汽车保险理赔教案9理赔实务
第九章理赔实务
9.1 保险理赔概述
9.2 理赔工作的程序
【课题】：理赔概述
【课型】：理论教学
【学时】：两学时
【教学目的与要求】：
1、熟悉汽车保险事故接报案的流程
2、能够受理汽车保险事故的报案
【教学重点与难点】：
1、“双代”案件的处理
2、接报案的细节
【教学手段、方法及教具】：教学相关资料、讲授法
【教学内容】
任务一：保险理赔概述
保险理赔是指交保险人在保险标的发生风险事故导致损失后，对被保险人提出的索赔要求进行处理的过程。
保险理赔涉及保险合同双方的权利与义务的实现，是保险经营中的一项重要内容。
一、理赔的特点
1．被保险人的公众性
2．损失率高且损失幅度较小
3．标的的流动性大
4．受制于修理厂的程度较大
5．道德风险普遍
二、车险理赔服务的模式
目前我国较为成熟和流行的模式是以保险公司自主理赔为主导的理赔服务模式：1．各自建立自己的服务热线
2．各自建立自己的查勘队伍
3．各自建立自己的车辆零配件报价中心
4．适时交由第三方公司完成
三、理赔的意义和作用
车险理赔工作质量的好坏，直接影响到保险公司的信誉，关系到被保险人的切身利益，对车险业务的开展甚至其他财产保险业务的拓展都起着举足轻重的影响作用，同时也决定了保险公司自身的经济效益。
理赔工作的作用主要体现在：
1．经济补偿
2．加强防灾、减少损失
3．吸取经验教训、掌握事故规律
4．检验业务质量，促进业务开展
四、理赔的基本原则
1．满意性原则
2．坚持实事求是原则
3．重合同、守信用、依法办事
4．主动、迅速、准确、合理
任务二：理赔的程序
一、报案与立案
1.报案记录：
理赔人员在接到报案时，须详细询问的内容有：报案人姓名及联系方式、被保险
人名称、驾驶员情况、厂牌车型、牌照号码、保险单号码、出险险别、出险日期、出险地点、出险原因和预估损失金额等，并进行报案记录，迅速通知业务人员，并指导被保险人尽快填报索赔申请书。
2.索赔申请书的填写
A.保险单证号码
B.被保险人名称、地址及电话号码
C.保险车辆的种类及厂牌型号、生产日期、第一次申领牌照日期、牌照号码、发动机号码等
D.驾驶员情况，包括姓名、住址、年龄、婚否、驾驶证号码、驾龄和被保险人的关系等
E．出险时间、地点
F．出险原因及经过
G.设计第三者情况：第三者的财产损失、第三者车辆损失情况、涉及第三者伤害的情况
H.处理的交通管理部门名称，经办人姓名及电话号码等
I．被保险人签章与日期
3.报案时间要求
A．按照合同约定的时间范围内及时报案
B．确实因为某种原因没办法及时报案的，保险公司可以在了解事实真相、确认事故真实性的基础上受理。
3.立案
（1）对于在承保范围内且属于保险责任的理赔案件；业务人员应进行理赔登记。
（2）对于不在保险有效期或明显不属于承保责任的理赔案件，应在索赔申请书和立案登记薄上签注“因***原因不予立案”的字样，并向报案人做出耐心解释。
（3）承保车辆在外地出险，需要代查勘的，应立即安排代查勘公司，并将其名称登载在立案登记薄上。
二、现场查勘
现场查勘是车辆保险理赔过程中的一项重要程序，它不仅是理赔工作收集证据的重要手段，而且为查明碰撞原因，认定保险责任范围，准确及时立案等提供重要证据。
现场查勘工作的流程如下：
1.派工受理
查勘人员接到派工后，应在5分钟内与客户联系，大概了解事故现场情况、明确告知自己现在所在位置、大约多长时间能到达现场。
2.事故现场查勘
（1）到达现场后首先指导客户填写《机动车辆保险索赔申请书》，要求驾驶员填写详细的出险经过。
（2）现场查勘时必须掌握车辆的承保情况，无抄单或客户现场无法提供保单或保险卡时，应及时查询；要特别注意所有涉案车辆的交强险投保情况。
（3）当事故尚未控制或保险车辆及财产尚处于危险状态时，应积极帮助客户采取施救、保护措施，保护现场、抢救伤员，消除危险因素，协助客户及有关人员向事故处理机关报案；对于单方事故，出险车辆需施救时，查勘人员应主动联系，由与保险公司合作的救援服务中心进行施救。
