放射诊疗许可申请表(填写方法和表格样式)

申办《放射诊疗许可证》需要提交的材料

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明

“与原件相同”并加盖单位公章。

（联系：）

放射诊疗许可申请表

申请项目______________________

申请单位（盖__________________

申请日期______________________

中华人民国卫生部制

填写说明

1 、申请材料应使用A4 规格纸打印（中文使用宋体小 4 号，英文使用1

2 号），申报的各项容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致致。

2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的关规定。

3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。

4、申请单位基本情况及申请许可容由申请单位填写。

5 、表中的“负责人”，法人单位是法人代表；非法人的单位，则填写主要负责人。

6 、凡文字后有“ □”者，应当选择与申请容相符的方框中打"

7 、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流

（mA ）和电压（KV ）、加速器线束能量等主要性能参数。

8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号填写该级别工作场所个数。

9 、“最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表