2-新版病历书写基本规范“解读”

新版病历书写基本规范“解读”

首都医科大学附属北京友谊医院张志忠

卫生部文件卫医政发[2010]11号

卫生部关于印发《病历书写规范基本规范》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病厉书写基本规范》（试行）》（以下简称《规范》），《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》即行了修改和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

联系人：马旭东

联系电话;010-******** 68792079

二0一0年一月二十二日

北京市卫生局文件京卫医字【2010】51号

北京市卫生局转发卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知

各区县卫生局，各三级医院;

现将《卫生部关于印发(病历书写基本规范)的通知》（卫医政[2010]11号）转发给你们，请各单位结合实际情况，认真贯彻落实。

2010年2月23日《新版病历书写基本规范》文字颜色说明

●白字为保留原文

●绿字为新增字句

●红字为重点句段

●白绿红字是文件全文

●黄字为解析仅供参考

●本规范是全国一、二、三级医院各级医师共同遵守的法律文件

第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

●第一条说明病历本质的定义和病历内容资料。

●病理切片是不能复制和复印。

●病理切片属病理科珍贵资料，病理报告归病案科管理。

第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为

●第二条说明病历和病案生成与定义。

●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管理人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。

●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。

●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册、归档上架即称病案。在病案科称为病案。

●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“医学记录（medical record）”、“健康记录（health record）”、“病例历史（case history）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”

病案的价值与作用

医疗

●病案是医院三宝之一（病案、图书、专家教授），没有病案的医院只能称为诊所，病案是医院的宝贵财富。

●病案资料是医师之间参考、学习、借鉴的媒体。

●为后医学连续治疗或其他病人提供依据和范例。

教学

●病历书写过程是训练医师诊治病人的基本功、基本技能

●病历书写过程是培养医师形成科学的临床诊治思维

●一份典型规范病例是一本良好的教课书

科研

●病案是科研的基础资料。

●病案是临床工作的经验总结。

●各类医师晋升职称发表论文资料（占70-80%）来源

医院信息管理

●病案是医疗统计依据，门诊病人数/年住院病人/年床位使用率床位周转率平均住院日手术例数/年操作例数/年病死率/年、、等等统计信息。

●CDC：预防保健、传染病、流行病、地方病、肿瘤、损伤、中毒的等监测、谱查、研究、预防提供重要价值的资料各种疾病卫生监测信息，CDC 工作离不开病案管理。

●院内感染及抗生素合理用药

●输血管理

●其他、、

卫生部门监管

●卫生部、市区生局医管医政检查

●医院协会各种形式质量检查

●部医管局和医院协会医院评审检查

●上级卫生部门各种质量监控中心检查

医疗质量监控中心检查

护理质量监控中心检查

病案质量监控中心检查

输血质量监控中心检查

医院感染监控中心检查

●上级医保部门监控检查

●医疗物价监管部门检查

●医德医风监管部门检查

●服务质量、医疗质量、医技质量、护理质量

●临床路径管理、DRGs管理、总额预付管理

●器官移植评估与准入

●物价收费、医保管理情况

●病案书写质量和管理水平

●医疗安全、人身财产安全

●医德医风建设及教育水准

●医院的信息化建设及综合管理水平

社保和医疗保险

●有效控制合理医疗费用、减少浪费、减少国家医疗支出。

●维护保险公司利益

●维护投保人的利益

●DRGs提高诊治水平和病案书写质量

●PPS根据ICD编码按病种、病情程度付费，预付款制。

医疗纠纷与法律鉴定

●中华医学会伤残、病退、退职、鉴定的依据

●“公检法”医疗纠纷、医疗事故、交通事故法律解决的依

●“公检法”对犯罪人员减刑、免刑、监外、保外就医的依据

医疗诊断证明

●医院出具医疗诊断性：出院医疗诊断证明书伤残鉴定证明书医保报销证明书病休证明书出生（包括出国定居）证明书死亡医学证明书护理级别证明书等

●医院出具医疗诊断性：分楼层照顾诊断证明书低保照顾性医疗证断证明书等。

史料价值

①病案有医学、社会发展历史的价值。

②见证历史医疗水平的非常珍贵、不可多得的史料。

③协和医院保留着溥仪皇帝和伟大革命家孙中山先生病案。

④我院保存领导和名人的病案资料，非常宝贵应珍惜保护

⑤大家应共同努力写好、管好、利用、开发好病案，支持病案管理工作，才能更好地为病人、医师、管理、法律服务。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

●病案----是特殊的科技档案？医学文书？法律书证？

●“12个字”是医护人员书写病历的指导方针、原则、精髓、钥匙。必须按照12字精神书写病历。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

●蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。

●碳素墨水不如蓝黑墨水保存时间长，且价格贵。

●蓝黑、碳素墨水病历复印清楚.

