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不同处理方法治疗压疮创面的疗效观察

不同处理方法治疗压疮创面的疗效观察
不同处理方法治疗压疮创面的疗效观察

压疮分期及处理方法

六、压疮诊疗及护理规范 压疮是机体某一部位因长期过度受压,由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见,特别是瘫痪患者。 【诊断分期】 1.Ⅰ期(淤血红润期):为压疮的初期,受压部位出现暂时性血液循环障碍,组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿,红斑区以手指下压,颜色不会变白。 2.Ⅱ期(炎症浸润期):红肿部位如果继续受压,血液循环仍得不到改善,静脉血回流受阻,局部静脉淤血,受压表面呈紫红色,皮下产生硬结,皮肤因水肿而变薄,表皮有水泡形成,此时极易破溃,破溃后,可显露出潮湿的疮面,患者有疼痛感。 3.Ⅲ期(浅度溃疡期):此期表皮水疱逐渐扩大,水疱破溃后,可显露潮湿红润的疮面,有黄色渗出液流出 ,感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,溃疡表浅,深度不超过皮肤全层,疼痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐,基底部苍白(血液供应障碍),肉芽组织生长不良,还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 4.Ⅳ期(深度溃疡期):浅度溃疡向深层次发展,坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状;如并发有细菌感染,创面分泌物常有异味,呈脓性。严重者细菌入侵易引起败血症,造成全身感染。. 5.不可分期阶段:失去正常皮肤组织,伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落,才能确定真正的深度和分期。 6.可疑的深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深部位,深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重,可能进一步的发展,形成薄的焦痂覆盖,这时即使辅以最适合的治疗,病变仍会迅速发展,暴露多层皮下组织。 【诊疗规范】 (一)压疮的治疗原则 1.创面局部处理:改善局部血液供应状态,减压;选择合适的敷料(湿润的闭合性的环境,缓解组织受压情况)。 2.全身支持治疗:潜在性疾病的治疗;营养的补充;抗感染措施。

压疮评估报告/护理记录表

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估:压疮 部位大小 (cmxcm) 深度 (cmxcm) 压疮 分期 潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具,保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施,□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖

备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请,由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期:(1)淤血红润期(2)炎性浸润期(3)浅度溃疡期(4)坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室:床号:病人姓名:性别年龄: 住院号:诊断:入院日期: 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者,请在相应条目前打钩。□强迫体位,严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁: □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿

压疮的护理

压疮的护理 一、压疮的介绍 (一)压疮的定义:是局部组织长期受压、血液循环障碍,持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死,目前多称压力性溃疡。 (二)压疮发生的原因 1、长期卧床病人: 造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力。 (1)垂直压力:单位面积承受的压力越大,组织发生坏死所需时间越短。 (2)摩擦力:长期卧床,皮肤随时都可受床单表面的逆行阻力摩擦。 (3)剪力:剪切力是因两层组织相邻表面间的滑行,产生进行性相对移位所引起。 2、局部经常受潮湿摩擦等物理性刺激 3、使用石膏绷带、夹板时,衬点不当,松紧不适宜,致使局部血液循环不良。 4、全身营养缺乏,肌肉萎缩,受压处缺乏保护。

枕部肩胛部 肘部骶尾部足跟 部1、仰卧位

耳部 肩峰肋部髋部内 外 踝 部膝关节的内外侧2、侧卧位 肩峰足 趾膝部面颊和耳廓乳房(女性) 生殖器(男性)3、俯卧位

4、坐位 (四)压疮的分期及临床表现 淤血红润期:为压疮的初期。受压部位出现暂时性血液循环障碍,局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛。为可逆性改变。

炎性浸润期:如红肿部位继续受压,局部静脉瘀血。表现为局部皮肤紫红色,皮肤因水肿而变薄,可出现水泡,有疼痛感。 溃疡期:局部瘀血至血栓形成。浅度溃疡期:表皮水泡破溃,真皮层创面有黄色渗出液,感染后表面有脓液覆盖,浅层组织坏死,溃疡形成。坏死溃疡期:坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,感染向周边及深部扩展,可深达骨面,严重者可引起脓毒败血症。

二、预防压疮 预防压疮是指通过减少病人与他们所接触物体表面压力的大小及缩短压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施包括: (一)体位变换:解除压迫是预防压疮的主要原则,又是治疗压疮的先决条件、尽管各种坐垫、床垫及支具已不断改进,各种翻身床、气垫床或砂床的应用已取的较好的效果。但是最基本的,最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身,或是病人自己定时变换体位。体位变换可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替地利用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过2小时。必须严格按要求去做。 护理工作做到: 1)在床头设明显标志,并贴好体位变时间表,表中记录翻身时间,体位等。 2)翻身前后要对压疮好发部位的皮肤认真检查并记录结果。 3)翻身时间要严格按时间表进行,不得随意更改。 4)翻身动作轻柔,不可拖曳。 5)翻身前后要注意整理床面,使之平整无杂物。

