神经内科护理记录模板

神经内科护理记录模板

一、一般护理记录

1、患者发热时：

①患者神志清，测体温39摄氏度，遵医嘱给予复方氨林巴比妥2ml 肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。

②遵医嘱给予地塞米松5mg静脉推注，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。

③患者测体温38摄氏度，嘱多饮水，给予温水擦浴。

④患者测体温40摄氏度，给予物理降温，或遵医嘱给予4等渗盐水200ml保留灌肠，插入深度10cm,患者无不适。半小时后复测体温39.6摄氏度，未解大便。

2、心率增快：

患者神志清，测心率130次/分,通知医生，遵医嘱给予NS20ml,西地兰0.2mg泵入，速度60ml/h输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。

3、呼吸困难：

患者神志清，突然出现呼吸急促，喘憋，呼吸35次/分，立即通知医生，遵医嘱给予持续氧气吸入3升/分，遵医嘱给予NS20ml,二羟丙茶碱0.25泵入，速度60ml/h输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。30分钟后患者神志清，呼吸困难较前减轻，呼吸20次/分，嘱患者注意休息。

4、便秘

患者3天未解大便，自述无腹胀，无便意，嘱多食新鲜水果、蔬菜，多饮水，给予腹部环形按摩。

患者5天未解大便，自述腹胀，遵医嘱给予开塞露40ml肛入，向患者及家属讲解用药目的及注意事项。

30分钟后患者解黄色软便200g

5、头痛：

①患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予甘露醇250ml静脉滴注，100次/分，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。30分钟后更换xx液体, 60次/分，输液通畅无外渗,自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。

②患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液2ml肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。30分钟后患

者自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。

6、插胃管

①遵医嘱留置胃管，插入通畅，深度（45，50,55 ）厘米，胃管回抽有胃液，胃内注入10ml空气听诊有气过水声，经2人验证胃管在胃内，妥善固定，接无菌引流袋（引出淡黄色液、暂无液体引出），交待注意事项，继续观察。

②胃管回抽有胃液，胃内注入流质食物（200，240）ml，通畅无呛咳，妥善固定，交待注意事项。

6、一般患者转病危：

患者（神志清、呈昏迷状态），CT示：大面积脑梗死，遵医嘱给予持

续氧气吸入通畅，3升/分，心电监护示：心房纤颤，心率130次/分，持续血氧脉搏监测，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，讲解吸氧、监护、导尿的目的及注意事项，向家属交代病情的严重性，病情危重，通知病危，转危重护理记录单。

7、抢救病人：

①患者突发意识丧失，呼吸停止，心电监护示，室性自主节律，心率20次/分，血压测不清，立即给病人去枕平卧位，持续胸外心脏按压，频率100/分，使用简易呼吸器辅助呼吸，频率12次/分，潮气量800ml,

氧流量8l/min,并遵嘱应用肾上腺素、可拉明、洛贝林、多巴胺等反

复静脉应用，请麻醉科给气管插管，外接呼吸机辅助呼吸，模式（Ａ

／Ｃ、ＳＰＯＮＴ、ＳＩＭＶ），氧浓度（）％，潮气量（）ｍｌ，呼吸频率（）次／分，ＰＥＥＰ（），抢救半小时，心跳呼

吸未回复，心电图呈直线，瞳孔散大固定，由（）医师判定病人

临床死亡，遵医嘱于（）点做死亡处理

②患者突发意识丧失，心跳呼吸停止，血压测不清，患者家属拒绝抢救，于（时间）心跳呼吸仍未回复，心电图呈直线，瞳孔散大固定，由（）医师判定病人临床死亡，遵医嘱于（）点做死亡处理。

二、病危护理记录

1、新入院患者内容

患者因（主诉）来院，急诊于（时间）以（诊断）收住院。呈（）

状态，双侧瞳孔（），直径（）ｃｍ，对光反应均（灵敏、迟钝

、消失）入院后遵医嘱立即给予持续氧气吸入，流量（）L/分，持

续心电、血氧脉搏监测，心电示窦性心律，律齐，患者血压（）

ｍｍＨｇ，患者既往有（高血压、脑梗死）病史，入院后遵医嘱给

予降低颅内压、脱水、利尿保护胃黏膜、营养脑神经等药物治疗。

护理措施：I级护理，禁饮食，持续氧气吸入通畅，3升/分，心电监

护示：（窦性心律、心房纤颤），心率（）次/分，持续血氧脉搏监测，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，讲解吸氧、监护、导尿的目的及

