急性心力衰竭护理常规
二、危重病人护理常规及护理技术规范
危重病人护理常规：
将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。
卧位与安全：根据病情酌情给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等。
严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，时发现问题，报告医师，给予及时处置。
保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。
加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短：眼、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。
视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。
保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。
心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。
(一)急性心力衰竭护理常规
1．严密观察病情变化，包括心率、心律、心输出量、血压、周围循环状态、尿量。
2．根据血气及动脉血氧分压数值给予病人合理吸氧，注意缺氧的改善情况，保持吸氧通路通畅。保证静脉通路，严格控制输液速度，每分钟静滴速度维持在20—30滴为宜，以免诱发肺水肿。
3．在使用利尿剂时应该注意尿量、出汗的情况及血压变化，以免发生低血容量性休克和低血钾。
4．观察药物不良反应，抗心率失常药有一定不良反应，多数药物的治疗量与毒副作用量接近，因此在使用期间应该加强观察。准确记录出入量并注意有无电解质紊乱。
5．个身浮肿或—卜垂部位水肿时，除记好出入量外应该经常更换体位，定时按摩受爪过久的部位，预防褥疮的发生。
6．尽量半坐卧位，减少回心血量，减轻心脏负荷。
7．防止受凉感冒，避免精神刺激和情绪波动，做好心理护理。
8．备齐各种抢救物品及药物。
(二)休克病人的护理常规
1．取休克卧位，保持环境安静，避免不必要的搬运。
2．专人护理，每15-30分钟测量生命体征，密切注意神志、面色、呼吸、体温，及时记录。
3．建立静脉通道，补充血容量。
4．保持呼吸道通畅，按医嘱吸氧，必要时行机械辅助呼吸。
5．遵医嘱及时应用各种药物。
6．做好生活护理，注意口腔卫生、防止压疮。
7．有高热者，应给予物理降温，并按高热护理常规护理。
(三)CPR术后护理常规
1．严密观察病情，主要生命体征变化，持续心电监测，严密观察患者的神志、瞳孔大小及对光反射，监测心率、血压、呼吸变化。
2．—早期进行脑保护，重视脑复苏的作用，头部降温时间要早，给予头部置冰敷或置冰帽，保持头部温度28—30度，肛温30-32度，以保护脑细胞及预防脑水肿。
3．维持有效循环、纠正酸中毒、血液稀释降温疗法、高压氧治疗、甘露醇脱水利尿、降低颅内压等治疗。
4．保持呼吸道通畅，正确记录呼吸机参数的监测和记录，做好血气监测，5．加强基础护理，保持皮肤清洁，床单干整、干燥，防止压疮发生。
6．做好空气消毒及物品消毒，严格无菌操作，加强各种导管的无菌管理，防止肺部感染和泌尿系感染等并发症。
7．保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。
(四)呼吸衰竭护理常规
1．认真执行治疗呼吸衰竭的三大措施：保持呼吸道通畅、合理给氧、积极控制感染。
2．一般监护：
(1)密切观察病情变化，尤其是呼吸困难、血气和Sa02，神志改变、发绀、心律失常，监测生命体征并准确记录，注意尿量变化，随时做好抢救准备。
(2)检查皮肤黏膜完整性。
(3)准确记录出入量，观察有无水、电解质紊乱。
3．呼吸性酸中毒，除改善通气功能外，遵医嘱适量使用碱性药。注意静脉通路是否通畅，药物勿外渗。
4．熟悉呼吸器使用方法，作好气管切开(气管插管)的护理。
(五)肾功能衰竭护理常规
1．绝对卧床休息，出现意识障碍时采取保护措施。
2．给予高热、高维生素、低盐清淡易消化饮食。
3．了解肾功能情况，严密观察病情变化，出现异常及时通知医生处理。
4．注意口腔卫生，注意皮肤护理，预防褥疮。
5．血压高、浮肿、心衰及晚期尿少、无尿者应准确记录出入量并严格限制钠盐及水的量。
6．注意观察呼吸情况，呼吸困难者遵医嘱给予吸氧。
7．出现抽搐及烦躁不安等神经精神症状者，应用镇静剂时，注意保持呼吸通畅。
8．由于尿毒症所致皮肤骚痒，每天用温水擦洗，或用炉甘石洗剂，并剪短指甲，以免抓伤皮肤。
9．血液透析病人按血液透析护理。
(六)气管切开术后护理技术规范
1．保持室温在24—26度、湿度50—60％。
2．取平卧位或半卧位。躁动病人酌情约束保护
3．固定套管，松紧度以一手指为宜。
4．保持呼吸道通畅，根据病情定时胀肺吸痰。湿化气道，用无菌纱布覆盖，定时放气囊一次。
5．严格无菌操作。定时更换伤口敷料，随脏随换。
6．观察有无并发症，伤口出血，皮下气肿，肺部感染等，发现立即报告医生。
7．拔除气管套管后，注意观察病人呼吸情况，有无缺氧征，在床旁准备气管切开包及套管。
(七)气管插管护理技术规范
1．抬高床头25～30℃。躁动病人酌情约束保护或使用镇痛镇静药物，每4 小时效果评估一次。
2．固定插管和牙垫，松紧度以一手指为宜，定时清理口腔分泌物。
3．保持呼吸道通畅，根据病情定时胀肺吸痰，湿化气道，检查气囊压力。
4．严格无菌操作。定时更换胶布和带子，随脏随换。
5．拔除气管插管后，注意观察病人呼吸情况，有无缺氧征，在床旁准备气管切开包及套管或气管插管。
(八)中心静脉置管护理技术规范
1．严格无菌操作，预防感染。
2．妥善固定导管，预防导管脱出。
3．观察穿刺处皮肤情况，有无红肿渗液，如有污染、潮湿、脱落则及时更换。
4．床头交接班时，明确交接中心静脉插管的深度，预防脱出。
5．每4小时用稀释肝素盐水(120u／m1)2—5ml正压封管一次，并检查导管管路接口是否松动以防管路阻塞。
6．除紧急情况(如抢救)中心静脉插管不允许输入任何血制品，
7．拔除中心静脉管插管后，穿刺点按压3—5分钟，以防出血及血肿形成，无菌敷料覆盖穿刺处24小时。
(九)使用呼吸机病人的护理技术规范
1．在特护单上记录呼吸机设定的指标。
2．注意观察病情变化：每班对病人的呼吸状况进行检查和听诊，并对检查情况记录。如有异常报告医生。
3．保持呼吸道通畅：必要时为病人做胸部物理治疗和吸痰。吸痰时严格无菌操作，记录痰的数量、颜色、粘稠度及异常的气味。
4．维持湿化器内有足够的蒸馏水(使其维持在水位的上、下限之间)。
5．如果病人躁动或气道压力升高时，做必要的说服解释工作并适当约束。
6．每2小时翻身一次。
7．检查病人气管插管的深度，并在特护单上记录。
8．尽可能减少气管插管及气管切开套管的张力。
9．应注意检查呼吸机管道中是否有积水，有积水时，应将其及时倒出，切忌将管道积水反流入湿化器内。
10．必须保持简易呼吸器紧靠呼吸机。
11．如果病人在拔管后有紧急情况发生，立即给病人有简易呼吸器及面罩做手动通气。
(十)有创血压监测的护理技术规范
1．接病人时，立即连接压力套装导管，注意无菌操作。
2．皮肤穿刺进针处用透明无菌贴覆盖，既防止污染，又便于观察，有血渍时及时更换。
3．校正零点时注意将换能器放于患者右心房水平，每班校正一次。
4．动脉测压定期用肝素稀释液冲洗，以防止血液凝固，保证管道通畅。冲洗时要严格控制肝素入量，以免量过多造成出血。
5．监护仪上曲线异常时，应该查找原因，如为管道内有凝血而发生部分堵
塞时，应该抽出凝血块加以疏通，千万不可用力推，以免造成血栓栓塞，如不以疏通，拔除动脉导管，必要时重新置管√
6．从测压管抽出血标本时，应该先将管道内液体全部抽出后再取血，以免血液稀释而影响检验结果。对婴幼儿取血时应注意减少失血。测压、取血标本或调试零点等操作过程中，要严防空气进入血管内而造成出血。
7．动脉测压管各连接处一定要衔接紧密，避免脱开后造成出血。
8．留取血标本、测压及冲洗管道等操作，应严格遵守无菌原则。
9．动脉测压管长度要适宜，过短不利于病人在床上活动，过长可因反复抽血及冲洗，引起血液污染。
10．严密观察动脉穿刺部位远端皮肤颜色和温度有无异常。如果疑有动脉血运受到影响时，应立即排除测压管，并进行处理。