压疮处理流程

压疮处理流程 The latest revision on November 22, 2020

华中科技大学同济医学院附属协和医院 压疮处理流程 分期 Ⅰ期 特点 图片 处理方法(局部) 皮肤完整伴有压之不 褪色的局限性红斑。 局部减压:气垫床、翻身枕 无边自粘性泡沫敷料(最佳)、有边/无边泡沫敷料、溃疡贴。 水疱处理: 皮肤受压处出现完整 或破裂的血清性水疱 或浅表开放的粉红色 创面,无腐肉。 活力碘消毒-空针抽取水泡内渗液 -外层透明贴保护-第二次消毒后空针 过透明贴抽取渗液,反复多次直至基本无渗液;水疱较大时,经活力碘用无菌剪刀在水疱基底部剪开一小口,充分引流渗液,再覆盖泡沫敷料水泡表皮破损,创面暴露。 Ⅱ期 Ⅲ期 创面处理:护肤粉/水胶体油纱+溃疡贴/泡沫敷料。 创面全皮层缺损,可见 皮下脂肪暴露,但骨 头、肌腱、肌肉不可触及或无暴露。有腐肉存在,但未涉及深部组织,可能有潜行或窦 道。 创面处理: 伤口分泌物培养*3次。 感染创面:控制感染,管理渗液,银敷料/高渗盐+泡沫敷料。 黄色创面:清除坏死组织,水凝胶/藻酸盐+泡沫敷料。 红色创面:保护新鲜肉芽,护理膏/藻酸盐/亲水纤维+泡沫敷料。 创面处理: 伤口分泌物培养*3次。 创面全皮层缺损,伴有 骨、肌腱或肌肉暴露。 伤口床可能部分覆盖 腐肉或焦痂,常有潜行 或隧道。 感染创面:控制感染,管理渗液,银敷料/高渗盐+泡沫敷料。 窦道创面:有效引流,藻酸银/高渗盐填充+泡沫敷料 黄色创面:清除坏死组织,水凝胶/藻酸盐+泡沫敷料。 红色创面:保护新鲜肉芽,护理膏/藻酸盐/亲水纤维+泡沫敷料。 厌氧菌感染:双氧水冲洗创面,再用生理盐水将双氧水完全冲洗干净,胞毒性。 Ⅳ期 1 / 4

压疮的防范管理制度

压疮的防范管理制度 (一)三级监控制度 1.责任护士的监控患者入院后,责任护士在2小时内对患者进行全面的护理体检,根据压疮的评估条件对患者全身情况进行评估。 2.护士长的监控护士长根据压疮的评估条件,核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理。院前压疮的转归情况等,根据实际情况修订护理措施,使护理措施更合理、有效,并将评估表上报护理部。 3.护理部的监控护理部在收到压疮评估表后,护理部质控员于24小时内到病房进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符;检查护理措施是否合理,对潜在的问题提出有关的注意事项,切实保证压疮护理措施到位。 (二)压疮申报制度 对于已发生的压疮和难免压疮均要求在24小时内上报护理部。 (三)严格执行交班制度 对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交班并做好记录。 (四)奖罚制度 院外带入炎性浸润期以上压疮治愈,给护理人员护理质量加分;发生在院内压疮(难免压疮除外),将按比例扣质量分,与每月奖金挂钩。 (五)护理会诊 对创面较大、较深,长时间难愈合的院前压疮或极易产生难免压疮的患者,护士长可向护理部上报,要求护理会诊。 (六)考核及培训制度 各护理单元和护理部定期对护士进行压疮相关知识的考核和培训,同时也要对患者及家属进行相关知识的教育,使护理措施达到护患共识。 压疮的认定与报告制度 (一)发现压疮后,首先评估压疮事件发生的原因。 (二)评估压疮的严重程度。

(三)压疮事件发生后的处置 1.24小时内通知护理部,由质控员到科室核查。然后以相关规定时间内通报到基础护理质量控制小组、护理部,通报应包含压疮事件的人、事、时、地、物、导致因素、伤害程度、处置措施等,而后继续检测评估患者发生压疮事件后身体及心理影响。 2.填写皮肤压疮观察表 (1)在“压疮来源”一栏中,科内发生的要填清科室,院外发生要注明。 (2)在“转归”栏中,要填写出院、转科或死亡,如果专科要填写科名;在“预后”栏中,要填写清楚皮肤状况。 (3)根据皮肤压疮危险性评分表及分期,按要求填写。 3.积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。 4.当患者转科时,请将观察表或记录叫有所转科室继续填写。 5.当患者出院或死亡后,将此表及时交回护理部。 6.如隐瞒不报,一经发现与科室每月质控成绩挂钩。 7.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估,并给予预防措施。

