永诚河南分公司车险核赔细则(2010版)

河南分公司机动车辆保险核赔细则（2010版）

机动车辆保险核赔细则

（2010版）

永诚财产保险股份有限公司河南分公司 2010年

目录

第一部分总则 (3)

第二部分岗位设臵及工作职责 (3)

第三部分车险理赔工作流程 (10)

第四部分车险理赔权限 (12)

第五部分操作实务及规范 (13)

第六部分赔案限时制度 (14)

第七部分未决赔案管理规定 (18)

第八部分诉怨处理方法 (21)

第九部分附则 (18)

附件一：《机动车辆保险报案登记表》 (23)

附件二：《车险赔案流转时限表》 (24)

附件三：《保险理赔联系记录》 (25)

附件四：《机动车辆保险人身损害查勘报告》 (26)

附件五：《人伤案件调查表》 (27)

附件六：《机动车辆保险人身损害赔偿费用清单》 (28)

附件七：《车险人伤案件立案清单》 (29)

附件八：《车险人伤案件统计分析表》 (30)

附件九：《机动车辆保险索赔单证收据》 (31)

附件十：《保险索赔资料受理回执》 (32)

附件十一：《机动车辆保险补报案审批表》 (33)

附件十二：《机动车辆保险补立案审批表》 (34)

附件十三：《机动车辆保险赔案注销审批表》 (35)

附件十四：《集中核价规则》 (36)

附件十五：《河南分公司集中核损规则》 (37)

第一部分总则

为贯彻落实总公司车险业务发展指导思想，使我司车险业务在管理规范的基础上逐步实现精细化经营、差异化管理、专业化服务，促进车险业务在保证效益的前提下实现快速发展，确保车险各项经营管理目标达成，实现车险理赔服务专业、规范、标准、高效，提升理赔服务品质，并为处理车险理赔管理工作提供指导、防范风险，根据总公司车险核赔工作相关管理规定制定本核赔细则。

第二部分岗位设臵及工作职责

第一章车险部核赔工作职责

一、遵循“诚信、专业、效率、和谐”的经营理念，负责分公司车险理赔日常工作的运转和管理。

二、负责制订分公司车险理赔规章制度，并保证总、分公司车险理赔工作各项管理规章制度的贯彻和落实。

三、负责管理分公司辖内各三级机构车险理赔工作，负责管理全省各车险直赔中心、各查勘定损服务站、各代理查勘服务网点（以下简称代查点）、各公估公司的车险理赔服务工作。

四、负责分公司本部车险理赔服务工作：

1、保证9555

2、0371-********服务电话全年365天、全天24小时畅通，做好报案受理、咨询、投诉、查勘调度等服务工作；

2、负责客户上门报案、疑难咨询等业务的接待和服务工作；

3、负责现场查勘、协助施救、人伤调查、重大疑难案件调查取证、定损、核价、核损等工作；

4、负责车险立案、提取未决赔款准备金、未决赔案跟踪管理工作；

5、负责权限范围内的案件的现场查勘审核、核价、核损、核赔及超权限案件核价、核损、核赔上报工作；

6、负责车险赔案理算缮制工作；

7、负责已决赔案纸质档案的整理、装订、归档管理工作；

8、负责双代案件的查勘定损、跟踪管理工作。

五、定期对分公司车险KPI指标进行分析，配合核保室找出车险经营中存在的问题，并提出整改建议，为分公司车险业务经营决策提供依据。

六、贯彻总公司车险业务核赔政策，加强与总公司相关部门的沟通。

七、负责分公司全辖车险理赔人员的任职资格管理、绩效考核、技能培训，做好理赔队

伍建设工作。

八、负责协调与车险理赔业务相关的各政府职能部门、权力机关、保险中介机构的关系。

九、完成分公司总经理室交办的其它工作。

第二章岗位设臵

一、根据总公司关于二级机构车险部组织架构的相关规定、《永诚财产保险股份有限公司车险理赔运作指引》中关于理赔岗位的设臵以及分公司车险业务发展状况，分公司车险部设立核赔室，核赔室设臵以下岗位：核赔室主任、坐席主管、报案坐席、查勘定损岗、查勘定损管理岗、核价岗、核损岗、医疗核损岗、诉讼岗、立案岗、理算岗、核赔岗。

