急性脑卒中溶栓指南

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范

国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会

2016年5月

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范

组长：刘鸣

成员：崔丽英贺茂林徐运

增进胜刘峻峰畅雪丽

急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。

近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。

为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。

为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。

一、溶栓相关公众教育

为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记（California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。

有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗

服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。

推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。

二、院前处理

院前处理范围包括120 等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安置以及转运。

院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。

（一）院前脑卒中的识别

若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。

（二）现场处理及运送

现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖；⑥有条件时可进行院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估。

应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。

应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。

应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在24 h 内行头颅CT 检

三、急诊室诊断及处理

由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。表1 是美国指南关于急诊室处理时间期望达到的目标国内可作为今后努力方向的参考。

（一）诊断

急性缺血性脑卒中的诊断可根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h 以上（当缺乏影像学责任病灶时）；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI 排除脑出血。溶栓患者的选择应参考后面（静脉溶栓部分）适应证和禁忌证。

1、尽快进行病史采集和体格检查

（1）病史采集：询问症状出现的时间最为重要。特别注意睡眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他病史包括神经症状发生及进展特征，血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。

（2）一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。

（3）用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有: 中国脑卒中患者临床

Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) , 是目前国际上最常用量表（见附表）；斯堪的那维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale, SSS)。

2、诊断和评估步骤

（1）是否为脑卒中？

根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。

所有患者都应做的检查：①平扫头颅CT(尽可能在到达急诊室后30～60 min 内完成）或MRI；②血糖、血脂、肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数；⑤凝血酶原时间（PT)、国际标准化比率（INR) 和活化部分凝血活酶时间（APTT)；⑥动脉血气分析。

部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部X 线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。

（2）是缺血性还是出血性脑卒中？

所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学（CT /MRI) 检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。

（3）是否适合溶栓治疗？

发病时间是否在 3 h、4.5 h 或 6 h 内，有无溶栓适应证（见下静脉溶栓部分）。

（二）溶栓相关处理

应密切监护基本生命功能（包括T、P、R、BP 和意识状态），需紧急处理的情况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。

1、呼吸与吸氧

（1）必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。

（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。

2、心电监测与心脏病变处理

脑梗死后24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h 或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。

3、体温控制

（1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。

（2）对体温>38°C 的患者应给予退热措施。

4、血压控制

高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。约70% 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，多数患者在脑卒中后24 h 内血压自发降低。

5、血糖控制

（1）高血糖：约40% 的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过10 mmol/L 时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7～10 mmol/L。

（2）低血糖：血糖低于 3.3 mmol/L 时，可给予10%～20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。

四、静脉溶栓

溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA) 和尿激酶（UK) 是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为 4.5 h 内或 6 h 内。本指导规范主要涉及静脉溶栓。（一）现有证据

目前国内外关于使用rt-PA和尿激酶静脉溶栓的研究证据较多，以下仅简单介绍，详细内容可参见《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》。

1、rt-PA：已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后 3 h 内、3～4.5 h 及 6 h 内。NINDS 试验提示3 h 内rt-PA静脉溶栓组3 个月完全或接近完全神经功能恢

复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组；ECASS Ⅲ试验提示发病后3～4.5 h 静脉使用rt-PA仍然有效。

2012 年发表的IST-3 试验提示发病6 h 内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的，80 岁以上患者发病 3 h 内溶栓的疗效和安全性与80 岁以下患者相似，但80 岁以上患者发病3～6 h 溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括IST-3 试验的荟萃分析表明，发病 6 h 内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发病 3 h 内rt-PA治疗的患者获益最大。

2、尿激酶：我国九五攻关课题「急性缺血性脑卒中6 h 内的尿激酶静脉溶栓治疗」试验显示 6 h 内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。

（二）推荐意见

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》提出静脉溶栓推荐意见如下：

1、对缺血性脑卒中发病3 h 内（Ⅰ级推荐，A 级证据）和3～4. 5 h （Ⅰ级推荐，B 级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表

2、3) 严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。用药期间及用药24 h 内应严密监护患者（见表5 )(Ⅰ级推荐，A 级证据）。

2、如没有条件使用rt-PA，且发病在6 h 内，可参照表4 适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应如表 5 严密监护患者（Ⅱ级推荐，B 级证据）。