●计算机打印病历要经常更换色带，保证打印病历字迹清晰，有利于复印复制，确保医疗、科研、教学、管理、医保报销和法律使用

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

●病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。

●引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语原文（无论哪国文）。

●外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，不能造成混淆和错误。

●凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病历记录。

第六条病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

●病案----从科研角度称“科技档案”，从医疗角度称“医疗档案”，从工作的角度称“工作记录”，从法律角度称“法律文书”

●医师书写病历一定要科学严谨，符合医学术语和科学要求，符合中文语法结构，语言逻辑。

●第六条中“六句话、24个字”的指导临床医师书写病历语法语句和专业文件的核心要求。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

●法律文书是严肃的，否则无法律效力。

●对于错字、错句必须按要求修改，每页超过三处修改应重新书写。采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹属于伪造病历，是违法的。

●上级医务人员修改下级医务人员医学文书时必须使用蓝黑墨水修改，不得使用其他颜色。

●手写和计算机打印病历必须手工签字。

●医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重要。下级医务人员必须客观、真实、及时、完整、规范记录上级医师查房意见。上级医师也必须认真、及时、审阅、修改下级医师的病历。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病历。

●全科、本科、研究实习生教学实习期间训练书写的病历无法律效力，不能放入病历中。

●实习生、新毕业生、进修生（病历书写不合格前）全科伦转生书写病历文书，放入病历中和法资料必须由本院注册的医务人员审阅、修改并签字有效。

●第八条主要涉及执业资质问题和法律问题。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

●涉及法律、实效、习惯。

●3：15 8：00 11：00 13：10 19：05 21：03 24：01(0:01)

第十条①对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

②患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；③患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；④为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

●病人自己签字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷、精神障碍或病人不情愿等特殊情况下不能诱导或强迫病人签字，由监护人签字。

●未成年病人、孤寡病人、或无民事行为能力的病人。由监护人签字，或法定代理人

签字。没有监护人或法定代理人的情况下，可由关系人签字。

●在特殊情况下“病历书写基本规范”文件给医院和医务人员特权，从医德和职责角度抢救病人更为重要，不能轻易放弃抢救治疗。但也要慎重，尽量使家属签字，确实做不到法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，应该在病历中记录清楚，否则易造成医疗纠纷。

⑤因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

⑥患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

●患者近亲亲属---指父母、夫妻、子女、兄弟姐妹

●患者法定代理人-----监护人、法人、律师

●监护人〒法定代理人

●监护人-----父母夫妻、子女、领养人

●患者关系人------领导、同事、朋友

四个概念

家属

▲近亲属

▲远亲属

近亲属

■父母

■夫妻

■子女

■兄弟姐妹

监护人

◆父母

◆夫妻

◆子女

◆领养人

代理人

●法定

●委托

●指定

关系人

●其他亲属

●同事

●朋友

监护人代理人

医疗法律名词解读

●家属,------ 家属是指居住在一起的同一家庭的共同成员。可以用民法中关于继承的概念来说,列在第一顺位..

●亲属-------亲属的含义从以下三个方面来分析：1.亲属是人与人之间的社会关系，有固定的身份和称谓；2.亲属由婚姻... 直系亲属分为直系血亲和直系姻亲。直系血亲:是指彼此之间有直接血缘联系的亲属,包括己身所从出和从己身所出的两部分血亲。己身所从出的血亲,即是生... (近亲属其他亲属) 亲属：因婚姻、血缘或收养而产生的社会关系。

●近亲属------近亲属在刑事诉讼法第八十二条第(六)项规定:近亲属是指夫、妻、父母、子女、同胞兄弟姊妹。2、民法通则中规定的近亲属,包括配偶、父母、子女、兄..

