我国基层医疗卫生机构签约服务情况调查

四社区卫生服务四我国基层医疗卫生机构签约服务情况调查

殷涛一尹德卢一秦坤一佘瑞芳一景琳一黄金虎一金承刚一毛春芳一张向东一陈博文

?摘要?一目的一了解基层医疗卫生机构签约服务现状三方法一采用问卷调查和个人深入访谈法等

方法对10个试点城市共20家基层医疗卫生机构签约服务现况进行研究三结果一调查机构签约率为

19.1%,有效签约率76.0%三签约人群中65岁及以上老年人占33.5%,高血压患者占19.5%,糖尿病

患者占10.6%三对基层医疗卫生机构全科医生团队的访谈发现,影响居民签约积极性的主要因素包括

药物配备情况二签约服务包吸引力二就诊习惯等;对医务人员的个人深入访谈发现,签约服务面临医务

人员不足二激励不足二业务能力不足等问题;机构负责人访谈发现,宣传不足和医保支持不足对签约服

务也有较大影响三结论一全科医生和居民签约服务积极性均有待提高三

?关键词?一全科医生;一签约服务

基金项目:世界银行 中国经济改革实施项目 子项目:全科医生执业方式和服务模式改革试点

(TCC5-A29-12);首都儿科研究所科研基金:儿童签约服务包研究(QN-2016-17)

Surve y on the service contract si g nature of p rimar y medical and health institutions in China一Yin Tao?,Yin

Delu?,Qin Kun,She Rui f an g,J in g Lin,Huan g J inhu,J in Chen g g an g,Mao Chun f an g,Zhan g Xian g-

don g,Chen Bowen?.?H ealth Develo p ment Research Laborator y,Ca p ital Institute o f P ediatrics,Bei-

j in g100020,China

Corres p ondin g author:Chen Bowen,Email:bowenc@https://www.sodocs.net/doc/076320534.html,

?Abstract?一Ob j ective一To understand the status of service contract si g nin g conducted b y p rimar y

medical and health institutions.Methods一A q uestionnaire surve y and in-de p th interview methods were

used to stud y the service contract si g nin g at p rimar y health care institutions.Results一The contract

si g nin g rate of the institutions surve y ed was19.1%,and valid contract si g nin g rate was76%.Senior

p eo p le above65y ears old accounted for33.5%of those si g ners,while h yp ertension p atients accounted

for19.5%and diabetes p atients for10.6%.Interviews to the g eneral p ractitioners team at the p rimar y

health institutions found that main factors affectin g residents?intention to si g n were dru g availabilit y, attraction for si g nin g the services,treatment habits amon g others.Interviews to the staff the p rimar y

health institutions found that contracted services are facin g such difficulties as medical staff shorta g e,lack

of motivation,lack of com p etence amon g others.Interviews to leaders of the p rimar y health institutions

found that the lack of p ublicit y and su pp ort of medical insurance also has g reat influence to service

contract si g nin g.Conclusions一The enthusiasm of g eneral p ractitioners and residents to si g n u p for the

service remains to be im p roved.

?Ke y words?一General p ractitioners;一Service contract si g nature

Fund p ro g ram:Practice Mode and Service Mode Reform of General Practitioners,sub p ro j ect of the

World Bank p ro j ect China?s Economic Reform and Im p lementation Pro j ect(TCC5-A29-12);Ca p ital

Institute of Pediatrics:Research on children?s contract-services p acka g e(QN-2016-17)

一一DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2016.03.014

作者单位:100020一北京,首都儿科研究所卫生发展研究室(殷涛二尹德卢二陈博文);国家卫生和计划生育委员会体制改革司(秦坤二佘瑞芳);四川省成都中医药大学管理学院(景琳);中国社区卫生协会(黄金虎);北京师范大学社会发展与公共政策学院(金承刚);上海市社区卫生协会(毛春芳);北京市社区卫生服务管理中心(张向东)