3、不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C 级证据）。

4、溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h 后复查头CT 或MRI 后再开始（Ⅰ级推荐，B 级证据）。

（三）rt-PA的使用方法

1. 3 h 内静脉溶栓的适应证禁忌证、相对禁忌证见表2。3～4.5 h 内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表3。

注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表3 同；INR：国际标准化比值；AP

注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比率

2、剂量与给药方法：rt-PA0. 9 mg/kg(最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10% 在最初1 min 内静脉推注，其余90% 药物溶于100 ml 的生理盐水，持续静脉滴注1 h, 用药期间及用药24 h 内应严密监护患者（见表5)。

（四）尿激酶的使用方法

1、6 h 内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4

2、给药方法：尿激酶100 万～150 万I U，溶于生理盐水100～200

（五）静脉溶栓的监护及处理

参考资料：关于怎样更精准选择溶栓患者研究的新动向

此部分是美国共识仅供参考。根据有关静脉溶栓后出血及其他问题的当前研究现状，美国AHA/ASA 近期发布了静脉溶栓专家共识性声明现介绍如下，因研究证据尚不充分仅供参考，临床应根据我国国情个体化处理，建议关注和使用今后中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组的指南更新和修订文件。

以下为美国共识对静脉溶栓的特殊问题提出的参考意见：

1、儿童卒中对儿童（新生儿、儿童、和小于18岁的青春期人群）卒中患者静脉使用rt-PA的效果和风险尚不明确（Ⅱb 级推荐，B 级证据）。

2、轻型卒中

（1）对发病 3 小时内轻型卒中，伴有致残性症状的患者，静脉使用rt-PA 可能获益，故不应排除这些患者（Ⅰ级推荐，A 级证据）。

（2）对发病 3 小时内的轻型卒中，不伴致残性症状的患者，静脉使用rt-PA治疗必须权衡收益和风险。目前尚需要更多的研究来确定风险收益比（Ⅱ

b 级推荐，C 级证据）。

3、妊娠和产后卒中

（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险，可以考虑静脉使用rt-PA(Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

（2）产后早期（分娩后<14 天）的卒中患者，其静脉使用rt-PA的安全性及有效性尚不明确（Ⅱb 级推荐，C 级证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理（Ⅰ级推荐，C 级证据）。

4、月经期卒中

（1）月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用rt-PA可能获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

（2）对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用rt-PA收益大于严重出血的风险（Ⅱb 级推荐， C 级证据）。

（3）若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在静脉使用rt-PA 之前需联系妇产科医师会诊（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

（4）对于月经期或阴道流血的卒中患者，静脉使用rt-PA后，至少应该监测阴道的流血程度24 小时以上（Ⅰ级推荐，C 级证据）。

5、伴急性心肌梗死或近期（3月内）有心肌梗死病史的卒中

（1）对于并发卒中和急性心肌梗死的患者，静脉使用rt-PA溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症，可植入支架（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

（2）对近 3 月内发生心肌梗死的卒中患者，若既往为非ST段抬高心肌梗死或ST 段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，静脉使用rt-PA治疗卒中是合理的（Ⅱa 级推荐，C 级证据）；若既往ST 段抬高心肌梗死累及左前壁时静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理（Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

6、伴心包炎的卒中

（1）对伴急性心包炎的重度卒中患者，需与心血管医师进行磋商，静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理（Ⅱb 级推荐，C 级证据）

（2）对伴急性心包炎的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用rt-PA治疗卒中获益尚不明确（Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

（1）对伴左心室／左心房血栓的致残性重度卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理（Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

（2）对伴左心室／左心房血栓的中度卒中可能轻度残疾的患者，若，静脉使用rt-PA治疗卒中获益尚不明确（Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

8、心内膜炎的卒中

心内膜炎引起的卒中，静脉使用rt-PA会增加颅内出血风险，因此不推荐使用（Ⅲ级推荐，C 级证据）。

9、伴心内占位的卒中

伴心脏粘液瘤或者乳头状弹力纤维瘤的重度卒中患者，若可能致严重残疾，静脉使用rt-PA治疗卒中可能是合理的（Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

10、伴颅内微出血的卒中

伴颅内微出血的卒中患者，静脉使用rt-PA不增加症状性脑出血的发生率，静脉使用rt-PA是合理的（Ⅱa级推荐，B 级证据）。

11、伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中

（1）体内存在小或者中等程度大小（<10mm) 的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA是合理的，可以推荐使用（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

