2017年上半年不良事件质量分析总结

2017年上半年医疗安全不良事件质量分析整改总结

医疗护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗护理过程中存在的安全隐患、防范医疗护理事故、提高医疗护理质量、保障患者安全、促进医学发展的重要措施。医务科和护理部继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗护理安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师与护理人员主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。对2017年上半年医疗、护理安全不良事件进行汇总后，提交医疗护理质量管理委员会进行分析，制定整改措施，总结如下：

2017年上半年我院医务科、护理部共接到医疗安全不良事件91起，其中医疗不良事件4例，护理不良事件17例，药品不良事件56例，器械不良事件14例，输血不良事件0例。

（图表一）

（图二）

一、医疗安全不良事件分析：

今年上半年医疗安全不良事件上报4例，其中检验目的错误占1例，知情同意告知不全面占1例，检验科室生物安全暴露风险1例，其他1例。在上报的不良事件中检验目的错误最为重要，由于临床科室及时发现并联系检验科利用原标本补做检查项目，及时做了补救措施，未对患者造成不良后果。分析原因主要为医务人员查对制度未落实好，沟通环节未做好，未规范操作流程，检验人员主观意识强，检验单字迹书写不清楚，检验单特殊检查未作标识；检查项目用字母简

称书写。

化验单

制度

检验科室

医务人员

检验目的错误

未认真核对操作流程不规范

责任心不强

未按流程接收

沟通不到位

规范查对制度操作流程标本接收制度

书写正规

字迹清楚

未认真查对

不细心

未监督

管理缺陷

接收后未询问

主观意识太强

不用字母简称代

替特殊检查标识明显页面干净

管理制度

（图表三）

二、护理安全不良事件分析：

今年上半年护理安全不良事件上报17例，具体不良事件的分布情况及例数如图表四所示：

（图表四）

（图表五）

从图表四、五中可以发现上半年护理不良事件输液反应占2例，治疗错误占3例，导管滑脱占2例，跌倒占4例，其他占6例，Ⅱ级不良事件1例，Ⅲ级8例，Ⅳ级8例，发生例数做多的为跌倒。分析原因主要为医护人员告知观念缺少，宣教不到位，巡视病房不及时，未使

用床档，患者年龄大，认知功能减退，有心血管疾病，警示标识少，悬挂不明显，卫生间扶手设置不合理；导致的严重程度为擦伤或裂伤。

医务人员患者

疾病因素

环境因素

气垫床过高

卫生间未安装扶手

心血管疾病

精神症状

过度劳累

人员相对不足观察病情不仔细宣教不到位

年龄大精神症状

认知能力差

肌肉不协调

神经系统功能障碍

骨质疏松

未使用床档

床档未完全拉起

巡视病房不及时

跌

倒原因分析

（图表六） 三、药物不良反应事件分析： 1.药物不良反应涉及药物剂型及分布

2017年上半年药物不良反应共涉及五种药物剂型，其中注射液共计19例，粉针剂16例，片剂14例，胶囊6例，合剂2例，注射液剂占33.92%。结果详见图表七

（图表七）

（图表八）

2.药物不良反应涉及用药途径分析

不良反应涉及的用药途径主要见图表八，从表中可以看出，发生药物不良反应患者的主要给药途径是静脉滴注，其次为口服。

3.药品不良反应表现的分布情况及构占比

（图表十）

（图表十一）

四、器械设备不良反应

上半年共发生器械设备不良反应14例，其中属于产品质量问题11例，占78.57%，产品设计缺陷2例，占14.28%，医务人员操作不当1例，

占7.14%。

（图表十二）

五、医疗安全不良事件分析

上报的86例医疗安全不良事件中，分析发生的原因，主要有:

1.医护人员原因:医疗技术差，护理质量差，宣教不到位，医护人员资源缺少，未严格执行查对制度，理论知识欠缺，操作技术不规范，责任心不强，不细心。

2.药品不良反应原因：不按规定使用，操作不当，药物过敏，药物质量问题。

3.器械设备不良反应原因:产品质量问题，产品设计缺陷，设备老化，维护不当。

4.医院环境原因：病房床位拥挤，地面滑，安全措施少，警示标识少，警示标识不明显，扶手位置不合理。

分析如下：

（图十四）

六、医疗安全不良事件防范整改措施：

1.严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施到位。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2.定期对医务人员进行风险管理知识培训，尤其是低年资医务人员，必要时进行考核，提高风险意识，保障患者安全。

3.充分做到有效医患沟通，对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。不能医护心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。

4.提高用药安全，加强药品的监管，药师应为患者及临床医师供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，预防输液反应及过敏反应。