高危患者压疮预防应急预案与处理流程

压疮风险评估与报告制度 (一)对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。 (二)各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超 过 4 小时的患者,必须进行压疮筛查并登记。 (三)对有可能发生难免压疮的高危患者,须申报难免压疮。 1、申报范围:对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过 4 小时的患者,使用 Braden 评分表进行压疮风险评估。 Braden 评分 <12 分,患者高度水肿、极度消瘦等,申报难免压疮。 2、申报程序:病房填写难免压疮申报表,护士长、科护士长审 核并填写意见后上报护理部登记在案。 3、监控处理:病房应根据患者的具体情况,制定预防措施,必要 时可申请院内护理会诊,护士长督查措施的落实并进行效果评价,科 护士长随时抽查,护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。 (四)对已上报的难免压疮患者,病房要加强管理,床旁悬挂压 疮警示标志,加强健康宣教并积极采取有效措施,继续监控和评估, Braden 评分≥ 18 分,可停止监控。护理质量管理组及压疮监控组不 定期到各病房进行检查。 (五)患者发生压疮或患者入院时带入压疮,须报告护士长,在 24 小时内填写“压疮报告表”,经科护士长审核后上报护理部,并 在护理记录单上做好记录。 (六)发生患者皮肤压疮的科室应主动上报,有意隐瞒不报,事 后发现将按情节轻重给予严肃处理,并纳入护士长及科室绩效考核。 (七)各病房设立压疮、难免压疮登记本,对压疮、难免压疮进 行登记,护士长要定期组织科室人员认真讨论,总结经验教训,不断 改进护理质量。

高危患者压疮预防及处理流程 【应急预案】 1. 各病房对新入院的患者应做好入院评估,发现患者带入压疮,应报告护士长,填写“压 疮报告表”经科护士长审核后上报。 2.卧床、高危、低蛋白水肿及手术时间超过 4 小时的患者,必须进行 Braden 评分筛查。 3.Braden评分在13-16分患者,加强健康教育,根据患者情况采取相应措施,避免压 疮发生; Braden 评分〈 12 分的压疮高危患者,床旁悬挂警示标识、填写难免压疮申报表, 按流程上报,并采取措施,预防压疮发生。 4.发生压疮时,按要求填写“压疮报告表”并上报,对压疮及高危患者加强管理,定期 监控,做好记录。 5.根据压疮分期及患者情况采取治疗措施,必要时申请会诊。 6.护理部、科护士长定期督查。 【处理流程】 高危患者 新入院高危患者患者病情发生 Braden 评分表筛查 患者带入压疮 Braden 评分〈 12 分Braden 评分 13-16 分, 警示标示、护理措施、护理措施、健康教育、定 健康教育、定期评估期评估根据压疮分期进行处理 是 压疮 否 密切观察,做好记录 上报护理部 监控、督查

压疮分期及处理方法

压疮分期及处理方法 Company number:【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

六、压疮诊疗及护理规范压疮是机体某一部位因长期过度受压,由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见,特别是瘫痪患者。 【诊断分期】 1.Ⅰ期(淤血红润期):为压疮的初期,受压部位出现暂时性血液循环障碍,组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿,红斑区以手指下压,颜色不会变白。 2.Ⅱ期(炎症浸润期):红肿部位如果继续受压,血液循环仍得不到改善,静脉血回流受阻,局部静脉淤血,受压表面呈紫红色,皮下产生硬结,皮肤因水肿而变薄,表皮有水泡形成,此时极易破溃,破溃后,可显露出潮湿的疮面,患者有疼痛感。 3.Ⅲ期(浅度溃疡期):此期表皮水疱逐渐扩大,水疱破溃后,可显露潮湿红润的疮面,有黄色渗出液流出,感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,溃疡表浅,深度不超过皮肤全层,疼痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐,基底部苍白(血液供应障碍),肉芽组织生长不良,还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 4.Ⅳ期(深度溃疡期):浅度溃疡向深层次发展,坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状;如并发有细菌感染,创面分泌物常有异味,呈脓性。严重者细菌入侵易引起败血症,造成。. 5.不可分期阶段:失去正常皮肤组织,伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落,才能确定真正的深度和分期。 6.可疑的深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深部位,深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重,可能进一步的发

压疮管理制度及流程

压疮管理制度及流 程 1 2020年4月19日

压疮管理制度及流程 长沙医学院附属第一医院护理部 .5 0 2020年4月19日

目录 一、压疮风险评估与报告管理规范 (1) 二、压疮风险评估制度 (3) 三、压疮预防制度 (5) 四、压疮预防指引 (6) 五、压疮创面护理操作流程 (7) 六、预警风险/压疮患者追踪记录 (8) 七、压疮危险因素评估 (9) 八、BRADEN评分标准说明 (10) 九、BRADEN压疮风险评估护理措施单 (11) 十、病人难免压疮知情通知书 (12) 十一、病人皮肤压疮观察记录表 (13) 十二、压疮风险预警报告表 (14) 十三、病人难免压疮申报表 (15) 十四、压疮登记表 (16) 1 2020年4月19日

2 2020年4月19日

一、压疮风险评估与报告管理规范 (一)、建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估: 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步,对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析,预测压疮风险;入院后定期或随时进行评估,急性病患者应在入院时进行评估,此后每48h评估1次,或当患者病情发生变化时随时评估;长期护理的患者应在入院时进行评估,此后第1个月内每周评估1次,之后每月评估1次;当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序: 一旦发现有压疮危险的病人,要对病人进行压疮风险评估,向病区护士长、科护士长、护理部报告:并做好交接班,填写压疮报告单上报护理部。 (二)、认真实施有效的压疮防范制度与措施 1、健全的培训计划:压疮评估表的理解与应用;压疮预防措施. 2、制定明确的压疮预防指引:针对不同程度的压疮风险,制定相应的预防指引,包括体位转换;减少摩擦力和剪切力;压力减缓用具的使用;皮肤护理:营养支持:健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 3、压疮预防措施的落实:对皮肤高危因素和压疮上报患者,病区或 科内组织护理查房,必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导,制 2020年4月19日