●监护人--------监护人-是指对无民事行为能力和限制民事行为能力的人（如未成年人或精神病人）的人身、财产和其他合法权益负有监督和保护责任的人。监护人即为法定代理人。监护人可以是父母夫妻、子女、领养人。

●指定监护人-----《民法通则》第十七条规定无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人,由下列人员担任监护人: (一) 配偶; (二) 父母; (三) 成年子女; (四) 其...

●代理人--------代理人也叫经纪人或“授权代表”。指自然人根据代理契约或授权书或口头约定，向被代理者收取一定佣金（或者免费），全权或在一定的授权范围内，代...

●委托代理人--------代理人根据法律规定，当事人、法定代表人，法定代理人，都有权委托代理人，他们可以委托作为代理人的范围十分广泛。当事人的近亲属、律师、社会团体和...

●法定代理人------法定代理人（监护人）是指根据法律规定，代理无诉讼行为能力的当事人进行诉讼，直接行使诉讼代理权的人。无诉讼行为能力的公民进行诉讼活动只能由其监护人为.. 法定代理人-----监护人、法人、律师..

●委托人-----委托人（近亲属、其他亲属）是指委托他人为自己办理事务的人。在证券经纪业务中，委托人是指依国家法律、法规的规定，可以进行证券买卖的自然人或法人。是指委托公司拍卖其享有所有权或处分权的拍卖物品或财产权利..

●被委托人------被委托人（在民法教课书上又可以称受托人）是指接受委托人的委托代理委托人从事民事、商事活动或者诉讼、仲裁活动的人。

●关系人----关系人指其他家属、领导、同事、朋友。

●利害关系人-------利害关系人就是指与失踪人有人身关系或财产关系的人，如父母，配偶，近亲属，债权人，债务人。

第十一条门（急）诊病历内容包括①门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）②病历记录③化验单（检验报告）④医学影像检查资料等。

●门急诊诊断性或治疗性操作，例:内窥镜检查、各种诊断性穿刺，气胸闭式引流、口腔科拔牙术等

●门急诊小手术，泌尿科包皮环切术、骨科腱鞘囊肿切除术、外科脂肪瘤、皮脂腺囊肿、色素痣、腋臭切除术、内窥镜取石术、引流术、急诊气管切开术等

●门诊稍大手术例:日间手术中微创疝修补术、微创甲状腺瘤摘除术、微创乳腺纤维瘤切除术、眼科放射性角膜切开术等等

●门急诊手术与操作必须有告知与知情同意书。

●门急诊各种手术、操作的告知书与知情同意书，必须保存2年以上。

第十二条门（急）诊病历内容应当包括①患者姓名②性别③出生年月日④民族⑤婚姻状况⑥职业⑦工作单位⑧住址⑨药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括①患者姓名②性别③年龄④工作单位或住址⑤药物过敏史等项目。

●涉及到信息、医疗、随访、规范。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应当包括①就诊时间②科别③主诉④现病史⑤既往史⑥阳性体征⑦必要的阴性体征和辅助检查结果⑧诊断⑨治疗意见和医师签名等。

