公共文化服务需求与满意度调查问卷

公共文化服务需求与满意度调查问卷

您好！为了更好满足人民群众的文化活动需求，提高公共文化供给服务质量和水平，我们邀请您参与“公共文化服务公众满意度调查问卷”活动。希望得到您的大力支持!

请仔细阅读以下内容，并选择答案。本次调查不记名，数据保密，请放心填写（以下选项除专门说明外，调查问卷题均为单选），于6月20日前发至邮箱

zcwhj2797@https://www.sodocs.net/doc/0e17722939.html,，谢谢您的合作！

1.您的性别（）

A.男性

B.女性

2.您的年龄（）

A.20岁以下

B.20岁～29岁

C.30岁～39岁

D.40岁～49岁

E.50岁～60岁

F.60岁以上

3.您户籍性质是（）

A.城镇

B.农村

C.外地来诸

4.您的职业( )

A.党政机关人员

B.事业单位人员

C.企业单位人员

D.自由职业者

E.离退休人员

F.在校学生

G.务农

H.其他

5.您的文化程度（）

A.高中及以下

B.大专

C.本科

D.硕士及以上

6.您的月收入（）

A.3000元以下

B.3000-4999元

C.5000-7999元

D.8000-10000元

E.10000元以上

7.您每月用在文化消费支出的费用是（）

A.0～99元

B.100～199元

C.200～299元

D.300～399元

E.400元及以上

8.您去最近的文化活动场所，需要多长时间（）

A.5分钟内

B.5-10分钟

C.11-30分钟

D.30分钟以上

9.请问您平时最主要的休闲方式是以下哪几项？（多选题，最

多选3项）（）

A.在家看电视

B.旅游

C.逛街购物

D.看电影

E.看戏曲等文艺演出

F.阅读书籍

G.上网

H.与朋友、同事聚会聊天喝茶I.棋牌J.广场健身

K.其他（请罗列）：

10.您了解当地的公共图书馆、文化馆、博物馆、文化站均实行

免费面向群众开放吗？（）

A.非常了解

B.知道一些

C.不了解

D.不关心

11.以下场馆，哪些是您经常去的(可多选，最多选3项)

（）

A.图书馆

B.文化馆

C.博物馆（纪念馆和名人故居）

D. 影剧院

E. 文体广场

F.乡镇（街道）文化站

G.

村（社区）文化室H. 其他（请罗列）：

12.请问您主要通过下列哪些渠道获得文化、文艺信息？（可多

选，最多选3项）（）

A.报纸

B.电视

C.网络

D.电台

E.手机

F.文化活动

G.社区公告H.其他（请罗列）：

13.请问您在日常生活中亟需哪些文化信息？（可多选，最多

选3项）（）

A.音乐美术

B.舞台艺术

C.电影

D.电视

E.重大文化活动

F.科普知识

G.旅游节庆

H.地方品牌文化I.其他（请罗列）：

14.您认为当地公共文化服务开展较好的有哪些（可多选，最多

选3项）（）

A.文化设施的建设

B.文化活动的举办

C.文化资源和

遗产的保护 D.文化体制的运作和创新 E.文化产品的生产和创新 F.其他（请罗列）：

15.您认为当地公共文化服务需改进的地方(可多选，最多3项)

（）

A.应多开展群众文化活动

B.多设立或改善图书馆、文化馆等公共文化设施

C.加大对公共文化资源的宣传

D.多组织送文化进社区、进农村活动

E.加强文化团队的建设

F.多发展有本地特色的报刊、广播电视节目、音乐、歌舞、

书画等文化产品

G.加大对文化资源和遗产的保护

H.引进民营企业等社会力量参与公共文化建设

I.改进各场馆的服务质量

J.其他（请罗列）：

16.您更愿意参加哪些公共文化活动？(可多选，最多3项)

（）

A.文艺演出

B.广场健身活动

C.话剧、歌舞剧、音乐剧

D.公园、广场文化活动

E.村（社区）举办的文化活动

F.其他（请罗列）：

17.您认为在当地公共文化建设中，应该发挥作用的是(可多选)

（）

A.政府（街道、乡镇）

B.居委会(村委会)

C.居民群众

D.民间组织

E.企业等社会力量

18.您希望社区(村)文化活动能够提供哪些服务? (可多选，最

多3项）( )