5.加强医疗环境建设，如张贴各种防盗、防跌倒、防滑等警示标语，安装各类扶手等。

5.加强医疗器械的使用、保护、淘汰制度，加强器械巡检，确实保证其使用安全。

6.医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

7.主动邀请患者及家属参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。

8.丰富健康宣教形式，加强宣教力度，完善知情同意，提高住院患者满意率，保证医疗环境安全。

2018年第二季度不良事件总结分析

2018 年第二季度不良事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018 年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018 年第二季度共计上报32 例不良事件。其中护理不良事件为15 例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。 2、上报科别统计：内科5 例、外科3 例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1 例、检验科2 例、口腔科1 例、手术室4 例、放射科1 例、供应室1 例。 3、医疗安全不良事件上报类型（2018 年第一季度）：治疗查对事件2 例、其他事件3 例、导管操作事件 1 例、医疗技术检查事件 1 例、诊疗记录事件 2 例、药品不良反应事件 1 例、基础护理事件1例、医疗处置事件 1 例。 4、护理不良事件类型占比。 分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴 露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施

3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 4、本季度上报的12 例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析： 具体问题： ①患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知医师，医师技术 更换报告 ②外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。 ③放射科医师将患者刘x与患者蒋XX的DR片装反。 本季度超声科出现查对事件为 2 例， 2018年第一季度为3 例： ①患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位表示“左、右”写反。 ②检查医师床旁C超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。 ③患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，检查医生发现后及时修正报告并更换报告单，但未追回错误报告单，导致病历内出现两份“心脏彩超检查报告单”。 查找原因： 1、2018年第一季度时，医务科调查发现超声科上午病人过多，很多时候科室内部中午都需要加班以出检查报告。并且这种情况下，等待过多的患者容易产生不满、激惹心态。一定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。于是医务科组织超声科、临床科室在2018年 3 月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊情况下不在上午安排检查。一定 程度上减轻了超声科检查负担。

儿科2016年不良事件年度总结分析.doc

儿科2016年不良事件统计分析为提高医疗和护理安全，消除安全隐患，提倡和鼓励主动上报医疗不良事件，对我科2016年发生的医疗不良事件进行统计。今年我科发生不良事件共16例，其中药物不良反应10例，护理不良事件2例，跌倒事件1例，职业暴露1例，错用药1例，其他事件1例。具体分析如下： 2016年儿科医疗不良事件汇总 不良事件汇总 不良事件后果汇总

不良事件时间分布

通过上述分析发现，不良事件主要分布在一、二季度，经过持续改进，三、四季度不良事件发生率明显减少。不良事件主要分布在药物不良反应方面，其次是护理不良事件。造成不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 一、发生不良事件具体原因有： 1、个别患儿对部分药物过敏或使用药物本身有可能发生不良反 应。 2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，未及时观察和发 现患儿输液过程中液体渗漏。同时责任护士在进行宣教时，对静脉输 液有可能发生渗漏相关知识未详尽交代家属，未保证家属完全理解。 至患儿液体渗漏未及时发现。 3、个人防护不到位，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。 4、安全防护措施不到位，宣教不详尽，未引起患儿家属重视自身安全，

致使患儿重视患儿安全忽视自身安全，使家属跌倒受伤。医生护士对 门诊患儿及家属的宣教，家属未照看好患儿，至门诊患儿手指夹伤。 5、个别护士责任心不强，违反查对制度，对已停止医嘱未查对清楚，至 错误执行医嘱。 6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。 二、为了加强医疗和护理安全，减少医疗风险，减轻医患矛盾，防止不良事件发生，制度具体预防措施： 1、使用药物前详细询问患儿过敏史，用药过程中加强巡视， 密切观察患儿情况，同时向家属宣教药物知识，配合观察患 儿情况，发现异常情况及时处理，防止发生严重后果。 2、责任护士加强对患儿及家属的宣教，注重安全。同时做 好防护措施，提供防滑鞋，及时清理地面垃圾及水渍，拖地 后放置警示牌，防止患儿滑到和坠床。 3、按护理级别巡视患儿，特别是用药过程中，及时发现药 物不良反应及液体渗漏情况。特别加强对使用高渗性药物患 儿的观察。同时加强宣教，请家属配合观察患儿，如有异常 及时告知医护人员。 4、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人 熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有 人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 5、要求护理人员按操作规程进行操作，加强自我保护意识，防止职 业暴露发生。

