职能部门督查记录

江永县人民医院

职能部门督查及持续改进记录表

职能部门 督查

1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估， 分析、工作有记录。 2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案资料。 4、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权情况（二年 一次） 5、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入组后完成率 的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。 6、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、改进（院领 导参与） 7、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控 8、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影响实施的因 素，不断改进 9、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价 10、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题及时反馈 11、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改 12、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施 13、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化趋势 14、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监管职责，评 价与分析，反馈整改 15、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改进 16、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改进 17、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100% 18、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例） 19、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、反馈和整改 20、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制 21、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措施履行监管 职责，分析、反馈和整改措施 22、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行分析、反 馈、整改。 23、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理 24、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部门履行监 管职责，对授权情况实施动态管理。 25、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核查、麻醉过 程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果和处理记录、术后及慢痛及癌痛患者、术中输血、质量管理手册进行监管检查、反馈、改进 26、职能部门对ICU的质量与安全管理有监管、分析、反馈和改进（评审前三年的数 据，显示有成效） 27、职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评 价记录 28、职能部门对检验项目、设备、试剂定期监督检查，对存在问题及时改进 29、职能部门对实验室生物安全分区；实验室废弃物、废水的处置；微生物菌种、毒株； 化学危险品；岗位授权动态管理；检验报告进行监督检查、反馈，整改。 30、实验室、护理部、院感科共同制订完整的标本采集运输指南

优质护理服务病房管理质量督导记录单

病区：督导时间：年月日 项目评价标准及督导方法督导记录扣分及原因 护士站70分一、查看护士站工作环境，是否做到“五常法”管理（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自 律）（共25分，以下内容一项不符合要求扣1分） 1、护士站整洁有序，不大声喧哗，聚集聊天（5分） 2、各种陈设、办公物品及医疗文书位臵固定，整洁有序，标识规范，取用方便（5分） 3、病历车、病历夹整洁规范，床号字迹工整（5分） 4、血压计、听诊器等护理用品清洁、消毒处理符合要求（5分） 5、便民服务用品满足患者需要（5分） 一、环境 □病历车、病历夹 □抽屉、化验单、检查单 □安静有序、物品摆放整齐 □台面、门窗、桌椅 □护理用品的消毒处理 □便民服务用品 二、查看记事栏、患者一览表和登记本是否符合规范（共45分，除特殊注明，以下内容一项不 符合要求扣1分） 1、记事栏及时更新，内容清晰，对护理工作有指引作用。抽查记事栏上两名患者的护理事项是 否与医嘱一致（10分） 2、患者一览表整齐规范，字迹清晰可辨，护理级别标识准确。抽查两名患者一览表内容是否与 医嘱、床头卡做到三对照（10分） 3、查对登记本：等级准确、无漏项，每班查对，每周大查对一次。抽查两名住院患者长期医嘱， 核对医嘱转抄是否正确，各种执行单是否规范。询问办公班护士查对医嘱的方式、方法，是 否存在安全隐患（15分，一项不符合要求扣2分） 4、空气消毒登记本：登记准确无漏项（10分） 二、记事栏、患者一览表、登记本 □记事栏与医嘱一致性 抽查床号： □患者一览表与医嘱一致性 抽查床号： □查对登记本： □执行单是否规范：□是□否 □查对医嘱的方式、方法， 是否存在安全隐患：□是□否 □空气消毒登记本： 护士仪容仪表及核心制度30分1、督导在岗护理人员仪容仪表。规范穿戴工作衣、护士帽、白色或肉色袜子、护士鞋，做到仪 表端庄，衣帽整洁。头发梳理整齐，前不过眉，后不过肩，发型、颜色、发饰符合职业要求。 不浓妆艳抹，不留长指甲及涂染指甲，不佩戴首饰。胸卡、手表佩戴位臵正确（10分，一项 不符合要求扣2分） 2、核心制度（10分）（一项掌握不全扣1分，一项落实不到位扣2分） 3、急救物品管理齐全，能够应急，在有效期内，查对签名及时（10分）（一项掌握不全扣1分） 一、护士仪容仪表： □规范□不规范 二、核心制度掌握情况 护士姓名： 核心制度： 三、急救物品管理：齐全□应急□ 有效□查对□签名□ 督导人：合计得分：

医院内部对行政职能部门工作督查总结

医院内部对行政职能部门工作督查总结 医院内部对行政职能部门工作督查总结 医院内部对行政职能部门工作督查总结篇一《等级医院职能部门督导、检查、总结、反馈、改进记录》督导督查记录表医院内部对行政职能部门工作督查总结篇二《医院职能部门督导、检查、总结、反馈、改进记录》职能部门监管记录表医院内部对行政职能部门工作督查总结篇三《医院行政工作述职报告》医院内部对行政职能部门工作督查总结篇四《职能部门对患者安全相关督查》职能部门对患者安全相关督查 1. 时使用姓 正确的操作。职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、 2.ICU、 3. ICU 同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。职能部门对上述工作进行督导、检查 4. 定开具完整的 改进措施。 5. 措施。 6. 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门 7. 有危机值报告制度与处臵流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 8. 有手术患者术前准备的相关管理制度。职能 9. 有

