2加速康复外科的临床意义不仅仅是缩短住院日

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加速康复外科的临床意义不仅仅是缩短住院日

黎介寿江志伟

【摘要】加速康复外科（ＥＲＡＳ）已在我国开展近１０年，其包含的围术期镇痛方案和目标导向性液体治疗等干预措施不断得到优化。ＥＲＡＳ理念在外科领域得到了广泛应用和推广，它不仅缩短患者的住院时间、还能减少患者术后并发症、提高器官功能、减轻手术应激反应、改善肿瘤患者预后及延长患者的生存时间。ＥＲＡＳ是一门方兴未艾的学科，推动ＥＲＡＳ的多学科培训及教育计划，补充高质量的研究证据，以及进一步转化临床实践应用将是其未来发展的方向。因此，加深对ＥＲＡＳ本质的研究及理解具有重要意义。

【关键词】胃肿瘤；肠肿瘤；加速康复外科；术

后并发症

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Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ。眦７ｍｒ：ＪｉａｎｇＺｈｉｗｅｉ．Ｅｍａｉｌ：ｓｕｒｇｅｒｙ３４＠１６３．ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｅｎｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ（ＥＲＡＳ）ｈａｓｄｅｖｅｌｏｐｅｄｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｌｙｉｎＣｈｉｎａｆｏｒ１０ｙｅａｒｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｏｐｔｉｍｉｚｉｎｇｓｔｅｐｂｙｓｔｅｐｔｈｅｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎａｌｇｅｓｉａｒｅｇｉｍｅｎｓａｎｄｇｏａｌ—ｏｒｉｅｎｔｅｄｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙ．Ｔｈｅ

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基金项目：南京军区重大专项课题（ｚｘ一２４）；江苏省“六大人才高峰”资助项目（ＷＳＷ－０６４）

作者单位：２１００００南京军区南京总医院全军普通外科研究所

通信作者：江志伟，Ｅｍａｉｌ：ｓｕｒｇｅｒｙ３４＠１６３．ｔｏｍ

?院士论坛?

麦的Ｋｅｈｌｅｔ教授于２０世纪９０年代首次提出了ＥＲＡＳ理念，并将其应用于临床，其中最为成功的应用是在结直肠外科领域，已有相应的专家共识与指南发表¨Ｊ。目前，英国全民保健系统针对结直肠、骨科、泌尿、妇科及乳腺外科５个领域推广应用ＥＲＡＳ的理念∽Ｊ。最近欧洲加速康复外科协会（ＥＲＡＳ＠Ｓｏｃｉｅｔｙ）发表了胃癌胃切除术康复外科的指南’３Ｊ。笔者团队于２００７年率先在国际上开展了胃癌ＥＲＡＳ的临床应用研究，其研究结果显示：ＥＲＡＳ可使施行胃切除术的胃癌患者围术期获益Ｈ１。

１ＥＲＡＳ的处理方案

ＥＲＡＳ通过应用新技术可以使患者更快地康复。术前饮用碳水化合物饮品、小切口手术、尽量避免使用引流管、尽量少使用阿片类镇痛药、避免水钠过量、早期肠内进食及早期下床活动，这些措施的集成，形成了一套完整的临床路径方案，以保证患者围术期采取的ＥＲＡＳ措施具有一致性。已有的研究结果表明：ＥＲＡＳ方案一致性越高，其改善患者的临床效果越好ｐｏ。

１．１优化镇痛方案

围术期镇痛不充分将导致患者下床活动困难、睡眠不足及产生应激反应，不合理用药也将产生不良反应。近２０年来，研究者推荐多模式及尽量少使用阿片类药物的镇痛方案。施行开腹结直肠手术时，使用神经阻滞方法，例如胸段硬膜外镇痛有较多优点：可以减少脑下垂体－肾上腺皮质一交感神经系统对手术的应激反应。有研究结果显示：在大手术中使用硬膜外麻醉方法，可以降低患者手术死亡率，减少深静脉血栓、肺栓塞、输血量、肺炎及呼吸抑制等并发症；硬膜外麻醉还可减少阿片类药物的使用、减少术后恶心和呕吐、加快胃肠及肌肉功能恢复’６Ｊ。然而，由于新手术方式的出现，特别是腹腔镜结直肠手术，最佳的麻醉及镇痛的方法仍有待研究。有研究结果显示：蛛网膜下腔麻醉比硬膜外麻醉可以更有效地缩短患者术后住院时间，患者术后２３ｈ即可以出院ｌ７｜。然而也有研究结果表明：蛛网膜下腔麻