压疮预防管理方法

压疮预防管理方法 【关键词】压疮 压疮一直是临床护理工作中非常棘手的护理问题,也是临床常见的并发症之一,一旦发生压疮,不仅会给病人带来痛苦,延长康复时间,严重时可因继发感染引起败血症而危及生命[1],而且压疮的发生极易引起医疗纠纷[2]。如何降低难免压疮发生率、提高带入压疮的治愈率,是护理质控与管理中的一个重要部分,因此,临床上更加重视对压疮预防的管理和控制。 1 对难免压疮的再认识 难免压疮是指虽经精心护理,但因病人一些自身条件(如严重水肿、恶液质、有医嘱禁翻身等),还是难免要发生的压疮[3]。因此,压疮的发生并非都是护理不当引起的。但部分护理人员对压疮的发生却存在着模糊认识,认为发生压疮是护理工作的耻辱,以致总结的经验和教训不敢在各类护理期刊上发表,即使有些经验总结也大部分是带入压疮的护理经验,严重影响压疮护理质量的提高,还可导致医疗护理纠纷。现在理论认为:压疮是难以避免的临床护理并发症,据有关资料统计,在脊髓损伤病人中,压疮的发生率为24%~48%。其他如大手术病人长期平卧在硬质木板床上,或病情严重而不允许翻身,也可导致压疮的发生。美国宾夕法尼亚洲医学院附属医院组织的多学

科小组,制定了一系列护理规程,对入院的690例病人进行预防和治疗,结果压疮的发生率(包括1级)从最初的22.6%降至8.7%,院内压疮的发生率由20.1%降至4.3%[2]。从中不难看出,尽管做了多方努力,其发生率仍然存在。以上资料及临床护理实践充分说明护理不当确实能造成压疮,但不能把所有的压疮都归咎于护理不当,绝大多数压疮是能够预防的,但并非全部[4]。 2 对压疮预防的管理 2.1 管理制度化 2.1.1 三级监控制度[5] ①责任护士的监控。病人入院后,责任护士在2 h内对病人进行全面的护理体检,根据压疮的评估条件对病人全身情况进行评估。②护士长的监控。护士长根据压疮的评估条件,核实责任护士的评估与病人的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理、院前压疮的转归情况等,并根据实际情况修订护理措施,使护理措施更合理、有效。并将评估表上报护理部。③护理部的监控。护理部在收到压疮评估表24 h内,到病区进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符;检查护理措施是否合理,对潜在的问题提出有关的注意事项,切实保证压疮护理落实到位。 2.1.2 压疮申报制度对于已发生的压疮和难免压疮均要求在

压疮的最新分期及处理

压疮的最新分期及处理 (一)压疮的分期与临床表现(据2007年美国NPUAP压疮分期) 1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整,呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现,可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。 2.Ⅰ期压疮局部皮肤完整,有指压不变白的红肿。与周围组织相比,可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断,可归为高危人群 3.Ⅱ期压疮真皮层部分缺损,表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡,伤口床呈粉红色,没有腐肉或淤肿(显示可疑有深部软组织损伤)。也可表现为一个完整或破溃的水疱。 4.Ⅲ期压疮全皮层缺损,可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露,有腐肉,但未涉及深部组织,可有潜行和窦道。 5.Ⅳ期压疮全皮层缺损,伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露,伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道,可能深及肌肉和/或支撑组织(如筋膜、肌腱或关节囊) 6.不可分期全皮层缺损,伤口床被腐肉(黄色、棕褐色、灰色、或褐色)和/或焦痂(棕褐色、褐色或黑色)覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度,否则无法分期。 (二)各期压疮处理 1.可疑深部组织损伤期此期伤口即 使接受最好的治疗,也可能会快速发展为深层组织的破溃。因此处理的目标是保护局部,防止继续受压,密切观察发展趋势。对无血疱、黑硬者,可使用泡沫敷料,水胶体敷料;有血疱、黑硬者,可剪去疱皮,根据渗出量情况选择敷料,可用泡沫敷料或水胶体敷料,并密切观察发展趋势。 2.I期

此期为可逆性改变,如及时去除致病原因,则可阻止压疮的发展。护士应做好评估,针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施,并按照制定的计划,尽力为患者做好压疮的防护,有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜黏贴在 发红和容易受到摩擦力的部位,以减轻摩擦力,同时给患者翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲;或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换。 3.II期 ①小水疱(直径小于5mm)未破的小水疱要减少和避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后,直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料,水疱吸收后才将敷料撕除。 ②大水疱(直径大于5mm)大水疱可在无菌操作下加以处理。首先按照标准消毒水泡周围后 ,在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱;然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液;贴覆泡沫敷料,待水疱吸收后才将敷料撕除。如水泡直径较大,渗液多,或水泡反复出现,可在发现水泡后初次即完全去除水泡皮,彻底清洁,然后覆盖泡沫敷料,。 ③真皮层破损首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤,以去除残留在伤口上的表皮破损的组织,然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。 4.III期、IV期和 不可分期对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织,减少感染机会,有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。 ①焦痂(黑痂皮和黄痂皮)有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期,一定要清除焦痂后才能判断,创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时,用水凝胶进行自溶清创。水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕

-压疮护理常规

压疮护理常规 【病情观察要点】 1.患者的一般情况(年龄、精神状况、营养状况)与病情,治疗与用药情况。 2.患者的活动范围、活动能力、体位及制动情况、排泄情况。 3.皮肤受压情况或压疮情况,包括部位、颜色、范围、深度、有无潜行或窦道等。 4.预防措施落实情况或压疮情况。 5.患者的心理状态。 【主要护理问题及相关因素】 1.皮肤组织完整性受损:与局部皮肤持续受压、活动受限、皮肤潮湿、营养状况不良等有 关。 2.营养失调------低于机体需要量:与缺乏正确的营养知识、摄入不足、消耗过多等有关。 3.疼痛:与局部受压、组织损伤等有关。 4.活动无耐力:与疾病、长期卧床、营养不良等。 5.焦虑:与原发疾病及预感个体健康受到威胁等有关。 6.有感染的危险:与皮肤破损、营养不良等有关。 【主要护理问题的护理措施】 1.改善患者营养情况,在原发病允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物,多吃水果、新鲜蔬菜以增加自身的抵抗能力,以预防压疮或促进创面愈合。 2.保持床褥平整、清洁、干燥、无碎屑。大小便失禁者,要及时清除排泄物。不要使用脱瓷的便器,以防擦伤或擦破皮肤。对被污染的衣物、被褥、床单等,应及时更换,减轻对局部皮肤的刺激。行动不便者更换卧位时,避免拖、拉、拽等动作,防止皮肤损伤。 3.避免局部组织长期受压是预防压疮的关键。长期卧床的患者,最好使用气垫床或凝胶垫。护士要经常帮助患者变换卧位,使骨骼突出部位轮流承受身体力量。一般1-2小时翻身1次,必要时30分钟翻身一次,最长不能超过4小时。每次翻身时要注意观察局部受压皮肤,发现异常时,立即采取积极措施,防止压疮进展。 4.开展健康教育,鼓励患者活动,在不影响疾病治疗的情况下,鼓励其做力所能及的日常活动,采取动、静结合方式,可取得良好的效果。 5.针对已形成的压疮应根据创面的分期与特点采取不同的有效措施,促进愈合、预防感染。(1)怀疑深层组织损伤 ①解除局部皮肤的压力与剪切力,减少局部的摩擦力。同时,密切观察局部皮肤的颜色变化,有无水泡、焦痂形成。 ②伤口处理:局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂,避免大力按摩。如出现水泡,可按Ⅱ期压疮处理;如果局部形成薄的焦痂,可按焦痂伤口处理(见特别伤口处理)。如发生较多坏死组织,则进行伤口清创,按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。 (2)Ⅰ期压疮 ①局部可以不用任何敷料。避免再受压,观察局部发红皮肤颜色消退状况,对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。 ②减小局部摩擦力,局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润,观察局部皮肤颜色的变化。水胶体敷料和赛肤润可改善局部皮肤的缺血缺氧状况。 (3)Ⅱ期压疮 ①水泡:直径小于2cm的水泡,可以让其自行吸收,局部粘贴透明薄膜保护皮肤;直径大于2cm的水泡,局部消毒后,在水泡的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体,表面覆盖透明薄膜,观察渗液情况,如果水泡内再次出现较多液体,可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液,

防范压疮管理制度

高州市中医院 防范压疮管理制度 一、评估对象 对于皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口(受压部位)、大小便失禁,心功能不全、休克、昏迷、营养不良紊乱、高龄(65岁以上),消瘦、水肿等患者,或长期卧床、生活自理能力底下、自我认知障碍的病人;上述患者进入手术室或转科时需再次评估。 二、评估方法 使用《Waterlow危险评估表》进行评分。 三、压疮分期及临床表现 1、怀疑深层组织损伤: (1)皮下软组织受压力及(或)剪切力损伤,局部变成紫色或褐红色;表皮原整或呈现充血的水疱,该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与毗邻组织相比,会有较暖或较冷的情况出现。 (2)进一步描述;在深肤色的病人,也许难以发觉深层组织的损伤,损伤的演变也许由一个在暗黑色创伤上的薄水疱开始,创伤也许进一步演变由薄焦痂覆盖,即使给予适当的治疗,伤患处也许会有急速转变至暴露皮下组织。 2、一期压疮 (1)完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红范围,通常在骨隆突出,深色的皮肤可能看不见变白的情况,但其肤色或与周围的皮肤不同。 (2)进一步描述;该部分组织在之间可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与比邻组织比较,有较暖或冷的情况,第一阶段的损伤在深肤色的病人,也有难以发觉。此情况可预见于高风险的人士。 3、二期压疮: (1)表皮及部分真皮部分组织缺失;表现为无腐肉的、红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破开已爆裂的满含血清的水疱。 (2)进一步描述,表现为有光泽的或干固浅层溃疡,无腐肉或瘀伤。这阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、粘贴胶引致的烙印、会阴皮炎、渗渍或表皮脱落,瘀伤表明怀疑深层组织的损伤。 4、三期压疮: (1)全层缺失,伤口可见到皮下脂肪组织,但未达骨骼,肌腱或肌肉。也许存在腐肉,但不遮蔽组织破损的深度,潜坑和管道赤可存在。 (2)进一步描述,第三期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁、耳朵和足踝没有皮下组织,溃疡可以是浅层的。相反,大量脂肪聚积的区域可能出现极深陷的溃疡。不