一、拍摄事故现场照片
现场拍摄的照片不仅是赔款案件的第一手资料，而且也是查明报告的旁证材料，应予以充分的重视，防止出现技术失误。
1.现场拍摄内容
（1）方位照片：根据事故现场为中心的周围环境采用不同的方位，拍摄现场的不同位置的事故全貌
（2）概览照片：在适当距离采用平视角度拍摄交通事故现场相关车辆、物体的相对位置及相互之间的关系
（3）中心照片：在近距离拍摄交通事故现场中心、重要局部的痕迹位置及相关物体之间的关系
（4）细目照片：使用近距离拍摄事故现场车辆、路面、物体痕迹及相关物体的特征，如事故车辆和其他物体接触面、事故车辆制动痕迹、人员伤亡留下的血迹、其他受损物体痕迹、机械故障遗留的痕迹等、车牌厂牌型号、车架号、VIN码等
2.现场拍摄要求
（1）拍摄能够反映车牌号码与损失的全景照片
（2）拍摄能够反映局部受损的特写照片
（3）拍摄的照片是固定记录交通事故证据的重要资料，相片的内容应与现场交通事故笔录或录音等相关内容一致
（4）应客观、真实、全面地反映被摄对象
（5）使用标准镜头，应清晰、反差适当、层次分明
（6）痕迹拍摄可采用卷尺反映痕迹尺寸关系
（7）所有的照片都应有拍摄时间
（8）所有照片的规格为像素640*480
二、确认保险标的
1.车辆类型、型号：
2.汽车结构及配置
3.汽车使用年限
4.是否属于合法改装
5.核实车辆的使用性质
第九章理赔实务
9.2 理赔工作的程序
【课题】：理赔程序
【课型】：理论教学
【学时】：两学时
【教学目的与要求】：
1、掌握定损的原则
2、熟悉车辆定损的相关规定
【教学重点与难点】：
1、定损的原则
2、事故车辆的定损
【教学手段、方法及教具】：教学相关资料、讲授法
【教学内容】
任务一：事故车辆的定损
（一）定损的基本原则
1.仅限本次保险事故损失
2.能修不换
3.能局部修，不整体修
4.能换零件，不换总成
5.准确确定工时费用
6.准确掌握换件价格
（二）定损程序
保险人应会同被保险人和第三者车损方一起进行车辆定损。
（1）保险人必须指派两名定损员一起参与定损。
（2）车辆修理费的核定：车辆修理费由配件费、维修工时费、管理费组成。损失确认时应在明确当次事故损失部位或范围的基础上贯彻“以修复为主”的原则，确定车辆的修复价格。
（3）定损员接到核准后的报价单后，再与被保险人和第三者车损方协商修理换件项目和费用。
（4）受损车辆原则上应一次定损。
（三）车辆定损应注意的问题
（1）应注意本次事故造成的损失和非本次事故造成的损失、正常维护与事故损失的界限，对确定的事故损失应首先坚持尽量修复的原则。
（2）受损车辆解体后，如发现尚有本次事故损失的部位没有定损的，经定损员核实后，可追加修理项目和费用。
（3）受损车辆未经保险人同意而由被保险人自行送修的，保险人有权重新核定修理费用或拒绝赔偿。
（4）换件残值应合理作价。
任务二：人员伤亡费用的确定
受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬
事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他费用。
受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
任务三：施救费用和残值的确定
1.施救费用的确定
①车辆发生火灾，应当赔偿被保险人使用他人非专业消防单位的消防设备的合理费用及设备损失。
②车辆出险后，失去行驶能力，雇用吊车及其他车辆进行抢救的费用，以及将出险车辆拖运到修理厂的运输费用。
③抢救过程中，因抢救而损坏他人的财产，应由被保险人赔偿的。但抢救人员个人物品的丢失，不予赔偿。
④抢救过程或拖运途中，发生意外事故造成损失扩大部分和费用支出增加部分，如果该抢救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿；如果该抢救车辆是受雇的，则不予赔偿。
⑤出险后，被保险人奔赴肇事现场处理所支出的费用，不予负责。
