医院全员应知应会手册

全院应知应会

目录

一、医院文化

1、医院宗旨、愿景、使命、与目标及功能任务是什么？……………………………………

2、医院医院核心价值理念是什么？……………………………………………………………

3、医院文化建设的内容、形式及措施有哪些？………………………………………………

二、医院管理

1、预约诊疗的方式有几种？……………………………………………………………………

2、预约挂号流程是什么？………………………………………………………………………

3、医院质量与安全管理有哪些重点内容？……………………………………………………

4、创建“平安医院”的具体要求是什么？……………………………………………………

5、与医院员工岗位相关的法律法规有哪些？…………………………………………………

6、××市中心医院的主要应急预案有哪些？………………………………………………

7、××市中心医院紧急事件应急简易流程是什么？………………………………………

8、无烟医院的相关内容是什么？………………………………………………………………

9、火灾分为几类？………………………………………………………………………………

10、消防安全“四个能力”的内容是什么？……………………………………………………

11、消防安全三懂三会的具体内容是什么？……………………………………………………

12、火场疏散自救时应注意什么？………………………………………………………………

13、怎样使用灭火器？……………………………………………………………………………

14、火灾事件处理的原则是什么？………………………………………………………………

15、投诉管理的主要内容是什么？………………………………………………………………

16、医德医风的相关制度主要内容是什么？……………………………………………………

17、院务公开的主要内容是什么？………………………………………………………………

18、患者的权利和义务主要有哪些？……………………………………………………………

19、卫生部关于医务人员“八不准”是什么？…………………………………………………

20、医院行业十项纪律是什么？…………………………………………………………………

21、什么是“三重一大”？………………………………………………………………………

22、我院“三重一大”公示的渠道有哪些？……………………………………………………

23、我院“三重一大”近期公示的内容有哪些？………………………………………………

24、医保政策公示内容及公示地点是什么？……………………………………………………

25、基本医疗保险“三个目录”的名称及要求是什么？………………………………………

26、职代会的组织原则和职权是什么？…………………………………………………………

27、我院如何进行绩效分配？……………………………………………………………………

28、职工参加学术活动、培训班、进修费用如何报销？………………………………………

28、医生发现传染病病人需要住院怎么办？……………………………………………………

30、传染病报告程序是什么？……………………………………………………………………

30、结核病病人在哪就诊和住院？………………………………………………………………

32、科技成果的鉴定和申报的条件是什么？……………………………………………………

33、医疗安全（不良）事件定义是什么？

34、医疗安全（不良）事件上报途径有哪些？（★）

35、医疗安全（不良）事件分级要求及报告原则是什么？（★）

36、医疗安全（不良）事件上报时限有哪些？（★）

37、如何处理医疗安全（不良）事件？

38、医疗器械不良事件定义是什么？

39、如何上报药物不良反应？

三、后勤保障

1、信息系统故障应急处理程序是什么？………………………………………………………

2、临床科室如何申报物资需求计划？…………………………………………………………

3、临床科室如何申领医疗耗材？………………………………………………………………

4、临床科室如何申领急需物品？………………………………………………………………

5、临床科室如何借用病房加床? ………………………………………………………………

6、临床科室为何有时不能及时收到申领物品？………………………………………………

7、停电的应急程序是什么？……………………………………………………………………

8、停水、泛水的应急程序是什么？……………………………………………………………

9、水、电、暖故障报修、排查、处理流程是什么？…………………………………………

10、电梯故障的应急程序是什么？………………………………………………………………

11、××市中心医院的主要后勤保障服务电话有哪些？……………………………………

四、医疗设备及器械

1、医疗设备出现紧急情况时怎么办？…………………………………………………………

2、医疗设备发生故障时怎么办？………………………………………………………………

3、集中供氧如果出现管网管道漏气的情况怎么办？…………………………………………

4、负压系统故障怎么办？………………………………………………………………………

5、如何申请购置医疗设备？……………………………………………………………………

6、医院医疗设备应如何管理？…………………………………………………………………

7、医学装备三级管理中使用部门如何进行管理？……………………………………………

8、医疗设备应急替代程序是什么？……………………………………………………………

9、医疗设备应急调配流程是什么？……………………………………………………………

10、医疗器械、设备安全风险因素有哪些？……………………………………………………

11、如何预防医疗器械、设备安全风险?………………………………………………………

一、医院文化

1、医院精神、宗旨、愿景、使命与目标及功能任务是什么？

（1）医院精神：崇尚厚德仁术，共载生命重托。

（2）办院宗旨：以人为本、关爱生命、呵护健康、奉献社会。

（3）医院愿景：成为豫晋陕黄河金三角地区，区域性领先的具有三级甲等医院规模和水

平的现代化医疗中心。

（4）医院功能任务：一是医疗服务。承担××及周边地区危急重症和疑难病诊治任务。

有足够的医疗服务辐射能力；承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务；开展心理

卫生门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。二是教学科研。承担高等医学

院的临床教学和实习；承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务；承担省级科研课题。三

是业务技术指导。履行对下级医疗机构技术指导职责，完成对口支援工作。四是预防保健。

开展健康教育。承担市卫生局交办的预防保健任务。

（5）使命：科技创新，服务大众

（6）目标：2013年目标：力争实现“三级甲等综合医院”奋斗目标；圆满完成“十大指标”、“优质医院”创建等各项工作任务并获得好的名次；使医疗质量进一步加强，专科建设和技术创新取得突破，医院改革稳步推进，经济和社会效益显著提高。

2、医院核心价值理念是什么？

医院核心价值理念：患者至上、真诚关爱

3、医院文化建设的内容、形式及措施有哪些？

（1）医院文化建设的内容及形式：通过开展“创先争优”、开展“三好一满意”、“优质

护理服务”、“平安医院”建设等形式，开展医院文化建设。

（2）医院文化建设的措施：提炼医院宗旨、愿景、医院精神，设计院徽，创作院歌，建

立乐团、篮球队、足球队、乒乓球队，以及开展全员拓展训练，同时还对个人荣辱与医院兴

衰间利害关系的剖析，对医院发展道路和远景规划的教育活动，培育和激发员工的责任心、

使命感和主人翁精神，使医院文化建设内涵更加丰富，形成强大的凝聚力和战斗力。

二、医院管理

1、预约诊疗的方式有几种？

电话预约：××—3118141，118114。

现场预约：门诊大厅总服务台、各楼层分诊处、医生诊室。

网络预约：https://www.sodocs.net/doc/0f2561678.html,/

2、预约挂号流程是什么？

3、医院质量与安全管理有哪些重点内容？

（1）PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。P—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准；D—DO实施：确实执行计划；C —CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较；A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

（2）质量管理常用工具与技术：分层法、鱼骨图、检查表、排列图、趋势图、树图、散点图等。

（3）医院的院、科两级质量管理组织：院级：医院质量与安全管理委员会；医疗质量与安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；临床用血管理委员会；护理质量

