最新医疗质量控制记录本

医疗质量控制记录本

时间2018年01月31日地点住院部记录人李梅

缺陷（差错）内容：

病历质控个案：

陈佳虹徐军 20180137

1、首页地址填写不完全：只填写到县。

2、诊断“冠心病”未分型。

3、18岁女性，腹痛患者，无月经史。

4、上级医师查房内容空洞，未提出建设性的诊疗意见。

5、血常规报告单前记多处缺项。

陈春化徐军 20180013

1、首页地址填写不完全：只填写到县。首页背面多处空缺。

2、诊断“右膝关节炎”的诊断依据不充分，首次病程记录格式不规范。

3、女性患者无月经史。

4、患者无感染迹象，使用克林霉素注射液，无适应症用药。

覃正富徐军 20173386

1、首页地址填写不完全：只填写到县。首页背面多处空缺。

2、首页损伤的外部原因未填写。

3、上级医师查房中，汪军医师的职称到底是副主任医师还是主治医师。

4、手术病历未按顺序排列，非常混乱。

5、无术前小结及手术记录。

6、使用奥美拉唑注射液无适应症。

陈美香覃道能 20180171

1、“慢性咽炎”无诊断依据。

2、体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。此为“肺炎”体征，病历中无该诊断，后面的病程记录也无体现。

