检:T:38、2℃,桶状胸,两肺呼吸音低,可闻及广泛性干性罗音,实验室检查:痰培养为铜绿假单胞 菌,血常规:WBC 21、54*109 N 83、2%,胸片示:右侧肺炎。 主治该患者系畏寒、发热半天入院。体征:T38、2,两肺呼吸音低,可闻及广泛性干性罗音。实验室检查:血常规:WBC21、54*109N83、2%胸片示:右侧肺炎,痰培 养为铜绿假单胞菌。根据以上肺炎诊断成立。根据细菌学肺炎可以分为几种类 型？ 实习生根据所感染细菌不同可以分为:肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎、支原体肺炎,衣原体肺炎,病毒性肺炎等。 主治根据发病场所不同可分为:社区获得性肺炎与医院获得性肺炎,社区获得性肺炎就是指就是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 诊断标准1、新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现 脓性痰;伴或不伴胸痛。 2、发热>=38度。 3、肺实变体征与(或)湿性罗音。 4、WBC>10×109／L或<4×109/L,伴或不伴核左移。 5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸 腔积液。 以上1～4项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺 间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管 炎等。可建立临床诊断。 医院获得性肺炎就是指患者入院时不存在,也不处于感染潜伏期内,而于入 院48小时后在医院内发生的肺炎。诊断标准:入院48小时后发病,出现咳 嗽、咳痰,或咳痰性状改变,并符合下列标准之一者: 1.发热、肺部罗音,或与入院时X线比较,显示新的炎性病变。 2.经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个／低倍视野,白细胞＞25个 ／低倍视野,或两者比例＜1∶2、5)连续两次分离出相同病原菌。有条件者 争取将标本在10分钟内送实验室作痰液洗涤与定量培养,分离到的病原菌 浓度≥107FU／ml。 3.血培养阳性或肺炎并发胸腔渗液经穿刺抽液分离到病原体。 4.下列任何一种方法获得的培养结果可认为非污染菌:经纤维支气管镜或 人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度≥105CFU／ml的病原菌; 或经环甲膜穿刺吸引物(TTA)、或防污染标本毛刷(PSB)经纤维支气管镜或

肺炎按致病菌分型和药物的选择

肺炎按致病菌分型和药物的选择 一、肺炎的概述及典型症状：肺炎由细菌、病毒或其它各种不同的病原体及因素导致的肺实质炎症。肺炎的通常症状表现：1、发高热，呼吸十分急促；2、持久咳嗽；3、可能有单边胸痛，深呼吸和咳嗽时胸痛；4、有小量痰或大量痰，可能含有血丝；5、肺部固定性中、细湿罗音；等等。值得注意的是，该病是我国小儿死亡的第1位因素，幼儿患上肺炎，症状常不明显，可能有轻微咳嗽或完全没有咳嗽。有可疑便须立即带他去看医生。 二、肺炎的分类：依据病原体种类肺炎可以分以下几类： ⑴细菌性肺炎，常见细菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、嗜血流感杆菌等。 ⑵病毒性肺炎，常见病毒如呼吸道合胞病毒（RSV，国外占首位）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒（ADV，在曾以其为主，后也以RSV占首位）等。 ⑶其它： 真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌等引起的肺 炎。多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素者。 支原体肺炎：肺炎支原体引起。 衣原体肺炎：由沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(CP)和鹦鹉热衣原体等引起。 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎因临床表现典型而称为典型性肺炎；相反，支原体、衣原体、军团菌、病毒等引起的肺炎常常以肺间质病变为主，传染性强，病死率较高，因为临床表现并非典型而叫做非典型性肺炎。 三、肺炎的药物治疗：对肺炎患者，如何进行药物治疗呢？中国有一句老话叫“对症施药”，对肺炎进行药物治疗，就应遵循这样的原则：首先采取患者的痰、血等标本，进行致病菌培养试验，然后进行体外药敏试验，前者可以帮我们比较精准的确定面对的敌人到底是哪种病原微生物，后者可以指导我们选择哪种药物最有效。在目前还有一种有现实意义的建议，就是认为急性期病人应早期、短时间使用广谱抗生素，一旦确定病原体和敏感药物后，采用逐渐降级的方法达到针对性用药。 1、细菌性肺炎： ⑴肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌是细菌性肺炎的最常见原因，占细菌性社区获得性肺炎的2/3。肺炎球菌肺炎一般四季可见，但以冬季最多。对青霉素敏感的肺炎球菌株，青霉素G是首选药物。非重症患者可口服青霉素G或V250~500mg，每6小时1次。对无并发症的肺炎球菌肺炎推荐给予水剂青霉素G50~200万u静脉注射，每4~6小时1次。 遗憾的是目前发现约有25%的肺炎球菌对青霉素耐药，许多青霉素耐药菌株的特点是其不仅对青霉素对其他抗生素同样耐药。对高度耐药菌株的治疗，应根据体外药敏试验。 大剂量青霉素，头孢菌素（比如：头孢噻肟或头孢曲松）对大多数耐药菌株有效；新一代喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星和托法沙星)是青霉素耐药菌株的常选用的药物，也可为青霉素敏感菌株治疗的可供替换的药物；万古霉素作为唯一一种具有持久活性的药物，对所有肺炎球菌均有抗菌活性，可作为在大多数情况下伴有高耐药青霉素发生率的重症患者的首选药物。其他有效的药物包括头孢霉素类，红霉素和克林霉素。（口服用药包括红霉素或林可霉素300mg，每6小时1次。胃肠道外用药包括头孢噻肟1~2g静脉注射，每6小时1次；头孢曲松