手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、 10.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈 11. 能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈。. 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。职能部门有 13. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述 14. 对高浓度电解 识”。 施。 15. 转抄和执行者签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 16. 根据医院实际情况确定“危急值”项 17. 有压疮险评估与报 18. 19. 案做出正确理解与 有持续改进 20.主动邀请患者参与医疗安全活动。职能部门对患者参 医院内部对行政职能部门工作督查总结篇五《职能部门督查》 1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估，分析、工作有记录。 2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档

中医医院优质护理服务质量督导检查标准(修改)

湖南省中医医院优质护理服务督导检查考核评分标准 评价指标分值评分方法计分 (一)护理管理体系（10分）1.切实加强对护理工作的领导，三级医院或500张床以上的医院应创造条件设立护 理副院长，建立并落实岗位责任制。加大支持保障力度，建立人事、财务、医务、 护理、后勤、药学等多部门联动机制，形成合力。 2.5 查阅文件、资料，访谈2个科室各1名护士。一项不符合要求扣1 分。设有护理副院长加2分。 2.制定本医院护理工作发展规划和年度工作计划；护理部分工合理、职责明确，有 体现护理工作贴近临床的具体措施；护理部对临床科室的护理工作进行检查考核。 2.5 查阅文件、资料，访谈1位护理部工作人员和2名护士长。无护 理工作发展规划和年度工作计划全扣；其他一项不合要求扣1分。 3.护理部主任及各级护士长技术职称、学历，符合省标要求，并经护理管理岗位培 训。按照《省标》要求，结合医院实际，科学设臵护理岗位，明确护理岗位任职条 件和工作职责。 5 查阅文件、资料和护理部主任、护士长职称证及培训证，1人一项 不符合要求扣1分。 (二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（10分）1.高度重视护理人力资源配备，根据科室疾病特点和护理工作量，合理配臵护士， 优先保证临床护理岗位护士数量，有全院及各科室护理人员人力资源调配方案或措 施。有机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时期进行调配。 2 查看护士岗位设臵及分布和护理人力资源调配方案及调配记录、 机动护士名单及使用情况，并随机抽查2名护士执业资格证书，1 项不合要求扣1分，有护士无证执业全扣。 2.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理（按 技术职称分层也可）；对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责；护 士根据层级负责病人，体现能级对应。 1.5 查看文件、资料，抽查2名护士分层管理情况。未体现能级对应 或护士不了解相应层级的工作职责全扣。 3.病房护理人员与病区实际开放床位数的比例≥0.4:1；ICU护理人员与床位数的比 例≥2.5-3:1；手术室护士与手术间之比≥3:1。 5 查阅人事档案并抽查2个病区及手术室、ICU近3个月护理人员排 班表，病区床床护比不符合要求扣3分；手术室、ICU不符合要求 各扣1分。 4.根据责任制整体护理要求，完善护士绩效考核制度；注重考核护士的实际工作能 力，并与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合；充分体现多劳 多得、优绩优酬。 1.5 查阅绩效考核制度或方案，以及医院奖金分配、晋职、进修、评 优等方案，并询问3位不同级别护士。无制度或方案和相关方案 不能体现优绩优酬不得分；1名护士对分配方案不满意扣0.5分。 (三)制定并落实护理管理人员培训制度（10分）1.医院有各级护理管理人员、护理骨干（重点是专科护士）和临床护士（重点是新 护士）的岗位规范化培训工作方案或计划；完善岗位需求和岗位胜任力为核心的护 士规范化培训。5 查阅近三年规范化培训计划及实施记录和经费保障的相关规定， 以及经费使用情况。一项不符合要求扣1分。 2.培训内容符合整体护理要求，提高护士对患者的评估、病情观察、康复指导和护 患沟通等能力。培训经费有保障；有培训的实施记录。 3.非中医药院校毕业和中医护理专业毕业的护士，三年内进行中医理论及中医药知 识培训的时间≥100学时（每年不得低于33学时）。 3抽查近三年培训资料，访谈2名护士，未达要求全扣。 4.制定并落实护理人员中医护理方案培训计划，并定期进行考核。2 查阅资料、访谈2名护士。无培训计划或未定期考核全扣；护士 不熟悉或未落实本科中医护理方案1人一项扣0.5分。