3、依据病历诊断，使用抗生素无指征。

4、入院时血压150/90mmHg.医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压。

王凡珍覃道能 20180119

1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。

2、女性患者无月经史。

3、上级医师查房记录体查“肺部呼吸音粗，无啰音”，最后又结合体查，诊断“肺炎”成立。

4、辅助资料报告单排列顺序有误，前记多处缺项。

5、医嘱使用奥美拉唑注射液无指征。

印阳秀覃道能 20180114

1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。

2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级。女性患者月经史不详。

3、患者血常规WBC 24.3*109/L N 17.2%,病程记录中未分析原因。

4、病程记录未结合患者各项辅助资料进行分析，上级医师查房也无实质内容。

5、依据入院诊断，使用哌拉西林钠舒巴坦钠及奥美拉唑注射液无指征。

唐天枚王海利 20180239

1、首页中地址填写不完整。有多处空缺。

2、首次病程记录中心率与脉率不一致，脉率 98次/分，心率66次/分。

3、生化检查回报血脂较高，医嘱无对应处理，病程记录无记录。

4、使用奥美拉唑注射液无指征。

5、谈话记录有空缺。

印世国王海利 20180107

1、首页中地址填写不完整。有多处空缺。外伤病人，损伤外部原因未填。

2、受伤急性期使用血塞通注射液不合适。

3、肋骨骨折检查头颈部TCD无指征。

4、部分辅助检查报告单前记缺项。

伍千班王海利 20180030

1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。

2、“急性上呼吸道感染”，血常规示无感染，使用抗生素无指征。患者入院一直使用奥美拉唑注射液也无使用指征。

3、临时医嘱中连续多天使用大剂量糖皮质激素无指征。

4、谈话记录有空缺。

陈春教王亚辉 20180173

1、患者出院记录中的出院诊断仍为“左臀部包块性质待查”，手术意义何在。

2、术前讨论记录及手术记录，无术者手写签字。

3、坐骨结节囊肿手术属Ⅰ类无菌切口，住院期间一直使用抗生素无指征。

4、手术病历，标本病检结果未填写。

刘佰枚王亚辉 20180264

1、首页血型未填写。

2、上级医师查房未结合辅助资料分析病情，患者乙肝两对半示“小三阳”，未补充该诊断。

3、患者入院时心电图示频发房早，住院期间未复查。

4、常规医疗同意书前记多处空缺。

5、患者有高血压病，血压180/100mmHg，医嘱未有相应处理，病程记录也无血压监测的记录。

姚志义王亚辉 20180128

1、患者患“2型糖尿病”，入院时血糖高达22.9mmol/L，医嘱无对应处理，住院期间未监测血糖。

2、患者住院期间多次穿刺抽液，病程记录未见积液生化结果，也未说明原因。

3、精麻药品使用同意书有空缺。

4、结合患者入院时病情，血糖水平高，合并多种疾病，病情较重，应为“C/D”型病例。

病历质控总结：

1、首页地址填写不完全，未按省市县镇村组顺序填写。

2、诊断“冠心病”未分级分型；心脏病未分型，心功能未分级。

3、部分病历文书格式不正确，如出院记录与首次病程记录，尤其是首次病程记录。

4、女性患者无月经史，或者月经史不祥。部分诊断，无诊断依据。或者诊断依

据不支持该诊断。腹痛的生育期妇女，无月经史记录，同时未做孕检。

5、病程记录形式化，不能反映出该病人的病情变化，未结合患者的辅助资料进行分析病情。上级医师查房无实质性内容，空洞，无建设性意见。

6、部分入院时明显异常的辅助检查，未做对应处理，住院期间也未复查。

7、重要的医嘱更改，病程记录中未记录更改理由。

8、滥用抗生素情况普遍存在，使用不合理，如Ⅰ类无菌切口手术，无感染迹象的关节炎。多种药物使用也无指征。部分辅助检查无必要检查。

9、辅助资料排列混乱，未按时间、三大常规、生化、其他资料顺序排列。同时前记较多缺项。

10、手术病历无病检结果。

处方质控个案情况：

1.患者许弟梅，性别年龄不祥，处方日期：2018.1.2，医生王海利，存在问题：

①前记性别年龄未填写。②同时开具奥美拉唑肠溶胶囊和西咪替丁片，两种药理作用相同的药物。

2.患者覃佐能，男，45岁，处方日期：2018.1.1，医生王亚辉，存在问题：适应症不适宜：腰椎间盘突出症的开具抗病毒口服液。

3.患者龚德强，男，53岁，处方日期：2018.1.3，医生覃道能，诊断“慢性胃炎”，存在问题：①处方楣栏项填写不齐全：住址、费用类别、病历号未填；②正文部分书写不规范：奥美拉唑肠溶胶囊 20毫克*2盒 20毫克口服 2次/日，并且处方剂量超过7天常用量。

4.患者王昌玉，女，45岁，诊断“急性支气管炎”，处方日期：2018.1.5，医生王海利，存在问题：前记内容缺项，地址及费用类别未填；开具西咪替丁片，适应症不适宜。