压疮的最新分期及处理

压疮的最新分期及处理 一)压疮的分期与临床表现(据2007年美国NPUAP压疮分期) 1. 可疑深部组织损伤期局部皮肤完整,呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现,可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。 2. Ⅰ期压疮局部皮肤完整,有指压不变白的红肿。与周围组织相比,可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断,可归为高危人群 3. Ⅱ期压疮真皮层部分缺损,表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡,伤口床呈粉红色,没有腐肉或淤肿(显示可疑有深部软组织损伤)。也可表现为一个完整或破溃的水疱。 4. Ⅲ期压疮全皮层缺损,可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露,有腐肉,但未涉及深部组织,可有潜行和窦道。 5. Ⅳ期压疮全皮层缺损,伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露,伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道,可能深及肌肉和/或支撑组织(如筋膜、肌腱或关节囊) 6. 不可分期全皮层缺损,伤口床被腐肉(黄色、棕褐色、灰色、或褐色)和/或焦痂(棕褐色、褐色或黑色)覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度,否则无法分期。 (二)各期压疮处理 1. 可疑深部组织损伤期此期伤口即 使接受最好的治疗,也可能会快速发展为深层组织的破溃。因此处理的目标是保护局部,防止继续受压,密切观察发展趋势。对无血疱、黑硬者,可使用泡沫敷料,水胶体敷料;有血疱、黑硬者,可剪去疱皮,根据渗出量情况选择敷料,可用泡沫敷料或水胶体敷料,并密切观察发展趋势。 2. I期 此期为可逆性改变,如及时去除致病原因,则可阻止压疮的发展。护士应做好评估,针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施,并按照制定的计划,尽力为患者做好压疮的防护,有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜黏贴在 发红和容易受到摩擦力的部位,以减轻摩擦力,同时给患者翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲;或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换。 3. II期 ①小水疱(直径小于5mm)未破的小水疱要减少和避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后,直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料,水疱吸收后才将敷料撕除。 ②大水疱(直径大于5mm)大水疱可在无菌操作下加以处理。首先按照标准消毒水泡周围后 ,在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱;然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液;贴覆泡沫敷料,待水疱吸收后才将敷料撕除。如水泡直径较大,渗液多,或水泡反复出现,可在发现水泡后初

压疮的分期与处理(工作指引)

压疮的分期与处理工作指引 压疮是全身、局部因素综合作用所引起的变性、坏死的病理过程。因此要积极预防,采取局部治疗为主,全身治疗为辅的综合防治措施。

伤口的分类、测量、评估与记录 伤口评估是一项重要的护理技巧,通过病人和伤口的评估,取得伤口的基本资料,以便制订伤口治疗和护理计划,或评估治疗和护理计划的效果,有利于促进沟通,促进连续护理,估计治疗费用和愈合时间。 伤口的分类: 伤口颜色分类:伤口分类的一种方法,直接评估开放性伤口表面情况。 红色伤口:牛肉红样,且鲜亮、坚实的、圆卵石样的外观,是健康血流的肉芽组织。 黄色伤口:由渗液中堆积的坏死细胞组成,常以块状形式存在,最常在慢性伤口中看到。 黑色伤口:伤口内缺乏血流的坏死组织,常伴有软或硬的结痂。焦痂:黑色坏色组织,表面干燥,皮革样坚韧的结痂。 伤口分期分类:有美国国家压疮学会和国际造口治疗师协会制定。常用于压力性溃疡伤口。也用于其他原因引起的伤口分类。 第一期伤口:血流受阻,皮肤虽然完整,但出现压力缓解后30分钟仍有红印。第二期伤口:可深及真皮,但未穿透真皮层,出现水泡、浅坑、疼痛。 第三期伤口:表皮及真皮完全受损,涉及皮下组织,出现较深的凹洞,伤口基部无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。 第四期伤口:皮肤全层受损,涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨头。 伤口有黄色腐肉、黑色坏死时,必须清创后才能看清伤口处在第几期! 伤口的测量: 伤口测量的方法多样,受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响。测量频率由伤口的性质决定,慢性伤口每周1~2次或更长的间隔;急性伤口每2~4小时1次或每次更换敷料时测量。伤口的大小用长*宽*深表示,通常用cm或mm做单位,测最长和最宽,不规则需多样测量;用头部或时钟12点作参考点,用箭头显示身体伤口位置相关方向,可画图说明。不同的人去测量,结果可能不一致,不规则伤口也难于反映伤口的真实大小。伤口的形状和大小会随伤口的发展而改变,坏死组织会掩盖伤口的实际大小,监测伤口的形状,也有助于选择敷料。 伤口的二维测量: 1、线条测量:长度和宽度的测量,用头部或时钟12点作参考点,顺着身体纵轴 的方向最长的为长度,相对地最宽的为宽度。 2、伤口的描摸:用于平的或浅的伤口测量,材料可以是醋酸纸、透明塑料,可 算出伤口的表面积,直接比较伤口的大小。 3、伤口的拍照:利用相机进行拍照,优点是便宜、易用、有外观大小。不足的 是伤口的深度不能显示,不易真实反应颜色的差别,拍照受技术、像机的价钱等影响。 伤口的三维测量: 1、线条测量:长度、宽度、高度的测量,伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度。 2、伤口塑摸:用牙科印摸的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。实际上日常工 作中很少用到。 3、注水:通过注入生理盐水测量伤口体积。实际上日常工作中也很少用到。受 体位的影响,而且如果伤口会渗漏液体到体内,将会造成注入的液体潴留。