注意事项，向家属交代病情的严重性，，患者（骶尾部、左右髂棘、

足外踝）有（压红、色素沉着、陈旧性压疮），入院后介绍住院环境

及规章制度，患者跌倒坠床等危险因素评估得分为（）分，为高危

因素，向家属做详细说明，家属表示理解，签字为证并在床头悬挂醒

目标识，患者病情危重，通知家属病危。

2、交接班内容

患者呈（昏迷、模糊、神志清）状态，双侧瞳孔（等大、不等大），

直径（）cm,对光反应均（灵敏、迟钝、消失），持续氧气吸入通畅，流量（）L/分，持续心电、血氧脉搏监测，心电示窦性心律，律齐，（尼莫地平）持续泵入，（）ｍｌ／ｈ，通畅无外渗，留置导尿通畅，尿色淡黄，翻身垫枕，受压皮肤无异常。

精神科护理常规

精神科护理常规 第一节一般护理常规 一、为新入院患者办理住院手续后请家属提供病史资料，详细询问有关自杀、他伤、毁物、潜逃等情况。根据病情安排病室，向家属作住院介绍。有传染性疾病的患者安排隔离护理，防止医院内交叉感染。 二、办理入院手续时严格检查危险品，贵重物品当面交家属带回。患者日用品、衣物均应写好姓名（上衣写在下衣襟内侧，裤子写在裤腰内侧，毛衣用布条写好缝上）按件登记、妥善保管，零用钱脚专人登记管理并有家属签名。 三、新入院患者每日2次测量体温、脉搏、呼吸，连续3天，无异常后每日测量1次，画在体温单上。半年以上的长期住院患者若无特殊病情需要，可使用专用体温记录单。住院第1天测血压、体重并记录。有发热、低体温或病情需要的遵医嘱测量。 四、协助新入院患者做好卫生处理，包括沐浴、更衣、剪指甲等。观察全身皮肤情况，如有伤痕、压疮、头虱、体虱等异常情况应及时处理并记录。 五、向患者介绍病房情况，包括负责医生、责任护士、病室环境、作息制度等内容（意识不清、不合作者可暂缓），注意态度要平和、耐心。 六、入院当日作入院评估及三班病情记录，以后根据病情需要作护理记录。一级护理每周记录2次，二级护理每周记录1次，住院二个月以上、病情已趋稳定或已遵医嘱改为三级护理的，每月记录1次。病情有变化应随时记录。 七、巡视病房观察病情，严防字少、自伤、他伤、毁物、潜逃等以外发生。了解患者的意识、言语、行为、睡眠、饮食、服药依从性、排泄、女患者月经等情况，不要时作记录。观察并记录夜间睡眠时间，有睡眠障碍及时通知医师处理。 八、住院患者无医嘱不能单独外出，外出活动时应有专人组织带领，出、入病室均须有第二人清点人数并在提示板上注明。 九、鼓励患者按时作息、学习自我料理、参加集体活动，防止终日卧床、孤独离群等精神衰退现象。 十、患者体温在38℃以上或35℃以下，脉搏在130次/分以上或55次/分以下等病情变化，及时通知医师处理。 十一、建立并落实禁忌品管理制度。针线、剪刀、火柴等禁忌品须在看护下使用，用毕立即收回。 十二、患者的书信须经医师或护师审阅后才能交给患者或寄出，患者的书写物（未寄出的）应放入病历保存。十三、发口服药应严格执行“看服”制度，确保药物全剂量服下。 十四、根据医嘱安排饮食和护理级别。及时留取检验标本送检。 十五、观察了解患者的心理活动和情绪变化，适时进行心理疏导。出院前做好出院指导工作。 十六、交接班应清点患者总数，接班者要看到每个患者。有疑问应及时落实清楚，人数清点交接无误后交班者方能离开。 第二节分级护理常规 （一）特殊护理 1、护理对象 （1）因各种原因导致意识障碍或呼吸、循环衰竭的患者。 （2）严重药物副反应，如急性粒细胞减少、恶性综合征等危及生命的患者。 （3）各种严重外伤后如复合伤、切割伤大量出血，自缢后复苏不全尚处于危险期者。 （4）胰岛素休克治疗的延长性昏迷状态。 （5）伴有严重心、肺、脑、肝、肾等器官衰竭的患者。 （6）有严重冲动行为、严重抑郁状态以及木僵状态等可能导致衰竭、危及生命者。 2、护理要点 （1）专人看护，根据病情需要定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔等生命体征以及行为变化，

