医院管理和持续改进实施办法
巴康医发（2014）15号
巴中市巴州康达医院
医院管理和持续改进实施办法
为加强医院管理，提高医疗质量，规范医疗行为，改善服务态度，确保医疗安全，将我院建设成为集医疗、预防、保健、康复、教学和科研为一体的现代化综合性医陂，根据《医院管理评价指南》、“医院管理年活动”内容等，特制定本管理办法。
本办法的主题是：质量、安全、服务、绩效。
本办法的核心是：科学管理、持续发展。
本办法由医院管理、质量控制、教学科研、运行安全、服务规范、绩效评价六部分组成。
一、医院管理
（一）依法执业（主要职能部门：院长办公室、院办公室、医务科、护理部、人事科）
1、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章，完成医疗、预防、保健、康复、教学、科研工作和各级卫生行政部门指令的相关任务。
2、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、各种制度、诊疗护理规范和常规。
3、根据法律法规要求进行医院执业登记、注册、变更、校验，医院运行的诊疗项目与执业许可认定的诊疗项目相符，开展新科目及时申报，
4、各类专业技术人员具备国家规定的相应岗位任职资格和执业资格，依法执业，禁止非卫生技术人员从事诊疗活动。
（二）组织管理（主要职能部门：院长办公室、院办公室）
1、医院组织管理机构设置合理、高效，架构清晰，满足管理工作需要。
2、医院院长、副院长职责明确、分工合作，主要精力用于管理工作。
3、医院制定中、长期发展规划并经广泛征求意见和院办公会议研究讨论通过后向全院公布，根据中长期规划制定年度工作计划并组织实施。
4、实行院、科两级管理责任制，医院根据卫生局下达的管理目标与科室签订目标管理责任书，定期组织考核。
5、建立健全各项规章制度和岗位职责，严格执行医院奖惩办法。
6、充分发挥职工代表大会参与管理、监督职能。
7、院级领导任期内原则上每2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生管理培训，中层以上干部实行上岗前管理知识培训，各级干部实施管理学科继续教育工程，逐步推行医院管理职业化进程。
（三）人力资源管理（主要职能部门：人事科、医务科、护理部）
1、根据医院的发展规划制定全院的人力资源规划和年度计划。
2、根据床位设置和医疗需求，核定各科室各级各类人员编制，按实际开放床位动态配备医护人员。
3、根据国家指导原则和临床需要，制定全院各专业学科建设，重视培养学科带头人和学科带头人的梯队建设，建立学科带头人的竞争机制和后备人才库，尤其加大重点学科建设和人才培养、实行动态管理，给以专项资金支持。
4、实行技术人员准入机制，专业技术人员必须具备相应的任职资格和执业资格。
5、严格实行专业技术职务评聘分开，实行全员竞争聘用制。全院各级各类岗位设置合理，岗位职责明确，建立考核机制，各科室根据岗位职称聘用各级人员，定期进行岗位考核，根据考核结果实行竞聘上岗，形成人才竞争环境。
6、公开、公平、公正的执行人才招聘、培养、晋升计划，严格执行用人公示制度。
7、执行毕业后继续教育制度。建立健全岗前培训制度，严格实行住院医师规范化培训制度，逐步实施专科医师准入制度。执行高级技术职务医师晋升下乡和医院规定的科间轮转制度。
8、开展管理人员管理知识培训，并将科学管理水平作为管理人员考核重要内容。
9、落实考勤制度，每月至少进行1次劳动纪律的检查或抽查，并将查处情况报质控科备案。
10、深化人事制度和分配制度改革，制定和完善医院人事制度和分配制度改革方案和实施细则。建立和完善科室全成本核算办法和员工岗位薪酬分配综合目标考核制度。
（四）应急管理（主要职能部门：院长办公室、各相关职能部门）
1、建立医院应急管理体系，院长为应急管理总指挥，各分管副院长为分管职责范围内的应急管理副总指挥，相应的职能部门和科室负责人为应急管理指挥部成员。
2、医院制定突发性事件应急预案（《巴中市巴州康达医院突发事件应急预案》巴康医发【2014】14号），包括突发性公共卫生事件、突发性灾害性事故、院内紧急意外事件、重大医院感染事件、后勤保障及安全保卫突发事件以及其他重大突发事件的应急预案。
3、开展全员应急管理培训和演练，全体员工应熟知医院各种应急预案的处理程序和岗位职责，进行各种类型的应急能力培训和考核，定期检查应急状态，更新应急物资、设备和药品，确保安全有效。
（五）医疗管理（主要职能部门：医务科）
1、严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，加强对临床科室、医技科室、药学部门的质量管理、评价和监督。
2、各科室不得超诊疗科目执业，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动，无执业医师资格人员不得独立从事诊疗活动。
3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、麻醉前后访视、死亡病例讨论制度、医嘱制度、查对制度、交接班制度、病历书写与管理制度、临床安全用血管理制度等，定期检查，持续改进，有效控制和防范医疗风险。
4、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
5、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。
6、树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规，定期检查。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须全员达标。
7、逐步建立单病种管理制度，定期通报各科单病种管理落实情况。各临床科室应制定3～5种常见病的单病种管理规范。
8、医疗技术管理符合国家有关规定。开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。建立新技术、新项目准入和全程管理制度，开展新技术、新项目必须经过伦理委员会或质量管理委员会的论证，并有保证医疗质量和医疗安全的有效措施，具备与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案，建立医疗技术损害处置预案和医疗技术风险预警机制，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。不得开展未经批准或安全性和有效性未经实验证明的技术。
9、尊重和维护患者的知情权、同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、有创操作、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医疗临床科研不得向患者收取相关费用。进行医患沟通时，应使用当事人及其家属或代理人易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当注意保护患者的隐私。
10、充分发挥病案管理委员会职能，定期召开会议，贯彻落实《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写基本规
范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定，并有会议记录和签到记录。
11、医疗文书书写规范、及时、准确，建立病历环节质量控制、病历质量监管、评价、反馈制度，每月组织1次病历抽查，每季组织1次病历全面检查，重视病历的实时质量检查，病历甲级率达90％以上，杜绝丙级病历。查处情况应及时报质量管理办公室备案。
12、加强病案管理制度并组织落实，严格履行病历的借阅、复印、核对、登记等相关手续。
13、充分发挥输血管理委员会职能，定期召开会议，贯彻落实输血的各项相关规定，认真履行相应职责，定期检查监督，确保输血质量，全院成份输血达到80%以上，并有记录。每月定期检查输血制度执行情况和成分输血情况，并及时将查处情况报质量管理办公室备案。
14、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案并组织实施，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。定期向全院进行反馈。
15、制定突发公共卫生事件和灾害事故应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。
16、完成上级卫生部门指派的医疗保健、卫生下乡、支农、援贫、组派救灾医疗队等任务，并进行登记建档。
17、制定医务人员的继续医学教育、住院医师规范化培训的计划并组织实施，定期检查、监督、总结，逐步实施专科医师准入制度，完善医务人员的专业技术档案。