（2）体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA的获益和风险尚不确定（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

（3）体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者，静脉使用rt-PA的获益和风险尚不确定（Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

（4）伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重神经功能缺损或其死亡风险超过其继发性脑出血的风险，可以考虑静脉使用rt-PA治疗卒中（Ⅱb级推荐，C 级证据）。

12、伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤的卒中

（1）伴轴外颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中可能获益（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

（2）伴轴内颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA可能是有害（Ⅲ级推

（3）患系统性恶性肿瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中安全性和有效性尚不确定（Ⅱb 级推荐，C 级证据）；若患者预期寿命大于6个月，且无如凝血功能异常，近期手术，系统性出血等禁忌证并存的情况，静脉使用rt-PA 可能会获益。

13、确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的卒中

（1）若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不推荐静脉使用rt-PA，且可能是有害的（Ⅲ级推荐，C 级证据）。

（2）若确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中是安全的，可以推荐使用（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

（3）若确诊或怀疑颅内动脉夹层的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中获益和出血风险尚不清楚（Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

14、正在服用抗血小板药物的卒中

（1）除非是临床试验，不推荐同时使用静脉rt-PA溶栓和静脉注射抑制糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受体的抗血小板药物（Ⅲ级推荐，B 级证据）。

（2）正在服用单一抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用（Ⅰ级推荐，A 级证据）。

（3）正在服用双联抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用（Ⅰ级推荐，B 级证据）。

参考文献（略）

(完整word版)静脉溶栓流程修改稿.总结,推荐文档.doc

缺血性卒中静脉溶栓流程图 卫生部北京医院神经内科 姓名性别年龄体重（kg）病历号病人出处 联系方式： 联系人姓名：与患者关系：电话： 静脉溶栓治疗适应证 确定时间（ 24 小时制） 发病时间：年月日时分（最后看起来还正常是什么时候？） 来院时间：年月日时分 来诊时发病在 4.5 小时之内（ rtPA）是□否□ 来诊时发病在 6.0 小时之内（尿激酶）是□否□ 如“是”，考虑溶栓治疗，行以下程序。如“否”，本流程终止。 开溶栓检查套餐 快速血糖、血常规、血生化、凝血相（包括 D 二聚体）、心梗三项（督促血标本送检及化验 ! ） 头 CT 或 CTA 筛查静脉溶栓标准 【适应证】是否年龄 18～ 80岁□□溶栓开始时发病在 4.5h 以内（ rtPA ）或 6h内 ( 尿激酶 ) □□脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（ NIHSS 5-25 ）□□脑 CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变□□患者或家属签署知情同意书□□ 以上必须为“ 是” ，为“否”者不能溶栓

【禁忌证】 严重脑卒中（临床 NIHSS>25分，和/ 或影像提示急性低密度或脑沟消失>1/3MCA 供血区、明显占位效应伴中线移位） 在开始治疗前卒中症状迅速改善 尽管头 CT未见异常，临床仍怀疑蛛网膜下腔出血 此次神经功能缺损为癫痫发作的后遗症状 未控制的高血压：（间隔至少 5min 重复 3次测得）收缩压 >180mmHg，或舒张 压 >100mmHg；或需要强力（静脉内给药）治疗手段以控制血压 既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血；有动脉瘤或动静脉畸形史 近3个月内有有脑梗死史（但不包括未遗留神经体征的陈旧小腔梗） 近3个月内有心肌梗死史； 近3个月内有头颅外伤或严重创伤史； 近3个月内有胃肠溃疡史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近 10天曾进行有创心外按压、分娩、及不易压迫止血部位的动脉或静脉穿刺（如锁骨下或颈静脉） 有出血倾向的肿瘤史； 严重的肝病：包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食道静脉曲张）及活动性肝炎史 严重心、肾功能不全或严重糖尿病患者 妊娠； 已知的出血体质； 中枢神经系统的肿瘤及手术史； 细菌性心内膜炎或心包炎； 急性胰腺炎； 体检发现有活动性出血或外伤( 如骨折 ) 的证据 已口服抗凝药，且INR>1.5 ； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 血小板计数低于 100× 109／L，血糖 <2.7 mmol ／L（ 50mg/dl ）或高于 22.2mmol/L (400mg/dl) 。 患者不能配合治疗 以上必须为“否”，为“是”者不能溶栓。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南(最全版)

