全科医师考试试题及答案 内分泌代谢疾病

内分泌代谢疾病考试内容

糖尿病

甲状腺功能亢进

痛风

糖尿病

大纲

1.糖尿病分型及诊断标准；糖尿病饮食疗法、运动疗法及药物治疗；急性并发症救治措施、转诊原则；糖尿病一、二、三级预防掌握

2.糖尿病监测；鉴别诊断要点；常见慢性并发症熟悉

3.糖尿病发病机制；糖尿病肾病临床分期了解

原因：胰岛素的缺乏或相对不足，以及胰岛素的敏感性下降——胰岛素抵抗（发病机制）。特征：血葡萄糖（血糖）水平增高；

影响因素：遗传与环境因素；

结果：慢性全身性的代谢性疾病；

糖、蛋白质、脂肪代谢异常，水、电解质、酸碱代谢的全面紊乱。

说说胰岛素

胰岛素是降血糖的，如何降？

胰岛素能促进全身组织对葡萄糖的摄取和利用；

抑制糖原的分解，促进糖原合成；

抑制糖异生。

感受糖尿病

1.1型糖尿病

由于β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。（1）遗传易感性

（2）环境因素

2.2型糖尿病

以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一。

3.其他特殊类型

4.妊娠糖尿病：在妊娠后，糖调节受损即可诊断

注意：

儿童糖尿病诊断标准与成人一致；

糖尿病的诊断应以血糖为准，尿糖及症状仅作为参考。

【例题】2型糖尿病的主要发病机制是

A.胰岛素抵抗

B.胰升血糖激素分泌升高

C.胰岛素绝对缺乏

D.胰岛素相对缺乏

E.编码胰岛素基因异常

『正确答案』A

临床表现

1型糖尿病2型糖尿病

发病年龄儿童、青少年中年

起病急剧隐匿缓慢

体重肥胖

胰岛素水平很低早期正常或偏高

“三多一少”症状明显不明显

酮症酸中毒易发生不易发生

胰岛细胞抗体（ICA）及谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）可阳性阴性

一、急性并发症

1.酮症酸中毒：

2.糖尿病高渗高血糖状态

3.糖尿病乳酸酸中毒

4.低血糖

乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮

类型酮症酸中毒高渗性昏迷

血糖16.7～33.3 33.3～66.6

尿糖强阳性强阳性

尿酮体强阳性阴性或弱阳性

临床特点烂苹果味血糖升高

共同表现意识障碍，脱水

低血糖相关概念

低血糖：＜3.9mmol/L，可以没症状。

低血糖症：血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）＋低血糖症状体征＋进糖后缓解。低血糖反应：降糖速度过快（血糖值即便在正常范围）。