最新小儿肺炎喘嗽(肺炎)诊疗方案。

小儿肺炎喘嗽（肺炎）中医诊疗方案 中医病名：小儿肺炎喘嗽 西医病名：肺炎 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001.4-94)肺炎喘嗽的诊断依据。 1.1起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。或有轻度发绀。 1.2病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热不退。 1.3禀赋不足患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。 1.4肺部听诊：肺部有中、细湿罗音，常伴干性罗音，或管状呼吸音。 1.5血象：大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。若因病人病毒感染引起者，白细胞计数可减少、增多或正常。 1.6X线透视或摄片检查：肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。 2. 西医诊断标准参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会2006年10月）。 2.1有外感病史或传染病史。 2.2起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、

鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。或持续壮热不已，神昏谵语，四肢抽搐。初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型。 2.3肺部听诊可闻及中性细湿罗音。 2.4实验室检查： （1）胸部X线检查：肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑点状阴影，或见不均匀的大片阴影。 （2）周围血象检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增多。 （3）病原学检查：细菌培养、呼吸道病毒检测，肺炎支原体检测等，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。 （二）证候诊断 1.风热闭肺证：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。 2.痰热闭肺证：咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉滑数或指纹紫于风关。 3.热毒闭肺证：高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋，便秘溲赤，面赤唇红，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。 4.正虚邪恋证（肺脾气虚证与阴虚肺热证） 在肺炎病程恢复期症状减轻，体温趋于正常，但表现有多汗、胃肠功