二、核赔室组织架构

三、根据人员配备情况及工作需要，在保证工作质量及岗位之间有效监督制约的前提下，可以实行一人多岗或兼岗。

四、各三级机构根据业务发展需要，应设立车险理赔部门并设臵相应岗位。

第三章各岗位工作职责

一、核赔室主任工作职责

1、遵照总公司车险核赔工作指导思想，按照分公司总经理室关于车险理赔工作的总体部署，配合部门经理制订车险各项理赔管理规章制度，制定各阶段工作计划、明确工作任务；负责组织核赔室各岗位员工贯彻、实施，保证分公司车险理赔工作管理规范，客户服务工作运转高效；协助部门经理达成总公司下达的车险KPI考核指标；

2、负责核赔室所有岗位人员以及分公司派驻到三级机构理赔人员的管理；

3、负责管理分公司本部、各三级机构、各查勘机构（注：查勘机构，即包括车险直赔中心、查勘定损服务站、代查点、公估公司等从事车险查勘定损实务工作的组织或个人）的车险理赔及客户服务工作，并负责组织实施对全辖所有理赔管理岗位、理赔服务人员、以及各查勘机构的绩效考核；

4、定期对分公司车险KPI指标进行分析，配合核保室找出车险经营中存在的问题，对车险业务拓展方向、险种结构调整、承保条件改善、销售费用政策厘定与调整等提出建设性意见，为分公司车险业务经营决策提供依据；

5、负责对保险理赔辅助人（包括车险直赔中心、查勘定损服务站、代查点、公估公司、直赔修理厂、合作医院等）的遴选、管理及考核工作；

6、负责分公司车险理赔服务流程、理赔服务时限、理赔服务承诺、理赔服务创新等宣传资料以及典型案例的整理，配合相关部门做好对外宣传；

7、定期组织车险理赔案例分析会，加强车险理赔人员技能培训，不断提高车险理赔人员的专业技术水平及工作能力；

8、负责分公司车险理赔查勘费的预算管理、使用管理、支付审批或上报审批工作；

9、加强与总、分公司相关职能管理部门的沟通，为分公司车险业务发展及两核管理做好协调工作，并积极配合业务部门拓展车险业务，为分公司车险业务健康发展提供后援支持；

10、协助部门经理加强对部门员工的政策及法制教育，了解员工的思想动态，充分调动员工的主观能动性，保证车险理赔工作优质高效；

11、加强保险业务学习，掌握我司车险条款及各项理赔管理规章制度；加强金融、经济、法律等相关知识的学习，了解车险业务市场发展动态，不断提高组织管理能力；

12、完成领导交办的其它工作。

二、坐席主管工作职责

1、负责分公司报案中心所有报案坐席人员的管理和绩效考核；

2、负责分公司报案中心的运营及内务管理，组织报案坐席做好报案受理、调度派工、电

话咨询等客户服务工作，规范报案坐席的日常行为及言谈举止，组织实施各项电话回访及各种平台服务工作；

3、负责组织报案坐席对处于未查勘、未定损、未进入立案状态案件的跟踪回访工作；

4、负责组织报案坐席每月进行一次已承保客户回访工作，每季度进行一次已决案件的回访工作；

5、负责收发车险部往来传真，做好登记和交接工作；

6、负责分公司“短信王”服务平台的使用及管理；

7、负责车险网上承保理赔自动查询系统被保险人网络查询、咨询的落实与及时回复工作；

8、负责合理安排报案坐席及查勘外勤夜间及节假日值班，保证全时服务；

9、负责车险理赔查勘费案件数量及系统状态的初审、流转审核、上报审批、以及财务支付交接工作（交接财务支付前必须向核赔岗报备），负责各种值班费的统计、流转审核、上报审批、财务支付交接工作；

10、负责部分车险理赔业务数据的统计、分析、以及总公司所需相关数据的上报工作；

11、完成领导交办的其它工作。

三、报案坐席工作职责

1、负责受理客户报案（电话、传真、上门）、咨询、投诉业务，保证服务热线电话0371-9555

2、0371-********全年365天、全天24小时服务；

2、负责查抄底单，初步确定事故是否应予以受理，填制《机动车辆保险报案登记表》（见附件一）和《车险赔案流转时限表》（见附件二），建立《保险理赔联系记录》（见附件三）；