A.露天文体广场

B.图书阅览室

C.棋牌活动室

D.戏剧欣

赏E.讲坛F.健身G.文化培训H.其他（请罗列）：

19.您愿意加入到文化志愿者的队伍中并参加活动吗？（）

A.已经加入

B.愿意加入

C.不愿意加入

D.不清楚

20.您对当地公共文化设施建设的满意度（）

A.满意

B.基本满意

C.不清楚

D.不满意（请罗列）：

21.您对当地提供公共文化服务项目的满意度（）

A.满意

B.基本满意

C.不清楚

D.不满意（请罗列）：

22.您对接触到的文化从业人员的专业水平和服务态度的满意度

（）

A.满意

B.基本满意

C.不清楚

D.不满意（请罗列）：

23.您希望当地能够提供哪些公共文化服务项目？（请填写）

24.您对提升当地公共文化服务建设还有哪些建议？（请填写）

感谢您对本次问卷调查的配合！

服务满意度调查问卷

尊敬的业户： 感谢您/贵单位以及您的家人、客人/员工，一直以来对我们物业管理工作的理解、支持和帮助。在我们不断改进管理服务的同时，衷心希望能了解和聆听您对我们过去工作的意见和建议，我们将真诚地采纳并认真的改进我们过去存在的不足，以进一步完善我们的管理服务，更好地为您服务。 深圳市联宏物业服务有限公司 家和盛世花园（一期）服务中心以下内容请您选择填写 一、治安情况 1、您对小区的治安情况： 满意 基本满意 不满意 如果不满意，您认为哪些方面需要改善 2、您对小区车辆的管理： 满意 基本满意 不满意 如果不满意，您认为哪些方面需要改善 3、您对安全管理员的服务态度 满意 基本满意 不满意 如果不满意，您认为哪些方面需要改善 二、环境卫生 1、您对小区保洁工作： 满意 基本满意 不满意 如果不满意，您认为哪些方面需要改善 2、您对小区绿化工作： 满意 基本满意 不满意 如果不满意，您认为哪些方面需要改善 3、您对保洁绿化人员的服务态度 满意 基本满意 不满意 如果不满意，您认为哪些方面需要改善 三、维修 1、您对小区维修服务质量： 满意 基本满意 不满意 如果不满意，您认为哪些方面需要改善 2、您对小区维修人员的服务态度： 满意 基本满意 不满意 如果不满意，您认为哪些方面需要改善 3、您对小区售后返修服务质量： 满意 基本满意 不满意 如果不满意，您认为哪些方面需要改善 四、公共设施 您对小区公共设施的管理： 满意 基本满意 不满意如果不满意，您认为哪些方面需要改善

五、客户服务 1、您对服务诉求处理的及时性 满意 基本满意 不满意 如果不满意，您认为哪些方面需要改善 2、您对客户服务人员的服务态度 满意 基本满意 不满意 如果不满意，您认为哪些方面需要改善 六、社区文化活动 1、您对已举办的社区文化活动： 满意 基本满意 不满意 如果不满意，您认为哪些方面需要改善 2、您对小区宣传栏的内容： 满意 基本满意 不满意 如果不满意，您认为哪些方面需要改善 七、建议 您的建议： 业主姓名：房号：联系电话：

患者对医院满意度调查表

患者对医院满意度调查表 各位病友： 为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！ 一、您对医院总的印象如何 1、满意 2、基本满意 3、不满意 二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 三、您对医院提供的诊疗技术是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 四、您对医院的就诊环境是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 五、您对医院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 六、您认为医院是否存在违规收费行为 1、是 2、否 七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包” 1、是 2、否 八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员 1、是 2、否 九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务 1、是 2、否 十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释 1、是 2、否 十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过 1、是 2、否 十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心” 1、是 2、否

请写下您的具体意见或建议： 患者对医院满意度调查表 各位病友： 为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！ 一、您对医院总的印象如何 1、满意 2、基本满意 3、不满意 二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 三、您对医院提供的诊疗技术是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 四、您对医院的就诊环境是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 五、您对医院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 六、您认为医院是否存在违规收费行为 1、是 2、否 七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包” 1、是 2、否 八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员 1、是 2、否 九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务 1、是 2、否 十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释 1、是 2、否 十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过 1、是 2、否

社区居民服务满意度调查问卷模板

社区工作是一项长期且复杂的工作，做好社区工作不是一朝一夕的事情，只要真心付出了，社区的居民就能够体会到，也会得到真诚的回报。为了更深入了解居民对服务的满意度，故要进行此调查问卷。 调查对象：社区居民 调查内容：社区居民服务满意度 调查方法：采用问卷调查形式，针对社区居民设计问卷调查内容，并对调查的结果进行分析。 具体可参考以下问卷范文： 亲爱的居民朋友：您好！首先感谢您接受我们的问卷调查，我们是***社区社会工作服务中心的社工，感谢您一直以来对我们工作的支持，为了更深入了解广大居民朋友对我们服务的满意度，现向您进行问卷调查及意见征询，本次调查采取不记名方式，因此您不必有任何顾虑！您只需如实的回答即可。谢谢您抽出宝贵的时间填写问卷。 Q1：1、您的性别 男 女 Q2：2、您的年龄 18岁以下 19-30岁

31-45岁 46-60岁 60岁以上 Q3：3、您的户籍是 本地 非本地 Q4：4、您有参加过社工服务中心开展的服务吗参加过 没有参加过（跳到第9题） Q5：5、您对所参加过社工开展的服务内容满意吗非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意

Q6：6、您对社工的服务态度满意吗 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意 Q7：7、您觉得社工中心开展的服务贴近您的需要吗 非常贴近 比较贴近 一般 不够贴近 非常不贴近 Q8：8、您觉得社工服务中心开展的服务对您是否有帮助非常有帮助 有帮助 一般 有点帮助

没有帮助 Q9：9、您觉得如何才能让您关注到社工服务 ____________ Q10：10、您希望社工服务中心以后开展哪些方面的服务 ____________ Q11：11、其他意见和建议 ____________ 问卷网是一家专业易用的问卷调研、报名表单、考试测评平台，拥有25+万免费问卷模板，用户一分钟就能制作出一份社区居民服务满意度调查问卷。 更多调查问卷模板详情，请进入官网查看：