处方质控总结：

1、处方眉栏填写不齐全：性别、年龄、费别、地址等未填写。

2、同时开具两种作用机制一样的药物，未注明理由。

3、奥美拉唑肠溶胶囊 20毫克*2盒 20毫克口服 2次/日，并且处方剂量超过7天常用量。

整改及处理意见：

1、及时召开医、护、药、技人员月质量分析会议，指出问题，限期整改。

2、按照医疗质量管理制度将查出问题严格落实到人，落实处罚：

王亚辉扣50元王海利扣40元

覃道能扣60元徐军扣60元

阮忠俊扣60元

3、组织业务知识学习，提高业务素质，强化业务技能，强化医疗质量与医疗安全意识。

《3-6岁儿童学习与发展指南》语言领域测试题

一、填空。

1、幼儿的语言能力是在（交流）和（运用）的过程中发展起来的。

2、应为幼儿创设（自由、宽松）的语言交往环境，鼓励和支持幼儿与（成人）、（同伴）交流，让幼儿（想说、敢说、喜欢说）并能得到积极回应。

3、幼儿期是语言发展，特别是（口语）发展的重要时期。

4、为幼儿提供丰富、适宜的（低幼）读物，经常和幼儿一起看图书、讲故事，丰富其（语言表达）能力，培养（阅读兴趣）和良好的（阅读习惯），进一步拓展学习经验。

二、判断。

1、3—4岁幼儿在听不懂或有疑问时能主动提问。（错）（5—6岁）

2、幼儿的语言学习应在生活情境和阅读活动中引导幼儿自然而然的产生对文字的兴趣。（对）

3、通过虚线画出的图形轮廓连成实线等游戏，促进手眼协调，同时帮助幼儿学习由上至下和由右至左的运笔技能。 ( 错) （由左至右）

三、选择：

1、激发幼儿的阅读兴趣，培养阅读习惯可以（A）

A、经常抽时间与幼儿一起看图书、讲故事。

B、让幼儿背诵一定数量的诗歌、童谣。

C、幼儿阅读中遇到问题时，立即告诉幼儿答案。

D、为幼儿提供一定数量的、有趣的童话书。

2、（C ）岁幼儿会正确书写自己的名字，书写时姿势正确。

A、3-4

B、4-5

C、5-6

3、（ A ）岁幼儿懂得按次序轮流讲话，不随意打断别人。

A、5-6

B、3-4

C、4-5

(最新版)科室质控活动记录册

科室质量控制活动记录册 （QC小组活动记录） 科室 ______________ 记录年度 ______________

科室质控小组名单

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

月份质控小组活动记录活动日期：主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 质量专题： 质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）： 质量对策（改进目标和措施）： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

医疗质量管理与持续改进制度

医疗质量管理与持续改进制度 一、医院必须把医疗质量放在第一位,把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。 二、医院成立医疗质量管理小组,专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。 三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际,建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。 四、加强对医院全体人员的质量管理教育,督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。 五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查,每季度进行一次总结点评。 六、医疗质量管理工作要有文字记录,由质量管理小组定期检查,进行讲评,提出改进意见,有利于不断改进医院医疗服务技巧,提高医疗服务质量。 七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩,以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。 医患沟通制度 为适应社会发展和新形势的要求,加强医务人员与患者的沟通,维护患者合法权益,防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序,确保医疗安全,制定本制度。 一、在为患者提供医疗服务时,医务人员应尊重患者的知情权,认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。 二、医患沟通的时机 (一)门急诊医师接诊时,应在规范诊疗的基础上,就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知,争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时,将沟通的关键内容记录在门诊病历上。 (二)病区医护人员接诊时,应与患者或家属就住院事项进行沟通。 (三)主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通,并签署《入院病情知情书》。 (四)患者住院期间,医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通: 1.患者病情变化时; 2.有创检查及操作处置前; 3.变更主要治疗方案时; 4.贵重药品使用前; 5.发生欠费且影响患者治疗时; 6.危、急、重症患者疾病变化时; 7.术前和术中改变术式时; 8.麻醉前(应由麻醉师完成); 9.输血或血液制品前; 10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。 (五)患者出院时,医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事 项以及是否定期随诊等进行沟通。 三、医患沟通的内容 (一)在诊疗前,医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议,在不违背医疗原则的前提下,充分考虑患者或家属的意见。 (二)在诊疗中,医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等

质控小组活动记录本

麻醉科质量与安全管理小组活动记录本 2015年度

第一部分麻醉科质量与安全管理小组成员及职责 麻醉科质量与安全管理小组 组长：方裕兴 组员：国乔广海余蕴辉宏文 熊湘平方春何如平 麻醉科质量与安全管理小组职责 1、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室各阶段医疗、护理质量进行常规检查、分析、汇总、提出改进措施，并报告科主任批准，协助科主任督察落实。 2、科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、诊疗常规、操作规、药物使用规等并组织实施。 3、检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规、医院规章制度、核心制度落实情况、各项记录单质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4、依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5、开展质量与安全管理培训，并进行考核;建立麻醉质量管理数据库，收集麻醉质量与安全相关数据。 6、针对与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论容写入科室质控小组活动记录本，容包括质量分析、存在的问题及改进措施。 7、定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 8、按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。

