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肝硬化难治性腹水的诊治与血管收缩药物的应用

肝硬化难治性腹水的诊治与血管收缩药物的应用
肝硬化难治性腹水的诊治与血管收缩药物的应用

腹水是肝硬化最常见的并发症。在诊断为代偿期肝硬化后,约75%患者在10年内出现腹水症状[1]。在因腹水住院的肝硬化患者中,1a生存率约为85%,5 a生存率接近50%。腹水导致肝硬化患者的生存率显著下降,预期寿命明显缩短[2]。难治性腹水在肝硬化腹水患者中的发生率约为5%~10%,倘若进展为难治性腹水则其中位生存期仅6个月左右[3]。难治性腹水作为终末期肝硬化的临床表现,一旦诊断,则应尽可能及早考虑肝移植。目前,难治性腹水的治疗措施包括腹腔穿刺大量放液术、血管收缩药物的应用、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)和肝移植等。

1难治性腹水的定义及形成机制

难治性腹水是指限制钠摄入及大剂量利尿药物治疗无效或者经治疗性腹腔穿刺放液术后腹水短期内复发,一年内反复多次住院(大于3次/年)[4]。因此,临床难治性腹水分为两类:一类是利尿剂抵抗性腹水,即患者对限钠和利尿剂治疗无应答;另一类是指利尿剂不耐受性腹水,即因患者出现利尿剂相关并发症(如肝性脑病、肾功能不全、低钠血症、高钾血症)而无法接受有效剂量的利尿剂治疗[5,6]。

腹水发生的两大主要机制为门静脉高压及水钠潴留。门脉高压对腹水的形成至关重要。门静脉压力升高时,内脏血管舒张[7],导致内脏毛细血管静水压升高,促进液体进入组织间隙;同时,因肝窦压升高,从而大量液体进入Disse间隙,造成肝脏淋巴液生成增加,超过胸导管引流能力时,淋巴液从肝包膜直接漏入腹腔而形成腹水。内脏血管舒张使动脉充盈不足,是导致水钠潴留的关键起始因素。此时,神经体液系统被激活,包括交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统及抗利尿激素的释放导致水钠潴留[8]。同时,由于有效循环血容量的减少导致肾血管收缩,肾血流量及肾小球滤过率下降,导致钠不能被有效转运至远曲小管排泄,使得近曲小管对钠的重吸收增加,是难治性腹水发生的重要机制。其他因素如低白蛋白血症及利尿剂相关并发症:利尿剂引起的肝性脑病、肾功能损害、低钠血症、低钾血症或高钾血症,也是导致难治性腹水的重要因素。

2肝硬化难治性腹水的诊断与评估

难治性腹水的诊断标准为:(1)大剂量利尿剂(螺内酯400mg/d,加上呋塞米160mg/d)至少1周,每天钠摄入量小于90mmol(或5.2g盐);(2)利尿剂治疗后无应答:足量利尿剂治疗4天,体质量减少低于0.8kg,且钠摄入量高于尿钠排出量;(3)腹水短期复发:腹水消失后4周内再次出现中、大量腹水;(4)存在利尿剂相关并发症:包括利尿剂诱导的肝性脑病、肾功能损害、低钠血症(血清钠低于120mmol/L),以及高钾血症(血清钾高于6mmol/L)[9]。在诊断肝硬化难治性腹水的过程中,通常需要排除其他原因导致的难治性腹水,如腹腔肿瘤、肝静脉血栓、肾源性腹水、血容量不足以及饮食依从性差等因素导致的腹水难以消退[8]。因此,腹部B超、腹水常规检查及脱落细胞学、肿瘤标记物的检测有助于鉴别诊断。过度利尿、呕吐、腹泻、自发性腹膜炎以及消化道出血、肾脏损害等

肝硬化难治性腹水的诊治与血管收缩药物的应用

肖丽,杨玲

【关键词】肝硬化;难治性腹水;腹腔穿刺大量放液术;血管收缩药物

Application of vasoconstrictors in management of patients with refractory ascites Xiao Li,Yang Ling.Division of Gastroenterology,Department of Internal Medicine,Union Hospital,Huazhong University of Science&Technology,Wuhan430022,China

Corresponding author:Yang Ling,E-mail:hepayang@https://www.sodocs.net/doc/0115841928.html,

【Key words】Cirrhosis;Refractory ascites;Paracentesis;Vasoconstrictors

DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2015.05.004

作者单位:430022武汉市华中科技大学同济医学院附属协

和医院消化内科

第一作者:肖丽,E-mail:984107325@https://www.sodocs.net/doc/0115841928.html,

通讯作者:杨玲,E-mail:hepayang@https://www.sodocs.net/doc/0115841928.html,

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可诱导一过性难治性腹水。非甾体类抗炎药物、肾毒性药物、血管紧张素转化酶抑制剂是常见的肾脏损伤药物,在肝硬化腹水患者要谨慎使用;尿钠的测定有助于评估患者的饮食依从性。

3肝硬化难治性腹水的治疗

由于肝硬化难治性腹水患者对限钠及利尿剂治疗已无应答,因此腹腔穿刺大量放液术(Large-volume paracentesis,LVP)是其一线治疗措施,联合白蛋白输注、血管收缩药物(如可乐定、米多君、特利加压素)能使部分患者获益。对于药物治疗无应答患者,经颈静脉肝内门体分流术及肝移植是肝硬化难治性腹水的最后选择[5]。一旦诊断为难治性腹水,β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂应终止使用。有研究认为此类药物可能降低肝硬化难治性腹水患者的生存率,但近期一项回顾性分析显示β-阻滞剂并不增加病死率。因此,β-受体阻滞剂在肝硬化难治性腹水患者中的益处与风险尚需更高质量的随机双盲对照试验来证实。

3.1LVP联合输注白蛋白腹腔穿刺大量放腹水联合输注白蛋白仍然是目前治疗难治性腹水的首选。研究显示,反复腹腔穿刺放腹水是安全有效的,并发症的发生率与单纯利尿剂治疗无显著性差异。在肾功能损害、高钾血症、肝性脑病的发生率方面优于单纯利尿剂治疗。腹水引流量应在2周内大于5升,对于饮食限钠依从性差的患者可能需要在2周内引流10升以上的腹水。随着新型腹水引流装置的出现,可采用连续腹水引流。在大量放腹水时,尤其是当放腹水量大于5升时,适量补充白蛋白(6~8g白蛋白/L腹水)可有效预防腹水引流后导致的循环功能不全,提高生存率[4,5]。

3.2血管收缩药物

3.2.1米多君(Midodrine)口服米多君能显著改善肝硬化腹水患者的全身血流动力学,有助于改善肾功能及尿钠的排泄[10]。米多君联合可乐定及利尿剂能有效控制腹水,效果优于单纯利尿剂治疗[11]。米多君7.5 mg,3次/d,联合利尿剂口服(呋塞米40~160mg/d,螺内酯100~400mg/d)能显著增加肝硬化难治性腹水患者的尿量、促进尿钠排泄、提高平均动脉压和生存率[12]。米多君可能通过升高血压,将利尿剂抵抗的难治性腹水患者转化为对利尿剂敏感类型[10]。腹水引流后给予米多君5~12.5mg口服,q8h,维持72h,能有效抑制血浆肾素及醛固酮的活性、增加尿钠排泄,降低血肌酐水平,其效果与输注白蛋白相当,能预防腹腔穿刺放液诱导的循环功能不全,减少治疗费用,降低患者病死率而无严重的并发症[13~17]。

3.2.2特利加压素(Terlipressin)特利加压素联合白蛋白及利尿剂可增加肝硬化难治性腹水患者尿钠排泄,有效缓解腹水,并减少LVP频次。其可能原因是白蛋白增加特利加压素的血管收缩反应性,因而抵消了全身性血管舒张的负面效应[18]。腹腔穿刺放腹水前给予1mg特利加压素,放腹水后8h、16h再分别给予1mg特利加压素,能有效降低肝硬化患者血浆肾素活性(PRA),效果与白蛋白相当,能预防循环功能不全的发生[19]。