3、负责对受理的案件，在车险网上理赔系统（以下简称“系统”）做新增报案和调度派工处理；

4、负责现场查勘、人伤查勘、车物定损、调查工作的调度、双代案件的委托与调度；

5、负责接收和整理各三级机构、各查勘机构上传核价、核损的查勘定损单证及事故照片；

6、负责对处于未查勘、未定损、未进入立案状态的案件及已决案件的回访工作；

7、负责已承保客户的回访工作。

四、查勘定损岗工作职责

1、负责分公司车险案件的现场查勘、现场复勘、车辆回勘、调查取证、估价定损、拍照等工作，填制现场查勘记录、缮制定损单、制作调查笔录、撰写调查报告等等；

2、负责各三级机构、各查勘机构超权限案件的查勘、定损、调查工作；

3、负责协助被保险人对保险标的进行施救；

4、负责配合核价岗、核损岗对零配件核价、事故核损、以及同被保险人及维修单位的沟

通工作；

5、负责系统现场查勘处理及定损处理，保证及时查勘率≥90%（KPI指标）；

6、负责双代案件的查勘、定损，配合核价、核损等工作；

7、及时向被保险人或其代理人派发索赔资料，解释并指导其如何办理索赔事宜，并收集相关索赔资料；

8、负责重大疑难案件的查勘、定损、调查工作；

9、负责查勘车辆的安全使用，做好日常维护、保养等工作；

10、学习保险业务知识、岗位技能知识和相关法律法规，掌握我司车险条款及各项核赔管理规定；

11、完成领导交办的其它工作。

五、查勘定损管理岗工作职责

根据分公司初期理赔服务网络建设状况，核赔室对全辖查勘定损管理工作施行分公司车险核价核损管理体系，设立查勘定损管理岗（由分公司本部的查勘定损岗兼任），对分公司本部查勘定损岗、各三级机构、各查勘机构施行分线条对口管理模式。

1、负责对口管理线条案件的权限内系统现场查勘审核处理、系统核损处理以及超权限核损上报的工作；

2、负责分公司本部查勘定损岗、各三级机构、各查勘机构的查勘定损及客户服务工作时效、工作质量的跟踪催办、监督管理；

3、根据查勘定损工作时效、工作质量、工作差错、有效投诉等，负责对口管理线条车险理赔查勘费的审核及考核扣减工作；

4、完成领导交办的其他工作。

六、核价岗工作职责

1、严格执行总公司《集中核价规则》（见附件十四）规定，负责分公司全辖车险案件零配件的核价和系统核价工作；

2、负责超分公司核价权限案件的系统核价上报及跟踪工作；

4、负责及时告知零配件的核价结果，并负责价格出处的解释，以及同被保险人、维修单位的沟通、协商工作；

5、负责收集整理各类品牌车型零配件4S价和市场价格，负责配件价格的本地化工作；

6、完成领导交办的其它工作。

七、核损岗工作职责

1、负责分公司全辖所有查勘定损岗、查勘定损管理岗、核价岗以及各查勘机构的管理；

2、严格执行总公司批复的《河南分公司集中核损规则》（见附件十五）规定，负责分公司全辖车险案件系统查勘定损审核、系统核损及相关管理工作；

3、负责超出分公司核损权限案件的系统核损上报及跟踪工作；

4、负责双代案件查勘定损工作时效及质量的监督、管理；

5、负责分公司全辖所有查勘定损岗、查勘定损管理岗、核价岗、各查勘机构工作技能的培训、督导工作；

6、负责车险损余物资的管理工作；

7、完成领导交办的其它工作。

八、医疗核损岗工作职责

1、负责所有涉及人伤案件的管理，做到事前介入、事中控制、事后补救，提高人伤案件理赔时效，降低人伤损失费用，做好被保险人解释沟通工作，化解矛盾和争议；

2、负责人伤案件的医疗查勘，做到事前先期介入：掌握伤亡人数、伤亡原因、抢救情况、预估医疗费用、误工和护理费用等人伤关键信息，缮制《机动车辆保险人身损害查勘报告》（见附件四）或《人伤案件调查表》（见附件五）；

3、负责人伤案件的后续查勘，做到事中掌控：定期拜访主治医生、被保险人、伤者家属、知情者等等，掌握伤者的治疗情况，监控医疗费用开支，及时将最新的伤亡情况及新增医疗费用反馈立案岗；

4、负责人伤案件的医疗核损：负责审核人伤医疗费用、伤残或死亡赔偿标准，根据相关法律、法规确定人伤赔偿项目及赔偿费用，缮制《机动车辆保险人身损害赔偿费用清单》（见附件六）；