公司质量活动月工作总结

公司质量活动月工作总结 2018-11-23为期一个月的质量在我心中、质量在我手中”质量月活动已喜降帷幕，这既是公司上至高层管理人员，下至普通员工政治生活中的一件大事，同时也是提高全员质量意识，从我做起、促进我们公司三大主流产品质量再上一个新的台阶，向更高目标迈进的又一重大举措。 回顾一月以来的活动开展，我们全体干部、员工紧紧围绕任总在主管级以上人员会议上的指示和要求精心组织、合理安排、积极参与、全面实施、逐步推进并不断完善，圆满完成了此次活动的各项具体内容与要求，取得了可喜的成效，达到了理想的目的，证实了问题的症结，提出了合理的建议，拿出了整改的方案，采取了过硬的措施，扭转了过去存在的一些不良习惯，如今我们全员正朝着实现零投诉，达到零缺陷的目标奋进。 总结一月以来的质量活动我们取得了如下八大成果：1、通过一些文娱和体育活动的开展，既丰富了我们员工的业余文化生活，同时也培养了我们服从能力和组织能力，既锻炼了身体，也磨练了意志。 2、通过评比集体标兵”和个人标兵”使员工的干劲十足，开展你追我赶的喜人局面，涌现了以中段贴纸组为集体标兵”，以冷压组黄加信、包装组陈凯、成品仓杨军道等个人标兵”为龙头的一大批优秀的员工，由于名额的限制，不能一一列举，他们是我们学习的榜样，是我们的楷模，是我们的追求目标。希望他们继续发杨、以点带面，让先进的更先进，让后进的赶先进。 3、通过推进和加强6s管理，从车间区到生活区环境卫生有了很大的改善，面貌焕然一新，令人舒畅，同时也给生产创造了一个舒适的环境和良好的条件。 4、通过以潘经理牵头，各部门主管参与评比和纠正员工操作现场测试、评比出以面油组李德华、刘贵强等员工规范操作的典范，大大鼓舞了他们的斗志和工作士气，让后进的现场学习观摩、不断改进、不断提高。 5、更为重要的是通过此次活动的开展，员工的质量意识大有改观，原有的不良操作习惯，干坏干好一样与我无关”的思想意识已荡然无存，真正地是在人

2017年小学安全月活动总结

台阁牧中心校达尔架小学 “三月”安全月活动总结 根据上级教育主管部门的要求，结合本校实际，我校在本学期开学初和三月份开展了“三月安全月”教育活动。活动以“关爱生命安全发展”为主题，坚持“安全第一、预防为主、以人为本、安全发展”的方针，成立了以康俊玲校长为组长的4人活动领导小组，制定了活动方案，落实了工作责任。 学校安全月活动共分三个阶段，第一阶段：主要活动内容包括：完善安全组织，修订安全制度，制订活动方案，广泛宣传发动，全面安全自查; 第二阶段：主要活动内容包括：整改消除安全隐患、全面展开安全教育活动。建立班级“安全员”防控体系;第三阶段：学习校园安全事故警示材料，学校安全月活动总结。 一、完善了安全管理制度。 严格实行了学校安全工作报告制度、重要事项请示汇报制度、24小时值班制度和安全责任追究制度，完善了学校安全事故应急处置预案，新制定了《课堂教学安全管理制度》、《楼道安全管理制度》并通过开展消防疏散实际演练，增强了预案的科学性、针对性和可操作性。加强了大型集体活动安全管理，组织大型文体活动时，必须有严密的防范措施。 二、扎实开展活动，取得明显成效 1、通过学校两块LED屏滚动播放了各种安全主题的宣传标语。 2、制定了安全工作计划，并备出了详实的方案，以方案实施各项

活动。 3、通过专题黑板报、办手抄报、召开主题班会、家委会等形式对学生及其家长进行安全知识教育，在很大程度上提高了师生们的安全意识，增强了防范能力。 4、学校组织学生开展了消防安全应急疏散演练等活动，起到了良好的教育效果。其中，2016年寒假印发了《致学生家长的一封信》，结合家长对学生进行交通、疾病防治等方面的安全教育 5、开展了校园周边安全隐患摸底排查，对本校安全隐患进行一次彻底的安全排查，并完善学校周边交通安全设施，划出东西两条学生专用，规范校园周边商贩经营行为，加强校园周边环境卫生专项整治，促进了校园周边交通秩序。 四、加强师生安全教育。 结合我校实际，通过班级板报、主题班会、集中学习、观看视频、给学生家长的一封信等丰富多彩的活动形式，积极开展多方面的安全教育。 总之，在本次活动中，学校高度重视安全工作，造大造足了舆论宣传声势，提高了广大师生的安全意识;丰富了安全知识，提高了应对突发事件的能力;通过安全自查、复查活动，排除了安全隐患，整改了一些用电线路，通过学习，认识到安全事故的严重后果，受到了深刻的思想教育。在本次活动中，师生思想认识到位，学校安全措施到位，学校、师生都没有发生安全事故，此次活动取得了良好的效果，得到了家长的好评与认可。

护理不良事件总结及分析

2015年护理不良事件总结及分析一、总结 2015年度科室主动上报护理不良事件共7例， 6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应，其中5例药物过敏反应，1例输液反应，下半年1例针刺伤 二、原因分析 1.药品质量不纯：药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外，抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物，输液中的微粒异物可导致静脉炎，在输液装置上加终端滤器，可防止或减少静脉炎的发生； 2.过敏反应：随着医药卫生事业的发展，越来越多的医药品种用于临床，引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应；部分药品在常规做过敏试验时，即可发生过敏性休克，更需注意的是，某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。 3.给药方法不当：临床用药，有严格规定，违规操作，会增加副作用。护士未严格执行医嘱。 4.违反操作常规：医疗工作人命关天，须严肃认真，一丝不苟，每个环节的敷衍了事，马马虎虎，都会造成严重后果。

