(完整版)医院观察室工作制度

医院观察室工作制度

1.根据病情需要，需门诊观察的病人，由当班医师办理手续，由观察室医师接诊处理。

2.观察室医师必须按要求开出医嘱，记录病情，护理人员按常规填写各项表格，及时进行治疗，建立观察病人登记薄，随时登记。

3.值班医护人员对观察病人的临时变化要随请随到，床边看视，以免贻误病情。

4.观察室医师、护士要定时查房，及时修改诊疗、护理计划，指明工作重点，做好病情记录。

5.急诊值班医护人员对观察病人应认真地进行交接班，特殊情况书面记录。

供应室职责与章程制度

消毒供应室 工作职责与制度 消毒供应室组织管理体制 消毒供应室实行护理部垂直管理体系内的护士长负责制，护理部负责人员的组织与质量管理；医院感染管理部门实施业务指导和院内感染的项目监控。 护理管理部门职责 1、负责消毒供应室工作的管理，并将其绩效纳入护理工作目标管理。 2、定期对消毒供应室工作进行指导、质量监督和评价。 3、根据消毒供应室的工作量，合理配置和调配消毒供应室人员。 4、落实消毒供应室的人员岗位培训制度，将其继续教育纳入人员培训计划中， 并为其学习、交流创造条件。 5、参与对消毒供应室的改造、扩建和新建，提出建设性意见。 6、协调后勤、设备等相关部门，保障消毒供应室的物资供应与正常动作。 7、发生由医疗器械所致的医源性感染时，配合医院感染管理部门进行调查与 控制工作。

医院感染管理部门职责 1、根据消毒供应室工作特点和相关人员的岗位情况，开展以医院感染预防与 控制知识的培训。 2、对消毒供应室清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定期进 行检查与评价。 3、组织、协调消毒供应室和相关部门，对医疗器械所致的医院感染进行调查 分析。 4、对消毒供应室的新建、改建与扩建的设计方案进行审核，对清洗、消毒、 与灭菌和设备配置与质量指标提出意见。 后勤部门职责 1、执行消毒供应室的新建、改建和扩建，其建筑设计必须符合相关规范要求， 应征求相关部门和消毒供应室人员的意见。 2、保证消毒供应室水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量，定期进行设施、 管道维护和检修工作。 3、提供消毒供应室正常工作的物资条件，并做好维修和补充。

消毒供应室护士职责 1、在护士长领导下进行工作。负责可重复使用物品的回收、清洁、包装、灭 菌、发放及管理工作。 2、严格执行操作规程、查对制度，严防差错事故发生。 3、参与消毒灭菌质量检测，确保消毒灭菌质量合格。 4、协助护士长请领各种医疗器材、敷料。 5、掌握本科室专业技术，并能结合实际工作开展科研，不断学习新业务、新 技术。 6、指导消毒员做好消毒灭菌供应工作。 消毒供应室消毒员职责 1、在护士长领导、护士指导下完成消毒灭菌工作。 2、消毒灭菌时不得擅自离开工作岗位，严格执行岗位责任制，并持证上岗。 3、熟练掌握各类消毒灭菌设备的使用原理及操作程序，定期维护保养。 4、熟练掌握各类消毒灭菌设备的使用方法、严格按消毒技术规范操作。 5、熟练掌握停电、停水、停汽及灭菌器出现质量问题时的紧急应对措施。 6、参加相关业务学习和岗位培训。

彩超室工作制度及流程

彩超检查操作流程 一、门诊医师开具彩超检查申请单； 二、门诊收费处付费； 三、持彩超申请单及交费单到彩超室检查； 四、按申请单项目做好检查前的相关准备，按序等待检查； 五、超声检查时做好图像采集，与病人的沟通及相关询问事项； 六、根据检查中的情况，告知病人复诊时间及有关注意事项； 七、检查结束后，告知病人在检查室外等待取报告（一般在30分钟内）。 彩超检查注意事项 一、检查肠胃等腹腔内脏需空腹8-12h，可饮适量白开水。 二、检查输尿管、膀胱、经腹检查子宫、附件、前列腺，三个月内早孕等需憋尿。 三、检查颈部血管、浅表组织及甲状腺需摘除项链。 四、检查双乳腺需摘除乳罩。 五、遇有急诊等特殊病例，可酌情优先检查。 五、产前检查本院仅对胚胎和胎儿生长发育进行评估，不以检测胎儿畸形和胎儿性别为目的。 彩超室工作制度

一、严格执行彩超操作流程，需做彩超检查的患者由临床医师检查后开具申请单，了解病员是否按要求做好准备。 二、建立良好的医患关系，合理安排检查顺序，做好危重患者、老人与婴幼儿患者的优先检查，杜绝无理由的插队现象。 三、熟练掌握彩超机一般原理、性能、使用和操作技巧，严格执行操作规程，严防差错事故的发生。 四、开机检查必须校正仪器，将灵敏度调至合适条件，防止因过高或过低影响图像质量。 五、检查结束及时、准确发检查报告，遇有疑难问题请示上级医师或与有关临床医师共同研究解决，仍不能确诊的建议转诊上级医疗机构进一步检查确诊。 六、超声报告书写全面，严谨使用明确的专业术语，同时紧密结合临床作出正确的超声诊断。 七、彩超机应专人管理，定期清洁、保养和维护。下班应切断电源，关好门窗及水源，防止意外发生。 八、仪器发生故障应及时报告院办公室，尽快修理，做好“六防”（防寒、放热、防潮、防光、防火、仿瓷）工作。 九、加强影像诊断的专业知识学习，注重与临床的密切联系，不断提高诊断符合率。 十、严格执行国家计划生育政策规定，杜绝利用彩超进行非法胎儿性别检查。 十一、彩超室工作人员，不得私自做无申请单的检查，一经发现经核实，按检查收费的3倍处罚；本院职工做检查需免费时，需院领导在申请单上签字批准。