5、负责医疗核损的解释沟通工作，化解被保险人与保险公司的矛盾和争议，若遇到重大人伤损失案件或疑难案件，及时通知诉讼岗，并配合诉讼岗做好应诉准备；

6、负责系统医疗查勘处理、医疗核损处理；

7、负责人伤案件的管理及统计分析工作，每月制作《车险人伤案件立案清单》（见附件七）及《车险人伤案件统计分析表》（见附件八），并负责对每月人伤案件进行专项分析；

8、完成领导交办的其它工作。

九、诉讼岗工作职责

1、负责诉讼案件的管理、诉讼仲裁、法律服务、以及统计分析工作；

2、负责收集整理各种与保险理赔工作相关的道路交通安全法规、车辆及驾驶员管理规定，掌握交通事故处理规程、法院及仲裁机构执法程序，掌握人身伤亡损害赔偿规定及赔偿标准，收集整理各种市政公用设施、道路设施、电力电信设施等高价值财产的赔偿规定及赔偿标准；

3、负责收集整理各类诉讼案件、仲裁案件、代位追偿案件的应诉资料，独立或配合律师处理诉讼案件；

4、配合医疗核损岗做好人伤案件的事前介入、事中控制、事后补救管理，做好被保险人的法律沟通工作，化解矛盾和争议，并为可能发生的诉讼做好应诉准备；

5、完成领导交办的其它工作。

十、立案岗工作职责

1、负责系统立案处理，提取未决赔款准备金，立案时限内预估金额的及时修正，预估代数偏差率Ⅰ和预估代数偏差率Ⅱ的监控、调整等管理工作；

2、负责超过分公司核赔权限案件的OA上报、重大疑难案件的预报以及上述案件进入未决赔案之后的跟踪工作；

3、负责未决赔案纸质档案的交接登记，分类存放，特别是人伤未决案件的档案管理存放及后续跟踪管理工作；

4、负责新增人伤案件及未决人伤案件的定期跟踪、清理、汇总工作，每月对人伤未决案件进行一次回访，了解伤者的治疗情况，必要时通知报案坐席调度后续人伤查勘，及时调整医疗费用预估金额及其它损失费用；

5、负责定期组织部门员工集中对未决赔案进行催办，加强未决案件的清理工作，提高理赔时效；

6、负责及时对预估金额较大的未决赔案的损失情况进行后续跟踪，出现偏差较大的，要及时调整预估金额，确保预估代数偏差率控制在总公司规定的范围内；

7、负责被保险人关于理赔进度的柜台、电话等各种形式咨询的查询与回复工作；

8、负责部分车险理赔业务数据的报表统计和分析工作；

9、完成领导交办的其它工作。

十一、理算岗工作职责

1、资料收集：负责受理客户提供的索赔资料和赔款支付手续，审核索赔资料和赔款支付手续的真实有效性，对于索赔资料和赔款支付手续不完整的客户，耐心做好解释工作，并在《机动车辆保险索赔单证收据》（见附件九）上标注需要补充的资料，请客户再次提供，并认真解答客户的资询；当日无法柜台赔付的案件，负责填制有理赔进度查询电话号码的《保险索赔资料受理回执》（见附件十）交于客户，便于客户查询案件理赔进度；

2、理算缮制：包括审核、粘贴、整理索赔单证，逐项核定损失金额，系统理算处理，缮制赔案综合报告书、赔款计算书、超权限赔案审批表、拒赔通知书等理算单证，发现有问题的案件及时反馈相关岗位、业务部门或领导；

3、负责赔案理算完毕后上报核赔审批，并做好流转登记以及跟踪工作；

4、负责受理三级机构上报核赔的赔案纸质卷宗，对已经理算完毕的进行初审及复核，及时上报核赔审批，并做好流转登记以及跟踪工作；

5、系统结案：负责赔案系统核赔通过后的系统结案工作，同时系统录入赔款支付信息，并负责做好被保险人赔款的解释工作；

6、负责已决案件赔款支付手续与财务的交接流转；负责及时通知被保险人领取赔款，及时为客户复印、邮寄、传真案卷内的一些资料，提供赔款计算信息；并负责被保险人关于查询案件赔款支付情况的落实与回复工作；