3.2.3可乐定(Clonidine)为α-受体激动剂。可乐定(0.075mg,2次/d)联合螺内酯能缩短肝硬化难治性腹水患者的住院时间,改善肾脏尿钠排泄功能,降低交感神经及肾素血管紧张素-醛固酮活性,对于长期控制腹水的作用优于大量腹腔穿刺引流联合白蛋白输注[20]。

3.3排水药物(Aquaretics)此类药物为V2加压素受体拮抗剂,能作于肾脏远曲小管,增加水的排泄,包括Tolvaptan、Satavaptan等。Tolvaptan是一种血管加压素V2受体拮抗剂(非肽类AVP2受体拮抗剂),可以提升血浆中钠离子浓度,促使多余的水分从尿液中排出,增强肾脏处理水的能力。有研究结果显示口服Tolvaptan15mg,1次/d,必要时增加至30mg 或60mg,维持30d,可有效提高血钠浓度,改善水潴留[21,22]。一项多中心临床研究证明Tolvaptan可有效缓解腹水及水肿,减轻体质量,其作用与剂量相关,60 mg效果优于15mg或30mg[23]。Satavaptan也是AVP2受体拮抗剂,药理作用与Tolvaptan类似,但是主要改善低钠血症,对于难治性腹水的长期治疗没有益处[24]。临床上使用此类药物时,要密切监测血清钠离子浓度,防止血钠浓度过快升高。

3.4TIPS作为一种介入治疗措施能显著降低门脉压力,可有效减轻难治性腹水的复发,并能逆转利尿剂抵抗,术后联合利尿剂治疗能增加尿钠排泄。荟萃分析显示TIPS治疗后腹水的复发率较LVP低,肾功能改善明显,但肝性脑病的发生率增加达30%~60%[4]。TIPS是否能够有效减少腹水和提高生存率,取决于患者的血清胆红素水平及血小板数量,也与支架的质量有关[25,26]。对于没有严重肝功能衰竭、肝性脑病、不愿意反复进行大量腹腔穿刺引流的患者可以应用TIPS。

3.5肝移植患者一旦出现难治性腹水,其中位生存期仅约6个月。因此,该类患者在接受上述措施治疗的同时,如有条件应接受肝移植治疗,且应独立于终末期肝病模型(MELD)而优先考虑。

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(收稿:2015-06-29)

(本文编辑:陈从新)

肝硬化难治性腹水的诊治与血管收缩药物的应用

作者:肖丽, 杨玲, Xiao Li, Yang Ling

作者单位:430022,武汉市 华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科

刊名:

实用肝脏病杂志

英文刊名:Journal of Practical Hepatology

年,卷(期):2015(5)

引用本文格式:肖丽.杨玲.Xiao Li.Yang Ling肝硬化难治性腹水的诊治与血管收缩药物的应用[期刊论文]-实用肝脏病杂志 2015(5)

大量放腹水输注白蛋白治疗难治性肝腹水的护理体会

大量放腹水输注白蛋白治疗难治性肝腹水的护理体会 发表时间:2015-02-04T13:44:27.930Z 来源:《医药前沿》2014年第27期供稿作者:徐继花 [导读] 肝硬化主要以肝细胞功能障碍及变性坏死为病症,且持续发展会出现肝功能衰竭,进而出现肝腹水等并发症[1]。 徐继花 (山东新泰市汶南中心卫生院 271202) 【摘要】目的:总结31例肝硬化腹水患者大量放腹水输注白蛋白疗法的护理经验。旨在通过科学规范的护理减少患者的痛苦,促进康复,提高患者的生活质量。方法:针对肝硬化腹水患者的具体情况,采用常规护理、心理护理、饮食护理、健康指导等措施。结果:患者积极配合治疗护理,腹水消退,无并发症发生。结论:肝硬化腹水患者大量放腹水静脉输注白蛋白疗效明显,能促进症状缓解,改善全身状况,减少并发症。 【关键词】肝硬化白蛋白放腹水护理观察 【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752(2014)27-0252-01 肝硬化主要以肝细胞功能障碍及变性坏死为病症,且持续发展会出现肝功能衰竭,进而出现肝腹水等并发症[1]。目前治疗肝硬化腹水主要是限制水、钠摄入,利尿,放腹水,输注白蛋白、提高血浆渗透压等,选择我院2010年6月~2013年12月所收治的31例肝硬化腹水患者,通过静脉输注白蛋白的治疗方法,病情好转出院,取得良好的效果。现将护理体会总结如下。 1 临床资料和方法 1.1一般资料选取我院2010年6月~2013年12月所收治的31例肝硬化腹水患者,其中男22例,女9例,年龄28~76岁,平均46.7岁,病程1~6年,无肝性脑病,上消化道出血,自发性腹膜炎,肝细胞癌等并发症。 1.2方法 1.2.1术前准备穿刺前排空小便,以免穿刺时损伤膀胱,做好病人的思想工作,向患者说明穿刺的目的和大致过程,消除病人顾虑,争取充分合作。 1.2.2 材料准备好中心静脉导管包、无菌手套、局麻药、注射器、消毒用品等。 1.2.3 穿刺点定位(1)脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1~2cm,此处无重要器官,穿刺较安全。(2)左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处,此处可避免损伤腹壁下动脉,肠管较游离不易损伤。 1.2.4 放腹水的方法患者平卧,常规消毒、铺巾、局麻,按操作程序将中心静脉导管留置在腹腔内 10-15cm,将导管妥善固定,穿刺处用无菌敷贴覆盖,导管末端接引流袋。放液过程中要注意腹水的量、性状、颜色等。根据医嘱给予1L腹水10G白蛋白的比例,给患者滴注白蛋白。 2 结果 31例患者置管1-2d,将腹水排尽,均未出现肝性脑病、水电解质紊乱等并发症,置管后也未出现穿刺点、腹腔感染及导管脱落等并发症。 3 护理 3.1心理护理肝硬化腹水患者常因病程长,病情反复,可能产生消极情绪,应主动与病人交谈,以充满爱心的话语安慰患者,使其树立战胜疾病的信心,以最佳的心态配合护理治疗。 3.2置管前的准备常规做好血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、B超等,监测体温、脉搏、血压及尿量的变化。血压过低时易引起休克,体温过高时可能有感染,因此在血压过低、体温过高时禁忌排放腹水。 3.3术中的护理放腹水过程中密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等现象,应立即停止操作,并进行适当处理。观察腹水的量、性质及颜色,抽取腹水标本,及时送检,放液不可过多过快,以免引起腹压骤降。穿刺处用3M透明贴覆覆盖,便于观察[2]。 3.3术后护理 3.3.1一般护理:患者多卧床休息,以增加肝肾的血流量,翻身时防止牵拉导管,保持局部敷料干燥,防止导管扭曲折叠脱位,适当控制引流的速度,加强巡视记录及严格交接班。 3.3.2保持引流的通畅:保持引流管通畅,如果引流不畅,可指导患者适当变换体位,调整导管深度,用注射器抽适量生理盐水缓慢注入,反复冲洗,直到通畅[3]。 3.3.3控制感染:引流腹水时必须严格无菌操作,对导管接头处严格消毒。引流袋每天更换,注意引流袋不可高于引流口,以免引流液倒流入腹腔引起医源性感染。外置导管的穿刺点及周围皮肤每周消毒2~3次,无菌敷贴每周更换2~3次[4],潮湿、渗液渗血或污染时随时消毒更换。另外注意皮肤护理,引流期间禁止淋浴,擦身时避开置管处皮肤,避免浸湿无菌敷贴。 3.3.4 饮食宣教:鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素食物,如虾、鱼、鸡,新鲜蔬菜水果等,尤其要注意低盐或无盐饮食,无盐饮食每日钠的摄入不超过0.5g,低盐饮食不超过2g,严格限制水的入量,水量限制在1000mL/d左右。肝硬化腹水患者常伴食管胃底静脉曲张,应忌粗糙、辛辣、刺激、带壳刺的食物,细嚼慢咽,少食多餐,温热为宜。 4 讨论 大量放腹水加白蛋白滴注对肝硬化腹水,尤其是利尿剂治疗无效者是行之有效的,有效率达96.5% ,治疗期间密切观察患者的治疗效果,通过有效的护理措施,提高患者的生活质量。 参考文献 [1]黄矿生,邓菊花.大量放腹水加输白蛋白治疗肝硬化难治性腹水疗效观察及安全性探讨 [J].中国实用医药,2013,11(5):43-44. [2]倪虹,一次性负压吸引器在恶性胸腔积液中的应用与护理[J]实用临床医药杂志,2009.12(4):7. [3]闫秋丽,外周中心静脉置管联合可来福在肿瘤化疗中的应用[J]新乡医学院学报,2008.25(6):621. [4]许永慧.中心静脉导管留置胸腔积液的护理[J].贵阳中医院学报,2009,5(31):51.