中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版） 关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。

2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。 二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。 2.治疗措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个随机对照试验( RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ；B级：至少1个较高质量的RCT；C级:未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研；;D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3.诊断措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量); 1B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) ；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D：:无同期对照的系列病例分析或专家意见。

急性脑卒中溶栓指南

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 2016年5月

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 组长：刘鸣 成员：崔丽英贺茂林徐运 增进胜刘峻峰畅雪丽

急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。 一、溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记（California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗

最新脑卒中静脉溶栓流程图(试行)

精品文档 精品文档 急性脑梗死静脉溶栓流程（试行） ⑴ 通知脑卒中小组成员（神经内科主任王晶、韩淑祯、倪中华等） 卒中小组成员立即行 1、初步评估（神经系统相关检查、NIHSS 评分、绝对禁忌症排除）。 2、如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通，签署溶栓治疗沟通意向书。 3、急诊完成溶栓前相关检查（急诊凝血7项、急诊肾功 及电解质、血糖、血常规、）不要求查动脉血气 4、护理组留置针（肘静脉）开放通道。 （要求15五分内钟完成）。 静脉溶栓（要求60分内钟内完成） 经过神经内科急会诊，患者有静脉溶栓指征 急诊检验 急诊卒中小组人员追踪急诊血生化结果回报（要求45五分内钟完成） 为争取时间，必要时可由患者家属送检血标本 急诊卒中小组人员送患者到CT 室行急诊头颅CT 平扫，根据CT 扫描结果判断，并且电话联系神经内科值班医师PACS 系统读片会诊；（要求25五分内钟完成） 结果判定（要求45五分内钟完成） 1. 急诊卒中小组人员根据急诊CT 平扫结果判断决定； （1） CT 发现脑梗死的责任病灶，电话联系神经内科值班医师到急诊或CT 室急会诊； （2）CT 发现脑出血，根据出血量联系神经内科、神经外科医师到急诊会诊，必要时急诊CTA 检查。 （3） CT 发现蛛网膜下腔出血，电话联系神经外科值班医师PACS 系统读片会诊后，请神经外科医师到急诊会诊。 急诊分诊台通知急诊值班医生，初步判断卒中可能 评估时间窗完成流程可能 （要求5分钟内完成） 根据会诊及CTA 检查结果 120接到脑梗死可能患者，主动通知神经内科病区。 电话：7231358 患者家属护送来院 通知CT 室准备急诊CT

2016急性缺血性脑卒中诊治指南

2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理

2.04 缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程

缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程

东莞市大朗医院神经内科 急性脑梗死溶栓治疗规范 一、医疗流程 （一）神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。 （二）急查指尖血糖、血常规、血电解质、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、格拉斯哥评分。 （三）向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。 （四）让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。 （五）根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg计算。 （六）核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。 若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。

溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。 （七）抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。 （八）溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（NIHSS评分）：最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。直至24小时。 （九）rt-PA输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。 1、过敏反应：显著的低血压、舌源性肿胀。 2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS评分增加4分） 3、血压大于185/110mmHg持续存在或伴神经功能恶化 4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。 （十）过敏反应处理

中国急性缺血性脑卒中指南

2018中国急性缺血性脑卒中指南：6小时内可溶栓，介入治疗地位提升 原创：岱西中国循环杂志 近日，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南。 指南结合国内外最新进展，对指南进行了更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，展现了急性缺血性脑卒中的最新诊治规范。 相较于2014年旧版指南，2018年新指南主要更新之处体现在以下几个方面： 1.对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整，比如新指南对2014版指南中发病3~4.5 h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整，取消了“年龄大于80岁”这一条目。 此外，《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。 3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<3h； （3）年龄≥18岁； （4）患者或家属签署知情同意书。 在相对禁忌证中列入了：未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)；少量脑内微出血(1～10个)；类卒中。 3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）缺血性卒中导致的神经功能缺损； （2）症状持续3-4.5 h； （3）年龄≥18岁； （3）患者或家属签署知情同意书； 在3 h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证基础上增加了：使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s；严重卒中（NIHSS评分>25分）。 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证

