关于建设有中国特色社区精神卫生服务体系的思考__

临床心身疾病杂志２００８年１１月第１４卷第６期．ｒＣｌｉｎＰｓｙｃｈｏｓｏｍＤｉｓ，Ｎｏｖ２００８，％，１４。Ｎｏ．６５４３

关于建设有中国特色社区精神卫生服务体系的思考季卫东昌红芬方文莉顾美铮高运庆郑宏陶华王垢

【关键词】中国特色；社区；精冲卫生；服务体系

【中图分类号】Ｒ７４９【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２—１８７Ｘ（２００８）０６－－０５４３－－０３社区一词是外来语。翻译自英文“ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ”。朗曼辞

典对社区的定义是：一群人生活在一起。彼此拥有共同的兴

趣、宗教信仰或同属一个民族。所以社区绝不仅仅是一个地

域上的概念，它肯定具有文化上的含义。社区精神卫生的大

力发展为精神卫生服务体系提供了良好的参考数据。社区精

神卫生及其所取得的成绩。促使世界卫生组织于１９８１年提

出了“以社区为基地的康复”（ＣｏｍｍｕｎｉｔｙＢａｓｅｄＲｅｈａｂｌｉｔａｔｉ—

ｏｎ，ＣＢＲ）的方针，其定义为“社区康复是指在社区的层面Ｅ

采取的康复措施。这些措施是利用和依靠社区的人力、物力

和技术资料来进行的”。

本世纪初资料估算中国内地共有精神病患者１６００万

人．伞国各类精神疾病的患病率已达１３．４７％。。世界卫牛组

织推算，到２０２０年。精神疾病负担将七升为中国疾病总负担

的１／４。另一方面．目前所能拥有的资源和能力却远远不

足。据统计，我国平均１２８２０人才拥有１张精神科床位。

８５５５２人拥有１名精神科医生“Ｊ。而且，尽管院舍化的病理

性精神康复手段已经取得长足发展。但仍然无法达致理想的

康复状态。在这种情况下，成本较低、覆盖面广、注重心理和

社会功能康复的社区精神康复显得愈发重要。中国内地的

社区精神康复自１９５８年开始发展．现在虽然已经取得很大

进展，可仍未形成系统的本土理念和实践模式。从目前看

来，中国内地的精神康复Ｔ作面临着很多矛盾或困境。一方

面，精神康复的任务非常艰巨．社区专业人员匮乏、康复理念

和技能落后；另一方面，社区康复的硬件设施破旧，相关管理

人员工作效率也很低下，诸如此类，都严重制约着我国社区

精神卫生事业发展。

ｌ国外社区精神卫生的发展和现状

以美国为代表的西方发达国家近些年来社区精神医学发

展比较迅速，并逐渐完善。当代社区精神医学的形成与发展

主要源于美国。１９４６年美国国会通过厂国家精神保健法。６０

年代，美国国会成立了专门委员会，通过了社区精神卫生法

作者单位：２００３３５（中国·上海）上海市长宁区精神卫生中心

（七海交通大学Ｂｉｏ－Ｘ中心附属医院，上海交通大学精神神

经科学和系统代谢组学研究所）

作者简介：季卫东，男，４２岁。汉族，医学博士．副主任医师，

上海『仃国家心理咨询师技能考核评委。主要研究成果：参与

国家自然科学基金项日研究２项，主持上海市残联课题１

项。已在国内核心期刊以及《ＥｕｒｏｐｅａｎＰｓｙｃｈｉａｔｒｙ））发表论文

２０余篇。参编著作有《学校心理测量》、《儿童青少年心理咨

询》、《精神障碍康复指南》以及《精神病学》教材等。研究方

向：儿童精神卫生。·专题讨论·

规，在全国各州普遍建立社区精神卫生中心。让住院患者重

返社区，在社区中进行治疗、护理和预防。“精神科非住院化

运动”在美国全面开展．使全美精神病床总数由５６万张减至

１４万张，并且还在不断下降．而院外服务由２２．６％上升为

７１．６％。经过４０多年的实践，社区精神卫生服务取得良好

的效果，接受社区治疗的精神病患者，每人每年的花费仪需

９００美元，比住院治疗每人每年１５６００美元Ｆ降了９４％【２］，