11．排除动脉穿刺针时，局部压迫时间为5分钟。压迫后用纱布和宽胶布加压覆盖(禁止环行覆盖)短期内病人如有活动，应注意局部观察，防止出血。(十一)危重病人肠内营养护理技术规范
1．管饲前确定胃管在胃内方可进行管饲并预防胃管堵塞：
(1)间断喂养前后用20-30ml温开水冲洗鼻饲管；
(2)连续滴注；q3h回抽胃液一次，如胃内残留量大于前1h输注量的两倍为胃残液量过多，应减慢滴入的速度或停止滴入，持续喂养q4h用50ml温开水冲洗饲管，每次检查胃残留液后也冲洗鼻饲管。
2．注意输注浓度和速度：浓度应从低到高，速度由30-60ml／h开始逐渐递增至120ml／h，最高可达150ml／h．
3．营养液的保存和应用：应熟知各种膳食的成分和剂量，营养液应新鲜配置并低温保存，严格保持液体洁净，防止污染。输注时应将营养液复温至38-40 摄氏度或者室温，避免温度过低引起肠道功能障碍。
4．患者体位：滴注营养液时抬高床头30度-40度，避免反流，吸痰前后暂停管饲。
5．观察患者反应：注意观察患者消化道反应，出现腹痛、腹泻、恶心、呕
吐时，应考虑营养液供给量、速度、温度是否合适，喂饲管位置是否适当等。准确记录出入液量，了解营养液的吸收情况。
6．监测：定时监测血糖、电解质的情况。
(十二)压疮的诊疗与护理规范
定义：压疮或压力性溃疡，临床上常称为褥疮。压疮是由于身体的局部组
织长期受压，或局部皮肤长期摩擦、受潮湿刺激及全身营养不良、水肿，使局部组织缺血、营养不良、血液循环障碍，而致局部皮肤和皮下组织红、肿、热、痛、溃烂、坏死。
(护理评估)
(1)I期压疮局部皮肤血流受阻，出现红、仲、热、痛、麻木、硬结，
指压后不退色的红斑，若连续受压后当压力除后可出现局部反应性毛细血管充血，但是15min后消退，不应判为I期压疮。
(2)II期压疮表皮真皮部分剥离，损伤未穿透真皮，表现为完整或破裂
的水泡，基底潮湿粉红或粉红色的擦伤创面。此期的水泡皮较薄，疱液以淡黄色浆液常见。如果泡皮厚，疱液为暗红色紫色则深于Ⅱ期。基底呈暗红色、紫红色红白相间均说明基底的血液循环障碍，局部损害大于Ⅱ期压疮。
(3)Ⅲ期压疮表皮、真皮完全受损，深达皮下组织，但未及肌肉、骨骼，基底无痛感。在身体不同部位其深度也不同，耳部、枕部、踝部、胫前、足部由于无脂肪包裹，Ⅲ期压疮可能很表浅。而脂肪厚的部位如臀部则可能非常深仍不见肌肉、骨骼。
(4) Ⅳ期压疮穿透皮下组织、筋膜、深达肌肉、骨头，可有黑色或黄色腐肉、黑且硬的黑痂、坏死组织，伤口常常伴有潜行、窦道、腔隙，基底无痛感。胫前、足部、由于无脂肪包裹，常常即使溃疡表浅也会累及肌肉、肌腱，也应判为Ⅳ期压疮。
(5) 可疑深部组织受损期局部组织完整但出现颜色改变，呈紫色、红
褐色，与周围比较，可有疼痛、硬结、发热、冰凉。也可表现为紫色或褐色的水疱，水疱的厚度与受损程度呈正比。
(护理措施)
局部治疗为主，辅以全身治疗
◆局部治疗护理
I期去除危险因素避免褥疮的进展减压(全身和局部)、翻身、侧卧30 度、使用气垫床、垫枕，保持床单元的清洁、干燥、平整、无碎屑、无异物(电极线、针头、各种小帽等)，避免剪切力、摩擦力，身体、肢体处于功能舒适体位，对发红皮肤不进行局部按摩。使用新型敷料(透明膜、水胶体、赛肤润等) II期保护创面预防感染继续I期护理，其次保护受损皮肤，避免破溃。小水疱防破裂，纱布保护，让其自行吸收，大水疱无菌操作下用注射器抽出疱内渗液，不剪去疱皮，无菌纱布加压包扎。已破溃消毒创面后包扎。也可使用新型敷料(水胶体、泡沫敷料等)-
Ⅲ控制感染去除坏死组织和促进肉芽组织生长继续I期护理，可进行去除坏死组织和腐肉的小清创，也可使用自动清创的新型敷料。
Ⅳ控制感染去除坏死组织和促进肉芽组织生长继续I期护理，外科会诊，外科的清创去除黑痂、坏死组织腐肉，术口护理。
V可疑深部组织受损期充分观察、评估，引起重视，根据评估结果、情况进行相应的护理。
V无法分期彻底的清创，充分观察、评估，按Ⅳ期褥疮进行护理
伤口护理：1清洁伤口安尔碘消毒伤口周围皮肤，0。9％NS清洁伤口，有脓液的可用双氧水清洗创面，但均要用0．9NS％清洗创面2—3次，避免创面局部使用抗生素，动作轻柔，避免损失新生肉牙。2换药和包扎原则保持伤口的湿润和伤口周围皮肤的干燥。视渗液情况决定换药次数，可选用无菌纱布和新型敷料(泡沫、银离子、褥疮膏、中药、氧疗等)
全身治疗：治疗原发病，增加营养(肠内、肠外)，给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素、微量元素的摄入，全身抗感染预防败血症，心理护理，全身的主动运动。
三、专科常护理规
(一)内科系统护理常规
1．肾内科护理常规
1．1．急性肾小球肾炎护理常规
【观察要点】
(1)观察尿液的改变：有无尿量减少、血尿、蛋白尿；
(2)观察患者水肿发生的部位，及有无全身性水肿、胸水、腹水；
(3)监测患者生命体征，密切观察患者有无高血压症状；
(4)监测患者肾功生化指标：
(5)观察患者有无心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭等并发症；
【护理措施】
(1)饮食护理：急性期严格限制钠的摄入，盐的摄入应低于3克，尿量明
显减少者还应控制钾和水的摄入，给予足够的热量维生素；
(2)休息：急性期绝对卧床休息(4～6周)，带水肿消退、肉眼血尿消失、血压恢复正常后，可适当进行活动；
(3)用药护理：观察利尿剂飞疗效及不良反应；
(4)加强皮肤护理，避免压疮形成。
1．2急性肾衰竭护理常规
【观察要点】
(1)加强病情观察，注意生命体征、体重、血钾的变化。观察有无头晕、
乏力、胸闷、气促等现象。
(2)如需行血液透析的患者按血液透析观察要点观察。
【护理措施】
(1)按肾脏内科一般护理常规。
(2)卧床休息，减少机体代谢产物，减轻肾脏负担。
(3)少尿期应严格控制入水量，控制钾的摄人量。多尿期应充分补充营养、
给予高糖类、富含维生素和高热量饮食。
(4)有恶心、呕吐的患者，遵医嘱使用止吐药，做好口腔护理，预防和控
制感染，采取有效的措施，防止感染的发生。(5)使用利尿药、脱水剂，应注意药物的不良反应和水、电解质平衡状况。
(6)给予患者心理上的安慰与支持，保持患者情绪稳定。
(7) 嘱患者加强营养，增强体质，适当锻炼，注意卫生，防止受凉。
(8)如需行血液透析的患者按血液透析护理常规护理。
1．3慢性肾衰竭护理常规
【观察要点】
(1)严密观察病情变化，定时测血压，注意有无恶心、呕吐、黑便等胃、肠道症状，观察有无嗜睡、谵妄、昏迷等意识改变，注意有无心力衰竭、高血钾、酸中毒、浮肿、贫血以及出血倾向。
(2)定期测量体重，准确记录24小时出入水量，特别是尿量，注意利尿药疗效及不良反应。输液、输血速度宜慢。
【护理措施】
(1)按肾脏内科一般护理常规。
(2)绝对卧床休息，出现意识障碍者应采取保护措施。
(3)给予高热量、富含维生素、低盐、优质蛋白质饮食，限制水、钠、钾
的摄入。
(4)做好尿液、血生化标本采集，注意血钾检验报告，发现异常应及时报告医师处理。
(5)加强皮肤护理，防止损伤、感染及压疮的发生。注意口腔护理，防止口腔感染。
(6)遵医嘱用药，避免使用有肾毒性的药物。
(7)多给予关心并及时了解心理活动情况，帮助患者树立战胜疾病的信心，消除绝望及恐惧感。
(8)应注意避免各种感染、劳累，注意规律的饮食，积极治疗原发病，以延缓
肾功能不全的进展。
1．4慢性肾小球肾炎护理常规
【观察要点】
密切观察生命体征的变化，注意有无尿毒症早期征象，如头痛、嗜睡、恶心、呕吐、尿少及心力衰竭等。按要求做好各种尿标本收集并及时送检。
【护理措施】
(1)按肾脏内科一般护理常规。
(2)急性发作期间应绝对卧床休息。
(3)给予高热量、富含维生素、低盐、优质蛋白质饮食。
(4)加强皮肤护理，注意口腔护理，预防口腔感染，防止受凉，避免上呼吸道感染。
(5)遵医嘱用药，避免使用有肾毒性的药物。
(6)该病病程长，预后差，应做好患者的心理护理，指导患者注意避免长期精神紧张、焦虑、抑郁等。
(7)嘱患者出院后注意饮食、休息，避免劳累和感冒，定期复查，预防复发。教会患者与疾病有关的家庭护理知识。
1．5肾盂肾炎护理常规
【观察要点】
(1)观察病情变化，注意尿路刺激症状，尿液的量、性质、次数，以及有
无畏寒、发热、腰痛等症状。
(2)注意观察药物疗效及不良反应。
【护理措施】
(1)按肾脏内科一般护理常规。
(2)卧床休息至症状消失，肾区疼痛者，采用屈曲位。