管理委员会；药事管理与药物治疗学委员会；设备管理委员会；伦理委员会；科级：科室质量与安全管理小组，成员：科主任、护士长、质控医生、质控护士。

4、创建“平安医院”的具体要求是什么？

（1）要切实加强医德医风建设。

（2）要强化医务人员的执业管理。

（3）要严格执行医疗安全规章制度。

（4）要增进医患沟通。

（5）要规范投诉管理。

（6）要做好预约诊疗服务。

（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案。

（8）要建立医疗安全责任追究制度。

（9）要做好宣传工作。

5、与医院员工岗位相关的法律法规有哪些？

《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、《病历书写规范（试行）》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》。

6、××市中心医院的主要应急预案有哪些？

《突发公共卫生事件医院总体应急预案》、《医院应急准备和响应程序》、《紧急状态下人力资源调动方案》、《发生地震时的应急预案及处理流程》、《泛水停水应急预案》、《重大传染病暴发流行医院感染暴发流行预案》、《院内突发食品安全事件应急预案》、《停电应急预案》、《医院消防安全应急预案》、《电梯事故应急处理预案》、《信息系统故障应急处理预案》、《医院安全保卫应急预案》、《医患纠纷及医疗事故处理预案》、《突发药害事件应急处理预案》、《实验室生物安全事件和防恐事件应急预案》、《职业安全事件应急预案》。

7、××市中心医院紧急事件简易流程是什么？

8、无烟医院的相关内容是什么？

我院2009年6月创建无烟医院，院内所有区域不准吸烟；全院每年进行“吸烟的危害”、“劝阻吸烟的技巧”等相关培训；临床各病区均设有控烟监督员、宣传员；医院设有戒烟门诊，每周二、四下午坐诊，咨询电话：××.院内禁止销售烟草制品。

9、火灾分为几类？

火灾分为：A(固体火灾)；B(液体火灾和可熔化的固体物质火灾)；C(气体火灾)；D(金属火灾)四类。

10、消防安全“四个能力”的内容是什么？

（1）检查消除火灾隐患的能力

火灾隐患：

★影响人员安全疏散或灭火救援行动的。

★消防设施不完好有效，影响防火灭火功能的。

★擅自改变防火分区，容易导致火势蔓延，扩大的。

★在人员密集场所违反消防安全规定、使用、储存易燃、易爆化学物品的。

（2）组织扑救初起火灾的能力

掌握“三”原则：

★距起火点近的员工负责利用灭火器和室内消火栓灭火。

★距电话或火灾报警点近的员工负责报警。

★距安全通道或出口近的员工负责引导人员疏散。

（3）组织人员疏散逃生的能力

★应熟悉本单位疏散逃生路线以及引导人员疏散程序，先平行后垂直、先近后远、先上后下（楼层），病人优先。

★在医护人员的密切配合下引导群众采取正确的逃生方法，向安全出口、疏散楼梯、避难层（间）、楼顶等安全地点有序疏散逃生，避免拥堵踩踏。

★应优先疏散婴幼儿和老、弱、病、残、孕人员，手术中或不能移动的重病人，应将病室门窗紧闭，并用被褥将门窗堵塞，防止烟雾进入，等待救援。

（4）消防宣传教育培训能力

★掌握消防法律法规和安全操作规程。

★掌握本单位、岗位火灾急险性和防火措施。

★掌握报警、灭火及疏散逃生技能。

★掌握安全疏散线路及引导疏散的程序方法。

★掌握灭火应急疏散预案内容及操作程序。

员工上岗、转岗均应经岗位消防安全培训合格。

在岗人员每年进行一次消防安全教育培训。

11、消防安全三懂三会的具体内容是什么？

三懂：懂得本岗位生产经营过程中的产品及原材料的火灾危险性；懂得火灾扑救的方法;懂得预防火灾的措施。

三会：会使用灭火器材；会处理事故；会报警。院内报警电话：（保卫科：2110；社会报警电话：119）

12、火场疏散自救时应注意什么？

（1）逃生预演，临危不乱。

（2）熟悉环境，暗记出口。

（3）通道出口，畅通无阻。

（4）扑灭小火，惠及他人。

（5）明辨方向，镇静撤离。

（6）不入险地，不贪财物。

（7）简易防护，蒙鼻匍匐。

（8）善用通道，莫入电梯。

（9）缓降逃生，滑绳自救。

（10）避难场所，固守待援。

（11）缓晃轻抛，寻求援助。

（12）火已及身，切勿惊跑。

（13）跳楼有术，虽损求生。

13、怎样使用灭火器？

我院大部分科室配备的是干粉灭火器，使用时先拉开灭火器上的安全销，灭火时必须握紧灭火器喷管前端，距火源3M处对准火源根部按压手柄灭火。

14、火灾事件处理的原则是什么？

早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，抢救物资；各方合作迅速扑灭火灾；积极抢救受火灾威胁的人员，是处理火灾事件的首要任务。

15、投诉管理的主要内容是什么？

（一）首诉负责制

首接负责，妥善处理，及时上报。

（二）投诉处臵协调工作机制

投诉协调：临床科室、职能部门。一般投诉，科室处理。医疗纠纷，部门牵头，联席会议，共同处理。

（三）投诉处理流程

一般投诉，当场解决。科室整改，3天反馈，整改意见。情况复杂，分口处理，相关处室，进行核实。部门牵头，联席会议，针对问题，逐项调查，涉及争议，告知投诉人，法律途径，进行处理。

（四）投诉途径

投诉热线：正常上班时间：××；非正常上班时间：××。

投诉邮箱：××。

投诉地点：党办（7号楼行政办公区二楼）

16、医德医风的相关制度主要内容是什么？

（一）医德医风考评制度

（1）实行医院、科室两级考核制考核。各科主任每月对本科人员考核；院级由党委办公室负责，每月将考核结果报主管院长审批后，奖惩由财务科核算绩效工资兑现，并在医院内网进行公示，与当月效益工资挂钩。

（2）年终对医务人员进行医德医风考核，计入医德医风档案，并与个人晋职晋级、岗位聘用评先评优挂钩。凡考核不及格的，科室评先均实行一票否决。

（二）医德医风奖罚制度

（1）医德医风奖励。拒收“红包”，全院通报表扬，计入年终个人医德医风档案。收到锦旗、镜匾、表扬信，在月考核中奖分。

（2）医德医风处罚。未挂牌上岗、推诿病人对当事人扣分，连带科主任、护士长。未按规定召开工休座谈会或未参加医院工休座谈会，对科室扣分。因医护人员责任和服务态度引起投诉，对科室、当事人扣分；情节严重的，待岗或停止处方权处理。私自收费、重复收费、分解收费，按照医院财务规定处罚。