重症肺炎临床诊断标准

重症肺炎临床诊断标准 目前国内外对重症肺炎诊断标准不完全一致。WHO儿童急性呼吸道感染防治规划指出，在肺炎的基础上出现：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀，则可诊断为重症肺炎［4］。英国胸科学会（British Thoracic Society，BTS）提出的重症肺炎诊断标准为［5］：（1）体温>38. 5 ℃，全身中毒症状重，或有超高热；（2）呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影；（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者；（4）并脓胸、脓气胸和（或）败血症、中毒性肠麻痹者；（5）多器官功能障碍者。其中（1）、（2）为必备条件，同时具备（3）～（5）中任一项即可诊断为重症肺炎。中华医学会儿科分会呼吸学组，结合我国实际情况，制定的重度肺炎诊断标准为［6］：（1）婴幼儿：腋温≥38.5 ℃，RR≥70次/min（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食；（2）年长儿：腋温≥38.5 ℃，RR≥50次/min（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征。 [摘要]肺炎是重症患儿最常见的诊断之一，但有关肺炎的定义和诊断标准研究和评估很少。本文介绍2002年国际儿科sepsis共识会议提出的重症患儿肺炎诊断标准。重症患儿肺炎分为社区获得性和院内获得性肺炎。按照诊断目的不同，分别为病原学监测和l临床治疗、多中心研究制定了肺炎的定义和标准，并根据诊断确定性的差异，提出肯定诊断、高度疑似诊断和疑似诊断3级诊断标准。 会议所制定标准中的一些新概念和注意点 1．肺炎定义需考虑的内容. 临床体征／症状(咳嗽、三凹、喘鸣等呼吸窘迫、呼吸急促、发热、发绀和各种听诊体征发现)；影像学表现(x线胸片、CT)和实验室检验(血清呼吸道的病原学检查、白细胞计数／分类、急性炎症标志物CRP等)。上述每一项指标必须考虑其方法学标准和质控水平，需要对其敏感性、特异性和似然比(1ikelihood ratics)进行评估。 2．对呼吸系统体征／症状的特异性、敏感性和似然比研究显示，没有一项体征可以诊断非机械通气肺炎。 如无呼吸急促、细湿哕音和呼吸减低则可排除CAP 。肺炎出现细湿哕音的几率较非肺炎者高2～15倍，但50％肺炎可不出现细湿口罗音。呼吸急促是气体交换异常最佳指征，被WHO作为序贯分类呼吸道患儿主要指标。但正常呼吸频率不能排除肺炎。一般来说，肺部听诊发现较其他呼吸系统体征重复性差。研究显示机械通气时没有特殊的体征／症状对肺炎诊断有价值。 3．几乎每个行政部门制定的标准中均有“胸片新出现渗出或(和)渗出量的变化”作为肺炎定义的内容之一，但是胸片既不能对细菌性和病毒性肺炎，也不能对感染、肺不张、肺内水肿和肺出血作出鉴别，只是非特异性的表现。 4．白细胞计数>15．0 X 10 ／L而无感染灶年幼发热患儿诊断肺炎的敏感率为65％左右。血沉、CRP和其他急性时相反应物是非特异性的炎症指标，结合其他Sepsis体征对肺炎诊断有意义。但尚未被专门的研究证实。 5．关于病原学诊断<7岁患儿不会吐痰，因此痰和咽拭子可反映咽喉部甲型链球菌感染，但非下呼吸道感染。在某些医学中心，上呼吸道标本P(、R(如RSV、流感病毒A／B、副流感1／2／3、腺病毒和某些细菌)的特异性和敏感性均>95％。血清学检查通常需双份标本(间隔10 d～2周)，但某些病原体IgM升高需及时获得报告。血培养不敏感，但如与胸片表现一致性好，则特异性强。呼吸衰竭机械通气患儿从气管内吸引物、无菌纤维支气管镜毛刷和支气管肺泡灌洗液获取标本。最近已有用上述方法获得的标本诊断成人呼吸机相关性肺炎的精确性(敏感性和特异性)报告，但尚无新生儿、婴儿和儿童的资料。

呼吸机相关性肺炎常见致病菌及其耐药性分析

呼吸机相关性肺炎常见致病菌及其 耐药性分析 【摘要】目的：调查呼吸机相关性肺炎(VAP)患者菌群分布及耐药特点,为临床VAP防治提供可行性依据。方法：回顾分析54例呼吸机相关性肺炎患者的病原菌谱，耐药性及其临床特征。结果： VAP平均发病时间为机械通气后 d，总病死率为%，共分离出病原菌102株,其中革兰阴性菌80株，革兰阳性菌18株，真菌4株。革兰阴性菌中占前3位的分别是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌，革兰阳性菌主要是金黄色葡萄球菌，其中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌对万古霉素有100%的敏感性。结论：VAP的主要病原菌为革兰阴性杆菌，常为多重耐药的致病菌，为避免耐药率的升高，临床需合理使用抗生素。 【关键词】呼吸机相关性肺炎细菌药物耐受细菌抗生素类 近年来，随着机械通气技术的迅速发展，机械通气患者明显增多，随之而来的呼吸机相