（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<6 h； （3）年龄18～80岁； （4）意识清楚或嗜睡； （5）脑CT无明显早期脑梗死低密度改变； （6）患者或家属签署知情同意书； 2.血管内取栓治疗推荐级别提升为（I A）。 （1）患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，优选静脉溶栓治疗（IA）； （2）对发病后不同时间窗内的患者、距最后正常时间6~16 h(IA)及距最后正常时间16～24 h者(ⅡB)，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗； （3）紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(ⅢC)。 3. 新增了对缺血性卒中的诊治进行系统管理的推荐意见： 新指南纳入了缺血性卒中二级预防的抗血小板治疗措施，推荐对发病24h内的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者给予双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d）(IA)。 还增加了如对卒中后焦虑抑郁状态的评估与干预、加强医患沟通等推荐意见。 来源： [1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018, 51: 666-682. [2] 彭斌, 刘鸣, 崔丽英. 与时俱进的新指南——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读. 中华神经科杂志, 2018, 51: 657-659.

缺血性脑卒中静脉溶栓操作规范

缺血性脑卒中静脉溶栓流程 一、诊断 应尽快进行病史采集和体格检查。 诊断步骤： ② ③ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥应进行血管病变检查，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。 三、一般处理 1、呼吸与吸氧、心脏监测和体温控制 ①心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，

有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，避免或慎用增加心脏负担的药物。 ②呼吸与吸氧支持：必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给 予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。 2 ① ② ③ ④卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。 3、血糖控制 ①血糖超过10mmol／L时给予胰岛素治疗，应加强血糖监测，血糖值可控制在

7.7-10mmoll/L。 ②血糖低于3.3mmol／L时给予10％～20％葡萄糖口服或注射治疗。目标达到正常血糖。 三、溶栓的适应症与禁忌症 ?癫痫发作后出现神经功能损害症状?活动性内出血 近2周内有大型外科手术或严重外伤?急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况 ?近3周内有胃肠或泌尿系统出血?48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上

限) ?近3个月内有心肌梗死?已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s ?目前正在使用凝血酶抑制剂Xa因子抑制剂， 各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血 小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定 等) 6h内静脉溶栓的适应症、禁忌症

2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要

2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类 型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新， 突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉 溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。关于 急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南 主要有以下推荐。 推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。 推荐意见： 对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 推荐意见：

收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 推荐意见： 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。 急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。 诊断流程： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。 第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。 推荐意见：

脑卒中静脉溶栓流程图

急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程 ⑴ 通知脑卒中小组成员（急诊科李文鹏或胡淦，电话2025017） 卒中小组成员立即行 1、初步评估（神经系统相关检查、NIHSS 评分、绝对禁忌症排除）。 2、如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通，签署溶栓治疗沟通意向书。 3、急诊完成溶栓前相关检查（急诊凝血7项、、急诊肾功及电解质、血糖、血常规、）不要求查动脉血气 4、护理组留置针（肘静脉）开放通道。 （要求15五分内钟完成）。 静脉溶栓（要求60分内钟内完成） 经过神经内二科急会诊，患者有静脉溶栓指征 １、治疗前家属沟通签字。 2、神经内二科医师电话通知病房准备接收及溶栓相关事 宜，送患者到神经内二科病房，并且立即应用（rt-PA ） 完成静脉溶栓（神经内二科无病床必须通知爱玛客公司 中央运送调度中心联系紧急加床，电话：2023722。） 急诊检验 诊卒中小组员追踪急诊生化结果回（要求45五内钟完成） 争取时间，必时可由患者属送检血标 急诊卒中小组人员送患者到CT 室行急诊头颅CT 平扫，根据CT 扫描结果判断，并且电话联系神经内二科值班医师PACS 系统读片会诊；（要求25五分内钟完成） 结果判定（要求45五分内钟完成） 1. 急诊卒中小组人员根据急诊CT 平扫结果判断决定； （1）CT 发现脑梗死的责任病灶，电话联系神经内二科值班医师到急诊一区或CT 室急会诊； （2）CT 发现脑出血，根据出血量联系神经内二科、神经外科医师到急诊一区会诊，必要时急诊CTA 检查。 （3）CT 发现蛛网膜下腔出血，电话联系神经外科值班医师PACS 系统读片会诊后，请神经外科医师到急诊一区会诊。 急诊分诊台通知急诊一区值班医生，初步判断卒中可能 评估时间窗完成流程可能 （要求5分钟内完成） 根据会诊及CTA 检查结果 协商专科收治 120接到脑梗死可能患者，主动通知急诊分诊台。电话：2983616 患者家属护送来院 通知CT 室准备急诊CT