肝硬化难治性腹水51例临床治疗

肝硬化难治性腹水51例临床治疗 发表时间:2012-12-10T13:15:06.797Z 来源:《中外健康文摘》2012年第32期供稿作者:马志良 [导读] 目的研究肝硬化难治性腹水的临床特点,并观察自体腹水浓缩腹腔回输治疗法的疗效以及临床应用价值。 马志良(辽宁省葫芦岛市连山区人民医院消化科?辽宁葫芦岛 125001) 【中图分类号】R657.3+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)32-0216-02 【摘要】目的研究肝硬化难治性腹水的临床特点,并观察自体腹水浓缩腹腔回输治疗法的疗效以及临床应用价值。方法选择我院2009年1月至2012年2月所收治的51例肝硬化难治性腹水患者为研究对象,将其分为实验组与对照组,实验组(26例)采用自体腹水浓缩腹腔回输治疗,对照组(25例)采取传统放腹水加用白蛋白法治疗。比较两组各项指标变化情况。结果实验组腹穿刺数明显要少于对照组 (P<0.05),且腹水量减少方面、内生肌酐清除率以及尿量增加情况均要优于对照组,差异显著(P<0.05)。结论在肝硬化难治性腹水的临床治疗过程中,自体腹水浓缩腹腔回输法较传统放腹水加用白蛋白治疗效果更佳,且安全可靠,值得临床借鉴与应用。 【关键词】肝硬化难治性腹水白蛋白临床治疗 临床上,多数晚期肝硬化患者多会出现腹水症状,且10%左右患者会进一步恶化为难治性腹水(Refractory Ascites,RA)[1]。难治性腹水经大剂量利尿剂治疗效果不理想,且多会再次复发。大量腹水不及时排出,对患者的消化以及呼吸循环系统造成严重损害,极易并发腹膜炎、肝肾综合症等疾病,预后情况较差,给患者带来难以忍受的痛苦。本文采用了自体腹水浓缩腹腔回输法治疗难治性腹水,并与传统放腹水加用白蛋白治疗法比较,效果明显,现将研究结果分析如下: 1.研究对象与方法 1.1研究对象选择我院2009年1月至2012年2月所收治的51例肝硬化难治性腹水患者,将其分为实验组与对照组,实验组26例,其中男15例,女11例,年龄32-71岁,平均年龄(49.2±1.3)岁;对照组25例,其中男16例,女9例,年龄30-72岁,平均年龄(50.1±1.4)岁。两组患者在年龄、性别等一般性资料方面差异不具显著性意义(P>0.05)具有可比性。排除标准:患者入院前3周内发生消化道性出血,需予以排除,有严重并发症患者,如心脑血管疾病等需予以排除。难治性腹水判定:氯化钠摄取量<800mg/d、安体舒通使用量 >120mg/d、患者腹水减少不明显,或无法消退。 1.2方法 实验组:患者保持平卧位,于左下腹及右中腹行常规消毒处理,导管与穿刺针连接并固定,通过左下腹导管将腹水引导入动脉导管,正压泵流速需保持250ml/min左右,腹水在负压泵的处理下浓缩后经静脉导管从右中腹回输腹腔,操作过程中注意需无菌封闭处理,治疗中注意监测患者血压以及心率,治疗后使用一次性腹带束住患者腹部,治疗1周后若复发可重复治疗。对照组:常规给予利尿剂治疗,再行腹腔穿刺放腹水治疗,每次2-3h内可放出腹水6000ml左右,在放腹水的同时给予患者加用白蛋白,使用量约10g,行静脉滴注。治疗后,可给予患者使用小剂量的利尿剂维持性治疗,并观察患者尿量及血压等相关体征。对两组患者各项指标变化进行比较分析。 1.3统计学方法 本文研究相关数据采用SPSS16.0统计学软件进行分析处理,相关计量资料可采用t检验,P<0.05为差异具有显著性意义。 2.结果 2.1两组患者经治疗后,腹水均有所减少,实验组治疗前腹水量(4036.78±1825.88)ml,治疗后腹水量(1181.40±93 3.82)ml,对照组治疗前腹水量(3066.83±1210.92)ml,治疗后腹水量(1668.58±889.63)ml。两组治疗后放出腹水总量及腹穿刺数、腹水减少量方面比较见表1. 表1 两组患者腹水总量、腹穿刺数及腹水量减少情况比较 组别例数腹水放出总量(ml)腹穿刺数(次)治疗前后腹水差值变化(ml) 实验组 26 1341.21±2001.78 0.69±0.81 2855.38±2011.44 对照组 25 4881.69±3049.51 2.20±1.33 1398.25±871.09 T值 4.9202 4.9187 3.3330 P值 <0.01 <0.01 <0.01 2.2肾功能改善相关指标变化情况,两组患者尿量均有增加,实验组治疗前尿量(714.55±166.59)ml,治疗后尿量 (1296.61±230.44)ml;对照组治疗前尿量(712.30±168.60)ml,治疗后尿量(1054.57±219.43)ml;血肌酐均减少,实验组治疗前血肌酐(137.58±42.76)μmol/L,治疗后血肌酐(103.56±31.47)μmol/L,对照组治疗前(133.89±44.52)μmol/L,治疗后 (129.10±36.78)μmol/L;内生肌酐清除率有所增加,实验组治疗前(59.40±21.43)ml/min,治疗后(71.49±23,80)ml/min;对照组治疗前(58.79±22.33)ml/min,治疗后(61.55±22.51)ml/min,但实验组较对照组更加明显(P<0.05) 3.讨论 经临床研究发现,患者发生肝硬化时,会出现门脉高压以及低蛋白血症,同时患者体内血管活性肠肽以及一氧化氮等舒血管物质会出现增加现象,从而造成外周动脉阻力发生扩张,并造成有效血浆的容量严重不足,此时机体会相应作出调节,醛固酮系统被激活,并引发钠及水储留,进一步增加了腹水的生成,可见对于难治性腹水来说,有效血浆容量的不足是造成其发生的主要原因之一[2]。 在治疗过程中,传统常规会使用利尿剂治疗,但利尿剂会造成较多的不良反应,因为对患者进行常规性限盐治疗,会造成钠与氯的严重缺失,再加之使用大量的化学利尿剂,氯与钠会因此大量排除,更进一步造成氯与钠的不断下降,最终易发展为严重性低钠症以及低氯血症,同时整个过程中,腹水会一直保持高渗入,大量腹水不断进入腹腔,且因钠与氯交换过于频繁,造成了细胞内外电解质紊乱与酸碱失衡,最终导致恶性循环[3]。本文中采用的自体腹水浓缩腹腔回输治疗法,对血清电解质不会造成影响,因而不会引起电解质紊乱等副作用。 腹水浓缩腹腔回输治疗,其是一种封闭式无菌循环系统,对于小于45000道尔顿的有毒性物质可起到滤出作用,并可保留分子量大于60000道尔顿的白蛋白等大分子物质,促进其吸收,血浆清蛋白水平会随之提高,通过其有效治疗后,患者体重下降,同时腹水张力减轻,腹水再复发情况随之减少。 本文采用两种方法对肝硬化难治性腹水进行治疗,比较疗效,研究结果显示,实验组腹水消退情况显著好于对照组,实验组消退量为