复诊病历内容应当包括①就诊时间②科别③主诉④病史⑤必要的阴性体征⑥辅助检查

结果⑦诊断及治疗意见⑧医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

●医疗、规范、法律、管理

●项目不能少

●病案记录分类

㈠门诊病案①门诊病案（有编号系统、专科门诊病案、特病医院等）

②北京地区医疗《门急诊医历手册》

③医院前抢救记录（如急救中心接诊重病记录的资料）

㈡急诊病案

①急诊流水病案（门急诊医历手册、无碳复写表格病案等形式））

②急诊临时留观病案：

●临时观察不超过24小时

●在临时床可进或不进观察室

●使用无碳复写病历记录或门急诊病历手册

③急诊观察病案：

●留观时间超过24小时

●完全进入观察室内观察的病人

●按门诊编号系统管理门诊大病历

④有急诊病房按住院管理，不建急诊病案，而住院病案建立和管理

㈢社区保健病案包括：病人身份、疾病病种、既往病史、个人史、婚育史、家庭成员病情、健康状况、区域性病谱、也属于门诊病案记录

㈣住院病案（病案首页病人身份部分、医师记录部分、医技记录部分、知情告知部分、护理部分、产科婴儿病历记录部分）

●门诊记录格式

年月日医院名称：科别：

主诉：

现病史：

既往史：

查体：

初步诊断：

治疗意见：

医师签字：

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

●急诊医疗手册记录（流水病人）与门诊医疗手册记录相似，急诊医疗记录必要时应注明告知和签字。

●急诊观察记录与住院病历内容与格式要求相一致。

●因为急、重、危病人多，应以抢救治疗为主，没有时间像住院病人那样要求写病历。

●急诊留观察记录首页相对详细，内容相对简要，可以表格化或电子化。

第十六条住院病历内容包括①住院病案首页②入院记录③病程记录④手术同意书⑤麻醉同意书⑥输血治疗知情同意书⑦特殊检查（特殊治疗）同意书⑧病危（重）通知书⑨医嘱单⑩辅助检查报告单⑾体温单⑿医学影像检查资料⒀病理资料等。

●住院病案应包括五种：住院病历（实习生写的）、入院记录、再入院记录、入出院记录、入院死亡记录。

●住院病案内容包括：

①病人身份信息②医师文书③护理文书④医技文书⑤告知知情文书⑥产科病历应包括婴儿病历记录资料。

●住院病历（俗称大病历、实习生书写）

姓名：职业：

性别：出生地：

年龄：入院时间：

婚否：记录时间：

民族：病史提供者：

主诉：

现病史：

呼吸系统：

循环系统：

血液系统：

消化系统：

泌生系统：

分泌系统：

淋巴系统：

神经系统：

运动系统：

既往史：

个人史：

月经史：

生育史：

家族史：

体格检查

辅助检查：

病历摘要

初步诊断：主要诊断：

其他诊断：

实习医师：

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为①入院记录②再次或多次入院记录③24小时内入出院记录④24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

●入院记录定义，再次入院记录指同一个病人同一种病，再次同一所医院，称再入院记录。

●再次入院记录与入院记录不同点在于现病史中，首先把前一次或多次入院记录做小结，然后再写现病史。

●没有多次入院记录定义，大家熟知的是第几次入院？第几次入院记录。

●住院病历（大病历）由实习医师、未取得执业医师资格、或进修医师病历书写未合格时书写的“大病历”。

●住院病历内容详尽、包括九大系统回顾和诊断之前有简要的病历摘要。

●入院记录比住院病历比较精炼，不写九大系统回顾和病历摘要，应由取得执业医师资质的医师书写。

●24小时内“入出院记录”出现率不能太多。

●24小时内“入院死亡记录”出现不会太多。

第十八条入院记录的要求及内容。

㈠患者一般情况包括①姓名②性别③年龄④民族⑤婚姻状况⑥出生地⑦职业⑧入院时间⑨记录时间⑩病史陈述者。

㈡主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

●主诉应该非常精炼、有鲜明病种特点，主诉应引导看出那种病？

●内科疾病应在20个字之内。

●外科疾病应在15个字之内。

●如何书写体检和化疗等病人的主诉没有说明。

●前10项内容为手工和计算机书写病历设计的。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

●本段是旧版病历书写的要求

●2010新版病历书写基本规范增加现病史分条详细说明

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详

细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

●现病史是医师询问了解、调查研究病史的过程，充分发挥西医的望、触、扣、听和中医的望、闻、问、切的作用。

●尊重客观、实事求是，切忌敷衍了事、弄虚作假，否则就会漏诊、误诊。

●写好病历是培养科学精神的第一步，修炼成为医学大家第一步。

●最后一条也可以放到既往史中。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往①一般健康状况②疾病状况③疾病史④传染病史⑤预防接种史⑥手术外伤史⑦输血史⑧食物或药物过敏史等。

●既往史没有新增内容

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

●还应包家庭关系、社会关系、同志关系、社会压力、工作压力、本人性格、他人威胁、伤害。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

●既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史均与现病史有直接关系或间接关系，非常重要，要有全局观念、整体观念。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（精神、神志、步态）皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廊、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

●体检是验证主诉、病史的过程，应认真检查病人；

●腹部还应包括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱；

●体检是了解病状情和体征两者之间关系过程；

●体格检查要按规范要求去做，有顺序有条理，不易遗漏病情、表现、症状、体征，应从细微处、蛛丝马迹发现病病因，为治疗提供有力的根据和理由。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

●专科检查要专、要全、要准。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

●辅助检查目的和结果是为了验证临床诊断提供证据，为有效治疗提供依据。

●连续性、关键性检查结果绝对不能丢失。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十）书写入院记录的医师签名。