（三）工休座谈会制度

（1）临床科室每月召开一次,由科主任或护士长主持,不能解决的问题反映到党办。

（2）医院每季度召开一次，党办主持，对反映的问题，限期整改。

17、院务公开的主要内容是什么？

(1)对社会公开

①公开内容：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知。

②公开方式：院外网、门诊大厅。

③公开出诊信息：院外网、门诊大厅触摸式电脑查询系统、专家介绍栏、门诊分诊显示屏。

（2）对服务对象公开

①公开内容：各种服务收费项目、标准、医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序。

②公开方式：

A、医疗服务项目及价格公开：院外网、门诊和住院大厅接触式电脑查询系统。

B、常用药品的规格和价格：门诊大厅的滚动式显示屏。

C、主要医疗服务项目的价格公开及价格监督投诉，设立地点如下：意见箱、意见本分别放臵在门诊大厅、各病区护士站各设臵一个。投诉电话：医疗服务投诉—党办（7号楼行政办公区二楼）电话××；医疗质量纠纷投诉—医务科（3号楼一楼）电话××；物价投诉—物价办公室（5号楼一楼）电话××。

（3）对内部职工公开

①公开内容：看大决策、重要人事任免、重大项目安排及大幅度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购臵情况，出国考察等情况。

②公开方式：职代会、院内网站。

18、患者的权利和义务主要有哪些？

（1）患者的权利：

①您享有得到尊重及周全的医疗服务的权利。

②您享有参与医疗、护理过程的权利，有权了解有关自己疾病的所有信息。

③您享有接受或拒绝治疗的权利，并有对拒绝治疗所造成的后果的知情权。

④您享有隐私权，我们对您的相关信息会采取保密措施。

⑤您有受到个人价值观及宗教信仰被尊重的权利。

⑥您有权知道您参与的实验性治疗或研究的相关信息，并有权决定接受或拒绝。

⑦您享有参与疼痛评估及处理的权利。

⑧您享有了解器官移植及器官捐献方面信息的权利。

⑨您有权得到医疗费用的解释和说明。

⑩您享有投诉权。

⑾您有权寻找其他医疗机构或渠道进行咨询。

⑿您有人身和财产被保护的权利。

（2）患者的义务：

①患者有提供个人准确信息的义务，包括身份证、医疗保险证件、及有效的联系方式等。

②患者有提供真实、准确、全面健康信息的义务，包括现病史、既往史、用药史等，并有义务及时向医护人员报告病情变化。

③患者有及时对诊疗方案做出决定，并为之承担相应责任的义务。

④患者在同意治疗后有义务遵循医嘱。

⑤患者在诊疗过程中有知情签字及拒绝治疗时签字的义务。

⑥患者有尊重医务人员及其他患者的义务。

⑦患者有遵守医院各项规章制度与规定的义务。

⑧患者有爱护医疗设备和公共设施的义务。

⑨患者有及时支付医疗费用的义务。

⑩患者有配合医院进行健康随访的义务。

19、卫生部关于医务人员“八不准”是什么？

（1）医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。

（2）医疗机构的一切财务收支，应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。

（3）医务人员在医疗服务活动中，不准接受患者及其亲友的"红包"、物品和宴请。

（4）医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。

（5）医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。

（6）医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。

（7）医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。

（8）医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

20、医院行业十项纪律是什么？

（1）在医疗服务中不准以任何理由收受患者及其家属的“红包”、物品和宴请。对患者馈赠钱物当时难以谢绝的，必须在24小时内上交院纪检监察室，由纪检监察室及时退。还患

者。对无正当理由逾期不报告、不上交的，视同收受“红包”处理。

（2）不准利用职务之便，接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义的回扣、提成和其他不正当利益。

（3）不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣和提成。

（4）不准推诿、刁难、冷淡患者，禁止使用服务忌语。

（5）不准违反《三门峡市中心医院招标管理规定》，不得私自购进和使用符合招标规定而未经医院招标采购的设备、耗材、试剂、物品等。

（6）不准对药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等实行开单提成，与科室、个人收入挂钩。

（7）不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。

（8）不准私设“小金库”，医院内一切财务收支由财务科统一管理。

（9）不准违反药品集中招标采购规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。

（10）不准使用假劣药品，科室或个人不得私自生产、销售、使用无生产批准文号的药品和制剂。

21、什么是“三重一大”？

重大项目投资、重大事项决策、重要干部任免大额资金使用。

22、我院“三重一大”公示的渠道有哪些？

职代会、信息公开栏、《工作信息》、医院内网公示、院周会、电子屏幕公示。

23、我院“三重一大”近期公示的内容有哪些？

（1）《2013年医院工作计划》。

（2）《2013年度工作报告》。

（3）财务预算、决算。

（4）对医院中层以上管理人员的选聘、任免。

（5）计算机中心对病理科管理系统的招标。

（6）设备购臵计划。

24、医保政策公示内容及公示地点是什么？

（1）医保、新农合政策、流程公示地点：门诊大厅、住院大厅。

（2）医疗价格收费标准及基本医疗保障支付项目公示地点。

（3）门诊大厅触摸屏和公示栏，住院费用一日清单，内网。（收费系统、医保文件夹）（4）医保、新农合预付费服务规定，根据预付费制度要求，我院医保患者交50%的预付费、新农合患者交80%的预付费。

25、基本医疗保险“三个目录”的名称及要求是什么？

（1）医保“三个目录”：基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗目录，基本医疗保险服务设施项目。

（2）按照市医保服务协议要求，医生必须根据医保患者病情，优先使用医保“三个目录”范围内的项目。

26、职代会的组织原则和职权是什么？

（1）职代会的组织原则是：民主集中制。

（2）职代会行使下列职权：

①听取和讨论：院长工作报告、年度财务预决算、年度审计工作报告、年度工会工作报告等，对医院的办院指导思想、发展规划、年度计划、重大改革方案、财务工作、审计工作、人力资源的储备和人才培养等职工队伍建设及其它有关医院发展的重大问题提出意见和建议。

②讨论通过医院绩效考核与分配方案的原则、办法，提交医院党委或行政研究后颁布实施。

③监督：医院各级领导干部，参与民主评议或者是推荐医院行政领导人选的工作。并对医院各方面工作提出批评和建议。

27、我院如何进行绩效分配？

（1）我院依据绩效工资管理制度，进行绩效工资的分配。

（2）绩效考核与分配方案需经过职工代表大会讨论通过。

（3）我院绩效分配不与业务收入直接挂钩。

（4）我院绩效分配遵循的原则是公开、公正、公平。

（5）绩效分配坚持成本核算，降低医疗成本的原则。

（6）我院采取的是综合绩效考核的办法，进行分配。

（7）综合绩效考核的内容包括：医德医风、技术能力、服务质量和数量等。

（8）绩效分配方案按照医护分开核算的模式进行分配。

（9）医生的数量指标包括：出院人数、手术例数、手术费。

（10）护理人员的数量指标包括：实际占床日数、手术台次。

28、职工参加学术活动、培训班、进修费用如何报销？

职工持会议通知及出差申请卡经科室负责人（护士长）、主管科室领导（医务科或护理部）、主管院长审批后。将粘贴好的相关票据到财务科进行发票验审后，财务科科长、院领导审批。就可到财务科复核报销。