关性肺炎(ve pneumonia VAP)也逐渐增多。VAP是指经气管插管或切开进行机械通气48～72 h后发生的医院获得性肺炎，是机械通气过程中常见的并发症之一，发病率及病死率较高。对2007年5月～2008年5月呼吸内科和重症监护病房54例VAP患者的病原菌及耐药监测结果进行回顾性分析，为临床早期经验性选择抗生素提供参考。 B 临床资料 54例VAP患者，男38例，女16例，年龄36～84岁，平均岁；54例均行气管切开或气管插管，通气时间72 h；主要基础疾病为脑卒中18例，慢性阻塞性肺疾病13例，多发性创伤6例，主动脉夹层瘤术后4例，胃溃疡穿孔腹膜炎3例，格林巴利综合症3例，结肠癌术后2例，其他5例。诊断标准参照文献[1]，在使用机械通气48 h后，胸部X线显示肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，体检肺部可闻及湿啰音；同时具备下列条件之一：白细胞计数 10×1011/L或×109/L,体温℃，呼吸道有脓

重症肺炎诊疗常规

重症肺炎 疾病概述 重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症，进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵望和昏迷。除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。 诊断要点 1.临床表现： （一）全身表现：大多出现发热，一般为急性发热，热型可谓稽留热或弛张热，伴或不伴畏寒、寒战；身体衰弱者可仅表现为低热或不发热。其他的可有全身不适、头痛、肌肉酸痛等，病情严重者可有甚至障碍或精神异常。 （二）呼吸系统表现 肺炎所致典型临床表现为：咳嗽、咳痰，咳黄脓痰、白粘痰、铁锈色痰；胸痛；气短、呼吸困难、发绀；双肺渗出性改变。 （三）肺外表现： SIRS、Sepsis、MODS。 2.辅助检查 （1）病原学： ①痰、气道分泌物涂片革兰氏染色作为常规的检查手段。 ②痰培养尽可能在抗生素治疗前留取痰液进行检查。 ③血培养采血2-3次，每次不少于20ml，必要时重复进行，对于感染性休克患者，应在入院1小时内，抗生素应用前留取血培养。 ④军团菌检查血清抗体≥1:256或呈4被增长有临床意义。 ⑤非典型病原体的血清学检查支原体抗体滴度升高≥1:32或前后呈4倍升高者。 ⑥真菌血清学检查 1-3-β葡聚糖检查。 （2）影像学检查影像学检查是诊断肺炎的重要指标，也是判断重症肺炎的重要指标之一。肺炎的影像学表现：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。影像学出现多叶或双肺改变、或入院48h内病变扩大≥50%，提示为重症肺炎。 （3）血常规和痰液检查细菌性肺炎血白细胞计数多增高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移;少部分患者白细胞计数可呈下降。 （4）血气分析：协助判定缺氧程度及呼吸衰竭分型。

肺炎概述

肺炎概述 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。 【流行病学】 2O世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12/1000人口和5-10/1000住院患者，近年发病率有增加的趋势。肺炎病死率门诊肺炎患者＜1％-5%，住院患者平均为12%，人住重症监护病房（ICU）者约40％。发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。此外，亦与病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加等有关。 【病因、发病机制和病理】 正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内黏液一纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起肺炎：①￠ù空气吸人；

②￠ú血行播散；③￠?邻近感染部位蔓延；④￠ü上呼吸道定植菌的误吸。肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸人环境中的致病菌引起。病原体直接抵达下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。 【分类】 肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。 （一）解剖分类 1．大叶性（肺泡性）肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。 2．小叶性（支气管性）肺炎病原体经支气管人侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，无实变的体征。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。3．间质性肺炎以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌

不明原因肺炎诊治标准及诊疗规范

不明原因肺炎诊治标准及诊疗规范 一.不明原因肺炎的概念不明原因肺炎的定义 ①发热（腋下体温≥38℃）； ②具有肺炎影像学特征； ③发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； ④经规范抗菌药物治疗3～5天后，病情无明显改善或呈进行性加重。 聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的。 二.不明原因肺炎病例：有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。 目的：加强不明原因肺炎病例的监测、排查和疫情处理的规范管理；及时发现SARS；及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。 不明原因肺炎： Unexplained Pneumonia UP 、 不明原因肺炎不等于传染病、

认识“UP”必须先认识普通肺炎 三.社区获得性肺炎（CAP）：社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP的临床诊断依据 : 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛； 2. 发热或者体温不升； 3. 肺实变体征和/或湿性罗音； 4. 外周血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移； 5. 胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不伴有胸腔积液。以上1～4项中任何一项加第5项，除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎外等可建立肺炎的临床诊断。包括UP在内的社区感染特点： （1）.半数以上的临床肺炎病原体不能明确。社区获得性肺炎病原体检出率48.5%。因此仍有部分病例靠临床诊断性治疗推断病原体可能； （2）.抗生素耐药率上升； （3）.非典型肺炎及阴性杆菌肺炎发病日益增加，传染性强；（4）.免疫损害宿主增加。病毒、真菌、结核及混合感染发病增加；