⑥保险人只对保险车辆的施救保护费用负责。例如：保险车辆发生保险事故后，受损保险车辆与其所装货物同时被施救，应按保险车辆与货物的实际价值进行比例分摊赔偿。
⑦保险车辆为进口车或特种车，发生保险事故后，当地确实不能修理，经保险人同意后去外地修理的移送费，可予适当负责。但护送保险车辆者的工资和差旅费，不予负责。
⑧施救、保护费用与修理费用应分别理算。但施救前，如果施救、保护费用与修理费用相加，估计已达到或超过保险金额时，则可推定全损予以赔偿。
⑨保险车辆发生保险事故后，对其停车费、保管费、扣车费及各种罚款，保险人不予负责。
2.残值
残值处理：指保险公司根据保险合同履行了赔偿并取得对于受损标的所有权后，对于这些受损标的处理。
通常情况下，对于残值的处理均采用协商作价归还被保险人的做法，并在保险赔款中予以扣除。如协商不成，也可以将已经赔偿的受损物资收回。这些受损物资可以委托有关部门进行拍卖处理，处理所得款项应当冲减赔款。一时无法处理的，则应交保险公司的损余物资管理部门收回。
第九章理赔实务
计算赔款
【课题】：计算赔款
【课型】：实验教学
【学时】：两学时
【教学目的与要求】：
1、掌握交强险赔款
2、会计算交强险的赔款
【教学重点与难点】：
1、交强险的各分项赔偿限额
2、交强险赔款的计算方法
【教学内容】
任务一：复习导入
简单复习汽车保险理赔工作的程序：
1.报案与立案
2.现场查勘
3.定损
导入今天的课程内容——计算赔款。
任务二：交强险赔款的理算实例
一、提问：什么是交强险？
机动车交通事故责任强制保险，简称“交强险”，是由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成受害人（不包括本车人员和被保险人）的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。
交强险的保险责任：在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区），被保险人在
使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿：
（一）死亡伤残赔偿限额为110000元；
（二）医疗费用赔偿限额为10000元；
（三）财产损失赔偿限额为2000元；
（四）被保险人无责任时，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元；无责任医疗费用赔偿限额为1000元；无责任财产损失赔偿限额为100元。
二、讲解案例
（一）案例1
A、B两车相撞，两车均只有车损，其中，A车车损8000元，B车车损5000元。A车主要责任，B车次要责任。计算A、B两车的交强险分别赔付多少钱。
解：A、B两车在此事故中均有责任，所以双方互为三者，根据交强险的规定，计算过程为：
应由A车承担的财产损失=B车车损5000元>财产损失赔偿限额2000元，故A车交强险应赔偿财产损失2000元；
应由B车承担的财产损失=A车车损8000元>财产损失赔偿限额2000元，故B车交强险应赔偿财产损失2000元。
（二）案例二
A、B两车相撞，两车均只有车损，A车车损2000元，B车车损1500元，A车全部责任，B车无责任。计算A、B两车的交强险分别赔付多少钱。
解：在此事故中，A车全责，根据交强险的规定，计算过程为：
应由A车承担的财产损失=B车车损1500元＜财产损失赔偿限额2000元，故A 车交强险应赔偿财产损失1500元；
应由B车承担的财产损失=A车车损2000元>无责财产损失赔偿限额100元，故B车交强险应赔偿财产损失100元。
（三）案例三
A车与B车相撞，A车只有车损3000元，B车上有一乘客受伤，产生医疗费用项目损失12500元，死亡伤残项目损失30000元，车损5000元，交警认定，A车主要责任，B车次要责任。请计算A、B两车的交强险赔款。