医院感染管理委员会工作制度

医院感染管理委员会工作制度 1.医院感染管理委员会设主任1名；副主任1～2名；委员若干名。由院长任主任,分管副任副主任；由部门、科室负责人任委员。 2.委员会成员因工作调动、变更，要求在十五日内下发人员调整通知。 3.院感公卫科为医院感染管理委员会常设机构，负责管理医院感染管理委员会的日常工作，定期向医院感染管理委员会报告有关工作。 4.委员会依据相关法律及卫生部、卫生厅的有关规定，制定我院的感染预防和控制规划、标准、制度。 5.委员会要每季度督查院感控制工作实施情况。 6.委员会每半年召开一次会议，讨论研究医院感染管理存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。 7.会议由感染管理委员会主任主持；主任委员不能出席时，由主任委员委托副主任委员主持。 8.出席会议人员不得少于委员会总人数的3/4。 9.感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。 10.委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由院感公卫科负责编写会议纪要，并向各部门通报。 11.医院感染管理委员会的决议、决定提交院长或院党政联席会讨论决定后生效。 医院感染管理委员会职责 1.依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理制度，并监督实施。 2.根据预防医院感染的行业标准和卫生学要求，对医院的建筑设计，重点科室建设的基本标准，基本设施、工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。 5.根据我院病原体特点和耐药现状，配合药事委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 6.研究确定重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在控制医院感染中的责任。

医院供应室工作制度1.doc

医院供应室工作制度1 1、消毒供应室工作制度 1、消毒供应室负责全院医疗器材清洗、消毒、灭菌以及敷料制备和供应工作。根据各科需要配置各种物品，并根据使用情况及时调整基数，保证临床使用和减少无效储备。 2、严格划分三区（污染区、清洁区、无菌区）。工作人员应严格遵守各区的工作流程和操作规程， 3、各种无菌物品应注明品名、灭菌期、失效日期及打包人编号，并做到专架、专柜、专人保管，保证无菌物品质量。如超过有效期、外观检查不合格或疑为污染，应重新再处理，灭菌后发放。 4、定期进行本室的各项监测，做好院内感染监控工作，确保工作质量。各种器材、敷料均应达到标准要求。 5、建立各科室物品账目及请领、发放、报损制度，定期清点，以旧换新，做到帐物相符，杜绝物品丢失浪费；对发出的各种物品应专物专用，不得挪做它用。 6、按时下收下送，保证无菌物品的供应。 7、定期到使用科室征求意见，及时改进工作。 8、建立停电、停水、消毒锅故障时应急预案，以及意外事件的处置程序 2、消毒隔离制度

1、工作时间工作人员必须衣帽整洁，禁止戴首饰。 2、收污物时必须戴手套，操作前后注意洗手。 3、下收下送车“污”“洁”标记明显，工作完毕后用消毒液檫拭。 4、各项操作应严格按所划分的区域进行，保持室内清洁、整齐。 5、工作间不得存放私人物品，供应室各种器材均不得挪为私用。 6、工作人员必须每年查体一次，患传染病、皮肤病等均应调离。 7、各工作间每日进行空气、地面、物表消毒（回收间、粗洗间、精洗间、包装间、消毒间、监测间、无菌间）每月进行空气培养一次，应符合卫生学标准，并保留资料。 8、传染病人用过的医疗用品，均需作特殊处理。 3、设备仪器维修制度 1、大型、贵重仪器必须有专人管理，帐目登记。 2、各仪器应有严格的操作规程、注意事项和日常保养措施，并严格执行。 3、每日上班前后得仪器设备进行清洁保养。 4、每周对所负责的仪器进行检查，并登记。

供应室规章制度

东莞长安港湾医院供应室 工 作 制 度 护理部编印 二〇一五年四月 第一部分:工作职责 一、消毒供应室护士长职责 1、在护理部主任的领导下，根据护理部工作计划制定本室的护理工作计划，组织实施，定期总结汇报。 2、负责本室人员的分工和排班工作，合理安排人力，指定专人计划、领取及管理本室的器材、敷料、办公用品等。做好本室的行政管理和护理管理，按时完成各项任务。参加护士长夜间查房。 3、检查、督促护理人员严格执行各项规章制度及操作规程，检查备岗位职责完成情况，负责各种无菌物品及敷料的制备、灭菌、保管、供应和回收工作，严防差错、事故发生，对发生的差错、事故及时分析、讨论，提出初步意见和整改措施，及时汇报。 4、定期检查高压蒸汽灭菌器的功效、灭菌效果、无菌物品及各种消毒液。发现异常立即分析原因，及时改进并上报。