肝硬化并发难治性腹水36例治疗分析

肝硬化并发难治性腹水36例治疗分析 发表时间:2017-05-15T15:30:52.810Z 来源:《医师在线》2017年3月上第5期作者:杨宇 [导读] 肝硬化是一种主要由病毒感染、长期饮酒或药物刺激引起的,会直接造成肝细胞坏死、变性的慢性肝脏疾病[1]。 157000黑龙江省牡丹江市第一人民医院 【摘要】目的:探讨肝硬化并发难治性腹水的临床治疗措施及疗效。方法:对我院收治的36例肝硬化并发难治性腹水患者,采取科学、规范的综合治疗措施,并对其临床资料进行回顾性分析。结果:本组36例患者治疗后显效17例、有效16例、无效3例,总有效率为91.7%。结论:依据患者的具体病情,因地制宜实施规范综合的治疗方法,可取得较满意的临床治疗效果,值得借鉴。 【关键词】肝硬化;难治性腹水;治疗; 肝硬化是一种主要由病毒感染、长期饮酒或药物刺激引起的,会直接造成肝细胞坏死、变性的慢性肝脏疾病[1]。临床表现上,病程发展缓慢,晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现.肝硬化腹水为肝硬化患者失代偿期的一个突出的临床表现,初期会出现明显的腹胀感,进展后腹部会逐渐隆起,至肝硬化难治性腹水阶段属于肝硬化失代偿向晚期转化的过程,患者已经对利尿剂缺乏足够的敏感,甚至应用利尿剂时,还会出现肝性脑病、低钠血症等相应并发症,严重影响患者的生活质量,甚至危及生命[2]。因此,一旦出现肝硬化并发难治性腹水需及时治疗[3]。为探索有效治疗方法,提高临床疗效,我院于2014年10月~2016年10月期间对收治的36例肝硬化并发难治性腹水患者进行科学、规范的综合治疗措施,并对其临床资料进行回顾性分析,现报告如下。 1资料与方法 1.1 一般资料本组36例肝硬化并发腹水患者中,男性21例,女性15例;年龄39~75岁,平均年龄50.5岁;病程9个月~12年不等,平均病程3.5年;所有患者均符合《实用内科学》有关肝硬化并发难治性腹水的诊断标准[4]。病因:慢性乙型、丙型肝炎后肝硬化28例、酒精性肝硬化6例、原发性胆汁性肝硬化2例;Child-Pugh 分级: B级25例,C级11例; 1.2 治疗方法⑴一般治疗:卧床休息,避免劳累;限制钠盐、水分等物质的摄入摄水量日500~1000 ml,钠盐摄入量每日低于0.5 g,维持患者机体水和电解质的相对平衡;饮食上应避免坚硬、粗糙的食物。⑵药物治疗:口服螺内酯60~100 mg、呋塞米20~40 mg 利尿,3次/d,依据尿量补钾;应用谷胱甘肽、硫普罗宁、甘利欣、促肝细胞生长素等保肝、预防并发症[5];有腹腔感染者应用抗生素治疗;注意离子、肾功能情况,及时调整,防治肝性脑病。⑶提高血浆胶体渗透压:肝硬化难治性腹水的患者一般都存在低蛋白血症或贫血,营养状况比较差,静脉滴注白蛋白制品、冰冻血浆或输血纠正贫血提高血浆胶体渗透压后,静脉注射20~40 mg呋塞米,从而减少腹水的产生。 ⑷腹腔置管:腹腔置管每日放腹水500~1000 ml,补充白蛋白10-20g、血浆或低分子右旋糖酐200 ml。 1.3 疗效判定标准⑴显效:腹胀症状明显改善或消失,呼吸及循环系统功能也得到了显著的改善,腹水减少3/4以上>2周;⑵有效:治疗后,腹胀症状减轻,呼吸及循环系统功能改善,腹水减少1/2以上>1周;⑶无效:治疗后,患者症状未得到明显改善或出现加重现象,腹水减少时间低。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。 2 结果本组36例患者经过治疗后显效17例、有效16例、无效3例,总有效率为91.7%。 3 讨论 肝硬化是常见慢性病,病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床特征,常伴有感染、电解质紊乱、肝肾功能异常等情况。临床研究表明[6],对于肝硬化难治性腹水的治疗,单纯利尿剂的应用并不能达到理想的治疗效果,所以,在给予利尿剂治疗基础上,应该根据患者的具体情况,因地制宜给予相应的对症处理,纠正电解质紊乱,补充血容量,改善肾灌注不足,稳定生命体征各项指标,防治并发症等处理。 肝硬化腹水的原因很多,肝功能不全、门脉压的增高是主要因素。血浆胶体渗透压的下降、各种原因引起血容量不足、心房钠尿肽相对不足以及机体对心房钠尿肽等激素的敏感性下降、抗利尿激素分泌增加等都能引起腹水的发生[7]。基层医院首先以改善患者的临床症状为主,多采用腹腔穿刺放液治疗,然后根据患者的经济实力和医院的自身技术能力,给予白蛋白、右旋糖酐等支持治疗,避免出现多器官功能紊乱。在大量放腹水时,白蛋白、右旋糖酐补液扩容有效补充了机体的循环血容量,明显改善了肾血流量的灌注不足,促进钠、水代谢,与利尿剂发挥更大的协同作用;同时,大量放腹水,一定程度上降低了腹内压,增加肾血流量,相应地增加了肾小球的滤过率,也就抑制了醛固酮和抗利尿激素的分泌,有助于腹水的消除[8]。 本组研究显示,采用科学、规范的综合治疗措施,结合腹腔置管放腹水,输注白蛋白等提高血浆胶体渗透压治疗肝硬化难治性腹水,临床效果明显,方法易于掌握,便于在基层医院推广使用。 【参考文献】 [1]徐玉虹.肝硬化合并难治性腹水25例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2010,9(10):63-64. [2]祝峻峰,蒋卫民.肝硬化难治性腹水诊治进展[J].中医药临床杂志,2008,12(20):637-640. [3]段宏宪,段慧. 腹水浓缩回输治疗顽固性肝腹水16例[J].中西医结合肝病杂志,2009,9(2):5-6. [4]张前进. 40 例肝硬化合并难治性肝腹水的临床治疗观察[J].中国医药导报,2010,7(22):72-73. [5]熊德山,刘华东.肝硬化难治性腹水44例治疗体会[J].山东医药, 2011,51(9):452-453. [6]胡大荣,田惠英,王春莲. 腹水超滤浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水[J].中华内科杂志,2009,40(12):52-53. [7]孟淑红,闫媛媛,李玉良. 肝硬化顽固性腹水36例治疗体会[J]. 中国全科医学,2007,10(10):838-839. [8]黄义泽,宋有良,叶珍珠. 腹水超滤浓缩回输腹腔治疗肝硬化顽固性腹水32例临床分析[J]. 实用肝病杂志,2009,12(2):128-129.