急性缺血性脑卒中溶栓治疗

在过去的20年里，全球的年龄标化脑卒中病死率有所下降，但每年发生脑卒中的患者、脑卒中相关死亡和脑卒中的全球总负担的绝对数量巨大，而且仍在增加。脑卒中已成为我国城市和农村人口第一位致残和死亡原因，其中缺血性脑卒中占70％。在目前全球各国制定的指南中，静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)标准剂量0.9 mg/kg的治疗被推荐为缺血性脑卒中急性期的标准治疗方案。 一、静脉溶栓治疗的现状 溶栓治疗率低自1996年美国食品与药物管理局批准rt-PA用于急性缺血性脑卒中的治疗方案起至今已近20年，在全球范围内静脉溶栓治疗率仍处于一个较低水平。在美国仅有3％～5％的急性缺血性脑卒中患者接受了静脉溶栓治疗，中国国家脑卒中调查显示，静脉rt-PA 溶栓治疗率为1.6％。原因是错综复杂的，其中一类归因为，超出溶栓时间窗，包括入院前的因素，如患者对脑卒中症状认识不足，社区医院脑卒中诊疗能力不足，交通延误等；以及入院后医院脑卒中诊治流程管理环节，均可导致错失溶栓时机。另一大类原因为，出于并发症(主要是颅内出血)的考虑。 溶栓药物的发展溶栓药物发展至今经历了3代：尿激酶、链激酶为第1代溶栓药物；rt-PA为第2代溶栓药物；瑞替普酶、奈替普酶、孟替普酶等为第3代溶栓药物。目前rt-PA是美国食品与药物管理局

批准的惟一一个具有急性缺血性脑卒中溶栓治疗适应证的药物。还缺乏有力的临床试验证据证明第3代药物较rt-PA有更好的疗效及更少的出血并发症风险。 血管内治疗的挑战近年来，随着血管内治疗(包括动脉内溶栓、机械取栓、急性血管成形及血管内支架术)的发展，静脉溶栓的地位受到了挑战。尽管多项临床研究结果显示，血管内治疗的再通率在增高，但是尚无有力的前瞻性研究证据支持血管内治疗优于静脉溶栓的结论。SYNTHESIS EXPANSION研究比较了起病4.5 h内的急性缺血性脑卒中患者静脉rt-PA溶栓治疗与血管内治疗的疗效，结果显示，缺血性脑卒中急性期进行血管内治疗并不优于静脉rt-PA溶栓治疗。2013年旨在探讨血管内支架治疗疗效的SAMMPRIS试验3年随访结果得出了积极药物治疗对颅内动脉狭窄高危患者的早期收益优于Wingspan 支架臵入的阴性结果。2011年卒中治疗学术圆桌会议声明，机械再通治疗并未取得实质性的有效性证据，故目前时间窗内的静脉溶栓治疗仍是一线的治疗方案，并强调将更多患者纳入溶栓治疗。单纯静脉溶栓的血管开通率为60％，意味着仍有40％患者不能早期恢复有效灌注，血栓负荷和血栓阻塞部位循环模型是重要影响因素。对于动静脉联合溶栓与静脉溶栓的疗效比较，早期一些小样本试验并未提出强有力的证据来分出优劣。第3次国际卒中试验发现，动静脉联合溶栓与静脉溶栓的疗效(治疗3个月临床结局)和安全性相似，且两者疗效都具有时间依赖性Ⅲ。对于静脉溶栓无效的患者，似乎可考虑给予补救性血管内治疗，但还有待进一步研究证实疗效。

脑梗死静脉溶栓流程

XXXX 人民医院神经内科 急性脑梗死溶栓治疗规范 一、医疗流程 （一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT， 示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。 （二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS 评分、HAT 评分、格拉斯哥评分。 （三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10 倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190 万个神经元细胞）。 （四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。 （五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg 计算。（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。 若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L 以下。 溶栓过程中或溶栓后---- 维持血压低于180/105mmHg。如果发现