5、组织本室人员业务学习，技术培训及考核，完成在职培训计划，不断提高护 理人员专业素质，积极开展新业务、新技术和护理科研，拓展学科水平。 6、定期召开工作人员会议，征求科室意见，改进工作。 7、负责指导和管理进修、实习护士的临床教学工作。 8、检查、督促、指导卫生员，搞好本室的清洁卫生、消毒隔离工作和服务。 二、各级质控员职责 （一）清洗组质控员职责： 1、负责监督、指导本组人员的工作。 2、负责不定期对清洗质量的检查，指导清洗区仪器的使用。 3、负责对器械的报废更换。 （二）包装组质控员职责： 1、负责对本组工作的指导监督。 2、不定时抽查打包的质量。 3、检查包内物品是否齐全。 4、负责对包装材料的管理。． （三）发放组质控员职责： 1、负责对本组工作人员的工作指导和监督。 2、负责对无菌物品的发放及检查工作。 3、指导回收班人员的工作。 （四）灭菌组质控员职责： 1、负责对灭菌炉的检查工作。 2、负责每月的生物监测及灭菌物品的检查工作。 3、负责对灭菌炉的安全检查及对消毒员进行工作指导。 4、负责对各种监测的监控。 三、供应室主管护师职责 1、在本科护士长的指导下进行工作，服从护士长的领导。 2、负责督促检查本科室护理工作质量，发现问题，及时解决，把好护理质量关。 3、解决本科室护理业务上的疑难问题。 4、制定与编写供应室工作程序手册及各类机器操作规程。 5、推行在职教育及组织业务培训，拟订培训计划，编写教材，负责讲课。 6、对本科室发生的差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。 7、组织本科室护理大、中专护校学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。 8、制定本科室护理科研的技术革新计划，不组织实施。组织全科护师、护士 开展科研工作。 9、协助护士长做好行政管理工作。 四、供应室护师职责 1、在护士长的领导下和上级护师指导下进行工作。 2、负责管理各个区域，及时检查、清理、补充各种物品，并做好登记。 3、协助护士长申领各种医疗器材和敷料，经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。 4、推行在职教育及组织业务培训，拟订培训计划，编写教材，负责讲课。 5、组织护理大、中专护校学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。 6、协助配合新业务、新技术的开展，参与科研工作，撰写护理论文或经验总结。

药事管理委员会小组及工作制度

药事管理委员会小组及工作制度 院药事管理委员会是沟通医药联系，研究并审定医院有关药事工作的重大问题，指导和协调临床医疗合理用药，提供药事信息，兼有学术性和管理职能的组织。坚决贯彻执行国家“政法”和“药品管理法”及上级关于加强医药管理的有关决定。为了保证我院医疗工作的顺利进行保障用药安全，满足临床需要，根据我院的实际情况制定本制度。 一、医院药事管理委员会由主任1人，副主任1人，委员单位全体职工。具体如下 主任谢益组 副主任潘跃跃 成员郑泽华郑周东叶王祥朱齐望周健聪杨小军谢俊周淑梅谢仕义 二、药事管理委员会职责 l、认真贯彻执行《药品管理法》。按照《药品管理法》等有关法镎、法规制定医院有关，筠事管工作的规章制度并监督实施； 2、确定医院《基本用药目录》和《处方手册》； 3、审核医院拟购入申请的新药，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请； 4、建立新药引进评审制度，制定医院新药引进规则，建立评审专家库，负责对新药引进的评审工作； 5、定期分析全院药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见； 6、组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正； 7、组织药学教学培训，监督、指导临床各科室合理、安全用药，特别是加强抗生素的应用管理。 三、药事管理委员会会议制度? l、原则上药事管理委员会每季度召开1次例会。 2、药事管理委员会主任为会议召集者，药事管理委员会秘书受药事管理委员会主任委托可以集会议。 3、每次会议由秘书准备会议所需参考资料，并通知会议成员。 4、与会人员必须达到成员总数2/3以上才能进入议事和决策程序，如需投票决策应为实到成员人数的1/2以上方为有效。 5、会议内容由秘书记录并形成会议纪要，由药事管理委员会主任签发后实施。 四、药事管理委员会的日常工作由药剂科负责。 五、新药审批采购程序 l、新药是指取得国家有效批准文号，且在本院首次使用的药品。新药又分专科用药和多科用专科用药指主要由某一临床专业科室使用的药品；多科用药指多个临床专业科室共同使用的药品。 (1) 新药进药程序 临床科室提出申请，填写新药审批表，科主任签字，药剂科审核并收集整理新药的有关资料务科科长审核签字，医院药事管理委员会根据有关资料和现存药品品种等情况，对临床申请的新行评议。(说明：抗生素需要两个以上临床科室申请)

供应室工作制度4完整篇.doc

供应室工作制度4第2页 一次性使用无菌医疗用品管理制度 1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。 2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。 3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。 4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。 5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。 6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即