(3)给予高热量、高维生素、高蛋白质、易消化的半流质饮食，不必严格
限制钠盐。鼓励患者多饮水以增加尿量，冲洗尿道，促进细菌和毒素排泄。
(4)发热时按发热护理常规。
(5)准确采集尿标本，如尿培养应在使用抗生素前或在停药后5天进行。
(6)嘱患者避免劳累，预防感冒，保持外阴清洁。
1．6肾病综合征护理常规
【观察要点】
(1)密切观察水肿情况，严格记录24小时出入水量，注意各项实验室检查，预防并发症。
(2)严密观察生命体征变化，尤其是血压波动。
(3)严密观察激素或免疫抑制剂的副作用。
(4)注意观察有无深静脉血栓的表现。
【护理措施】
(1)按肾脏内科一般护理常规。
(2)浮肿明显者应卧床休息，根据病情适当安排文娱活动。
(3)了解患者及家属的心理反应，给予关心，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持良好的心态。
(4)严格管理饮食，对需要限制钠盐的患者应设法提高其食欲，保证供给充足的营养。
(5)注意水肿部位的护理，经常保持皮肤清洁干燥，避免擦伤和受压，经常翻身。床铺应松软，臀部受压部位及四肢可用橡皮圈，棉圈垫等，水肿的阴囊可用棉垫或多头带托起，有皮肤破裂者，用消毒敷料遮盖，以防感染。
(6)让患者了解药物的作用和常见不良反应，严格遵医嘱用药，勿自行减量或停用激素。
(7)避免劳累和剧烈体育运动，安排适宜的体育运动，增强体质，预防感染，定期复查。
1．7尿路感染护理常规
【观察要点】
(1)观察患者有无寒战、高热、全身酸痛无力等全身症状：
(2)观察泌尿系统症状：有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状：
(3)生命体征监测：尤其观察患者的体温波动情况；
(4)观察尿液的颜色、现状、气味及有无腰痛等症状；
【护理措施】
(1)饮食护理：给予清淡、营养丰富、易消化食物：高热者水分，做好口
腔护理；
(2)休息及睡眠：急性期卧床休息，注意环境安静舒适，加强生活护理：
(3)病情观察：监测体温、尿液的变化，有无腰痛加剧。如有上述情况及时通知医生；
(4)物理降温：高热病人可予冰敷，酒精擦浴等物理降温措施；
(5)用药护理：遵嘱给予抗生素、使用复方磺胺甲恶唑期间嘱患者应多饮水，减少磺胺结晶的形成。
1．8肾源性水肿的护理常规
心力衰竭病人的护理常规
心力衰竭护理常规 一、护理评估 1.起病的时间，方式，诱因。 2.临床症状及体征，实验室检查。 3.危险因素，自理能力，生活方式，饮食习惯。 4.对疾病认识程度。 二、护理措施 1.严重呼吸困难，端坐呼吸时，取半坐卧位或坐位。 2.做好生活护理，基础护理，防压疮发生。 3.严密观察心率、心律、呼吸、血压、意识、精神状态，皮肤颜色及温度变化。 4.用药的护理，用吗啡时观察有无呼吸抑制，利尿剂时严格记录尿量，用血管扩张剂时要注意调节滴速，硝普钠要现配现用避光，用洋地黄时要稀释，推注速度宜缓慢。 < 5.饮食：低盐、低脂，易消化饮食，少食多餐，忌饱餐。 6.预防并发症：如压疮，血栓性静脉炎，坠积性肺炎。 三、健康指导 1、心理指导 精神应激在心力衰竭的发病中起重要作用，有时甚至诱发肺水肿，应指导患者保持情绪稳定，避免焦虑、抑郁、紧张及过度兴奋，以免诱发心衰。 2、饮食指导
告知患者进食低盐、低脂、易消化食物，少量多餐、忌饱餐。 （1）说明限制盐摄入的重要性，可有效控制心衰引起的消肿。心功能Ⅱ级食盐＜5g/d，心功能Ⅲ＜d，心功能Ⅳ1g/d或忌盐。告诉患者低钠饮食不仅是限制盐、酱油的摄入，还要限制含钠量高的食品如腌制小菜、面包、海产品等。 （2）说明限制水分的重要性，避免大量饮水，增加心脏负担。严重心衰的患者24小时饮水量一般不超过600-800ml，应尽量安排在白天间歇饮用。 （3）说明少量多餐的重要性，由于心衰胃肠道黏膜淤血水肿，消化功能减退，宜进食易消化食物且少量多餐，避免生硬、辛辣、油炸食物，避免产气食物，因为胃肠胀气会加重患者腹胀不适感。 （4）忌饱食，饱餐导致膈肌上抬，可加重患者呼吸困难，同时消化食物时需要血液增加，导致心脏负担加重。 ; （5）多食含纤维多的新鲜蔬菜及水果，保持大便通畅，养成定期排便的习惯，排便时避免用力，必要时使用开塞露或缓泻剂协助排便，以免用力大便加重患者心衰或诱发心脏骤停。 （6）严格控制烟、酒、不喝浓茶或咖啡。因为酒精对心脏有抑制作用，可诱发心房纤颤。吸烟是导致缺血性心脏病的一个重要危险因素，应指导患者戒烟。 3、休息运动指导 依据患者心功能分级情况确定运动和休息方式：对心功能Ⅰ级的患者，可不限制日常活动，但应避免过重的体力劳动；Ⅱ级者可不限
慢性心力衰竭护理常规
慢性心力衰竭护理常规 一·临床表现 临床上左心衰竭最为常见，单独的右心衰竭较少见，左心衰后继发右心衰而致全心衰竭者更为多见。 1.症状 左心衰竭：症状主要为肺循环淤血及心排血量低，表现为不同程度的呼吸困难·咳嗽·咳痰，咯血，疲劳，乏力，心慌，少尿及肾功能损害等症状。 右心衰竭：主要症状为体循环静脉淤血，表现为食欲下降，恶心呕吐，右上腹胀痛，严重者可有黄疸；肾脏淤血可引起少尿，尿颜色深。 2.体征：肺部湿性啰音，心脏增大，第二心音亢进及舒张期奔马律，右室肥厚，颈静脉充盈或怒张，水肿，肝脏增大等。 治疗原则 积极治疗或控制病因和诱因，做好一般治疗和基础护理，药物治疗及对症支持治疗，终末期病例可考虑心脏移植。 护理 一般护理 1.休息与活动：心衰患者要限制体力活动，活动程度根据心功能程度而定。 心功能Ⅰ级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。 心功能Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。 心功能Ⅲ级：严格限制体力活动，避免久站。 心功能Ⅳ级：绝对卧床，日常生活由专人辅助和护理。 护理过程中应注意观察患者活动时心率，呼吸，面色等，发现异常立即停止活动，报告医生；长期卧床的患者积极预防并发症；保证病房安静，光线适中，必要时予助眠药物，充肥保证患者休息。 2.饮食及限制水钠摄入：心衰患者饮食原则是低盐饮食，热量中等，维生素丰富，易消化，避免产气食物，少食多餐，对于夜间有阵发性呼吸困难的患者，可将晚饭提前。根据心衰程度限制钠盐和水量摄入，包括食物含水和输液进水，护士要严格控制液体滴速，及时巡视病房，校对滴数，告知患者及家属不要私自调整液体滴数。 3.体位及吸氧：轻度心力衰竭患者为减轻夜间阵发性呼吸困难可采用高枕卧位；严重的采用半坐位或坐位。心力衰竭患者的血氧浓度有不同程度的降低，供氧可减轻呼吸困难，通常使用鼻导管吸氧，一般缺氧1~2L/min,中度缺氧3~4L/min，吸氧过程中，观察患者神志，缺氧纠正程度和临床症状改善情况，保证吸氧管道通畅，湿化瓶水量适当。 用药护理 ⑴洋地黄类药物 ①洋地黄中毒症状，包括心脏表现（心律失常），胃肠道表现，神经系统表现（黄视，绿视）。每次给药前询问病人有胃肠道和神经系统症状，测量心率，心律。 ②洋地黄用量个体差异较大，严格遵医嘱给药。 ③禁止与钙剂，奎尼丁，抗甲状腺药物，硝苯地平等同用。 ④定期监测心电图，血钾，及血中洋地黄药物的浓度。 ⑤洋地黄中毒的病人立即停用洋地黄药及排钾利尿剂，给予补充钾盐和纠正心律失常的药物。 （2）利尿剂：是治疗心衰最常用的药物 ①记录24小时出入液量，体重，监测血电解质的变化。 ②指导病人合理饮食，遵医嘱补充电解质。
心力衰竭病人的护理措施
心力衰竭病人的护理措施 （一）生活起居 （1）保持环境的清洁舒适，安静，避免不必要的探视，保证充足的睡眠。 （2）根据病人心功能的分级决定活动量，尽量保证病人的体力和精神休息，以减轻心脏负荷。 （3）督促病人动静结合，循序渐进增加活动量，同时监测活动中有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等症状。如有不适应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 （4）心功能Ⅰ级者，不限制病人的一般体力活动，但要避免剧烈运动和重体力劳动。 （5）心功能Ⅱ级者，体力活动适当限制，增加午睡时间，可做轻体力工作和家务活动。 （6）心功能Ⅲ级者，应以卧床休息为主，但允许病人慢慢下床进行排尿、排便等活动。 （7）心功能Ⅳ级者，绝对卧床休息，生活需要他人照顾，可在床上做肢体被动运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下床活动。当病情好转后，鼓励病人尽早做适量的活动，防止长期卧床导致静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、等的发生。 （8）根据病人呼吸困难的类型和程度采取适当的体位，如给病人2-3个枕头、摇高床头。严重呼吸困难时，应协助端坐位，使用床上小桌，让病人扶桌休息，必要时双腿下垂。 （9）注意病人体位的舒适与安全，避免受压，防止坠床。 （10）保持大便通畅，避免用力排便，以免引发心脏骤停。 （二）病情观察 （1）严密监测病人的心律，心率，呼吸，血压及心电图的变化。 （2）注意观察水肿消长的情况，每日监测体重，准确记录24小时出入水量。 （3）监测病人呼吸困难的程度、发绀情况，肺部啰音的变化以及血气分析和血氧饱和度的拜年话，根据缺氧轻重程度调节氧流量和给氧方式。 （4）观察患者的排便情况，必要时给予缓泻剂。