患者压疮防范管理制度

患者压疮防范管理制度 一.目的 通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实,达到科学的管理、有效地监控,避免护理不当造成的压疮,从而降低压疮的发生率,提高压疮护理质量。 二.措施 1.压疮管理制度 (1)护理部成立压疮质控管理小组。 (2)实施压疮会诊制度,压疮护理小组成员负责全院压疮的会诊。 定时进行访视,了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理 措施是否合适等情况;配合科室对病人及家属进行护理健康教 育指导。 (3)按压疮危险因素Braden评分法进行评分。 (4)入院时立即进行评分,评分≤18分,做好标识。 (5)15~18分,需每周或病情变化时评估并记录。 (6)评分为13~14分,建立翻身卡,需每周或病情变化时评估并记录。 (7)评分≤12分,应每天评估皮肤情况,评分并记录,建立翻身卡。

(8)已发生压疮或带入压疮,24小时内电话汇报科护士长,并按要求填写压疮监控护理记录单,压疮护理小组相关人员对患者压 疮预防及护理工作进行评估记录,最后交护理部归档。 (9)病区护士长根据情况,至少每周二次(周二、五)动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。 (10)对院内发生压疮,科内做好讨论,并上交护理部。 2.压疮处理流程 5.申报难免压疮程序 (1)若符合难免压疮的标准,发现者于24小时内填写难免压疮申请表及压疮监控记录单,由护士长签名后电话上报科护士长及护 理部,护理部与压疮护理小组成员会诊后认定,符合下列条件 方可同意申报。 ①按“压疮护理指南”要求,各项护理措施落实到位。 ②有护理记录、翻身卡资料。 ③符合难免压疮条件:基本条件+附加条件中的一项或几项。 ④遇特殊情况,压疮小组讨论,汇报护理部而定。 基本条件:以强迫体位,如重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身。 附加条件:高龄(≥70岁),蛋白质<30g/L,极度消瘦,高度水肿,大小便失禁。

压疮的分期及处理

压疮的分期及处理 1.怀疑深层组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。 处理:防止局部继续受压,增加翻身次数,局部皮肤用透明贴或减压贴保护。 2. Ⅰ期压疮 在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木,去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常,但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变,但其颜色可能和周围的皮肤不同。处理:解除压力水胶体敷料覆盖,避免局部继续受压,促进上皮组织的修复。加强翻身。3. Ⅱ期压疮 表皮和真皮损失,在临床可表现为粉红色擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。 处理:渗出少的创面:使用水胶体敷料。有水泡着先覆盖透明贴,在用无菌注射器抽出水泡内的液体。表浅的溃疡,根据渗液的量选择薄或厚的泡沫辅料。加强翻身。 4. Ⅲ期压疮 全层伤口,失去全层皮肤组织,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下组织。有坏死组织脱落,但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行或窦道。 处理:有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部清洁、以外科无菌换药法处理创面,增加营养的摄入,促进创面愈合。 5. Ⅳ期压疮 全层伤口,失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外漏。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行或窦道。 处理:清除坏死组织及异物,以外科无菌换药法处理创面,减低感染机会。 6难以分期的压疮 全层伤口,失去全层皮肤组织,溃疡底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色、和褐色)和痂皮(黄褐色、褐色、黑色)覆盖。 处理:清除坏死腐痂及坏死组织,以外科无菌换药法处理创面,促进创面愈合. 一、Braden计分表评估计分流程 第一步:选择对象:卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、病危病重、意识不清患者。 第二步:使用Braden计分表评估计分 第三步:采用询问、观察和检查方法现场评估 第四步:累计6项计分值,判断压疮发生的危险程度 第五步:根据不同危险度分级处理 15-16分为压疮发生低度危险(≥70岁15-17)→告知患者或家属并签名执行护士签名,按指南执行预防护理 13-15分为压疮发生中度危险,≤12分为压疮发生的高度危险→告知患者或家属并签名报告护士长签名,执行护士签名,按指南执行预防护理 单项评分有两项≤2分者,为高度危险→告知患者或家属并签名执行护士签名,针对性采取措施,同时。填写压疮高危评分表,每班交接皮肤,如有变化随时记录,无变化时每周记录一次。 二、预防压疮的关键措施流程 所有患者入院评估时都必须检查皮肤有无压疮→按要求评估高度危险者发生压疮的危险性