7、负责对已决案件赔款逐日逐笔登计，按时向财务部门上报赔款资金需求；

8、负责行业车险集中平台理赔信息的统计、上报和使用管理；

9、负责已决赔案纸质档案的整理、装订、归档、保管工作；

10、完成领导交办的其它工作。

十二、核赔岗工作职责

1、负责权限内的核赔审批工作，超权限案件核赔后系统核赔上报工作，超过分公司核赔权限的案件上报总公司核赔审批及跟踪工作；

2、核赔中发现有问题的案件及时反馈相关岗位、部门或领导；

3、负责VIP客户和KB客户的专项理赔服务工作；

4、负责分公司车险理赔查勘费（包括直接理赔费用和间接理赔费用）的预算上报、实际使用情况管控、财务实际发生额核对等车险理赔查勘费预算管理和使用管理工作；

5、负责总公司、分公司车险核赔管理文件的整理、传达及管理工作；

6、加强保险业务知识及相关法律法规的学习，掌握交强险及商业车险条款及理赔实务，掌握各项车险核赔管理规定，熟知所有与车险业务相关的法律法规、行业准则、赔偿标准；

7、负责理赔单证的申领和保管，对各三级机构、各查勘机构理赔单证的发放和登记工作；

8、负责上报分公司个性化理赔单证的需求，并制作印制模板，总公司批准后及时签报分公司办公室批量印制；

9、负责车险理赔业务数据的报表统计和分析工作；

10、完成领导交办的其它工作。

第三部分车险理赔工作流程

（详见流程图）

第四部分车险理赔权限

第一章分公司理赔权限

查勘定损权限

核损权限

核赔权限

对于各三、四级机构查勘定损权限、核价权限、核损权限、核赔审批权限的转授权，分公司必须根据其车险两核综合管控水平，按照总公司的相关规定进行设臵及适时调整。

第二章三级机构理赔权限

一、三级机构辖内车险案件的查勘定损、资料收集、理算缮制、权限内核赔、结案工作全部由三级机构车险理赔部门操作并负责管理。

二、三级机构所有车险案件全部由分公司车险部施行集中核价、集中核损管理。

三、三级机构在辖内设立查勘机构的，损失金额1000元以下的案件必须事先将查勘定损单证、照片以及相关资料上报三级机构车险理赔部门审核同意，方可在授权范围内完成查勘定损工作；损失金额1000元以上的案件必须事先上报三级机构车险理赔部门，由三级机构车险理赔部门委派人员参与查勘定损或授权处理。

四、损失金额5000元以上案件的现场查勘、事故调查、定损工作必须有三级机构分管车险两核工作的总经理室成员参与并在现场查勘记录及定损单上签名。

五、损失金额10000元以上案件的现场查勘、事故调查、定损工作必须事先上报分公司车险部核赔室，由分公司车险部核赔室决定是否授权或委派人员参与查勘定损。

六、损失金额超过三级机构核赔权限的案件必须上报分公司车险部核赔审批。

七、通融案件、诉讼案件、超权限拒赔案件、预付赔款案件、代位追偿案件必须逐案上报分公司车险部核赔室。

第五部分操作实务及规范

一、交强险理赔实务遵照保险行业协会下发的《交强险理赔实务规程（2009版）》执行。

二、商业车险理赔操作实务详见《永诚财产保险股份有限公司车险理赔运作指引》。

三、接报案操作实务及规范详见《永诚财产保险股份有限公司客户服务热线管理办法（暂行）》及永豫车字【2008】1号《永诚财产保险股份有限公司河南分公司报案中心运营与管理细则（暂行）》。

四、查勘定损操作实务及规范详见《永诚财产保险股份有限公司车险查勘定损运作规范和技术指引》及《永诚财产保险股份有限公司机动车辆保险案件现场查勘管理办法》。

五、查勘定损单证缮制规范详见永豫车函【2010】4号《永诚财产保险股份有限公司河南分公司车险常规查勘定损单证缮制规范》。

六、医疗核损操作实务及规范详见《永诚财产保险股份有限公司车险医疗核损工作实施细则》。

七、车险网上理赔系统操作实务及规范详见《永诚财产保险股份有限公司车险网上理赔系统操作说明书》。

八、车险特殊赔案处理操作实务及规范详见《永诚财产保险股份有限公司车险特殊赔案

处理规定》。

九、车险通融赔付案件处理规定详见《永诚财产保险股份有限公司车险通融赔付案件审批管理暂行规定》。

十、车险重大赔案处理规定详见《永诚财产保险股份有限公司车险重大赔案上报管理办法》及永豫字【2009】34号《永诚财产保险股份有限公司河南分公司车险重大赔案查勘定损管理规定》。

十一、车险双代案件处理操作实务及规定详见《永诚财产保险股份有限公司机动车辆异地出险案件管理暂行规定》。

十二、车险损余物资处理规定详见《永诚财产保险股份有限公司机动车辆保险损余物资处理管理办法》及永豫车字【2008】3号《永诚财产保险股份有限公司河南分公司车险残值折价参考表（暂行）》。