通信作者:陈博文,Email:bowenc@https://www.sodocs.net/doc/076320534.html, 一一建立分级诊疗模式,实行全科医生签约服务,将医疗卫生服务责任落实到医生个人,是我国医疗卫生服务的发展方向,也是许多国家的通行做法和成功经验[1]三签约服务可以有效提高社区卫生服务的连续性[2]三2013年国家卫生和计划生育委员会开展的调研结果显示,签约服务是有探索价值的管理

模式[3]三2012年2月,五部委联合印发‘全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案“,在全国遴选了条件较为成熟的10个城市/辖区(北京市西城区二上海市长宁区二哈尔滨市二青岛市二芜湖市二武汉市二成都市二贵阳市二焦作市和宝鸡市)进行全科医生执业方式和服务模式改革试点工作,签约服务是服务模式改革的一项重要内容三

部分基层医务工作者和管理人员认为不签约也在提供服务,签不签约无所谓[3],签约积极性不高三全科医生签约服务的态度和积极性将对服务效果产生直接影响,但作为新事物,国内目前开展的签约服务相关研究较少[4]三本研究利用10城市全科医生执业方式和服务模式改革试点评估的现况数据,描述签约服务在我国的开展现状,为我国完善签约服务机制提供科学依据和参考三

对象与方法

一二研究对象

2014年8月19 22日,国务院医改办开展了对10个试点城市试点情况的现场评估,本研究采用试点评估所获得的现场数据三每个城市抽取2家参与试点工作的社区卫生服务中心/乡镇卫生院,共20家基层医疗卫生机构作为研究样本机构,使用调查问卷调查机构基本情况;每个机构访谈全科医生团队1个三

二二研究方法

本研究采用问卷调查和定性访谈相结合的形式三机构调查问卷由项目组自行设计,并经数轮专家研讨会修订通过三问卷调查采用机构自行填写二现场核实收回的方式进行三问卷内容包括机构基本情况二业务开展情况等部分三机构负责人调查采用个人访谈法,主要了解其对签约服务的看法,机构实施签约服务现状以及遇到的问题和困难,需要的外部支持条件等三全科医生调查采用座谈的形式,主要了解签约工作的状况二困难二居民反响和对签约服务工作的建议等三

三二相关概念

(一)签约:指全科医生(团队)与居民签署的纸质服务协议三

(二)签约率:与全科医生(团队)签约人数/机构辖区常住人口数?100%三

(三)有效签约:指在签约期内,按照签约服务内容,向服务对象提供了至少1次服务三(四)有效签约率:有效签约人数/签约总人数?100%三

(五)签约服务包:即在实行签约服务时约定的向居民提供的服务项目三开展试点的10个城市都组建了以医二护二公卫人员为主的全科团队,将每个全科医生签约服务量控制在600~800户二2000~ 2500人的范围三签约服务包内容大同小异,包括基本公共卫生服务项目二基本医疗服务项目和个性化服务;根据居民对服务需求和利用程度的不同,进行目标人群划分,从有需求家庭逐步向所有家庭过渡,目前以贫困人群二慢性病患者二老年人为主,多数试点市是无偿签约服务包,居民不用自费三

结一果

一二各机构基本情况

本研究共调查基层医疗卫生机构20家,社区卫生服务中心17家,乡镇卫生院3家,辖区常住人口数共1112990人,医生540名,护士464名;每千人口医生数0.49人,每千人口护士数0.42人;15家(75%)的机构可以在机构内部自由选择签约医生,100%的机构没有对居民就诊首先找签约医生进行限制三共签约居民212551人,有效签约138923人,各机构签约率和有效签约率见表1三

表1一20家基层医疗卫生机构签约率和有效签约率(%)城市

签约率有效签约率

机构1机构2机构1机构2 116.414.136.020.0 232.940.040.030.0 316.519.880.085.0 42.91.976.5100.0 520.736.849.975.4 633.33.230.0100.0 713.475.868.785.7 814.10.324.0100.0 936.14.880.169.6 103.81.2100.0100.0合计19.176.0a

