2013护理文书书写年度总结

2013年护理文书小组工作总结

护理文书质控小组在科护士长的指导下，为不断完善，把护理文书工作步入标准化、规范化、制度化轨道，提高护理文书质量，减少医患纠纷，保障患者安全角度发挥了重要作用。护理文书它具有真实性，客观性，质控小组根据本院优质护理服务工作要求，认真履行职责，为推进本科室优质服务的进程做好本职工作。

质控小组根据护理文书质量检查标准严格执行。存在的问题都是较普遍。

一，三测单：未及时绘制“手术”，标明的时间未用大写，而用了阿拉伯数字，对于呼吸机使用的患者，则经常漏写辅助呼吸，控

制呼吸。夜班体温单绘制未及时查看是否有一周了，未及时打

印三测单，三点的体重，血压未及时填写。

二，医嘱单：医嘱单要处理及时，签字应无遗漏，执行时间及方式应准确无误。核对无误后执行。因故未执行的医嘱应用红笔填

写未执行，输血应双人签核对。

三，特护单：版面应整洁，涂改，有刮痕的现象还是比较严重。首次护理记录应全面，对皮肤问题的描写应详细，漏项的比较多，如血糖，中心静脉压，呼吸机潮气量，腹围等等。对于皮肤的

连续性观察未及时进入特护单中。当班护士应加强对自己所管

区域的质控力度。

原因分析：

1.屡次出现同样失误的原因是当班护士责任心不强。未加强重视。

2.病人多，护理任务重，杂事比较多。

3.出科病例未及时质控。

4.应会议上反复强调注意事项。

2013年的工作已完成了，虽然都说文书质控是个得罪人的活，但是希望科室同事都能相互理解。希望科室质控小组都抓不到漏洞，一起把文书工作做好。

护理文书书写质量考核标准.docx

项目 体 温 40 分 护理文书书写质量考核标准 基本要求 体温的各楣目填写全，数字除特殊明外均使用阿拉伯数字表述，不写量 位。 在体温 40-42 ℃之的相格内用色笔式填写入院、分娩、手、入、出院、死 亡等目。除手不写具体外，其余均按24 小制，精确到分。入由入科 室填写，死亡当以“死亡于X X 分”的方式表述。 体温的每第一日填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本中跨 月或者年度，填写月、日或年、月、日。 体温 34℃以下各目，用黑、碳素墨水笔填写。 住院天数：自入院当日开始数，直至出院。 手后日数自手次日开始数，填写14 天，如在 14天内又做手，第二次手 日数作分子，第一次手日数作分母填写。例：第一次手 1 天又做第二次手即写 1（2），1/2,2/3,3/4?? 10/11 ，写至末次手的第14 天。 患者因做特殊或其他原因而未量体温、脉搏、呼吸，并填入体温相内。患者如特殊情 况必外出者，医批准写医嘱并在交班告上。其外出，士不和制体温、脉搏、呼吸， 返院后的体温、脉搏与外出前不相。 体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横下写上“不升”两字，不与下次的体温相。 体温的 ⑴体温曲用色笔或碳素墨水笔制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●” 表示口温。 ⑵降温 30 分后量的体温是以圈“○”表示，再用色笔画虚接降温前体温，下 次所体温与降温前体温相。 ⑶如患者高多次采取降温措施后仍持不降，受体温空的限制，需将体温 化情况在重症理上。 ⑷体温然上升（ 1.5 ℃以上）或突然下降（ 2.0 ℃以上）者要行复，在体温右上角用 笔划复号“√” 。 ⑸常体温每日 15:00 1 次 , 。当日手患者 7:00 、19:00 各加 1 次；手后 3 天内每天常 2 次（ 7:00 、 15:00 ）。新入院病人，即量体温 1 次，在相的内。 ⑹ 患者（体温≥37.5 ℃）每 4 小 1 次。如患者体温在38℃以下者， 23： 00 和 3:00 酌情免。体温正常后 3 天，再改常。 脉搏的 ⑴脉搏以点“●”表示，接曲用色笔制。 ⑵脉搏如与体温相遇，在体温志外画一圈。如“ ”。⑶短脉的二人同行，一人用听器 听心率，一人脉搏。心率以圈“○”表示，脉搏以点“●”表示，并以分将“○”与“●” 接。 在心率和脉搏两曲之用色笔画斜构成像。 呼吸的 ⑴呼吸的制以数字表示，相的两次呼吸数用黑或碳素黑水笔，上下开填在“呼吸数” 的相 列内，第 1 次呼吸当在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数” 的相列内上下开用黑笔画 ，不写次数。 大便的 ⑴ 在 15:00 体温患者24 小内大便次数，并用色笔填写。 ⑵用“ * ”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛。 ⑶3 天以内无大便者，合床酌情理。理后大便次数于体温内。 ⑷灌 1 次后大便 1 次，在当日大便次数内写1/E, 大便 2 次 2/E ，无大便写 0/E 。11/E 表示自行排便 1 次灌后又排便 1 次 出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量 按医嘱及病情需要，用黑或碳素墨水笔如填写24 小量。 血、体重的 血、体重当按医嘱或者理常量并用黑或碳素墨水笔，每周至少一次。入 院当天有血、体重的。手当日在前常血 1 次，并于体温相 内。如下肢血当注。入院或住院期因病情不能体重，分用“平”或“卧床”表示。 精品文档 缺陷内容及扣分标准 一不符合要求扣 1 分 物理降温后体温没制或制不 正确扣 3 分 . 患者体温与上次差异大或与 病情不符，无复制扣 2 分。 一不符合要求扣 1 分