使精神疾病患者广泛获得了有效治疗。

美国精神疾患社区治疗队伍由临床精神科医生、Ｉ临床心

理学医生、躯体疾病治疗医生、社会工作者、精神科护士及其

他辅助人员组成。以社区为单位成立若干治疗组，每组成员

１０人以上．照顾约１２０位左右的精神病患者，组中一般有临

床精神医生１～２人。临床心理学医生、躯体疾病治疗医牛和

社会工作者各多人，精神科护士若干人组成。临床精神科医

生的主要职责是负责患者的药物治疗及整体疗效的判定。

组中成员均接受过较好的专ｆＪ训练．除具有扎实的争业知识

外，还有丰富的社会经验，能处理好各种人际关系，善于发现

问题并能有效解决『口Ｊ题。

社区精神卫生服务体系是一个综合性体系。兼有管理、

治疗、护理、康复、监督等多项功能。患者进入社区治疗组

后，并非象传统封闭式住院治疗那样限制自由。患者一般生

活在较为自由的环境中，社区治疗组成员将７５％的时间放

在直接照顾患者方面。社区治疗的显著特点是灵活性和实

用性，除进行常规治疗外，还可能肘患者开展有关工作技能、

就业、社会交往能力方面的训练，甚至会对患者进行出门乘

车、购物、洗衣和房间清理等日常生活方面的训练。在与患

者接触过程中，要观察其症状、生活能力和社会功能等全面

情况，以决定下一步的治疗重点。除接受社区治疗外，对于

急重患者还是要积极送人急性精神病房进行治疗．同时还存

在部分住院治疗，部分住院包括日间住院、晚问住院、周末住

院等多种形式，日间住院就是患者白天到医院来接受各种治

疗和康复训练，晚上叫家，这种医院被称为没有床位的医

院…。

２关于中国特色社区精神卫生服务的思考

国外社区精神医学发展的成功经验综合起来就是：社区

精神卫生服务体系结合急重型精神病患者人院治疗是精神

疾患诊疗的较好模式。是以后精神病诊疗的发展方向。针对

我国人口众多、精神疾患人数庞大的现状，参考既往社区精

神卫生的发展经验教训，中国社区精神卫生事业发展必须基

于中国特色。

２．１建讧多专业合作的社区精神卫牛服务团队与服务

机构社区精神卫生服务实质上是一种整合性服务，需要精万方数据

神科医生、护士、社工、治疗师、社区人员等各种专业人士合作完成。要构建这种服务模式，必须建立多学科、多专业共同合作的工作团队与服务机构。在这个团队中，精神科医师和社会工作者具有特殊的地位与作用，他们不但可以在团队合作中担任组织者与协调者的角色。而且可以直接推进社区精神卫生服务体系的建立和完善。从其他国家的发展经验看，精神科医师和社会工作者一直是社区精神康复的重要力量。英国精神康复的很多文献都提及精神科医师和社会工作者在精神健康服务中的贡献，而美国社会工作者也在所有社区精神健康服务专业人员中占４７％［“。另外，为了保障各种精神康复者的各种需要，社区内还应该建立中途宿舍、咨询中心等各种相应的服务机构。

培训专业的社区精神卫生服务人员：除了社区精神卫生服务团队外，还需要有熟悉精神卫生的社区人员，可称之为社区精神卫生工作者。社区精神卫生工作者是患者与社区联系的桥梁，与医护人员密切合作，为患者回归社区提供全面服务。社区社会工作者主要负责联系社区资源．患者出院前为其联系中途宿舍、申请政府公屋、安排就业或为患者联系日间训练中心等；帮助患者处理不良情绪，鼓励表达内心意愿；并给家属提供指导帮助，如定期举办讲座、咨询，让家属了解有关精神疾病知识，成立家属联谊中心。帮助家属接纳和护理患者。社区精神康复护士接受专业训练，将精神科护理从医院延伸至社区，并使医院和社区有效地配合，为社区精神疾病患者提供连续、完整的优质护理服务。社区精神康复护士通过定期家访、电话联系等方式了解患者的服药情况，观察其精神状况，协调患者与家属、邻居的关系，协助患者安排日常生活，提高生活质量。若患者的病情有所波动，社区康复护士会马上与医生联系，安排患者就诊或住院．使患者及时接受治疗。防止病情复发。

