《职业卫生档案》
编号：ZYWSZ001用人单位职业卫生档案
（汇总档案）
单位 ******有限公司（公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（
附表一用人单位基本情况汇总一览表
填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日
编号：ZYWSF001用人单位职业卫生档案（职业卫生管理机构和职业病防治责任制文件）
单位 ***有限公司（公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
表1-1
职业卫生管理机构与组成人员一览表填表时间：年月日
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注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。欢迎有需要的朋友下载！！
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编号：ZYWSF002用人单位职业卫生档案（职业卫生管理规章制度、操作规程）
单位 ****有限公司（公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
制
表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表
2）岗位职业卫生操作规程与其他操作规程合并的，内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。
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表2-2 职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表
2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
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编号：ZYWSF003用人单位职业卫生档案
（工作场所职业病危害因素种类清单、
岗位分布以及作业人员接触情况等资料）
单位 ***** （公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
表3-1-1 生产工艺流程图
2）生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；
3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；
4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。
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表3-2 工作场所职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表
填表人：部门负责人：
注：1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；
2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在职业病危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；
3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；
4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；
5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。
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表3-3 人员变动表
注：本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。本表应和表3-2一并存放归档。
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表3-4
产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表
填表人：韩克新 部门负责人： 韩克新
注：1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料，材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品；
2）设备、材料名称按工艺流程顺序填写，先填设备，后填材料；
3）产量的单位可根据企业实际情况填写；
4）警示标识设置种类是指“图形标识”、“警示线”、“警示语句”、“告知卡”等，详见GBZ158-2003。
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编号：ZYWSF004用人单位职业卫生档案
（职业病防护设施、应急救援设施基本信息，
以及其配置、使用、维护、检修与更换等记录档案）
单位 ****有限公司（公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
表4-1 主要职业病防护设施、应急救援设施配置基本信息表
注：1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，按工艺流程顺序填写；
2）使用状态是指正常、异常、停用等状态；
3）如配置发生变化应重新填写，并与变化前配置表一并归档。
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表4-2
或”更换”和其他事项；
2）本表每半年汇总归档，其日常记录可由检修、维护、更换实施部门保存。欢迎有需要的朋友下载！！
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编号：ZYWSF005用人单位职业卫生档案（工作场所职业病危害因素检测、评价报告与记录）
单位 ****有限公司（公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
表5-1 职业病危害因素浓度（强度）日常监测记录
2）是否达标填写“达标”或“不达标”。
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表5-2 职业病危害因素检测报告情况记录
2）委托检测点填写所有检测的“车间/部门”、“岗位或工种”及工艺、材料、设备、设施等。
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