●确定诊断、修订诊断、补充诊断卫生部没有明确要求。

●如果写确定诊断、修订诊断、补充诊断必须写在左下角。应由主治医师书写、签名和日期。

●初步诊断应该以国际疾病分类诊断书写原则写出主要疾病诊断、并发疾病诊断、伴随疾病诊断、附加疾病诊断应按顺序书写。

●对症状诊断待查病历应该按上述原则填写可能性较大的病因诊断。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

●再次或多次入院记录，首页和入院记录应写第几次住院？

●再次或多次入院记录，多指同一个病人患同一种疾病再次或多次住在同一所医院。

●入院记录（取得执业医师书写）

姓名：职业：

性别：出生地：

年龄：入院时间：

婚否：记录时间：

民族：病史提供者：

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

月经史：

生育史：

家族史：

体格检查

专科检查：

辅助检查：

初步诊断：主要诊断：

经治医师：

●再入院记录（取得执业医师书写）

姓名：职业：

性别：出生地：

年龄：入院时间：

婚否：记录时间：

民族：病史提供者：

主诉：

现病史：

前次或前几次病历摘要：

然后再写本次住院现病史：

既往史：

个人史：

月经史：

生育史：

家族史：

体格检查专科检查：

辅助检查：

初步诊断：主要诊断：

经治医师：

●第3次入院记录（取得执业医师书写）

姓名：职业：

性别：出生地：

年龄：入院时间：

婚否：记录时间：

民族：病史提供者：

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

月经史：

生育史：

家族史：

体格检查专科检查：

辅助检查：

初步诊断：主要诊断：

其他诊断：

经治医师：

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括①姓名②性别③年龄④职业⑤入院时间⑥出院时间⑦主诉⑧入院情况⑨入院诊断⑩诊疗经过⑾出院情况⑿出院诊断⒀出院医嘱⒁医师签名等。

●急危重病人除外；

●着重在诊疗经过中明确说明出院原因和理由；

●多因开住院证时选择适应症不准确，病人多数是自身原因、医院条件不能满足、传染病、流行病等各种原因。

●24小时内入出院记录

姓名；性别：年龄：岁职业：

入院日期：年月日时出院日期：年月日时共住院小时主诉：

入院情况：

入院诊断：

诊疗经过：重点说明为什么出院？理由？

出院情况：

出院诊断：

出院医嘱：

经治医师：

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括①姓名②性别③年龄④职业⑤入院时间⑥出院时间⑦主诉⑧入院情况⑨入院诊断⑩诊疗经过（抢救经过）⑾死亡原因⑿死亡诊断⒀医师签名等。

检查时要符合下列条件

●入院时属于“急危重”一直在抢救的病人；

●入院不足24小时内死亡的病人；

●入院8小时以上病人应写首次病程记录；

●凡死亡病人必须有抢救记录；

●凡死亡病人必须有死亡讨论记录；

●24小时内死亡记录

姓名；性别：年龄：岁职业：

入院日期：年月日时出院日期：年月日时共住院小时主诉：

入院情况：

入院诊断：

诊疗经过：重点说明抢救情况;

死亡原因：

死亡诊断：

经治医师：

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括①患者的病情变化情况②重要的辅助检查结果及临床意义③上级医师查房意见④会诊意见⑤医师分析讨论意见⑥所采取的诊疗措施及效果⑦医嘱更改及理由⑧向患者及其近亲属告知的重要事项等。

●本条说明病程记录定义和项目

●病程记录要像上述要求那样有内涵、有变化、有分析、有检查、有理由、有根据、有讨论、有诊断、有治疗、有告知、有转归、有结果、有水平。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括①病例特点、拟诊讨论（②诊断依据及③鉴别诊断）、④诊疗计划等。

●病程记录的定义和项目

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征（同样的疾病在不同病人的不同反应或不同特点），包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不

明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

●首次病程记录规范合法粘贴和拷贝。

●诊断非常明确、清楚的病理证实病例或单纯性病例可以少做鉴别诊断或不写鉴别诊断；

●鉴别诊断的病种外科系统疾病不少于3种，内科系统疾病不少于5种；基本要求做到有几种鉴别几种。

●诊疗计划应反映出经治医师的个人思维与见解，不能出现“请示上级医师或请上级指导”等字样。

●首次病程记录

年月日姓名：性别: 年龄: 因×××伴×××多少天而住院。。。。

一、病例特点：

①

②

③

④

⑤

入院诊断：

二、诊断依据：

①

②

③

④

三、鉴别诊断：

①

②

③

④

四、诊疗计划：

①

②

③

④

经治医师：

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。①对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。②对病重患者，至少2天记录一次病程记录。③对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

