职能部门督查

职能部门督查

SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#

1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）

检查与评估，分析、工作有记录。

2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活

动。

3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案

资料。

4、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权

情况（二年一次）

5、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入

组后完成率的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。

6、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、

改进（院领导参与）

7、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控

8、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影

响实施的因素，不断改进

9、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价

10、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题

及时反馈

11、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改

12、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施

13、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化

趋势

14、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监

管职责，评价与分析，反馈整改

15、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改

进

16、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改

进

17、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100%

18、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例）

19、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、

反馈和整改

20、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制

21、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措

施履行监管职责，分析、反馈和整改措施

22、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行

分析、反馈、整改。

23、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理

24、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能

部门履行监管职责，对授权情况实施动态管理。

25、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核

查、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果和处理记录、术后及慢痛及癌痛患者、术中输血、质量管理手册进行监管检查、反馈、改进

26、职能部门对ICU的质量与安全管理有监管、分析、反馈和改进（评审前

三年的数据，显示有成效）

27、职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措

施成效的评价记录

28、职能部门对检验项目、设备、试剂定期监督检查，对存在问题及时改进

29、职能部门对实验室生物安全分区；实验室废弃物、废水的处置；微生物

菌种、毒株；化学危险品；岗位授权动态管理；检验报告进行监督检查、反馈，整改。

30、实验室、护理部、院感科共同制订完整的标本采集运输指南

31、职能部门对病理科院感控制与环境安全管理程序与措施有监管

32、职能部门对住院患者康复治疗、转诊病人康复训练指导、康复医疗文书

质控标准及应急预案及康复质量、知情告知、康复效果进行检查、反馈，整改。

33、微生物标本送检率50%

34、职能部门对医学影像诊断报告质量有监督、检查、分析

35、职能部门对输血的法律、制度、规范、输血适应症、每季度用血情况、

各项流程落实情况

职能部门 督查

1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估， 分析、工作有记录。 2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案资料。 4、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权情况（二年 一次） 5、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入组后完成率 的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。 6、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、改进（院领 导参与） 7、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控 8、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影响实施的因 素，不断改进 9、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价 10、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题及时反馈 11、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改 12、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施 13、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化趋势 14、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监管职责，评 价与分析，反馈整改 15、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改进 16、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改进 17、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100% 18、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例） 19、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、反馈和整改 20、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制 21、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措施履行监管 职责，分析、反馈和整改措施 22、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行分析、反 馈、整改。 23、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理 24、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部门履行监 管职责，对授权情况实施动态管理。 25、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核查、麻醉过 程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果和处理记录、术后及慢痛及癌痛患者、术中输血、质量管理手册进行监管检查、反馈、改进 26、职能部门对ICU的质量与安全管理有监管、分析、反馈和改进（评审前三年的数 据，显示有成效） 27、职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评 价记录 28、职能部门对检验项目、设备、试剂定期监督检查，对存在问题及时改进 29、职能部门对实验室生物安全分区；实验室废弃物、废水的处置；微生物菌种、毒株； 化学危险品；岗位授权动态管理；检验报告进行监督检查、反馈，整改。 30、实验室、护理部、院感科共同制订完整的标本采集运输指南