第二部分麻醉科岗位安排及任务分工 （含质量与安全管理分工） 科室岗位安排或各类岗位负责人（第一位为负责人）： 主任：方裕兴 科秘书：宏文 科质控小组：方裕兴国乔广海余蕴辉宏文方春何如平 科感控员：何如平欧阳锋（护理） 经管、药品管理小组：熊湘平何如平 设备管理：方裕兴远舰毛宇 控烟员：广海余乐（护理） 消防治安员：广海许炜 医疗应急小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 分级授权管理小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 信息管理员：方春何如平 镇痛管理小组：余蕴辉万慧吴琼喻娟娟 带教考核、业务学习安排：国乔广海余蕴辉 麻醉科任务分工（2015年暂行）： -----【制度完善，执行监督，定期进行问题、效果分析整改意见报告】 1、科室管理质控方裕兴宏文 主要是指工作纪律、医疗核心制度执行情况的检查督查；医院制度的执行；医疗风险管理与防；分级授权的管理；手术排班，人员安排；定期对医院核心制度、麻醉科管理制度、临床操作技能及诊疗常规培训学习；按医院要求召开麻醉质量与安全管理小组工作会议，对前一时段麻醉质量与安全进行总结，并认真讨论分析问题，提出改进措施。 2、病历质控（保存于病历的各类资料，病历终末质控）方裕兴方春宏文 各类麻醉文书检查：（术前访视麻醉记录单术后访视麻醉同意书，）各类保存在病历记录中的文书的书写质量、准确性、及时性。具体执行：每月检查电

儿科2017科室质控管理记录本

喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室：___________ 年度：___________

科室质量与安全管理小组 一、人员组成: 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。 二、职责

（一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下， 全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查 和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探

(完整word版)中医院科室质控活动记录册.docx

中医院 科室质量控制活动记录册 科室 ______________ 记录年度______________

中医院临床科室医疗质量主要指标 统计指标要求统计指标要求统计指标要求 标准标准标准 治愈好转率≥90%入院三日确诊率≥95%出院者平均住院日≤21 天病床周转次数≥20 次入出院诊断符合率≥90%中医病证诊断准确率≥95%门诊病历合格率≥95%住院甲级病历率≥90%上级医师指导优良率≥95%急诊留观时间≤3 天处方书写合格率≥95%危重病人抢救成功率≥80%基础护理合格率≥90%危重病护理合格率≥90%护理技术操作合格率100%法定报告传染病漏=0中医护理技术临床≥2 项护理文书书写合格率≥95%报率应用 , 每个护理单元 门诊处方中，中药≥60%住院病人服用汤剂≥50%院内健康教育、中医100%处方占总处方比例占病人比例药知识宣传覆盖率 全院各级各类人员＞80%具备适应证的住院100%中医重点专科及开展≥80﹪医院感染知识培训病人服用中药汤剂特色病证管理的科 合格率或应用针灸、推拿等室：中医治疗率 非药物疗法的比例 非药物中医技术≥5 项中医特色病种≥3中医病历率≥上月中药收入占药品总≥指标药品收入占总收入≤ 指平均单病种医疗费用≤平均收入比例比标值 与诊疗有关的患者100%重大医疗过失和医100%药品不良反应报告率100%告知率疗事故报告率 急会诊出诊时间10 分钟重大、疑难、致残、100%医疗事故（差错、纠100% 新开展手术报审率纷）正确处理率 床位使用率85%-93%输血适应症合格率≥90%输血评价记录率100%手术前后诊断符合≥95%Ⅰ类切口抗菌药物≤48清洁手术切口甲级愈≥97%率预防应用时间小时合率 院内感染率≤8%清洁手术切口感染≤医疗器械消毒灭菌合100% 率 1.5%格率 CT、核磁大型设备≥70%副主任医师（科主≥2 周急救药品完好率100%检查阳性率任）查房／次 死亡病例讨论时间7 天内三基培训、考核合格100%出院病人满意度＞90% 率 参考资料： 1、国家中医药管理局《中医医院管理评价指南（2008版）》 2、河南省中医管理局《河南省县级中医医院基本标准》

科室质量控制记录本

世博高新医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 年度：

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 成员： 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特