（三）用药护理 （1）观察洋地黄类药物在使用过程中有无恶心，呕吐，黄视，绿视，有无室性期间收缩二联律等，发现异常及时通知医生处理。 （2）使用利尿剂的患者，尽量在白天使用，避免夜尿频多而影响病人的休息，观察患者的尿量，有无乏力，腹胀，肠鸣音减弱等低血钾的表现，有无高尿酸，患者体重是否减轻。 （3）使用β-受体阻滞剂的患者，注意观察患者的血压，血糖，心率的变化，患者有无支气管哮喘以及心衰恶化，液体潴留等。 （4）使用血管扩张剂的患者，注意观察患者的血压和脉搏，严格掌握输液速度，硝普钠先配现用，避光输液。 （5）使用ACEI患者时，注意观察血压，血钾的变化，有无血管神经性的水肿，干咳，肾功能的损害。 （6）控制输液的速度和量，以防诱发急性肺水肿，补液量以量出为入的原则，输液速度控制在15-30滴/分，避免输入氯化钠溶液。 （四）饮食护理 （1）低热量，高蛋白，高维生素，低盐易消化及不胀气的食物，避免刺激性的食物。少食多餐，避免过饱。 （2）限盐，限水，轻度心衰，食盐<5克/d,中度心衰食盐在2.5-3克/d,重度心衰，食盐在1克/d,大剂量利尿的病人，盐的摄入量应<5克/d. （3）根据各种中医证型给与饮食指导。 （五）运动指导 （1）制定活动计划，告诉患者运动训练的治疗作用，鼓励患者活动，根据心功能的分级安排活动量。六分钟步行试验也可以作为制定个体活动量的依据。 （2）活动过程中的监测，若病人在活动过程中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗，面色苍白、低血压等情况应及时通知医生。 （3）与用药时间尽量错开，以避免血压下降的危险，避免运动中大量出汗，患者运动时应有人陪同，以确保安全。 （4）心衰稳定期，可教会病人打太极拳。
心力衰竭病人的护理培训试题
心力衰竭病人的护理培训试题 科室姓名得分 一、填空题：（每空5分，共80分） 1.心力衰竭是由各种心脏疾病引起的减少，不能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足，为主要表现的临床综合征。 2.心力衰竭最常见的诱因是。 3.心力衰竭的治疗措施有：、、、、扩张血管并去除诱因. 4.肺水肿伴有颅内出血意识障碍慢性肺部疾病时禁用镇静，年老体弱者减量。 5.抢救急性肺水肿病人时，一般采取或，也可用止血带轮扎四肢( 15min/次) ，减轻，有效的减少静脉回心血量，待症状缓解后逐步解除止血带，禁用于及贫血病人。 6.心衰病人吸氧时，以高流量吸氧L/分为宜，导管或面罩吸氧或正压通气以增加肺泡内压力，改善通气/血流比值，同时给予湿化给氧，因乙醇能减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，迅速缓解缺氧症状。 7.心衰病人常用的护理诊断是，、、 。 二、简答题：（20分） 1.心衰病人的护理措施主要有哪些？ 答案： 填空题：1.心排血量体循环和/或肺循环瘀血 2呼吸道感染. 3.镇静、吸氧、强心、利尿 4.吗啡 5.坐位半坐位肺水肿休克 6.( 6-8L）/分；20% ～30%乙醇 7.气体交换受损体液过多活动无耐力潜在并发症 简答题：一.心衰病人的护理措施： 1、心理护理：长期患病严重影响生活质量，使患者产生抑郁、焦躁、孤单等消极情绪，护理人员应辅导患者学会自我放松。 2、一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂→回心血量减少b、休息；c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素 3、吸氧：6-8升/分、加20—30%酒精； 4、药物治疗。 5、记录24小时出入量； 6、加强皮肤及口腔的护理；
慢性心力衰竭护理常规
慢性心力衰竭护理常规 一、评估与观察要点 1.评估导致患者慢性心力衰竭的原因，了解既往基础疾病。 2.评估患者的生命体征，有无周围血管灌注不良的症状及体循环瘀血的表现，有无肾灌注不足及水电解质紊乱症状，有无洋地黄中毒反应等。 3.评估患者的心理状态和对疾病的认知程度。 二、护理措施 1.根据心功能情况，合理安排休息，限制活动，心功能Ⅳb级者卧床休息。 2.给予低盐低脂、易消化饮食，少量多餐，伴低蛋白血症者可静脉补充白蛋白。钠摄入量<2g/d。 3.严密监测生命体征及病情变化，每天监测体重，准确记录24小时液体出大量，尿量<30ml/h，应报告医生。有腹水者应每天测量腹围。 4.控制液体入量，严重心衰患者液体量限制在1.5～2.OL/d。避免输注氯化钠溶液。 5.给予氧气吸入，根据缺氧的程度调节氧流量。 6.遵医嘱给予药物，注意观察药物的疗效和不良反应。如使用血管扩张剂，应控制滴速，注意监测血压变化;使用利尿剂时，应注意监测电解质，严防低钾、低钠等发生;使用洋地黄时.注意脉搏和心电
图变化，如出现脉搏小于60次分钟、恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视、心律失常等，应立即报告医生及时处理。 7.做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。 8.做好心理护理，减轻焦虑情绪。 三、健康教育 1.指导患者避免心衰诱因，合理安排休息，适宜活动。 2.告知患者进食低盐、低脂、易消化、富含营养饮食.每餐不宜过饱。 3.指导患者每天监测体重，如体重增加或症状恶变及时就诊。 4.教会患者监测脉搏，服洋地黄类药物前必须数脉搏，如脉搏小于60次/分钟或有恶心、呕吐应立即报告医护人员。 四、出院回访 1．指导患者休息、活动、饮食，保持情绪稳定。 2.告知患者坚持遵医嘱服药，定期复查。
急性心力衰竭护理常规
二、危重病人护理常规及护理技术规范 危重病人护理常规： 将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 卧位与安全：根据病情酌情给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等。 严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，时发现问题，报告医师，给予及时处置。 保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。 加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短：眼、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。 视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。 保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。 心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。 (一)急性心力衰竭护理常规 1．严密观察病情变化，包括心率、心律、心输出量、血压、周围循环状态、尿量。 2．根据血气及动脉血氧分压数值给予病人合理吸氧，注意缺氧的改善情况，保持吸氧通路通畅。保证静脉通路，严格控制输液速度，每分钟静滴速度维持在20—30滴为宜，以免诱发肺水肿。 3．在使用利尿剂时应该注意尿量、出汗的情况及血压变化，以免发生低血容量性休克和低血钾。