2018年群众安全感满意度调查表

群众安全感满意度调查问卷 单位姓名 Q1、请问在目前的社会治安环境下，您感觉安全吗？【单选题】 1、安全 2、比较安全 3、不太安全 4、不安全 [说明：强调“目前”这个时间，“目前”理解为最近几个月。对于选择“安全或比较安全的”，Q2、Q2-1不问。] Q2、如果您感觉不太安全或不安全的，请问您家附近存在哪些违法犯罪现象【多选题】 1、盗窃犯罪现象 2、抢劫犯罪现象 3、青少年违法犯罪现象 4、外来人员违法犯罪现象 5、吸毒贩毒现象 6、流氓黑恶势力违法犯罪现象 7、赌博现象8、制黄贩黄、卖淫嫖娼现象 9、制假贩假现象10、强买强卖、欺行(hang)霸市现象 11、其他（请注明：①暴乱恐怖事件②诈骗③交通秩序④打架斗殴⑤舆论因素（电视、网络等）⑥贩卖人口（妇女儿童）⑦_______ ______________） [说明：包括自己亲身经历或听说过的。选“11、其他”必须追问,提供的选项不读出] Q2-1.请问您是怎样知道以上犯罪现象？【多选题】 1、亲身经历过 2、听别人说过 3、电视、网络等媒体影响 页脚内容1

[说明：亲身经历过包括本人或当事人亲历的犯罪现象，听别人说是指通过第三方了解到的犯罪现象。] Q3、请问您认为今年您所在地的社会治安状况与去年相比怎么样？【单选题】 1、有好转 2、和以前一样 3、比以前差 4、不了解（不好判断）（不读出） [说明：强调“今年与去年”时间对比，同时强调地点--所在地为“自己的居住地”；“去年”理解为2014年，“和以前一样”与“和以前差不多”理解为同一选项。] Q4、请问您家附近出现矛盾纠纷能不能有人来调（tiao）解处理？【单选题】 1、能及时得到调解处理 2、无人处理 3、不了解（不读出） [说明：不论及时与否，只要得到调解或处理，归为“1”。对表示不了解或没遇到矛盾纠纷，则进行简单解释并追问。] Q5、请问您家附近出现治安问题能否及时得到有效解决？【单选题】 1、能及时得到有效解决 2、虽反映了，但无人处理 3、处理了，但反复性强 4、不了解/不清楚（不读出） [说明：不论及时与否，有效与否，得到解决，归为“1”；对于得不到解决的，归为“2”；对于解决了，但又反复出现的，归为“3”。对表示没遇到或没听说过治安问题，则简单进行解释并追问。] Q6、请问您或您的家人是否了解乡镇（街道）的综合治理部门或单位? 【单选题】 1、了解 2、不太了解 3、不了解 4、说不清楚（不读出） Q7、请问您或您的家人是否具体参与了平安小区、平安村（社区）及其它形式的平安创建活动？【单选题】 1、参加了 2、没参加 3、不了解（不读出） [说明：此题包含两层含义，首先问是否参加了平安创建活动，对于选择“没参加”的，必须继续询问是 页脚内容2

医院门诊患者满意度调查问卷(20210108002628)

医院门诊患者满意度调查问卷 尊敬的病友及家属： 您好，感谢您对我们的信任与支持，为了实时了解新医改阶段性成果，及时发现改革中的问题，使医院的工作不断改进，更能贴近您的需求，烟台市各级医院正在开展医院门诊患者满意度调查。此次调查需要向您及家属了解一些有关我院各科室的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵的意见。请在相应选项上打““” 本次调查约占用您15分钟时间，谢谢您的协助和配合! 祝您早日康复！ 医院环境设施 1. 您对医院附近的交通及停车状况是否满意? A满意B 较满意C般D 不太满意E 不满意 2. 您对医院的宽敞明亮程度是否满意? A满意B 较满意C般D 不太满意E 不满意 3. 您对诊室与候诊区的清洁程度是否满意？ A满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E 不满意4. 您对医院表示的清楚度是否满意？ 5. 您对洗手间的清洁程度是否满意? A满意B 较满意C 一般D 不太满意E 不满意

二、医护、医技及后勤服务态度 6. 您对门诊导医的服务态度及服务效率是否满意？ A满意B 较满意C —般D 不太满意E 不满意 7. 您对挂号处收费人员的服务态度及服务效率是否满意？ A满意 B 较满意 C —般 D 不太满意 E 不满意8. 您对接诊护士的服务态度及护理技术是否满意？ A满意 B 较满意 C —般 D 不太满意 E 不满意9. 您对接诊人员的服务态度及服务效率是否满意？ 10. 您对药房药师的服务态度及服务效率是否满意？ A满意 B 较满意 C —般 D 不太满意 E 不满意11. 您对检验人员、放射人员及超声人员的服务态度及服务 效率是否满意？ A满意 B 较满意 C —般 D 不太满意 E 不满意12. 您对医院的保安及后勤人员的服务态度是否满意？ A满意 B 较满意 C —般 D 不太满意 E 不满意 二、诊疗过程 13. 您对医生倾听病情的耐心程度是否满意？ A满意B 较满意C —般D 不太满意E 不满意 14. 您对医生解释病因的清楚程度是否满意？

卫生院群众满意度调查问卷表

群众满意度调查问卷表 同志：您好！ 为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√”），投入门诊与住院部设立的意见箱内。 谢谢您的合作和支持！ 大竹县双拱镇卫生院一，您对医院行风状况的总体印象是： 好（）较好（）一般（）差（）很差（） 二，您对该院的便民服务措施是否满意？ 满意（）较满意（）基本满意（）不满意（） 三，您对所接触的医生的服务态度是否满意？ 满意较满意一般不满意很不满意 四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？ 满意（）较满意（）基本满意（）不满意（） 五，您认为所接触的医生的技术： 好较好一般差很差 六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？ 满意（）较满意（）基本满意（）不满意（） 七，您对所接触的护士的服务态度是否满意？ 满意较满意一般不满意很不满意 八，您认为接待或护理您的护士的技术： 好较好一般差很差 九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？ 满意较满意一般不满意很不满意未接触 十，您对药房工作人员的服务是否满意？ 满意较满意一般不满意很不满意未接触 十一，您对检验科工作人员的服务是否满意？