2017年2各科室院感工作督查情况反馈

2017年2月各科室院感工作督查情况反馈检查结果: 一、外科：94分，主要存在的问题是：不掌握锐器伤后的应急处理方法和报告流程；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法及如何合理使用含氯消毒剂；紫外线消毒记录累计时间错误；换药室利器盒使用日期已超过规定时间；有1例切口感染病人（姓名：刘鑫全。包皮环切术术后切口感染)未及时填写感染病例报告卡报告到院感科； 二、针灸科：92分，主要存在的问题是：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法及如何合理使用含氯消毒剂；不掌握氧用含氯消毒剂消毒氧气湿化瓶时所用的浓度；雾化器不清洁，未处于清洁消毒待用状态；配制好的药液未注明配制时间；未做好导尿管相关尿路感染的防控工作：有一例留置导尿管患者发生尿路感染，（姓名：万朝东，13床）对留置导尿管的病人观察欠细致，尿管有打折、弯曲，（患者尿色已经为黄色浑浊的乳糜状但护理记录描述为尿色黄清）；（2017年02月28日14时15分 尿带内尿液呈白色凝乳状，尿管内可见白色分泌物，血常规结果回示：白细胞^9/L，中性粒细胞百分比%（正常值50%-70%），中性粒细胞数目^9/L（正常值），{中性粒细胞增多见于急性化脓性细菌感染}；尿常规回示：白细胞+++，红细胞+，蛋白质+++） 三、内科 96分存在的问题：不掌握锐器伤后的应急处理方法和报告流程；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不懂得哪些环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；不清楚使用后的治疗盘该如何

处置。 四、妇产儿科存在的问题：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；不掌握氧气湿化瓶使用含氯消毒剂消毒时的使用浓度；利器盒放于使用中治疗车的上层；配制好的药液未注明配制时间；（被卫监查出可能面临罚款） 五、门急诊科 95分存在的问题：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；使用中的消毒液未监测浓度；配制皮试液的盐水未注明开启时间。 六、脾胃肛肠科 91分未成立科室院感领导小组；1-2月无科内院感知识培训记录；未建立科室院感管理专用文档；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；雾化罐不清洁，未处于清洁消毒备用状态；体温表未按要求消毒；利器盒超出规定使用时间。 七、外科手术室 96分存在的问题：1-2月份无院感知识科内学习记录；未按要求对使用中的消毒液进行浓度检测。 八、检验科：94分存在的问题：操作中未戴口罩、手套（未进行职业防护）；清洁区与污染区无标示；紫外线灯管擦拭记录不真实、不符合逻辑（未做），环境、物体表面未按要求采用含氯消毒剂擦拭；使用中的利器盒已超时。 九、消毒供应室：95分存在的问题：无毛刷清洗官腔；灭菌时把带孔及有钳节的器械完全关闭，2月27日脉动真空消毒器打印

设备科检查表

医院设备科检查评分表 科室： 得分： 1、科室有设备登记（15分） 各科室应建立设备账目， 详细记录设备的名称、型号、编号、购置日期、价格、 厂家、用途。 无设备登记扣10分， 记录内容缺一项扣1分 2、科室设备管理（15分） 科室大型设备必须挂牌，指定专人负责保管。每周检查、记录仪器的性能、数量、 定点位置、清洁消毒情况。 设备未挂牌扣10分， 记录内容缺一项扣1分 3、科室有设备维修、保养登 记（15分） 各科需要维修的仪器及时上报设备科。设备保养、维修后科室要做好登记，大型 设备维修要记录维修日期、 使用人主诉故障情况、更换 零件及修复后的检验情况。 无维修、保养登记扣10分。 记录不详缺一项扣2分 4、科室大型设备工作情况记录（15分） 大型设备每次使用完要及 时填写设备使用记录. 无使用记录扣15分 5、严格仪器设备报废制度（10分） 已达到或超过规定年限且 无修复使用价值的仪器设 备，由科室提出申请并填写 设备报废申请单，经设备科 鉴定核实后方可报废。 未按规定程序报废的 扣10分 6、规范设备使用、操作流程（10分） 大型设备及使用频率小的 设备，科室必须有简易操作 流程图。设备使用、操作人 员必须熟悉设备性能。实习 进修人员不得单独操作使 用。 无操作流程图扣5分。 使用人员不熟悉设备 性能扣5分。 7、突发事件管理（10分） 科室对发现的医疗器械不 良事件，应详细记录，并上 报设备科. 有不良反应不报的 扣10分。 8、规范设备申购、验收流程 （10分） 各科室所需增添设备须填写“设备申购单”，写明申购理由，由设备科统一购买。大型设备到货后，设备 科会同使用科室共同验收， 写好验收记录，三方签字存 档. 不按规定申购的扣5分， 设备到货不按规定验收的 扣5分。