优质护理服务保障措施落实情况 Microsoft Word 文档

xxxx年优质护理服务 保障制度及措施落实情况总结; 一、保障措施有力 1.组织保障措施。成立了由院长全面负责、副院长具体分管、护理部组织实施的“优质护理服务”活动领导小组，全院各部门、各科室相互支持，协调配合，确保活动顺利推进。 2.人力保障措施。增加护理人力资源配置，2013年我院新聘护士73名充实到临床，调整护理人力配置，临床一线护士占全院护士总数的96.4%。加大护理培训及考核力度，,根据等级医院评审工作需要制定了三基理论、技能和护理职责制度的培训与考核计划，极大的提升了护理人员知识水平；今年1~10月共有11名护理人员进修培训（其中专科护士培训8人，进修3人），外出短训160人次，提高了护理人员业务水平。 3.后勤保障措施。医院增添了大量的绿色植被，美化环境，进行病房的改建，为病人、医护人员创造了舒适、整洁的休养与工作环境；医院加大对中医技术开展投入，购置450万中医诊疗 - 1 -

设备，其中中医护理设备20余种，总价值125万余元；总务科、设备科等部门改进临床服务流程，主动为临床服务，及时巡查、检修设施设备，使科室护士长有更多时间进行临床护理管理，临床护士有更多时间护理患者；,医院提高了对外包服务要求，细化了外包服务内涵，加大了全院外包服务人员的培训和监督力度，明显改善医院的清洁环境、用餐服务及被服整洁。 4.激励保障措施。推行了《优质护理服务活动方案》，医院每月设立优质护理服务专项奖励（经费11400元）；对中医护理技术开展予5元/项次，今年7月、8月、9月奖励给各护理单元单项奖励共计163，235元，加大激励力度，使护理人员乐于付出，积极工作。制定了《铜梁县中医院护理人员绩效分配方案》，对全院护士实行绩效管理，实行优劳优绩、多劳多得的绩效分配原则。制定了《铜梁县中医院护理后备人才培养储备实施办法》，规划了护士职业发展前景，指引了护士积极进取的方向，促进护理人员自觉提高的理论和专业知识水平，注重各种能力的培养，营造积极向上的工作氛围。 二、护理服务规范 1.建全护理工作规章制度。先后修订护理制度80个，落实《危病护理常规》和临床护理技术规范及标准，并严格执行《中医护理常规、技术操作规程》，使护理工作有章可循、有据可依。完善护理人员岗位职责30个，明确了需要完成的工作内容以及应当承担的责任范围。 - 2 -

责任护士优质护理服务工作质量督导记录单

责任护士优质护理服务工作质量督导记录单 护士：参加工作年限：职称：督导时间：年月日 项目评价标准及督导方法督导记录扣分 基 础 及 专 科 护 理 质 量（30分）一责任护士全面履行护理职责，各项护理措施落实到位 1.查看住院患者一览表，了解病区病危及一级护理患者诊 断及人数，选取病情较重、生活能力相对较差的患者作为 督导对象 2.与责任护士一同查看患者，评估患者生活自理能力，判 断患者护理级别和病情、自理能力是否相符（3分，不符 合要求不得分） 3.督导责任护士实施基础及专科护理质量情况 ①患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指甲清洁， 无异味（3分，一项不符要求扣0.5分） ②床铺清洁平整，无自带被褥，患者衣裤清洁，腕带佩戴 规范（2.5分，一项不符要求扣0.5分） ③各类管道位置正确，固定良好，引流通畅，管壁清洁， 无折叠、扭曲、受压，标识清晰（3分，一项不符合要求 扣0.5分） ④患者卧位符合专科疾病要求，舒适安全（1分，做不 到不得分） ⑤根据患者疾病特点和护理级别，及时、准确观察病情， 护理记录符合规范要求（1.5分，一项不符合要求扣0.5 分） ⑥专科护理措施落实到位，无护理并发症（5分，有护 理并发症不得分） ⑦护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床 头卡）（1分，做不到不得分） 4.与患者或家属沟通，护士给予或协助患者生活护理情况 （7分，一项没有落实扣0.5分） 1.病区病危人数，一级护理人数 2.责任护士一共负责名患者，其中病危患者 名，一级护理患者名，二级护理患者名，三 级护理患者名，是否体现能级对应□是□否， 工作量是否合适，能否满足患者需要□是□否 3.查看患者，评估患者生活自理能力情况： □完全自理□部分自理□完全不能自理 4.查看患者的护理级别和病情、生活自理能力是否 相符：□是□否 5.督导责任护士实施基础及专科护理情况： □面部□口腔□头发（胡须） □皮肤□会阴□指甲 □床铺□患者衣裤□腕带 □管道□标识□卧位 □安全措施（约束带、床档） 护理并发症：□无□有 □护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一 览表、床头卡） □专科护理措施落实到位 6.询问患者及家属，护士为患者提供生活护理情况： □整理床单位□更衣□面部清洁 □梳头□洗头□口腔护理（漱口） □手部清洁□剪指（趾）甲 □会阴护理□擦浴□足部清洁 □翻身叩背□床上使用便器 7.存在问题： 扣 分 健 康 教 育（14分）二、询问患者及家属，了解临床护理服务效果 1.患者住院须知（包括护士长、主管医生、责任护士、 病房环境、住院探视制度等）（3分，一项不知晓扣0.5分） 2.疾病相关知识(主要症状、体征、疾病的预防等）（4 分，一项不知晓扣1分） 3.用药知识（药名、用法、作用及副作用）（2分，一 项不知晓扣0.5分） 4.饮食知识(饮食种类、搭配、进餐方式、饮食禁忌) （2分，一项不知晓扣0.5分） 5.出院指导（生活、饮食、功能锻炼、活动、休息、 特殊用药、注意事项）（3.5分，一项不知晓扣0.5分） 1.健康教育效果 ①患者住院须知： □护士长□管床医生 □责任护士□病房环境□住院探视制度 ②疾病相关知识：□诱发因素□主要症状 □体征□疾病的预防 ③用药知识： □药名□用法□作用及副作用 ④饮食知识：□饮食种类□营养搭配 □进餐方式□饮食限制与禁忌 ⑤出院指导： □生活行为□饮食结构□功能锻炼□活 动□休息□特殊用药□注意事项 2.存在问题： 患者满意 度（6分）三、询问患者，了解患者对责任护士工作情况是否满意 1.是否知晓责任护士，责任护士能否主动告知班次（1 分，不知晓不得分，未告知扣0.5分） 2.对责任护士的工作是否满意（5分） 3.征求患者对护理工作的意见和建议 1.是否知晓责任护士？□是□否 2.是否主动告知班次？□是□否 3.对责任护士的工作是否满意？ 非常满意5---4---3---2---1 非常不满意 4.征求患者对护理工作的意见和建议：