停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。 7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。 9、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。 供应室护士长职责 1、在护理部、科护士长领导下，根据全院工作计划制定本室工作计划并组织实施，定期总结。负责组织医疗器材、敷料的制备、消毒灭菌、储存、供应和行政管理工作；是本科护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科护士长负责。 2、负责本科室护理人员的素质培养，树立为临床一线服务的观念。 3、负责本室各岗位值班人员的工作安排，保证每日工作任务的完成和工作质量。 4.、督促检查无菌物品的灭菌及物品供应情况。 5、严格监测高压蒸汽灭菌器的灭菌效果。

医院护理部供应室制度大全

一、消毒供应中心组织管理制度 1、在护理部、护士长领导下，实行二级管理体制，采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品统一回收、清洗、消毒灭菌和供应。 2、科护士长具备大专以上学历、主管护师以上职称，有较强的组织管理、沟通协调能力。 3、各级管理人员（分管院长、护理部、控感科、设备与后勤管理部门、科护士长、护士长）明确消毒供应工作管理的工作职责及权限责任。 4、了解和掌握消毒灭菌理论知识与进展，学习有关消毒技术规范、法律、法规和标准，依法开展消毒灭菌管理工作。 5、充分利用人力、物力、时间、信息等资源，建立物流一体化。实施物流系统中人员、设施、装备、信息等技术链接整合的专业化管理。 6、了解工作流程基本项目和步骤，掌握质量控制标准，进行全面质量检测等管理活动。 7、根据工作流程设污染器械回收、清洗、消毒、检查、包装、敷料制作、灭菌及无菌物品保管储存、下收下送、库房管理、质量检测等岗位。 8、科学合理配置工作人员并设相应的组长、质检员及总务护士。 9、各级人员均经省级专业培训合格后，持省卫生厅监制发放的培训证上岗。管理人员需经3个月的专业进修学习；管理人员和灭菌员须持有中华人民共和国锅炉容器压力管道特种设备操作人员资格证上岗。 10、做好物资规划,有效使用资源,合理控制医疗材料成本。

二、消毒供应中心管理制度 1、遵循国家相关法律、法规以及技术规范。科室工作人员坚守工作岗位，履行工作职责，严格实施防护措施，开展物品的消毒灭菌供应工作。 2、制定培训计划，定期组织学习。提高消毒供应中心各级各类人员素质及业务技术水平。 3、在物品消毒灭菌及供应的全部过程中，建立标准化的工作流程，严格实行程序化管理。 4、工作人员熟悉有关消毒灭菌技术，严格执行各项操作规程及质量控制标准。 5、对物品消毒灭菌供应工作全过程，实行动态质量监控与管理，通过收集客观数据，提供灭菌记录档案。对出现的偏差进行原因分析，实施质量持续改进。 6、根据各科室诊疗器物需要的种类、数量，提供高效及时的供应。 7、根据各科室工作的特点和需要，合理配置固定周转器械、物品，按以下方式供应： （1）定额供应：根据各科室业务、工作特点和任务的需要，规定出定额供应的器材种类和数量，消毒供应中心按需定时下收下送。 （2）预约供应：各科室因工作需要增添新的供应品种数量时，与消毒供应中心取得联系，办理有关手续，由消毒供应中心供应。 （3）临时供应：遇有特殊情况，抢救病人急需某种器材时，消毒供应中心应满足临床需要供应，使用科室用后要及时如数归还。

超声科工作制度

一、超声科工作制度 一、准确及时地完成门诊、急诊、住院病人需求的超声检查任务， 承担院内安排的体检任务，开展部分超声介入工作，承担超声进修、实习带教任务。 二、各项超声检查，需由临床医师逐项填写申请单。急诊病人随到 随检，特殊检查应事先预约，以做好必要准备，危重病人必要时由临床医师携带急救药品陪同检查。 三、认真执行核对制度。检查时，核对科别、床号、、检查目的； 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断检查结果；发报告时，核对姓名、科别、床号等。 四、疑难病人应集体会诊，不断提高工作质量。积极开展新的检查 项目。 五、严格遵守操作规程。 六、做好医疗安全、质量控制、病例登记、随访工作。 七、科室各级各类人员应遵守各项规章制度，坚守工作岗位，按相 应职责进行工作。 八、超声仪器有专人维护、保养，定期进行清洁、检修。 九、密切注意水电安全，避免差错事故发生。 二、超声诊断报告书写规范 一、肝、胆、脾、肾超声诊断报告规范： 首先描写各脏器的大小、形态是否正常，包膜是否完整，内部回声是否均匀，实质内有无异常包块，异常包块的大小、囊实性、内部

回声、边界清晰情况等。其中肝脏要报告门静脉内径，门静脉高压时，要报告门静脉及脾静脉的内径及走行。 CDFI：要描述脏器内血流填充情况，需要时测量血流速度和频谱。 二、胆系的超声报告规范 胆囊的大小、形态，囊内有无异常回声团块，团块的大小、回声、活动、声影等，胆总管的内径要常规测量。肝内胆管异常增宽的要描述内径及阻塞情况。 三、盆腔脏器超声报告规范 子宫附件的位置、大小、形态，肌层回声是否均匀，内膜情况及腔内回声、节育环有无等，有占位性病灶时，要描写病灶的大小、回声、边界情况，盆腔有积液时，测量积液前后径。男性病人要报告前列腺大小、形态、内部回声等。 CDFI：描述盆腔脏器的血流情况及有无异常血流信号。 四、甲状腺、腮腺、颌下腺及浅表病灶超声报告规范 腺体的大小、内部光电回声均匀性，占位病灶的大小、包膜、内部回声及血流情况均要描述清楚。 五、乳腺超声报告规范 乳腺的腺体回声，有无导管扩张，腺体内包块的大小、形态、回声、后方透声、钙化点及血供情况，包块的位置钟面定位。 六、心脏超声报告规范 各房室腔径及大血管的内径，室间隔及左室后壁厚度，各瓣膜回声，及启闭情况，L VEF值测定，室壁运动，腔内有无异常回声等。