晚期肝腹水的治疗方法

晚期肝腹水的治疗方法 1、病毒性肝炎:目前在中国,病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎,是引起门静脉性肝硬化的主要因素。 2、酒精中毒:长期大量酗酒,是引起肝硬化的因素之一。目前 认为酒精对肝脏似有直接毒性作用,它能使肝细胞线粒体肿胀,线 粒体嵴排列不整,甚至出现乙醇透明小体,是肝细胞严重损伤及坏 死的表现。 3、营养障碍:多数学者承认营养不良可降低肝细胞对有毒和传 染因素的抵抗力,而成为肝硬化的间接病因。动物实验证明,喂饲 缺乏胆碱或蛋氨酸食物的动物,可经过脂肪肝的阶段发展成肝硬化。 4、工业毒物或药物:长期或反复地接触含砷杀虫剂、四氯化碳、黄磷、氯仿等,或长期使用某些药物如双醋酚汀、异烟肼、辛可芬、四环素、氨甲喋呤(MTX)、甲基多巴,可产生中毒性或药物性肝炎, 进而导致肝硬化。黄曲霉素也可使肝细胞发生中毒损害,引起肝硬化。 5、循环障碍:慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄心包炎可使肝内 长期淤血缺氧,引起肝细胞坏死和纤维化,称淤血性肝硬化,也称 为心源性肝硬化。 6、代谢障碍:如血色病和肝豆状核变性(亦称Wilson病)等。 7、胆汁淤积:肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时高浓度的胆红素 对肝细胞有损害作用,久之可发生肝硬化,肝内胆汁淤积所致者称 原发胆汁性肝硬化,由肝外胆管阻塞所致者称继发性胆汁性肝硬化。 8、血吸虫病:血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生 成为血吸虫病性肝纤维化,可引起显著的门静脉高压,亦称为血吸 虫病性肝硬化。

9、原因不明:部分肝硬化原因不明,称为隐源性肝硬化。 1、一般治疗:包括卧床休息,限制水、钠摄入。钠的摄入量每 日为250~500mg。如果尿钠在10~50mmol/24h,说明钠潴留不甚严 重者,钠的摄入量每日为500~1000mg,即氯化钠1200~2400mg, 相当于低盐饮食。一旦出现明显利尿或腹水消退,钠的摄入量每日 可增1000~2000mg。一般每日摄水量应限于1500毫升。如血清钠 小于130mmol/L,每日摄水量应控制在1000毫升以下。血清钠小于125mmol/L,每日摄水量应减至500毫升到700毫升。 2、利尿剂治疗:如双氢克尿噻,每次25~100mg,隔日或每周 1~2次服用。氨苯蝶啶,每日量50~100mg,饭后服用。主要使用 安体舒通和速尿。使用安体舒通和速尿的比例为100mg:40mg。开 始用安体舒通100mg/天,速尿40mg/天。如利尿效果不明显,可逐 渐加量。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜,以免诱发 肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者,可将利尿剂逐渐减量。 3、反复大量放腹水加静脉输注白蛋白:用于治疗难治性腹水。 每日或每周3次放腹水,每次4000~6000毫升,同时静脉输注白蛋 白40g。 4、提高血浆胶体渗透压:每周定期少量、多次静脉输注血浆或 白蛋白。 5、腹水浓缩回输:用于治疗难治性腹水,或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人,以及各种原因所致大量 腹水急需缓解症状病人。禁忌症包括:感染性腹水、癌性腹水和内 源性内毒素性腹水;重度肝功能损害(血清胆红素大于85umol/L), 严重凝血机制障碍或肝性脑病(3~4期)病人;近期内有食管静脉曲 张破裂出血病人;伴严重心肺功能不全病人。一般每次放水5000~10000毫升。浓缩每1000毫升腹水中加肝素5~10mg。通过浓缩处 理成500毫升,再静脉回输。 6、腹腔-颈静脉引流术:即PVS术,它是有效的处理肝硬化、腹水的方法。但由于其有较多的并发症,如发热、细菌感染、肺水肿等,故应用受到很大限制。目前,主要适用于下列患者:顽固性腹

肝硬化治疗简述综述

1.无并发症的腹水 腹水分级和治疗建议 腹水分级定义治疗 1 级腹水少量腹水,仅通过超声检测到无需治疗 2 级腹水中量腹水,明显的中度对称性腹部膨隆限制钠的摄入和利尿剂 3 级腹水大量或严重腹水,显著的腹部膨隆腹腔穿刺大量放液,随后限制钠的摄入和利尿剂(除非患者为顽固性腹水) 诊断意见 ?所有新发2 级或3 级腹水,以及所有腹水恶化或有任何肝硬化并发症的住院患者,应 行诊断性腹腔穿刺术(Level A1) ?应行中性粒细胞计数和腹水培养(在床旁接种至血培养瓶中),以排除细菌性腹膜炎(Level A1) ?测定腹水总蛋白浓度是重要的,这是由于腹水蛋白浓度低于15g/L 的患者发生SBP 的风 险增加(Level A1),并且可从预防性抗生素治疗中受益(Level A1) ?当临床肝硬化诊断不清,或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水时,测定血清-腹水白 蛋白梯度有帮助(Level A2) 处理: 1 级或少量腹水 目前尚无1 级腹水自然史方面的资料,也不清楚1 级或少量腹水患者发展为2 或3 级腹 水有多快。 2 级或中量腹水 中量腹水患者可在门诊治疗,而不需要住院,除非他们有其它肝硬化并发症。大部分患 者肾钠排泄并无严重受损,但钠排泄相对低于钠的摄入。治疗目标是,拮抗肾钠潴留,以达到负钠平衡。可通过减少钠摄入和服用利尿剂增加肾钠排泄来进行。 ?限钠:适量限制钠盐摄入是腹水治疗的重要组成部分(钠摄入80-120 mmol/d,相当于钠4.6-6.9 g /d)(Level B1).,这大体相当于避免预先准备的饭菜添加钠盐饮食。 ?利尿剂:首发的2 级(中量)腹水患者应接受一种醛固酮拮抗剂治疗,例如单独安体舒通, 起始100mg/天,如无应答,每7 天(每次100mg)逐步增加直至最大剂量400mg/天(Level A1)。醛固酮拮抗剂无应答的患者,定义为每周体重下降小于2 kg,或出现高钾血症的患者。则 应加用速尿,从40mg/天逐步增加直至最大剂量160mg/天(每次40mg)(Level A1)。应经 常行临床及生化检测,特别是在治疗的第1 个月期间(Level A1) 复发的腹水患者应予以醛固酮拮抗剂 + 速尿联合治疗,如上所述,根据应答情况,相 继增加药物剂量(Level A1)

治疗肝炎及肝硬化腹水的民间秘方

治疗肝炎及肝硬化腹水的民间秘方 此方是安徽黄山的一名姓杨的退休工人(男,现年79岁)祖传治疗肝炎、肝腹水验方,其外祖父卢少华,享年88岁,系安徽省庐江县人,祖籍世代业医,本人是当时庐江县知名中医,尤以祖传专治肝病见长,晚年悬壶乡里,因医德崇尚,医技精湛,深得居地方园数百里民众准崇.杨自幼耳闻目染,秉承家训,得此传方,自五十年代移居太平县(现黄山区)后,用此传方在民间治愈肝病患者达千人之余,方药疗法独特鲜为人知,据笔者考证,中国医史书尚未见记载,确属祖传中医经验秘方。 方药组成:针砂,皂矾,茵陈,黑白丑,槟榔,陈皮,六神曲,山楂,鸡内金,肉桂,桂枝,桔梗. 制备方法 上药按剂量调配,皂矶生用,肉桂干燥.茵陈、陈皮、桔梗、桂枝等晒干,针砂、鸡内金、山楂、神曲同炒黄,二丑盐水炒制,上十二昧中药同研细粉,过100目筛,另加红糖适量拌匀,装入容器内干燥贮存备用. 服用方法每服药粉一汤匙(约l0克左右),早、晚各服一次 服药宜忌及注意事项 严禁饮酒及服食晕腥,辛辣物品(包括公鸡、鸡蛋、鲤鱼等),严禁房事。服药期间大便变黑色属正常现象,停药即恢复正常;少数患者开始服药时有呕吐、烦燥表现,可改为先小剂量服用,逐渐加大到正常剂量。 功效用途 祛湿热,退黄疸,解毒活血祛瘀,消肿利水。主要用于治疗甲、乙型肝炎(急、慢性),肝脾肿大并早期肝腹水。 治疗效果 急性肝炎(甲肝)需服药30~40天左右;慢性肝炎(乙肝)需服用药2~4个月;早期肝腹水需服药l~2个月左右,临床治愈率达95%以上,随访5年以上均未复发。中、晚肝脾肿大并腹水常期服用有软缩痞块,消退腹水作用,可减轻或延缓病情恶化,近期疗效明显;肝癌患者服用镇痛效果明显.近期有抑制癌细胞扩散或延缓死亡时间作用。重复服用有效,无毒付反应. [病案1]孙××男42岁,山区村民1985年4~5月间,困目肤发黄,小便黄赤短少,周身乏力,大便秘结.纳呆,以急性病毒性肝炎人某医院治