医疗质量管理计划

医疗质量管理工作计划 为落实医疗核心制度，确保提高我院医疗质量、保证病历书写的内涵质量，故拟定医疗质量工作计划： 一、强化思想认识，持续发展： 强调职能科长、各科主任、护士长抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、感染委员会会议，护理管理委员会会议，急救小组、药事委员会会议、安全医疗委员会会议，规范管理、规范医疗行为，一年不少于二次全院质量教育大会，使全院每个工作岗位努力工作，以提高医疗技术水平，促进医院持续发展。 二、明确临床医疗、医技科主要工作指标，并分解到各科使各科明确自己的指标要求，全院性指标如下： 1、病床使用率≥85% 2、平均住院日≤15天 3、入院三日确诊率≥90% 4、术前平均住院日≤3 5、入出院诊断符合率≥95% 6、住院危重病人抢救成功率≥85% 7、手术前后诊断符合率≥90% 8、三基考核合格率＝100%（80/100分） 9、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上） 10、甲级病案率≥90%，无丙级病历 11、医疗设备，仪器完好率≥90% 12、急救仪器，药物完好率＝100% 13、开展新技术、新项目不少于5项； 14、提高重大、高难度手术的比率。 15、医疗纠纷的发生率占住院人次比率≤1.0%，并无重大医疗事故发生； 16、完成二级医院的各项医疗工作任务。 三、全方位的医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，医务科对各临床科室科进行检查，做好总结反馈工作。 1、把医疗质量放在首位，加强医疗质量的监控和各种医疗制度的落实，并符合二级医院的规范要求。督促各项医疗制度、诊疗常

规、技术操作规程的落实，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。检查各科室的工作开展情况，认真评分，结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。如业务学习，差错登记报告、科委会会议等等。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络 ①成立院、科、个人自检三级病历质量控制网，设立院病历质控小组、各科病历质控员，把病案质量监控的重点放在运行病历（环节质量）监控上，加强运行病历的质量控制是确保诊疗过程的医疗安全的重要保障。 ②强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。 3、落实病历检查制度，突出重点 医务科每月组织病历质量检查组不定时对运行及终末病历的 抽查，制定本年度每月病历检查的重点。对存在问题随时进行分析、制定改进对策，最终达到提高病历质量的目的。 4、开展病历评奖活动 为进一步提高医疗病案质量，确实搞好安全防范工作，计划于6月份举行病历书写比赛，各科临床医师必须参加（副高及50岁以

医务科质控活动记录册

医务科质控活动记录册 Prepared on 22 November 2020

医务科质量控制 活动记录册 科室_医务科__ 记录年度_2017年度 院科两级诊疗质量监督管理制度 为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。 一、健全院科两级质管理组织。 （一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 二、诊疗质量监督管理的形式 （一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 （二）院级监控 1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

医疗质量安全管理与持续改进总结(第一季度)

2018年第一季度医疗质量持续改进检查 工作总结 为保证医疗质量与医疗安全，我院加强了医疗质量与管理工作，成立了医疗质量与安全管理委员会，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程，对我院的医疗质量与医疗安全工作进行有效的督导和评价。针对发现的问题及时制定改进方案，确保医疗质量和医疗安全工作持续改进。根据督导和检查情况，现将我院第一季度总结如下： 一、科室管理方面 （1）建立了科室必备的医疗质量和医疗安全管理组织。（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。 （3）加强了法律法规的学习和培训教育。 （4）规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实安徽省《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。 （5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我院住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。 第一季度满意度指标汇总

第一季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比） 由上分析得知：第一季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。3月份医疗满意度上升趋势明显，而2月较1月有所下降，可能与春节返乡人员增多有关，需求较高有关，应当具体查找一定的原因进行分析。 （一）医疗指标情况分析： 第一季度，我院门诊病人 29168人次，出院病人689人次，死亡1人，抢救成功率90%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为6.73天，病床使用率为为102.98平均每位患者人均费用为1313.14元，药品比例为38.55%，从医疗收入、药品收入