（六）护理管理（主要职能部门：护理部）
1、严格遵守医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，加强对全院护理工作的管理、评价和监督。
2、专业技术人员应具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业，无护理执业资格人员不得独立从事护理工作。
3、认真执行护理质量和护理安全的核心制度，如分级护理制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救、护理会诊、护理病例讨论、病历书写基本规范与管理、医嘱执行制度、查对制度、交接班制度等。
4、加强手术室、供应室、监护室、抢救室、急诊科等重点部门的护理质量控制和安全管理，消除安全隐患，有效控制和防范护理风险。
5、树立全员质量意识和安全意识，制定并完善护理质量管理方案，严格执行基础护理常规、专科护理常规和各种护理技术操作规范和常规，护理人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须全员达标。对关键的护理过程实行流程管理，加强病情观察和评估，护理措施落实。
6、建立加强护理服务安全质量管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展护理服务安全质量监督、评价、改进工作。至少每月1次质量安全抽查，每季进行1次全面护理质量检查，并将查处情况及时报质量管理办公室备案。
7、开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。
8、尊重和维护患者的知情权、同意权、隐私权、选择权等权利，加强护患之间的沟通。
9、贯彻执行《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。护理文书书写规范、及时、准确，符合逻辑性。做好病区病历的保管和出院病历的归档工作。
10、制定护理专业技术人员的梯队建设计划和科室护理资源配置计划，落实护理人员的继续教育和人才培养，提高护理队伍的整体专业素质。
11、定期进行护理质量和护理岗位考核，建立和完善护理人员技术档案。
12、建立护理专业培训机制，培养护理教学队伍，健全护理教学制度，提高护理教学质量。
13、加强护理科研工作，提高护理科研水平。
（七）医院感染和预防保健管理（主要职能部门：院感防保科）
1、根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，落实《医院感染管理规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等相关法规和规章，制定《巴中市巴州康达医院医院感染管理与预防控制指南》《巴中市巴州康达医院医院感染管理规范实施细则》和《巴中市巴州康达医院医院感染
诊断标准》，建立院、科两级医院感染管理组织，建立和健全医院感染管理规章制度、监管程序、报告制度和应急处理方案。
2、医疗服务设施符合医院感染控制要求，手术室、供应室无菌区、监护室、影像诊疗室、换药室和治疗室等科室为重点监控部门。
3、协助设备科制定消毒灭菌设备以及一次性医疗耗材的采购标准，加强对一次性医疗耗材和器械的管理，严格消毒监测制度，严禁重复使用。
4、定期（每月）检查和发布各科室医院感染管理工作情况，提出整改意见并实施全程监控，医院感染率控制在规定指标以下。查处情况应及时报质量管理办公室备案。
5、定期（每月）检查和发布各科室医疗废弃物的处理情况，防范违规现象，消除安全隐患及非医疗因素引起的安全事故。查处情况应及时报质量管理办公室备案。
6、根据《抗菌药物临床应用指导原则》要求，结合本院感染性疾病的规律与耐药菌株的监测情况，配合药学部共同指导和监督各科室合理使用抗菌药物，并将检查情况报质量管理办公室备案。
7、加强医务人员职业安全教育，建立职业安全管理制度，制定职业安全应急预案，并组织实施。
8、根据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律、法规，加强传染病及特殊病种的规范管理，加强传染病诊疗知识和相关法律知识的培训，建立健全传染病报告制度，根据国家卫生行政部门规定，实施传染病等疾病网络直报，责任到人。每月应及时将各科室执行传染病管理和报告情况报质量管理办公室备案。
9、建立健全职工健康档案，定期进行职工健康体检。
10、根据国家有关规定，做好本院计划生育管理工作。
11、充分发挥爱国卫生运动委员会职能，开展健康教育和爱国卫生工作，确保医疗环境优美、舒适、安全。
（八）医疗保险管理（主要职能部门：医保科）
1、根据各级政府关于医疗保险制度的有关规定，制定本院的管理制度和规范。
2、制定各科室的医疗保险费用控制标准和药品收入占医疗收入比例，逐步完善单病种的费用管理，促进临床合理检查、合理治疗、合理用药。
3、根据规定负责对相关特殊医疗保险项目、药品、转外就医等相关申请的审批。
4、负责医疗保险费用的审核和结算以及医疗保险的相关事务。
5、定期或不定期对全院各科室执行医疗保险制度情况进行检查、监督和反馈，并及时将查处情况报质量管理办公室备案。
6、严格执行保险定点医疗机构建设与管理规定，维护保险机构和被保险人利益。
（九）信息管理（主要职能部门：医教信息科）
1、医院信息系统必须反映医疗统计、医疗质量、医疗安全的各种因素，满足临床和管理工作的需要，推动医疗质量的持续改进与提高，规范工作流程，保障病人的医疗安全，维护病人的各种权利，尤其应注意保护病人的隐私。
2、根据卫生部的有关规定和医院的实际情况，制定本院信息管理系统的中长期规划和年度实施计划。
3、医院信息系统符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》的要求。
4、遵循卫生部《互联网医疗卫生信息服务管理办法》的规定，加强互联网管理，规范医疗卫生信息服务，至少每半年进行一次全面的安全检查，对存在问题及时整改，并形成书面报告报质量管理办公室备案。
5、制定医院信息系统管理的规章制度、操作规程和应急预案，包括系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份和灾难恢复、故障排除等，运行记录、维护记录和故障排除记录完整可查，责任明确，确保运行安全。
6、形成信息管理和技术支持的人才梯队，并有人才培养规划和具体措施。
7、统计及时、真实、准确，每月公布各科室和全院医疗统计信息，为临床和管理提供服务，根据卫生行政部门要求，向社会如实公开相关卫生信息。
8、图书资料（包括电子图书资料等系统）、文献检索系统基本满足临床、教学和科研需要。
9、贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》等法规和规章，为医疗、教学、科研和管理提供相关服务，建立严格的入库和借阅、复印制度，按规定为患者或代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。
（十）财务管理（主要职能部门：财务科）
1、严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律、法规和规章，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。
2、科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。
3、全院各部门的财务收支、核算工作全部纳入财务科统一管理。
4、建立医院财务管理制度，明确财务开支审批流程，严格规范重点项目和大额资金的使用，建立决策与审批程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。
5、建立财务预算、决算和财务分析报告制度，实行内部审计制度。
6、加强医院成本核算，降低运行成本。监督并及时通报全院及各科室各部门的经济运行情况，为科学经济管理提供决策依据。
7、财务计算机网络管理，做到安全、准确、有效并有应急预案。
8、按规定建立财务档案，妥善保存。
9、严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格，及时处理医疗保险部门和物价管理部门对服务价格检查中提出的问题并及时进行整改。按规定及时向患者提供收费清单，接受患者有关收费咨询，主动与相关部门和患者进行沟通，及时解决患者的投诉。
10、配合有关职能部门开展单病种费用控制工作，并将有关指标列入科室考核内容。
11、根据医院规模合理配置财务人员，满足医院管理需求，财务专业技术人员必须具备相应的任职资格。建立财务人员的岗前培训、继续教育和法律知识培训制度。
12、加强对财务人员的法律、法规、法纪教育和服务质量教育，定期进行财务制度检查，并根据规定将检查情况报有关部门查处。对质量检查情况报质量管理办公室备案。