ｚ．２社区精神卫生纳入公共卫生管理体系的可能性公共卫生是指与社会公众健康利益直接相关或有着密切联系的一切卫生问题，它涉及到人们的生活、生产、工作、学习及休闲娱乐等有关环境的质量及疾病的预防。从精神疾病患病程度以及对社会危害性分析，精神卫生问题与公共卫生问题是密不可分的。发展精神卫生事业离不开全社会的共同参与，将精神卫生纳入公共卫生体系．也是社会文明、进步的标志。精神卫生已成为我国公共卫生事业最为重要部分，精神病患者能否得到及时有效治疗，不仅直接影响到患者个人和家庭的生活质量。而且影响到经济发展和社会稳定．发展精神卫生事业刻不容缓［５Ｊ。在政府主导下，将精神卫生纳入公共卫生体系．在全社会的共同参与下．发挥精神卫生机构作用，努力为精神病患者防治康复、回归社会创造条件。

２．３在精神卫生条例中突出社区精神卫生的内容和作用

目前。我国已经有上海、北京、宁波、杭州４个城市颁布了相关的精神卫生条例，为构建和谐环境增添了重要元素。但在社区精神卫生方面．各地条例中的相关内容还不是很详细、具体．人们对社区精神卫生还不是很重视。通过法律条文的形式可以促进社区群众的精神康复意识，对社区范围内开展精神卫生工作也提供了基本保障。

２．４社区资源的整合和优化利用在构建社区融纳型精神康复服务模式的过程中，既要充分利用来自政府的正式资源，也要挖掘与整合来自社会与社区内各种机构、团体与个人的非正式资源。例如，可以动员和邀请社区内拥有精神卫生知识的退休人员为精神康复者及其他社区成员（包括康复者及其家人）讲解与精神疾病有关知识；也可以利用社区内的普通器材和设施对精神康复者进行康复训练。值得指出的是，在工作过程中。必须将精神康复者看成有自身能力的社区成员，并通过各种方式将其能力转化为资源。例如，可以支持状态稳定的精神康复者在社区活动中承担派发传单，布置场地等各种工作。也可以支持他们去照顾老年人等社区内的各种弱势群体。同时还可以利用合适的社会资源，来筹集社区精神卫生工作需要的资金，扩大相应的精神卫生服务．如香港的“心健”模式。

２．５社区精神康复站（快乐之家）的规范运作和管理目前我国部分城市开展了针对残疾人士的社区康复训练工作。如上海市以区为单位在各个街道建设规范化的“快乐之家”，以快乐之家为载体，对社区范围内的残疾人员（包括精神疾病患者）进行社交技能、职业能力、生活能力等训练［６］，整个训练由经过专业培训的康复训练师指导。经过规定时间的程式训练，使患者具备一定的生活技能、职业能力。同时可以与社会保持正常联系，延缓厂部分患者的精神衰退，促进部分患者回归社会。参加力所能及的活动或工作。康复的重点在于认知康复【７Ｊ，有效的认知康复有利于降低肇事、肇祸率，对促进社会和谐具有重要意义。但我们必须汲取国外的经验教训，随着康复站的运行，如果没有严格、规范的管理和考核，难免不会发生以下情景¨］：曾有人描写康复之家的典型景象是“地上铺着磨秃了的地毯，桌子的花瓶里插着假花，书柜里乱扔着几本儿童图画书……一群面无表情的老人对着开到最大音量的电视机呆坐着，没人说话，除厂自言白语。”２．６对整个家庭的具体干预社区精神卫生是社区卫生服务的重要内容ｔ其中家庭心理治疗对促进人们的心理健康、防治精神障碍和解决心理问题具有独特的优势。本文从家庭的心理功能特点出发．分析和讨论了家庭心理治疗在严重精神疾病的康复、神经症的治疗、青少年成长、正常人群生活及社区内部『口Ｊ题解决等方面的优势及其应用。家庭心理治疗在严重精神疾病如精神分裂症、抑郁症的康复期应用最为广泛。有研究提示，在影响精神分裂症康复和复发的众多因素中，家庭照顾是最重要的凹Ｊ。如前所述，家庭是每个人心理发展的摇篮．对于每个人在社会中扮演一定的社会角色有着重要的影响。家庭可以提供足够的情感支持．以适应和抵御心理应激的不良影响，家庭的关心和照顾对患者的康复起促进作用．而指责和敌视可引起病情的恶化和复发。因此，家庭作为社区康复的一个基本单位，是巩固患者疗效、帮助患者康复的重要途径和环节。家庭心理治疗通过对患者家属进行心理干预，使他们获得了相关精神疾病的基本知识．从而改善对患者的态度ｔ加强对患者的照管。为患者创造良