(精品)护理质量总结分析报告

护理质量总结分析报告 1月份重点检查内容：1、检查护理文件中医书写情况 ２、加强护士素质教育、行为着装规范化 ３、检查护士科内考试 存在问题： 1、未能体现中医辩证施护，中医护理记录不规范，个别文件仍未建立，已经书写的未达到要求和规定的标准。 ２、检查护士行为、着装规范化：个别护士头发不整；当班护士未戴胸牌；个别护士未按要求着装，穿杂色裤子；个别当班护士戴戒子、手链；有几名护士未戴口罩入处置室。 ３、护士理论考核，个别护士基本知识掌握不牢靠，不扎实，技术考核，年轻护士业务还需加强。 纠偏措施： 1、已责令科内护士进行中医相关知识学习，按要求和标准整改。跟踪检查科护士的文件书写，力求完好率、达标率100%。 ２、护士着装及行为严格要求，严加督促，如再次发现严加惩罚。３、对理论和技术操作考核不合格的护士采取重新考试、考核的方式，强化年纪轻、经验少、理论不扎实，技术不过关的护士三基水平，才能从根本上提高护理质量。 六病区2012元月份 护理质量总结分析报告 ２月份重点检查内容： 1、护士三基三严理论考试。 2、护理操作规范化。 3、院感执行情况。 4、护士着装情况。 存在问题： 1、护士理论考试有个别人对理论知识不熟练。

2、个别科室护士用后止血带放处置车上，一名护士处置时未洗手。 一名护士抽血未带口罩。 3、医疗垃圾与生活垃圾有混放现象。 4、个别护士夜间未换工作裤，头发未盘。 纠偏措施： 1、督促护士对理论知识进行学习，并在小早会上对掌握不牢的人 员进行提问。 2、护理操作要规范化。严格无菌操作，洗手是第一程序，也是最 后一项程序，用后要物品归位。 3、加强对院感知识的学习。 4、护士的着装问题。一定要按护理部的要求去做，注重团队意识 和美学意识。 六病区2012年2月份 护理质量总结分析报告 ３月份重点检查内容： 1、重患护理，护理质量到位情况。 2、考核护士对病人的宣教情况（入院宣教及相关知识） 3、护理病志检查。 存在问题： 1、检查病房患者，一名患者胃肠减压期间，口腔有异味，有分泌 物现象。护理人员为病人口护不到位。病人床单位不整洁，有 杂色被。 2、询问病人对医院规章制度疾病相应知识的了解，个别家嘱因轮 换护理，对规章制度及相应知识不了解不利于患者的治疗与护 理。 3、检查护理病志 （1）·体温单：入院时间11：24，体温划在14：00，少一次体温、