（十一）设备和后勤管理（主要职能部门：后勤科）
1、建立大型设备、设施申请、论证制度，遵守国家大型设备配置许可制度以及招标采购相关规定。
2、建立技术准入管理和培训管理制度，定期对员工执行岗位责任情况进行考核并与分配挂钩。
3、开展设备、设施跟踪、成本分析制度，建立设备、设施维护、维修、报废制度，设备、设施档案完整。建立设备、设施应急处理预案，确保设备、设施完好、安全运行，满足医疗需要。
4、大型医疗设备、一次性医疗用品管理，后勤设施管理（消防、污水处理、危险物品、压力容器、供氧、供气、供电、供水、空调、电梯、医用废弃物、放射性物品等）符合法规规定，通过相关部门检测验收。
5、实行三下（下修、下送、下收），保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏气、漏电），做到两满意（职工、病人满意），不断提高后勤保障服务质量。
6、建立安全保卫制度，保障医院人身安全和财产安全。加强防火、防盗的宣传、培训和演习，加强重点部门（财务、毒麻药品、危险品仓库、大型设备设施、信息中心、食堂等）的安全保卫工作。各种设施、场所必须适应病人特点、符合安全原则，防止意外伤害。
7、医院规划建设和改造布局应广泛征求医疗管理、医院感染管理等部门的意见和建议，体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要和医疗管理、医院感染管理要求，符合国家有关标准和规范。
8、加强膳食管理，保障食品卫生安全，满足职工和患者的饮食供应。
9、深化后勤服务改革，加强后勤服务管理。进行监管和考核，建立后勤服务与各科室和患者的沟通渠道，定期征求各科室和患者对后勤服务的建议和意见，及时反馈，认真整改。
10、开展便民服务，为患者提供各种便捷、舒适的服务设施，建立无障碍通道和助患、助残服务。
11、美化环境、保持清洁，定期开展爱国卫生运动，医疗服务区实施禁止吸烟制度，根据需要定期或不定期开展灭鼠、灭蝇、灭蚊、灭蟑螂等工作，为临床提供优美、卫生的工作环境。
二、质量控制
（一）质量控制体系（主要职能部门：医务科、护理部）
1、院长为医院质量管理第一责任人，对全院质量工作负全责。副院长、职能部门主任、科室主任和护士长对本职责范围的质量工作负全责。
2、建立健全院、科两级质量管理体系（五层质量控制网络），加强职能协调和科间协作，充分发挥医院质量管理委员会和相关的管理委员会以及科室质量管理小组的职能，定期或不定期召开会议，开展质量控制，进行质量论证，实施科学管理。
3、医院质量管理控制由医务科为执行机构，根据质量管理委员会和院长的决策与决定，组织实施质量管理方案，制定、监控质量管理计划、考核办法与改进过程，督促和协调各质量管理组织定期开展活动，协调各职能管理部门和各科室的质量管理工作，汇总全院质量管理信息，根据质量管理办法处理日常质量管理事务，完成医院质量管理委员会交办的其他质量管理事务，定期向质量管理委员会报告全院质量管理工作情况。
4、发布并贯彻执行《临床诊疗常规》、《护理常规》、《技术操作规范》及各级卫生主管部门发布的相关技术规范和常规。
5、实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。落实“三基”（基础理论、基本技能、基本知识）训练，将“三严”（严格要求、严密组织、严谨作风）作风贯彻到质量管理全过程。
6、建立健全质量管理相关制度，重点监控核心制度：首诊负责、三级查房、疑难病例讨论与会诊、危重抢救、术前讨论、手术分级管理、死亡讨论、查对制度、交接班、病历书写等制度。
7、切实加强医疗关键流程和重点部门的质量管理。关键流程包括危重病人管理、围手术期管理、孕产妇管理、医院感染管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等；重点部门包括急诊部、抢救室、监护室、重病室、手术室、导管室、透析室、感染科、产房、儿科、药学部及医学检验检查等。
8、建立健全全面质量考核制度，汇总全院的质量考核情况，定期或不定期进行全院性的质量检查或抽查，进行质量分析评价，采用多种形式向员工反馈质量监控情况，至少每月发布1次质量管理报告，提出质量改进方案，督促责任部门和科室整改，不断提高医疗质量。
9、开展全员的质量教育和安全教育，提高质量和安全意识，促进质量管理工作的深入开展。
10、编制《质控简报》，定期或不定期宣传质量管理知识、提供质量管理信息，提高质量管理意识。
（二）门诊质量管理（主要责任科室：门诊部）
1、根据接诊病人多、就诊时间短、就诊环节多，医生变换频繁，就诊病人中常伴有危重病人和传染病人的特点加强质量管理，建立相应的质量管理体系和质量管理制度。
2、环境布局符合门诊和医院感染管理要求，服务设施和服务质量符合服务规范要求。
3、建立各种医疗服务技术规范与准入管理制度。
4、定期开展质量检查与评价活动，发现问题及时处理并有记录。
5、建立门诊医师运行机制，门诊医师、护士与门诊就诊人次相适宜，门诊医师梯队与门诊需求相适宜，增加高中级医师比重，普通门诊具有副主任医师以上资格的本院医师比例占60%以上，毕业三年以下住院医师和未经授权进修医师不独立出门诊。
6、加强专家门诊、专科门诊管理，建立专家、专科门诊申请、审批制度和质量管理规范。每月向质量管理委员会提供专家、专科门诊工作情况，包括准时开诊情况、停诊情况及违规记录，并将情况报质量管理办公室备案。
7、建立门诊科间会诊制度与运行机制，并保持良好连贯性，健全疑难病例多科会诊与讨论机制，建立门诊突发事件的应急机制。
8、根据《临床诊疗常规》和《技术操作规范》指导门诊医师诊疗活动。
9、门诊预检分诊室建设符合规范，医院感染管理措施落实，严格执行一次性医疗物品管理制度和医疗废物管理制度。
10、建立门诊医疗文书书写规范与质量检查制度：包括门诊病历、抢救记录、门诊处方、检查申请单、检查报告单、护理文书等，至少每月进行1次质量抽查，每季进行1次全面检查，向质量管理办公室报告并及时通报检查情况。
11、切实执行传染病报告制度，漏报率在规定标准以下。
12、建立各种意见、建议征求渠道和来访接待制度，定期或不定期征集临床、医技科室对门诊工作的建议和意见，及时处理患者的投诉并有反馈记录，持续改进质量管理。
（三）急诊质量管理（主要责任科室：急诊科）
1、根据卫生部《医院急诊科（室）建设的通知》精神，完善急诊医疗服务体系，提供每周七天每天24小时连贯的整体服务。
2、环境布局符合急诊和医院感染管理要求，服务设施和服务规范突出急诊特点，符合医院服务规范要求。
3、急诊科室设置、抢救设备满足急救医疗需求，人员梯队合理，经过急诊专业培训的医护人员。
4、建立急诊工作制度和抢救常规，认真执行各种医疗制度，尤其是关键性核心制度，强化各种急救专业培训，医护人员熟悉各种常见急救常规和抢救流程，熟练操作急诊抢救设备，心肺复苏技能达到高级水平，急诊抢救成功率≥85%。
5、建立首诊负责制和抢救会诊制度，急诊病人院内急会诊，应邀医师应在10分钟内到达。具体执行情况纳入各科质量考核，由急诊部负责登记上报质量管理办公室汇总。
6、急诊医疗文书书写符合规范，各种抢救登记和记录完整，病历甲级率≥90%。
7、医院感染管理符合要求并定期进行督导，完善传染病报告制度，传染病漏报率和医院感染漏报率低于规定标准。
8、建立质量考核制度，定期进行质量检查并有质量反馈和持续改进措施，不断提高急诊医疗质量。至少每月进行1次质量抽查（首诊负责制和会诊制度执行情况必查），每季进行1次全面质量检查，并及时将检查情况向质量管理办公室报告。
9、制定各种应急预案，并进行培训和演练，不断提高应急处理能力。
医院管理制度汇编(2016版)
民营医院管理制度汇编（2016版） 第一章行政管理部门工作职责 与各级人员岗位职责 第一节院级领导岗位职责 一、总经理岗位职责 1、在医院董事会和董事长领导下，全面负责医院管理工作。主管医院运营部（含：经营部、企划部、市场部）工作，与执行院长、业务院长共同管理医院院务部（含：院办公室、人力资源部、总务部）、业务部（含：医务部、护理部）工作。 2、主持制定医院营销战略，确定经营方针、策略；负责审核医院中长期发展规划、年度计划；主持年度考核、总结、表彰；并定期向董事会报告工作。 3、主持制定医院经费收支预算和年度决算，审查各类经费收入和支出，监督各部门合理使用经费。按时向董事会报告医院财务收支状况，分析经营形势，提出改进措施。 4、与执行院长共同组织领导医院员工的招聘、续聘、解聘工作，制定员工薪酬、福利、社保管理办法，切实保障员工合法权益，充分调动全院员工的积极性。 5、领导医院形象工程建设和公共关系工作，努力培育良好的医院文化，建立融洽的内外关系，提高医院的知名度和美誉度。 6、定期组织医院工作的监督、检查，参加行政查房和现场办公，不断完善各项管理工作，提高医疗管理和经营管理水平。 7、完成医院董事会交办的其它工作。 二、执行院长岗位职责 1、在医院董事会和总经理的领导下，全面负责医院的行政管理、人力资源管理和后勤保障工作，协助总经理做好医院的经营和经济管理工作。