医院感染的常见类型、诊断标准

医院感染的常见类型、诊断标准 医院感染定义 医院感染(Nosocomial Infection, Hospital Infection 或 Hospital Acquired Infection)是指住院病人在医院获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院获得的感染也属医院感染。 一.下列情况属于医院感染 无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 本次感染直接与上次住院有关。 在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 新生儿经产道时获得的感染。 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 医护人员在医院工作期间获得的感染。 二、下列情况不属于医院感染 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 新生儿经胎盘获得（出身后48h发病）的感染，如单纯疱疹病毒、弓形体病、水痘等。 患者原有的慢性感染在医院急性发作。 呼吸系统 一.上呼吸道感染 临床诊断：发热≥38.0℃超过2天，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。 说明：必须排除普通感冒和非感染行病因（如过敏等）所至的上呼吸道急性炎症。 二.下呼吸道感染 临床诊断符合下述两条之一即可诊断 1. 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一者: (1)发热 (2)白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高 (3) X线显示肺部有炎性浸润性病变 2. 慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或出现新病变 病原学诊断：临床诊断基础上，符合下列6条之一即可诊断: 1.经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体。 2.痰定量培养分离到病原菌计数≥106cfu/ml。 3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离到浓度≥105cfu/ml的病原菌、经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到浓度≥104 cfu/ml的病原菌，或经防污染样本毛刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌(对于原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩者细菌浓度必须≥103cfu/ml)。 5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。 6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。 三.胸膜腔感染

肺炎的分型及诊断标准

教学查房 时间：主讲人： 内容：肺炎的分型及诊断标准 参加人员： 实习生：陈炳南，男，79岁，因畏寒、发热半天入院，既往有右半结肠根治术史。体检：T：38.2℃，桶状胸，两肺呼吸音低，可闻及广泛性干性罗音，实验室检查：痰 培养为铜绿假单胞菌，血常规：WBC 21.54*109 N 83.2%，胸片示：右侧肺炎。主治该患者系畏寒、发热半天入院。体征：T38.2，两肺呼吸音低，可闻及广泛性干性罗音。实验室检查：血常规：WBC21.54*109N83.2%胸片示：右侧肺炎，痰培 养为铜绿假单胞菌。根据以上肺炎诊断成立。根据细菌学肺炎可以分为几种类 型？ 实习生根据所感染细菌不同可以分为：肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎、支原体肺炎，衣原体肺炎，病毒性肺炎等。 主治根据发病场所不同可分为：社区获得性肺炎和医院获得性肺炎，社区获得性肺炎是指是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 诊断标准 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出 现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2. 发热>=38度。 3. 肺实变体征和（或）湿性罗音。 4. WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸 腔积液。 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性 肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血 管炎等。可建立临床诊断。 医院获得性肺炎是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入 院48小时后在医院内发生的肺炎。诊断标准：入院48小时后发病，出 现咳嗽、咳痰，或咳痰性状改变，并符合下列标准之一者： 1．发热、肺部罗音，或与入院时X线比较，显示新的炎性病变。 2．经筛选的痰液（涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个／低倍视野，白细胞＞2 5个／低倍视野，或两者比例＜1∶2.5）连续两次分离出相同病原菌。有 条件者争取将标本在10分钟内送实验室作痰液洗涤和定量培养，分离到 的病原菌浓度≥107FU／ml。 3．血培养阳性或肺炎并发胸腔渗液经穿刺抽液分离到病原体。 4．下列任何一种方法获得的培养结果可认为非污染菌：经纤维支气管镜或 人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度≥105CFU／ml的病原菌； 或经环甲膜穿刺吸引物（TTA）、或防污染标本毛刷（PSB）经纤维支气

常见肺炎的诊断依据(详细参考)