护理文书书写质量检查表

中国人民解放军总医院 护理文书书写质量检查评价表 科室时间检查人检查结果 % Ａ、体温单 1 2 3 4 5 1.眉栏齐全 2.格式正确 3.标记准确 4.入院、手术、分娩、 出院时间记录正确 5.按规定测量、记录 6.血压记录正确 7.呼吸记录正确 8.出入量记录准确 9.每日有大便记录 10.每周有体重记录 11.入院有身高记录 12.术后日期记录正确 Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 5 1.打印清晰 2.皮试结果有记录且 正确 3.及时整理 4.执行时间合理 Ｃ、医嘱本 1.护士长按时签名 2.打勾正确 3.临时医嘱执行及时 4.作废医嘱处理正确 5.皮试结果有记录且 正确 6.执行时间合理 7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚 Ｄ、交班报告 1.栏目填写齐全 2.无涂改墨迹 3.无错别字 4.书写规范 5.运用医学术语 6.病情观察记录详 细、连续 7.交接内容全面 8.护理措施交班 9.护士长签名及时 Ｅ、护理记录 1.格式正确 2.无错别字 3.观察细致 4.措施落实 5.及时记录 6.记录准确、真实 7.记录连续 8.按时出入量总结 9.护理评估全面 10.评估与记录内容 一致 11.危重病人护理记 录能反映护理计划 12.内容全面 13.运用医学术语

14.签名正确字迹清楚 15.书写规范 请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。 Ａ.1 2 3 4 5 Ｂ.1 2 3 4 5 Ｃ.1 2 3 4 5 Ｄ.1 2 3 4 5 Ｅ.1 2 3 4 5 备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。 2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。如无任何标记，表示该项目符合质量标准。如有些项目需详细填写，请写在备注下面。 检查合格项目数 3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100% 检查总项目数

护理文件书写质量考核标准(修订版)

编号： HLB-ZLBZ-011-03 制定日期： 2015-12 修订日期： 2018-09-01 修订版次： D-03共3页执行日期： 2018-09-10 高邑县医院 护理文件书写质量考核标准 检查部门：检查日期：检查人： 项目质量标准分值 结构 2有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》 （2 分） 使用电子打印体温单( 产科新生儿体温单除外 )2 患者信息填写完整、准确1 新入院、转入患者当日6:00 、14:00 、18:00 测量、记 录 3 次体温、脉搏、呼吸，危重、术后 3 天患者，每2 日 6:00 、 10:00 、 14:00 、 18:00 至少测量记录 4 次 发热患者（体温≥ 37.5℃）每日测 4 次体温、脉搏、 2呼吸，连续测至体温正常 3 天 一般患者每日6:00 、 14:00测 2 次体温、脉搏、呼吸1 手术患者术前晚18:00加测一次，手术日数标记正确1 在 40℃ -42 ℃之间，纵向记录入院、转入、分娩、出 院、死亡时间，时间精确到分。1 过程(96 分）体各种特殊标记绘制正确1温入院时测量患者身高有记录（7 岁以下患儿免测）1单入院时测量患者血压有记录（7 岁以下患儿免测）1 24 住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录2分 入院时测量患者体重有记录2住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录1 根据病情或医嘱记录出入量，重症、特级护理患者必 1须记录 24 小时出入量（不足24 小时的注明小时数） 出入量与重症护理记录出入量相符1 患者大便次数，时间以前一天14:00 至当日 14:00 ， 1记入当日的大便栏内，与草底一致。 药物过敏的记录到补充说明栏，皮试阳性的记入皮试 当天，以后体温单逐页第一天显示，多个过敏药物的，2纵向顺延记录。 脉搏短绌患者，心率、脉搏绘制正确1 打印医嘱单，护士在每页护士签名处手签全名，字迹 1清晰，无涂改。 医 患者信息填写完整、准确1嘱 单医嘱用法开具正确2 9医嘱执行及时、正确2分签名符合病历要求1药敏试验结果标记及时、正确2 《入院护理评估单》在入院、转入 4 小时内由责任护 2士或值班班护士完成 6 按内容要求逐项填写，字迹清楚，评估属实、无漏项2分 评估有药物过敏史者，写明药物名称，并在体温单上 2录入，其它过敏项目如实记录，不在体温单上录入 1

2014年度护理质控总结及分析

2014年度护理安全与质量控制总结及分析 按照2014年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检查4次，专项检查12次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下： 一、质控成效 1、护理质量与安全质控组： 本年度共检查住院病人1560人次，其中特、一级护理病人占80%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。 （1）、持续改进效果明显的方面： ①、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。 ②、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，大多数科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到99%。 ③、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度合格率为95%，护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。 （2）、目前仍存在的问题： ①、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例 加强培训。 ②、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。 ③、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。 2、护理文书书写质控组： 本年度共抽查归档病历630余份，运行病历1200份，护理文书书写合格率由最初的86.4%提高至98%。 （1）、持续改进效果明显的方面： ①提高体温图绘制正确率 结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。质控组对各科室并进行专项检查，抽查195份体温单，合格率100%。 ②、危重护理记录单书写质量明显提高 a.、对ICU、NICU重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻 护士重复记录的项目，检查、抽查120份，合格率99%。 b、针对普通科室危重护理记录单的记录弱项，特别对记录格式、频次、内容、方法等进行了专项培训，并要求严格运用信息化准确记录危重护理记录单，经过检查，合格率已