2016-2017质控活动记录本

质控小组活动及持续改进 记录本

重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

2014年1月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。

病历环节质量管理方案

临床科室病历环节质量管理实施方案 为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据《四川省住院病历质量评分标准》，特制定本方案。 一、组织管理 成立医院病历环节质量管理小组 组长：副院长 副组长：医务科科长 质控部主任 工作职责与工作内容： 1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。 2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。 3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。 二、总体要求： 1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。 2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。 3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。 4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。 三、医嘱单、体温单打印及签字要求： 1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。 2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。 四、病历书写、打印要求 1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认， 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写 5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时

质控活动记录本

质控小组活动及持续改进 记录本 重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ;副组长 22 ;成员33 44。 二、科室就是医疗质量管理体系得重要组成部分,科主任就是科室医疗质量得第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室得会议,反映问题。收集与本科室有关得问题,提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科得医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控工作、 二、质控小组得活动每月至少一次,主要分析本科质量动态,总结归纳、对需改进得内容提出整改措施,并认真做好质控记录、 三、对科室诊疗活动得各个环节进行指导与监控,通过具体得诊疗示范操作,每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量安全意识、 四、对各种医疗文书得书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件),对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改措施并落实、

201４年1月质控小组活动记录 主持者: 参加人员(签名): 活动内容:病历质量。 质控发现得问题: 1、部份病历现病史不清; ２、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施: １、重视现病史书写得真实性、条理性; 2、辅助检查要有结果分析、 结果评价(主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈):按病历书写要求持续改进,提高下月得书写质量、

2017科室质控管理记录本检验科doc

喀喇沁旗医院 科室质量及安全管理小组 工作记录本 科室： __ ____ 年度：

科室质量及安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量及安全管理要求全员参及，科主任为第一责任人，担任组长，副主任任副组长。

二、职责 （一）科室质量及安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量及安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量及安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。 2、根据医院质量及安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量及安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量及安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量及安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量及安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量及安全管理相关指标及数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法及工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量及安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量及安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量及安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量及安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量及安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参及、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。 （二）科室质量及安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量及安全管理第一责任人，负责制定科室质量及安全管理工作计划，并组织实施。 2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。 3、负责本科室质量及安全管理小组成员接受院、科两级质量及安全管理培训及考核，并做好记录。 （三）质控员职责 1、医院感染质控员：工作职责和工作流程参见感控科要求。 2、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计及分析（如：检查阳性率、工作量、诊断符合率等）并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量及安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室医疗服务能力及质量水平，每月记录在《科室质量及安全管理小组工作记录本》中。 3、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报及分析，并协

医疗质量管理与持续改进工作记录

医疗质量管理与持续改进 记录 科室： 年度：

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：陈绍锋主任 成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师 质控员：陈绍锋主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工： 陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2012年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

科科室质控小组活动记录

科科室质控小组活动记 录 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）

梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年11月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度 活动内容：首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。 一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。 二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。 三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。 四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。 五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医 师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。 存在问题及原因分析：对急、危、重患者重视不足，未及时请专科会诊，并向上级医师汇报，以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。 改进措施：对我科的首诊负责制度进行整改，加强科室管理。 梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年12月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度

单病种质量控制管理记录本(电子版)

单病种 质量管理与持续改进记录本 科室：妇科 年度： 2015年

单病种 质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以科室主任为组长的临床路径与单病种质量控制小组，并设有质控员，负责监督管理本科室单病种质量信息上报工作。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由主管医师填写。 3、科室根据医院的要求制订本科室每季度单病种质量控制重点内容。对变异、退出病例进行记录及讨论。 4、每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。 5、每年度科室要制订年度单病种质量控制计划、实施方案及单病种质量控制指标。 6、每年底对本年度科室单病种质量控制情况进行总结。