肝硬化难治性腹水28例

肝硬化难治性腹水28例 【关键词】肝硬化腹水治疗 1临床资料 200401/200608我院收治了肝硬化难治性腹水(RA)28(男22,女6)例,年龄33~64(平均41)岁.其中25例为乙肝后肝硬化,2例为丙肝后肝硬化,1例为乙醇性肝硬化.所有病例均经肝功能检查、肝炎病毒标志物检查、腹部B超检查而确诊.肝硬化Child pugh分级B级8例,C级20例.诊断标准是指药物治疗后腹水消退不满意或经穿刺排放腹水后用药物仍不能防止腹水复发者.腹胀、乏力、食欲减退、尿少21例,呕血、黑便8例,发热、腹部压痛、反跳痛6例,腹水实验室检查20例为漏出液,8例为渗出液,所有病例进行细菌学培养,阳性6例,且诊断为自发性细菌性腹膜炎.其中大肠杆菌4例,变形杆菌1例,粪肠球菌1例.所有病例均绝对卧床休息,限制进水量在1000mL/d左右,口服安体舒通60~80mg,3次/d,每3d 补充200g/L人血白蛋白50mL或新鲜冰冻血浆200mL.8例上消化道出血患者应用善得定、奥美拉唑及立止血等治疗后出血停止.16例低钠血症者每天静脉补充30g/L氯化钠300mL,直至血钠大于135mmol/L.6例行腹腔穿刺放腹水,每次3000~6000mL,每次放腹水后补充人血白蛋白20~40g.6例细菌培养阳性者根据药敏结果选择抗菌素,联合应用第三代头孢菌素及喹诺酮类.5例患者用安体舒通400mg/d合并速尿40~80mg/d治疗.3例自身腹水浓缩后静脉回输.结果经综合治疗,19例腹水完全消退,4例腹水明显减少,2例无效,3例死亡,其中1例

死于肝性脑病,1例死于感染性休克,1例死于肝肾综合征. 2讨论 RA是肝硬化失代偿期的主要表现之一,约占肝硬化腹水的5%~10%,其病因及形成机制复杂,治疗不当不但利尿效果不佳,而且可导致肝肾综合症(HRS)、电解质严重紊乱、肝性脑病(HE)等并发症危及生命,1a内死亡率超过50%[1].故在治疗中应积极寻找病因,根据不同病因采取多种措施联合治疗.①纠正有效血容量不足:RA大多存在低蛋白血症,导致有效血容量减少,治疗中均交替应用200g/L 人血白蛋白及新鲜冰冻血浆,尤其给其中6例大量放腹水患者补充人血白蛋白20~40g,收到了明显的效果。②纠正电解质平衡:传统观念认为Na+可促进或加剧腹水的形成,在腹水治疗中多主张限盐限水,但近来有人发现腹水形成后,大量电解质和血浆蛋白随腹水渗入腹腔.在治疗中如再严格限制氯化钠的摄入,同时又长期给予大剂量利尿剂,极易造成严重的低钠低氯综合征。同时由于细胞内液处于相对高渗状态,水便渗入细胞内,可使脑、肾、肺、肝等脏器发生水肿,易导致肝性脑病、肾功能、呼吸功能、肝功能障碍[2].因此,在治疗RA 时,应根据血钠和血氯的含量决定是限盐还是补充盐。我们在16例低钠低氯血症患者治疗时,不但不限盐,而且静滴30g/L氯化钠,取得了明显的治疗效果.③积极控制感染:肝硬化患者免疫功能低下,易并发自发性细菌性腹膜炎(SBP),腹水往往持续增长对利尿剂失去反应,使腹水难以控制。如腹水中白细胞>500×106/L,多形核白细胞(PMN)>50%,临床即可诊断为SBP[3].本组病例中有6例诊断

肝硬化顽固性腹水的治疗现状

【关键词】肝硬化;顽固性;腹水 [关键词]肝硬化;顽固性;腹水 肝硬化顽固性腹水是肝硬化严重失代偿肝功能明显障碍的标志,按照国际腹水协会定义,顽固性腹水为药物治疗后腹水消退不满意和(或)经排放腹水治疗后不能防止腹水的早期复发。其发生机制多认为与肝脏灭活作用减弱、有效循环血量显著减少、肾灌注不足、抗利尿激素(adh)和雌激素增多、血管舒张素激肽系统和前列腺素及心钠素减少等体液性物质的生成和灭活异常有关。由于肝硬化顽固性腹水患者常常腹水量大,症状明显常伴有稀释性低钠血症,肾功能不全,对多种利尿剂不敏感,因此,给临床治疗上带来诸多困难。近年来,随着对肝硬化腹水研究的不断深入,对顽固性腹水的治疗提出许多新的方法和途径,现就其治疗现状综述如下。 1 限钠与限水 关于限钠,sherlock等[1]认为肝硬化腹水患者尿钠排泄<10 mmol/l(相当于0.2 g 钠),肾外丢失钠为0.5 g/d.,如果每天摄入钠&0.75 g(1 g钠相当于2.5 g氯化钠),就会形成腹水,因此钠摄入必须严格控制在22 mmol/d之内。而runyon[2]则认为,在无发热、无腹泻的患者肾外排钠<10 g,当尿钠钾之比&1,24 h肾脏排出钠就可以&78 mmol/d,因此钠盐限制在88 mmol/d(相当于2 g钠和5 g氯化钠)比较合适,认为钠盐限制更严些,有利于腹水排出,但顺应性很差。国内也有研究认为,过严限钠可使尿钠排出减少,利尿剂作用减弱,腹水消退时间延长[3]。目前多主张限钠的标准以摄入钠与尿排出钠平衡为宜。肝硬化患者常伴有水潴留,即肾脏对自由水的清除障碍,亦称水失耐受。顽固性腹水患者adh 增加,肾小球滤过率(gfr)下降,钠水重吸收大大增加,当血钠<130 mmol/l或限钠与应用利尿剂后体重仍增加者,宜控制水的摄入,每日在1 000 ml内为宜[4]。 2 利尿 2.1 普通利尿剂的应用20世纪30年代初已开始使用利尿剂治疗肝硬化性腹水,现已作为肝硬化腹水基础治疗的常规用药。具体方法:若24 h na+/k+<1,用安体舒通40 mg/d~120 mg/d或氨苯碟啶100 mg/d~300 mg/d,若na+/k+&1则用速尿800 mg/d~120 mg/d,可以降低血管紧张素水平,防止肾功能损害[5]。临床应用应根据具体病情采用不同的给药方法,如逐步加量法、交替加位法、快慢兼替法、尤其间歇给药法近年来更常用,即6 d停3 d,或用9 d停6 d,或用6 d停6 d,等周而复始。应用利尿剂应注意,剂量不易过大,利尿速度不宜过快。临床上常联合用药,其方法为:保钾与排钾联合;安体舒通+噻嗪类;安体舒通+噻嗪类+速尿;排钠剂与排水剂联合;安体舒通+双氢克尿噻+糖皮质激素;安体舒通+甘露醇等[6]。 2.2 黄体酮泸兵报道[7]用黄体酮治疗肝硬化腹水4例疗效显著。方法:黄体酮40 mg肌肉注射,1次/d,连用10 d为1个疗程,4例患者用药10 d后腹水均消失。其机制可能是,因黄体酮的代谢能竞争地对抗醛固酮,从而提高na+和cl-排泄并促使利尿有关。 2.3 多巴胺、速尿联合腹腔内注射李建祖报道[8]用多巴胺、速尿联合腹腔内注射治疗顽固性肝硬化腹水26例,总有效率达到96.15%。方法:在正规内科正规治疗基础上,应用多巴胺20 mg~40 mg、速尿40 mg~120 mg联合腹腔内注射,注射剂量宜从小剂量开始,然后根据尿量和腹水变化情况及全身情况增加多巴胺、速尿剂量,隔日或隔2日腹腔注射1次至腹水消失。多巴胺、速尿腹腔内注射主要直接作用于腹腔脏器,使腹水消退明显加快。 2.4 托拉噻米与布美他尼是一种新型袢利尿剂,其生物利用度高,与速尿相比,其半衰期(t1/t2)长,作用缓而久,这些特点对血容量剧减敏感的患者尤为适用。其用法为:托拉噻米口服2.5 mg/d~5 mg/d,静脉注射5 mg/次~10 mg/次;布美他尼1 mg/d~4 mg/d,最大剂量不超过8 mg,肌肉与静脉注射。 3 改善肝肾血液循环