29、医生发现传染病病人需要住院怎么办？

医生发现确诊或疑似传染病病人必须转至感染病性疾病科（第二人民医院）进行救治，在病人治疗或转诊过程中，应严格执行消毒隔离制度及医疗废物管理制度。

30、传染病报告程序是什么？

医生发现乙类和丙类传染病病人，应在院内传染病报告系统进行网内报告。发现甲类及甲类管理的乙类传染病的疑似病人或确诊病人，责任医生以最快的通讯方式报告防保科。联系人：××，联系电话：186××；联系人：××，联系电话：135××1061。

31、结核病病人在哪就诊和住院？

第二人民医院负责辖区的结核病病人的救治，有结核病门诊和病房，故发现有结核病病人时，应转诊至第二人民医院就诊和治疗。

32、科技成果的鉴定和申报的条件是什么？

①科技成果鉴定

各类项目结题后，需通过成果鉴定；适合申报的项目：各类科研课题；申报时间：每年6月1日前均可；申报条件：必须为已经结题的科研课题。

②科研成果申报

适合申报的项目为：前一年通过成果鉴定的科研课题。

33、医疗安全（不良）事件定义是什么？

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

34、医疗安全（不良）事件上报途径有哪些？（★）

（1）上报热线：正常上班时间：8033

（2）内网上报： OA系统

35、医疗安全（不良）事件分级要求及报告原则是什么？（★）

四个等级，I级（警告事件）、II级（不良后果事件）、强制性上报；

III级（未造成后果事件）、IV级（隐患事件）按照“自愿、保密、非处罚和公开”的原则鼓励上报。

36、医疗安全（不良）事件上报时限有哪些？（★）

I级（警告事件）、II级（不良后果事件）不良事件、：2小时内上报。

隐患事件、未造成后果事件:48小时内上报。

37、如何处理医疗安全（不良）事件？

主管部门：接到Ⅰ级警告事件、Ⅱ级不良后果事件、医院安全（行政、后勤）报告后立即到现场，组织相关人员分析原因、制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将不良事件造成的危害降到最低。Ⅲ级未造成后果事件、Ⅳ级隐患事件时，科室应在一周内进行分

析、整改，并对整改效果进行追踪。

不良事件发生科室：应及时召开会议，对事件进行讨论、分析原因、提出整改措施。38、医疗器械不良事件定义是什么？

获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下，发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。

39、如何上报药物不良反应？

药物不良反应（adverse drug reactions,简称ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。

三、后勤保障

1、信息系统故障应急处理程序是什么？

（1）立即向计算机中心反映，内线电话8313、8069。

（2）计算机中心进行故障判断，并按故障不同等级进行处理。

（3）故障在30分钟内可以排除的，由计算机中心负责协调全院各部门的应答。

（4）故障在30分钟内不能排除的，由计算机中心立即上报院应急小组领导，由医院应急领导小组组织协调恢复工作。

（5）各部门应急处理：

①确定为网络整体故障时，门诊挂号、门诊收费、住院登记、门诊医生、药房等部门转入手工操作。

②6小时内不能恢复，住院医生工作站、护士工作站、手术室、医技检查转入手工操作；

③24小时以上不能恢复，全院各种业务转入手工操作。

2、临床科室如何申报物资需求计划？

（1）使用科室固定专人列出计划→电话报物资供应中心→常用物资(库存物资)→库房正常发货。联系电话：8501、8522；联系人：××、××。

（2）使用科室固定专人列出计划→电话报物资供应中心→非常用物资→采购人员网上（电话）采购。联系电话：8511；联系人：××、××。

3、临床科室如何申领医疗耗材？

使用部门电话申领→医疗会计按照报货电话打印出库单→医疗库管按照出库单发货→送货人员配送到科室→科室签收。联系人：××；联系电话：8501、8522。

4、临床科室如何申领急需物品？

使用人持申请单（使用部门负责人签字）到物资供应中心主任处→物资供应中心主任批示→会计打印出库单→使用人持出库单到仓库领取。联系人：××；联系电话：8511。

5、临床科室如何借用病房加床?

临床科室负责人电话通知物资供应中心→物资供应中心后勤库管确认并开出借据→送货人员下送→临床科室接收人签字。联系人：××；联系电话：8501、8522。

6、临床科室为何有时不能及时收到申领物品？

（1）我院配送物品的周期是每日二次，固定时间为下午，各科室应在配送时间前申领物品。

（2）临床所报的需求计划，如在规定时间内有未配送到的物资，及时与物资供应中心联系由库管报采购人员，采购人员确定到货时间后与科室联系。联系人：××、××；联系电话：8511。

7、停电的应急程序是什么？

采用手电筒等应急照明→检查仪器，以人工方式维持仪器正常运转→通知电工，报告总值班→维持病区秩序，向病人做好解释工作→来电后，检查仪器，确保仪器、设备运转正常。

8、停水、泛水的应急程序是什么？

停水

计划停水→通知各科室备水→告知停水时间，做好解释工作→启用备用水源，满足重点部门供水。

突然停水→通知总务科→组织人员抢修→启用备用水源，满足重点部门供水。

泛水

9、水、电、暖故障报修、排查、处理流程是什么？

10、电梯故障的应急程序是什么？

11、××市中心医院的主要后勤保障服务电话（内线）有哪些？

四、医疗设备及器械

1、医疗设备出现紧急情况时怎么办？

先切断电源，立刻转移病人到安全的地方。

2、医疗设备发生故障时怎么办？

（1）发现故障应立即停止使用，要及时记录当时的异常情况和错误信息，然后拨打报修电话：3003，说明故障现象。

（2）在维修人员到达之前，故障设备不得再被使用。

（3）如需送修的设备，请按照接线人员所告知的维修地点送达。

3、集中供氧如果出现管网管道漏气的情况怎么办？

及时通知设备科关闭气源，联系电话3003。如出现用氧情况，通知设备科供氧中心送氧气瓶，联系电话8512，保证病人正常使用。

4、负压系统故障怎么办？

应及时和设备科供氧中心联系，联系电话8512。启用应急设备（病区均应各自配备电动吸引器），保证危重病人的应急使用。

5、如何申请购臵医疗设备？

6、医院医疗设备应如何管理？

医院医疗设备管理实行“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则进行管理，建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。