护理文件书写质量管理总结

2014年1-9月护理文件书写质量管理总结 今年护理部在医院党政领导的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，认真贯彻执行《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》，围绕医院总体工作目标，全力以赴做好“三甲”医院复审的各项准备工作，继续加强对护理文件书写质量的管理，较好地完成护理文件书写质量管理工作，现将1-9月护理文件书写管理情况总结如下： 一、完成工作 （一）护理部每、大科每月、科室每半月检查护理文件一次，每次检查病历3份（含标准要求检查的评估单）。 （二）护理部每季度在每个科室抽查3位患者病历，第一季度检查科室26科次，共检78份病历，第二季度检查科室30科次，共检90份病历，第三季度检查科室30科次，共检90 份病历。 （三）大科每月在每个科室抽查3位患者病历，第一季度检查科室26科次，共检234份病历，第二季度检查科室30科次，共检270份病历，第三季度检查科室30科次，共检270份病历。 （五）成效 1. 护理记录内容均客观、真实、及时、准确、规范。 2. 护士均能及时执行医嘱。 3. 医嘱有输液者，护士均每天打印一份输液单挂于病人床尾，护士输液或接液时在此单相应栏内签名及时间。 4. 门急诊留观危重病人均能按危重护理记录要求书写。 5. 出入量项目入量项目均能按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具

体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。 6.危重患者每班至少记录一次，记录时间具体到分钟。有仪器连续监测病情变化的患者，每小时能按医嘱要求记录监测数据不少于1次，病情变化时随时记录。 7.手术清点记录能及时完成。 8.用电子系统书写护理文书，大大缩短护士书写护理文书的时间。 9.做好护理人员护理文件书写规范培训，护理人员熟悉规范。 10.科室护士长及质控人员定期检查本科室护理文书书写情况，大科及护理部定期督查，均找出存在问题、原因分析、提出整改措施督促整改。 （六）由于护理文件书写缺陷问题较多，反复出现，护理部、各科室在2014年2月1日至2014年6月30日对护理文件书写质量进行了专项护理质量持续改进（PDCA循环）。 二、专项PDCA改进措施 在2月份将护理文件书写确定为专项PDCA改进项目，成立了护理文件书写PDCA项目小组，PDCA小组布置各病区护士长召开护士会议，从护理人员、患者及家属、管理、方法等4个方面讨论护理文件书写质量主要缺陷的原因及改进措施，收集各病区资料进行汇总分析如下： （一）根本原因分析 （二）找出主要原因 1. 培训不到位：护理人员对质量检查标准不熟悉，未很好进行培训。

护理文书书写质量检查表

护理文书书写质量检查 表 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

中国人民解放军总医院 护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果%

Ａ、体温单12 3 4 5 1.眉栏齐全 2.格式正确 3.标记准确 4.入院、手术、分娩、 出院时间记录正确 5.按规定测量、记录 6.血压记录正确 7.呼吸记录正确 8.出入量记录准确 9.每日有大便记录 10.每周有体重记录 11.入院有身高记录 12.术后日期记录正确 Ｂ、医嘱记录单12345 1.打印清晰 2.皮试结果有记录且 正确 3.及时整理 4.执行时间合理 Ｃ、医嘱本 1.护士长按时签名 2.打勾正确 3.临时医嘱执行及时 4.作废医嘱处理正确 5.皮试结果有记录且 正确 6.执行时间合理 7.按时查对并有签名 8.签名正确字迹清楚 Ｄ、交班报告 1.栏目填写齐全 2.无涂改墨迹 3.无错别字 4.书写规范 5.运用医学术语 6.病情观察记录详 细、连续 7.交接内容全面 8.护理措施交班 9.护士长签名及时Ｅ、护理记录 1.格式正确 2.无错别字 3.观察细致 4.措施落实 5.及时记录 6.记录准确、真实 7.记录连续 8.按时出入量总结 9.护理评估全面 10.评估与记录内容 一致 11.危重病人护理记录能反映护理计划 12.内容全面 13.运用医学术语 14.签名正确字迹清楚 15.书写规范 请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。 Ａ.12 3 4 5 Ｂ.12 3 4 5 Ｃ.12 3 4 5 Ｄ.12 3 4 5 Ｅ.12 3 4 5 备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。 2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。如无任何标记，表示该项目符合质量标准。如有些项目需详细填写，请写在备注下面。 检查合格项目数 3．计算方法：护理文书书写合格率=────────?100% 检查总项目数