十三、车险查勘费用提取及使用管理详见《永诚财产保险股份有限公司车险理赔查勘费使用管理规定》。

十四、各查勘机构的查勘定损工作规范详见永豫车函【2010】12号《永诚财产保险股份有限公司河南分公司车险直赔中心查勘定损工作规范》。

十五、三级机构车险理赔管理制度详见永豫字【2009】22号《永诚财产保险股份有限公司河南分公司三级机构车险两核管理规定（暂行）》

十六、分公司车险两核人员违规、违纪处罚规定详见永豫字【2010】22号《永诚财产保险股份有限公司河南分公司车险两核人员违规、违纪处理办法》。

第六部分赔案限时制度

一、调度派工时限

1、需要查勘现场或定损的案件，报案坐席受理后必须第一时间调度查勘定损岗或查勘机构查勘定损。

2、双代案件第一时间委托兄弟分公司代查勘，或接受代查勘委托事宜。

3、调度查勘机构查勘定损后要及时跟踪，敦促其立即系统查勘定损处理，上传的查勘定损单证及事故照片，接收后要立即整理，第一时间交接给核价岗、核损岗审核。

二、现场查勘时限

1、严格遵照《河南省保险行业机动车辆保险理赔服务标准》的规定，接到调度后5分钟之内出发；事故地点在市区内或县区内的， 30分钟之内到达现场；事故地点在市郊或郊县的，60 分钟之内到达现场；事故地点在偏僻或地处较远的特殊地区，120分钟之内到达现场；确

实不能在规定时限内到达现场的，查勘定损岗必须在 10 分钟之内同被保险人另行约定具体查勘时间或答复事故现场的其它处理办法。

2、查勘定损岗必须在现场查勘或复勘工作结束后1个工作日之内完成系统现场查勘处理，保证及时查勘率≥90％（KPI指标），本时限要求从系统接受调度派工开始至系统现场查勘任务提交结束。

三、现场查勘审核时限

本时限要求从系统现场查勘任务提交审核开始至系统现场查勘任务审核通过结束。

核损岗及查勘定损管理岗必须在第一时间完成系统现场查勘任务的系统审核工作。

四、定损时限

定损时限分为系统定损任务完成时限、定损工作完成时限。

（一）系统定损任务完成时限

系统定损任务完成时限要求从系统接受定损任务（本车定损、三者车定损、财物定损、医疗查勘）的调度派工开始至系统定损任务处理完毕提交系统核价结束。

1、单车损失20000元以下(含)的案件，查勘定损岗1个工作日之内完成系统定损处理提交系统核价；

2、单车损失20000元以上的案件，查勘定损岗2个工作日之内完成系统定损处理提交系统核价。

（二）定损工作完成时限

1、单车损失5000元以下(含)的案件，系统核价、核损通过后查勘定损岗立即完成定损工作；

2、单车损失5000元—20000元以下(含)的案件，系统核价、核损通过后查勘定损岗1个工作日之内完成定损工作；

3、单车损失20000元以上的案件，系统核价、核损通过后查勘定损岗2个工作日之内完成定损工作；

4、完成定损工作的标准是：同被保险人及承修单位签订《机动车辆保险定损单》或定损协议。

五、核价时限

系统核价任务完成时限要求从系统定损任务处理完毕提交系统核价开始至系统核价通过提交核损或系统核价上报结束。

1、核价岗必须在规定时限内完成零配件的系统核价工作，超权限的上报总公司集中核价中心核价，常见车型零配件核价时限如下：

2、

对于新车型、特异车型、稀有车型、重大损失案件的核价时限根据实际工作情况而定，不在第1条的规定时限之列。

六、核损时限

系统核损任务完成时限要求从系统核价处理完毕提交系统核损开始至系统核损通过或系统核损上报结束。

1、核损岗及查勘定损管理岗必须在规定时限内完成系统核损工作，超权限的上报总公司集中核损中心核损，核损时限规定如下：

2、对于没有授予系统操作权限的查勘机构，查勘定损管理岗在接到查勘机构上传的查勘定损单证及事故照片后立即进行审核，零配件需要核价的立即上报核价岗核价，第一时间将核价结果及核损结果通知查勘机构，同时在系统内完成现场查勘处理、定损处理、核损处理，超过核损权限的第一时间上报核损岗。

七、立案时限

1、查勘定损岗完成定损工作后，第一时间将纸质档案交接给立案岗做立案处理，保证案卷中各类查勘定损单证科目齐全、缮制完整，并做好交接登记；核损岗或查勘定损管理岗系统核损通过后，立即打印出各类查勘定损单证，第一时间将纸质档案交接给立案岗做立案处