7、医学装备三级管理中使用部门如何进行管理？

（1）有医疗设备的科室，需建立设备质控管理小组团队，由质控小组负责管理设备，并督促设备巡查保养情况，保持仪器设备处于良好状态。

（2）新进仪器设备在使用前，必须经过专业技术人员的培训指导，在熟悉日常操作和保养程序后，方可独立操作，防止误损仪器。

（3）操作使用时必须按照仪器的使用说明、操作规程进行操作，操作前应判明其运行状态良好。

（4）不允许搬动的仪器，不可随意挪动。仪器操作使用过程中，操作人员不得擅自离开，发生故障时，及时通知设备维修部门，严禁带故障和超负荷使用。

（5）仪器设备（包括主机、附件、使用说明书）须保持完整，破损的零部件不得随意丢弃。

（6）严格执行交接班制度，做好设备维修维护记录。

8、医疗设备应急替代程序是什么？

（1）设备科配备急救、生命类设备备用机，定期维护保养，确保备用机正常使用。

（2）若发生突发急救事件，需要使用备用机时，临床应在第一时间联系设备科，由设备科对备用机进行调拨使用，确保临床急救工作能及时顺利进行。

（3）如由于某些原因备用机无法完成急救工作时，设备科维修员应及时向上级报告，联系其他科室进行调拨。

（4）若院内设备确实无法完成急救工作，可向外院或供应商联系，寻求设备支援，确保临床急救工作及时顺利进行。

9、医疗设备应急调配流程是什么？

等级医院评审护理人员应知应会

护理应知应会 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓） 2. 今年医院护理工作计划的主要内容？（护士长知晓） 3. “优质护理服务”的概念是什么？ 4. “优质护理服务”的主题是什么？ 5. “优质护理服务”的目标是什么？ 6. “优质护理服务”的内涵是什么？ 7. 你院创建“优质护理服务”开展概况？有医院优质护理服务规划吗？ 8. 医院有关推进优质护理服务的措施有哪些？ 9. “整体护理”的概念是什么？ 10. 责任制整体护理工作的具体要求有哪些？ 11. 如何实行责任制整体护理？ 12. 临床护理服务全过程 14 条主要内容是什么？ 13. 患者“十知道”包括哪些内容？ 14. 分级护理制度的内容是什么？ 15. 护理质量管理的目标是什么？ 16. 护理质量管理的主要方法有哪些？ 17. 我院护理部质量管理组织主要是指哪三级？ 18. 护理制度、职责、常规如何制定/修订？ 19. 护士的岗位职责？ 20. 护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起几年内提出？ 21. 护士执业注册有效期为几年？ 22. 医院患者跌倒评估的内容有哪些？ 23. 如何进行跌倒、坠床等风险的评估？ 24. 哪些病人是容易发生压疮的高危人群？ 25. 如何预防压疮的发生？ 26. 您是如何执行患者身份识别制度和核对程序的？

27. 给药时要查对哪些内容？ 28. 当有手术患者回病房时，您是如何接待的？ 29. 当您的病房有病人需要转科时，您是如何处理的？ 30. 当有危重患者转到您的科室，您是如何接待处理的？ 31. 当您的科室有危重患者需要外出检查时，您是如何处理的？ 32. 在哪些科室转运患者时，护士需要重点交接的？ 33. 做好输液安全的措施有哪些？ 34. 您认为夜间最需要关注病人的安全问题是什么？ 35. 科室开展的优势病种是什么，开展什么病种中医护理方案、开展的中医护理操作技术，中医护理常规，中医健康宣教处方？ 36. 护理工作必须开展的中医护理操作？ 37. 护理人员中医知识培训要求？ 38. 中医药特色康复及健康指导包括哪些方面的内容？ 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓）

医院等级评审复审应知应会

1、何谓医院评审? 医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理，加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的目的是什么？ 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。 3、医院评审的原则是什么？ 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 4、医院评审的方式有哪些？ 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。5、医院评审的周期是多久？ 4年一次。 6申请复核的医院何时提出评审申请？ 申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。 7、等级医院评审复审内容有哪些？ 以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的 书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。 8、现场评价的主要内容和项目包括：

（1）医院基本标准符合情况； （2）医院评审标准符合情况； （3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况； （5）其他相关内容。 9、社会评价的主要内容和项目包括： （1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满 意度调查结果； （3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况； （4）其他相关内容和项目。 10、医院不定期重点检查的内容和项目包括： （1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、 对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况； （2）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果； （3）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。 11、对评审不合格医院会如何处理？ 卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6 月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格； 再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。 12、医院可以不参与评审吗？ 等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。 13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？ 答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的； （2）评审过程中医院违反评审纪律、采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的;

医院全员应知应会手册

全院应知应会 目录 一、医院文化 1、医院宗旨、愿景、使命、与目标及功能任务是什么？…………………………………… 2、医院医院核心价值理念是什么？…………………………………………………………… 3、医院文化建设的内容、形式及措施有哪些？……………………………………………… 二、医院管理 1、预约诊疗的方式有几种？…………………………………………………………………… 2、预约挂号流程是什么？……………………………………………………………………… 3、医院质量与安全管理有哪些重点内容？…………………………………………………… 4、创建“平安医院”的具体要求是什么？…………………………………………………… 5、与医院员工岗位相关的法律法规有哪些？………………………………………………… 6、××市中心医院的主要应急预案有哪些？……………………………………………… 7、××市中心医院紧急事件应急简易流程是什么？……………………………………… 8、无烟医院的相关内容是什么？……………………………………………………………… 9、火灾分为几类？……………………………………………………………………………… 10、消防安全“四个能力”的内容是什么？…………………………………………………… 11、消防安全三懂三会的具体内容是什么？…………………………………………………… 12、火场疏散自救时应注意什么？……………………………………………………………… 13、怎样使用灭火器？…………………………………………………………………………… 14、火灾事件处理的原则是什么？……………………………………………………………… 15、投诉管理的主要内容是什么？……………………………………………………………… 16、医德医风的相关制度主要内容是什么？…………………………………………………… 17、院务公开的主要内容是什么？……………………………………………………………… 18、患者的权利和义务主要有哪些？…………………………………………………………… 19、卫生部关于医务人员“八不准”是什么？………………………………………………… 20、医院行业十项纪律是什么？………………………………………………………………… 21、什么是“三重一大”？……………………………………………………………………… 22、我院“三重一大”公示的渠道有哪些？…………………………………………………… 23、我院“三重一大”近期公示的内容有哪些？……………………………………………… 24、医保政策公示内容及公示地点是什么？…………………………………………………… 25、基本医疗保险“三个目录”的名称及要求是什么？……………………………………… 26、职代会的组织原则和职权是什么？………………………………………………………… 27、我院如何进行绩效分配？…………………………………………………………………… 28、职工参加学术活动、培训班、进修费用如何报销？……………………………………… 28、医生发现传染病病人需要住院怎么办？…………………………………………………… 30、传染病报告程序是什么？…………………………………………………………………… 30、结核病病人在哪就诊和住院？……………………………………………………………… 32、科技成果的鉴定和申报的条件是什么？…………………………………………………… 33、医疗安全（不良）事件定义是什么？ 34、医疗安全（不良）事件上报途径有哪些？（★） 35、医疗安全（不良）事件分级要求及报告原则是什么？（★） 36、医疗安全（不良）事件上报时限有哪些？（★） 37、如何处理医疗安全（不良）事件？