万方数据

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醉与使用吗啡自控泵比较，虽然可以减少阿片类药

物使用量，但不能缩短患者住院时间Ｉｓｌ。其他可以

减少阿片类药物的微创镇痛方法包括腹横肌平面阻

滞、腹直肌鞘导管及切口局部浸润麻醉。

１．２目标导向性液体治疗

液体量不足会导致氧运输不足，太多则会导致

水钠潴留，致使外周及肠道水肿。这两种极端情况

都会损害患者的组织氧合。而目标导向性液体治

疗需要监测患者每搏量以指导其静脉液体治疗。

以往重症监护医师强调使用液体优化氧输量应

＞６００ｍＬ／（ｍｉｎ?ｍ２），其围术期并发症发生率下降，

这可能是因为足够的氧供防止了胃肠道并发症的发

生。腹腔镜手术时，由于存在气腹，氧运输量减少。

因此，有研究者认为氧输量＞４００ｍＬ／（ｍｉｎ?ｍ２）可

以有效减少围术期并发症一Ｊ。然而并非所有的医

师都认为目标导向性液体治疗是有效的¨…。目前

临床医师较为一致的观点是精细的围术期液体治疗

是值得推荐的方法。术前饮碳水化合物饮品及控制

性液体治疗是两个能独立改善患者预后的措施，可

以降低２５％的术后并发症风险，以及５０％术后综合

征延迟出院的风险口Ｊ。有研究者认为：对ＥＲＡＳ临

床路径执行越差则效果越不理想，反之则越好，并强

调避免术后液体过量的必要性，每增加１Ｌ液体，术

后并发症增加约３２％，延长约２４ｈ的住院时间＂’８１。

２ＥＲＡＳ的临床意义

２．１缩短住院时间

ＥＲＡＳ对患者、医疗工作者及医院管理者均有

益处。患者可以更快捷地康复，能很快重回正常生

活状态。对医疗工作者及医院管理者而言，患者住

院时间缩短，不仅可以减少床位需要量，而且可以减

少治疗费用。以往评判加速康复的主要标准是住院

时间。有研究结果报道：腹腔镜结直肠切除术患者

住院时间仅２３ｈ１７３。但该评价指标有一些弊端，如

各医院出院标准不一致，如患者是否出院可能不完

全是医疗原因。有些医疗机构使用平均住院时间比

较；而有些使用中位住院时间；还可能与统计结果的

误差有关，如患者中有小部分患者住院时间很长，则

中位住院时间将有效地忽视该部分患者。尽管有这

些缺陷，但平均或中位住院时间仍广泛地应用于临

床，作为评价ＥＲＡＳ临床疗效的重要指标。然而，

ＥＲＡＳ不仅能缩短住院时间，还有其他更多的益处。

２．２减少手术并发症及提高器官功能

ＥＲＡＳ要求患者围术期做好充分的准备，并改善?２３?

围术期的处理措施，可减少患者术后５０％的并发

症¨川。术后并发症不仅－９患者手术死亡率有关，还

将影响患者长期疗效。因此，减少术后并发症是影

响患者术后预后的中心环节。术后３０ｄ内并发症的

发生率比术前风险、术中因素对大手术后患者最终的

生存影响作用更大。已有研究结果显示：术后出现并

发症患者其生存时间将减少５．６—１８．４年¨２｜。

ＥＲＡＳ中早期下床活动有助于减少肺功能不全及血

栓形成等并发症。腹腔镜技术与开腹手术比较，前

者可减少约一半的切口相关并发症。肠道功能的早

期恢复将维护肠屏障功能，调控肠微生态，降低分解

代谢及改善肌肉功能。

２．３减少手术应激反应

手术患者需经历手术应激反应如内分泌、代谢、

炎性反应等改变，这些是大手术后患者是否能生存

的关键。术后大量儿茶酚胺被释放、蛋白质丢失、高

糖血症、全身炎症反应以及显著的免疫抑制，这些都

不利于患者康复。糖皮质激素、外周阿片受体阻滞

剂、术中保温及早期口服营养制剂等ＥＲＡＳ措施，可

改善患者的手术应激反应。已有的研究结果表明：

施行创伤较小的腹腔镜手术，同时联合ＥＲＡＳ处理

方案的患者，与单独施行腹腔镜手术或施行开腹手

术联合ＥＲＡＳ处理方案的患者比较，前者的免疫功

能保护最佳¨３｜。免疫功能的保护可能有利患者长

期生存，特别是术后早期对循环中肿瘤细胞的处理。

这可能对恶性肿瘤患者有潜在的优势。

２．４影响肿瘤患者预后

如果麻醉技术能显著地改善肿瘤患者预后，这

将是一个重要的进步。有研究结果显示：麻醉方法

与细胞免疫、ＮＫ细胞以及与肿瘤患者的预后具有

相关性‘１４Ｉ。区域性麻醉可延长乳腺癌、前列腺癌患

者的生存时间。有研究结果显示：该作用机制可能

与吗啡的使用量减少（吗啡具有抑制ＮＫ细胞的活

性）及减少神经内分泌应激反应有关。１４Ｉ。临床随机

研究中的应激反应分析也证实了该现象¨３｜。然而

长期研究结果表明：腹部肿瘤手术时，使用硬膜外麻

醉未见其延长患者无瘤生存时间１１５］。因此，ＥＲＡＳ

对肿瘤患者预后的影响仍有待进一步的研究结果加

以证实。目前已有研究结果显示：利多卡因体外对

乳腺癌细胞具有抗肿瘤作用０１６］。麻醉方式及麻醉

药物可能改善肿瘤患者预后，这一潜在优势可能将

ＥＲＡＳ拓展应用到辅助化疗中。

２．５延长生存时间

ＥＲＡＳ可以使患者很快地康复并出院，减少应万方数据

万方数据