护理记录模板

护理记录书写模板 新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间；手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。 1新入院： 患者（1）因某某疾病（诊断必须与医疗记录一致）（2）于……时间由急诊科（3）平车（或轮椅等）入院，入院时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）患者身份识别如：向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。 备注：急诊手术未进病房，手术后进入ICU按新入院患者书写。例：患者因…..（诊断要与医疗记录一致）于……（时间）从急诊科送入手术室在….（麻醉方式）行….（手术名称），于（时间）由手术室（或麻复室）平车转入ICU，转入时……其余同（5）、（6）、（7）、（8）（9）。 2 病房转入： 患者（1）因……（2）于……时间（3）由……科平车或轮椅或卧床转入，转入时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。 例：患者因呼吸快，血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧，头部敷料有少量渗血。带入留置尿管通畅，尿液黄色，带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条，输液通畅，穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液，双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项，戴腕带于患者**部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释ICU探视制度、护工收费须知，医生与患者家属签署ICU患者家属须知。

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收

集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-oute（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情

神经内科护理记录模板

神经内科护理记录模板 一、一般护理记录 1、患者发热时： 患者神志清，测体温39摄氏度，遵医嘱给予复方氨林巴比妥2ml 肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。 遵医嘱给予地塞米松5mg静脉推注，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。 患者测体温38摄氏度，嘱多饮水，给予温水擦浴。 患者测体温40摄氏度，给予物理降温，或遵医嘱给予4等渗盐水200ml保留灌肠，插入深度10cm,患者无不适。半小时后复测体温39.6摄氏度，未解大便。 2、心率增快： 患者神志清，测心率130次/分,通知医生，遵医嘱给予NS20ml,西地兰0.2mg泵入，速度60ml/h输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。 3、呼吸困难： 患者神志清，突然出现呼吸急促，喘憋，呼吸35次/分，立即通知医生，遵医嘱给予持续氧气吸入3升/分，遵医嘱给予NS20ml,二羟丙茶碱0.25泵入，速度60ml/h输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。30分钟后患者神志清，呼吸困难较前减轻，呼吸20次/分，嘱患者注意休息。 4、便秘 患者3天未解大便，自述无腹胀，无便意，嘱多食新鲜水果、蔬菜，多饮水，给予腹部环形按摩。 患者5天未解大便，自述腹胀，遵医嘱给予开塞露40ml肛入，向患者及家属讲解用药目的及注意事项。 30分钟后患者解黄色软便200g 5、头痛： 患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予甘露醇250ml静脉滴注，100次/分，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。30分钟后更换xx液体, 60次/分，输液通畅无外渗,自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。 患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液2ml肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。30分钟后患者

神经内科标准护理计划(完整版)

计划编号：YT-FS-9028-66 神经内科标准护理计划 (完整版) According To The Actual Situation, Through Scientific Prediction, Weighing The Objective Needs And Subjective Possibilities, The Goal To Be Achieved In A Certain Period In The Future Is Put Forward 深思远虑目营心匠 Think Far And See, Work Hard At Heart

神经内科标准护理计划(完整版) 备注：该计划书文本主要根据实际情况，通过科学地预测，权衡客观的需要和主观的可能，提出在未来一定时期内所达到的目标以及实现目标的必要途径。文档可根据实际情况进行修改和使用。 20xx神经内一科护理工作将围绕医院的发展规 划，要以抓好护理质量为核心，本着以病人为中心， 以服务、质量、安全为工作重点的服务理念，以提升 职业素质、优化护理服务为主题，以三甲复审为契机， 提升服务水平，持续改进护理质量，创新管理方式， 不断提高社会满意度。 一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施， 有效的回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的 护理服务。 1、不断强化护理安全教育，将工作中的不安全因 素及时提醒，并提出整改措施，以院内、外护理差错 为实例讨论借鉴，使护理人员充分认识差错因素、新 情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟常鸣。

2、将各项规章制度落实到实处，定期和不定期检查，监督到位，并有监督检查记录。 3、加强重点环节的风险管理，如夜班、中班、节假日等。减少交接班的频次，减少工作中的漏洞，合理搭配年轻护士和老护士值班，同时注意培养护士独立值班时的慎独精神。 4、加强重点管理：如危重病人交接、压疮预防、输血、特殊用药、病人管道管理以及病人潜在风险的评估等。 5、加强重点病人的护理：如危重病人、老年病人，在早会或交接班时对上述病人做为交接班时讨论的重点，对病人现存的和潜在的风险作出评估，达成共识，引起各班的重视。 6、对重点员工的管理：如实习护士、轮转护士及新入科护士等对他们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护士资格的护士做带教老师，培养