4．观察药物不良反应，抗心率失常药有一定不良反应，多数药物的治疗量与毒副作用量接近，因此在使用期间应该加强观察。准确记录出入量并注意有无电解质紊乱。 5．个身浮肿或—卜垂部位水肿时，除记好出入量外应该经常更换体位，定时按摩受爪过久的部位，预防褥疮的发生。 6．尽量半坐卧位，减少回心血量，减轻心脏负荷。 7．防止受凉感冒，避免精神刺激和情绪波动，做好心理护理。 8．备齐各种抢救物品及药物。 (二)休克病人的护理常规 1．取休克卧位，保持环境安静，避免不必要的搬运。 2．专人护理，每15-30分钟测量生命体征，密切注意神志、面色、呼吸、体温，及时记录。 3．建立静脉通道，补充血容量。 4．保持呼吸道通畅，按医嘱吸氧，必要时行机械辅助呼吸。 5．遵医嘱及时应用各种药物。 6．做好生活护理，注意口腔卫生、防止压疮。 7．有高热者，应给予物理降温，并按高热护理常规护理。 (三)CPR术后护理常规 1．严密观察病情，主要生命体征变化，持续心电监测，严密观察患者的神志、瞳孔大小及对光反射，监测心率、血压、呼吸变化。 2．—早期进行脑保护，重视脑复苏的作用，头部降温时间要早，给予头部置冰敷或置冰帽，保持头部温度28—30度，肛温30-32度，以保护脑细胞及预防脑水肿。 3．维持有效循环、纠正酸中毒、血液稀释降温疗法、高压氧治疗、甘露醇脱水利尿、降低颅内压等治疗。 4．保持呼吸道通畅，正确记录呼吸机参数的监测和记录，做好血气监测，5．加强基础护理，保持皮肤清洁，床单干整、干燥，防止压疮发生。
6.心衰护理常规
心衰护理常规 1. 执行内科一般护理常规2. 基础护理：（1）有严重呼吸困难、端坐呼吸时，采取半坐卧位或坐位。（2）活动与休息根据病人心功能分级及病人基本状况决定活动量。与病人及家属一起制定活动目标与计划，坚持动静结合、逐渐增加活动量的活动原则。（3）做好生活护理、基础护理。（4）做好皮肤护理，防止压疮发生。 3. 病情观察：严密监测心律、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部罗音的变化，监测血气分析的结果；对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化以判断药物疗效和病情进展。 4. 用药护理：用吗啡时应注意观察患者有无呼吸抑制、心动过缓；用利尿剂时应严格记录尿量；用血管扩张剂时要注意调节输液速度、监测血压变化，防止低血压发生；用硝普钠要现配现用，避光滴注，有条件者应用输液泵控制速度；用洋地黄时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化。 5. 饮食护理：给予低盐、低脂、易消化食物，
少食多餐、忌饱餐。（1）限制盐的摄入，限制的程度视病人心衰的程度和利尿剂治疗的情况而定。轻度心衰病人，每天可摄取2－3g钠，严重心衰病人，每日摄食的钠为800－1200（1g盐含钠390mg）；应注意病人用利尿剂时容易出现低钠，低氯，此时不应限盐，可能还要适当补充。（2）限制水分，严重心衰的病人，24小时的饮水量一般不超过600－800ml，应尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，以免增加心脏负担。（3）多食蔬菜及水果，保持大便通畅。积极处理便秘，以防用力大便加重病人心衰或诱发心脏骤停。 6、并发症的预防及护理：（1）压疮患者身体下垂部位多出现水肿，且长期处于端坐位或半坐卧位，在皮肤受压处易发生压疮，应协助病人经常更换体位；嘱病人穿质地柔软、宽松、无松紧带的衣服；保持床缛柔软、平整、干燥、清洁；保持皮肤清洁；必要使用气圈或减压敷料防止皮肤局部长期受压。协助病人排便时，一定要注意防止损伤皮肤。 （2）血栓性静脉炎在卧床期间，要进行
最新心力衰竭的护理教学查房
精品文档 级护理学班第二组20111（一）心力衰竭——简介 1、心力衰竭是一组临床上极为常见的心血管综合征，冠心病引起的心肌功能不全、高血压、心律失常、瓣膜异常、甲亢都可引起心力衰竭。其临床表现反映了一种基本的异常：心肌收缩力减弱，心输出量不能满足身体的需要。不同程度的心衰，即便是最轻的一种也是严重的健康问题，必须予以治疗。心力衰竭可分急性心力衰竭和慢性心力衰竭。 2、急性心力衰竭，最常见的是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿。 3、慢性心力衰竭的临床表现与侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿；而右心衰竭的临床特点是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭。出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻 （二）心力衰竭——临床分型 1、按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多。急性者以左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿。 2、根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循环淤血；右心衰竭以体循环淤血为主要表现。 3、收缩性或舒张性心力衰竭因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心力衰竭为收缩性心力衰竭。临床特点是心腔扩大、收缩末期容积增大和射血分数降低。绝大多数心力衰竭有收缩功能障碍。充血性心力衰竭时舒张功能异常的重要性，近年来日益受到重视。 4、按症状的有无可分为无症状性(asymptomatic)心力衰竭和充血性心力衰竭。无症状性心力衰竭是指左室已有功能不全，射血分数降至正常以下(＜50％)而尚无心力衰竭症状的这一阶段。可历时数月到数年。业已证实，这一阶段已有神经内分泌的激活。 （三）心功能的判定和分级 心脏功能分级对劳动力鉴定及治疗均有一定的指导意义 年纽约心脏学会（NYHA分级法：1964）根据诱发心力衰竭症状（疲乏、心悸、1、NYHA气短或心绞痛）所需的活动量将心功能分为l－4级这一标准在临床上至今仍广泛应用。其分级方法为： 心功能一级（心功能代偿期）无症状体力活动不受限制。 心功能二级（一度心功能不全）较重体力活动则有症状体力活动稍受限制。 心功能三级（二度心功能不全）轻微体力活动即有明显症状休息后稍减轻，体力活动大受限制。心功能四级（三度心功能不全）即使在安静休息状态下亦有明显症状体力活动完全受限。 2、1994年美国心脏学会对NYHA的标准进行了补充即在原1-4级心功能中，根据心电图、 心血管造影等客观检查结果将每级心功能划分为AB、C、D四个亚级如果客观检查无异常为A级，较轻异常为B级，中度异常为C级重度异常为D级。然而必需认识到此种分级主观性强，仅仅反映血流动力学的症状变化不适用于单纯舒张性心力衰竭和右心衰竭 案例 许某，男，76岁，诊断为“扩张型心肌病、心力衰竭”，长期口服美托洛尔、华法林、呋塞米、胺碘酮、培哚普利等治疗。3周前无明显诱因出现胸闷、气喘加重，右侧高枕卧位入睡，伴咳嗽、咳白痰、痰量较多。纳差、腹胀，近期体重增加明显。既往有高血压病史10年余，血压控制制良好。有吸烟史20余年，每天
急性心力衰竭护理常规