督察部岗位职责

总经办督察专员岗位职责说明书 职位名称：督察专员 所属部门：总经办督察管理部 主要岗位职责： 1、公正廉明、不徇私情，具备高度责任心和端正务实的工作态度开展工作； 2、协助部门经理做好督查的具体事务性工作，包括收集和汇总督查资料、巡检、考核、反馈、建议、整理、归档等情况； 3、协助部门经理按照部门督查工作计划（每周、每月、重点工作）和工作总结（每月）的出台；组织实施日常工作。 4、负责对各部门，各项目进行日常工作的监督；做好公司审查考核工作，处理员工奖惩事宜。 5、负责周汇报、专项汇报和反馈汇报的起草打印； 6、负责督察报告及建议的起草、打印； 7、具体负责月度经理会、员工大会当月工作检核结果的汇总、分析、整理工作。 8、参与公司各部门相关方案或工作计划等需要督办、考核环节制定的讨论记录工作。 9、负责督查事项的总结、整理、汇报及资料的归档工作。 10、做好日工作总结，做到工作日清日结，每天下班前发至经理邮箱。 11、周六审核各部门所递交工作总结以及制作本周巡查情况汇总表。 12、每月月底前统计当月各部门工作遵章守纪、工作能力、廉洁自律等方面审查情况以及相关考核、建议、整改、反馈等资料的汇总，重大事项予以公示通报。 13、爱岗敬业、坚决服从部门经理以及上级领导工作安排，保质保量完成任务。 14、不讲任何借口，提升部门执行力，不推诿、认真积极完成工作。 15、负责本部门和相关部门工作协调、沟通工作。 16、完成上级领导交办的其他工作。 直属上级：督察管理部经理 任职资格： 1、工商管理、行政管理、人力资源管理等相关专业，大专以上学历； 2、两年以上人力资源、行政管理、品质管理等工作经验； 3、具有较强的沟通协调能力； 4、团队意识较强，具有较强的责任感及执行力，具备较强的学习能力、发现问题、解决问题的能力； 5、积极主动，能够承受较大压力，吃苦耐劳，能适应出差。 6、熟练使用相关办公软件。 工作条件: 工作场所:办公室。 环境状况:舒适。 危险性:基本无危险,无职业病危险。 本人已认真阅读以上内容，并积极开展工作，如有违背，自愿接受处罚。 任职人签字： 审核人： 生效日期：篇二：督察部门工作职责 督察部门工作职责 一、总则 为适应公司现实发展阶段的管控需要，强化内部监督、检查和双向沟通；促进团队协作，不断提升工作人员的执行力和忠诚度；保护能绩平衡，查处违规行为，保障公司规范、高效、