医院各委员会职责和制度

医院各专业委员会职责和工作制度 一、医院下设各专业委员会，由院长、主管业务的副院长、各职能部门和临床科室负责人以及具有专业代表性的技术人员组成。 二、专业委员会设主任委员1人，由院长或主管业务副院长担任，副主任委员1人，由主管业务的副院长或相关职能部门负责人担任，委员若干人，应由具有专业代表性的各学科带头人担任。 三、各专业委员会是对医院各项重要工作做出专门决定的专业技术组织。根据国家有关法律法规，行使对各专业领域的管理和监督工作，制定我院有关医疗工作的规章制度并监督实施，使医院各项管理达到法制化、规范化和科学化的要求。 医院管理委员会 职责 1. 在院长领导下，负责讨论研究医院发展中的重大问题，对医院重大决策提出意见或建议； 2. 对上级机关的重要指示和医院的重大工作进行布置、研究，并制定贯彻落实的措施； 3. 审议医院的办院方针、发展计划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目和技术设备引进计划等； 4. 审议医院的管理条例、管理性的规章制度以及奖金分配方案； 5. 审议医院经费预决算、大型设备购置及大型基本建设维修等

项目的实施方案。 工作制度 1. 传达贯彻上级党委（党组）重要会议精神、重要文件、指示和决定； 2. 制定医院发展规划、年度工作计划、重大改革方案及财务年度预、决算方案； 3. 制定医院中层干部及学科带头人的选拔、考察、任免、调配、奖惩方案； 4. 研究、决定干部职工调进调出、职能科室人员调配、大中专毕业生招收计划及高知人员退休、延聘； 5. 研究、批准因公出国、出境及涉外活动中的重要事项； 6. 研究、审议十万元以上基建、维修、设备购置、物资采购等方面经费的开支、重要项目的引进与合作； 7. 提请职代会审议和涉及职工合法权益方面的重要问题； 8. 需要以党委名义向上级推荐的先进模范人物和集体，以及上级机关规定应由党委集体讨论决定的有关问题和事项。 医院质量管理委员会 职责 1．在主管院长领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、管理方针、目标； 2．贯彻有关部门制定的各类各项质量管理标准、流程、制度；

消毒供应室制度

供应室工作制度 1、入室后应更衣换鞋，严格遵守各项规章制度，认真执行各工作区的管理规范。 2、每日定时下收下送，保证供应物品的质量，认真做好科室质量监测工作。 3、严格执行查对制度，严防差错事故的发生，并建立差错登记上报制度。 4、严格执行《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》、《技术操作常规》，认真执行消毒 隔离制度及无菌操作技术。 5、根据各科室需求配发物品基数，根据使用情况及时调整，以保证临床需要和减少储备。 6、各种器材、敷料准备均应达到标准要求。 7、一次性用品按计划报设备科（采购中心）。 8、定期征求临床科室意见并记录，及时完善工作规程。 9、工作人员应在岗在位，禁止随意串岗。 10、严格执行各区的工作流程及操作规程。 供应室感染管理制度 1、严格执行《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》、《技术操作常规》，认真执行消毒 隔离制度及无菌操作技术。 2、工作人员上岗衣帽整洁，进入各区规范着装、换鞋。 3、工作区内经常保持清洁，每日擦拭桌子、椅子、地面二次，有污染及时处理，每周一 次大扫除。 4、严格区分无菌区、清洁区与污染区；清洁物与污染物，灭菌物品与未灭菌物品分开存 放。 5、下收下送车辆必须洁污分开，分区存放，每日清洁；下收下送均应采用专人专车，专 线运送。 6、灭菌包外均应贴上化学指示胶带，注明灭菌期、失效期，灭菌指示带应呈现黑色条纹 才能发出。 7、各种灭菌器每次灭菌过程均应进行工艺监测，并记录关键参数。 8、每月对灭菌器进行生物监测。新灭菌器使用前及每次维修后均应根据要求先进行生物 监测，合格后才能采用。 9、回收再用的一切物品，均需按清洗消毒灭菌常规操作。 10、供应室工作人员每年体检一次，传染病患者不得从事供应室工作。 灭菌组工作制度 1、消毒员必须经过专门培训，合格后持证上岗。 2、负责全院待消毒物品的灭菌工作，当天的灭菌任务必须当天完成。 3、严格执行操作规程，保证灭菌器的灭菌效能，灭菌时注意物品的摆放及装载量，应尽 量将同类物品一批灭菌。 4、认真做好灭菌器的灭菌效果监测记录（每天做一次BD测试，每月一次生物监测），一 旦发现异常，立即与护士长联系及时处理。 5、待消毒物品与已消毒物品必须严格分开，避免混淆。 6、保持发放的无菌物品符合标准（储槽开孔的关闭、化学指示胶带正常变色、包干燥不