急性心力衰竭护理常规 【概念】 急性心力衰竭指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合症，临床上以急性左心衰竭较为常见，多表现为急性肺水肿或心源性休克，是严重的急危重症。 【护理评估】 1、评估可能引起患者急性心衰的原因，了解既往病史。 2、监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促等。 3、观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡。 4、评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等。 5、评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 【护理措施】 1、协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 2、急性心衰期暂禁食；病情好转并稳定后，宜低盐（每日摄入量＜5g即小于1平勺）、清淡饮食。 3、给予高流量氧气吸入。6-8L/min。病情严重者应给与机械通气。 4、迅速建立静脉通路，遵医嘱用药。 （1）吗啡：静脉缓推或皮下注射，可使患者镇静，减少因躁动而带来的额外心脏负担，同时扩张小血管，减轻心脏负担。但肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。（2）快速利尿剂：呋塞米20-40mg静脉注射，用药后观察尿量及血钾变化。 （3）血管扩张剂:可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明。严密监测血压，根据血压调整剂量（4）洋地黄制剂：西地兰静脉给药，适合用于有心房颤动伴有可快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。对急性心梗患者，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物。 5、持续心电监测，准确记录出入量。必要时监测中心静脉压。 6、给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。 【健康指导】 1、针对患者可能发生心力衰竭的诱因，给予针对性的预防指导。 2、指导患者在药物治疗的过程中如出现头痛、恶心、出汗等应及时报告医护人员。 3、指导患者遵医嘱服药，定期复查
心衰的护理常规.doc
心衰的护理 一、概念 心衰即心力衰竭，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相 称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要并由此产生一系列症状和体征。 二、护理问题 1、气体交换受损：与肺循环淤血及肺部感染有关。 2、心输出量减少：与心脏负荷增加有关。 3、体液过多：与静脉系统淤血致毛细血管压增高有关。 4、活动无耐力：与心输出量减少组织缺血、缺氧，四肢无力有关。 5、知识缺乏：对疾病与治疗了解。 6、焦虑：对治疗与预后缺乏信心有关。 三、护理措施 1、根据心功能情况合理安排休息，限制活动。心功能四级者绝对卧床休息。 2、给予低盐、低脂肪、富含维生素和优质蛋白、易消化的饮食。严格控制 液体摄人量。 3、给予氧气吸入，根据缺氧的程度调节流量。 4、严密监测生命体征及其他病情变化，发现任何病情变化及时报告医师及处理。 5、遵医嘱给予药物，注意观察药物的疗效和不良反应。使用血管扩张剂，静脉使用时应控制滴速，注意监测血压变化；使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，防止夜尿过多影响睡眠并应注意监测电解质，严防低钾、低钠等发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏<60 次／分钟、恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视、心律失常等，应立即报告医师并停用。 6、准确记录出入水量，定期测量体重。 7、做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。 8、做好心理护理，减轻焦虑情绪。
四、健康指导 1、积极治疗原发病，避免诱因，如呼吸道感染、情绪激动、劳累、饮食过 咸等。 2、合理安排休息，恢复期活动以不引起心慌、气促为宜。 3、嘱咐患者严格按医嘱服药，定期复查。 4、教会患者观察药物的副作用，预防并发症。缓慢更换体预防直立性低血压；学会监测脉搏，服洋地黄类药物前必须数搏，如脉搏<60 次／分钟或有恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视等，不得服药，并立即赴医院就医。
心力衰竭护理常规
一概述 心力衰竭(hｅart failure)简称心衰,就是指由于心脏得收缩功能与(或)舒张功能发生障碍,不能将静脉回心血量充分排出心脏,导致静脉系统血液淤积,动脉系统血液灌注不足,从而引起心脏循环障碍症候群,此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不就是一个独立得疾病,而就是心脏疾病发展得终末阶段。其中绝大多数得心力衰竭都就是以左心衰竭开始得,即首先表现为肺循环淤血。 二护理评估 1.起病得时间,方式,诱因。 2.临床症状及体征,实验室检查。 3.危险因素,自理能力,生活方式,饮食习惯、 4.对疾病认识程度。 三临床表现 1.急性心力衰竭 (1)早期表现左心功能降低得早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、 心率增加15～２0次/分,继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等;检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音与哮鸣音。 (2)急性肺水肿起病急,病情可迅速发展至危重状态。突发得严重呼吸困难、端坐呼吸、 喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸频率可达３0~5０次/分;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰;心率快,心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音与哮鸣音、 (３)心源性休克 1)低血压持续30分钟以上,收缩压降至90ｍｍHg以下,或原有高血压得患者收缩压降低≥60mｍHg、2)组织低灌注状态①皮肤湿冷、苍白与发绀伴紫色条纹;②心动过速>110次/分;③尿量明显减少(〈2０ｍl／h),甚至无尿;④意识障碍,常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧与濒死感;收缩压低于7０mmＨg,可出现抑制症状,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。3)血流动力学障碍 PCＷP≥１8mmHg,心脏排血指数(CI)≤3６、7ml／s·m(≤2。２L／min·m)。4)代谢性酸中毒与低氧血症 2。慢性心力衰竭
心衰病中医护理常规
心衰病中医护理常规 心衰病就是因心病日久,阳气虚衰,运血无力,或气滞血瘀,心脉不畅,血瘀水停而引起的以喘息心悸,不能平卧,咳吐痰涎,水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。应与悬饮、哮证相鉴别。现代医学的心力衰竭属于本病范畴,可参照本病护理。 一、护理评估 1、心率、心律、呼吸、尿量、心悸、下肢肿胀情况。 2、对疾病的认知程度及生活自理能力。 3、心理社会状况。 4、辨证:心气亏虚、瘀血阻脉证,气阴两虚、瘀水互结证,心肾阳虚、水气凌心证,心气衰微、阴竭阳脱证,痰浊壅肺证 心气亏虚、瘀血阻脉证:气短心慌,神疲乏力,易汗,活动后加重,面色晦暗,唇甲青紫或颈部青筋暴露。舌质淡或边有齿痕,舌有瘀斑或瘀点,脉涩或结代。 气阴两虚、瘀水互结证:气短喘促,心烦不寐,口干少饮,烦热汗出,面颧暗红,或颈部青筋暴露,尿少肢肿。舌质红嫩有裂纹或舌红绛,有瘀斑,苔少,脉细数或结代。 心肾阳虚、水气凌心证:短气喘促,不得平卧,烦躁汗出,咳吐泡沫痰,心悸乏力,尿少肢肿,畏寒肢冷,面色灰青。或伴有肝大腹水,胸水,心包积液等。舌淡胖或有齿印,脉沉细或迟。 心气衰微、阴竭阳脱证:喘不得卧,张口抬肩,颜面发绀,大汗淋漓,四肢厥冷,唇甲青紫,心悸少尿。舌淡胖而紫,脉沉细欲绝。 痰浊壅肺证:咳喘痰多,或发热形寒,倚息不得平卧;心悸气短,胸闷,动则尤甚,尿少肢肿,或颈脉显露。舌淡或略青,苔白腻,脉沉或弦滑。 二、护理要点 (一)一般护理 1、按中医内科一般护理常规进行。 2、休息:根据心功能受损程度而定。 心功能I级:患者应适当休息,保证睡眠,注意劳逸结合。 心功能Ⅱ级:应增加休息 , 但能起床活动。 心功能Ⅲ级:限制活动 , 增加卧床休息时间。 心功能Ⅳ级:绝对卧床休息 , 原则上以不出现症状为限。 (二)病情观察,做好护理记录 1、观察患者心率、心律、呼吸、尿量、心悸、下肢肿胀等情况变化。 2、观察气短喘促、胸闷心悸发作与情志、进食、体力活动等关系密切。 3、患者出现喘不得卧,张口抬肩,颜面发绀,大汗淋漓,四肢厥冷,唇甲青紫,心悸少尿等情况时,立即报告医师,并配合处理。 (三)给药护理 1、中药汤剂宜温服。 2、观察并记录服药后的效果及反应。 (四)饮食护理 1、饮食有节制,宜清淡可口,注意营养、水分与钠盐的摄入量,忌食辛辣、醇酒、咖啡等刺激之品。便秘者 给予润肠通便之物,多食含纤维素的食物。 2、心气亏虚、瘀血阻脉者:多食补气活血之品。 3、气阴两虚、瘀水互结者:多食补气滋阴之品。 4、心肾阳虚、水气凌心者:饮食清淡,低盐或无盐,多食含钾丰富的食物。 5、心气衰微、阴竭阳脱者:可食温补心阳之品,饮食宜温热、忌食生冷之物。 6、痰浊壅肺者:多食健脾祛痰之品。 (五)情志护理 1、指导患者保持情绪稳定,树立战胜疾病的信心,积极配合医护人员的治疗护理。 2、心衰病发作时有恐惧感者,应有人在旁陪伴,并予以心理安慰。 3、平时多向患者讲解紧张、恐惧、激动、思虑对病情的不良影响。 4、指导患者掌握自我排解不良情绪的方法,如自慰法、转移法、音乐疗法、谈心释放法等。