2、组织医院建设发展规划和各项工作计划的制定、实施、检查和总结，定期向总经理及董事会报告工作。 3、领导医院实行科学管理，统筹安排各项工作，定期分析医疗工作数量、质量情况，及时发现问题并提出改进措施。 4、负责全院行政管理、后勤保障、质量认证和公共关系工作，确保工作规范有序，防止各类事故发生。 5、协助总经理组织医院的员工招聘、续聘、解聘工作。对员工的综合素质、能力及工作态度进行考核，并提出使用意见。 6、审查有关业务支出计划和支出项目，经总经理批准后执行。 7、组织指导全体员工参加继续医学教育和各种培训，刻苦学习、与时俱进、开拓进取，积极开展“学习型医院”活动。 8、教育全体员工牢固树立全心全意为病人服务的思想，不断改进服务态度、服务质量和医疗作风。加强职业道德建设，杜绝不正之风。 9、完成医院董事会和总经理交办的其它工作。 三、业务院长岗位职责 1、在医院董事会和总经理的领导下，分管医院的医疗、预防、教学、科研和医政管理工作。 2、根据董事会和总经理的要求，组织制定并落实医院医疗工作年度计划和阶段安排，组织年度、月度医疗质量检查和总结，及时提出改进措施。 3、负责医院重点专科的确定和全面建设，参与医务人员的选聘、引进，组织对医务人员的考察、考核，对人员任用调配提出意见。 4、定期深入科室检查医疗质量，领导每月医疗查房；组织科室间协作，指导科室主要业务活动；组织重大手术、急危重症、疑难病例的会诊、抢救和急救演练，以及院前医疗救护工作。 5、协助总经理审查药品、器械采购计划，检查药品器械的供应管理工作。定期监督、检查主要医疗设备的使用、保管和维修情况。 6、负责组织全院开展新业务、新技术、新项目和临床科研工作。 7、负责组织开展医、护、技人员的“三基”、“三严”训练、各专业人才梯队建设和技
关于开展医院管理年活动方案
关于开展医院管理年活动方案 关于开展医院管理年活动方案 医院关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案为认真贯彻落实国家卫生部和国家医药管理局关于开展医院管理年活动的有关精神，切实改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，推进医院管理的科学、规范化和标准化建设，根据文秘部落市卫生局####[201X]##号文件要求，结合我院工作实际，特制定本方案。 一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，坚持“以人为本”的科学发展观，围绕“以病人为中心，以提高医疗服务质量”的主题，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，积极探索建立科学管理的长效机制，保障医院可持续发展，使医疗服务更加贴近群众、贴近社会，不断满足全市人民日益增长的医疗服务需求。 二、组织领导为切实加强对本次活动的的领导，成立医院管理年活动领导小组： 组长： 副组长： 成员： 三、工作目标和任务分解（详见附件）四、实施步骤 （一）、动员部署阶段（201X年7月上旬前）完成“医院管理年”活动的准备，动员和组织发动工作。制定并下发本院“医院管理
年”活动方案，召开动员大会，统一思想。提高开展“医院管理年”活动的重要性和必要性，认识对活动内容进行具体部署。 （二）、组织实施阶段（201X年7月-10月）各科室要按照医院管理年活动的工作目标和任务，认真组织实施。 （三）、自查与整改阶段（201X年11月上旬）医院根据“医院管理年”工作目标和重点要求，对全院开展的本次活动进行全面的检查、验收，并提出改进措施，狠抓落实。 （四）、总结迎查阶段（201X年11月-12月）医院对本次活动的情况进行总结，准备迎接上级卫生主管部门的检查考核。五、工作要求.免费提供 （一）统一思想，提高认识。开展医院管理年活动是今年卫生部贯彻落实“以人为本”，坚持科学发展观，切实维护广大人民群众权益的一项重要工作。全院职工要充分认识开展医院管理年活动的必要性、紧迫性、重要性，以高度的责任感和使命感，投身到医院管理年活动中去。并将医院管理年活动与保持共产党员先进性活动紧密结合起来，充分发挥共产党员的先锋模范作用，做到两不误，两促进。 （二）加强领导，务求实效。各科室主任作为本科室医院管理年活动的第一责任人，要高度重视本次活动，切实加强组织领导，在工作中要做到四个到位： 思想重视，认识到位；科主任负责制，责任到位；任务分解，措施到位；督促检查，整改到位。按照医院任务分解，层层落实，责任到人，形成一级抓一级，滤布一级对一级负责的局面。 （三）发现问题，严肃处理。在医院管理年活动中，对违法违纪行为，将严肃处理，在全院通报和曝光，并与个人绩效考核挂钩。
医院创建二甲医院工作实施方案
医院创建二甲医院工作实施方案
XX医院创立二甲医院工作实施方案 为了提升医院综合竞争力，迎接湖北省综合医院等级评审，根据各项考核指标，特制本工作实施方案。 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。，湖北省将重新启动医院分级管理评审；我院经过多年的发展，已具备创立二甲医院的条件，从即日起正式启动创立二甲医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创立二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。经过二甲医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。 二、目标任务 1、经过二甲医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的
长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高县级医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争年底经过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。 三、组织保证 1、创立工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 2、医院成立创立领导小组及创立办公室，全面负责创立二甲医院工作的领导、组织及协调工作。 3、创立办公室在医院创立领导小组的领导下，负责创立二甲医院的具体工作，制订全院创立实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创立工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创立所需的各种相关资料。 4、创立领导小组按照《湖北省二级综合医院评审标准》（试行），认真做好各专业组创立实施、自查整改、评审迎检等工作。 5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创立实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册
医院关于落实进一步改善医疗服务行动计划实施计划方案
成都市××××医院 关于落实“进一步改善医疗服务行动计划” 实施方案 为贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中全会精神，不断加强医疗服务管理，提高医疗服务水平，改善群众看病就医感受，根据国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔2015〕2号）及四川卫生计生委关于《四川省卫生计生委关于印发四川省医疗机构进一步改善医疗服务行动实施方案的通知》（川卫办发〔2015〕52号）文件精神，结合我院“三好一满意”活动取得的实际成果，制定本方案。具体如下： 一、总体要求 坚持以病人为中心，以问题为导向，以改善人民群众看病就医感受为出发点，围绕人民群众看病就医反映比较突出的医疗服务问题，大力推进深化医改和改善服务；通过改善环境、优化流程、提升质量、保障安全、促进沟通、建立机制、科技支撑等措施，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务，让人民群众切实感受到医改成效。 二、工作目标 自2015年起，利用3年的时间，加强医疗管理，改善服务流程，创新方便群众就医措施，努力做到让人民群众便捷就医、