护理文书书写质量评定标准

护理文书书写质量考核评分标准 检查项目标准分扣分标准得分外观整治、无破损 2 1 处不符合要求扣 1 分书 字迹清楚可辩、无涂改 3 1 处不符合要求扣 1 分写 使用医学术语 3 1 处不符合要求扣 1 分总 体 按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写 3 1 处不符合要求扣 1 分 要楣栏及尾栏填写完整 3 1 处不符合要求扣 1 分 求记录内容客观、真实、及时、准确，完整 3 1 处不符合要求扣 1 分 20 分书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超 过三处 3 1 处不符合要求扣 1 分入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要 求填写、书写正确 6 1 处不符合要求扣 1 分 按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表体 温格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条 6 1 处不符合要求扣 1 分单清晰 高热采取降温措施后有体温变化的标志 6 1 处不符合要求扣 1 分30 分按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重 等项目，无错漏 6 1 处不符合要求扣 1 分 药物过敏栏内填写符合要求 6 1 处不符合要求扣 1 分 医及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、 签时间、准确到分钟 5 1 处不符合要求扣 1 分 嘱单医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无 漏填写 5 1 处不符合要求扣 1 分 输液卡有执行者签名，字迹清楚 5 1 处不符合要求扣 1 分20 分输血单交叉核对、签名完整，输血时间与医嘱 单、护理记录单相符 5 1 处不符合要求扣 1 分 项目填写完整、正确 3 一处未填写或填写错误扣 1 分做到按护理级别要求记录 5 少一次扣 2 分 护理记录单30 分记录时间准确 3 未记录时间扣 1 分 评估不准确每次扣2-5 分，病情变 化未及时记录扣 5 分，主要护理措 记录及时，内容具体、准确、真实，重点突出15 施未记录每项扣 2 分，主要病情未 记录每次扣10 分，转单记录未写原 因每次扣 1 分，记录单遗失不得分 未用医学术语每次扣 1 分，语句不用医学术语，语句简练，书写格式符合要求 2 简练扣 1 分，错别字每次扣 1 分， 书写格式不规范每处扣 1 分 字迹清楚，无涂改，签名完整 2 涂改一处扣 2 分

护理文书书写规范2018.2.27最终

护理文书书写规范 （2018 年2 月26 日第三次修订） 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求： 1 、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范， 使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2 、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清 楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5 、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小 时制记录。 一、体温单 1 、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3 、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次

日为第一日，填写“ 1 ”，依次填写至14 日。在手术或分娩当日手 术日期栏相应时间内40?42 C之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术” 或“分娩”，字迹清晰。若在14 日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。将第 1 次手术日数作为分母，第2 次手术日数作为分子填写在手术后天数栏内，依此类推。 5、注意事项：在体温单40?42 C横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24 小时制，精确到分钟。 6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。如诊断较多，写2 个主要诊断。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“ X”表示腋温，“ ?”表示口温，“ O ”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“C”表示，绘制在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35 C （含35 C）时，为体温不升，在35 C横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升” ，不再与前次和下次测得体温相连。 4、体温单按要求绘制： （ 1 ）如患者发热，在临近时间段绘制。采取降温措施30 分钟后，及时复测体温数值较前升高，红圈在上，红虚线向上相连。降温后体温无变化，应记录护理记录单。 2）新入院、转科患者体温正常时，06:00 、14:00 每日2 次测量并绘制，连测 3 天。

2018年第二季度护理文书质控总结及分析

2018年第二季度护理文书质控总结及分析 今年在护理部的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，继续加强对护理文件书写质量的管理，第二季度由：于倩倩、姜焕、赵新玲组成的护理部护理文件质控小组，根据《体温单、医嘱单质量评价标准》查阅了全院的护理文件，每科查阅了5份病历，共120份病历，合格率为100%，现将本次护理文件书写管理情况总结如下： 一、本季度主要存在问题：1、高风险评估不到位：漏评、错评。2、妇、儿科围手术期护理评估未评。3、血压/尿量填写不规范。 4月份 5月份 6月份