5.特异性体质：某些人对药物特别敏感，会出现难以想象的不良反应，所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。 6.药物事件发生例数较多：主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 7.对院感知识培训不到位 护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。 三、认真落实整改措施 1.科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析不良事件发生原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。 2.科室发生不良事件后，护士长定期进行追踪整改落实情况。 3.持续加强患者安全管理：①、规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管，严格执行安全用药制度，杜绝药品不良反应的发生。

质量月-感想

质量月感想 截止到今天，为期一个月的质量月活动已喜降帷幕！无可置疑这是我们电子分厂上下一心共创的佳绩。自开展活动以来，全体员工紧紧围绕着领导思想指导为中心精心组织、积极参与、不断推进完善，最终圆满完成了此次活动，并取得了可喜的成绩。 活动期间为达到预期的目标，我们收集了多方意见，修撰方案，改正过去存在的缺点，以实现高效率高质量，少缺陷的目标奋斗。作为普通的一名仓储工人，我们始终坚持“精耕细作、稳步发展”的工作态度，因为我们清楚知道没有A+++工作态度，再好的产品也会无人问津。 以下是我们分厂本次活动取得的几点成效： 1、通过参加质量月，各基层管理人员以及技术人员都充分体会到质量体系对生产和质量工作的重要指导作用，并会逐步形成通过不断学习且严格按标准要求去提升自身工作质量的好风气。 2、通过各岗位自查自纠，发现问题且提出解决问题方案，并进一步进行改进工作，在一定程度上对分厂各种流程制度进行了完善与补充。 3、通过参加质量月，既丰富了基层管理人员的管理理念与管理手段，也能在今后的工作更好更科学的利用这些知识与技能去发现并解决问题，为分厂把好质量管理关做出应有的贡献。 4、更为重要的是通过此次活动的开展，员工的质量意识大有改观，原有的不良操作习惯，“干坏干好一样与我无关”的思想意识受到了

空前的冲击，大大鼓舞了同事们的斗志和工作士气…… 质量是企业的生命，它不仅仅是质量管理部的事，更是我们每一个员工的事。质量月不是一场流入式运动，我们要长期坚持、杜绝隐患、尽控制在可能出现的萌芽状态。 此次活动的成功，分厂全员都倾注了大量的心血，付出了辛勤的汗水，通过一系列举措，有效的提升了全员的品质意识，大家齐心协力，围绕“精耕细作、稳步发展”的奋斗目标，全方位保障“质量月”活动的成功，促进品质的改善，并努力去争取公司的内部管理上升到一个更高的台阶，出现一个新的局面，从而能让我们收获的不仅仅是经济效益，而且它将是对公司全体员工的敬业精神、团结意识及求实理念的一次深刻检阅和升华！而这，将是我们搞好九月份“质量月”的宝贵经验，更将是我们分厂今后持续稳定发展的最宝贵的财富！ 元件仓2：霍惠桃

安全生产月”活动总结汇报

x x x分公司 “安全生产月”总结汇报 为落实集团公司《关于开展xxx集团2017年“安全生产月”活动的通知》的文件要求，提高全体职工的安全生产意识，保持xxx分公司安全生产形势的长期稳定，做好安全生产工作，确保2017年元月生产装置安全、连续、稳定和生产经营活动的顺利进行，开创2017年生产经营工作新局面，xxx分公司在2017年元月开展了以“xxxxxx”为活动主题的“安全生产月”活动，经过多部门的齐抓共管和各生产单位的积极主动配合，xxx分公司“安全生产月”活动顺利结束，达到了“安全月”期间不发生任何事故的预期目标，并进一步完善了安全管理机制，提升了安全生产的管理水平和防范事故的能力，强化了职工对安全工作重要性的认识，有效控制了各类事故的发生，为实现全年安全生产经营目标打下基础。下面，我对xxx分公司“安全生产月”活动开展情况做如下总结汇报： 一、成立组织机构、制定活动方案 在“安全生产月”前夕，公司成立了组织机构，并由安全环保处牵头，组织设备管理处、生产调度处、生产技术处、党群工作处、人力资源处等相关处室召开专题会议，职能处室在各自职能范围内制定“安全生产月”活动方案，形成xxx分公司“安全生产月”总体活动方案。各职能部门结合本单位安全生产实际情况，按照“安全生产月”活动方案制定了本单位“安全生产月”活动细则，在安全生产专题会议上进行了认真安排和部署，层层发动，调动全员参与“安全生产月”活动的积极性。 二、坚持安全方针，落实职责，营造良好“安全生产月”氛围 安全月期间，公司坚持“安全第一、预防为主、综合管理”的安全方针，贯彻落实“谁主管，谁负责”和“一岗双责”的安全责任体制，营造“安全生产月”的氛围，进一步提高全员安全意识、责任意识、自我保护意识，确保公司安全生产形