三甲医院评审应知应会

三级甲等妇幼保健院评审应知应会 1、什么就是PDＣA？ 答:ＰDCA就是质量管理得基本程序,也就是持续改进得重要方法。 p—ＰＬAＮ计划:界定问题,确定改进目标,规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。 D—DO实施:确实执行计划、 C-CＨECK检查:将执行成果与计划中得评估基准进行比较。 Ａ—ACT处理:对未达到目标得项目,采取对策进一步PDCＡ循环,以达成目标,若以达成或超越目标,则将此新对策标准化、 2、医院制定得医疗质量管理核心制度有哪十四项？ 答:首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、新技术准入制度。 3、首诊负责制得核心含义就是什么? 答:首诊医师对所接诊患者全面负责,不仅指患者病情得检查、诊断与治疗,还包括处理会诊、转诊、转科与住院等一系列相关事。对未明确诊断得,要负责请相关科室专家会诊;诊断明确需要住院治疗或转科(或转院)得,要负责安排患者住院或转至指定地点接受治疗、 4、医院坚持哪三级医师查房制度? 答:我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。 5、三级医师查房次数如何规定? 答:科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次,主治医师查房每日至少一次,查房一般在上午进行,住院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。 答:主治医师查房,要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明,治疗效果不好得患者进行重点检查与讨论,听取医师与护士得反映,倾听患者得陈述,向患者及家属交待病情及对病情做科学合理得解释工作;检查病历并纠正其中错误得记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活得意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题,有疑难问题应及时向科主任汇报。 7、三级医师查房中住院医师查房内容就是什么? 答:住院医师查房要求重点巡视,重视疑难、待诊断、新入院、手术后得患者,同时巡视一般患者,检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查、当天医嘱执行情况,给予必要得临时医嘱并开写次晨特殊检查得医嘱,检查患者饮食情况,主动征求患者对医疗、护理、生活等方面得意见。 8、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容就是什么?答:科主任、主任医师、副主任医师查房,要解决疑难病历;审查对新入院、危重患者得诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗,抽查医嘱、病历、护理质量,听取医师护士对诊疗护理得意见,进行必要得教学工作。 9、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制。 答:在术前30分钟至1小时、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 １０、抗菌药物进行哪三级管理？ 答:根据《指导原则》与卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临

等级医院评审院感部分应知应会内容

等级医院评审 院感部分应知应会内容 1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么? 答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005－2006年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。 2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？ 答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。 3、医院感染管理的目的是什么？ 答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。 4、医院感染管理体系由哪些机构组成？ 答：(1)医院感染管理委员会。 (2)医院感染管理科和专职人员。 (3)临床科室医院感染管理小组。 5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？ 答：(1)无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 (2)无菌手术切口感染率≤1.5%。 (3)医院感染率≤10%。 (4)常规器械消毒灭菌合格率100%。 6、医院感染的定义是什么？ 答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。 7、医院感染分几类？ 答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。 8、何谓医院感染发病率？ 答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。 计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%。 9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。 答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。 ②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 10、本院院感暴发处理流程。 答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素 ----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

2017年医院感染应知应会手册医务人员版打印版

医院感染管理等级医院复审应知应会知识手册 第一部分医院感染基本知识 1、什么是医院感染?(人人掌握) 医院感染是指住院病人在医院内(入院48小时后)获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 2、哪些情况属于医院感染? (1)无明确潜伏期的感染,规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染,自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 (2)本次感染直接与上次住院有关。 (3)在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 (4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 (5)由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 (6)医务人员在医院工作期间获得的感染。 3、哪些情况不属于医院感染? (1)皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 (2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

(3)新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染,如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 (4)患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 4、呼吸机相关性肺炎应如何诊断?(监护病房医务人员掌握) (1)病人施行人工机械通气(MIV)治疗后可解除MIV48小时内发生的肺部感染,患者出现粘痰,肺部啰音,并伴发热,或白细胞总数和(或)嗜酸性粒细胞比例增高,或X线显示肺部有炎性浸润性病变。 (2)病人有原有的肺部感染基础上施行MIV治疗48小时以上,肺部又发生新的病原体感染,并经病原学证实。 5、如何诊断导管相关血流感染?(监护病房医务人员掌握) 带有血管内导管或者拨除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症, 并伴有发热(>380C)、寒战或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确感染源,实验室微生物学检查显示:从导管血和外周静脉血,或从导管尖段和外周静脉血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,即可诊断导管相关血流感染。 6、导尿管相关尿路感染如何诊断?(监护病房医务人员掌握) 患者留置导尿管后,或拨除导尿管48小时内出现的泌尿系统感染,符合下述条件即可诊断: (1)患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,或有下腹触痛、肾区叩击痛,伴或不伴有发热。 (2)尿检白细胞男性≥5个/高倍视野,女性≥10个/高倍视野。

医院等级评审复审应知应会

1、何谓医院评审？ 医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理,加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的目的是什么？ 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。 3、医院评审的原则是什么？ 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 4、医院评审的方式有哪些？ 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的 检查和抽查。 5、医院评审的周期是多久？ 4年一次。 6、申请复核的医院何时提出评审申请？ 申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。 7、等级医院评审复审内容有哪些？ 以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。

8、现场评价的主要内容和项目包括： （1）医院基本标准符合情况； （2）医院评审标准符合情况； （3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况； （5）其他相关内容。 9、社会评价的主要内容和项目包括： （1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满意度调查结果； （3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况； （4）其他相关内容和项目。 10、医院不定期重点检查的内容和项目包括： （1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况； （2）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果； （3）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。 11、对评审不合格医院会如何处理？ 卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格； 再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。 12、医院可以不参与评审吗？ 等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？ 答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

医院标准化建设应知应会手册(通用版)

应知应会手册（通用修订版） 目录 13、院务公开的途径 (5) 22、护士执业注册的有效期是多少 (6)

1、什么是医院评审 医院评审是指医院按照卫计委《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的原则 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。 3、医院评审的方针、主题、核心、评审重点、重要指标包括 方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 主题：质量、安全、服务、管理、绩效。 核心：以病人为中心。