单病种 质量管理小组成员及职责 一、科室单病种质量控制小组成员名单： 组长：赵光阳 质控员：田维莉赵光阳 成员：赵光阳田维莉贺婕周小容黎大惠韦洁罗灿英马红伟邓容李玲玲程志红方婵 二、具体职责： 1、负责单病种相关资料的收集、记录和整理； 2、负责提出科室单病种病种选择建议，会同护理、药学、医技及财务等部门制订单病种质量控制表； 3、结合单病种实施情况，提出单病种质量控制表的修订建议； 4、参与单病种的实施过程和效果评价与分析，并根据单病种实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

2015年度科室单病种质量控制计划 1.科室对单病种开展质量监控。 2.质量考核与督查的控制指标： （1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率。 （2）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗菌药物使用率、病死率、15日内再住院率。（3）效率指标：平均住院日。 （4）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用。 3.质量控制的主要措施： （1）严格执行专科诊疗常规和技术规范。 （2）坚持三级查房和疑难病例讨论制度。 （3）合理用药，控制院内感染。 （4）加强危重患者和围手术期患者管理。 （5）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。

质 控 小 组 活 动 记 录 本

科室：__________ 质控活动记录本 亳州市华佗中医院

一、质控检查内容： 1、医疗指标：平均住院日、择期手术术前平均占床率、治愈好转率 2、核心制度：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、术前讨论 制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医疗技术准入和管理制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度 3、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历 4、诊疗操作常规及规范程序、临床路径：住院及收治指征、手术指征、有创操作 5、医师对患者情况知晓度 6、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历 7、门诊质量管理 8、药事管理：抗菌药物合理应用、处方书写 9、医院感染制度执行、报告情况 10、护理质量管理 二、质控检查和质控本记录要求 1、每两周科内质控组检查、活动记录1次。 2、质控活动内容

①包括如上检查内容；质控相关会议；质控工作计划、阶段总结。 ②质控检查是针对全科的质量、安全检查，对某一制度进行特定时段的全面检查（有些科室每周仅查1份病历，还只是部分内容）。 例：检查会诊制度，要对某一时段全部（至少5份）会诊记录进行全面检查，包括会诊时间、会诊医师资质、会诊记录、会诊后病程进行系统检查；查运行病历及出院病历（分别20% 、100%），要检查全部内容，有得分情况，病历等级。 ③学习、传达会议不属于质控活动，不应记录在质控本上。 3、“检查内容”栏应记录具体的检查项目，被查医师姓名，被查病历病案号；重点记录存在的具体问题；要找出具体问题，尤其是 本科较普遍的问题。 部分科室，检查多项内容、多份病历均未发现问题，而医务科日常检查发现存在很多问题。检查的目的是发现问题，持续改进，提高科室的质量、安全管理水平。 4、“采取措施”栏记录反馈给本人的记录（最好签字，以示知晓）；改进的具体措施；效果评价；上级检查科室提出的反馈意见，科 主任要认真阅读，记录“采取措施”并签字。 5、为确保科主任了解本科质控活动情况，请科主任在每页“采取措施”栏记录人处审签，并提出整改意见。 6、每月最后1周质控检查，必须科主任亲自组织、检查，必要时开科室质控会议。可将质控组会议情况及质控工作阶段总结记录于 质控本上，并有科主任签字。记录要字迹清楚，可辨认。要有记录者签字。