不良事件汇总分析2015

2015年神经内科不良事件汇总分析 2015年度共发生11起不良事件，其中跌倒坠床7起，用药错误1起， 意外拔管2起，走失1起。2014年度共7起不良事件，其中跌倒坠床3起，医 嘱处理错误1起，用药错误1起，意外拔管2起。 1 2 3 4 5 6 7 20142015跌倒坠床医嘱处理错误1用药错误走失意外拔管 意外拔管2例 具体 内容 王新周 男 87岁 41床 201513707 201505.18 07:35患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束带，多次向其强调留置胃管的重要性，切勿自行拔管，但家属仍然多次自行解除约束，07:00给病人测量生命体征，胃管插入深度为50cm ，约束良好。07:35患者患者 自行将胃管拔出，陪护发现后告知护士，家属刚刚将约束解除，护士立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示意不适， 测量生命体征BP154/78mmhg ，P94次/分,.R20次，通知医生，暂不插管。 胡章文 男 64岁 42床 201438946 2015.07.15上午9时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，血氧饱和度在90以上，晚上11:15分患者突然出现呼吸急促，费力，血氧饱和度低，患者家属及陪护因着急用力拔除棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至病房，及时给予气切内吸氧，吸痰，测量生命体征BP115/72mmhg ，P122次/分,.R27次，SPO2 65%并积极协助医生再次置管。考虑患者痰多，且患者神志呈植物状态，医嘱暂不堵管，持续予气道湿化液经套管内泵入。23:20P120次/分,.R22次，血氧饱和度95%，呼吸平稳。23:30呼吸平稳。 原因分析 （鱼骨图） 病人因素 行为因素 依从性差 不耐受置管 宣教不到位 呃逆不适 拒绝约束 烦躁不安 防范措施不足 意外拔管 过分依赖陪护 夜间人力不足 对高危患者重视不足 巡视不够 预见性差 置管时间长 认知因素 其它因素

年度不良事件报告总结

心血管内科一病区 2013年护理不良事件成因分析年度报告 一、2013年护理不良事件汇总 2013年全年共发生护理不良事件10例：迹近错失事件1例；无伤害事件2例；轻度事件1例；中度事件3例；重度事件3例。 护理不良事件发生类型 事件类型列数比率 坠床 1 10％ 压疮 2 20％ 跌倒 1 10％ 输液反应 1 10％ 食物过敏 1 10％ 药物事件 4 40％ 合计10 100％

1 2141101 2 3 4 列数1全年不良事件统计输液反应食物过敏药物事件输液反应压疮跌倒 图1 由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。 01 2 3 456 7 8 人次2013年发生护理不良事件人员职 称分析主管护师护师护士 图2 按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。

二、原因分析 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，

2018年度质量月系列组织活动方案计划组织书

2018年质量月系列活动 批准： ______________________ 审查： 编写： 2018年4月

、活动目的

（3）邀请程序编写人、执行人、体系协调员、基层管理者一起执行程序规定的要求, 进行实操演练。让规则制定者、执行者、管理层参与工作过程；体会管理规则的流程设置、关键点控制、职责不清、范围不明、流程繁复、程序之间内容重复或相互矛盾等环节，提出针对性优化和改进建议。

邀请管理层组织讨论，将讨论后成果汇报公司管理层，将决策认可后的成果落实到管理程序中。 4、落实整改，促质量提升 对于程序体系问题应认真制定整改方案，完善制度体系。对人员行为习惯问题，应培 训引导，加强监督和传代，发挥基层班组质量管理作用。对自查自纠阶段发现的有能力解决的问题，要立即加以整改；需要领导协调解决的问题要如实报告，提出建议，及时跟踪解决; 对某些潜在未暴露的问题，要采取积极的预防措施。 5、总结与表彰 质量月工作结束后，要及时组织召开质量月活动总结大会，通报活动的开展情况和取得的成绩予以表彰，不与不足予以总结经验，并对下一步的工作提出要求，以促进质量的提升，以求实现卓越质量目标。 九、裁判和仲裁 活动由“质量月”活动领导小组统计，全员监督，可邀请裁判，贯彻公平、公正、公开的活动宗旨。 十、奖项设置 奖励人数与评优标准如下，均遵从公司程序规定。届时以实际参与情况将对获奖名额与规则进行适当调整。 评优标准： 质量月答题：根据分数由高到低排名，依次选取前15名，得出一二三等奖； 质保技能比武：根据分数由高到低排名，依次选取前9名，得出一二三等奖; 优秀体系协调员：将根据年度工作，按照程序按期完成率、会审参会率和质量月协调