二、慢性并发症：

大血管并发症：包括心血管并发症、脑血管并发症及下肢血管并发症。

心血管并发症：是糖尿病早亡的主要原因，以冠心病较多见。

脑血管并发症：是糖尿病致残或致死的主要原因之一。

糖尿病足的临床分级：

0级：供血不足，发绀或苍白，发凉、麻木、减退。

一级：有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼等，浅表溃疡。

二级：侵犯深部肌肉＋蜂窝织炎＋坏疽＋脓较多，肌腱韧带尚无破坏。

三级：肌腱韧带组织破坏。但骨质破坏尚不明显。

四级：骨质破坏，骨髓炎，湿性或干性严重坏疽或坏死。

五级：大部或全部感染或缺血，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。

记忆技巧：

一级情窦初开

二级情深不带（肌腱韧带不损伤）

三级韧带破坏

四级骨头都爱

五级波及腿踝

二、慢性并发症（了解）

糖尿病微血管并发症：糖尿病肾病和视网膜病变最为重要。

1.糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症分5期：

Ⅰ期：高灌注期；

Ⅱ期：毛细血管基底膜增厚，运动后微量蛋白尿；

Ⅲ期：早期肾病期，持续微量白蛋白尿；

Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，可有水肿、高血压、肾功能减退；

Ⅴ期：终末期，尿毒症期。

2.糖尿病眼：双目失明发病高。

轻者为微血管瘤及渗出，晚期为新生血管产生、出血及视网膜剥离而失明。

3.神经并发症：

①多发性周围神经病变最常见，对称性，下肢明显，表现为感觉异常。

②单一脑神经损害。

③自主神经损害：胃轻瘫，腹泻与便秘交替，出汗异常，血压及心率变化，尿失禁或尿潴留。

4.继发性感染

1）易并发毛囊炎、疖、痈等皮肤化脓性感染。

2）易患肺结核。

3）真菌（霉菌）感染，如真菌性阴道炎，甚至内脏真菌感染。

4）各种细菌感染：如上呼吸道感染、泌尿系感染、胆道感染等。

实验室检查

1.尿糖——是怀疑糖尿病的重要线索。

2.血糖——空腹及餐后血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。

3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

当空腹及餐后血糖未达到诊断糖尿病标准，又怀疑有糖尿病时，需作OGTT试验。

清晨禁食8小时，WHO推荐75g无水葡萄糖。

4.糖化血红蛋白A1（ GHB或HbA1c ）

意义：反映最近3个月内血糖的平均水平，不作为糖尿病的诊断标准，是评价糖尿病血糖控制水平的“金指标”。

5.胰岛素释放试验：判断受试者的胰岛β细胞功能，对糖尿病所处阶段、分型及指导糖尿病治疗有一定参考价值。

诊断标准

典型的糖尿病症状＋随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L。

空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L

OGTT 2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L

单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，

（每种检查必须重复一次以确诊）

几点说明：

1.正常：FPG＜6.0mmol/L或OGTT 2hPG＜7.8mmol/L。

2.空腹血糖减损（IFG）：

FPG≥6.0mmol/L～＜7.0mmol/L

3.糖耐量减低（IGT）：

OGTT 2hPG 7.8mmol/L～＜11.1mmol/L。

【例题】下列提示糖尿病微血管病变的是

A.足部溃疡

B.高血压

C.脑卒中

D.眼底出血

E.心肌梗死

『正确答案』D

【例题】（1～2题共用备选答案）

A.空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖7.5mmol/L

B.空腹血糖5.5mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L

C.空腹血糖2.7mmol/L，餐后2小时血糖3.9mmol/L

D.空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L

E.空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L

1.属于正常血糖水平的是

『正确答案』B

2.可诊断糖尿病的血糖水平是

『正确答案』E

【例题】有关糖尿病的诊断，正确的是

A.空腹血糖升高是重要的诊断指标

B.空腹血糖正常可排除糖尿病

C.两次OGTT仍不能诊断时应做第3次

D.糖耐量减低是糖尿病的一个亚型

E.尿糖阴性可排除糖尿病

『正确答案』A

治疗

原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。

治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五套马车”

饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖监测。

一、糖尿病教育及心理治疗：

是糖尿病治疗中最重要、最基本的措施之一；

糖尿病是需要终身综合治疗；

需要患者、家属、医务人员参与。

二、饮食治疗：基础治疗，贯穿始终，任何类型或任何阶段必须饮食治疗碳水化合物、脂肪、蛋白质合理调配

热量分配：

碳水化合物：50%-60%

蛋白质：15%～20%

脂肪：20%～25%。

三餐热量的分配为1/5、2/5、2/5，或1/3、1/3、1/3。

糖尿病饮食治疗最根本的两大原则是：合理控制总热量，选择食物多样化。定时定量，少量多餐，可在两餐之间适当加餐。

食物多样，可保证患者营养平衡。

少油少盐，保持清淡。

三、运动疗法

最佳时间：餐后0.5～1小时开始。避免在餐前做大负荷运动。

运动时间应在半小时至一小时之间。

使用胰岛素在运动前、中、后监测血糖。

口服降糖药

磺脲类（SUS）

格列奈类

双胍类

葡萄糖苷酶抑制剂

噻唑烷二酮类

1.磺脲类（SUs）

种类及用法

第一代：甲苯磺丁脲（D860）

第二代：格列苯脲（优降糖）

格列吡嗪（美吡达、灭糖尿、迪沙片）

格列喹酮（糖适平）

格列波脲（克糖利）

格列齐特（达美康）

第三代：格列美脲（亚莫利）

表糖尿病常用口服降糖药

化学名商品名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）作用时间（h）主要不良反应格列本脲优降糖 2.5 2.5～15 16～24 可发生低血糖格列吡嗪美吡达 5 2.5～30 8～12 可发生低血糖格列齐特达美康80 80～240 10～20 可发生低血糖格列喹酮糖适平30 30～180 8 可发生低血糖格列美脲亚莫利、万苏平 2 1～8 24 可发生低血糖