满意较满意一般不满意很不满意未接触 十二，您对影像(放射、CT)科工作人员的服务是否满意？ 满意较满意一般不满意很不满意未接触 十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？ 是否 十四，您对双拱镇卫生院的收费是否放心？ 放心尚不放心不放心 十五，出院时医院有无费用明细帐单给您？ 无医院主动给的是您或家属索要才给的 十六，您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？ 否是（如“是”请继续回答下列问题：） (一)您给医院工作人员送”红包”的原因是： ①出于感激②想得到方便与照顾③担心医务人员不认真看病 ④受他人影响⑤医务人员暗示的⑥医务人员直接索要的 (二)您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是： ①拒收②事后退还③推辞过，但还是收了④没推辞就收了 (三)您是否要求查处收”红包”的医务人员，是否愿意出证？ 是否 十七，您对双拱镇卫生院是否有投诉？您对医院的投诉处理情况是否满意？ 没有（）有（）：满意（）较满意（）基本满意（）不满意（） 十八，在您这次的就诊过程中，最不满意的事 是：。十九，您对构建和谐医患关系和卫生行风建设有什么建议和要求（文字简述。如写不下，可写在反面或另加附页。）

患者满意度调查问卷精编WORD版

患者满意度调查问卷精 编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】

杨湖中心卫生院患者满意度调查问卷 尊敬的群众： 您好！感谢您对我们工作的支持，为了提升我县乡镇卫生院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展卫生院综合满意度调查，需要向您了解您所选择的卫生院医疗服务情况，此次调查由XX县卫生局专人负责，您回答的问题均予保密，恳请您参与此次调查，说出您真实想法，并提出宝贵意见！谢谢您的合作！祝您健康愉快！ 每个题目只选一个答案。 1、您对医生的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 2、您对医生的诊疗技术是否满意（）①满意②基本满意③不满意 3、您对医生用药、检查合理度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 4、您对收费室工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 5、您对收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（）①满意②基本满意③不满意 6、您对药房工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 7、您对药房工作人员及时性、准确性是否满意( )①满意②基本满意③不满意 8、您对护士的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 9、您对护士的操作技术（如输液、打针）是否满意（）①满意②基本满意③不满意 10、您对就诊的过程、等候排队是否满意（）①满意②基本满意③不满意 11、您对现行收费标准（包括药品价格）是否满意（）①满意②基本满意③不满意

12、您对看病产生的费用报销后是否满意（）①满意②基本满意③不满意 13、您对儿童疫苗预防接种医生服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 14、您对妇幼医生、妇幼工作人员诊疗技术是否满意（）①满意②基本满意③不满意 15、您对预防接种及时、准确度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 16、您对卫生院的辅助检查医生态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 17、您对该卫生院在医疗政策（医改、基本药物、新农合）宣传是否满意（）①满意 ②基本满意③不满意 18、您对卫生院病床被褥清洁度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 19、您对卫生院的环境和清洁卫生是否满意（）①满意②基本满意③不满意 20、您对医院的总体评价是否满意（）①满意②基本满意③不满意 您最满意的医务人员是： 您最不满意的医务人员是： 您希望卫生院能提供更好的医疗服务有什么建议和要求： 杨湖中心卫生院患者满意度调查汇总表

群众满意度调查问卷

牡丹区教体局群众满意度调查问卷 以下每个小题最高分10分,请将合适答案序号填写在( )内 1、请问您家孩子能够就近入学吗?( ) A能够就近入学(10分) B不能就近入学(0分) C说不清(5分) 2、入学时,请问您的孩子是否要参加考试才能入学?( ) A、没有参加考试就能入学(10分) B、需要参加考试才能入学(0分) C、说不清(5分) 3、您孩子现所属学段内,您感觉本区内各个学校之间在教学设施、师资水平方面差距大吗?( ) A、差距较大(0分) B、一般(8分) C、差距较小(10分) D、说不清(5分) 4、根据您的了解,您孩子所在学校是否划分了重点/普通班、快慢班?( ) A、划分了(0分) B、没有划分(10分) C、说不清(5分) 5、根据您的了解,您孩子所在学校是否有同学中途不再上学,辍学回家的情况发生?( ) A、有(0分) B、没有(10分) C、说不清(5分) 6、根据您的了解,目前您的孩子所在班级共有多少个学生?( ) A、35人及以下(8分) B、36-40人(9分) C、41-45人(10分) D、46-50(小学5分,初中10分)人 E、51-55人(5分) F、56-60人(0分) G、61-65人(0分) H、66人及以上(0分) I、说不清(5分)(注:班级学生数:小学标准班额是45入,初中标准班额是50人) 7、根据您的了解,您孩子每天完成老师布置书面作业的时间是多久?( ) A、0.5小时及以下(10分) B、0.5小时-1小时(含1小时)(10分) C、1小时-1.5小时(含1.5小时)(小学0分初中10分) D、1.5小时-2小时(含2小时)(0分) E、2小时-2.5小时(含2.5小时)(0分) F、2.5小时-3小时(含3小时)(0分) G、3小时以上(0分) H说不清(5分) (注:书面作业时间:小学一、二年级不留书面家庭作业，其他年级语文、数学书面作业总量每天不超过1小时,其他学科不留书面家庭作业;初中语文、数学、英语、物理、化学书面作业总量每天不超过1.5小时,其他学科不书面家庭作业.) 8、根据您的了解,您孩子每天睡眠时间是多久?【睡眠时间包括学生午休时间加晚上睡觉时间】( ) A、6小时及以下(0分) B、6-7小时(含7小时)(0分) C、7-8小时(含8小时)(5分) D、8-9小时(含9小时)(8分) E、9-10小时(含10小时)(10分) F、10小时-11小时(含11小时)(10分) G、11小时以上(8分) H、说不清(5分) (注:学生眠时间:小学不少于10小时、初中不少于9小时) 9、根据您的了解,您孩子就读学校正常开设了以下哪些课程?【多选】( ) A音乐B美术C体育D科学E综合实践F传统文化(选A-F10分,A-F每选一项得2分)G以上均没有正常开设(0分)H说不清(5分) (注:开设课程情况:问卷上列出的6门课程都应该正常开设) 10、您对您孩子学校与家长的日常沟通工作是否满意。【综合考虑教师与家长的沟通方式、沟通渠道、沟通频次和沟通态度等因素( ) A、满意(10分) B、一般(5分) C、不满意(0分) D、说不清(5分) 11、请问您孩子是否参加了课外培训班?() A参加了(0分) B从不参加(10分) C说不清(5分) 12、您孩子参加的是什么类型的课外培训班?【多选】( ) A学科培训类(包括语、数、外等学科的文化课辅导)(0分) B兴趣特长类(包括在文化课之外,为了发现和培育孩子的兴趣、特长的培训) C竞赛、考证、考级培训类(包括英语竞赛、奥数等竞赛