医院内部对行政职能部门工作督查总结

医院内部对行政职能部门工作督查总结 医院内部对行政职能部门工作督查总结 医院内部对行政职能部门工作督查总结篇一《等级医院职能部门督导、检查、总结、反馈、改进记录》督导督查记录表医院内部对行政职能部门工作督查总结篇二《医院职能部门督导、检查、总结、反馈、改进记录》职能部门监管记录表医院内部对行政职能部门工作督查总结篇三《医院行政工作述职报告》医院内部对行政职能部门工作督查总结篇四《职能部门对患者安全相关督查》职能部门对患者安全相关督查 1. 时使用姓 正确的操作。职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、 2.ICU、 3. ICU 同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。职能部门对上述工作进行督导、检查 4. 定开具完整的 改进措施。 5. 措施。 6. 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门 7. 有危机值报告制度与处臵流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 8. 有手术患者术前准备的相关管理制度。职能 9. 有

手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、 10.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈 11. 能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈。. 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。职能部门有 13. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述 14. 对高浓度电解 识”。 施。 15. 转抄和执行者签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 16. 根据医院实际情况确定“危急值”项 17. 有压疮险评估与报 18. 19. 案做出正确理解与 有持续改进 20.主动邀请患者参与医疗安全活动。职能部门对患者参 医院内部对行政职能部门工作督查总结篇五《职能部门督查》 1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估，分析、工作有记录。 2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档

督察部岗位职责

总经办督察专员岗位职责说明书 职位名称：督察专员 所属部门：总经办督察管理部 主要岗位职责： 1、公正廉明、不徇私情，具备高度责任心和端正务实的工作态度开展工作； 2、协助部门经理做好督查的具体事务性工作，包括收集和汇总督查资料、巡检、考核、反馈、建议、整理、归档等情况； 3、协助部门经理按照部门督查工作计划（每周、每月、重点工作）和工作总结（每月）的出台；组织实施日常工作。 4、负责对各部门，各项目进行日常工作的监督；做好公司审查考核工作，处理员工奖惩事宜。 5、负责周汇报、专项汇报和反馈汇报的起草打印； 6、负责督察报告及建议的起草、打印； 7、具体负责月度经理会、员工大会当月工作检核结果的汇总、分析、整理工作。 8、参与公司各部门相关方案或工作计划等需要督办、考核环节制定的讨论记录工作。 9、负责督查事项的总结、整理、汇报及资料的归档工作。 10、做好日工作总结，做到工作日清日结，每天下班前发至经理邮箱。 11、周六审核各部门所递交工作总结以及制作本周巡查情况汇总表。 12、每月月底前统计当月各部门工作遵章守纪、工作能力、廉洁自律等方面审查情况以及相关考核、建议、整改、反馈等资料的汇总，重大事项予以公示通报。 13、爱岗敬业、坚决服从部门经理以及上级领导工作安排，保质保量完成任务。 14、不讲任何借口，提升部门执行力，不推诿、认真积极完成工作。 15、负责本部门和相关部门工作协调、沟通工作。 16、完成上级领导交办的其他工作。 直属上级：督察管理部经理 任职资格： 1、工商管理、行政管理、人力资源管理等相关专业，大专以上学历； 2、两年以上人力资源、行政管理、品质管理等工作经验； 3、具有较强的沟通协调能力； 4、团队意识较强，具有较强的责任感及执行力，具备较强的学习能力、发现问题、解决问题的能力； 5、积极主动，能够承受较大压力，吃苦耐劳，能适应出差。 6、熟练使用相关办公软件。 工作条件: 工作场所:办公室。 环境状况:舒适。 危险性:基本无危险,无职业病危险。 本人已认真阅读以上内容，并积极开展工作，如有违背，自愿接受处罚。 任职人签字： 审核人： 生效日期：篇二：督察部门工作职责 督察部门工作职责 一、总则 为适应公司现实发展阶段的管控需要，强化内部监督、检查和双向沟通；促进团队协作，不断提升工作人员的执行力和忠诚度；保护能绩平衡，查处违规行为，保障公司规范、高效、