二、鱼骨图原因分析： 三、整改措施： 1. 重视对护士长的培训护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。 2. 对于护理文件出现的问题各科室已经针对通报，并嘱其科室做出相应整改。 3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。对于各科共性问题如：高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。 4.加强科室之间沟通，避免因沟通不到位导致护理文件缺陷，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室，。 5．2018年根据护理部新修订的检查标准检查。于07-02号护理部下发《护理评估制度》科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。 6.护理部护理文件质控小组7月成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。

四、第三季度护理文书质量控制工作重点： 1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。 2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。 3、加强终末病历质量控制，及时签字。 4、本周护理部制定了关于评估制度的修订，并下发到各科室，定于7月03号进行护理文书培训。 5、护理部成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。 护理文件质控小组 2018-07-02

护理文书书写质量考核标准

护理文书书写质量考核标 准 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

护理文书书写质量考核标准 项目基本要求缺陷内容及扣分标准 体温单40 分体温单的各楣栏项目应填写齐全，数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述，不写计量单 位。 一项不符合要求扣1分 在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死 亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入 科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本页中跨 月或者年度，则应填写月、日或年、月、日。 体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术 日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写 1（2），1/2,2/3,3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。 患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏 内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。其外出时 间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下写上“不升”两字，不与下次测试的体 温相连。 体温的记录 ⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以 “●”表示口温。 ⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温， 下次所试体温应与降温前体温相连。 ⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变 化情况记录在重症护理记录单上。 物理降温后体温没绘制或绘制 不正确扣3分. ⑷体温骤然上升（℃以上）或突然下降（℃以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划 复试标号“√”。 患者体温与上次差异较大或与 病情不符时，无复制标记扣2 分。 ⑸常规体温每日15:00测试1次,。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天 内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的 时间栏内。 一项不符合要求扣1分 ⑹发热患者（体温≥℃）每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23：00和3:00 酌情免试。体温正常后连测3天，再改常规测试。 脉搏的记录 ⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○” 表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲 线之间用红色笔画斜线构成图像。 呼吸的记录 ⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填在“呼吸 数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔 画，不写次数。 大便的记录 ⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝色笔填写。 ⑵用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。 ⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 ⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E，无大便写0/E。11 /E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。 血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少一次。入 院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相 应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平 车”或“卧床”表示。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。护理人员应根据医嘱要求 或患者的病情变化随时记录。使用医学术语，体现专科护理特点，能反映患者的客观情况 和履行告知的内容。 记录未体现专科特色或告知内 容、护理措施记录不全（各种 引流管无护理措施记录、基础 护理操作无记录等）一处扣2

护理文书书写规范培训试题

护理文书书写规范培 训试题 Revised on November 25, 2020

护理业务查房、护理文书书写规范培训试题（一） 科室：姓名：成绩： 一填空题 1．书写护理文书应当客观、______、______、______、______、规范。 2．护理文书书写应当文字工整、______、______、______、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用______画在错字上，需要修改的文字当时在__________连续书写，之后修改的用______在______书写，注明______并签全名。不得采用__________等方法掩盖或出除原来的字迹，保留原记录清晰可辩。 3．抢救记录按抢救时间顺序动态记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、用药及停止抢救时间等。并于抢救结束后______内据实记录。 4．体温单每页日期栏内的第一日填写_______，其余只填写_______，如遇到新的月份或年度，应填写____或____。 5．转科病人的转入时间由转入科室填写，以______的方式表述。死亡时间以______的方式表述。 6．脉搏短绌时，以______表示心率，以______表示脉搏，相邻脉搏与心率之间以红线分别相连，两连线的空白区以______填满。 7．输血及血液制品需______方可执行，______均在签名栏内签名。 8．总结出入水量时在护理记录单___栏内注明“日间小结”和“24小时总结”，统计时间为______和______。在其总数下用红墨水笔标识______，并将其总量记录在体温单相应栏内。 9．根据患者意识状态可选择填写：清醒、______、______、______、昏迷。 10．护理查房分类_______________、_______________、_______________。 二单选题 1．护理文书包括下列哪项作用（ E ） A 与临床工作质量息息相关 B 具有法律效应 C 培养、培训护士专科护理 能力 D 考核评价护理工作的重要依据 E 以上均正确 2．关于护理文书概念下列哪项说法有误（ D ）

2017年护理文书书写规范

护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书得书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情得动态变化，促进临床护理质量得提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件得要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书得通知、参照省卫生厅下发得《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历得运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订得《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写得基本要求 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2、护理文书书写应使用中文与医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用得外文缩写与无正式中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书得眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4、手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来得字迹。 5、护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5、1、实习护士、试用期护士书写得病历，应当经过在本医疗机构合法职业得护士审阅、修改并签署全名。 5、2、进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业得带教护士审阅、修改并签全名。 5、3、无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。