非选择性β受体阻滞剂在肝硬化伴难治性腹水治疗中的应用研究进

山东医药2016 年第56 卷第31 期非选择性β受体阻滞剂在肝硬化伴难治性 腹水治疗中的应用研究进展 刘雪芹,周贤 ( 西南医科大学附属医院,四川泸州646000) 摘要: 难治性腹水是终末期肝硬化的临床表现,治疗难度较大。非选择性β受体阻滞剂( NSBB) 因其有明确的降低门静脉压力梯度作用,广泛应用于肝硬化的治疗,疗效确切。对于合并难治性腹水的肝硬化患者是否应用NS-BB,学界尚未达成共识。部分学者认为N S BB 可加重此类患者的血流动力学紊乱,增加病死率。也有学者发现N S-BB 治疗晚期肝硬化伴难治性腹水安全且有效,在更多可靠证据出现之前,尚不能将肝硬化伴难治性腹水作为NS-BB 的禁忌证。NSBB 的具体治疗指征、相关禁忌证、治疗时间窗、具体应用剂量等问题仍需进一步探索。 关键词: 非选择性β 受体阻滞剂; 肝硬化; 腹水; 门静脉高压 doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.038 中图分类号:R575.2文献标志码: A 文章编号:1002-266X(2016)31-0112-03 肝纤维化及再生结节形成压迫肝窦及肝静脉、血管活性物质水平异常形成血流高动力循环状态、窦周细胞收缩舒张功能不平衡是肝硬化门静脉高压形成的三大重要事件[1]。难治性腹水是指经限钠和利尿剂治疗反复无效的腹水,或经大量放腹水之后利尿剂未能阻止复发,4周内腹水快速回聚者。难治性腹水是终末期肝硬化的临床表现,治疗难度较大,病死率高。目前难治性腹水的治疗主要依靠腹腔穿 刺放腹水联合白蛋白输注、血管收缩药、 TIPS、肝移植等一系列方法[2]。非选择性β受体阻滞剂( NSBB) 因其廉价、有效、安全等优点广泛应用于肝硬化的治疗。NSBB 可作用于心血管系统的β1 受体和β2 受体,作用于前者可导致心率降低、心肌收缩力下降、心输出量减少,从而降低门静脉血流量; 作用于后者,可使内脏血管床中与β2受体相拮抗的α 受体相对兴奋,导致肠系膜等内脏血管收缩,降低门静脉血流量。NSBB 能通过减少内脏血流、减轻肠道黏膜充血水肿,抑制肠道菌群生长,减少肠道菌群移位,进而减少肠源性内毒血症的发生。此外,N SB B 还可降低门-体侧支循环阻力,减少门静脉向体循环的分流量,阻止门-体分流发展为曲张静脉破裂出血[3],进而达到防止曲张静脉形成、阻止小曲张静脉发展、预防曲张静脉出血的效果。近年来有文献指出,N SB B 用于晚期肝硬化合并难治性腹水患者可能会导致患者死亡率增高。对于合 通信作者: 周贤(E-m ail: 853023378@qq.c o m) 112并难治性腹水的肝硬化患者是否应用N SB B,学界 尚未达成共识。现就NSBB 治疗肝硬化伴难治性腹 水的有效性和安全性研究进展作一综述。 1 NSBB 治疗晚期肝硬化伴难治性腹水的有效性 目前NSBB 已广泛应用于肝硬化静脉曲张破裂出血的一级预防和二级预防,许多临床证据支持晚期肝硬化伴难治性腹水的患者使用NSBB 治疗。Leithead 等[4]进行的一项单中心回顾性研究纳入了322 例终末期肝硬化伴难治性腹水、等待肝移植的患者,结果显示NSBB 组的中位生存时间为150 d,而 非N SB B 组仅为54d,对伴有难治性腹水的患者进 行亚组分析结果显示NSBB 的使用是减少等待移植期死亡率的独立因素,因此认为使用NSBB 对于终末期肝病伴腹水的患者是有益的。一项包含3 个随机对 照研究、1 198 例病例的综合分析[5]证实了上述观点,并发现有29% 服用NSBB 的患者停用 NSBB 后导致住院时间延长、曲张静脉出血率和感 染率增加、病死率增高。Robins 等[6]进行的一项回 顾性研究选取了114 例常规腹水穿刺放液的难治性 腹水患者,其中35例使用普萘洛尔(平均剂量48.9 mg / d) ,其余78 例未使用普萘洛尔,结果显示两组 中位生存期无统计学差异,且普萘洛尔组的曲张静 脉形成率及出血率较非普萘洛尔组有明显差异,因此 认为肝硬化晚期伴难治性腹水患者在每日剂量40 ~ 80 mg 的情况下使用NSBB 是有效的,但更高剂量可 能有害。Kondo 等[7]报道了 5 例肝硬化肝癌患者接 受肝癌切除术后出现难治性腹水,在使用普萘洛尔后 血浆肾素活性及醛固酮浓度明显下降,所有

肝硬化病人的护理

模块二 任务3-11 肝硬化病人的护理 【案例】 张女士,47岁。有慢性乙型肝炎病史20年,肝功能检查:反复有异常。乏力、纳差2个月,腹胀、少尿半月。体检:生命体征无异常。消瘦,神志清楚,肝病面容,巩膜轻度黄染,肝掌(+),左侧面部和颈部可见蜘蛛痣,腹部明显膨隆,未见腹壁静脉曲张,移动性浊音(+),双下肢轻度水肿。 初步诊断:肝硬化(肝功能失代偿期) 思考: 1. 针对该患者病情观察重点注意哪些? 2.合并腹水患者如何进行护理? 【职业综合能力培养目标】 1.专业职业能力:具备正确为患者进行皮肤护理的能力。 2.专业理论知识:掌握肝硬化病因、临床表现、治疗原则及护理措施。 3. 职业核心能力:具备对肝硬化患者病情评估的能力,配合医师穿刺放腹水的能力,在护理过程中进行有效沟通的能力;具备为系统性红斑狼疮患者制定健康指导方案的能力。 【新课讲解】 一、概念 肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上,肝脏纤维组织弥漫性增生,并形成再生结节和假小叶,导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展,晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症,死亡率高。 二、病因 引起肝硬化的病因很多,我国以病毒性肝炎最为常见。 1.病毒性肝炎:主要见于乙型肝炎、丙型或丁型肝炎重叠感染,经过慢性活动性肝炎逐渐发展而来,称为肝炎后肝硬化,而甲型、戊型病毒性肝炎不演变为肝硬化。 2.酒精中毒:长期大量饮酒,乙醇及其中间代谢产物、乙醛的毒性作用,是引起酒精性肝炎、肝硬化的病因。 3.胆汁淤积:持续肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积存在时,高浓度的胆汁酸和胆红素损害肝细胞,使肝细胞发生变性、坏死,逐渐发展为胆汁性肝硬化。 4.循环障碍:多见慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉(或)下腔静脉等,可致长期肝细胞淤血,肝细胞缺氧、坏死和结缔组织增生,逐渐发展为心源性肝硬化。