优质护理服务季度总结

优质护理服务季度总结 篇一：2015年上半年优质护理服务工作总结 2015年上半年优质护理服务工作总结2015年为贯彻落实卫计委关于“进一步深化优质护理、改善护理服务”活动，我大内科认真学习其核心精髓、积极响应、全力以赴投入到“优质护理服务”活动中，不断转变服务理念，改变工作模式，优化工作流程，以“基础护理”为立足点，通过活动从根本上改善了护理服务，提高护理质量，真正

将基础护理落到实处，做到让患者满意、社会满意、政府满意。在此期间，科室之间互相学习，彼此借鉴，认真思考，总结经验，克服困难，不断探索。 一、加强领导，开展宣传 1.制定创建工作实施方案，成立领导小组，院长任组长。下设大内科、大外科、大门急诊三个护理单元。我大内科由科护士长杨跃敏老师带队负责，提高认识，统一思想，积极投入到优质护理活动中 2.大内科深入科室与护士座谈，将卫计委关于“进一步深化优质护理、改善护理服务”的精神进行解读，然后针

对如何落实基础护理，丰富服务内涵，提高护理质量等内容进行讨论，临床护士长及护士结合本科实际，提出自己对开展优质护理的想法和好的建议。达到全院统一思想，转变护理服务理念的目的。 3.护理部组织护士长及骨干外出参观学习，借鉴兄弟医院好的做法，拓宽思路，为开展优质护理工作奠定基础。组织全院临床病区护士长及护士院内交叉参观学习、经验交流，全面推进优质护理服务工作。 4.护士长通过开展每月定期考核、月底总结的方法实施动态管理的工作模

式，达到树立先进典型，发挥带动作用。 二、加强管理，强化措施 1.护理部组织全体护理人员学习“优质护理服务”知识并考核，制定创建“优质护理服务”工作细则。 2.临床病房结合科室工作特点，制定创建活动实施方案及具体工作计划。科室护士群力群策、出谋划策、开动脑筋、积极配合护士长工作。 3.制定优质护理服务住院病人满意度调查表，通过开展调查分析，找出护理工作中存在的问题及薄弱环节，积极进行整改。 4.科室开展自评自查工作，找出不

职能部门_督查

职能部门督查记录 1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估， 2、分析、工作有记录。 3、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 4、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案资料。 5、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权情况（二年 一次） 6、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入组后完成率 的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。 7、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、改进（院领 导参与） 8、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控 9、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影响实施的因 素，不断改进 10、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价 11、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题及时反馈 12、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改 13、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施 14、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化趋势 15、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监管职责，评 价与分析，反馈整改 16、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改进 17、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改进 18、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100% 19、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例） 20、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、反馈和整改 21、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制 22、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措施履行监管 职责，分析、反馈和整改措施 23、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行分析、反 馈、整改。 24、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理 25、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部门履行监 管职责，对授权情况实施动态管理。 26、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核查、麻醉过 程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果和处理记录、术后及慢痛及癌痛患者、术中输血、质量管理手册进行监管检查、反馈、改进 27、职能部门对ICU的质量与安全管理有监管、分析、反馈和改进（评审前三年的数 据，显示有成效） 28、职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评 价记录 29、职能部门对检验项目、设备、试剂定期监督检查，对存在问题及时改进

优质护理服务措施

一：入院护理 建立良好的护患关系1 护士面带微笑、起立迎接新病人，给患者和家属留下良好第一印象。 2 备好床单元。护送至床前, 妥善安置,并通知医生。完成入院体重、生命体征的收集。 3 主动进行自我介绍，入院告知：向病人或家属介绍管床医生和护士、病区护士长，介绍病区环境、呼叫铃的使用、作息时间及有关管理规定等。通知师傅送第一瓶开水. 4 了解病人的主诉、症状、自理能力、心理状况。 5 如急诊入院，根据需要准备好心电监护仪、吸氧装置等 6 鼓励患者和家属表达自己的需要和顾忌，建立信赖关系，减轻患者住院的陌生感或孤独感。二晨间护理 1 采用湿扫法清洁并整理床单元，必要时更换床单元，手术衣。 2 腹部手术半卧位(护士摇床至适当高度).必要时协助患者洗漱, 3 晨间交流：询问夜间睡眠,疼痛,通气等情况,了解肠功能恢复情况,患者活动能力. 三晚间护理 1 整理床单元，必要时予以更换。整理,理顺各种管道,健教. 2 根据季节开窗通风或紫外线灯管病室消毒1次/周,出院后. 四饮食护理 1 根据医嘱给予饮食指导，告知其饮食内容。 2 积极主动协助患者打饭，肠内营养患者护士做好饮食指导,调配,卫生,温度,速度等知识。 3 根据病情观察患者进食后的反应。 五排泄护理 1 做好失禁的护理，及时更换潮湿的衣物，保持皮肤清洁干燥 2 留置尿管的患者进行膀胱功能锻炼。每日会阴护理2次. 六卧位护理 1 根据病情选择合适的卧位.指导并协助患者进行床上活动和肢体的功能锻炼. 2 按需要给予翻身、拍背、协助排痰，必要时给予吸痰.指导有效咳嗽. 3 加强巡视压疮高危患者，有压疮警报时，及时采取有效的预防措施. 七舒适护理 1 患者每周剪指、趾甲一次;胃肠手术每天协助泡脚1次. 2 生活不能自理者协助更换衣物. 3 提供适宜的病室温度，嘱患者注意保暖. 4 经常开窗通风，保持空气新鲜. 5 保持病室安静、光线适宜、操作要尽量集中，以保证患者睡眠良好. 6 晚夜间要做到三轻：走路轻、说话轻、操作轻. 八术前护理 1 给予心理支持.评估手术知识,适当讲解手术配合及术后注意事项. 2 告知其禁食禁水时间、戒烟戒酒的必要性. 3 如需要给予备皮. 4 做好术前指导如：深呼吸、有效咳嗽、拍背、训练床上大小便等. 九术后护理 1 准备好麻醉床，遵医嘱予心电监护、氧气吸入. 2 做好各种管道标识并妥善固定各管道，保证管道在位通畅. 3 密切观察病情变化并做好记录，如有异常，及时汇报医生. 十患者安全管理 1 按等级护理要求巡视病房，了解病人九知道. 有输液巡视卡并及时记录.