●对于儿科病人、手术后前三天病人可以理解为“病情变化随时记录”，每天应有连续病程记录。

●对于慢性病患者可以理解“为病情稳定的患者”。至少3天记录一次病程记录。

●对日常病程记录要做到病程记录要像上述要求那样有内涵、有变化、有分析、有理由、有根据、有检查、有讨论、有诊断、有治疗、有告知、有水平、有转归、有结果。不能像白开水、豆腐张。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

●主治医师对住院48小时或住院期间的所有病人应该检查、复核，或需要补充病史、体征、检查结果。

●主治医师有权、有责任审核、修改住院医师、进修医师、实习研究生、实习医师书写的各种医学文书。

●主治医师要有教学意识，查房讨论应反映出国内先进水平。反应出三级医师查房的特点。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。

●“病历书写基本规范”没有规定主任级医师查房时间，但北京市检查标准要求72小时内副、正主任医师应查房看病人。

●主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

●急危重、疑难、特殊病人、少见病种、流行病、传染病、手术和重要操作病人住院期间应反映三级医师查房记录。

●对于梯队结构不合理医师队伍除外。例:倒三角情况。不过分强调三级查房问题。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括①讨论日期②主持人③参加人员姓名及专业技术职务④具体讨论意见⑤主持人小结意见等。

●疑难病例讨论是早确诊、正确治疗、早康复的重要手段。也是减少误诊、漏诊重要步骤。

●疑难病例讨论是提高本专业和相关专业医师对疑难重症疾病的认识、诊断、治疗水平重要环节。

●疑难病例讨论对年轻医师帮助非常大，是难得的机会。

●疑难（死亡）病例讨论

年月日地点：

主持人：汇报人：

参加人员：（包括：姓名、职称）

具体讨论意见：

①

②

③

④

⑤

⑥

主持人小结意见：

①

②

③

主持人签字：

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的包括①入院日期②交班或接班日期③患者姓名④性别⑤年龄⑥主诉⑦入院情况⑧入院诊断⑨诊疗经过⑩目前情况⑾目前诊断⑿交班注意事项或⒀接班诊疗计划⒁医师签名等。

●概念清楚、定义明确

●时间要求明确

●项目不能缺少

●交班记录（科内医师交接记录）

入院日期：交班日期：

患者姓名：性别：年龄：

主诉：

入院情况：

入院诊断：

诊疗经过：

目前情况：

目前诊断：

交班注意事项：

医师签名：

●接班记录（接班后24小时内完成）

入院日期：接班日期：

患者姓名：性别：年龄：

主诉：

入院情况：

入院诊断：

诊疗经过：

目前情况：

目前诊断：

接班诊疗计划：

医师签名：

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转出科室医师于患者转入24小时内完成，转科记录内容包括①入院日期②转出或转入院日期③转出、转入科室④患者姓名⑤性别⑥年龄⑦主诉⑧入院情况⑨入院诊断⑩诊疗经过⑾目前情况⑿目前诊断⒀转科目的及注意事项或转入诊疗计划⒁医师签名等。

●概念清楚，定义明确。项目不能少，按文件要求写。

●入院24小时内未书写病历的病人，转科后的病历由首诊科室医师完成，包括首次病程记录。

●转出记录

入院日期：转出日期：转出科室：

患者姓名：性别：年龄：

主诉：

入院情况：

入院诊断：

诊疗经过：

目前情况：

目前诊断：

转科目的及注意事项：

医师签名：

●转入记录（转入24小时完成）

入院日期：转入科室：

患者姓名：性别：年龄：

主诉：

入院情况：

入院诊断：

诊疗经过：

目前情况：

目前诊断：

转入诊疗计划：

医师签名：

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情诊疗情况总结。阶段小结的内容包括①入院日期②小结日期③患者姓名④性别⑤年龄⑥主诉⑦入院情况⑧入院诊断⑨诊疗经过⑩目前情况⑾目前诊断⑿诊疗计划⒀医师签名等。交（接）班记录、转科记