解：A、B两车在此事故中均有责任，所以双方互为三者，根据交强险的规定，计算过程为：
应由A车承担的财产损失=B车的车损5000元>财产损失赔偿限额2000元，故交强险应赔偿财产损失2000元；
应由A车承担的医疗费用=B车乘客医疗费用12500元>医疗费用赔偿限额10000元，故交强险应赔偿医疗费用10000元；
应由A车承担的死亡伤残费用=B死亡伤残费用30000元<死亡伤残赔偿限额110000元，故交强险应赔偿死亡伤残费用30000元；
所以，A车交强险赔偿金额=2000+10000+30000=42000元。
应由B车承担的财产损失=A车的车损3000元>财产损失赔偿限额2000元，故交强险应赔偿财产损失2000元；
所以，B车交强险赔偿金额=2000元。
任务三：给出案例，要求学生根据所学知识对案例进行分析
甲车投保交强险及商业三责险20万元，发生交通事故撞了一辆电动车，造成电动车上乙、丙两人受伤，财物受损，其中乙医疗费7000元，死亡伤残费50000元，财物损失2500元，丙医疗费8000元，死亡伤残费35000元，财物损失2000元，经事故处理部门认定甲车负事故主要责任。请计算甲车的交强险分别赔偿乙、丙多少钱。
第九章理赔实务
计算商业险赔款
【课题】：计算商业险赔款
【课型】：实验教学
【学时】：两学时
【教学目的与要求】：
1、掌握三责险的保险责任；
2、会计算三责险的赔款。
【教学重点与难点】：
1、三责险的保险责任
2、三责险赔款的计算方法
【教学手段、方法及教具】：教学相关资料、讲授法
【教学内容】
任务一：讲解三责险赔款的计算方法
一、当被保险人按事故责任比例应付的赔偿金额超过赔偿限额时
赔款=每次事故赔偿限额*（1-事故责任免赔率）*（1-绝对免赔率之和）
二、当被保险人按事故责任比例应付的赔偿金额低于赔偿限额时
赔款=应付赔偿金额*（1-事故责任免赔率）*（1-绝对免赔率之和）
三、案例分析
案例1：一投保商业第三者责任保险的家庭自用汽车，责任限额为15万元，在保险期间发生保险事故，造成第三方损失30万元，负主要责任。暂不考虑交强险，计算商业第三者责任保险赔款金额。
解：
应付赔偿金额=第三方损失*事故责任比例=30万*70%=21万元
应付赔偿金额21万元>责任限额15万元
赔款=责任限额*（1-事故责任免赔率）=15万*（1-15%）=12.75万元
任务二：讲解车损险赔款的计算方法
一、全损或推定全损
赔款=（全损保险金额-已从第三方获得的赔偿金额）*（1-事故责任免赔率）*（1-绝对免赔率之和）-绝对免赔额
二、部分损失
赔款=（实际修理费用-已从第三方获得的赔偿金额）*（1-事故责任免赔率）*（1-绝对免赔率之和）-绝对免赔额
三、案例分析
案例1：张某驾车发生单方事故，导致车辆全损，事故发生时张某的车有超载行为，但不是事故发生的直接原因。车损险的赔款应为多少？
资料：
车辆使用性质：家庭自用车
登记时间：2017年5月20日
投保时间：2019年10月25日
投保时的新车购置价：25.8万元
答：
保险金额=投保时实际价值
=投保时新车购置价*（1-月折旧率*已经使用的月数）
=258000*（1-0.6%*29）
=213108
赔款=(保险金额-已经从第三方获得的赔偿）*（1-事故责任免赔率）*（1-绝对免赔率）-绝对免赔额
=213108*（1-20%）*（1-10%）
=153437.76
任务三：讲解车上人员责任险赔款的计算方法
一、当被保险人按事故责任比例应承担的每座车上人员伤亡赔偿金额未超过保险合同载明的每人责任限额时
每人赔款=（依合同约定核定的每座车上人员人身伤亡损失金额-应由交强险赔偿的金额）*事故责任比例*（1-事故责任免赔率）
二、当被保险人按事故责任比例应承担的每座车上人员伤亡赔偿金额超过保险合同载明的每人责任限额时
每人赔款=每次事故每座赔偿限额*（1-事故责任免赔率）