职能部门_督查

职能部门督查记录 1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估， 2、分析、工作有记录。 3、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 4、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案资料。 5、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权情况（二年 一次） 6、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入组后完成率 的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。 7、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、改进（院领 导参与） 8、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控 9、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影响实施的因 素，不断改进 10、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价 11、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题及时反馈 12、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改 13、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施 14、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化趋势 15、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监管职责，评 价与分析，反馈整改 16、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改进 17、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改进 18、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100% 19、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例） 20、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、反馈和整改 21、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制 22、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措施履行监管 职责，分析、反馈和整改措施 23、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行分析、反 馈、整改。 24、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理 25、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部门履行监 管职责，对授权情况实施动态管理。 26、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核查、麻醉过 程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果和处理记录、术后及慢痛及癌痛患者、术中输血、质量管理手册进行监管检查、反馈、改进 27、职能部门对ICU的质量与安全管理有监管、分析、反馈和改进（评审前三年的数 据，显示有成效） 28、职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评 价记录 29、职能部门对检验项目、设备、试剂定期监督检查，对存在问题及时改进

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：医务科督导科室：病案室办公室 督查内容1、及执行情况； 2、、流程及执行情况。 督查反馈存 在 问 题 1、复印病案时申请表字迹潦草，无法辨认； 2、复印病案时，申请表填写不详细； 3、打印病案材料后无签名； 改 进 措 施 1、要求科内组织《》、《》学习； 2、医务科约谈科室主任； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，但问题仍有出现，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：医务科督导科室：病案室办公室 督查内容1、及执行情况； 2、、流程及执行情况。 督查反馈存 在 问 题 1、复印病案时，无申请人或代理人的身份证明及相关证明； 2、复印病案时，申请表填写不详细； 3、复印病案无登记簿。 改 进 措 施 1、要求科内组织《》、《》学习； 2、医务科约谈当事负责人； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表职能部门：医务科督导科室：病案室办公室

督查 内容 病案室安全管理制度、规范及执行情况 督查反馈存 在 问 题 1、有人员不熟悉病案室安全管理制度； 2、有可燃、易燃物品与病案资料混存； 3、下班后未及时关好门窗； 改 进 措 施 1、要求科内组织《病案室安全管理制度》学习； 2、医务科约谈科主任； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表职能部门：医务科督导科室：病案室办公室

【最新】康复医学科管理与持续改进督查表

康复医学科管理与持续改进督查表 被督查科室___________ 检查人员___________ 检查日期__________ 复查日期__________科主任签名__________ 督查要点存在问题原因分析及整改措施效果评价 各级各类人员具有相应资质和职业资格。 1.制定以疾病、损伤急性期临床康复为重点的康复指南/规范。 2.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康 复治疗计划。 3.开展临床早期康复介入服务。 4.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士病人及家属、授权 委托人共同落实。 5.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施. 1.有住院患者康复治疗的相关规定。 2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主 管医生共同商定治疗计划/方案。 3.康复治疗计划由康复专业人员实施。 4.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工 作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业康复医疗服务。 1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学 科归口统一管理的规定。 2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复 治疗和训练的规定并执行。 3.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复 训练指导，保障康复训练的连续性。 4.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。

. 1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。 2.有康复意外紧急处置预案与流程。 3.对相关人员有上述内容培训与考核。 4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。 5.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 1.有康复治疗训练过程的记录规范诊断标准与流程。 2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流 程。 3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。 4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。 5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。 6.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治 疗计划/方案， 包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、 禁忌等。 2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规 定。 3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。 4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的 预期目标，并参与康复治疗。 5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。 1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序： （1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。 （2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。 （3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价， 记录讨论内容。 （4）有无效中止康复训练的程序。 2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。 3.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改 医学专业文档 2