医院压疮的预防和护理措施

医院压疮的预防和护理措施 一.预防压疮 1.预防局部组织受压 定时更换体位和适当的应用减压设备,是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次,以减轻受压部位的受压时间,可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身,患者翻身侧卧时,人体应于床成30°角,以减轻局部压力,可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者,可将软枕垫于肩胛、背、臀部,使软组织交替受压,床头抬高不应超过30°。 2.避免剪切力和摩擦力半卧位时,床头抬高应小于45°角,以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整,无褶皱,无渣屑。翻身时抬高患者,不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净,保持床上平整、干燥,避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律,按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者,可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm,每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异,松紧适度。更具排便的量与性质,及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素,进行动态观察,严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促(1)定时温水擦浴,以促进血液循环,改善局部皮肤的营养状况。(2)按摩用50%的乙醇或红花酒,用手掌大部分紧贴于受压皮肤,做均匀的按摩,每次3―分钟,红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g,侵入500ml60%的乙醇中配置而成,4―5天后即可使用。

5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因,又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质,维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给,给予高蛋白、高热量、高维生素膳食,以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物,可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的,可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白,增加血浆胶体渗透压,改善皮肤的血液循环,不能进食者采用完全为胃肠外营养(TPN)治疗,保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要,增强患者几天的抵抗力和免疫力,促进压疮愈合。 二.压疮的防护措施 1. 1期压疮 1期压疮的处理原则为去除危险元素,避免压疮进展,但不主张局部按摩,因为按摩加重组织的病理损害。①改变体位,避免局部组织受压:每两小时翻身,及采用减少受压部位压力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用红外线、紫外线或烤灯照射的物理疗法,以促进局部血液循环,④加强全身营养。 2.2期压疮 2期压疮除避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤、物理疗法及加强全身营养同1期压疮处理外,2期压疮的处理原则为保护创面和预防创面感染。①水泡的处理,未破溃的小水泡应尽量减少局部受摩擦,让其自行吸收。大水泡,则应在无菌条件下,用注射器穿刺抽吸泡内渗液后,覆盖无菌辅料。②破溃创面的处理:消毒创周皮肤,清洁创面,然后根据创面有无感染,选用无菌辅料覆盖或抗生素,纱布湿料或湿润烧伤膏、多爱夫,康惠尔溃疡贴等外敷,但不主张用甲紫,一面促使感染像深部组织发展。 3.3期和4期压疮

压疮的护理要点

龙源期刊网 https://www.sodocs.net/doc/0717914280.html, 压疮的护理要点 作者:郝敏 来源:《养生保健指南》2015年第07期 摘要:压疮是由于患者局部组织长期受压,影响血液循环导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。压疮是长期卧床患者的一个严重并发症,部分患者会由于局部感染而出现全身症状甚至是败血症,如果护理得当完全可以避免。本文主要分析了压疮发生的原因及分期,并提出了各期的护理方法及整体的预防治疗措施,以为临床提供依据。 关键词:压疮分期护理预防 压疮是由于患者局部组织长期受压,影响血液循环导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死[1]。临床表现为受压局部的红斑、麻木、疼痛、破 溃、坏死[1]、溃疡。部分因局部感染出现全身症状,甚至败血症。 1.压疮发生的原因 1.1长期卧床且体位长期不变,导致身体局部长期受压。常见于昏迷、瘫痪的患者。 1.2使用石膏、夹板或绷带的时候衬垫不当,松紧不适宜,使局部组织长期受压。压疮多发生在无肌肉包裹或肌层较薄,缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。 2.压疮的分期及处理原则[2] 2.1压疮分为Ⅰ期:淤血红润期,为压疮初期,受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛,但皮肤表面无破损,为可逆性改变。Ⅱ期:炎性侵润期,红肿部位继续受压,血液循环仍旧得不到改善,静脉回流受阻,受压皮肤表面颜色转为紫红,皮下产生硬结,表皮出现水疱。水疱极易破溃,显露出潮湿红润的创面,病人感觉疼痛。Ⅲ期:溃疡期,静脉血液回流严重受阻,局部淤血导致血栓形成,组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染,脓液流出,溃疡形成,病人感觉疼痛加重;重者坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味。感染可向周围及深部扩展,常达骨骼,甚至造成败血症。Ⅳ期:溃疡坏死期,为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,感染可向周边及深部扩展,可深达骨面。坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,严重者细菌入侵易引起败血症。 2.2各期处理原则[3] Ⅰ期:此期应及时去除病因,积极采取各种措施。防止局部继续受压,增加翻身次数,避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥,促进局部血液循环,改善全身营养状况。Ⅱ期:保护皮肤,避免感染。除继续加强上述措施外,对未破的小水疱可用无菌纱布包扎,并减少摩擦,预防感染,促进其自行吸收;大水疱应先消毒局部皮肤,再用无菌注射器抽出水疱内液体(不可剪去表皮),表面涂以消毒液,并用无菌敷料包扎。如水疱已破

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