2017年安全生产月工作总结

2017年安全生产月工作总结 抓安全生产的责任意识，平稳有效的遏制重大以上事故发生。下面小编整理的，欢迎大家阅读! 【2017年安全生产月工作总结1】荆门市安委会办公室根据省安委会办公室下发的有关文件精神，结合我市实际，在总结历年安全生产月活动经验教训的基础上，认真谋划第16个安全生产活动，紧紧围绕“加强安全法治、保障安全生产”这一主题，广泛宣传，精心组织，周密部署，按照既定的活动安排，组织开展了多项安全生产月活动，活动规模、群众参与面、社会影响均超过以往各届活动，为促进全市安全生产形势稳定向好，发挥了积极的宣传引导作用。主要工作总结如下 一、加强领导，精心组织，保证活动的高起点 今年的安全生产月活动，无论是安全生产月的启动仪式、宣传咨询日还是活动期间的每一项工作，我市各地各单位都高度重视，全员上阵，倾力参与，主要领导更是亲临现场，靠前指挥，保证了活动的高起点。一是强化组织领导。市安委会十分重视安全生产月活动，5月中旬成立了以副市长、市安委会常务副主任张尚贵任组长，市政府分管副秘书长任副组长，市委宣传部、市安监局、团市委、市总工会等七部门负责人为成员的荆门市安全生产月活动领导小组，在市安监局设立领导小组办公室，负责日常组织协调及检查督办工作。6月3日，由荆门市安委会和钟祥市安委会联合举办的安全生产月启动仪式在钟祥中百广场隆重举行，副市长张尚贵同志在启动仪式上讲话，全面阐述安全发展的重大意义，要求全市上下迅速启动安全生产月活动，踊跃投身到活动中来，努力把安全生产月变成安全生产宣传教育月，变成安全隐患整改月，变成安全发展促进月。各县、市、区及相关部门、所有乡镇(街办)和企事业单位也相应成立了安全生产月活动领导小组或工作专班，使安全生产月活动的组织领导在市、县、乡及企业各个层面得到有力落实。特别是各地、各有领导讲话、举办启动仪式等形式强力推进，营造氛围，确保任务分解到人，责任落实到岗，工作推进到位。二是科学谋划。市安监局作为“安全生产月”活动牵头单位，在活动筹备方面坚持抓早、抓细。荆门市安监局法规科结合今年安全生产宣传工作，从内容的确立、活动的安排，到资金预算、宣传策划等都早做谋划、细做部署。在活动时间安排上，力求保持时效性、连续性，法规科对6月份每一天的活动内容进行了细化，把活动内容的密度和时间上的跨度结合起来，合理安排时间，做到长流水、不断线，确保了天天有活动。同时，注意随时与气象部门联系，掌握天气变化情况，及时调整活动内容。在活动内容设置上，注重科学性、实效性。我们紧紧围绕“加强安全法治、保障安全生产”这一主题，把活动分成市县2个层次，启动、实施、总结3个阶段，9项具体内容来落实，特别是在市级活动

上半年护理不良事件工作总结分析

2017年上半年重症医学科不良事件总结分析 一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。

二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图 三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。 四、2017年上半年护理不良事件级别分析

2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析 五、原因分析及整改措施 （一）原因分析 1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。 （二）改进措施 1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情

2017年度安全生产工作总结

共青团XX县委员会2017年度“安全生产月” 活动总结 根据XX县安委会《2017年全县“安全生产月”活动方案》安排,我委于2017年6月份开展“安全生产活动月”活动。我委全面落实“安全生产月”各项工作任务,通过开展系列宣教活动,进一步完善安全管理规章制度,推动树立红线意识,加强安全法治,落实安全责任,普及安全知识,牢固树立安全发展理念,提升青少年群体安全文明素质,推动我县安全生产形势持续稳定向好。 一、进一步完善工作机制和安全生产责任制 (一)完善规章制度和安全生产应急预案体系。机关和直属单位根据自身实际 情况对《安全生产责任职责》、《消防管理制度》、《机关安全制度》等已有安全管理规章制度进行了修改、补充和完善,使各项规章制度在实际应用中既有较强的可操作性,又提高了安全管理工作的针对性。同时制定了应急预案管理办法,规范了备案程序,建立了应急预案数据库,为应急救援提供有力支持。 (二)落实安全生产责任制。在具体工作中实行“统一领导、分工负责、统一 部署、分别实施、分类指导”的组领导方式,形成了“一把手”亲自抓、分管领导具体抓,具体工作有人抓的工作局面,有力促进安全生产的工作落实。严格执行有责必究的“买单制”, 实施责任“倒查制”, 出了问题层层追究, 不搞“下不为例”,有效地增加了干部职工的安全意识和责任意识。 二、进一步加强隐患排查及宣传活动 (一)开展安全自查及交叉检查。团县委机关结合工作实际围绕安全用电、用水、预防火灾等方面开展了专项安全生产知识培训讲座。并在工作中随时注意并检查管辖各项设施设备、房屋及车辆的安全,及时排除安全隐患,确保安全工作不留死

角。同时,团县委还定期组织机关内部各部门安全交叉检查,提出整改意见并限期整改。 (二)开展“6.16”企业安全生产主体责任宣传咨询日活动等活动。一是开展广场宣传咨询活动。面向青少年和青年企业家协会集中宣传安全生产方针政策、法律法规、安全知识和自救互救方法等,回答群众关心的安全生产问题。二是开展微信公众号宣传活动。利用团县委的微信公众号“XX共青团”面向广大青少年的优势,通过转发署名文章、公益广告等方式宣传安全生产相关政策,进一步推动我县广大青少年关心、支持、参与安全生产工作。 共青团XX县委员会 2017年6月30日