后勤服务满意度调查问卷

后勤服务满意度调查问卷

后勤服务满意度调查问卷 各位员工： 为了提高总经理工作部后勤保障服务工作质量、更好的为全体员工服务，特设计了此份调查问卷。请您花几分钟时间，在认为合适的答案上画“√”。 一餐厅服务（50%） 1、饭菜卫生情况 A.卫生10 B.一般5 C.不卫生0 2、公用餐具的洁净度 A.优10 B.良8 C.可4 D.差0 3、桌、椅等洁净度 A.优10 B.良8 C.可4 D.差0 4、服务人员个人卫生 A.干净10 B.比较干净8 C.一般4 D.比较脏0 5、工作人员的服务态度 A.优10 B.良8 C可4 D.差0 6、服务速度 A、迅速10 B、一般5 C、缓慢0 7、饭菜品种、花样的更新速度 A.非常满意10 B.满意8 C.一般4 D.不满意0 8、饭菜的保温工作 A.优10 B.良8 C.可4 D.差0 9、饭菜品种 A.非常满意10 B.满意8 C.一般4 D.不满意0 10、饭菜口味 A.非常满意10 B.满意8 C.一般4 D.不满意0 11、早餐供应情况 A.很好10 B.较好8 C.一般4 D.较差0 12、汤类质量 A.非常满意10 B.满意8 C.一般4 D.不满意0 13、蔬菜新鲜程度 A.很新鲜10 B.新鲜8 C.偶尔不新鲜4 D.经常不新鲜0 14、肉食新鲜程度 A.很新鲜10 B.新鲜8 C.偶尔不新鲜4 D.

经常不新鲜0 15、大米质量 A.好10 B.一般5 C.不大好4 D.很差0 16、米饭熟透程度 A.正好10 B. 经常过熟4 C.经常不够熟0 17、面点质量 A.好10 B.一般5 C.不大好3 D.很差0 18、饭菜营养搭配是否合理 A.合理10 B.较合理8 C.不合理0 19、总体满意度 A.很满意30 B.基本满意20 C.不怎么满意 10 D.不满意0 20、您觉得餐厅服务还存在哪些问题？下一步应做哪些改进？（若写不下，可写在背面） -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 二会议服务（20%） 1、会议室是否洁净 A.洁净10 B.较洁净8 C.一般4 D.不洁净0 2、服务人员对会议室清扫是否及时 A.及时10 B.较及时8 C.一般4 D.不及时0 3、会议期间，您对服务员的会议服务质量是否满意 A.非常满意10 B.满意8 C.一般4 D.不满意0 4、您对会议准备是否满意 A.非常满意10 B.满意8 C.一般4 D.不满意0 5、接待服务是否及时 A.及时10 B.较及时8 C.一般4 D.不及时0 6、您对接待服务质量是否满意 A.非常满意10 B.满意8 C.一般4 D.不满意0 7、服务人员的服务态度 A.优10 B.良8 C.可4 D.差0 8、服务人员的个人素质 A.优10 B.良8 C.可4 D.差0 9、服务人员、保洁人员的服务速度 A、迅速10 B、一般5 C、缓慢0

病区患者满意度调查问卷

患者满意度调查问卷 尊敬的患者及家属: 填表日期年月日您好，感谢您对我们的信任与支持，为使医院的工作不断改进，更能贴近您的需求，此次调查需要向您及家属了解一些有关我院科室的医疗服务情况，恳请您参与此次调查并提出宝贵的意见。请在相应选项上打“√” 本次调查约占用您几分钟时间，谢谢您的协助和配合！祝您早日康复！ 一、您对临床医生的评价 1、您的主管医生对您的病情进行了详细询问，并耐心、清楚地解答您提出医疗问题，是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 2、医生是否向您详细解释病情和治疗计划，您是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 3、您对医生的诊疗技术及效果是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 4、您对医生尊重患者隐私的情况是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 5、您对医生交代用药及有关事项的服务是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 二、您对病房护士的评价 1、入院时，护士对您的接待，您是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 2、入院时，护士详细向您介绍病区环境及院规等情况，您是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 3、您对护士的护理操作技术（如打针、输液、点药水等方面）是否满意