2 次或持续性收缩压大于185 mmHg 或舒张压大于大于110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分, 维持给药速度为9mg/小时。 （七）、抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在 1 分钟内静推，其余药物在 1 小时内静脉泵入完毕。 （八）、溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（NIHSS 评分）：最初2小时内， 1 次/15 分钟，随后6小时， 1 次/60分钟，此后 1 次/4 小时。直至24小时。 （九）、rt-PA 输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。 1、过敏反应：显著的低血压、舌源性肿胀。 2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS 评分增加 4 分） 3、血压大于185/110mmHg 持续存在或伴神经功能恶化‘ 4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。 （十）、过敏反应处理 1、停rtPA ； 2、停ACEI/ARB ； 3、高流量吸氧； 4、根据情况应用抗组

脑卒中溶栓

由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组撰写的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》在线发表于《中华神经科杂志》2015年第4期上，推荐意见汇总如下。 ◆院前处理 ?对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，C级证据）。 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： ?一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； ?一侧面部麻木或口角歪斜； ?说话不清或理解语言困难； ?双眼向一侧凝视； ?一侧或双眼视力丧失或模糊； ?眩晕伴呕吐； ?既往少见的严重头痛、呕吐 ?意识障碍或抽搐。 ◆急诊室处理 ?按诊断步骤（是否为卒中一是缺血性还是出血性卒中一是否适合溶栓治疗）对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（I级推荐）。 ◆卒中单元 ?收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I级推荐，A级证据）。 ◆急性期诊断与治疗 一、评估与诊断 ?对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（I级推荐）。 ?在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（I级推荐）。 ?应进行血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）。 ?所有脑卒中患者应进行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电监测（II级推荐）。 ?用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐）。 ?应进行血管病变检查（II级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。 ?根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）。

脑卒中静脉溶栓流程图

急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程 ⑴ 通知脑卒中小组成员（急诊科李文鹏或胡淦，电话2025017） 卒中小组成员立即行 1、初步评估（神经系统相关检查、NIHSS 评分、绝对禁忌症排除）。 2、如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通，签署溶栓治疗沟通意向书。 3、急诊完成溶栓前相关检查（急诊凝血7项、、急诊肾功及电解质、血糖、血常规、）不要求查动脉血气 4、护理组留置针（肘静脉）开放通道。 （要求15五分内钟完成）。 静脉溶栓（要求60分内钟内完成） 经过神经内二科急会诊，患者有静脉溶栓指征 １、治疗前家属沟通签字。 2、神经内二科医师电话通知病房准备接收及溶栓相关事宜，送患者到神经内二科病房，并且立即应用（rt-PA ） 完成静脉溶栓（神经内二科无病床必须通知爱玛客公司 中央运送调度中心联系紧急加床，电话：2023722。） 急诊检验 急诊卒中小组人员追踪急诊血生化结果回报（要求45五分内钟完成） 为争取时间，必要时可由患者家属送检血标本 急诊卒中小组人员送患者到CT 室行急诊头颅CT 平扫，根据CT 扫描结果判断，并且电话联系神经内二科值班医师PACS 系统读片会诊；（要求25五分内钟完成） 结果判定（要求45五分内钟完成） 1. 急诊卒中小组人员根据急诊CT 平扫结果判断决定； （1） CT 发现脑梗死的责任病灶，电话联系神经内二科值班医师到急诊一区或CT 室急会诊； （2） CT 发现脑出血，根据出血量联系神经内二科、神经外科医师到急诊一区会诊，必要时急诊CTA 检查。 （3）CT 发现蛛网膜下腔出血，电话联系神经外科值班医师PACS 系统读片会诊后，请神经外科医 师到急诊一区会诊。 急诊分诊台通知急诊一区值班医生，初步判断卒中可能 评估时间窗完成流程可能 （要求5分钟内完成） 根据会诊及CTA 检查结果 协商专科收治 120接到脑梗死可能患者，主动通知急诊分诊台。 电话：2983616 患者家属护送来院 通知CT 室准备急诊CT

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014(完整word版本)

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾率33．4％～44．6％[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。 修订原则与方法