评审重点：医疗品质和医疗服务绩效。 重要指标：医改任务完成情况。 4、医院评审的检查方法有哪些 主要是追踪检查、查看资料、访谈。 5、什么是追踪方法学 追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法，是评审专家追踪患者就医全过程，以患者和评审者的双重角度去发现主要质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实的反映医院的管理水平和服务水平，以及医疗质量的持续改进。它是国际医院评审（JCI）中最主要的评审办法。 6、追踪方法的分类 追踪方法分为个案追踪和系统追踪。 个案追踪是以个别患者的就医流程角度切入进行追踪，如单病种质量控制的患者、复杂患者等。 系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，如药物管理、医院感染、设备安全等。 7、一般会追踪哪些患者 （1）各专业前5项疾病诊断患者（特别是重点疾病、重点手术） （2）病情比较复杂的患者。 （3）当日手术或检查的患者。 （4）当日或隔日出院的患者。 （5）接受跨专业治疗的患者。 （6）与感染预防控制及药物、输血管理有关的患者。 （7）需门诊追踪治疗的患者。 （8）根据发现问题进行追踪。 8、一般会追踪哪些重点环节 （1）住院患者病历。

医院等级评审应知应会内容(.11.19)

医院等级评审应知应会内容（2012.11.19） 1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1) 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1) 3、医院评审的目的 (1) 4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1) 5、医院评审的概念 (2) 6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2) 7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2) 8、医院等级评审的内容 (2) 9、评审相关知识 (3) 10、本次医院评审工作的两个转变 (3) 11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3) 12、二级医院、县医院的功能定位 (4) 13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5) 14、评审采用的5档表达方式 (5) 15、标准条款的性质结果 (5) 16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6) 17、患者安全十大目标 (6) 18、什么是“PDCA循环” (6)

1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。 1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。 1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。 2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。 新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。 卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。 3、医院评审的目的。 促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 4、《医院评审暂行办法》的制定依据。 卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关

20xx年医院感染应知应会手册医务人员版打印版

医院感染管理等级医院复审应知应会知识手册第一部分医院感染基本知识 1、什么是医院感染？（人人掌握） 医院感染是指住院病人在医院内（入院48小时后）获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 2、哪些情况属于医院感染？ （1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 （2）本次感染直接与上次住院有关。 （3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）， 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。 （4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 （5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 （6）医务人员在医院工作期间获得的感染。 3、哪些情况不属于医院感染？ （1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 （2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 （3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 （4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 4、呼吸机相关性肺炎应如何诊断？（监护病房医务人员掌握）

（1）病人施行人工机械通气（MIV）治疗后可解除MIV48小时内发生的肺部感染，患者出现粘痰，肺部啰音，并伴发热，或白细胞总数和（或）嗜酸性 粒细胞比例增高，或X线显示肺部有炎性浸润性病变。 （2）病人有原有的肺部感染基础上施行MIV治疗48小时以上，肺部又发生新的病原体感染，并经病原学证实。 5、如何诊断导管相关血流感染？（监护病房医务人员掌握） 带有血管内导管或者拨除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞380C）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确感染源，实验室微生物学检查显示：从导管血和外周静脉血，或从导管尖段和外周静脉血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌，即可诊断导管相关血流感染。 6、导尿管相关尿路感染如何诊断？（监护病房医务人员掌握） 患者留置导尿管后，或拨除导尿管48小时内出现的泌尿系统感染，符合下述条件即可诊断： （1）患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩 击痛，伴或不伴有发热。 （2）尿检白细胞男性＞5个/高倍视野，女性＞1（个/高倍视野。 （3）尿液培养革兰氏阳性球菌菌落数＞104cfu/mL革兰氏阴性杆菌菌落数＞105cfu/mL 7、手术部位感染共分哪几种类型？（外科医生掌握） 手术部位分为表浅手术切口感染，深部手术切口感染和器官/腔隙感染。 &表浅手术切口感染如何诊断？（外科医生掌握） 手术后30天内发生，仅累及切口皮肤或皮下组织，并符合下述条件之一即可诊断： （1）切口局部红、肿、热、痛，或可见化脓性分泌物。 （2）从化脓性分泌物或组织中培养出病原体。

医院感染应知应会手册

医院感染应知应会手册 第一部分医院感染基本知识 1.医院感染管理相关的法律、法规、标准有哪些？ 2.△医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感 染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医务人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 3.△哪些情况属于医院感染？ （1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染； 有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院 感染。 （2）本次感染直接与上次住院有关。 （3）在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来 的混合感染）的感染。 （4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染 （5）由于诊疗措施激活的潜在性感染：如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 （6）医务人员在医院工作期间获得的感染。 4.△哪些情况不属于医院感染？ （1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现 （2）由于创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现 （3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 5.医院感染暴发 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

6.医院感染暴发处理流程： 7.医院感染的报告要求有哪些？ 8.医院感染管理的目的是什么？ 9.医院感染监测的目的： 10.医院感染管理措施有哪些？ 11.△医院感染管理三级网络组织 医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科室医院感染监控小组。 12.医院感染管理委员会组成部门有哪些？ 13.临床科室感染监控小组职责是什么？ 14.临床科室医院感染管理小组组长（科主任）职责？ 15.临床科室医院感染监控医生职责？ 16.临床科室医院感染监控护士职责？ 17.医院感染重点部门有哪些？ 18.医院感染传播的三环节 19.接触传播：是医院感染最常见和重要的传播方式，可分为两类： 直接接触传播：是指在没有外界因素参与下，易感宿主与感染或带菌者直接接触的一种传播途径。 间接接触传播：易感者通过接触了病人的血液、排泄物或分泌物等体内物质污染的物品而造成的传播。被污染的手在接触传播中起着重要作用。 20.现代医院感染的危险因素： 21.医院感染的病原体特点： 22.引起医院感染的常见细菌有哪些？ 23.MRSA：即对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌。其耐药由细菌染色体控制，对 β-内酰胺类抗生素均耐药，但对万古霉素敏感。 24.MRSA传播方式： 25.MRSA的预防措施： 合理使用抗菌药物；早期检出带菌者；加强消毒，及时隔离（强调洗手和手部消毒的重要性） 26.什么是多重耐药菌？

等级医院评审应知应会手册

等级医院评审应知应会手册 目录 第一章等级医院评审相关政策 (1) 第二章等级医院评审方式 (2) 第三章如何快速的准备等级医院评审 (3) 第四章员工如何应对检查........................................................... . (5) 第五章全院员工要重点记忆的内容 (9) 一、医院文化与医院管理 (9) 二、患者安全目标 (14) 三、重要应急处理 (23) （一）消防安全与火灾应急处理 (23) （二）停电应急处理 (24) （三）氧气故障应急处理 (25) （四）停水应急处理 (25) （五）信息系统故障应急处理 (26) （六）大规模伤员应急处理流程图 (27) 四、各部门重点内容 (28)