一一注:a为中位数

二二机构签约人群情况

签约的212551人中,65岁及以上老年人71162人,占33.5%;0~6岁儿童7829人,占3.7%;残疾人数(持残疾证)3438人,占1.6%;重性精神病患者1222人,占0.6%三从慢性病管理看,高血压患者41368人,占19.5%;糖尿病患者

22629人,占10.6%三

三二访谈结果

对签约服务过程中遇到问题和原因的访谈结果显示,各机构大都存在居民签约积极性不高二医务人员面临困难较多二相关支持不足等问题,结果见表2三

(一)居民签约积极性不高:访谈发现,机构辖区居民中,65岁及以上老年人和老年慢病患者的签约积极性较高,但也受基层医疗卫生机构慢病药物配备不足二签约服务包没有什么吸引力二签约与否在服务方面无差别等因素影响;有些居民还存在对全科医生水平不信任二担心签约后会受束缚等想法,不希望改变目前的自由就诊状况,这些因素也制约了签约工作的开展三

(二)医务人员面临困难较多:访谈对象普遍反映存在人手不足二医生精力不够二机构对签约服务工作的激励不足二自身能力欠缺等问题三(三)其他方面:相关支持不够,访谈对象主要希望在宣传方面多做工作,并且希望医保部门能够积极参与进来三

表2一访谈发现的签约服务中存在的主要问题

分类一一一一一主要问题人数百分率(%)居民方面药物配备不足945

服务包无吸引力840

自由就诊习惯难改变420

签约与否对服务没有影响420

对医生能力不信任315

担心签约后必须基层首诊15

医务人员方面医生数量不足1050

激励不足630

年轻居民签约困难630

能力不足315

签约指标压力大210

事务性工作多210

其他方面宣传不足1365

医保支持不足840

讨一论

本研究对基层医疗卫生机构的全科医生进行调查,了解目前签约服务工作中所面临的实际困难和问题,并提出建议三

一二面临的实际困难和问题

(一)居民签约积极性有待提高:目前,我国基层医疗卫生机构试点实施签约服务,以推动服务模式转变,促进双向转诊和社区首诊机制的建立三签约

人群中,由于基层医疗卫生机构的方便性,对老年人

和慢性病人群就诊有较好吸引力;另外,由于普遍

施行基本药物制度,药品零差价销售,在基层医疗卫

生机构购药费用低于大医院,签约服务对慢性病患

者也有一定吸引力三但由于受到基本药物配备品规

数量的限制,有些慢病药品不能在基层医疗卫生机

构获得,限制了部分有需求居民在基层就诊的意愿三

签约服务包由于收取居民费用困难,各地的服

务包大都以财政埋单的基本公共卫生服务项目为

主,与居民签约提供三但居民即使不签约也要提供

相关服务三另外,访谈中发现 为老人二残疾人等提

供上门服务二家庭病床需求量大 ,由于 上门的设备

和医患纠纷风险大 等原因,签约服务包并不包含此

类居民需求较多的服务项目三此外,对基层医生服

务能力的不信任以及对签约后可能会改变目前自由

就诊的担忧都对居民签约积极性有影响三(二)医务人员签约积极性有待提高:和居民签约积极性相比,医务人员所面临的困难更值得关注三

自2009年开始,我国实施国家基本公共卫生服务项目,包括居民健康档案建立等9大类项目,2011年增至11类,由基层医疗卫生机构作为实施主体向辖区居民免费提供[5-6]三而实施国家基本公共卫生服务项目的工作量并没有纳入常规的卫生统计三Yin 等[7]采用当量法对北京市社区卫生服务机构进行成本测算发现,2010年9大类国家基本公共卫生服务项目的工作量已占机构总工作量的39.2%三签约服务又会进一步增加工作量,在目前我国基层医疗卫生机构全科医生人员配备不足的情况下[8],访谈医生也反映 医生还要做大量签约宣传工作,和居委会等沟通工作,大量的可以看病的时间被挤占了 三目前,由于受到绩效工资封顶二收支两条线等分配和收支制度影响,大多数试点机构没有建立起有效的签约服务激励机制, 医生签约没有补助,还会增加服务,都希望能和没病的人签约 三表1结果也显示,签约率高的机构,有效签约率大多较低,反之则较高三由于居民签约意愿较低,以签约人数作为工作指标让医务人员很有压力三另一方面,一些机构的受访者也反思自身能力不足,限制了签约服务包内容的设置三