6、因抢救急危患者，未能及时书写护理病历得，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7、护理文书书写得时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8、用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定得格式与字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者得相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者得信息不得复制。 二、护理病历书写得主要内容 1、体温单(电子版） 2、护理记录单(电子版） 2、1护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） 2、2、母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版） 3、1入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）； 3、2产科入院护理评估记录单 4、输血安全记录单 5、压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6、住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7、住院患者自理能力评估表（Barthel） 8、手术护理记录单 8、1手术器械、敷料清点单 8、2术中护理记录单 8、3手术安全核查表

2016护理文书书写护理质量检查记录表

护理文书书写护理质量检查记录表 科室：检查日期：检查人：得分：护士长签名：

项目检查内容 分 值 扣分 标准 存在问题 及扣分 体温单15 分1.总体要求：字迹清楚，点圆线直，笔种及颜色正确，眉栏、页码各项目填写齐全，与四 测单相符，依据《河北省护理文件书写规范》书写 3 抽查 病历 一项 不符 要求 扣1 分 2.体温、脉搏、呼吸绘制正确，点线均匀，无缺项 2 3.需四次体温者按要求执行；物理降温有显示，显示正确 2 4.新入院、手术、高热病人体温绘制按规定执行 2 5.大便次数、出入量、引流量、血压、体重栏填写齐全、客观、真实，符合要求。 2 6.准确反映液体出入量，便秘有处理、灌肠有记录 2 7.过敏药物栏：能反映出病人实际情况无漏记，在床头、体温单有标示、记录 2 医嘱单15 分1.总体要求：字迹端正清晰，无错别字，无涂改，（有涂改扣1分，涂改严重扣3分） 签名完整清楚，眉栏、页码填写齐全，签全名。 2 实地 查看 询问 患者 查看 登记 本一 项不 符扣 1分 2.医嘱内容准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，书写格式规范，有下达时间 1 3.“停止”及“取消”医嘱格式正确，出院、转科、手术、医嘱处理符合要求 2 4.手术后医嘱、重整医嘱格式正确、无漏项 2 5.执行医嘱正确及时，有执行时间及执行者签全名临时医嘱执行时间按实际操作时间据 实填写 1 6.遇抢救时，医生应在抢救结束后6小时内据实补记医嘱，参与抢救的护士应签上执 行时间与全名 1 7.皮试有结果、有签名 1 8.口服药医嘱发放是否及时，是否按次送到病人处督促协助病人正确服药 2 9.查看医嘱查对本（每周护士长组织医嘱大查对一次，有两人以上签字；夜班护士对当日 医嘱进行查对并签字） 1 10.实地查看输液卡、治疗卡片打勾签字签时间情况 2 护理交班1.总体要求：记录真实、及时，字迹清晰，无涂改，应用医学术语，各项书写 完整，签名清楚，眉栏、页码填写齐。 4 抽查 病历 一项 不符 2.实习、进修、未注册护士的记录必须有带教老师审核后签字 1 3.根据下列顺序，按床号先后书写报告：①先写离开病区的病员数（出院、转出、死 亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。②进入病区的病员数 （新入院、转入），注明由何科或何院转来。③病区内本班次重点护理的病员，即新 入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。④书写报告顺序，首先写明入院、转 入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及 护理情况。 10 4、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危重病员也相应作 出特殊红色标记如“※”。交班报告，每页交班者签全名。 5 5、准确、及时记录以下内容：（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主 1.总体要求：眉栏、页码填写齐全,字迹清晰，无错别字，用医学术 语，签名及时。按要求记录及时准确。 3 2、记录反映病人各项生命体征，液体出入量、治疗、护理内容属 实、及时、连续描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重 点突出、简明扼要 5 3、手术病人的麻醉方式、手术名称、返回病房时间、手术后卧 5

护理文书书写质量控制标准

护理文书书写质量控制标准 一、重缺 1.病情变化危及生命，告病危等未及时记录； 2.抢救病人后未在6小时内补记护理记录； 3.病危病人未按要求每班记录病情一次； 4.输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型； 5.院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录； 6.护理记录与病情严重不符。 二、中缺 1.无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师 签名，同事之间相互代签名，书写签名。 2.三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。 3.高热病人39.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后三测单未标记 或特护单无降温后的体温记录； 4.房颤病人三测单未绘制； 5.药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录； 6.抗菌素皮试无结果或无两人签名； 7.输液卡签名不及时； 8.输液执行卡无配药、核对者签名； 9.临时医嘱无执行时间及执行人签名； 10.ST医嘱未在15分钟内执行； 11.入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要 的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容） 12.各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录； 13.未总“日间小结”或“24小时总结”； 14.新病人特护单未按要求记录（白、晚、夜班各记录一次）； 15.病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字； 16.病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休 息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。 17.重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。（止血、强心、止痛等） 18.院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次； 19.告病重无病情记录； 20.专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）