护理记录模板

新入： 1.病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧2升每分钟。0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院MEWS评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护； 2.加床栏保护; 3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护； 4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项； 5.环境安全； 6.将用物放于患者方便取用的位置； 7.指导患者使用呼叫器； 8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。 2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿20毫克静脉推注。入院MEWS 评分：1分，疼痛评估：分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel为：50分，建议一级护理；跌倒风险筛查评分为：8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头

精神科护理查房记录簿

护理查房记录 时间: 地点： 主持人： 主查人： 参加人员： 记录人： 主要内容：阿尔茨海默病的护理查房 护士长：随着老龄化社会的到了，老年人随之增多，关注老年人的生活质量是一个重大的课题，其中阿尔兹海默病是影响老年人生活质量的重要因素之一。近期我们科室收治了一例该种病的患者，线面我们针对该名患者进行一次护理查房。 责任护士：首先，我们对这名患者先进行了解。患者女，92岁，于2017年0416日因“头晕，咳嗽，咳痰1天”入院。患者入院前1天开始出现头晕，行走不稳，伴有咳嗽，咳痰，咯白色泡沫痰，无剧烈头痛，无意识丧失等症状。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术，输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊病史。 查体：体温37.0°C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/96mmHg，患者发育正常。 辅助检查：于2017.04.06 行头部及胸部CT，未见异常。 于2017.04.06行心电图检查示：下壁异常Q波。

入院诊断：1.多发性脑梗 2.阿尔茨海默病3.肺部感染 目前治疗措施： 护士长：我们初步的了解了患者的基本情况，下面我想大家都想知道什么是阿尔茨海默病，请李雪梅给我们讲解。 ?护士：阿尔茨海默病是老年人的脑部疾病，患者的脑细胞会急速退化，但并不是正常的衰老过程。脑部功能逐渐减退会导致智力减退，情感和性格变化，最终严重影响日常生活能力。阿尔茨海默病约占老年期痴呆的59%，即通常所说的“老年性痴呆”，阿尔茨海默病一般发生在65岁以后，起病不易察觉，发展缓慢，最早期往往是以逐渐加重的健忘开始，有些老年人说：“哎！人老了，记性也变差了，这可能就是阿尔茨海默病的先兆。AD患者的临床表现为记忆障碍，认知障碍以及伴随的心境、行为等心里障碍。AD的病程一般为5—10年火更长。随着疾病的进展，患者多死于营养低下，衰竭、肺部感染和压疮等并发症。我们可以总结为：1.顾前忘后2.词不达意3.时间和地点概念混乱4.判断力降低5.抽象思维能力丧失6.随手乱放物品7.脾气和行为变化无常8.性格变化9.失去主动性10.转瞬即忘。 护士长：我们该怎样对患者的智能减退进行评估呢？ 护士：1、询问患者病情，与患者进行交流，了解患者有无记忆力下降。遗忘及记忆力逐渐减退是AD早期最突出的症状，表现为一些小事不能记住，刚刚做过的事或说过的话不记得，熟悉的人名记不起来，词汇减少等。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

神经内科护理查房记录

新型隐球菌性脑炎护理查房记录 A：最近我们上课学习了怎么样把GCS评分运用到我们有意识障碍的患者上，今天这次查房我们就主要讲GCS评分，及患者的一些主要护理问题的护理措施，首先请B护士汇报病例。 B：患者，女性，49岁。因“头痛，头晕35天，加重20天”于2012年2月6号入院。既往无糖尿病，高血压，心脏病，传染病等病史。无外科手术及药物过敏史。入院时患者神志清醒，双侧瞳孔正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级。入院当天头颅MRI及增强结果显示：1，左侧桥壁异常低弥散信号灶，左侧桥小脑角池片状明显强化。2，幕上脑室系统扩张，考虑轻度脑积水。3，脑萎缩。行脑电图检查显示轻度异常。行腰椎穿刺术测脑压为380mmHO取淡黄色脑脊液15ml送检结果显示：氯109.2mmol/L葡萄糖9.0mmol/L，脑脊液未找到隐球菌。结合病史及辅助检查诊断为：中枢神经系统感染（结核性脑膜炎或真菌性脑膜炎待排）。入院后予脱水，抗结核，抗感染，激素，护肝治疗。2月7日行腰大池穿刺引流术，测脑压为400mmHO。住院期间患者间断诉头痛并呕吐。2月10日患者出现神志不清，瞳孔对光反射消失，立即予脱水药治疗，急查头颅CT显示：脑积水较严重，并于当天行左侧侧脑室钻孔引流术，引流出血性脑脊液。2月11日PPD试验（—），考虑为隐球菌性脑膜炎，停用抗结核药，加用抗真菌药。2月17日行腰椎穿刺术测脑压为180mmHO，WBC为380M/L，潘氏试验（+），予夹闭左侧侧脑室引流管。2月18日患者出现喷射状呕吐，血压170/104mmHg。将左侧侧脑室引流管打开，患者现神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径为2.5mm，对光反射迟钝，介绍完毕。 A：病程介绍的比较完整，下面请c床边查体。 c：患者神志呈嗜睡状，瞳孔等大等圆，均为2.5mm。GCS评分为13分，四肢肌力均为4级，听诊双肺无湿罗音，双侧胸廓对称，腹部无包块，硬结，留置侧脑室引流管，小肠管，尿管，均固定通畅。 A：下面请D介绍下GCS评分标准 D：睁眼反应：自动睁眼4分，呼之睁眼3分，疼痛引起睁眼2分，不睁眼1分；言语反应：回答正确5分，应答错误4分，回答含糊不清3分，只能发声2分，不语1分；运动反应：能按指令动作6分，刺痛定位5分，刺痛躲避4分，刺痛肢体屈曲3分，刺痛肢体过伸2分，无动作1分。 总分等于或大于13 为轻度损伤，9-12 为中度损伤，8 或8 以下为严重损伤 A：通过D的介绍我们也基本了解了这个评分的标准，但这种评分标准也存