理，保证案卷中各类查勘定损单证齐全、完整，并做好交接登记。

2、立案岗严格在总公司规定的时限内完成系统立案及准确提取未决赔款准备金工作。涉及车辆及财物损失的案件，5万元以下的自受理报案之日起5个工作日之内完成系统立案操作、5—10万元的自受理报案之日起7个工作日之内完成系统立案操作、10万元以上和（或）涉及人员伤亡的案件自受理报案之日起10个工作日之内完成系统立案操作。

3、因特殊原因确实无法在规定的时限内完成系统立案操作的，立案岗必须立即向滞留案件的相关岗位确定预估金额后，系统先做立案处理，随后根据确定的损失金额在总公司规定的立案时限内及时修正预估金额，保证及时立案率（≥90％）、预估代数偏差率Ⅰ（≤30％）、预估代数偏差率Ⅱ（-10％＜N＜10％）控制在总公司KPI指标考核范围之内。

八、索赔资料受理时限

索赔资料齐全有效后，理算岗必须第一时间对案件进行清分，及时理算；需要医疗核损的案件必须第一时间交接给医疗核损岗进行医疗核损，并做好交接登记。

九、医疗核损时限

系统医疗核损任务完成时限要求从系统人伤查勘任务处理完毕提交系统医疗核损开始至系统医疗核损通过结束。

1、人伤损失10000元以下(含)的案件，医疗核损1个工作日之内完成核损提交理算；

2、人伤损失10000元—100000元以下(含)的案件，医疗核损2个工作日之内完成核损提交理算；

3、人伤损失100000元以上的案件，医疗核损3个工作日之内完成核损提交理算。

十、理算时限

系统理算任务完成时限要求从系统核损通过待理算开始至系统理算任务处理完毕提交核赔结束。

1、损失5000元以下(含)的案件，柜台即时理算完毕送交核赔；

2、损失5000元—10000元以下(含)的案件1个工作日之内理算完毕提交核赔；

2、损失10000元—60000元以下(含)的案件，2个工作日之内理算完毕提交核赔；

3、损失60000元以上的案件，3个工作日之内理算完毕提交核赔。

十一、核赔时限

系统核赔任务完成时限要求从系统理算任务处理完毕提交系统核赔开始至系统核赔通过提交结案或系统核赔上报结束。

1、损失5000元以下(含)的案件，1个工作日之内完成核赔提交结案；

2、损失5000元以上需上报分公司总经理室核赔的案件，2个工作日之内完成权限内核赔，

系统上报分公司总经理室核赔审批；

3、损失5000元—60000元以下(含)需由分公司总经理室核赔审批的案件，分公司总经理室2个工作日之内完成核赔提交结案；

4、损失60000元以上需上报到总公司核赔审批的案件，分公司总经理室2个工作日之内完成权限内核赔，系统上报总公司核赔审批；

5、重大疑难案件、通融赔付案件、争议案件、需调查案件、诉讼案件、追偿案件不受以上时限限制。

十二、结案时限

系统结案任务完成时限要求从系统核赔通过提交系统结案开始至系统结案任务处理完毕并且上传赔款支付信息成功结束。

系统核赔通过，并且赔款金额经保险双方确认后，理算岗立即做系统结案处理，系统上传赔款支付信息，并且第一时间将纸质赔款支付手续交接给财务部门支付赔款。

第七部分未决赔案管理规定

一、对未决赔案要做到“及时登录，如实反映，合理提取，定期分析，心中有数”

1、及时登录，就是严格在规定的时限内完成系统查勘定损工作，严格按照总公司《车险未决赔款准备金业务处理规定》，在规定的立案时限内（10个工作日）完成系统立案操作及未决赔款准备金提取工作：

①涉及车辆及财物损失的案件，5万元以下的自接报案之日起5个工作日之内完成系统立案操作；

②涉及车辆及财物损失的案件，5万元—10万元的自接报案之日起7个工作日之内完成系统立案操作；

③损失10万元以上和（或）涉及人员伤亡的案件自接报案之日起10个工作日之内完成系统立案操作。

2、如实反映，就是要杜绝人为压案、埋案、零估损、少估损，制造虚假利润等违反公司经营准则的做法。

3、合理提取，就是要根据事故性质、损失程度、条款规定、责任划分、公估费用等准确提取未决赔款准备金。因特殊原因确实无法在规定的时限内完成系统立案操作的，立案岗必须立即向滞留案件的相关岗位确定预估金额后，先在系统内做立案处理，随后根据确定的定损金额在总公司规定的立案时限内及时修正预估金额。