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：医务科督导科室：病案室办公室 督查内容1、及执行情况； 2、、流程及执行情况。 督查反馈存 在 问 题 1、复印病案时申请表字迹潦草，无法辨认； 2、复印病案时，申请表填写不详细； 3、打印病案材料后无签名； 改 进 措 施 1、要求科内组织《》、《》学习； 2、医务科约谈科室主任； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，但问题仍有出现，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：医务科督导科室：病案室办公室 督查内容1、及执行情况； 2、、流程及执行情况。 督查反馈存 在 问 题 1、复印病案时，无申请人或代理人的身份证明及相关证明； 2、复印病案时，申请表填写不详细； 3、复印病案无登记簿。 改 进 措 施 1、要求科内组织《》、《》学习； 2、医务科约谈当事负责人； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表职能部门：医务科督导科室：病案室办公室

督查 内容 病案室安全管理制度、规范及执行情况 督查反馈存 在 问 题 1、有人员不熟悉病案室安全管理制度； 2、有可燃、易燃物品与病案资料混存； 3、下班后未及时关好门窗； 改 进 措 施 1、要求科内组织《病案室安全管理制度》学习； 2、医务科约谈科主任； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表职能部门：医务科督导科室：病案室办公室

医院优质护理服务解读

关于医院“优质护理服务”活动内涵解读 各科室： 根据《卫生部实施2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》要求，自2010年起，在全国范围内开展“优质护理服务示范工程”创建活动（以下简称“示范工程”活动），通过示范引导、整体推进，全面提高医院临床护理工作水平，为人民群众提供优质的护理服务，构建更加和谐的医患关系。 为强化我院护理服务内涵建设，确保顺利启动优质护理服务活动，我部对活动的相关文件、标准详细解读汇报如下： 一、优质护理服务是以护理服务为主体，由全院多临床及职能科室参与的一项长期的、持续的工作。 二、活动指导思想：深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和2010年全国护理工作会议精神，认真实践科学发展观，坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。 三、活动目标：“患者满意、社会满意、政府满意”；通过提高人民群众对护理服务的满意度，实现医药卫生体制改革惠民、利民的总体目标。 四、活动主题：夯实基础护理，提供满意服务 五、活动重点内容： 1、建立健全有关规章制度，明确岗位职责； 2、切实落实基础护理职责，改善护理服务； 3、深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵； 4、充实临床护士队伍，加强人力资源管理； 5、完善临床护理质量管理，持续改进质量； 6、高度重视临床护理工作，保障措施到位。

六、活动的要求： 1、提高认识，加强领导； 2、分步实施，稳步推进； 3、加强督导，确保实效。 七、活动的考评标准：“优质护理服务示范工程活动”考评标准表 本标准总分值1000分，每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。分为组织领导程度（30分）、人力资源管理（200分）、节约护理劳动（100分）、护理服务规范（300分）、护理质量保证（200分）、活动客观评价（170分）六部分。实得分＝考评实际得分×系数，系数：开展试点病房数/病房总数。