续表

化学名商品名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）作用时间（h）主要不良反应

苯乙双胍降糖灵25 25～75 6～10 胃肠道反应乳酸酸中毒

二甲双胍格华止

美迪康

迪化糖锭

250

250

250

胃肠道反应

阿卡波糖拜唐苹50 100～300 腹胀

伏格列波糖倍欣0.2 0.4～0.6 腹胀

续表

化学名商品名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）作用时间（h）主要不良反应瑞格列奈诺和龙0.5，1.0，2.0 1.0～16 4～6 可发生低血糖

化简为易的总结

磺脲类（SUS）：格列XX 格列低血糖

格列奈类：X格列奈

双胍类：二甲双胍胃肠道反应、乳酸酸中毒

葡萄糖苷酶抑制剂：波糖波个糖吃，胃酸

胰岛素

胰岛素适应证：用于1型糖尿病、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病，全胰切除引发的糖尿病；部分2型糖尿病。

2型糖尿病在下列情况下需要使用胰岛素治疗：

合并各种急、慢性并发症、手术、妊娠和分娩；

初发糖尿病血糖较高（尽快解除高糖毒性作用）；

治疗其他疾病，使用大量糖皮质激素时；

口服药不能耐受者、失效者；

血糖偏高，愿意接受胰岛素治疗者。

总结：急慢妊

胰岛素类型

包括：超短效、短效、中效及长效

短效类：皮下、静脉或肌内注射；

中效、长效：仅可皮下或肌内注射，不可以静脉使用；

妊娠糖尿病：严禁口服降糖药，应选短、中效胰岛素。

表胰岛素制剂和作用特点

续表

有时清晨空腹血糖仍然较高，其可能原因有：

夜间胰岛素作用不足

Somogyi效应：即在黎明前曾有低血糖；

黎明现象：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖。

糖尿病监测定期监测，了解糖尿病控制状况及并发症的进展程度。

（1）监测：血糖、尿糖、体重、血压、饮食用量及用药情况。必要时做尿酮体、尿微量清蛋白。

（2）特殊指标监测期限：①糖化血红蛋白（HbA1c）每2-3个月测一次。②每半年全面复查血脂，心、肾、神经功能及眼底。③尿微量清蛋白每3-6个月监测一次。

血糖控制标准

表糖尿病血糖控制的标准

糖尿病酮症酸中毒治疗原则

大量补液：等渗盐水；

小剂量胰岛素

不宜过多使用碱性药纠正酸中毒

积极补钾

寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）

高渗性非酮症糖尿病昏迷：

乳酸性酸中毒：

处理同上

【健康指导】糖尿病的三级预防：

1.一级预防：无糖尿病，预防，改变生活方式等。

2.二级预防：糖尿病（早期），无合并症。降低血糖，控制代谢紊乱，防止并发症及脏器损害。

3.三级预防：糖尿病中、晚期，有并发症或脏器损害，治疗目的是尽量提高生命质量，延缓生命。

总结：一级改变，二级控糖，三级延缓

转诊原则

（1）可疑糖尿病患者诊断不能明确者。

（2）各型糖尿病患者口服降糖药无效者。

（3）出现并发症或伴发症者。

（4）近期血糖波动较大，调整药物剂量无效者。

（5）患者处于应激状态者。

2型糖尿病的基础治疗措施是

A.饮食治疗

B.胰岛素治疗

C.双胍类降血糖药

D.磺脲类降糖药

E.噻唑烷二酮类降糖药

『正确答案』A

某男性患者，18岁，“三多一少”症状1个月。血糖16.7mmol/L，尿糖阳性、尿酮阴性。治疗首先选择

A.磺脲类降糖药

B.双胍类降糖药

C.葡萄糖苷酶抑制剂

D.噻唑烷二酮

E.胰岛素

『正确答案』E

某男性患者，46岁，身高168cm，体重83kg，近两个月来，经常于进餐前出现饥饿感，心悸，多汗，进餐后症状缓解，自测空腹血糖6.5mmol/L，为明确诊断。该患最合适的检查为