安全就医、有效就医、明白就医，医疗服务水平明显提升，人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高，努力构建和谐医患关系。 三、主要内容 （一）优化诊区设施布局，营造温馨就诊环境。 1.优化诊室布局。根据门急诊患者病种排序及其常规诊查流程，合理分布各专业诊室，分楼层设置缴费窗口，安装自主挂号缴费机，有效引导和分流患者，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间原则上≤10分钟。同时医院逐步在挂号室、出入院办理、取药和检查检验等人流聚集区域设立转诊服务窗口、提供流动导医服务。 2.保持环境整洁。做好就诊区域环境卫生整治，加强卫生间等基础环境管理，保持干净、整洁、安全、舒适。严格落实公共场所禁烟要求。 3.设置醒目标识。就诊区域设置建筑平面图、科室分布图，指示标识清晰、明了；为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。 4.提供便民设施。在门诊大厅、检查检验等人流密集区域为患者提供饮水、应急电话、轮椅、座椅、纸笔等便民设施，诊疗区域要设置舒适的候诊区，同时逐步完善自助预约、挂号、查询等服务；完善无障碍设施，放射检查时为患者提供更衣条件和符
医院各项管理规章制度范本
行政类规章制度 职工职业道德行为守则 一、医护人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法， 为医清廉。 2、热爱本职，刻苦钻研技术，不断提高业务技术水平。 3、忠于职守，尽职尽责，一丝不苟，观察仔细，诊断准 确，治疗及时，用药合理，护理精心，尊重病员人格， 不分亲疏，维护病员合法权益。 4、遵守各项规章制度，严格技术操作规程，防止差错事 故的发生，保守病员秘密。 5、举止端庄，仪表整洁，接待热情，接受意见虚心，言 谈举止文明适度，沉着耐心，尊重同行，团结协作， 文明行医。 二、医技人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法， 为医清廉。 2、热爱本职，刻苦钻研技术，不断提高本专业技术水平。 3、忠于职守，尊重科学，实事求是，观察仔细、认真， 态度严谨，报告及时、准确。
4、爱护仪器，熟悉性能，精心维护，严格执行操作规程 和各项规章制度，确保医疗安全。 5、举止端庄，仪表整洁，接待热情主动，言谈有度，尊 重同行，团结协作，文明服务。 三、药剂人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，执行药品管理法规，遵纪 守法，不以药谋私。 2、热爱本职，努力钻研药学专业知识，掌握业务技术技 能。 3、忠于职守，严格检查，保证购进药品的质量。 4、热情为病人服务，配方准确，解释耐心，细心查对， 严防差错事故的发生。 5、团结协作，服务临床，及时组织供应病人需用药品。 四、后勤人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法， 廉洁奉公，不徇私情，不以权谋私。 2、爱后勤工作，忠于职守，严格操作规程，优质安全为 病人服务、为医疗工作服务、为职工生活服务，坚持 “三下”（下送、下收、下修）。 3、当家理财，科学管理，严格纪律，精打细算，勤俭节 约，爱护公物；防止浪费，保证供给。 4、严守财经纪律及各项规章制度，会计帐目、凭证、报 表和统计数据真实、准确、完整，搞好监督、审计，
医院管理年活动实施方案_1.doc
医院管理年活动实施方案 医院以病人为中心、以质量为核心的根据全国卫生工作 会议精神，为进一步加强医院管理，改进医院的服务，规范 医院的行为，提高医院医疗质量，确保医院医疗安全，严格 控制医药费用的持续上涨，推进医疗服务管理科学化、规范 化、标准化进程，按照省卫生厅x 卫发（20XX）xx 号xxx 卫生局 x 卫发（20XX）xx 、xx 号文件精神，决定在全院开展“以病人为中心，以质量为核心”的医院管理年活动，特制定实 施方案如下：一、指导思想以邓小平理论和“三个代表’主 要思想为指导，树立和落实科学发展观，紧密结合保持共产 党员先进性教育活动，围绕以病人为中心，以质量为核心这 一主题，端正办院方向，规范医院执业行为，改进和创新医 院服务，提升医院服务水平，严格收费管理，控制医药费 用持续上涨，树立医院良好形象。二、目标任务 1. 严格规范医院执业行为，医院将严格按照《医疗机构管理条例》、 《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国执业 医师法》、《护士管理办法》等法律、法规和有关规定，加
强医院宏观控制，强化对医疗安全和医疗质量的监督管理，规范医务人员执业行为，明确办院宗旨，端正办院方向，坚持把社会效益放在第一位，切实纠正片面追求经济效益的倾向。 2. 切实提高医疗服务质量，进一步落实医院规章制度
和人员岗位责任制，加强基础医疗和基础护理，加强医院人 员三基考试及护理人员技能考核，建立健全医疗质量检查制 度，医疗质量讲评分析制度，医疗质量信息通报公示制度， 医疗服务社会评价制度，提高医疗质量，实现医疗质量管理 的标准化，制度化。贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持合理用药，合理检查，合理施治，规范消毒、灭菌、隔离工作，提高医疗服务的安全性、及时性和有效性，切实消 除安全医疗隐患，减少医疗纠纷。 3. 着力改善就医环境和条件，通过医院管理年活动，使全院人员进一步理解落实和深化“以人为本，以病人为中心”的服务理念，进一步完善服务设施，深化医疗环境，更新服务模式，简化就医流程，改进服务 态度，为病人提供人性化的服务，杜绝对病人生、冷、硬、顶 现象。把深入开展医院管理年活动作为推动医院建设与长远发 展的大事，切实抓紧、抓好、抓实。通过加强医院内部管理， 做到向管理要质量、向管理要秩序、向管理
2007年医院管理年活动实施方案
2007年医院管理年活动实施方案
2007年医院管理年活动实施方案 各设区市卫生局、省直医疗机构： 为深入推进“医院管理年”活动的开展，根据卫生部、国家中医药管理局《2007 年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》，在认真总结前三年活动经验的基础上，我厅制定了《江西省2007 年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动实施方案》（见附件），现印发给你们，请认真组织实施。 二00 七年四月十日 附件： 江西省2007 年“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动实施方案 为认真贯彻全国和全省卫生工作会议精神，进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，强化医疗安全，规范医疗服务行为，努力控制医药费用增长，降低患者疾病经济负担，按照卫生部、国家中医药管理局的统一部署，2007 年继续在全省深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，以“群众满意医院”建设活动为载体的医院管理年活动。根据卫生部、国家中医药管理局《2007 年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》，结合我省实际，特制定本实施方案。
一、指导思想 坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，优化执业环境为主要内容。针对医院管理和发展中存在的问题，落实院长责任，提高医疗质量，降低医药费用，改进服务作风。通过深入开展医院管理年活动，逐步建立科学、规范的公立医院管理制度，促进社会主义和谐社会建设。 二、活动范围 2007 年“医院管理年”活动范围为全省各级各类医院（包括民营医院），重点是公立医院。 三、工作目标和重点要求 （一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。重点要求： 1 、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。 2 、加大医院院长管理责任，明确院长是医院质量管理第一责任人，医院院长要坚持科学发展观和正确的政绩观，减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。
史上最全的医院全套管理制度及岗位职责