护理人员护理文书书写规范培训试卷

护理人员护理文书书写规范培训试卷 科室姓名得分 一.填空题：（20分，每空0.5分，将正确答案写入括号，错填或漏填不得分） 1. 体温单用于记录患者体温、脉搏、( )及( )。 2. 体温单主要由( )填写，住院期间体温单排列在病历( )。 3.体温单上的数字除特殊说明外，均使用（）表述，不书写（）。 4.在体温单（）之间的相应格内用（）纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。 5.体温单上的时间的书写按（），死亡时间以（）的方式表述。 6.手术后日数自手术（）开始计数，连续填写（）天。 7.体温在（）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的（）相连。 8. 体温骤然上升（）或突然下降（）者要进行复试。 9.发热患者( )每（）测试1次，如患者体温在38℃以下者，（）酌情免试。 10. 应在（）测试体温时询问患者（）内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。 11. 大便失禁，用（）表示；人工肛门用（）表示。 12. 手术清点记录是指（）对手术患者术中所用（）、器械、敷料等的记录。 13. 病重（）患者护理记录是指（）根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的（)。 14. 病重（）患者护理记录,病情栏内客观记录患者病情观察、( )和( )等。

15. 手术清点记录，须由（）、（）在清点记录单上签全名。 16.护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间（）及（），以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。 17. 护理日夜交接班报告至少在科室保存（），不纳入（）保存。 18. 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分为（）医嘱单和（）医嘱单。 19. 医嘱内容及起始、停止时间应当由( )书写；护士不得( )。 20. 下达医嘱时要注明（），并具体到（）。 二.单选：（10分，每题1分，将正确题号写入括号，错选或漏选不得分） 1.关于体温单的记录描述错误的是（）。 A.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天 B.如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写, 连续写至末次手术的第14天 C.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内 D.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单） E. 外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连 2. 护士为患者刘某进行灌肠治疗，其自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上应如何记录（）。 A.1/E B.2/E C.11/E D.21/E E.12/E 3.下列描述错误的是（）。 A.入院当天应有血压、体重的记录 B.血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次 C.手术当日应在术后常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内 D.入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示 E. 如在下肢血压应当标注

护理文书书写规范培训试题

护理业务查房、护理文书书写规范培训试题（一） 科室：姓名：成绩： 一填空题 1．书写护理文书应当客观、______、______、______、______、规范。 2．护理文书书写应当文字工整、______、______、______、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用______画在错字上，需要修改的文字当时在__________连续书写，之后修改的用______在______书写，注明______并签全名。不得采用__________等方法掩盖或出除原来的字迹，保留原记录清晰可辩。 3．抢救记录按抢救时间顺序动态记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、用药及停止抢救时间等。并于抢救结束后______内据实记录。 4．体温单每页日期栏内的第一日填写_______，其余只填写_______，如遇到新的月份或年度，应填写____或____。 5．转科病人的转入时间由转入科室填写，以______的方式表述。死亡时间以______的方式表述。 6．脉搏短绌时，以______表示心率，以______表示脉搏，相邻脉搏与心率之间以红线分别相连，两连线的空白区以______填满。 7．输血及血液制品需______方可执行，______均在签名栏内签名。 8．总结出入水量时在护理记录单___栏内注明“日间小结”和“24小时总结”，统计时间为______和______。在其总数下用红墨水笔标识______，并将其总量记录在体温单相应栏内。 9．根据患者意识状态可选择填写：清醒、______、______、______、昏迷。 10．护理查房分类_______________、_______________、_______________。 二单选题 1．护理文书包括下列哪项作用（E ） A 与临床工作质量息息相关 B 具有法律效应 C 培养、培训护士专科护理能力 D 考核评价护理工作的重要依据 E 以上均正确 2．关于护理文书概念下列哪项说法有误（ D ） A 是护士在临床护理活动中形成的 B 是全部文字、符号、图标等资料的总和 C 主要是观察、评估、判断患者的护理问题 D 记录执行的医嘱