慢性心力衰竭护理常规
慢性心力衰竭护理常规 一．心力衰竭简称心衰是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一组临床综合症，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。 二.观察要点 1.观察早期心力衰竭及心力衰竭加重的临床表现，若出现乏力、呼吸困难加重应通知医生处理。 2.加强护理观察,一旦发生急性肺水肿立即抢救。 三.护理要点 1.休息与体位根据心功能分级合理安排休息及活动，尽量减少活动中的疲劳，根据心功能不全程度，协助病人采取半卧位或端坐卧位，使病人舒适。 2.饮食护理①.遵医嘱给予少盐（3-5g/天），易消化、高维生素饮食。②.少量多餐，忌餐饱。 3.用药护理①.输液速度不超过40滴/分，血管扩张药物一般为8-12滴/分，不超过20滴/分。②.使用洋地黄时，剂量准确，经稀释后缓慢注射（10-15min），使用前测脉搏或心率，若心率或脉搏小于60次/分，或节律异常，或出现恶心、呕吐、视物模糊等应及时告知医生处理。③.应用扩血管药时，应观察血压变化及有无头痛；应用硝普钠时，应现配现用并注意避光；应用ACEI类药物时，应注意肾功能变化。④.应用利尿药时应注意观察用药效果，准确记录出入液量，定期复查电解质，观察有无水、电解质紊乱。⑤.保持大便通畅，便秘者给予缓泻药，防止大便用力而加重心脏负荷。 四.健康指导 （1）指导病人积极治疗原发病，避免心力衰竭的诱发因素。教育家属给予病人积极的支持，帮助树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，积极配合治疗。 （2）注意保暖，防止受凉。合理安排活动与休息，适当进行身体锻炼，增强体质。
（3）饮食宜清淡、易消化，多食蔬菜、水果，防止便秘。 （4）育龄妇女注意避孕。 （5）严格按医嘱服药，不能随意增减或中断药物治疗，坚持定期门诊随访。4.9
心力衰竭患者护理常规与抢救流程
心力衰竭 一、病因 1.基本病因 （1）原发性心肌损害临床上常见于急性心肌炎、急性心肌梗死等。（2）心脏负荷过重如严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或粘液瘤嵌顿，动脉总干或大分支栓塞等。 2.诱因 （1）感染，呼吸道感染时最常见。 （2）心律失常。 （3）血容量增加。 （4）过度体力劳累和情绪激动。 （5）治疗不当。 （6）原有心脏病变加重。 二、病理生理 （1）急性弥漫性心肌损害，左心排血量急剧下降，导致肺循环压力骤然升高而出现急性肺水肿。 （2）急起的机械性阻塞引起心脏阻力负荷加重，排血受阻。 （3）急起的心脏容量负荷加重。 （4）急起的心室舒张受限制。 （5）心脏暂停排血或排血量显着减少。 三、临床表现 1.左心衰竭
（1）症状呼吸困难为最主要症状，咳嗽、咳痰和咯血、疲倦乏力、肾损害。 （2）体征肺部湿啰音、心脏扩大、舒张期奔马律。 2.右心衰竭 （1）症状腹胀、恶心、呕吐为最常见症状，劳力性呼吸困难。 （2）体征水肿、颈静脉怒张、肝肿大、右心室扩大。 3.全心衰竭 （1）全心衰竭主要表现为心排血量减少的相关体征和症状。 四、护理常规 1.对症护理 （1）体位立即取坐位或半卧位，让患者两腿下垂以减少静脉回流。（2）氧疗以50%酒精湿化氧气吸入，流量6~8L/min，如患者不能耐受，可降低酒精浓度或间断给氧。危重患者可考虑面罩或气管加压给氧。（3）保持呼吸道通畅观察患者咳嗽情况，注意痰液的性质和量，协助患者排痰。 （4）心理护理专人守护，安慰患者，避免其过分紧张。 （5）减少回心血量止血带轮流结扎三个肢体，每5min换一个肢体，平均每个肢体结扎15min，放松5min，在上述措施无效而无低血压及明显贫血的情况下，可在30~50min内静脉放血250~300mL或稍多。 2.药物护理 （1）吗啡静脉缓慢注射吗啡5~10mg，必要时间隔15min重复1次，共2~3次。年老体弱者应减量或肌肉注射。注意有无呼吸抑制。
心力衰竭护理常规
一概述 心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。 二护理评估 1.起病的时间，方式，诱因。 2.临床症状及体征，实验室检查。 3.危险因素，自理能力，生活方式，饮食习惯。 4.对疾病认识程度。 三临床表现 1.急性心力衰竭 （1）早期表现左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音。 （2）急性肺水肿起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。 （3）心源性休克 1）低血压持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。2）组织低灌注状态①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；②心动过速>110次/分；③尿量明显减少（<20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。3）血流动力学障碍PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s·m （≤2.2L/min·m）。4）代谢性酸中毒和低氧血症 2.慢性心力衰竭
慢性充血性心力衰竭护理常规
慢性充血性心力衰竭护理常规 慢性充血性心力衰竭简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和/或射血能力低下而引发的一组临床综合征。 一、护理评估 1.病史询问患者有无风心病、冠心病、高血压、心肌病等病史;有无呼吸道感染、劳累等诱发心功能不全的因素。 2.一般状况评估有无呼吸困难、咳嗽、咳痰或痰中带血，肺部有无湿啰音及哮鸣音，心率、心律、血压;意识与精神状况;是否取半卧位或端坐位，有无皮肤黏膜发绀;水肿的部位、程度及心功能分级情况。 3.心理社会因素长期疾病折磨及心衰的反复出现，故而易导致患者焦虑不安、内疚、绝望等心理问题。 4.辅助检查胸部X 线检查、超声心动图、BNP 等。 二、护理问题 1.气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。 2.体液过多与右心衰竭体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。 3.活动无耐力与心排血量下降有关。 4.潜在并发症洋地黄中毒。 三、护理措施 1.一般护理