精选范文、公文、论文、和其他应用文档，希望能帮助到你们！史上最全的医院全套管理制度及岗位职责 第一章门诊管理制度 门诊部工作制度 一、在院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。 二、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。 三、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。 四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决。并及时向院长汇报工作，提出改进工作措施。 五、健全和落实好本部门各项规章制度。 六、建立本部门大事记。 七、严守工作岗位。每日检查开诊情况。 八、加强医德、医风建设，搞好门诊患者及社区合同单位满意度调查，进行分析改进工作措施，提高服务水平。 门诊工作制度 一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。
二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士一般较长期固定。 三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。 四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。 五、对患者要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部定期检查，每月评分一次，上报院长，并送有关科室。 六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。 七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容患者住院治疗。 八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。 九、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。 十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。 十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。 十二、对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。
中国医院管理制度-人力资源管理制度
第七篇医院资源管理制度
第一章人力资源管理制度
文件名人力资源管理计划制度 电子文件编码ZYGL-01-001 页码3-1 一、人力资源管理计划的重要性 1.企业为配合其业务的发展，对未来所需人力必须事前妥善规划并制定长期或中期人力计划，否则常因人力不足或剩余，影响该企业的发展。 2.企业内的从业人员常因届满退休年龄或其他原因而离职，此项退休及离职人员的空缺必须有人补充。 3.企业常因业务的发展或新技术的引进须引进新人员，此类人员不需立即向外招聘，必须事前规划或培训，才能得到所需人才。 4.由于企业经营的多元化或国际化，原有人力已不能配合业务的需要，必须对已有人力加以调整或另予补充。 5.由于组织的变更或设备的自动化，部分人力出现剩余，应加以调整以降低人力成本。 二、制定人力资源管理计划 1.人力管理的循环 人力管理上有预测→计划→实施→评价四个步骤，在不停地循环着。在管理上应该贯彻这四个步骤。 2.人力计划的各种项目 (1)制定和基本的经营政策有密切关系的人事政策，以及整个医院应如何努力的措施。 (2)医院内部各执行部门的人力计划： ①人事编制的设定和维持管理的计划。 ②提高职工素质和提高业绩的教育训练计划。 ③工资、退休金制度计划、各种津贴管理和生活福利计划。 ④医院内管理、文化、娱乐设施等的福利计划。 ⑤就业管理的计划。 ⑥安全卫生的计划。 文件名人力资源管理计划制度
电子文件编码ZYGL-01-001 页码3-2 ⑦资格制度、升迁制度、人事考核等人事制度计划。 ⑧劳资关系计划。 3.长期人力计划 (1)人员长期需求计划和人员所需短期计划。 (2)长期教育计划。 管理者的培育、监督者的培育、专业顾问的培训和医院企业文化的长期教育。 三、人力计划的内容 人力计划，是针对医院业务的需要，按人力未来的需求发展作出的时期规划，其内容一般可分为下列四部分： 1.人力需求的预测 为配合业务发展，对未来所需人力作适当的预测，在估算所需人力时，应考虑下列各因素： (1)因业务的扩展或紧缩所需增减的人力。 (2)因现有人员离职或退休所需补充的人力。 (3)因组织变更、技术改进或设备更新所需调整的人力。 2.人员招聘计划 针对所需增加或补充的人员，应制定对该项人员的招聘计划，在招聘计划中应包括下列各项目： (1)计算各年度所需人力，可由内部晋升、调补人数。 (2)计算各年度必须向外招聘的各类人力数量。 (3)确定招聘的方式。 (4)寻求招聘人力的来源。 (5)对所聘请人员如何适当引进并安排其工作，以防止其流失。 文件名人力资源管理计划制度 电子文件编码ZYGL-01-001 页码3-3
改善医疗服务行动计划实施方案
改善医疗服务行动计划实施方案
进一步改进医疗服务行动计划实施方案 为扎实改进我院医疗服务，我院根据《舒兰市进一步改进医疗服务行动计划实施方案》，制定了进一步改进医疗服务行动计划实施方案，方案具体如下： 一、总体要求 弘扬“不畏艰苦、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆”的行业精神，坚持以病人为中心，以问题为导向，经过改进环境、优化流程、提升质量、保障安全、促进沟通、建立机制、科技支撑等措施，改进人民群众看病就医感受，解决人民群众看病就医过程中反映比较突出的医疗服务问题，落实深化医药卫生体制改革目标要求，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。 二、工作目标 自一年，用 3 年时间，努力让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，医疗服务水平明显提升，人民群众看病就医感受明显改进，社会满意度明显提高，医患关系更加和谐。 三、实施范围 全院各科室基本辖区卫生机构。 四、工作内容 （一）加强核心制度落实，持续改进医疗质量。 1 ．健全医疗质量控制体系。发挥医疗质量控制中心对各级各类医疗机构质量控制与管理作用，促进医疗质量管理和评价的规范化和同质
化。至年，建设院级医疗质量控制中心。建立健全医院、职能部门、科室三级医疗质量管理体系，并有效履行考一核、检查、监督、评价和指导的职责。医院质量管理委员会至少每季度督导评价一次，职能部门每周至少深入科室查房二次，科室质控小组每月对科室医疗质量督导评价一次。国家卫生计生委要求的重点病种病例信息登记比例不低于95 ％。 2 ．落实医疗核心制度。认真落实首诊负责、三级医师查房、分级护理、疑难病例讨论、死亡病例讨论、危重病人抢救、会诊、手术分级管理、术前讨论、查对、病例书写规范与管理、交接班、抗菌药物分级管理等医疗质量和安全核心制度。 （二）深化十项措施执行，改进患者就医体验． 3 ．优化诊室布局流程。根据门急诊病种排序及其常规诊查流程，合理布局各专业诊室和医技检查室。分楼层设置挂号、缴费、医保、新农合、分级诊疗转诊窗口，有效引导和分流患者。在挂号、出入院办理、取药和检查检验等人流集中院域，设立转诊服务窗口，完善导医制度，做到人员导医与标示告示导医的有机结合，优化服务流程，提高窗口服务效率。到年底，各医院挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10 分钟，大型设备检查项目出具检查结果时间不超过48 小时，常规检查项目出具结果不超过30 分钟，急诊检查随到随查随出结果。 4 ．美化医院就医环境。做好候诊、就诊院域及各楼层环境卫生保洁，加强卫生间等基础环境管理，严格落实公共场所禁烟要求，进一步
医院行政管理工作制度大全
医院综合办公室工作制度大全 一公文办理制度 一、文件办理程序 主办部、科室拟稿——主办部科室领导审核(包括会签)——综合办公室主任核稿——医院领导签发——综合办公室复核、编号登记——主办部、科室送印——部科室自行打印——主办部、科室校对——综合办公室用印——主办部、科室装订、分发——交相关部门存档。 二、草拟公文注意事项 (一)符合国家的法律、法规及其它有关规定。如提出新的政策、规定，要切实可行并加以说明。 (二)情况确实，观点明确，表述准确，结构严谨，条理清楚，字词规范，标点正确，篇幅力求简短。 (三)公文的文种应当根据行文目的、发文机关的职权与主送机关的行文关系确定。 (四)起草公文，填写发文稿纸首页和修改公文的用笔用墨必须符合存档要求。如用钢笔、碳素笔、中性笔等。 (五)引用公文应当先引标题，后引发文字号。结构层次序数，第一层为“一”；第二层为“(一)”；第三层为“1、”；第四层为“(1)”。人名、地名、数字、引文要准确。 三、公文审核