护理记录单的书写

护理记录单的书写 书写要求 护理文书是病历资料的组成部分，是对患儿住院期间病情观察和护理过程的客观记录，护理人员必须按一下要求书写。 1、书写容应当与其他病历资料有 机结合相互统一。避免重复和矛 盾。 2、护理文书书写应当客观、真实、 准确、及时、规 3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、 碳素墨水。 4、护理文书书写应使用中文，通用 ..

的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 5、文书书写应规使用医学术语，文 字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。 6、护理文书书写过程中出现错字 时，应当用双线划在错字上，保 留原纪录清楚可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。 7、按照规定的容书写，需签名的记 录必须签全名。 ..

8、实习、进修及使用期护理人员书 写的护理记录，应当持有合法执 业证书的带教护士审阅、修改并 签名。 9、护士长有审查修改本科护士书 写护理记录的责任。修改时应当 在原纪录划双横线，并在其上方 注明修改容、日期，修改人员签 名，要保持原纪录清楚、可辨，10、因抢救急危患者未能及时书写 护理记录的，有关护理人员应当 在抢救结束后6小时据实补记。 11、护理文书书写一律使用阿拉伯 数字书写日期和时间，采用24 ..

小时制记录。 12、电子版的护理文书，按系统打印 出的格式应用，有电子签名的记 录需手写签名后方可生效。 护理记录单 适用围：所有患儿入院后填写 记录容与填写要求： 1，护理等级：根据医嘱分为特护、一级、二级、三级。 2，瞳孔、意识：根据患儿实际意识状态选择相应符号填写（详见护 理记录单备注栏），意识丧失、 使用镇定药物的患者“意识”栏 不做标识，在“病情观察及措施” ..

神经内科护理个案

护士：陈梦云 科室：青田县人民医院十六楼 此护理个案病情观察到2015-10-02 神经内科护理个案 姓名：王玉红性别：男年龄：42岁住院号：主管医生：陈小燕 入院日期：2015年09月11日15时40分 初步诊断：1、脑出血补充诊断：1、高同型半胱氨血症 2、高血压 2、双肾结石 3、低钾血症 3、左肾囊肿 4、右侧颈动脉斑块形成 主诉：因“左侧肢体活动障碍伴言语障碍2天”入院。 现病史：2天前劳动时突发左侧肢体活动障碍，摔倒在地，伴有言语障碍，无晕厥抽搐，无恶心呕吐等症状，无呼吸困难等，当时即来本院就诊，查头颅CT示“脑出血”，在急诊留观2天，今复查头颅CT 提示血肿周围水肿带增大，今收住入院。 入院查体：T37℃，R20次/分，P86次/分，BP156/104mmHg，神志清楚，精神软，言语含糊不清，双瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反应灵敏，口唇无发绀，鼻唇沟未变浅，伸舌不能。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率86次/分，律齐，无杂音。腹软，剑突下有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肌力中投正常，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。