（1）体位：有明显呼吸困难者给予高枕卧位或半卧位，注意患者的体位舒适与安全，必要时加用床栏防止坠床。 （2）给予低流量吸氧（2～4L/min），准确记录24小时尿量，必要时每日定时测量体重。 （3）皮肤护理：保持床铺及衣服整洁、柔软、干燥、平整，可使用软枕局部减压，操作时动作轻柔，水肿部位应轻握轻碰。 2.饮食护理给予低盐清淡易消化饮食，少量多餐，限制钠盐的摄入，每日在5g 以下为宜，告诉患者及家属低盐饮食的重要性并监督执行。 3.用药护理 （1）使用利尿剂的护理 ①遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察和预防。②严密监测血电解质的变化。 ③使用排钾利尿剂时应多补充含钾丰富的食物，必要时遵医嘱补充钾盐，口服补钾宜在饭后，以减轻胃肠道不适。 ④非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响患者的休息。 （2）使用洋地黄类药物的护理 ①预防洋地黄中毒：洋地黄用量个体差异大，使用时应严密观察患者用药后反应。严格按医嘱给药，用药期间若患者心率低于60次/分或节律不规则应暂停给药，报告医生。用毛花苷丙或毒毛花苷K时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。
急性心力衰竭护理
急性心力衰竭护理 【疾病相关知识】 急性心力衰竭系指由于各种原因，心肌收缩力短期内明显降低和（或）心室负荷明显增加，导致心排血量急剧下降甚至丧失排血功能，体循环或肺循环压力急剧上升，所出现的血循环急性淤血综合征。临床上以左心衰竭较为常见，主要表现为急性肺水肿或心源性休克，是临床上常见的急危重症之一。 【评估和观察要点】 1、身体状况评估：①生命体征：如呼吸状况、脉搏快慢、节律，有无交替脉和血压降低。②意识与精神状况。③体位：是否采取半卧位或端坐位。 2、病史评估：①既往史：了解病人有无冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病、心肌炎、心肌病等病史；有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度、妊娠或分娩等诱发因素。 ②过敏史：了解病人有无药物或食物过敏史。③用药史：了解病人用药情况。 3、辅助检查评估：胸部X线检查（查看有无肺淤血征）、心电图（查看有无心肌缺血、心肌梗死和心律失常）、超声心动图检查（查看射血分数是否正常）、心房脑肭肽检测、中心静脉压监测（6~12cmH2O）、血气分析、电解质。 4、观察要点： ①生命体征：有无心率增快，突发严重呼吸困难，端坐呼吸，频率可达30-40次／分，早期一过性血压升高，继而血压持续下降直至休克。 ②症状的观察：观察意识、精神状态：有无烦躁不安、恐惧；有无咳嗽、咳痰和咯血；有无疲乏、头晕和心悸、胸闷、呼吸困难、观察皮肤有无水肿、颜色及温度的变化：有无面色灰白或发绀、大汗，皮肤湿冷。 ③尿量：记录24小时出入量，观察有无尿量减少。 ④心电监护：有无房颤等心率失常，血氧：血气分析、血氧饱和度的变化。 【常见护理问题】 1、气体交换受损与肺水肿淤血有关。 2、体液过多：与静脉系统淤血、肾灌注不足、排尿减少有关。 【护理措施】 1、病情观察按病情观察要点观察并处理。 2、体位立即协助病人取端坐或半位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。 3、休息与活动急性期（一般2-4周）应绝对卧床休息，床上大小便，专人留陪。 4、饮食急性期应禁食，病情缓解后给予低盐低脂饮食，少食多餐，不易过饱。 5、急救护理①保持呼吸道通畅：床边备吸痰器，及时清除呼吸道分泌物，分泌物较多时头偏向一侧。氧疗：开放气道，立即给予6-8升／分的高流量氧气吸入，病情严重者可给予面罩给氧或正压通气治疗，以上措施无法提供时可给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。给氧时可加入50%酒精湿化，以减少肺泡内的泡沫张力。通过氧疗应将血氧饱和度维持在95%-98%，②迅速开放两条静脉通道，严格控制输液速度。输液滴数原则
心衰护理学查房
心衰病人护理查房 护士长：大家下午好，今天我们讨论的是心衰病人护理该注意的相关问题，借此机会大家学习一下心力衰竭的概念、临床表现等相关知识，从而对该疾病进行有效地护理。下面先请责任护士xx汇报简要病史。 xx：病人的简要病史如下： 患者，xxx，女，74岁，住院号:201202918,以“劳力性胸闷气短两年，加重1月”之主诉于4月19日入院，精神差，脉律不齐，可扪及早搏，双下肢重度水肿，会阴明显肿胀，口唇中度发绀，口腔黏膜无出血、溃疡。双肺呼吸动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗。四肢活动自如无畸形，肌张力正常，肌力v级。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图:频发室性早搏。心电图：ST-T异常。 心脏彩超:符合缺血性心肌病超声改变。肝、肾功检查正常 入院诊断：冠状动脉硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死缺血性心肌病 心律失常偶发室性早搏心功能Ⅳj级客观评定D 治疗：抗血小板凝集、调脂、扩冠、营养心肌、抑制心室重构、预防感染对症治疗。病危，Ⅰ级护理。给予留置导尿。 治疗后情况现患者神志清，精神差，双下肢水肿已明显消退，主诉活动后略感胸闷气短，食纳好，尿管已拔出，排尿正常，大便通畅 xx:根据病人情况给予的护理措施：1、保持病室环境安静舒适，保持空气新鲜及适宜的温度、湿度，以利病人休息。 2、绝对卧床休息，衣裤鞋袜松软舒适，经常变换体位，保护好水肿部位皮肤。 3、保持床单位整洁、无碎屑、皮肤清洁、干燥，防止褥疮发生。 4、输液速度不可过快（20—40滴∕分），不可过多，防止发生急性肺水肿。 5、硝普钠使用前及使用过程中监测血压。速度开始控制在每分钟5-6滴，5分钟后无不适可增加到每分钟8滴。药物加入后液体有效时间为8小时。 6、呼吸困难时，给半卧位、低流量吸氧（2-3L∕min）。 7、密切监测生命体征、观察病情变化，及时处理并作好记录。 8、准确记录24小时出入量。 9、定时夹闭尿管，每两小时开放一次尿管、注意观察尿量。 护士长：责任护士病例汇报的很详细、很全面，也制定出了主要的护理措施。下面请护士xxx 讲解心衰的基本概念、发病因素。 xxx：1、概念：心力衰竭：是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的
急性左心衰竭
急性左心衰竭 概述： 急性左心衰竭：左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。急性弥漫性心肌损害、急性机械性梗阻、急性容量负荷过重、急性左室舒张受限都可能引起。发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣音、心尖部奔马律。让病人取半卧位或坐位、高浓度给氧、快速利尿、强心、扩血管。流行病学： 尽管一些重要的心血管病如冠心病、高血压病的发病率与病死率有所下降，但是心衰的发病率却在升高。Framingham 地区对5192 例男女随访20 年，发现男性心衰发病率为3.7%，而女性为2.5%。美国经国家心肺血液研究中心诊断的心衰患者超过200 万，每年新诊断的急性心衰病例大约40 万。 病因： 1、与冠心病有关的心肌梗死，特别是急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌和腱索断裂、室间隔破裂穿孔等； 2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流； 3、其他：高血压血压急剧升高，原有心脏病基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常；输血、输液过多、过快等。 症状： ⑴呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。 1)劳力性呼吸困难 2)夜间阵发性呼吸困难 3）端坐呼吸 4）急性肺水肿 ⑵咳嗽、咳痰和咯血 ⑶体力下降、乏力和虚弱 ⑷泌尿系统症状：少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。 （5）心源性晕厥：晕厥发作持续数秒时可有四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现，称为阿-斯综合征。发作大多短暂，发作后意识常立即恢复。主要见于急性心脏排血受阻或严重心律失常。 （6）心源性休克：临床上除一般休克的表现外，多伴有心功能不全，肺楔嵌压升高，颈静脉怒张等表现。 常见的体征