(一)文件送领导签发之前，各部科领导负责本部科拟制文件的审稿，综合办公室负责发文核稿。 (二)文件审核重点： 1、各部、各科室负责检查文件涉及的情况是否确实，数据是否准确，工作措施是否可行，政策依据是否清楚，发文稿纸首页是否按要求填写，附件是否齐全。 2、综合办公室主要审核是否确需行文，办公程序是否妥当，是否符合行文规则和草拟公文的有关要求，公文格式是否符合本实施细则，涉及有关部门或院内有关部科的问题是否经过协商。 3、签发人主要负责审查公文是否符合现行法律、法规、政策及有关规定；是否符合医院的实际情况，是否有必要行文，是否适时。 4、经院领导、办公室确认需要进一步协调的文稿，由院办公室提出意见，退回主办部、科室修改。在核稿中，对于不符合有关规定或问题较多的文稿，院办公室可将文稿退回重办。 5、为保证医院公文质量，部科不得将未经办公室审核的公文直接送院领导签发。 四、公文签发 (一)医院发布的决定、上报卫生局、卫生厅的请示、意见和报告，由院长签发；院长外出时，由授权主持日常工作的院领导签发；下行文涉及到全院性工作，必须由院长或院长办公会研究由院长或主管院领导签发；其它一般性平行文、下行文、联合行文由主管院领导签发。 (二)经院领导签发的文稿，原则上不得再作改动；确需修改时，
医院管理年”活动实施方案
医院管理年”活动实施方案检查督导全县“医院管理年”活动工作情况，确保“医院管理年”活动取得实效，根据《**县“》的内容，制定本方案。 一、督查对象 全县各级各类医疗机构。 二、督查内容 组织领导 ．成立“医院管理年”活动领导小组和工作专班。 2．制定“。 3．召开会议对“医院管理年”活动进行动员、安排和部署。 4．及时汇总上报工作开展情况。 宣传教育 5．通过横幅、板报、电子屏等形式对“医院管理年”活动进行院内宣传。 6．通过报纸、电视、电台、网络等媒体对“医院管理年”活动进行社会宣传。 依法执业 7．组织医务人员认真学习《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等法律法规和相关政策，做好学习记
录。 8．严格执行医疗机构准入制度。医疗机构持有《医疗机构执业许可证》，严格按核准的诊疗科目执业，未经批准不得设立各类诊疗中心，不得随意更改和加挂机构名称。无“承包科室”和“出租科室”。无非法性病诊疗活动。 9．严格执行医务人员准入制度。医师持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，护士持有《护士执业证书》。医疗机构及其从业人员在法定时限内办理变更、注销等执业手续。无非法聘用人员现象。 0．严格执行岗位责任制和诊疗护理技术规范、常规，做到 医务人员人人知晓，执业行为规范。 医疗质量和医疗安全 1．有院质量管理委员会和科室质量管理组织，医院领导定期（至少每季度一次）召开会议专题研究提高医疗质量和保障医疗安全工作。明确院长是医院医疗质量管理第一责任人。 2．健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病本文于知音网站例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班
医院管理年”活动实施方案【DOC可编辑范文】
医院管理年”活动实施方案 检查督导全县“医院管理年”活动工作情况，确保“医院管理年”活动取得实效，根据《**县“》的内容，制定本方案。 一、督查对象 全县各级各类医疗机构。 二、督查内容 组织领导 .成立“医院管理年”活动领导小组和工作专班。 .制定“。 .召开会议对“医院管理年”活动进行动员、安排和部署。 .及时汇总上报工作开展情况。 宣传教育 .通过横幅、板报、电子屏等形式对“医院管理年”活动进行院内宣传。 .通过报纸、电视、电台、网络等媒体对“医院管理年” 活动进行社会宣传。 依法执业 .组织医务人员认真学习《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故 处理条例》、《护士管理办法》等法律法规和相关政策，做好学习记录。
.严格执行医疗机构准入制度。医疗机构持有《医疗机构执业许可证》，严格按核准的诊疗科目执业，未经批准不得设立各类诊疗中心，不得随意更改和加挂机构名称。无“承包科室”和“出租科室”。无非法性病诊疗活动。 .严格执行医务人员准入制度。医师持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，护士持有《护士执业证书》。医疗机构及其从业人员在法定时限内办理变更、注销等执业手续。无非法聘用人员现象。 0 .严格执行岗位责任制和诊疗护理技术规范、常规，做到医务人员人人知晓，执业行为规范。 医疗质量和医疗安全 1 .有院质量管理委员会和科室质量管理组织，医院领导定期召开会议专题研究提高医疗质量和保障医疗安全工作。明确院长是医院医疗质量管理责任人。 .健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病本文于知音网站例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、住院医师培养考核制度等。 3 .急诊科专业设置、人员配备合理，抢救药品、器械齐全，处于备用状态。急诊科医务人员相对固定，值班医师能胜任
改善医疗服务行动实施方案
改善医疗服务行动实施 方案 -CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
关于进一步改进医疗服务工作实施方案 为贯彻执行〈印发进一步改善医疗服务行动计划〉，规范医疗行为，强化医疗质量，提高医疗水平，增强服务意识，确保医疗安全，合理医疗费用，结合我院实际，现制订以下实施方案： 一、指导思想 坚持以病人为中心；以问题为导向，创新服务理念；依靠科技进步，提供安全有效方便价廉的服务；充分发挥信息化手段的作用，注重人文关怀，为就医群众提供更人性化的服务。 二、活动目标 依据国家、市发布的医疗质量管理规定、技术准入标准、质量控制标准、从业人员行为规范、以及医德医风和行风建设各项规定，及时发现医疗机构在规范诊疗行为、医疗质量持续改进以及提升医疗服务方面存在的突出问题，巩固近年来“三好一满意”、“医疗质量万里行”、医德医风建设工作成效。通过加强医疗流程管理、落实单病种和临床路径，不断强化医务人员合理诊疗、合理用药规范意识，杜绝过度医疗行为，切实减轻人民群众看病就医负担，提高患者满意度。 三、实施对象 全院各科室，全体医务人员必须执行本方案。 四、组织管理
医院由院长负责，成立改进医疗服务工作领导小组，制定具体实施工作方案，进行全院动员，组织实施改进医疗服务工作督导检查，加强整改。 五、活动内容 （一）、落实七大措施，推进优质医疗服务 1、为进一步优化服务流程，提升窗口服务效率，减轻患者负担，创造舒适就医环境，我院实行先就医，后挂号，节假日不休息，医生上午基本不休息的原则，免费接收患者的健康咨询，免费测量血压、体温。 2、为减轻患者费用负担，我院一直贯彻“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，继续推行“先住院、后付费”政策，医院全面实行基本用药目录，药物零差价销售，并且全部药物纳入报销范畴；杜绝大处方，实行门诊处方金额控制在30元内，药房人员把关，住院处方每天开药；我院与医院签订医联体协议，实行双向转诊制度，简化患者入院流程，确实减轻病人就医费用。 3、我院坚持以“病人为中心”严把医疗质量、安全关，落实各项规章制度，重视内涵建设，大力培养人才，推进优质服务，严格执行疾病诊疗规程，确保病人得到优质的医疗服务，减少医疗纠纷，同时下一步加大对设备的投入，确保病人疾病的准确性。
医院医疗工作管理制度汇编
资料范本 本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 医院医疗工作管理制度汇编 地点：__________________ 时间：__________________ 说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容
一、门诊工作制度 1．业务副院长统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。 2．各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。 3．门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。 4．门诊医师对病员要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历，治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。 5．对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。 6．门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。 7．门诊各医技科室的检查、报告，必须做到准确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，尤其是换药等治疗、医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。