2019年第一季度不良事件总结分析

2019年第一季度不良事件 总结分析 -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

2019年第一季度不良事件总结分析 2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。 一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与 2018年第一季度同期相比：图1 例数 年度 1月 2月 3月 共计 2018年 13 12 32 57 2019年 61 45 65 171 二、2019年第一季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图2 （二）按 上报科 室统计：图3 事件类型 药物相关事件 医疗医技事件 护理不良事件 医疗器械事件 职业暴露事件 行政后勤事件 共计 上报例数 58 46 33 23 9 2 171

从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。 本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。 三、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件 2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。

护理不良事件总结及分析

护理不良事件总结分析 一、总结 2015年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。 二、原因分析 1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通 不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到 位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等 3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情 观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。 三、改进措施 1、加强不良事件分析、整改： ①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不

良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可 行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。 ②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。 2、持续加强患者安全管理： ①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、 护理措施到位。 ③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。 3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。 ①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训： ①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习，加强对核心制度的掌握。 ②对新来人员严格把关；对年轻护士严格要求；关注问题护士。 四、护理不良事件报告表填写不足之处 1、不良事件发生的经过记录不详细 2、姓名写错的应详细记录为“xxx” 3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等 4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况 5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等 6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部 7、对具有代表意义的不良事件一定要上报（例如上级医院转至本院患者 的一些治疗、处置措施中的不足）

某工程项目2018年度“质量月”活动工作总结(范例)

XXX"质量月"活动总结 为深入贯彻实施《质量发展纲要(2011-2020 年)》，促进质量强国建设、按照《党中央国务院关于开展质量提升行动的指导意见》以及市场监管总局等关于开展2018年全国“质量月“活动的通始(国市监质(2018) 131 号)，以《关于印发集团公司2018年“质量月”活动的通知》（XXX安质〔2018〕258号）为指导、以XXX公司质量月活动方案为具体实施计划，全面开展了以“加强市场监管、建设质量强国”为主题的质量月活动。旨在大力开展质量提升行动、全面提高产品和服务质量、为建设质量强国，促进经济社会高质量发展做出贡献。 项目部在质量月中开展了相关质量活动: 1、项目部首先于2018年9月11日组织项目管理人员及班组负责人召开了项目质量月动员会，就后续质量活动的具体内容进行了布置及安排，并要求做好宣传活动。 2、项目部质量领导小组进行了质量大检查，就存在的质量问题提出了整改措施，并按时进行了整改。 3、组织项目管理人员及班组长对强制性条文进行了学习。以及组织参与集团公司第六届“XX杯”安全质量知识竞赛活动。 4、积极配合集团公司推荐项目质量标准化建设工作。为推动项目管理标准化进程，使质量管理更加地规范化、制度化、标准化，项目总工对集团组织编制质量细部做法图集广泛征集意见，提出策划。策划内容已于9月13日报项目管理科。 5、项目组织开展了头脑风暴，对项目施工过程中存在的质量通

病提出改进和优化措施。 本次质量月活动内容丰富，让项目管理人员及施工班组对施工质量有了更好的认识，发现了对质量控制的不足之处，提高了项目全体人员的质量意识。 XXX项目部 2018年9月29日

2017年安全生产年度总结及明年工作计划范文

2017年安全生产年度总结及明年工作计划范文我镇安全生产工作在县委、县政府的正确领导下，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，落实“安全生产管理年”和“安全生产整治年”的各项措施，狠抓安全生产基础工作，强化重点区域和行业的专项整治和管理，保持了我镇安全生产形势的平稳态势。**年安全生产工作情况一、全区各类事故情况截止11月30日，全区共发生各类事故起，死亡人，受伤人，没有发生重特大安全生产事故。1.企业（含建筑）：截止11月30日，全区共发生企业（含建筑）职工伤亡事故宗，死亡人，重伤人，没有发生重特大安全生产事故。 火灾：截止11月30日，全区火灾基本起数宗，造成人死亡，人受伤，直接经济损失万元左右，无发生重特大火灾事故。 3.道路交通：截止11月30日，全镇辖管单位及居民发生道路交通死亡责任事故宗、死亡人、受伤人、没有发生一起死亡****以上的重大、特大道路交通事故。 二、主要工作情况 （一）建章立制，加强安全规划和制度建设。 1.认真编制镇安全生产“**”规划。为贯彻落实“安全发展”的理念，根据县委、县政府和县安监局的要求，紧紧围绕全面建设和谐、平安**的目标，经广泛调研和多次的修改论证，编制《**镇安全生产“**”规划（**）》，并作为我镇的重点专项规划，纳入我镇国民经济与社会发展“**”规划体系中。