(三)相关支持不足:推动服务模式转变二建立社区首诊制度是一项系统工程,需要财政二医保二卫生计生二编制二物价二审计等多部门配合,需要政府引导和社区参与三从各试点机构的访谈结果来看,对加

强宣传和渴望医保支持的呼声较高三目前各机构的

签约宣传工作均靠机构工作人员开展, 有时候需要

上门宣传,常常遭受冷遇和居民的种种不理解不配

合,自尊心受打击 ,宣传的效果不理想三医保支持

方面,本研究的10个试点城市中仅1个城市探索了医保支付全科医生签约服务费的机制,按签约人口

每年支付全科医生120元,建立了卫生和医保共同监管的签约服务费支付机制;其他试点地区并没有启动相关医保支持探索三

二二建议

(一)充分调动签约服务供需双方的积极性:按照签约服务人头,经考核后,直接支付签约医生服务费,签约服务费应不受绩效工资封顶的限制,鼓励其多提供优质的签约服务三为签约患者提供预约二转诊等优化服务,吸引居民签约三医保部门应支持适当延长签约患者配药时间至1~2个月三对于病情稳定二诊断明确的上转患者,下转后,签约医生可开具与上级医院一致的药品,以弥补基本药物目录不足的问题三

(二)加强部门协同以突破制约签约服务开展的障碍点:发改(物价)部门应着重突破签约服务包定价问题三医保部门应推进以签约服务为核心的按人头支付方式改革工作三卫生部门内部应加快制定签约服务标准和相关规范;制定科学合理的签约服务评价考核指标体系;可设立签约服务津贴等方式,在内部分配中向签约医生倾斜;另外,需要研究购买签约医生责任险或类似险种,保障其执业风险合理分摊三

(三)加强宣传,为签约服务营造良好的社会环境三宣传部门二卫生计生部门二街道办事处(乡镇)及居委会均应承担起宣传任务,提高居民知晓率,引导提高居民签约服务利用;配合基层卫生服务机构和全科医生做好签约服务工作三

参一考一文一献

[1]一中华人民共和国国务院.国务院关于建立全科医生制度的指

导意见(国发[2011]23号)[EB/OL].[2015-12-23].htt p:// www.g https://www.sodocs.net/doc/076320534.html,/zw g k/2011-07/07/content_1901099.htm. [2]一李子贵,樊朝阳,吕岩玉,等.签约制对社区卫生服务连续性作

用的调查分析[J].中国全科医学,2004,7(13):1010-1012.

DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2004.13.047.

[3]一徐杰.签约服务是有探索价值的管理模式[J].中国农村卫生,

2014(3):19-20.

[4]一张跃红,张拓红,王志锋.北京市德胜地区居民家庭医生式服

务的签约现状及影响因素调查[J].中国全科医学,2013,16

(31):3715-3718.DOI:10.3969/j.issn.1007-

9572.2013.31.022.

[5]一中华人民共和国卫生部.国家基本公共卫生服务规范2009版

[Z].

[6]一中华人民共和国卫生部,财政部,人口计生委.关于促进基本

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[7]一Yin DL,Won g ST,Chen W,et al.A model to estimate the cost

of the National Essential Public Health Services Packa g e in

Bei j in g,China[J].BMC Health Services Res,2015,15:222.

DOI:10.1186/s12913-015-0902-4.

[8]一秦怀金.贯彻‘国务院关于建立全科医生制度的指导意见“促

进全科医生队伍建设[J].中华全科医师杂志,2011,10(10): 697-698.DOI:10.3760/ema.j.issn.1671-7368.2011.10.001.

(收稿日期:2015-12-23)

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