A 满意 B 一般 C 有待改进 4、您对护士的服务态度及服务效率是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 5、您对护士定时巡视病房，观察您的病情变化方面是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 6、当您向护士了解有关疾病护理知识时，得到的回到是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 7、您需要做检查或者手术时，护士向您说明注意事项，您是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 三、综合情况 1、您对医护工作人员的职业道德水平是否满意（譬如：是否有收受红包现象） A 满意 B 一般 C 有待改进 2、您对整个就诊过程自身需求的满足程度是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 3、您是否愿意介绍其他病人来本院就诊 A 愿意 B 不愿意 4、您觉得本医院的收费价位如何 A 太贵了 B 较贵 C价位合适 D 较便宜 E很便宜 5、您选择医院就医的原因是(此题可多选) A 他人介绍或别院转诊 B 医疗设备完善 C 医护人员服务态度好 D 医生专业水平高 E 就医时间方便 F媒体的宣传介绍 G 就医手续及流程便利 H 以往的就医习惯和经验 6、您对医院有何建议

服务质量满意度调查表

服务质量满意度调查表 尊敬的顾客：您好！ 这是专门为您设计的一份简单的调查问卷，目的是了解本园区的服务质量和管理水平，改进工作。在此，我们提出一些问题，请您根据亲身感受，在每一个问题的五个答案中选择一个答案打“√”，实事求是地反映出您的看法。 填写此表，是不记名的，我们将负责为您保密，请不要有任何顾虑。 本调查问卷由调查人员通过访谈，执笔填写，其他人员不得代填代答。 问卷内容（可根据被调查对象的实际情况，选择项目，也可以增加其它项目）： 1、您在接受服务期间对园区总的印象如何？ a)很好b)较好c)一般d)较差e)很差 2、您认为园区环境是否清洁卫生？ a)卫生b)较卫生c)一般d)较差e)很差 3、您对接待工作是否满意？ a)满意b)较满意c)一般d)不太满意e)不满意 4、您进入园区时，服务人员接待的态度如何？ a)热情b)较热情c)一般d)较冷淡e)冷淡 5、园区工作人员是否详细地向您介绍或提醒过您应享有的权益和注意事项？ a)详细b)较详细c)一般d)不详细e)没有 6、您对园区提供的各项服务标准化流程是否了解？ a)很清楚b)清楚c）一般d)不太清楚e)不清楚 7、您认为园区的服务活动是否符合标准？ a)符合b)较规范c)一般d)较差e)不符合 8、您认为园区在安全防护方面做得如何？ a)很好b)较好c)一般d)较差e)很差 9、您的合理需求是否能在园区得到足够满足？ a)能b)基本能c)一般d)不太能e)不能 10、您认为园区提供的服务是否方便、快捷？ a)很方便b)较方便c)一般d)不太方便e)不方便 11、您对园区的设施设备、环境是否满意？ a)满意b)较满意c)一般d)不太满意e)不满意 12、如果您对园区提供的服务有意见，怎样解决您了解吗？ a)很清楚b)清楚c)一般d)不太清楚e)不清楚 13、您对园区提供的各项服务完成质量、及时性满意吗？ a)满意b)较满意c)一般d)不太满意e)不满意

服务满意度调查问卷

服务满意度调查问卷 编制: 审核: 批准:

服务满意度调查问卷 填写说明 为了更好地推动公司绩效管理工作，促进公司各部门工作效率和工作质量提升，增强部门员工服务意识，真正落实“一切服务于销售”的理念。综合管理部请您对公司以下部门在服务态度、服务及时性、服务质量等方面的满意度进行评价。 填写问卷大概需要占用您10分钟时间，您所提供的信息对我们改进工作非常有价值！对于您的评价我们将严格保密！请您积极参与、客观评价，能附上工作中缺失或亮点的实际事例最佳，请您于1、4、7、10月的10号前（遇周日顺延）将您的评价结果以邮件的形式反馈给综管部人事主管王珍珍处，电话： ______________________________________ ；填写好请递交到此 邮箱： ________________________ ，王珍珍 感谢您对我们工作的支持 综合管理部 二0 一—年—月

（财务部、电商科、生产部、采购部、研发科、企划科、品控部、销售部、直营部、国基禽业需考核） 综管部服务满意度调查问卷

（综管部、财务部、电商科、生产部、研发科、企划科、品控部、销售部、直营部、国基禽业需考核） 生产部服务满意度调查问卷 （综管部、财务部、电商科、采购部、研发科、企划科、品控部、销售部、直营部、国基禽业需考核）

（综管部、财务部、采购部、生产部、研发科、电商科、销售部、直营部需考核） 研发科服务满意度调查问卷 （综管部、财务部、企划科、品控部、生产部、电商科、销售部、直营部需考核） 得分为：（1-5点分数和）/5= （评定为1分、2分的需要事例说明）（请罗列该部门本季度存在的问题点与亮点）您认为研发科尚需在哪些方面重点加强，请具体说明:

患者满意度调查问卷

杨湖中心卫生院患者满意度调查问卷 尊敬的群众： 您好！感谢您对我们工作的支持，为了提升我县乡镇卫生院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展卫生院综合满意度调查，需要向您了解您所选择的卫生院医疗服务情况，此次调查由XX县卫生局专人负责，您回答的问题均予保密，恳请您参与此次调查，说出您真实想法，并提出宝贵意见！谢谢您的合作！祝您健康愉快！ 每个题目只选一个答案。 1、您对医生的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 2、您对医生的诊疗技术是否满意（）①满意②基本满意③不满意 3、您对医生用药、检查合理度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 4、您对收费室工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 5、您对收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（）①满意②基本满意③不满意 6、您对药房工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 7、您对药房工作人员及时性、准确性是否满意( )①满意②基本满意③不满意 8、您对护士的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 9、您对护士的操作技术（如输液、打针）是否满意（）①满意②基本满意③不满意 10、您对就诊的过程、等候排队是否满意（）①满意②基本满意③不满意 11、您对现行收费标准（包括药品价格）是否满意（）①满意②基本满意③不满意 12、您对看病产生的费用报销后是否满意（）①满意②基本满意③不满意 13、您对儿童疫苗预防接种医生服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 14、您对妇幼医生、妇幼工作人员诊疗技术是否满意（）①满意②基本满意③不满意 15、您对预防接种及时、准确度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 16、您对卫生院的辅助检查医生态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 17、您对该卫生院在医疗政策（医改、基本药物、新农合）宣传是否满意（）①满意②基本满意③不满意 18、您对卫生院病床被褥清洁度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 19、您对卫生院的环境和清洁卫生是否满意（）①满意②基本满意③不满意 20、您对医院的总体评价是否满意（）①满意②基本满意③不满意 您最满意的医务人员是： 您最不满意的医务人员是： 您希望卫生院能提供更好的医疗服务有什么建议和要求：

IT服务满意度调查问卷_v2

IT服务满意度调查问卷 1. 当您的电脑出现问题时，您是否能找到信息部相关的技术人员给予解答 □是□不是□基本同意□不同意□非常不同意，原因是（） 2. 当遇到不能马上解决的问题，信息部会告知您问题产生的原因，并承诺具体的解决时间，对于这种说法，您□非常同意□同意□基本同意□不同意□非常不同意，原因是（） 3. 电脑故障报告给信息部后，总能及时解决。对于这种说法，您 □非常同意□同意□基本同意□不同意□非常不同意，原因是（）4. 信息部在帮助您解决电脑故障的过程中，经常告知您故障的原因，及其如何避免的常识，对于这种说法，您□非常同意□同意□基本同意□不同意□非常不同意，原因是（）5.公司为您配置的电脑硬件能够达到您工作的要求，对于这种说法，您 □非常同意□同意□基本同意□不同意□非常不同意，原因是（）6. 对于您电脑感染病毒情况，下列说法，您同意的是 □没中过病毒；□很少因病毒导致不能正常工作；□中过病毒，但影响不大； □一年有3-4次因病毒，不能正常工作；□常常因病毒不能正常使用； 7. 您的电脑使用起来比较稳定，对于这种说法，您 □非常同意□同意□基本同意□不同意□非常不同意，原因是（）8. 对于公司的集团电子邮件系统的使用总的满意度，您 □非常满意□满意□基本满意□不满意□非常不满意，原因是（）9. 您在公司接受了您需要的电脑培训，对于这种说法，您 □非常同意□同意□基本同意□不同意□非常不同意，原因是（）10. 您接受的电脑培训（ec、erp培训），对您很有帮助，对于这种说法，您 □非常同意□同意□基本同意□不同意□非常不同意，原因是（）11 现有的ERP系统，您是否满意 □非常满意□基本满意□一般□不满意 12 现有的EC系统，您是否满意 □非常满意□基本满意□一般□不满意

群众满意度调查表

群众满意度调查表文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

凉亭镇卫生院群众健康服务满意度调查问卷 尊敬的村民： 您好！ 感谢您对我们工作的支持，为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求， 我们需要向您了解您所选择的医院医疗服务情况，恳请您参与此次调查，说出您真实 想法，并提出宝贵意见！ 村组：姓名：年龄：性别：填表时间： 1.您对我院临床医生的服务态度是否满意（） ①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道 2.您对我院医院的辅助检查（X线检查,B超，化验，心电图检查等）医生态度 是否满意（） ①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道 3.您对我院医生的诊疗技术是否满意（） ①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道 4.您对我院医生用药、检查合理度是否满意（） ①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道 5.您对我院收费室工作人员服务态度是否满意（） ①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道 6.您对我院收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（） ①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道 7.您对我院药房工作人员服务态度是否满意（） ①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道 8.您对我院药房工作人员及时性、准确性是否满意( ) ①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道 9.您对我院护士的服务态度是否满意（） ①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道 10.您对我院护士的操作技术（如输液、打针）是否满意（） ①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道 11.您对我院就诊的过程、等候排队是否满意（） ①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道 12.您对我院现行收费标准（包括药品价格）是否满意（） ①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道 13.您对我院就医产生的费用报销后是否满意（） ①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道 14.您对我院预防保健（防保站人员）医生服务态度是否满意 ①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道 15.您对我院的健康教育工作是否满意（） ①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道

(完整版)服务满意度调查问卷

服务满意度调查问卷 尊敬的长者朋友： 您好！为了全面地了解大家对本中心服务情况的看法，及时反映和解决中心服务中存在的问题，满足各位在本中心活动的实际要求，本中心特组织了这次问卷调查。 为如实反映每位朋友的实际意愿，本次调查严格按照统计法的要求进行，您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选择一个合适的打“√”。您的回答将代表众多和您一样的朋友，并将对改善本中心服务提供帮助。衷心感谢您的支持和帮助！ 第一部分：基本情况 1.您的性别：[单选题] □男□女 2.您的年龄：[单选题] □ 50-80岁□ 80岁以上 3.您所属的居委是： 4.您的居住状况：[单选题] □独居□非独居 5.您的行动能力：[单选题] □可以独自出门□无法独自出门 第二部分：项目情况 6.您是通过什么途径了解服务？ [多选题] □居委会介绍□家属告知□社工宣传□朋友介绍□其他________ 7.据您了解，目前提供的服务有哪些？[多选题] 第三部分：参与情况 8.您活动的频率： [单选题] □每日一次或以上□每周一次□每周一次以上□每月一次□无定期 9.您参加过哪些恒常活动： [多选题] □手工坊□义诊 □乒乓球□棋牌□手机、电脑学习 □舞蹈□粤剧□卡拉OK 10.您享受过举办的活动有： [多选题] □节日庆祝活动□生日会活动□知识讲座□茶话会/座谈会 □便民服务□宣传活动□小组活动 11.您享受过上门服务有： [多选题] □无□探访慰问□其他_________