万方数据

好的康复环境。

良好的家庭干预是保障患者康复的核心因素。也是巩固疗效的主导冈素；在精神病患者康复的整体过程中，是最应重视的关键环节。可通过家庭教育，及时对患者及家庭成员进行社会心理精神卫生知识宣教。既提高患者自身对疾病的精神免疫力．找出适合自身防范复发的措施。又提高了家属对患者的监护责任感和能力。毕竟家庭是社会的细胞，是患者回归社会的大本营。它具有缓冲各种应激所产生的压力，维护身心健康的重要作用。

总之，社区精神卫生的发展符合现代精神病学的发展趋势。中国的社区精神卫生事业有必要在国外社区精神卫生发展的基础上，汲取国外社区精神卫生发展的长处，同时结合我国的国情。不断探索。勇于创新，努力寻求具有中国特色的社区精神卫生服务体系和模式。

参考文献

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恐惧的发生及理解与心理治疗［３］ＬａｎｄｏｎＢＥ。ＨｉｃｋｓＬＳ，ＭａｌｌｅｙＡＪ，ｅｔａ１．Ｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅａｔｃｏｍｍｕｎｉｔｙｈｅａｌｔｈｃｅｎｔｅｒｓ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００７，３５６：９２１

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（收稿ＩＥＩ期２００８一０２—１４）

余继祥

【关键词】恐惧；相关因素；心理障碍；心理治疗

【中图分类号】Ｒ７４９，３９５【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２一１８７Ｘ（２００８）０６—０５４５一０２

心理学词典对恐惧的定义为：恐惧是人的基本情绪之一，它是人遇到危险或回想、想象危险时所产生的情绪。由于缺乏应付或摆脱町怕情景的力量或能力，往往易造成恐惧；奇怪的或陌生的情景．也可使人产生惧怕；恐惧情绪的外部表现是全身僵直，面色苍白，呼吸急迫。心跳加快等等；不同的人，其对恐惧的反应会有所不同。

１恐惧的理念

我们每个人都经历过恐惧、经历着恐惧，都时隐时现的讲述着恐惧。恐惧是除爱以外，人们谈论、描述、宣扬最多、最丰富的话题。当然恐惧有时出现在客观现实中，但更多时候是存在人们的人格内、心灵深处的潜意识中，浸透在人们的人格及灵魂之中，使人们感知到它总是忽隐忽现，无处不在又无影无踪。现实中，人们有对这样那样的恐惧，但其根本的恐惧是对死亡的恐惧。成千上万的人被恐惧所折磨令其痛苦不堪，但人类社会的进步和发展、人们的组织团体、国家的形成。科学技术的发展都来源于恐惧的推动力。恐惧是人们焦虑和人类进步的直接原因。也是人们心理障碍的根本原因。如果谁的心灵被恐惧所困绕谁就产生这样那样的心

作者单位：６５０２２４（云南·昆明）云南省精神卫生防治中心心理专科医院

作者简介：佘继祥．男．４４岁，本科，副主任医师．院长。研究方向：精神疾病的诊断与治疗及心理治疗。理问题或障碍；即：在人类中，谁的心灵感知到最少化的恐惧谁就可能成为最胆大之人。如果此人再加有谋略就可能成其为英雄。人们心灵（心理）成长过程中所经历的需求、愿望的满足是否如愿以偿，可能产生多种反应，形成不同的感知觉，使人害怕担心的感知觉是人们恐惧形成的基础。

２恐惧产生的原因和经过

众所周知。人类婴儿时代完全依赖于母亲，没有母亲就不能生存。比起其它物种来说，人类的这种依赖期尤其长，这也成为产生恐惧的原因。对于婴儿来说，母亲是他的全部，从字面上讲，可以说她决定了婴儿的生死。婴儿阶段似乎可以把母亲概括成环境和客体两个对立面。一方面是养育和爱心，母亲为婴儿提供舒适的物质条件和温暖的关爱，对婴儿需要和不适做出反馈，她看起来几乎是在婴儿知道之前就知晓婴儿所有的需要。这在某种程度上是对的，大多数婴儿无法辨别不同状况的不适。他并不知道他是否太潮湿，冷或饿。母亲得为婴儿着想，用母亲的怜爱和敏感去辨别婴儿的各种忧伤，并做出各种反馈。母亲对婴儿的所有愿望都做出反应。所以可以理解婴儿幻想着他完全控制了他的母亲。这种“理想”的母亲形象是健康成人本质的基础，没有母亲。婴儿就无法生存…。

与这种“理想”母亲或“公主”相反的是“巫婆”。这是一个完全依赖母亲的婴儿无法依赖的母亲；她或是无法反馈婴儿任何不适的信号，或者反馈不及时。一个好母亲提供给他

万方数据