4、定期分析，就是对未决赔款准备金的提取是否进行跟踪管理，立案并提取未决赔款准

备金的工作流程是否合理、预估金额是否准确、修正方法是否得当等等，每周KPI指标监控要落实到位，月度KPI指标分析要形成制度。

5、心中有数，就是要时刻掌握历年制赔付率、已未决赔款、期间满期保费、及时立案率、预估代数偏差率Ⅰ、预估代数偏差率Ⅱ、结案率的指标数值及各项指标变化情况；掌握各项指标之间的重要关系；严密监控预估代数偏差率Ⅱ对历年制赔付率的影响，需要修正的制定如何调整、何时调整、调整多少的修正措施，方法得当、时机准确；掌握车险经营状况是盈是亏，对盈亏多少要了如指掌。

二、立案岗负责未决赔案管理，对未决赔款的真实准确性负责，其主要职责是：

1、及时立案，提取未决赔款准备金，及时立案率≥90％（KPI指标）；

2、跟踪、修正未决赔款准备金；

3、定期对未决赔案进行统计分析；

4、掌握未决赔案的未决原因；

5、及时清理未决赔案，督促被保险人及时索赔，提高结案率。

三、及时修正估预估金额，减小预估代数偏差率

1、立案岗要跟踪立案预估金额是否准确合理，特别是涉及人员伤亡的案件应及时修正未决赔款准备金；

2、立案岗每月要对未决赔案的预估情况进行一次统计分析，通过比对已决赔案预估代数偏差率Ⅰ和Ⅱ来检验未决赔案预估金额的准确性；

3、对未决案件预估代数偏差率的监控要细化到每一个案件、每一个险种、每一个险别，出现偏差较大时应立即找出原因，修正下一步未决赔款准备金的提取工作，保证预估代数偏差率控制在总公司规定的范围内；

4、预估代数偏差率Ⅰ≤30％（KPI指标）；

5、-10％＜预估代数偏差率Ⅱ＜10％（KPI指标）。

四、及时清理未决赔案，提高结案率

1、立案岗每月组织部门员工对未决赔案进行一次集中清理。

2、区分案件不同性质，从头至尾逐案摸底，不断跟踪，查明未决原因。例如：受理报案后未及时调度派工、系统未查勘定损处理、核价核损退回后未及时处理、系统未进行医疗核损、系统未及时理算、系统未核赔、系统未结案、交警处理中、人伤仍住院治疗、被保险人未提供索赔资料或提供的索赔资料不齐全、重大疑难案件需调查核实、待拒赔案件、被保险人放弃索赔权益、超过保险单约定的索赔有效期限等等。

3、不同原因的案件应采取不同的处理方式，坚持“主动、迅速、准确、合理”的理赔原

则，做到不拖案、不压案、不埋案，及时清理，加快理赔速度，提高结案率。

4、结案率达标要求：

①上上年度及以前报案的案件，结案率在年底必须达到100％；

②上年度报案的案件，结案率在年底必须达到90％以上；

③本年度报案的案件，结案率必须保持在80％以上。

五、晚报案、补立案的处理

1、晚报案

①对于被保险人晚报案的，被保险人必须填写《机动车辆保险补报案审批表》（见附件十一），说明逾期报案的原因，由机构或业务部门上报分公司车险部审批；

②逾期48小时以上报案的，不再受理；

③系统补报案录入工作由分公司车险部核赔室报案中心负责操作。

2、补立案

①由于相关岗位工作疏忽或工作失误，造成未及时立案的，要查明原因，分清责任，责任人填写《机动车辆保险补立案审批表》（见附件十二），由分公司车险部上报分公司总经理室审批，需上报总公司车险部审批的及时上报；

②系统补立案录入工作由分公司车险部核赔室立案岗负责操作。

3、各类审批表正本必须附入赔案卷宗存档。

六、未决赔案的注销处理

1、案件在立案之前被保险人放弃索赔权益或通过查勘定损拒绝赔偿的，由分公司车险部核赔室报案中心负责系统撤案处理。

2、注销是指案件在规定时限内系统已经立案，形成未决赔案，但通过查勘定损或调查核实后，保险公司拒绝赔偿或者被保险人放弃索赔权益，事实上可以将案件注销操作的处理。注销未决赔案必须坚持“实事求是”的原则，慎重处理，必须经得起时间的考验，严禁故意注销未决赔案以达到降低赔付率的目的，从而制造虚假利润的违规行为。

3、可以注销的未决赔案：

①重复立案的；

②双方事故标的车无责任的；

③自报案之日起被保险人逾期二年以上不提供索赔资料索赔的；

④立案后有足够理由证明被保险人放弃索赔的；

⑤损失金额小于保单绝对免赔额的；

⑥立案后发现明显不属于保险责任范围而拒赔的；