职能部门之患者安全管理督查

第三章 职能部门对患者安全相关督查 1.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份， 确保对正确的患者实施正确的操作。职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。 2．完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 3.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 4.定开具完整的医嘱或处方。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。 5．有紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施。 6.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 7.有危机值报告制度与处臵流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。 8.有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 9.有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 10．手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 11.按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反 馈。 12.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。职能部门有对规范洗手进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施。 13.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有 改进措施 14..对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施。 15.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者 签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。16．根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程职能部门定 期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行。 17.有压疮险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范，职能部门有督促、检查、总结、反

医院优质护理_服务自评报告书

医院优质护理服务自评报告 一、医院基本情况 医院名称：医院类别：综合性医院 医院等次：二级医院医院实际开放床位数：237张监护床位数：0 医院在编人员总数：302人 卫生技术人员数：224人注册护士数：99人 医师数：94人 医院法定代表人姓名：联系电话： 护理部主任姓名：联系电话： 二、开展优质护理服务工作情况 （一）医院重视和支持护理工作 1.医院领导高度重视优质护理服务工作，为全面整体推进优质护理病房建设，特创建优质护理示范工程活动领导小组，由院长任组长，质量中心总监任副组长，护理部主任及其他职能科室科长、护士长为成员。定期开展护理质量分析会，不断完善落实护理工作中存在的问题。 2. 定期召开护士长会，便于研究推进优质护理服务存在的问题，并制定切实可行的工作措施，对有创新服务亮点的临床科室采取奖励机制。 3.每月开展优质护理示范病房服务评比，第一名奖励1000元，第二名奖励800元，最后一名采取惩罚。

4.注重护士队伍建设，加强临床护士数量，根据临床需求，能及时招聘带证护士上岗。 5.医院有良好的工作环境，并注重全院员工健康，每年定期组织体检。 6.护士对基本工资满意，有保障护士实行同工同酬制，并享有相同的福利待遇和社会保险制度。 7. 成立了配送中心、维修中心为临床提供下收下送及下临床进行设备维修等支持保障服务，药房每天配送药物至病房，食堂每天下临床订餐。 （二）实施科学护理管理 1.目前本院已实行扁平化管理组织体系，各护理管理职责明确、落实可。 2. 根据责任制整体护理要求，目前护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范及标准均已修订完善。 3.目前本院临床一线护士数量不足，在合理配置及弹性调配上不能很好的安排。 4.目前本院尚未对部分专科护士采取专科培训。对新入职护士培训不够。 5.本院临床护士执业生涯正在初步酝酿中。尚未采取护士分层级管理。护士绩效考核及分配上目前本院采取的全成本核算方式。（三）改善临床护理服务 1. 全院病房已实施责任制整体护理，手术室、门急诊也开展了

2016优质护理服务工作总结

2016优质护理服务工作总结 篇一：2016年优质护理工作总结合集二：2016优质护理工作总结合集三：2016年优质护理服务工作总结 2016年优质护理服务总结 2016年护理部在院领导的关心、支持下，为贯彻落实《中国护理事业发展规范纲要(2016-2020)》和陕西省、宝鸡市有关文件精神，根据我院实际情况，制定了医院优质护理服务实施方案，各病区根据业务范围制定了专科优质护理服务目标及达标措施，持续推进优质护理服务活动。一年来紧紧围绕“改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平”的工作宗旨，从根本上改善了护理服务，提高护理质量，“以病人为中心，回归护理本位”的护理理念已深深植入护理人员的心中，并将其进一步融入到为患者的服务中，真正做到让患者满意、社会满意、政府满意，护士的自身价值也得到了一定体现，现将一年来的工作总结如下。 一、护理基本概况： 全院护理人员总数323人，全部为注册护士，其中正式在编护士82人，合同护士241人，临床一线护士313人。 学历结构：本科20人，大专202人，中专101人，职称结构：副主任护师4人，主管护师43人，护师49人，护士297人。按编制床位数876计算，床位与病房护士之比1:0.35。 从去年开始全院19个病区全部开展了优质护理服务，病房覆盖率达到100%，并延伸到门（急）诊和手术室。 优质护理服务全覆盖，落实新的护理措施，病人满意度不断提升 1.通过深入推进优质护理服务，全年对名住院病人进行满意度调查，平均满意度达到97.4 %,病人点名表扬护士人次；病人出院感谢信表扬护理人员人次；科病人单独送锦旗赠与护理人员，病人发自肺腑的话语和行动是护理人员热情周到服务、辛勤付出的结果，也是全院广大护理人员真诚服务患者的缩影。

科室优质护理服务精品工作计划

科室优质护理服务工作计划 【导语】计划形式是指用文字和指标等形式所表述的组织以及组织内不同部门和不同成员，在未来一定时期内关于行动方向、内容和方式安排的管理事。本文《科室优质护理服务工作计划》由小编为您整理，仅供参考！ 【篇一】 20xx年优质护理服务工作是在去年开展“优质护理服务”活动的基础上，为进一步深化“优质护理服务”工作内涵，以“提升职业素质、优化护理服务”为主题，以“二甲复审”为契机，提升服务水平，持续改进护理质量，以严谨态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即基础质量、环节质量、终末质量，其中环节质量是重点，在总结上一年度开展“优质护理服务”活动经验的基础上，特制定201x年“优质护理服务”工作计划。 一、指导思想：我科将以科学发展观为指导，深化“以病人为中心”的服务理念，以“二甲复审”为契机，以“提升职业