职能部门之患者安全管理督查

第三章 职能部门对患者安全相关督查 1.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份， 确保对正确的患者实施正确的操作。职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。 2．完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 3.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 4.定开具完整的医嘱或处方。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。 5．有紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施。 6.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 7.有危机值报告制度与处臵流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。 8.有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 9.有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 10．手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 11.按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反 馈。 12.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。职能部门有对规范洗手进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施。 13.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有 改进措施 14..对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施。 15.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者 签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。16．根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程职能部门定 期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行。 17.有压疮险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范，职能部门有督促、检查、总结、反

督查督办制度

督查督办工作制度 为确保信息畅通，改进工作作风，提高工作质量和效率，制定本办法。 一、办公室是督查督办工作的职能部门，负责督查督办工作。 二、公司督查督办工作的主要任务：紧紧围绕公司中心工作，督促督办，狠抓落实。积极有效地对公司部门、司属单位贯彻落实公司工作部署，会议决定事项和公司领导交办事项等进行督促、检查、催办、协调和综合反馈。 三、督查督办的主要事项包括： （一）上级指示精神、工作要求和文件要求； （二）公司股东会、董事会、总经理办公会、班子会议、周例会和专项工作会等确定的重大决策、重要工作部署和议决事项； （三）公司领导指示、交办的其他事项。 四、督查督办的程序： （一）立项。凡属公司领导批示督查或交办的事项，由督查督办部门汇集整理材料，提出督查督办意见，呈请公司领导批准后，方可立项。 （二）拟办。对已立项督查督办的事项均应编号登记，根据内容和分工，由督查督办部门提出拟办意见，确定办理方式、办理期限，并草拟督查督办函；对专业性强、涉及部门单一的督查事项，由督查督办部门转交指定的承办部门办理；对个别不宜转给有关部门查处或领导明确要求督查督办部门直接办理的事项，由督查督办部门负责办理或牵头组织有关部门共同办理；对业务交叉、涉及几个部门的督查事项，由督查督办部门征得分管领导意见后，由主办部门牵头与协办部门共同办理。 （三）督查通知。督查督办部门要根据时限要求向承办部门发出《督查督办通知单》或电话通知，提出督查要求，办理时限。 （四）检查催办。对已转交承办部门的事项，要经常跟踪检查，督促按期办理；对在规定时限内未能办理的，督查督查部门要及时催办，并督促限期办理。 （五）办结反馈。承办部门办结督查事项后，要及时报告反馈；对上级部门转来或公司领导批查的事项，要及时反馈。对公司发展战略和重要工作部署的贯彻落实情况，要写出综合性报告，并做到有分析、有建议；对情况复杂一时难以办结的，要及时报告办理的进展情况，并作出相应说明。 五、公司督查督办的主要方式： （一）专项督查。对公司重大决策、重要工作部署或公司领导批示、交办的事项，进行专项督促检查； （二）跟踪督查。对公司的具体决策或工作，从开始就要进行连续不断地督促、检查、监督、控制、反馈，随时为公司领导提供动态的督查信息，直至全过程办结； （三）联合督查。对涉及面广、涉及部门多、情况复杂的事项，督查督办部门应发挥综合协调作用，组织相关部门共同督促检查； （四）现场督查。对一些重要事项，特别是上级部门督查人员亲临督查的事项，进行现场督办。 六、督查督办的工作要求： （一）各承办部门应按要求积极办理，不得拖延。如遇特殊情况不能按时办结的，应及时报告，抓紧办理； （二）涉及其他部门的事项，主办部门应主动会同有关部门协调处理，相关部门应积极配合；（三）督查督办人员严禁推诿搪塞、拖压不办、互相扯皮。凡是应办的事项，要及时办理；应办但短期内难以办理的，要列入计划逐步办理；由于政策或其他条件所限，确实不能办理的，要说明原因，做好解释工作；做到事事有着落，件件有回音。