供应室制度

目录 1、供应室工作制度 (1) 2、供应室管理制度 (2) 3、供应室人员准入制度 (3) 2、供应室操作常规 (4) 3、供应室装载要求及操作程序 (5) 4、供应室物资管理制度 (6) 5、供应室消毒隔离制度 (7) 6、供应室安全管理制度 (8) 7、供应室质量监测制度 (9) 8、无菌物品存放管理制度 (10) 9、供应室物品存放制度 (11) 10、供应室查对制度 (12) 11、清洗包装管理制度 (13) 12、供应室质量管理追溯召回制度 (14) 10、高压蒸汽灭菌锅停气应急处理预案及流程 (15) 11、供应室灭菌流程 (16) 12、供应室护士岗位职责 (17) 13、供应室参观制度 (18)

供应室工作制度 1、科室工作人员必须坚守工作岗位，认真执行各岗位工作职责。 2、及时供应各科室灭菌医疗器械及医疗护理用品并保证绝对无菌。 3、科室工作人员必须熟悉有关消毒灭菌技术，严格执行各项工作操作常规、日程和质量标准，保 证供应物品合乎标准要求。 4、根据各科室需要固定物品器械，供应室按时下收下送。 5、科室所用器械必须进行初步消毒清洗处理后供应室方可回收处理。 6、各种灭菌物品应注明品名、责任者、校对者、灭菌日期、无菌有效期。凡超过无菌有效期或封 口被拆开者，均须重新灭菌。 7、消毒供应室所有物品应定期清点检查，做到帐物相符。发到科室使用的器械物品如有损坏丢失 应分别填写损物报告单到有关科室报领。 8、及时填写各种登记表格，要求内容准确可靠，字体工整，页面清洁，存档待查。 供应室工作管理制度

1.供应室工作人员要有高度责任心，着装整洁，服务热情，严格遵守各项规章制度。 2.各项技术操作严格按照程序和质量标准要求进行。 3.供应手续： 1）实行下送下收办法，有计划的安排到各科室发放兑换物品，兑换中如有错误和损坏，应立即纠正和复核。 2）各科室如需特殊器材，应预先通知供应室，以便准备。 3）凡无菌物品超过规定时间或封口已被拆开者，一律不得再用。 4）按规定计划将护理用一次性物品定时送至各科室。临时抢救急用电话通知，供应室及时送到科室。 4.准备器材、敷料的要求： 1）所有包布、治疗巾及洞巾必须清洁无损，有破洞及时更换，每次用后一律换洗。 2）金属器材，每次清洁后擦油，以免生锈损坏。 3）玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。 4）刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独包装保管。 5）橡胶用品应保存于阴凉地方，防止锐形折叠。 6）各种穿刺针应做到清洁、通畅、锐利、无卷钩、无断裂、无弯曲。 7）所有包装物品，必须挂牌标明品名、包装者与核对者签名，以便检查。 8）敷料须轻松、柔软、平滑而易吸水，所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。 5.消毒灭菌物品： 1）采用高压蒸汽灭菌法，灭菌前检查包布必须是双层无破损，物品清洁，包扎严密，放置玻璃器材不得挤压，消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待气压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险，定期监测高压锅的灭菌效能并有记录，注意高压灭菌器的保养工作，每日使用前要洗刷一次，并按时维修。 2）各类人员取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。进无菌区更换衣裤及鞋。3）四区划分标牌醒目，无菌物品和有菌物品严格分开放置，以免混淆。 4）操作室每日空气消毒一次，每月做空气细菌培养、消毒物品抽样培养，化验单保留。 5）每周卫生大清扫一次，水池经常用消毒液刷洗。 6）下班前必须认真检查水、电、高压锅阀门和门窗关闭情况，以确保安全。 7）部分无菌物品，适量多备，以供“突发时间”发生时急用。 附.供应室人员准入制度 一.准入资格 1.素质要求：有良好的职业道德修养，身体健康，有较强的慎独精神。 2.执业护士。通过国家认可的执业注册考试获得护士职业证书并经注册。

超声科规章制度

超声科规章制度 1 2020年4月19日

超声科工作制度 1.实行科主任负责制，健全科室管理，加强医德医风教育，提 高超声质量和服务质量，积极学习外地经验，配合临床、科 研。开展新项目新方法，满足临床与病人的要求，及时和临 床沟通，经过临床验证来不断提高自己的业务水平。 2.需作检查的病人，由临床医师详细填写申请单，包括症状、 体征，并说明检查目的及要求，标明检查部位。急诊及危重 病号应开通绿色通道，需预约患者提前登记，预约检查日 期，预约时应向病人详细说明检查前应注意的事项。 3.超声工作人员应按申请单、收费凭证接诊，杜绝私收费、漏 收费、乱收费；查对病人姓名、性别、年龄，明确检查目 的，检查部位。报告单发出前再次核查病人信息，核查报告 单描述及诊断是否正确无误，诊断报告应及时发出，门诊病 人应在检查结束立即发送报告，住院患者8小时内发出报 告，疑难复杂报告24小时内发出。 4.书写报告要求专业术语，超声所见描述详细，重要阳性声像 图应附照片和体位标志，明确奖惩制度，对于书写规范、准 确率高的报告工作人员作为范例适当奖励，对于错发、漏 诊、误诊病例的工作人员施行严厉的惩罚制度。 2 2020年4月19日