第四部分：项目评价 12.您对服务质量的评价： [单选题] □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 13.您对服务人员服务态度的评价： [单选题] □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 14.您对服务人员服务能力的评价： [单选题] □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 16.通过服务，您的生活有什么改变： [多选题] □形成健康的行为习惯□树立或保持积极乐观的生活态度 □在社工帮助下解决了个人的困难□参与活动过程中发展了个人的潜能 □生活境况得到改善□晚年生活更加丰富 □学习到了新的知识□认识新朋友，缓解了孤独感 □其他改变 第五部分：改善建议 18.您对服务的建议是： [填空题] 感谢您的参与！ 日期：年月日

医院病人满意度调查问卷

医院病人满意度调查问卷 尊敬的病友和家属： 您好!感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，我们正在开展病人满意度调查，需要向您及家属了解一些有关我院各科的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出您宝贵的意见。 本次调查约需要占用您15分钟，谢谢您的协助！ 祝您早日康复！ 第一部分门诊情况满意度调查 1、您对门诊服务台人员的服务效率和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 2、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 3、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 4、您对门诊挂号处人员的服务效率和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 5、您对门诊收费处人员的服务效率和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 6、您对门诊药房人员的服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 7、您对门诊医生的诊疗技术和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 8、您对门诊检查医技科室人员的服务效率和服务态度是否满意?

A、满意 B、基本满意 C、不满意 9、您对导医人员的服务? A、满意 B、基本满意 C、不满意 10、您对专家门诊的诊疗水平和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 11、您对门诊检查医技科室人员的服务效率和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 12、您对就诊程序及指引的满意程度？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 13、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？ A、有 B、没有 14、您愿意介绍其他病人来本院看病吗？ A、愿意 B、不愿意 15、您到我院就医的原因是什么？ A、就医时间方便 B、以往就医习惯和经验 C、医护人员的服务态度较好 D、就医的交通方便 E、就医手续和流程便利 F、他院转诊或亲友的介绍 G、媒体的宣传H、医疗设备完善 I、其他: 16、总体来说，您对这次在门诊就医的总满意度？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 17、您对医院的门诊服务有何建议？

客户服务满意度调查问卷

林溪美城小区客户服务满意度调查问卷尊敬的业主:为了不断提高园区内物业管理的服务质量，我们非常希望了解您对我们物业管中各项服务的真实感受，请在您认为最合适的选项中划“√”该调查是我们公司对2014年物业管理工作满意度进行的调查，同时也是我们今后改善物业管理的依据。 一、物业服务满意度评价 （一）综合服务类 1、您对小区物业服务人员的行为规范、服务态度是否满意？ □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 2、您对物业公司客服热线的接听及时率是否满意？ □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 3、您对物业公司整体的服务是否满意？ □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 4、您对投诉的处理是否满意？ □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 （二）秩序维护服务类 1、您对保安工作是否满意？ □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 2、您对保安夜间巡罗密度，巡逻线路是否满意？ □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 3、您对小区生活秩序维护是否满意？ □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 4、您对严格控制外来车辆，外来人员入小区是否满意？ □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 5、您对园区内机动车管理是否满意？ □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 6、您对园区内自行车管理是否满意？ □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

（三）保洁服务类 1、您对保洁服务人员的工作态度是否满意？ □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 2、您对小区道路、楼内的卫生状况是否满意？ □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 3、您对室内和公共区域的卫生是否满意？ □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意（四）工程维修类 1、您对目前维修服务工作总体评价如何？ □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 2、您对工程维修质量问题处理的及时率是否满意？ □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意 3、您对上门维修人员的服务态度是否满意？ □非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意二、其他： 请提出您对我们服务的宝贵建议 您希望物业公司开展哪些社区文化活动 （再次感谢您对我们工作的支持和理解）

医疗服务满意度调查表

医疗服务满意度调查表 亲爱的先生女士： 您好！本院为提高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下的问题，请您就本次就诊的经验作答。为保障您的权益，回答内容均予保密，敬请安心作答。若您对本院的服务有任何意见，请拨打健康专线*****，谢谢您的合作与支持。 敬祝健康快乐 -------------------------------------------------------------------------------- 一、就医背景 1．请问您是初次來本院住院？□是□否（第次） 2．您为什么选择來本院看病？(可复选) □亲友推荐□交通便利□不收紅包□地点适中□医疗设备佳□医院名气 □医术高明□服务态度好□其他 二、此部份为探讨您对医疗服务各项目的满意程度，请选择适当的答案。 （一）医院环境设施方面 1.交通便利性????????????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 2.病房空气调节(冷、暖气)???□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 3.地板、走道及浴厕清洁程度????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 4.病房安静程度???????????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 5.各楼层指示牌清楚程度????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 6.各项环境设施安全性????????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 （二）等候时间方面 1.等待检查的时间?????????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 2.等待治疗的时间??????????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 3.等待护理人员接送的时间??????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 4.办理各种手续的速度及等候时间???□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 （三）工作人员服务态度方面 1.导医服务态度????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 2.医师服务态度???????????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚 3.护士服务态度?????????□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