素质、优化护理服务”为主题，努力为患者提供无缝隙、连续性、安全、优质、满意的护理服务。 二、工作目标以患者满意为总体目标，夯实基础，巩固成果，以病人的要求为工作起点，以病人满意度为工作终点，全面落实以病人为中心的各项护理工作。进一步深化优质护理服务工作，提升服务内涵，持续改进护理质量。 三、工作措施 1、修订各种制度、标准继续完善修订我院各项规章制度、工作职责、工作流程、疾病护理常规、临床护理服务规范及标准。继续完善修订质控检查标准与方法，完善护理不良事件上报与督查制度，加强对危重病人的管理。 2、全面提升职业素质、优化护理服务 (1)加强基础理论知识的培训，使护理人员综合素质及专业能力得到提高。从“三基三严”入手，每月组织一次业务培训，内容包括中西医基础理论、专科护理、法律法规、服务意识，强化基础护理及分级护理的落实并保证质量。 (2)提高临床护士的实际工作能力，培训专科护理骨干。

督查督办制度

督查督办工作制度 为确保信息畅通，改进工作作风，提高工作质量和效率，制定本办法。 一、办公室是督查督办工作的职能部门，负责督查督办工作。 二、公司督查督办工作的主要任务：紧紧围绕公司中心工作，督促督办，狠抓落实。积极有效地对公司部门、司属单位贯彻落实公司工作部署，会议决定事项和公司领导交办事项等进行督促、检查、催办、协调和综合反馈。 三、督查督办的主要事项包括： （一）上级指示精神、工作要求和文件要求； （二）公司股东会、董事会、总经理办公会、班子会议、周例会和专项工作会等确定的重大决策、重要工作部署和议决事项； （三）公司领导指示、交办的其他事项。 四、督查督办的程序： （一）立项。凡属公司领导批示督查或交办的事项，由督查督办部门汇集整理材料，提出督查督办意见，呈请公司领导批准后，方可立项。 （二）拟办。对已立项督查督办的事项均应编号登记，根据内容和分工，由督查督办部门提出拟办意见，确定办理方式、办理期限，并草拟督查督办函；对专业性强、涉及部门单一的督查事项，由督查督办部门转交指定的承办部门办理；对个别不宜转给有关部门查处或领导明确要求督查督办部门直接办理的事项，由督查督办部门负责办理或牵头组织有关部门共同办理；对业务交叉、涉及几个部门的督查事项，由督查督办部门征得分管领导意见后，由主办部门牵头与协办部门共同办理。 （三）督查通知。督查督办部门要根据时限要求向承办部门发出《督查督办通知单》或电话通知，提出督查要求，办理时限。 （四）检查催办。对已转交承办部门的事项，要经常跟踪检查，督促按期办理；对在规定时限内未能办理的，督查督查部门要及时催办，并督促限期办理。 （五）办结反馈。承办部门办结督查事项后，要及时报告反馈；对上级部门转来或公司领导批查的事项，要及时反馈。对公司发展战略和重要工作部署的贯彻落实情况，要写出综合性报告，并做到有分析、有建议；对情况复杂一时难以办结的，要及时报告办理的进展情况，并作出相应说明。 五、公司督查督办的主要方式： （一）专项督查。对公司重大决策、重要工作部署或公司领导批示、交办的事项，进行专项督促检查； （二）跟踪督查。对公司的具体决策或工作，从开始就要进行连续不断地督促、检查、监督、控制、反馈，随时为公司领导提供动态的督查信息，直至全过程办结； （三）联合督查。对涉及面广、涉及部门多、情况复杂的事项，督查督办部门应发挥综合协调作用，组织相关部门共同督促检查； （四）现场督查。对一些重要事项，特别是上级部门督查人员亲临督查的事项，进行现场督办。 六、督查督办的工作要求： （一）各承办部门应按要求积极办理，不得拖延。如遇特殊情况不能按时办结的，应及时报告，抓紧办理； （二）涉及其他部门的事项，主办部门应主动会同有关部门协调处理，相关部门应积极配合；（三）督查督办人员严禁推诿搪塞、拖压不办、互相扯皮。凡是应办的事项，要及时办理；应办但短期内难以办理的，要列入计划逐步办理；由于政策或其他条件所限，确实不能办理的，要说明原因，做好解释工作；做到事事有着落，件件有回音。