既往史：既往体健，未婚。否认高血压病、糖尿病、心脏病、肾病、肝病等病史。否认烟酒嗜好。 治疗要点：1.进一步完善相关辅助检查：如三大常规、生化全套、凝血功能、乙肝三系、心肌酶谱等；2甘油果糖针、甘露醇及速尿针联合脱水防治脑水肿，3.小牛血清去蛋白针、脑蛋白水解物营养脑细胞； 4.营养支持，防止电解质紊乱，防止并发症，对症处理。 5.吸氧、心电监护，注意患者生命体征变化。 病情动态变化： 级别：11/9特级19/9改一级22/9改二级 饮食：11/9禁食16/9改低盐低脂饮食 生命体征：心率：54-91，血压：102-159/75-109，血氧饱和度：97-100%，体温:36.3-37.3，21/9 血压186/110 感头晕，无恶心呕吐，予卡托普利12.5mg口服，复测166/99，21/9诉牙痛评5-6分，予西乐葆0.2g口服缓解。 肌力变化： 15/9左上肢肌力1+级，左下肢3级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4+级， 18/9左上肢肌力1+级，左下肢肌力4级，右上肌力5级，右下肢肌力4+级， 2/10左上肢肌力2+级，左下肢肌力4+级，右侧肌力5级 辅助检查： 9-11本院急诊头颅CT提示：右侧基底节区出血，对比2015-09-10

精神科护理工作计划范本2020

精神科护理工作计划范本2018 【导语】护理专业是一种大学专业类型。护理本科学制四年，根据现代医学模式的要求，培养具备人文社科、医学、预防保健知识、护理管理、护理教学和护理科研的高级专门人才。WTT搜集的《精神科护理工作计划范本2018》，供大家参考阅读，更多内容，请访问工作计划频道。 【篇一】 2018年是充满机遇和挑战的一年，随着新农合报销比例的提高，必将迎来更多的就医患者。思路决定出路，有好的计划才能更好的付诸实施，为了让患者在我科住的舒心，治疗放心，护理贴心，真正做到“以病人为中心，”以优质护理服务为契机，让患者在中医院住感觉优越于西医医院的一些特色诊疗和特色护理，以中西医护理并重发挥专科护理优势为主旨，特制定以下护理工作计划： 一：紧跟医院形式，响应护理部号召，各种资料均用电子版打印，使各种记录更加规范。 二：年初制定本年度业务学习计划，结合科室特点，讲解一些对临床和实际工作有用的知识，列出目录，打出讲稿，安排好时间，装订成册，有计划地学习。 三：抽出一到两名责任心强，业务精，有经验的护士担任责任制，负责所管病房的管理。 四：继续深入开展优质护理服务，总结两年来好的经验，挖掘新的服务项目，使优质护理服务无缝隙，更贴近患者。定期组织讨论，定期发放问卷调查，听取患者的意见和建议，不断改进服务流程。 五：有计划地对常用中西医操作以及本科原有仪器设备性能，操作规范及流程进行培训和考核，对护士考核成绩记录在册，作为年终评先参考。 六：做好基础护理，特别是床单元的管理，减少和杜绝压疮的发生。 七：做好护理安全教育，继续做好患者身份识别制度，防止脑血管，特别是痴呆患者走失，制定防跌倒，防坠床措施，减少护理安全隐患。 八：开展集体健康宣教，每月组织患者及其家属听取健康教育护士讲课，讲解本科常见疾病发生的病因，预防保健，康复锻炼知识，使患者在住院期间能学到一些保健常识。

一般护理记录单书写样本

一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、

脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家

神经内科护理计划范文

神经内科护理计划范文 篇一:神经内科护理工作计划(1446字) 在医院“谋变革，求发展”的主旋律中，新的一年如期而至，我们神经内科将继续坚持，把“以病人为中心”的服务，具体到护理行为的每一细节，为使护理工作目标地明确开展，为将护理工作进一步加强，使护理工作更系统更年轻化，抓好工作质量做以下工作计划。 一、严格执行国家法律、行政法规、医院及科室的各项规章制度及操作规程，“以制度做保障”，确保病人安全。 1、组织全科护理人员学习护理法律知识，提高法律意识，用法律保障患者和自身的合法权益。 2、加强入院宣教和健康教育，提高病员及家属的安全意识，主动参与安全管理，在病区内全面控烟。 3、加强护理工作中的安全管理强化护理操作中的告知义务，严格执行核对制度，杜绝差错事故的发生。 4、加强对护理工作中需要的硬件设施性能安全性的检查，及时发现问题，保持设备的完好。 5、严格执行查对制度、无菌操作制度，防止交叉感染的发生，加强对护生的管理，明确带教老师的安全管理责任。 6、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，定期进行护理记录缺陷分析与改进。 二、进一步强化全体护士的服务意识，主动服务，以良好的护患沟通、优质的护理效果提高病员满意度，构建和谐的医患关系，减少医患矛盾，深入开展优质护理服务活动，做到“三好一满意”。