设备科自查自纠报告

设备科自查自纠报告 关于设备物资管理工作自纠自查的报告 根据XXXXXX（股份）公司效能监察工作要求和集团公司反腐倡廉工作会议精神，进一步加强工程项目的监管，增强经营风险防范能力，开展工程项目管理专项监察特制订的工作方案，我XXXXXXXX项目部 机电物资部积极展开关于设备物资管理自查自纠工作，以下是具体内容和结果： 一、设备和物资采购（含甲方委托采购的物资）程序规范性。 按照项目部工程施工设备物资管理要求，我机电物资部严格、规 范执行设备物资采购程序，规避任何可能出现的采购风险。 为规范设备物资采购程序，我机电物资部制定了严格的设备物资 采购流程，分别有自购物资采购及验收入库流程、设备物资商务谈判与合同签订流程、机电物资招标流程、机电物资询价流程、机电物资零星采购实施流程、机电物资合格供应商评价流程共计6个操作流程。切实做到设备物资采购价格公道合理、质量有保证、及时到位无延期。

为避免出现采购物资差错，我机电物资部会在采购前严格审查核 实具体的设备物资型号、数量及质量要求，避免因上述问题而带来的不必要的经济损失，进一步规范采购程序。 二、按施工进度和合同要求及时编制设备和物资采购计划的情况。 按照项目部工程施工设备物资需求，我机电物资部严格执行相关 机电物资风险控制流程，做到一切采购有计划先备案，规避任何可能出现的风险，规范进行设备物资采购。 根据项目部工程进度实际情况，按照不同的类别分别制定详细的 风险控制流程。分别有年度设备采购计划制定流程、自购物资年度计划制定流程、自购物资季度计划制定流程、自购物资月度计划制定 流程、机电物资计划外采购申请流程共4个具体操作流程。按照不同的要求，根据项目部总体规划物资需求计划和各施工部位提交审批的设备物资需求计划，严格按照预先制定好的安排好设备物资采购工作，程序规范零差错。 除年度、季度、月度等宏观计划外，根据项目部的具体工程施工 作业月、周计划安排，各施工作业部位应提前向机电物资部提交审批通过的所需施工相关设备物资需求计划。机电物资部根据各种物资的总体需求量情况和需求缓急情况进行采购计划的制定。

职能部门对患者安全相关督查

职能部门对患者安全相关督查 1.在诊疗活动中 操作。职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 2.完善关键流程内科、外一科、外二科、肛肠科、五官科、秘尿外科、妇科之间流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 3.定开具完整的医嘱或处方。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 4.有紧急抢救的情况下 补记。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 5.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 6. 有危机值报告制度与处臵流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 7.有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 8.有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。

9.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 10.按照手卫生规范 对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈。11.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 12.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施 13.对高浓度电解质、易混淆 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 14.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序 抄和执行者签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 15.根据医院实际情况确定“危急值”项目 报告制度的有效性进行。 16.有压疮险评估与报告制度

职能部门_督查

职能部门履行监管职责 1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次） 检查与评估，分析、工作有记录。 2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活 动。 3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案 资料。 4、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权 情况（二年一次） 5、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入 组后完成率的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。 6、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、 改进（院领导参与） 7、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控 8、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影 响实施的因素，不断改进 9、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价 10、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题 及时反馈 11、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改 12、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施 13、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化 趋势 14、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监 管职责，评价与分析，反馈整改 15、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改 进 16、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改 进 17、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100% 18、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例） 19、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、 反馈和整改 20、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制 21、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措 施履行监管职责，分析、反馈和整改措施 22、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行 分析、反馈、整改。 23、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理 24、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部 门履行监管职责，对授权情况实施动态管理。 25、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核 查、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果