5.超声人员工作期间本着认真负责、严谨的工作态度，禁止工 作期间聊天、打电话，禁止训斥患者，遇到处理不了的病例应及时向上 级医师汇报，必要时及时和临床医师沟通。 6.工作室内保持清洁、整齐、安静的工作环境，每日清扫一 次，工作人员工作时间应穿戴整洁的工作服，换拖鞋入室，患者应戴鞋套入室，除危重及特殊患者外应仅患者一人入 内。 7.严格上下班制度，工作期间不得私自外出，严格遵守医院的 各项规章制度。 8.禁止非医学需要鉴定胎儿性别！篇二：超声科制度汇编 xx县人民医院 超声科 工作制度汇编 目录 超声科工作制度 (1) 心电图室工作制度 (3) b超室工作制度 (4) 超声科值、交接班制度 (5) 超声科临床病例随访制度 (6) 3 2020年4月19日

医院各委员会职责和制度DOC

调整医疗质量管理体系各委员会的通知院属各科室： 为了加强医院医疗质量管理体系建设，认真贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《侵权责任法》等各项医疗卫生管理法律法规和各项诊疗、护理规范，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全，由于医院人员变动，调整医疗质量管理体系中医疗安全管理委员会等十个管理委员会成员，各委员会组成、职责及工作制度如下： 一、医疗安全管理委员会 二、医疗质量管理委员会 三、医疗技术委员会 四、护理质量委员会 五、医院药事委员会 六、医院感染管理委员会 七、医院病案管理委员会 八、输血管理委员会 九、医学伦理委员会 一、医疗安全管理委员会 （一）、组成： 主任：邓志刚吉资江

副主任：聂黎明张迪平胡飞跃蒋桂平彭欣辉 成员：龚福祥邱建才谭国常颜碧英胡均平童秋华李红兵张扬王敏 委员会下设办公室，办公室设医务科。 （二）、职责： 1、负责全院的医疗安全管理工作。 2、负责对医疗质量管理和人员进行医疗教育和培训工作，不断 提高全院员工质量意识，安全意识，树立安全第一的观念。 3、制定医疗安全管理目标方案，进行质量考核和奖惩。 4、根据医院发展情况，调整和修订医疗质量与安全评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。 5、负责组织和实施医疗安全的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 6、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 7、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗安全管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。 8、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好 委员会相关工作，办公室在委员会主任的领导下负责开展委员会的日

供应室工作制度

供应室工作制度 1、工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。 2、工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。 3、严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。 4、回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。 5、每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。 6、严格执行工作人员手的消毒。 7、每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。 8、对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。 9、每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。 10、定期检查各种仪器设备，确保使用安全。 11、按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。 供应室查对制度 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 供应室消毒隔离制度

1、严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。 2、工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。 3、供应室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应注明区域标记，分开使用。 4、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。 5、凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。 6、凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。 7、消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。 8、对高压灭菌器进行效果监测，每日晨起第一锅做B-D 试验；每锅次进行监测并存档；每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每月用生物指示剂“嗜热肪杆菌芽孢”监测灭菌器效果，结果存档。 9、严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。 10、严格遵守无菌物品有效期：所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。棉布包装材料和开启式容器：温度25℃以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天；其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。 11、每月对空气、无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。 12、工作人员必须掌握正确地“手卫生”制度与操作流程。包括：进入工作区之前和离开工作区之后，必须洗手；接触清洁物品和无菌物品之前，接触污染物品之后，必须洗手；离开供应室污染区时，进入清洁区、无菌区之前必须洗手；戴手套之前、脱手套之后必须洗手；进行物品下收下送前后均要洗手；进行各种包装操作前后均要洗手；如工作时被污染或疑似污染时，随时洗手。 医院感染监测管理制度

供应室工作制度

供应室工作制度 1、及时供应各科室医疗器材，并保证绝对无菌。 2、在供应器材类别以内的物品，由供应室按月预算向有关科室请领。凡需要新添或改装医疗器械时，必须经院长和主管业务副院长批准。 3、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。 4、采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须等汽压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次。 5、拿取无菌物品时，必须洗净双手；灭菌时，戴口罩、帽子，穿工作服。 6、已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。 7、不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换（容器应消毒）。

供应室护士长职责 1、在护理部主任领导下，负责组织医疗器材、敷料的制备、消毒、保管、供应和行政管理工作。 2、督促本科室人员认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 3、定期检查高压灭菌器的交通和种消毒液的浓度，经常鉴定器材和敷料的消毒效果，发现异常，立即上报检修。 4、对所属人员进行勤俭节约的教育，做好敷回收和器材的修旧利废工作。 5、负责医疗器材、敷料、药品物资的请领、报销工作。 6、组织所属人员深入各科室，实行下送下收。检查所供应器材、敷料的使用情况，征求意见，改进工作。 7、组织开展技术革新，不断提高工作效率。