1、在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能。培养护士树立良好的职业形象。 2、树立“病区来人既是服务对象”的观念，对病区内出现的任何一个非本科室工作人员都要有服务意识，无论他是病人、家属、其他科室的工作人员，还是外来访客，都要主动询问是否需要帮助，并切实提高可以提供的一切帮助。 3、开展微笑服务，认真体会病人承受病痛时的心情，以亲切的 话语、关心的态度，实实在在地为病员排忧解难，以获得病员及家属的信任和尊重。 4、以平等之心对待病人，但要注意照顾病员特殊的心理。对身份特别、情况复杂(有矛盾纠纷倾向等)的病人要有逐级上报的意识，通过层层努力，达到最佳的效果。 5、以健康教育为手段，以自护理论为基础，鼓励病人主动参与治疗护理，配合医院管理，避免过度服务。 6、根据现有的条件尽量为病人创造最佳的住院环境，用优化的流程、优质的服务获得病员对科室的认可。 7、每月召开工休座谈会2次，征求病人意见，对病人提出的合 理要求或建议给予积极的回应。 三、加强科室经营管理，开源节流，实现可持续发展。 1、培养全体护士的主人翁意识，为科室的经营管理献计献策，积极主动开展新业务、新技术。 2、加强管理，对本科室的人、财、物做到心中有数、人尽其责、物尽其用。 3、树立全员成本意识，杜绝或减少不必要的浪费和支出。 四、加强培训，落实人才培养计划，体现护理的专业价值，提升护士的职业形象及社会地位。

2019年神经内科护理质量控制计划

2014年神经内科护理质量控制计划为了使神经内科护理质量持续提高，根据2014年护理部工作计划及目标，我科护理质量控制计划如下： 一.质量标准：以护理部下达的“各类护理质量标准”为准绳，完成 科室护理质量考核和评定。 二.质控原则：实行护士长--质控护士组长—质控护士（科室全体护 士）的质量管理监控，全面落实质控工作，保证护理质量持续改进。 三.质控目标：以护理部下达的“护理质量控制目标”为目标，完成 科室护理质量控制目标。 四.护理质量控制措施： 1.护理文书： （1）大夜班护士每次自查5份病历，发现问题记录后反馈给责任人，责任人及时改正。 （2）值班护士每天绘制体温打印医嘱时，质控病历的排序及内容。 （3）护士长每周抽查至少5份病历。 （4）责任组长每天负责本组护理文书的检查。 2.消毒隔离： (1)治疗护士每日检查治疗室卫生及无菌物品、药品的管 理，并监督医护人员消毒隔离无菌技术及手卫生。 (2)消毒隔离质控护士定期检查医护人员手卫生合格率及

及执行率，并记录总结分析。 (3)护士长每周至少抽查四人手卫生及消毒隔离知识。 3.病房管理： （1）急救物品、药品及仪器： 每班检查清点、交接清楚，护士长每周检查一次并记录总结。 （2）护士长每日检查病区安全及环境，及时发现安全隐患并 在第二天早会通报。 (3)每周总结一次满意度及时并在早会上分析，杜绝类似问 题再发生。 （4）及时组织讨论院级及科级护理不良事件，汲取教训。 （5）每月将质控问题在护士会议上反馈并分析总结。 4.分级护理：质控小组每周至少检查一次，并记录总结。分级护理组负责检查患者安全，腕带使用合格率，压疮、跌倒评估率及合格率，定期检查记录，每月汇总分析讨论。 五.计划 1.第一季度重点：科室急救药品、物品检查，护理人员急救知识掌握情况及危重患者的护理。 2.第二季度重点：护理文书及手卫生。 3.第三季度重点：患者安全目标落实情况。 4.第四季度重点：各项工作检查总结。 2014年1月3日

精神科护理查房记录修订稿

精神科护理查房记录集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]

护理查房记录时间: 地点： 主持人： 主查人： 参加人员： 记录人： 主要内容：阿尔茨海默病的护理查房 护士长：随着老龄化社会的到了，老年人随之增多，关注老年人的生活质量是一个重大的课题，其中阿尔兹海默病是影响老年人生活质量的重要因素之一。近期我们科室收治了一例该种病的患者，线面我们针对该名患者进行一次护理查房。 责任护士：首先，我们对这名患者先进行了解。患者女，92岁，于2017年0416日因“头晕，咳嗽，咳痰1天”入院。患者入院前1天开始出现头晕，行走不稳，伴有咳嗽，咳痰，咯白色泡沫痰，无剧烈头痛，无意识丧失等症状。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术，输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊病史。 查体：体温37.0°C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/96mmHg，患者发育正常。 辅助检查：于2017.04.06 行头部及胸部CT，未见异常。 于2017.04.06行心电图检查示：下壁异常Q波。