儿童常见肺炎的诊断依据 （一）金黄色葡萄球菌肺炎 1、肺部以外有金葡菌病灶 2、多数有不规则的高热，常表现为弛张热；70%左右起病急剧， 频繁而剧烈的咳嗽且有痰，呼吸增速甚至烦躁；少数病例可有中毒性休克，较大儿童有时可出现皮肤的斑丘疹或荨麻疹。 3、婴儿易合并脓胸或脓气胸，或张力性气胸 4、一般白细胞总数在12X109/L以上，但是有部分重症病例和体 弱儿白细胞数目可正常或偏低。 5、X线检查：只要体征为易于形成肺大泡和气胸以及胸腔积（脓） 液。一般认为本病左右两侧都有炎症浸润，而且多见于右肺的上叶。 （二）腺病毒肺炎 1、骤然高热，热型多为稽留热，其次为不规则热，少数为弛张热。不论病症轻重，均有持续的高热为本病的特征。与发热的同时即有咳嗽，一般咳嗽较重；半数病例有腹泻，每天5-10次，偶伴呕吐。患儿均有呼吸增快及不同程度的缺氧表现，部分重症病例出现喘憋，抗生素治疗无效。 2、嗜睡、萎靡等神经症状较明显，且出现较早。多在第3-6病日出现，烦躁不安可与嗜睡交替出现。有时在恢复期可出现极端烦躁甚至

不眠，一般见于重症患儿。重症病例可出现半昏迷及惊厥。部分病例有头向后仰及项强等症状，然而检查仅有脑脊液压力增高而生化检查都属正常。但是也应警惕是否合并有腺病毒脑炎。 3、病儿多在早期即出现面色苍白、逐渐加重，重症病例因缺氧而面呈灰白色；部分病例在急期可见颜面浮肿，这与喘憋和剧咳有关。重症病例有1/3以上可合并心衰，多发生于第6-14病日；肝大多早期出现，其程度与病情平行，除病变或充血等因素外，肺气肿使膈肌下降也有关。此外，在部分病例中可见双侧轻度卡他性结膜炎、分布于胸背的淡红色斑丘疹，持续1-4天，使本病早期较特殊的体征。 4、胸部体征迟现，发热第3-5天后开始出现湿罗音，重症病例大部分都可叩到浊音，以左下及两侧下方为多，常伴有呼吸音减低，少数病例可听到支气管呼吸音或有胸腔积液的症状。 5、白细胞计数多在12X109/L一下，中性粒细胞不超过70%，近半数病例在发热期间有微量至中等量的蛋白尿，少数可见管型及少许的白细胞，多数属热性蛋白尿。 6、X线检查：发病1-2日仅见肺纹理增粗，一般在3-6日出现阴影：轻者为片状或小片状的阴影，重者几乎全部为片状或大片状阴影，且多较浓，部位以右下或双侧下方多见。 7、本病多见于6个月到2岁的患儿。 （三）支原体肺炎 1、5-9岁发病率最高。

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重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,V AP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO2<60mmHg, 氧合指数( PaO2/FiO2) <300, 需行机械通气治疗; ④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院48h内病变扩大≥50%; ⑥少尿: 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐>177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;② PaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压＜12kPa( 90mmHg) ⑤舒张压<8kPa( 60mmHg) , 符合1 条主要标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。 2007年A TS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频 率>30 次/min; ②氧合指数( PaO2/FiO2) <250, ③多肺叶受累,④意识障碍⑤尿毒症（BUN>20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, V AP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针

肺炎治疗的主要药物

肺炎治疗的主要药物 一、青霉素类 青霉素G类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌青霉素） 青霉素G氨苄青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素 青霉素V 羟氢苄青霉素苯唑青霉素替卡西林 氧哌嗪青霉素 二、喹诺酮类抗菌药物 第一代（1962年）奈啶酸仅用于尿路感染。 第二代（1970年）吡哌酸可用于尿路、肠道感染。 第三代（1980年）氟喹诺酮类可用于各系统感染的治疗。 新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。 临床如何选择抗菌药物主要根据 1、病变部位 2、病原菌的药敏 3、病情的轻重 （一）横隔以上的感染： 主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。 金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素 （二）横隔以下的感染： “ 可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素 腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑 胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮； 泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物 消化道感染：喹诺酮类抗菌药物社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（1） 青壮年、无基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择： - 大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢菌素，新喹诺酮类（如左氧氟沙星，司帕沙星等） 社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（2） 老年人或有基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择： - 第2代头孢菌素- β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类； - 新喹诺酮类（如左氧氟沙星，司帕沙星等）。 社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（3） 需要住院患者： 常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌（包括厌氧菌），需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。 抗菌药物选择： （1）第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类； （2）头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。 （3）新喹诺酮类或新大环内酯类； （4）青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。