90例肝硬化合并难治性肝腹水的临床治疗分析

90例肝硬化合并难治性肝腹水的临床治疗分析 发表时间:2016-04-19T13:54:31.350Z 来源:《医师在线》2015年12月第24期供稿作者:徐柏平[导读] 齐齐哈尔市第一医院介入科(黑龙江齐齐哈尔)161000 肝硬化是临床常见的一种肝病,是由于病毒性侵袭、酒精过量刺激、药物反应或代谢障碍等引起的慢性肝脏损伤。 徐柏平齐齐哈尔市第一医院介入科(黑龙江齐齐哈尔)161000 [摘要]目的探讨并分析肝硬化合并难治性肝腹水患者的临床治疗方法及疗效。方法选取我院2014年1月~2015年1月接收的90例肝硬化合并难治性肝腹水患者作为本次研究对象,随机将其分成对照组和治疗组,对照组患者均给予常规方法进行治疗,治疗组患者均在常规治疗基础上结合腹水超滤浓缩回输方法进行治疗,观察并对比2组治疗效果。结果对照组总有效率为71.11%;治疗组总有效率为97.78%。治疗组总有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论对肝硬化合并难治性肝腹水患者在常规治疗基础上结合腹水超滤浓缩回输方法进行治疗,可有效提高患者的治疗效率,值得临床推广和应用。 [关键词]肝硬化;难治性肝腹水;治疗分析 肝硬化是临床常见的一种肝病,是由于病毒性侵袭、酒精过量刺激、药物反应或代谢障碍等引起的慢性肝脏损伤。肝腹水是肝硬化反复病变发展至晚期的一种重症并发症[1],肝腹水的病因与门静脉压力增高、血浆渗透压降低、抗利尿激素分泌增多至水量增加等多种全身性病变因素有关,同时患者会出现腹胀、腹部增大等症状,给临床治疗带来了巨大困难。若患者出现肝硬化合并难治性肝腹水,临床需及时给予明确诊断和对应性治疗,尽量减轻患者痛苦,提高治疗效率。下面本文就我院接收的90例肝硬化合并难治性肝腹水患者,进行常规方法与在常规治疗基础上结合腹水超滤浓缩回输方法治疗的探讨和对比,观察其疗效,报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 选取我院2014年1月~2015年1月接收的90例肝硬化合并难治性肝腹水患者作为本次研究对象,所有患者均经相关检查及肝硬化合并难治性肝腹水临床诊断标准进行判定,为慢性乙型肝炎者有58例,乙型混合丙型肝炎者有4例,慢性乙型混合戊型肝炎者有6例,酒精性肝硬化者有22例。随机将其分成对照组和治疗组2组,每组45例;对照组中男26例,女19例,年龄39~69岁,平均(53.42±5.15)岁,病程6个月~5.5年,平均(2.85±0.75)年;治疗组中男25例,女20例,年龄40~70岁,平均(54.05±5.78)岁,病程7个月~5年,平均(2.75±0.65)年。2组性别、年龄等方面的对比无统计学差异(P>0.05),有可比性。 1.2方法 对照组患者均给予常规方法进行治疗,让患者绝对卧床休养;限水限钠治疗,进食饮水加强注意,每日进水量应控制在500~100ml,每日钠盐的摄取需小于0.5g,注意碳水化合物及热量的汲取,保持机体水电解质稳定平衡。同时每隔1日取20mg多巴胺加40mg呋塞米给患者腹腔进行注射治疗1次;并根据患者的具体病症情况选取对应性药物进行治疗,如注射利尿剂、维生素、前列腺素、葡萄糖、促肝细胞生长素或腺昔蛋氨酸等。 治疗组患者均在常规治疗基础上结合腹水超滤浓缩回输方法进行治疗,对患者定期进行腹水排放治疗,每周2~次;腹水排放采用腹水超浓缩回输系统进行,先做好固定穿刺针与导管连接的准备,之后先对患者左下腹穿刺,在至右侧下腹穿刺均置入导管,抽水量需要保持在5000~6000ml,注意腹水排放时间的控制,不可多于3h,要控制在3h内。穿刺完成后观察腹水是否流经左右下腹置入的导管,确定后将压力泵流速控制并维持在150~250ml/min即可,所有的操作均需在密闭、无菌要求下进行。之后观察并对比2组患者的疗效。 1.3疗效评价标准 所有患者治疗效果的评定均根据其恢复情况分为显效、有效和无效,显效指患者腹胀症状消失,呼吸和循环系统功能明显好转,腹水减少3/4以上大于2周;有效指患者腹胀症状部分缓解,呼吸和循环系统功能有所好转,腹水减少1/2以上大于1周;无效指患者腹胀症状、呼吸和循环系统功能及腹水减少情况均无好转迹象[2]。 1.4统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件分析数据,计量资料用均数±标准差( ±S)表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。 2 结果 对照组45例患者中,呈显效21例(46.67%),呈有效11例(24.44%),呈无效13例(28.89%),总有效率为71.11%;治疗组45例患者中,呈显效38例(84.44%),呈有效6例(13.34%),呈无效1例(2.22%),总有效率为97.78%。治疗组总有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 3 讨论 肝腹水全称为肝硬化腹水,是肝硬化病变晚期常发生的一种合并症状,是肝硬化代谢失常、肝脏衰竭的一种表征,由于长期病症对患者带来居大痛苦,严重威胁患者的生命安全 [3]。肝硬化是一种慢性发展型肝病,合并难治性肝腹水的病因多与低蛋白血症、门静脉高压、血容量不足或心房钠尿肽不足等多种病变异常有关,临床表现症状主要为腹胀、腹部变大、在严格控制水钠及利用利尿剂后腹水仍不减少。临床对肝硬化合并难治性肝腹水患者需要加强治疗和重视,尽量缓解患者痛苦,提高治疗效率,改善患者的生命质量。本研究对2组肝硬化合并难治性肝腹水患者实施了不同治疗的对比和探讨,结果在常规治疗基础上结合腹水超滤回输方法治疗的患者,有效率显著高于常规方法治疗的患者。腹水超滤回输方法的治疗机制是通过排水将腹水中的细菌、病毒等滤过掉,在通过回输系统将白蛋白重新输送到患者体内的一种治疗方式,治疗中不需要完全将腹水排放。同时在常规方法基础上,通过对患者绝对卧床休养、限水、限钠、对症药物处理等,可进一步辅助患者病情稳定,降低肝代谢负荷,减少水钠潴留,促进恢复。 总之,对肝硬化合并难治性肝腹水患者在常规治疗基础上结合腹水超滤浓缩回输方法进行治疗,可有效提高患者的治疗效率,值得临床推广和应用。 参考文献 [1]宋连峰. 肝硬化合并难治性肝腹水的临床诊治[J].中国社区医师(医学专业),2013,15(9):81-82.

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