8．门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病房使用及病员情况，有计划的收容病员住院治疗。 9．加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。 10．门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹，创造优美的就诊环境。加强候诊教育，宣传防病治病卫生科普知识。 二、肠道门诊工作制度 1．严格按照《传染病防治法》和省市疾控中心相关文件精神和要求开展肠道门诊工作，做好医疗、护理、环境卫生等各项消毒、登记工作。 2．实行首诊负责制，要求做到“逢泻必镜检”、“逢疑必菌检”，做好大便培养液的采集，不遗漏一个肠道传染病人，及时诊断，及时治疗，防止肠道传染病在内传播、流行。 3．检验室要按规定详细登记检验结果，怀疑重大传染病（如霍乱）时，要及时与送检医生沟通，以明确诊断。 4．门诊医生采集样本后通知防保科，防保科负责大便培养液的管理工作。 5．详细登记肠道门诊日志和传染病登记本，正确、及时填写传染病报告卡并报卡到防保科（凡镜检报告有红、白细胞均须报卡），及时上报上级单位。 6．门诊过程中如发现一段时间内腹泻病人突然增多或
新医改形势下现代医院管理制度探索
新医改形势下现代医院管理制度探索 我国医院管理制度是我国的国情和经济发展的重要体现，现代医院管理制度自2012年在国务院办公厅文件中提出以来备受关注，现代医院管理制度是政府管理机制在医疗机构的落实和体现，既关系到国家关于医疗管理制度改革的顺利进行，也是推动医院管理向科学化、精细化、规范化不断发展的基础。党的十九大报告中习总书记明确指出“深化医药卫生体制改革，健全现代医院管理制度”[1]，2017年国务院办公厅发布的65号文件《建立现代医院管理制度的指导意见》[2]中对建立、健全现代医院管理制度的总体蓝图及要求做了详细说明；由此可见，在经济社会不断展的大环境下，现代医院管理制度的建立、实施和完善已迫在眉睫[3-4]。新医改形势下现代医院管理制度如何顺应医改要求，切合医院实际，更好的服务社会值得所有医院管理人员思考[5]。本研究就新医改形势下现代医院管理制度的举措及建立过程中所面临的问题探索与研究并提出应对策略，现进行总结汇报如下。 1现代医院管理制度的理论基础 关于现代医院制度的初步提出和概述早在1995年就有学者进行了阐述[6]，文章以当时医疗形势为出发点，对影响医改的因素等进行分析，并以企业深化改革为基础，从当时形势下医院管理中存在的问题出发，对我国医院管理制度进行思考，是现代医院管理制度的雏形。吴明的报道指出[7]，2004年就已有学者从国有企业建立现代企业制度为出发点，提出鉴于国有企业与国有医院的共同点，可将国企改革中的成功之处借鉴、应用到医院改革中，认为国有医院改革的重点在
于明确医院产权和医院与国有资产管理机构间的关系；为现代医院管理制度的制定奠定了前提。2014年有学者从内、外两个方面对中国特色现代医院管理制度进行了分析和阐述，丰富、完善了现代医院管理制度的理论体系。 2现代医院管理制度的内容 新医改形势下，加强管理体制的健全与完善是医院建设发展的重要动力；现代医院管理制度是指在新的公共治理框架下，政府、医院及相关权利人之间就权责关系所形成的一种制度安排，包含宏观和微观两个层面。宏观层面即医院外部治理体系，主要针对的是医院与政府之间的管理与被管理关系问题，重点在于明确、制定及规范政府、医院、社会组织和市场间的权责关系。虽在新医改形势下，医院多数实现了自主经营，但政府在我国医疗机构运营中仍充当宏观调控角色，特别是市场监管工作，充分发挥引导作用，做好统筹安排；实现我国医疗体制的良性循环[8]。微观层面即医院内部管理体系，以医院章程为基础对医院内部治理进行制度安排，规定医疗机构运行规范，明晰医院内部决策机制；制定医院人力资源、绩效考核、财务、医疗质量、后勤、人才培养、科研、信息管理制度；建立健全民主管理制度，加强文化建设，为医院发展提供安全、高效的管理制度[9]。 3现代医院管理制度的具体举措 3.1管理理念创新 随着我国医疗事业不断发展，人们有更多的就医选择，公立医院在改革浪潮中要保持自身核心竞争力，在以人为本的前提下只有坚持
医院管理工作制度-患者入院出院管理制度
患者入院、出院工作管理制度 1.医院有各种各类疾病的收住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断决定住院。 2.医师要依据医院现有医疗资源(人力、技术、设备等)承受能力来决定是否收住院,还是及时转往上级医院诊疗。 3.每一个患者从门诊/或急诊到收入院的过程都有完整的记录,应当都包含有明确的住院日、入院时的患者身体状态,精神状况的评价,向患者说明,取得理解与同意。 4.医院有急危重症及预约手术患者优先收住的具体规定及办法,各病区保持1至2张应急床位。 5.对于需收住重症监护病房的,应当明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用,取得理解与同意,患者运送途中要保障其安全。 6.危重症患者转院前应当向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外,取得理解与同意,有转院记录,并与上级医院取得联系,必要时可派医务人员护送。 7.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定,并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应当依结账单发给出院证、出院小结等文件,并清点收回患者住院期间所用医院的物品。 8.医师、护士应当根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等健康指导。 9.每一位出院患者都有出院小结的副本,主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。
10.逐步做到由负责治疗患者的医师或上级医师进行首次出院随访,通过病 历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况,以保持服务连贯性。 11.病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者,医师应当加以劝阻,充分说明可能造成的不良后果,如说服无效者应当报请病房主管医师(科主任)批准,由患者或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续,方可离院。经主治医师通知出院而不出院者,通知所在单位或有关部门接回或送回。
医院“医院管理年”活动实施方案标准范本
方案编号：LX-FS-A93759 医院“医院管理年”活动实施方案 标准范本 The Objectives, Policies, T ask Allocation, Steps T o Be T aken And Other Factors Needed T o Complete The Established Action Guideline Are Formulated And Implemented According T o The Plan. 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
医院“医院管理年”活动实施方案 标准范本 使用说明：本方案资料适用于工作生活中把目标、政策、程序、规则、任务分配、要采取的步骤，使用的资源以及为完成既定行动方针所需要的其他因素全部按计划制定成文本，并付诸实施。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 xx医院“医院管理年”活动实施方案 为坚持全心全意为人民服务的根本宗旨，坚持以人为本，全面、协调、可持续的科学发展观，紧紧围绕当前的医院绩效评审，全面推进“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年工作，根据全国卫生工作会议精神、卫生部和国家中药管理局决定，在全院积极开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年（以下简称“医院管理年”）活动，旨在加强医院管理；改善服务态度；规范医疗行为；降低医疗费用；提高医疗质量；确保