肺部感染性疾病习题+答案解析教学文案

肺部感染性疾病习题+ 答案解析

肺炎练习题 1.引起肺炎的病原体主要是 A 细菌 B 病毒 C 支原体 D 真菌 E 立克次体 答案：A 解析：细菌性肺炎最常见。 2.院内感染所致肺炎中，主要病原体是 A 真菌 B 病毒 C 耐药金葡菌 D 需氧革兰阴性杆菌 E 肺炎球菌

答案：D 3.院外感染所致肺炎中，主要病原体是 A 肺炎克雷白杆菌 B 流感嗜血杆菌 C 金黄色葡萄球菌 D 肺炎球菌 E 支原体 答案：D 4.下列哪种肺炎可呈爆发性流行 A 肺炎球菌肺炎 B 肺炎支原体肺炎 C 肺炎克雷白杆菌肺炎 D 军团菌肺炎 E 金葡菌肺炎

答案：D 解析：非典型性肺炎：军团菌、支原体、衣原体感染。 5.肺炎球菌肺炎的抗生素治疗停药指标是 A 热退停药 B 热退3天 C 热退5～7天 D 症状体征消失 E 胸片病变消散 答案：B 6.肺炎球菌的主要致病作用在于 A 产生毒素 B 产生溶血素 C 产生杀白细胞素 D 产生组织坏死物质 E 荚膜对组织的侵袭力 E

7.肺炎球菌肺炎痊愈后，一般肺部常遗留什么样的病变 A 轻微肺纤维化 B 局限性肺气肿 C 局部机化性肺炎 D 小囊肿 E 完全吸收不留痕迹 E 8.下列哪项不是促进院内感染性肺炎发病增多的因素 A 抗肿瘤化疗 B 辅助呼吸 C 大量肾上腺皮质激素的应用 D 营养不良 E 三代头孢菌素的大量应用 答案：D 解析：化疗、糖皮质激素（治疗支扩最有效的药物、副作用大，有免疫抑制作用）的应用均能降低免疫力，辅助呼吸、气

管插管等均能增加细菌接触和吸入机会，大量抗生素应用是细菌耐药因素之一。 9.下列哪项对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值 A 高热、咳铁锈色痰 B 白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒 C 胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布 D 肺部湿性啰音 E 痰培养肺炎球菌阳性 E 10.哪种肺炎容易并发脓气胸 A 肺炎球菌肺炎 B 支原体肺炎 C 病毒性肺炎 D 克雷白杆菌肺炎 E 葡萄球菌肺炎 E 解析：金黄色葡萄球菌是最易使肺形成空洞的致病菌。

病例分析——肺炎

第三章病例分析——肺 炎 一、概念 肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力降低，呼吸道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状，肺部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征，胸片出现相应改变。 二、分类 （一）按解剖学或影像学分类 1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。 2.小叶性肺炎 也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。

3.间质性肺炎 病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。 （二）按病原体分类 1.细菌性肺炎 常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。此外，分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体，以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”，也是肺炎的常见病原体。 2.病毒性肺炎 以儿童最常见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。 3.真菌性肺炎 大多为条件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。真菌性肺炎大多为继发性的，如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。 4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病） 阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。 （三）按发病场所分类 1.社区获得性肺炎 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）最为常见。是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。肺炎链球菌为最主要的病原体。 2.医院获得性肺炎 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期，而于入院≥48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。革兰阴性杆菌为最常见的病原体。 三、诊断要点 1.症状 2.体征 3.辅助检查 以肺炎球菌肺炎为例： 1.症状 患者多为青壮年，起病多急骤，受寒、疲劳、酗酒常为其诱因，先有寒战，继而高热，体温可达39～40℃，常呈稽留热，咳嗽，咳铁锈色痰，患侧胸痛，常伴肺外症状，如头痛，乏力，腹胀，恶心，呕吐，纳差等。数日后体温可急骤下降，大量出汗，随之症状明显好