1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定(表1)。 表1 推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) 推荐强度(分四级，I级最强，Ⅳ级最弱) I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 Ⅱ级：基于B级证据和专家共识 Ⅲ级：基于C级证据和专家共识 Ⅳ级：基于D级证据和专家 共识治疗措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低) A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量) B级：基于至少1个较高质量的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究 D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 诊断措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低) A级：基于多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量) B级：基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) C级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究 D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询(文献检索至2014年7月)、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、

2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南

2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南　 　急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2009年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施） 1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。 2．治疗措施的证据等级（分4级，A级最高，D级最低）：A级：多个随机对照试验（RCT）的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本

脑卒中静脉溶栓流程图(试行)

内蒙古林业总医院神经内科 急性脑梗死静脉溶栓流程（试行） ⑴ 通知脑卒中小组成员（神经内科主任王晶、韩淑祯、倪中华等） 卒中小组成员立即行 1、初步评估（神经系统相关检查、NIHSS 评分、绝对禁忌症排除）。 2、如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通，签署溶栓治疗沟通意向书。 3、急诊完成溶栓前相关检查（急诊凝血7项、急诊肾功及电解质、血糖、血常规、）不要求查动脉血气 4、护理组留置针（肘静脉）开放通道。 （要求15五分内钟完成）。 静脉溶栓（要求60分内钟内完成） 经过神经内科急会诊，患者有静脉溶栓指征 １、治疗前家属沟通签字。 2、神经内二科医师电话通知病房准备接收及溶栓相关事宜，送患者到神经内二科病房，并且立即应用（rt-PA ） 完成静脉溶栓。 急诊检验 急诊卒中小组人员追踪急诊血生化结果回报（要求45五分内钟完成） 为争取时间，必要时可由患者家属送检血标本 急诊卒中小组人员送患者到CT 室行急诊头颅CT 平扫，根据CT 扫描结果判断，并且电话联系神经内科值班医师PACS 系统读片会诊；（要求25五分内钟完成） 结果判定（要求45五分内钟完成） 1. 急诊卒中小组人员根据急诊CT 平扫结果判断决定； （1） CT 发现脑梗死的责任病灶，电话联系神经内科值班医师到急诊或CT 室急会诊； （2）CT 发现脑出血，根据出血量联系神经内科、神经外科医师到急诊会诊，必要时急诊CTA 检查。 （3）CT 发现蛛网膜下腔出血，电话联系神经外科值班医师PACS 系统读片会诊后，请神经外科医 师到急诊会诊。 急诊分诊台通知急诊值班医生，初步判断卒中可能 评估时间窗完成流程可能 （要求5分钟内完成） 根据会诊及CTA 检查结果 协商专科收治 120接到脑梗死可能患者，主动通知神经内科病区。 电话：7231358 患者家属护送来院 通知CT 室准备急诊CT

脑梗死静脉溶栓流程2

XXX 人民医院神经内科 急性脑梗死溶栓治疗规范 一、医疗流程 （一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT， 示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。 （二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行 NIHSS评分、HAT评分、格拉斯哥评分。 （三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓 治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。每治疗 100例约 32例获益， 3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益 的可能是受害的可能的 10 倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡 190 万个神经元细胞）。 （四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。 （五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照 0.9mg/Kg 计算。（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适 合溶栓。 若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在 8mmol/L 以下。 溶栓过程中或溶栓后---- 维持血压低于180∕105mmHg°如果发现 2 次或持续性收缩压大于 185 mmHg 或舒张压大于大于 110 mmHg

（血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将 250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度是4mg∕ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg∕分, 维持给药速度为9mg∕小时。 （七）、抽出溶栓总剂量 10%的阿替普酶在 1 分钟内静推，其余药物在 1 小时内静脉泵入完毕。 （八）、溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（ NIHSS 评分）：最初2小时内，1 次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。直至 24小时。 （九）、 rt-PA 输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。 1、过敏反应：显著的低血压、舌源性肿胀。 2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（ NIHSS 评分增加 4 分） 3、血压大于 185/110mmHg 持续存在或伴神经功能恶化‘ 4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。 （十）、过敏反应处理 1、停rtPA ； 2、停ACEI/ARB ； 3、高流量吸氧； 4、根据情况应用抗组胺药：（ 1）、扑尔敏口服；（ 2）、异丙嗪肌注；（ 3）、糖皮质激素静