（一）质量管理办公室重要事项 (28) （二）医务科重要事项 (29) （三）医院感染管理科重要事项 (39) （四）护理部重要事项 (47) （五）医保办重要事项 (52) （六）门诊办公室重要事项 (53) （七）科教科重要事项 (57) （八）设备科重要事项 (65) 五、模拟检查重要事项 (67) 第六章医院公开项目 (71) 附件一：重要电话号码 (73) 附件二：节选常见危急值 (75) 第一章等级医院评审相关政策 一、等级医院评审的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 二、等级医院评审机构及成员 医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。 三、等级医院评审的目的和意义 （一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 第二章等级医院评审方式 一、三乙医院评审时间：2011年2月至4月期间，由18位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期3天的评审。评审专家的构成：领队1名，组长1名，行政组3名，医疗组10名，综合组3名。 二、检查方法： 1.一、二类指标逐条检查：现场查看和查阅各种相关资料两结合。 2.三类指标检查方法：现场查看、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。 （1）必查项目：第一部分（医院服务管理）、第二部分（患者安全目标）和病历（书写质量（198-217）共72项，占50%。 （2）打包抽查法：对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方法：212项评审内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。每个包均含第53、54项内容且基本包含各小项的内容。每个医院随机抽取一个包检查。 （3）模拟检查：占总分10%，包括模拟案例和模拟三级查房。模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。

医院感染应知应会手册(二甲)

医院感染管理应知应会手册 一、医院感染管理组织体系 二、手卫生 三、多重耐药菌管理 四、医院感染、感染暴发与处置 五、职业暴露与防护 六、重点部位医院感染预防 七、消毒与隔离技术 八、微生物标本采集、运送、保存与处理 九、相关二级医院感染管理指标 十、医疗废物管理

一、医院感染管理组织体系 1、医院感染管理三级网络是什么？ 医院感染管理委员会、医院感染管理科(院感办）、各科医院感染管理小组。 2、医院感染管理委员会会议应多长时间召开一次？ 医院感染管理委员会由委员会主任主持，每年不少于2次。我院每季度召开一次会议。3、临床科室医院感染管理小组在医院感染管理中的职责是什么？ 各科室科主任为本科室医院感染管理第一责任人；护士长为本科室消毒隔离第一责任人。 （1）根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。 （2）凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 （3）发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源，感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报医院感染管理科；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理科进行调查，妥善救治患者。 （4）负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确，分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 （5）负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 （6）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。 （7）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 （8）保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 4、医务人员为执行具体工作的医院感染管理直接责任人，医务人员在医院感染管理中履行以下职责： （1）贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。 （2）遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施<抗菌药物临床应用指导原则>管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。 （3）掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。

三甲评审护理应知应会

护理应知应会 一、《三级综合医院评审标准（2011版）》中知晓率100%的护理人员相关要求有哪些 （1）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。 （2）开展全员应急培训和演练，员工对相关应急预案与流程的知晓率达到100%。 （3）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。 （4）传染病处置流程知晓率100%。 （5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100% 。 （6）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 （7）有输血相关的法律、法规、规范、制度输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100% 。 （8）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。 （9）员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告≥20件。 （10）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率100%。 二、医院宗旨、医院愿景、医院院训的内容 医院宗旨：大医精诚、关爱生命。 医院愿景：打造特色鲜明、技术先进、管理规范、服务优良的国家三级甲等综合性医院。 医院院训：厚德、求精、打拼、和谐。 三、“三基三严” 答、基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度 四、“三好一满意” 答；质量好，服务好，医德好，群众满意。 五、优质护理服务概念、目标、内涵是什么 概念：以病人为中心，夯实基础护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，全面提升护理服务水平。 目标：达到患者满意、社会满意、护士满意、政府满意。 内涵：改模式、重临床、建机制、促专业。 1. 改模式：包括服务模式和管理模式的改革 服务模式落实责任护士包干病人管理模式，体现对患者的责任制整体护理 管理模式探讨实行护士岗位管理 2. 重临床： （1）全院各系统围绕临床一线，为护理人员创造良好的工作环境，如完善病人饮食、药物配送、病人陪检、护士配比、护士培训等，为临床护理提供最大支持与保障。 （2）责任护士全面履行护理职责，对患者实施全面、全程的专业服务。 （3）切实落实基础护理，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担，为患者提供满意的护理服务。 3. 建机制：坚持以加强科学管理为关键点，充分调动护士队伍积极性，建立优质护理服务的长效机制。 4. 促专业：优质护理的实施，让病人感受护理的专业服务，凸显护理的专业性，同时护理人员的专业水平得到进一步提升，提升护士的职业认同感，促进护理专业的发展。 六、“优质护理服务示范工程”活动是哪一年开始的活动的主题是什么 2010 年。主题是：夯实基础护理，提供满意服务。 七、我院优质护理服务示范病房覆盖率我院推行的优质服务要求有哪些 覆盖率：100% 。 八、急救药品、器材及物品“五定”有哪些 定数量品种；定点放置；定专人管理；定期消毒、灭菌；定期检查维修。 九、麻醉药品的“五专”指什么 答：专柜、专锁、专册、专方、专人。 十、分级护理原则及护理级别 是根据患者病情及生活自理能力，由医师以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、一、二、三级护理。

医院三甲评审应知应会手册

“三甲复审”应知应会 目录 第一章如何迎接“三甲复审” (1) 一、三级综合医院评审的基本概念 二、员工如何应对检查 第二章“三甲复审”应知应会题集 (8) 第一部分：基础知识 第二部分：重要制度与规范 第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求 (63) 一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容 二、部分医护人员应掌握的内容: 三、医技科室人员应掌握内容： 四、职能部门人员应掌握内容： 五、药事部门人员应掌握内容： 六、营养科人员应掌握内容： 第一章如何迎接“三甲复审” 一、三级综合医院评审的基本概念 （一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。 Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，实现医疗质通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，，actionＡ即． 量和安全的持续改进。 标准条款的性质结果 不合良合优达标率达标率达标率80%60%达标率60%90% 一般水平以一般水完全达一般水平以仅有制度或规有持续改进有机制且能有效有监管有结或流程，未执成效良 仅Ｐ或全无ＰＤＰＤＣＡＰＤＣ （三）标准条款的通过要求． 第一章至第六章标准条其中核心条 项类 1170%60%20%90%20%1O0%甲 乙10% 80% 60%

1O0% l0% 50% 二、员工如何应对检查 （一）、如何应对检查者的提问： 保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。1. 2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回6. 答“这是我们遵守的标准”。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 （二）、如何应对评审专家的文件审查： 1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。 检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件3. 资料的解释人到场。 4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。 （三）、评审工作中对全院职工的十点要求 1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。 3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 4.了解突发事件处置和应急预案的内容。 5.仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。 全部医护人员熟悉三基知识。6. 7.全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。 8.全部医护人员正确掌握六步洗手法。 9.全部医护人员应掌握相关核心制度。 10.熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容 第二章“三甲复审”应知应会题集 第一部分：基础知识 问答部分： 一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。 答：干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将安全梢拉开；米处用力压下把6—4