加强安全生产立制工作。做好原两乡镇有关安全生产制度性文件的对接、修订和完善，制订《调查处理生产安全事故工作程序》、《关于我镇安全生产事故报告制度的意见》、《**镇特大安全生产事故应急处理预案》、《**镇危化品事故应急预案》、《**镇安全生产巡查中队工作制度（试行）》和三个**镇重大危险源场外应急预案。同时，为进一步推行和落实安全生产行政执法责任制，对安全生产的执法主体、执法依据、执法主体行为等三方面进行梳理。 （二）强化安全生产责任制，防范重特大安全事故发生。 1、强化安全责任目标考核。一是1月份对全镇条行政街、个职能部门进行了**年度的安全生产工作目标管理考核，兑现奖惩。二是按照县下达的**年安全生产控制指标，结合我镇实际，层层签订安全生产责任书。并把公安、安监、建设、经贸（交通、旅游）、文化、环保、环卫等负有安全生产职责的监督管理职能部门纳入考核范围。三是制定**年度街道和有关职能部门安全生产目标管理考评细则，对安全目标的落实情况进行适时监控分析和监督检查。四是各街道及有关职能部门与管辖区内的企业签订安全生产责任书，推动安全生产落实到实处。 2、加强安全生产机构建设,健全安全生产监管网络。一是调整充实镇安委会成员。将区工商联吸纳到安委会机构中，发挥其在安全生产中的协调沟通作用;建立健全各街道安委会和有关职能部门定期向镇安委会汇报工作的制度。二是加强安全生产执法监察队伍的组建，增强安全生产行政管理的力度和专业化程度。按照市下达的个行政执法编制，筹建镇安全生产执法大队，公开招考和选调了一把人员。三是加大对街道安全生产巡查队伍的建设力度。我镇条街道的安全生产巡

2018年第二季度不良事件总结分析

2018年第二季度不良事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标 准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》， 鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行 分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。其中护理不良事件为15例，占所有不良事 件的47% 设备不良事件2例，占6%医疗不良事件12例，占38%药事不良事件3例，占 9% 2018年第二季度各上报部门不良事件占比图 医务科 38% 护理部 药剂科 设备 科47% 2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门 诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。 2018年第二季度不良事件科室上报情况

987 65432 1111

3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件 2例、其他事件3 -1-

例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件 1例、诊疗记录事件 2例、药品不良反应事件 例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。 2018年第一季度医疗不良事件类型占比图 分析: 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科 室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、 总结。 4、护理不良事件类型占比。 治疗查对事件 其他事件 导管操作事 医疗技术检查事件 诊疗记录事件 药品不良反应事件 基础护理事件 医疗处置事件 2018年第二季度护理不良事件类型占比图 13% 跌倒 7% 职业暴露 查对错误 管路滑脱 其他皮肤损伤 静脉输液意 外20% 仪器设备故障 25% 17% 8%9% 13% 20% ^20%

年度不良事件报告总结

消化内科2016年护理不良事件 成因分析年度总结 一、2016年护理不良事件汇总 2016年全年共发生护理不良事件11例：无伤害事件6例；轻度事件5例。 护理不良事件发生类型 事件类型列数比率 跌倒 1 9％输液反应 1 9％ 管路事件 1 9％ 药物事件8 73％ 合计11 100％图1 由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其它不良事件包括输液反应、跌倒、管路事件等。 按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严

重影响了医疗护理安全。 二、原因分析 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，

2018年工程质量月活动总结范文-范文精选

2018年工程质量月活动总结范文-范文精选 根据上海市委宣传部和交通委员会等十二个委局联合 印发的《关于开展“2014年海市质量月”活动的通知》精神，现将本市2014年建设工程质量月活动情况总结如下： 一、围绕质量月活动主题，提高质量意识 1、落实领导责任，加强宣传发动。 上海建工、城建集团，江苏、浙江、中建、四川、广东等沪办建管处分别召开了在沪施工企业负责人质量月活动动 员会，传达文件，布置工作，提出要求，落实责任。施工企业纷纷成立“质量月”活动领导小组，分析本单位质量工作状况，寻找企业质量工作薄弱环节，制定提高工程质量相关措施;宣传和动员职工，营造“质量月”活动气氛;组织职工进行规范的学习和培训。据不完全统计各企业及其工地共展出黑板报3100块，宣传标语、横幅3500条。各企业组织开展了各类质量方面的培训、知识竞赛、讲座、宣传会共250场(次)。 2、加强质量自查，促进质量管理。

上海建工集团，城建集团，浙江、江苏、四川、中建等沪办建管处在9月份质量月活动中，广泛开展条块结合的质量月活动专项整治工作，特别对在建的轨道交通工程、住宅工程、安装工程开展有重点地专项检查，对检查结果进行汇总，并以文件、简报及会议形式进行通报，据各单位不完全统计，共检查在建项目的单位工程7500个(次)。 3、组织开展质量培训工作。 上海市建设工程安全质量监督总站委托上海建筑施工行 业协会质量安全专业委员会，举办了建筑施工企业质量科长、质量工程师质量培训班。对新颁布的法律法规、规范标准以及新技术、新材料的应用等进行培训，参与培训的施工企业质量科长、质量工程师共有150余人次，切实从理论上提高了企业质量人员的业务管理水平。 二、组织开展建设工程质量专项检查，强化质量监督。 1、组织开展全市住宅工程质量专项执法检查。 为了进一步规范本市住宅建筑市场，提升本市住宅工程质