入院诊断：1.多发性脑梗 2.阿尔茨海默病3.肺部感染 目前治疗措施： 护士长：我们初步的了解了患者的基本情况，下面我想大家都想知道什么是阿尔茨海默病，请李雪梅给我们讲解。 护士：阿尔茨海默病是老年人的脑部疾病，患者的脑细胞会急速退化，但并不是正常的衰老过程。脑部功能逐渐减退会导致智力减退，情感和性格变化，最终严重影响日常生活能力。阿尔茨海默病约占老年期痴呆的59%，即通常所说的“老年性痴呆”，阿尔茨海默病一般发生在65岁以后，起病不易察觉，发展缓慢，最早期往往是以逐渐加重的健忘开始，有些老年人说：“哎！人老了，记性也变差了，这可能就是阿尔茨海默病的先兆。AD患者的临床表现为记忆障碍，认知障碍以及伴随的心境、行为等心里障碍。AD的病程一般为5—10年火更长。随着疾病的进展，患者多死于营养低下，衰竭、肺部感染和压疮等并发症。我们可以总结为：1.顾前忘后2.词不达意3.时间和地点概念混乱4.判断力降低5.抽象思维能力丧失6.随手乱放物品7.脾气和行为变化无常8.性格变化9.失去主动性10.转瞬即忘。 护士长：我们该怎样对患者的智能减退进行评估呢？ 护士：1、询问患者病情，与患者进行交流，了解患者有无记忆力下降。遗忘及记忆力逐渐减退是AD早期最突出的症状，表现为一些小事不能记住，刚刚做过的事或说过的话不记得，熟悉的人名记不起来，词汇减少等。 2、判断有无认知障碍认知障碍是AD的特征性临床表现，患者反应迟钝，语言功能障碍，学习、工作、社会交际能力下降。随着病程的进展，患者

护理文件记录单书写规范及要求(2014新修订)

护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士

2021年神经内科护理工作计划样本

2021年神经内科护理工作计划 样本 Frequent work plans can improve personal work ability, management level, find problems, analyze problems and solve problems more quickly. ( 工作计划 ) 部门：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：YB-JH-0283

2021年神经内科护理工作计划样本 【篇一】 20xx年是充满机遇和挑战的一年，随着新农合报销比例的提高，必将迎来更多的就医患者。思路决定出路，有好的计划才能更好的付诸实施，为了让患者在我科住的舒心，治疗放心，护理贴心，真正做到“以病人为中心，”以优质护理服务为契机，让患者在中医院住感觉优越于西医医院的一些特色诊疗和特色护理，以中西医护理并重发挥专科护理优势为主旨，特制定以下护理工作计划：一：紧跟医院形式，响应护理部号召，各种资料均用电子版打印，使各种记录更加规范。 二：年初制定本年度业务学习计划，结合科室特点，讲解一些对临床和实际工作有用的知识，列出目录，打出讲稿，安排好时间，装订成册，有计划地学习。

三：抽出一到两名责任心强，业务精，有经验的护士担任责任制，负责所管病房的管理。 四：继续深入开展优质护理服务，总结两年来好的经验，挖掘新的服务项目，使优质护理服务无缝隙，更贴近患者。定期组织讨论，定期发放问卷调查，听取患者的意见和建议，不断改进服务流程。 五：有计划地对常用中西医操作以及本科原有仪器设备性能，操作规范及流程进行培训和考核，对护士考核成绩记录在册，作为年终评先参考。 六：做好基础护理，特别是床单元的管理，减少和杜绝压疮的发生。 七：做好护理安全教育，继续做好患者身份识别制度，防止脑血管，特别是痴呆患者走失，制定防跌倒，防坠床措施，减少护理安全隐患。 八：开展集体健康宣教，每月组织患者及其家属听取健康教育护士讲课，讲解本科常见疾病发生的病因，预防保健，康复锻炼知

护理记录单模板最新版

常用护理记录模板 一、脑梗塞 1、入院护理记录： 患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱 用药，留置尿管通畅。 2、日常护理记录： 患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！ 附、肌力分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。 5级：正常肌力。 二、冠心病 1、入院护理记录单： 患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴 大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌 酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管 等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼 吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双 下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康 的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护 胃治疗等。 2、日常护理记录单： 患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。 三、慢性支气管炎： 1、入院护理记录： 患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊 以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性