任务四：给出案例，要求学生根据所学知识对案例进行分析，并写出实验报告甲车投保交强险及商业三责险20万元，发生交通事故后撞了一骑自行车的人，造成自行车上乙、丙两人受伤，财物受损，其中乙医疗费7000元，死亡伤残费50000元，财物损失2500元，丙医疗费8000元，死亡伤残费35000元，财物损失2000元，经事故处理部门认定甲车负事故主要责任。请计算甲车的三责险会赔偿多少钱。
第九章理赔实务
9.2 理赔工作的程序
【课题】：理赔程序
【课型】：理论教学
【学时】：两学时
【教学目的与要求】：
1、掌握核赔的内容
2、了解赔付结案的流程
【教学重点与难点】：
1、核赔的内容
2、赔付结案的流程
【教学手段、方法及教具】：教学相关资料、讲授法
【教学内容】
任务一：核赔
1．核赔的意义
核赔是指负责理赔质量的人员在授权范围内按照保险条款及公司内部的有关规章制度对赔案进行审核的工作。
核赔不是简单地完成对单证的审核，而是对整个赔案处理过程所进行的控制，是保险公司控制业务风险的最后关口。
2.核赔的流程
（1）审核单证
（2）核定保险责任
（3）核定车辆损失及赔款
（4）核定人员伤亡及赔款
（5）核定其他财产损失及赔款
（6）核定施救费用
（7）给出核赔意见
（8）上级核赔
3.核赔的主要内容
1）审核单证
①审核被保险人提供的单证、证明及相关材料是否齐全、有效，有无涂改、伪造等。
②审核经办人员是否规范填写有关单证。
③审核相关签章是否齐全。
2）核定保险责任
①被保险人与索赔人是否相符。
②出险车辆的厂牌型号、牌照号码、发动机号码、车架号与保险单证是否相符。
③出险原因是否为保险责任。
④出险日期是否在保险期限内。
⑤赔偿责任是否与保险险别相符。
⑥事故责任划分是否准确合理。
3）核定车辆损失及赔款
①车辆损失项目、损失程度是否准确合理。
②更换件是否进行询报价，定损项目与报价项目是否一致。
③拟赔款金额是否与报价金额相符。
4）核定人身伤亡损失与赔款
①伤亡人员数、伤残程度是否与调查情况和证明相符。
②人员伤亡费用是否合理。
③被抚养人口、年龄是否属实，生活费计算是否合理。
5）核定其他财产损失
应根据照片和被保险人提供的有关货物、财产发票、有关单证，核实所确定的财产损失和损失物资残值等是否合理。
6）核定施救费用
审核涉及施救费用的有关单证和赔付金额。
7）审核赔付计算
审核赔付计算是否准确，免赔率使用是否正确，残值是否扣除等。
8）核赔权限
属于本公司核赔权限的，审核完成后，核赔人员签字并报领导审批。
属于上级公司核赔的，核赔人员提出核赔意见，经领导签字后，报上级公司核赔。
任务二：赔付结案
1．结案登记
核赔是指负责理赔质量的人员在授权范围内按照保险条款及公司内部的有关规章制度对赔案进行审核的工作。
1）业务人员根据核赔的审批金额，填发《赔款通知书》及赔款收据，被保险人在收到《赔款通知书》后在赔款收据上签章，财会部门即可支付赔款。
在被保险人领取赔款时，业务人员应在保险单正、副本上加盖"××年××月××日出险，赔款已付"字样的印章。
2）被保险人领取赔款后，业务人员按照赔案编号，输录《保险车辆赔案结案登记》，同时在《报案、立案登记簿》备注栏中注明赔案编号与日期，作为续保时是否给付无赔款优待的依据。
2.单据清分
赔付结案时，应进行理赔单据的清分：
一联赔款收据交被保险人；
一联赔款收据连同一联赔款计算书送会计部门作付款凭证；
一联赔款收据和一联赔款计算书或赔案审批表，连同全案的其他材料作为赔案案卷。
3.案卷管理
理赔案卷应按照一案一卷整理、装订、登记、保管。
赔款案卷应单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐，照片与原始单证应粘贴整齐并附必要的说明。
一般的理赔案卷单证包括：
赔款计算书、赔案审批表、出险通知书、汽车保险单及批单的抄件、事故责任认定书、事故调解书、判决书或其他出险证明文件、现场查勘报告、保险车辆定损协议书及其财产损失清单、询报价单、第三者及车上人员伤亡的费用清单、照片、有关原始单据、权益转让书，以及其他有关的证明与材料。