供应室护士职责 1、在护士长的领导下进行工作。负责医疗器材、敷料的清洗、包装、消毒、保管、登记的分发、回收工作，实行下收下送。 2、经常检查医疗器材质量，如有损坏及时修补、登记、并向护士长报告。 3、协助护士长请领各种医疗器材、敷料和药品，经常与各科室联系，征求意见，改进工作。 4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，积极开展技术革新，不断提高消毒供应工作质量，严防差错事故。 5、指导护理员（消毒员）、卫生员进行医疗器材、敷料的制备、消毒工作。

彩超室工作制度与流程

薃彩超检查操作流程 蕿 肇一、门诊医师开具彩超检查申请单； 蒆二、门诊收费处付费； 羂三、持彩超申请单及交费单到彩超室检查； 荿四、按申请单项目做好检查前的相关准备，按序等待检查； 膈五、超声检查时做好图像采集，与病人的沟通及相关询问事项； 薄六、根据检查中的情况，告知病人复诊时间及有关注意事项； 莂七、检查结束后，告知病人在检查室外等待取报告（一般在30分钟内）。肀 芀 羆彩超检查注意事项 袁

袀一、检查肠胃等腹腔内脏需空腹8-12h，可饮适量白开水。

肇二、检查输尿管、膀胱、经腹检查子宫、附件、前列腺，三个月内早孕等需憋尿。 肅三、检查颈部血管、浅表组织及甲状腺需摘除项链。 薄四、检查双乳腺需摘除乳罩。 薀五、遇有急诊等特殊病例，可酌情优先检查。 聿五、产前检查本院仅对胚胎和胎儿生长发育进行评估，不以检测胎儿畸形和胎儿性别为目的。 蒇 羄 莁彩超室工作制度 袆 薅一、严格执行彩超操作流程，需做彩超检查的患者由临床医师检查后开具申请单，了解病员是否按要求做好准备。 莃二、建立良好的医患关系，合理安排检查顺序，做好危重患者、老人与婴幼儿患者的优先检查，杜绝无理由的插队现象。 肁三、熟练掌握彩超机一般原理、性能、使用和操作技巧，严格执行操作

规程，严防差错事故的发生。

羇四、开机检查必须校正仪器，将灵敏度调至合适条件，防止因过高或过 低影响图像质量。 蚄五、检查结束及时、准确发检查报告，遇有疑难问题请示上级医师或与 有关临床医师共同研究解决，仍不能确诊的建议转诊上级医疗机构进一步 检查确诊。 螂六、超声报告书写全面，严谨使用明确的专业术语，同时紧密结合临床 作出正确的超声诊断。 螁七、彩超机应专人管理，定期清洁、保养和维护。下班应切断电源，关 好门窗及水源，防止意外发生。 罿八、仪器发生故障应及时报告院办公室，尽快修理，做好“六防”（防寒、放热、防潮、防光、防火、仿瓷）工作。 肆九、加强影像诊断的专业知识学习，注重与临床的密切联系，不断提高 诊断符合率。 节十、严格执行国家计划生育政策规定，杜绝利用彩超进行非法胎儿性别 检查。 十一、彩超室工作人员，不得私自做无申请单的检查，一经发现经核实，按检查收费的3倍处罚；本院职工做检查需免费时，需院领导在申请 单上签字批准。

医院各质量管理委员会工作制度与职责

病案管理委员会工作制度 一、目的：为加强我院病案的书写质量管理，建立病案管理机制，并确保质量的不断提高。 二、职责： 1、由分管副院长担任主任委员，医务科（副）科长任副院长主任委员，护理部主任、临床各科主任和护士长、病案室人员任委员，秘书由病案室负责人担任，常务机构设于医务科。 2、全面负责医院门诊、住院病历、病案质量的管理工作，学习贯彻有关 病历书写与管理的规范，制定医院的病案质量评价标准及病案管理规章制度。 3、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对 病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案管理及利用情况的汇报。 4、制定病案书写标准，根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化。 5、在各专业科室之间、医务人员与病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的交流与协作，促进病案书写、使用及管理质量的不断提高。 6、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。 7、定期召开会议，分析、讨论、通报病案质量，也可根据实际情况随时召开会议，研究存在问题，讲评有关病案质量与管理情况,

提出改进意见； 8、定期向上一级委员会汇报工作情况。 三、工作制度： 1、每周1次对全院病历进行抽查，并对全院病历存在的问题进行归纳、总结。 2、每年1次对医院的青年医师进行培训，学习《病历书写规范》。 3、每年至少1次举办优秀病历展览，以督促医师提高病历书写质量。 4、每三个月召开一次会议，秘书于会议召开前二天通知与会人员，分析、讨论、通报病案质量。 5、会议由主任委员担任主持，主任委员因故缺席，由副主任委员代为主持会议，会议议题由（副）主任委员确定。 6、可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。 7、会议主持视内容需要可邀请或指定有关人员列席，列席人员无表决权。 8、本会作出决议，必须有半数委员在场，以多数决定通过；同数时，由主任委员裁决。 输血管理委员会工作制度 一、目的：为加强临床用血管理，推进临床科学合理用血，保 障临床用血安全和医疗质量。 二、职责： 1、分管业务院长任主任委员，医教科（副）科长任副主任委员，