A.甲状腺功能监测

B.胰腺CT

C.心电图

D.尿常规

E.OGTT

『正确答案』E

甲状腺功能亢进症

大纲

1.甲状腺功能亢进临床表现及诊断要点；处理要点；抗甲状腺药物治疗掌握

2.甲状腺机能亢进鉴别诊断；健康指导熟悉

3.放射性碘治疗禁忌证；手术治疗适应证；甲状腺危象防治了解

病因

病因很多，最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）。血中甲状腺激素过多，导致机体出现的高代谢综合征。

临床表现

1.T3、T4分泌增多的高代谢症候群

2.甲状腺肿大

3.眼征

4.特殊表现

5.其他症状

一、T3、T4分泌增多的高代谢症候群：

生理作用甲亢

促进糖的分解，产热量增加怕热、多汗、皮肤潮湿

脂肪分解

消瘦乏力

蛋白质合成

心血管：增加收缩力，心率加快心悸、气短、心动过速、心律失常：房早和房颤多见神经兴奋性增高多食、大便次数增多、大便不成形

促进肠道蠕动易激惹、失眠，手、眼睑及舌震颤

骨骼肌肌无力和肌萎缩多见

二、甲状腺肿大

1.对称性弥漫性肿大

2.触之有震颤，听之有杂音

三、眼征

非浸润性突眼

瞬目减少，眼裂增大

集合运动减弱

畏光、流泪、

复视、眼睑不能闭合

四、特殊表现

①胫前黏液性水肿。②皮肤与甲床色素沉着、指（趾）甲脆软、末端与甲床分离。③甲状腺杵状指（趾）。

④男性乳房增生等。

五、不典型者

淡漠型甲亢

多见于老年人，起病隐袭

甲状腺肿、眼征和高代谢症群均不明显

患者一般神志淡漠、反应迟缓、软弱乏力、消瘦明显

阵发或持续性心房颤动

实验室检查

1.血FT3、FT4、TT3、TT4增高。

2.TSH减低，该指标是甲亢早期诊断的最敏感指标。

3.甲状腺的TSH受体抗体（TRAb），主要是甲状腺刺激抗体（TSAb），是诊断甲亢、判断预后的重要指标，也是诊断甲状腺功能正常的内分泌性突眼的重要指标。

一般TSAb阴转比临床缓解晚10个月左右。

应除外的疾病（鉴别诊断）

（1）非甲状腺疾病（如神经官能症）。

（2）非甲亢的甲状腺疾病（如单纯性甲状腺肿）。

（3）其他原因所致的甲亢（如毒性结节性甲状腺肿）。

（4）腹泻者需与慢性结肠炎鉴别。

（5）消痩低热者应与结核、恶性肿瘤鉴别。

（6）心律失常者需与冠心病、风湿性心脏病等心脏病鉴别。

【处理要点】

1.一般治疗

2.抗甲状腺药物治疗最常用。

药物：甲巯咪唑（他巴唑，MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）。首选PTU。

治疗分病情控制阶段（1～2个月）、减药阶段（2～3个月）和维持阶段（至少1.5年的长程治疗）。

TSAb是判断预后的重要指标。

治疗期间：

评估疗效的监测指标：FT3和FT4。

不良反应：粒细胞减少、肝损害和狼疮样综合征。

随访：停止治疗后第一年内每3个月随访一次（复发多发生在此期间），以后每年随访一次。

3.放射性131I治疗此法简便、安全、治愈率高、复发率低，已成为近年更多采用的治疗方法。妊娠、哺乳或20岁以下的病人属绝对禁忌。

4.手术治疗甲状腺肿大有明显压迫症状、胸骨后甲状腺肿的病人。

5.介入栓塞治疗一般栓塞面积可达80%～90%，与手术切除的甲状腺量相似。

甲亢危象的防治

表现：T＞39℃，心率＞160次/分，大汗淋漓、呕吐、腹泄，精神症状、谵妄、昏迷

甲亢危象的治疗，预防危象的发生是关键，一旦发生，治疗措施应包括：

甲亢危象的治疗措施：

（1）首选丙硫氧嘧啶（PTU）：减少甲状腺激素的合成和释放。1小时后，加卢戈液（复方碘溶液）。

（2）降低周围组织对甲状腺激素反应：普萘洛尔口服或静脉滴注，视病情需要可重复使用。