神经内科医疗质量管理

内二科室医疗质量管理制度落实 1病历书写制度的落实 1）、执行病历书写制度，由本科医生书写入院病历。 2）、新入本科室的住院医生需书写8份完整住院病历，并得到本组最高职称医生的允许，科主任同意才能书写入院病历。 3）、实习医生，轮转医生，进修医生一律书写完整住院病历，由主治医生在48 小时内修改。 4）、新入院的2级护理病人由值班医生书写首次病程记录，次日由床位医生完成入院病历。在入院病人较多的情况下，可呼叫二线或床位医生协助书写。 5）、新入院的1级护理病人由值班医生书写首次病程记录，入院病历。在入院病人较多的情况下，可呼叫二线或床位医生协助书写。 2、查房制度的落实 1）、住院医生保证每日查房一次，负责病人的初步诊断，治疗方案，进一步检查，告知病人与家属病情的初步情况和经济投入等相关问题。如有特殊病情要向值班 医生交代。重要检查和重要会诊要参加。 2）、密切观察病情，及时向本组主治医生，首席医生汇报，如其他原因上级医生缺位，可向科室指定的临时负责人汇报。 3）、首席医生对本组病人负责，每周查房两次，新入院的病人次日要有上级医生查房。负责告知病人与家属病情的诊断，预后，风险，对重要治疗作出决定并亲自实施。 4）、在病人发生重大变化，危及病人安危时，或突发事件发生时，对病人预后有重大意义的诊断决策本组有分歧时可越级向科主任汇报。 5）、周内未能确诊的病人必须报请科室，申请科内讨论。 3、值班制度的落实 1）、服从总住院医生的排班，如有特殊事情需提前通知。 2）、按时接班，对病区的病人须进行巡视，晚查房1次，对重点病人要重点观察。3）、如需离开病房（如急会诊）必须告知值班护士去向，或请2线医生帮助。4）、任何时候如本组上级医生联系困难，可向本科室的其他主治医生，首席医生， 科主任汇报，请求支持。 5）、不允许私自调班，需得到总住院医生的同意。 4、会诊制度的落实 1）、科室安排专人会诊，于每日上午12时以前完成头一天的会诊，并登记工作量。如因工作或其他原因不能完成，请及时向总住院医生反映，不得延误。 2）、急会诊由值班医生完成。12时一18时由8—6班完成，18时以后由当日夜班和次日夜班完成。 3）、如有疑难病例会诊困难时，逐级向上级医生反映。 5、专家专科门诊制度的落实 1）、按专家专科门诊的安排准时出门诊，不允许无故停诊，如有特殊情况需要停诊，须提前通知挂号室。 2）、实施首诊负责，当日能解决的当日能解决，当日不能解决的请预约病人。 3）、遵守门诊病人登记制度，传染病登记制度。 6、处方书写制度的落实按相关规定执行 7、疑难病例讨论制度的落实按相关规定执行&查对制度的落实按相关规定执行 9、交接班工作制度的落实按相关规定执行

单病种质量控制管理记录本(7781)

妇产科单病种质量控制 管理记录本 甘孜州人民医院

目录 1.单病种质量管理实施小组成员名单 2.单病种质量管理小组职责 3.单病种质量管理制度 4.单病种质量管理工作流程 5.单病种质量管理培训记录 6.单病种质量管理总结

妇产科单病种质量管理实施小组成员名单 组长：主任张玲娟 负责本科室单病种质量控制的政策制度的传达以及落实实施情况，人员分配安排，单病种病例审核，总体监督 副组长：护士长朱玲 协助组长进行监督实施工作，定期审查单病种落实实施情况，并召开质量控制评估改进会议 组员：方竞副主任医师，陈丽主治医师、冷逸玫主治医师，谭剑主治医师，亮亮住院医师，规培医师钱学飞负责书写评估改进报告

单病种质量管理小组职责 1.主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫生部公布的质量控制指标进行单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报我院单病种质量管理控制小组，每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据本科室单病种管理执行情况及时进行相应调整和改进； 2.对本科室单病种质量管理实施情况进行分析评价； 3.对病种的质量、费用及成本进行分析评估； 4.对进行病种质量监控管理相关的医务人员和患者进行满意度调查； 5.参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进； 6.定期向院单病种质量管理控制小组报告工作开展情况相关信息等。

单病种质量管理制度 按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施。结合我院临床实际情况，制定本制度： 一、单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理控制小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。 二、实施单病种质量管理的科室，要建立单病种管理登记簿记录患者进入或离开管理的相关住院信息； 三、单病种质量考核与督查的控制指标： （一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； （二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率； （三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日； （四）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用； 四、单病种质量控制的主要措施： （一）严格执行专科诊疗常规和技术规程； （二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；