（3）拮抗应激：氢化可的松或地塞米松静脉滴注。

（4）镇静降温。

（5）纠正水、电解质紊乱。

（6）去除诱因、防治感染和各种并发症。

28岁，女，手颤、心悸、多汗1年，近5天发热，咳嗽，今日突然恶心、呕吐、大汗淋漓来诊，应想到的诊断为

A.神经官能症

B.休克

C.甲亢危象

D.虚脱

E.上呼吸道感染

『正确答案』C

某女性患者，29岁，妊娠5个月合并甲亢。治疗选择

A.首选药物治疗

B.待分娩后治疗甲亢

C.首选碘剂治疗

D.首选放射性I治疗

E.首选手术治疗

『正确答案』A

女，21岁，心悸，怕热，多汗3个月，考虑Graves病，白细胞3.5×109/L，中性粒细胞2.5×109/L，给予甲巯咪唑和美托洛尔治疗，2周后复查白细胞1.0×109/L，中性粒细胞0.4×109/L，中性粒细胞缺乏最可能的原因是

A.粒细胞分布异常

B.β受体阻滞剂副作用

C.甲亢病情加重

D.抗甲状腺药物副作用

E.叶酸或维生素B12缺乏

『正确答案』D

痛风

大纲

1.痛风诊断要点；痛风健康指导掌握

2.痛风处理要点；急、慢性关节炎期药物选择；鉴别诊断熟悉

3.痛风发病机制了解痛风的发病机制

临床表现

检查与诊断

疾病进展：病程较长，累及肾脏

表现3种形式：尿路结石、痛风性肾病和急性肾衰竭。

鉴别诊断

（1）类风湿性关节炎：好发小关节，表现为游走性、对称性多关节炎，伴晨僵。类风湿因子阳性。

（2）化脓性关节炎与创伤性关节炎：创伤性关节炎有外伤史，化脓性关节炎滑囊液可培养出致病菌。

（3）假性痛风：为关节软骨钙化所致，多见于老年人，最常受累为膝关节。

血尿酸不高

治疗与预防

一、治疗

1.急性期

秋水仙碱：对控制痛风急性发作具有非常显著的疗效，见效快，不良反应大；肝肾疾患、胆道梗阻或骨髓抑制患者均不宜服用；

非甾体抗炎药：吲哚美辛、双氯芬酸钠、布洛芬；

激素：对急性关节炎发作有迅速的缓解作用，但停药后容易复发仅用于秋水仙碱、非甾体解热镇痛药治疗无效或有禁忌患者的短期服用。

2.慢性期

目标：预防急性发作、保护肾脏、消除痛风石。

促尿酸排泄的药物：丙磺舒

抑制尿酸生成药：仅有别嘌呤醇

急性发作不能应用

已有尿酸性结石形成者，不宜使用

【健康指导】

1.高尿酸血症而无症状者，避免高嘌呤类食物，多饮水。

2.有发作先兆时及早用药，小量维持治疗数周至数月。

3.急性发作不能应用尿酸排泄促进剂或尿酸合成抑制剂，发作停止后并应从小剂量开始，逐渐加大剂量。

二、预防

牢记十二字原则

管住嘴、减体重

多饮水、勤运动

（1～3题共用题干）

男性，65岁，发作性第一跖趾关节疼痛2年，左足扭伤后发作1天，高血压、冠心病史6年，糖尿病史5年，查体体温37.7℃，左足第一跖趾关节红肿，压痛阳性。腹部B超示脂肪肝，双肾结石，血清尿酸821μmol/L。

1.该患者的哪一项检查对确诊本病最有价值

A.普食情况下，24小时尿尿酸357mg

B.类风湿性关节炎

C.化脓性关节炎

D.创伤性关节炎

E.风湿性关节炎

『正确答案』A

『答案解析』普食情况下，24小时尿尿酸357mg。

2.该患者的哪一项检查对确诊本病最有价值

A.普食情况下，24小时尿尿酸320mg

B.旋光显微镜检查受累关节腔滑囊液，见有双折光现象的针形结晶

C.血沉29mm/h

D.左足第一跖趾关节X线片示软组织肿胀，软骨缘破坏，关节面不规则

E.血常规WBC10.3×109/L

『正确答案』B

『答案解析』旋光显微镜检查受累关节腔滑囊液，见有双折光现象的针形结晶。

3.目前此患者不应给予的治疗是

A.秋水仙碱

B.双氯芬酸

C.糖皮质激素

D.别嘌呤醇

E.卧床休息，抬高患肢

『正确答案』D

『答案解析』别嘌呤醇急性发作不能应用

谢谢大家！