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关于印发国家煤矿安全监察执法文书样式的通知

国家煤矿安全监察局文件

煤安监综合字〔2005〕20号

关于印发国家煤矿安全监察

执法文书样式的通知

各省级煤矿安全监察机构：

为进一步规范煤矿安全监察执法活动，依据《行政处罚法》、《煤矿安全监察条例》和《国务院办公厅关于完善煤矿安全监察体制的意见》（国办发[2004]79号）的有关规定，针对现有三批执法文书使用中发现的一些问题，按照依法制定、与时俱进，实事求是、全面修订，适当增减、统一样式，规范程序、方便执法的原则，国家煤矿安全监察局研究制定了国家煤矿安全监察执法文书样式，现印发给你们，请遵照执行。同时，就有关事项通知如下：

一、国家煤矿安全监察执法文书适用于对各类煤矿的安全监察执法活动。

二、执法文书由各省级煤矿安全监察机构按样式自行印制。印制份数根据执法需要自行安排。

三、为保证监察执法的严肃和有效，各单位不得自行制作和使用其他文书式样。

四、本次印发的22种国家煤矿安全监察执法文书样式自2005年7月1日起使用。根据《关于印发煤矿安全监察执法文书样式的

通知》（煤安政法字[2000]第46号）、《关于印发煤矿安全监察执法文书样式（第二批）的通知》（煤安监政法字（2001）37号）、《关于印发煤矿安全监察执法文书样式（第三批）的通知》（煤安监政法字（2002）29号）印发的执法文书样式同时废止。

国家煤矿安全监察局

二00五年三月三十一日

行政执法案卷（首页）

立案：年月日结案：年月日本卷共件页归档号：

承办人：

归档日期：年月日保存期限：年

档案卷内目录

现场检查笔录

第页共页————————————————————————————————————————————————被检查单位（人员）：检查时间：年月日检查地点（路线）：

采矿许可证：矿长安全资格证：

安全生产许可证：煤炭生产许可证：

检查人（签字）：记录人（签字）：

陪同检查人员：

检查情况：

（下接续页第页）被检查单位负责人意见：签名：日期：备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被检查单位（或个人）。

文书续页

共页第页

现场处理决定书

（）煤安监字[ ]第（）号

：

我局（分局）于年月日现场检查时，发现有下列违法违规行为：

现作出如下现场处理决定：

现场执法人员（签名）：日期：

被检单位收件人（签名）：日期：

年月日（公章）备注：本文书一式两联，一联交被现场处理单位（或个人）；一联存档。

撤出作业人员命令书

（）煤安监字[ ]第（）号

：

年月日时分，在对你煤矿安全监察时，发现地点有

等威胁职工生命安全的紧急情况，现命令立即从

危险区内撤出作业人员，待

后，方可恢复作业。

此命令时间从年月日时分生效。作业现场负责人意见：（签名）：

执法人员（签字）：

年月日（公章）备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被命令单位（或个人）。

复查意见书

（）煤安监字[ ]第（）号————————————————————————————————————————————————

：

我局（分局）于年月日发现有条违法违规行为，作出了

的决定[（）煤安监字[ ]第（）号]。

[ ]应你单位申请；[ ]现整改期届满，经复查，意见如下：

被复查单位意见：（签字）

复查人员：（签字）

年月日（公章）备注：本文书一式两联，一联交被复查单位，一联存档。

立案决定书

（）煤安监字[ ]第（）号案由：

案情摘要：

以上案由案情，决定自年月日起立案调查处理，并指定和为本案承办人。

承办人意见：承办人：

审批人意见：审批人：审批日期：

年月日（公章）备注：本文书一式两联，一联交承办人，一联存档。

调查取证笔录

共页第页时间：年月日时分至时分地点：

调查事由：

被调查人：姓名性别年龄

工作单位职务（职业）

政治面貌文化程度电话

住址

调查人：记录人：

（下接续页第页）备注：被调查人员应在过目笔录后，签署意见，并签名押印。

行政处罚告知书

（）煤安监字[ ]第（）号

：

经查，你单位（或个人）的以下行为

违反了

的规定，依据

的规定，拟对你单位（或个人）作出

行政处罚。

根据《行政处罚法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定，你单位（或个人）可进行现场陈述[ ]、申辩[ ]，或自收到本告知书三日内，就拟行政处罚向要求组织听证，逾期视为放弃听证要求。

行政相对人对拟行政处罚意见：签名：

拟行政处罚告知人（签字）：收件人（签名）：

我局地址：邮政编码：

我局联系人：联系电话：

年月日（公章）备注：本文书一式两联，一联存根，一联送被处罚单位（或个人）。

听证笔录

第页共页听证时间：年月日时分

听证地点：

听证主持人（签名）：记录人（签名）：

听证记录：

听证参加人（签名或押印）：

行政处罚决定书

（）煤安监字[ ]第（）号————————————————————————————————————————————————被处罚单位（人）：地址：

违法事实：

以上事实违反了

的规定，依据

的规定，决定给予下列行政处罚：

罚款于年月日之前缴至银行分行（分理处），账号，地址。

如对本处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向

煤矿安全监察局申请行政复议或3个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。

本决定下达后，逾期15天不履行缴纳罚款，又不申请行政复议、不提起行政诉讼、不履行本处罚决定的，本局将申请人民法院强制执行。

年月日（公章）备注：本文书一式三联，一联交被处罚单位（人）；一联交银行；一联存档。

行政处罚（行政复议）送达收执————————————————————————————————————————————————

编号：

送达文书：

文书字号：

送达地点：

送达方式：

送达时间：年月日

受送达单位（或个人）（签名）：年月日送达人（签名）：年月日

年月日（公章）

备注：1.本送达收执一式两联，一联交受送达人，一联存档。

2.被送达人不在时，可由其单位他人或成年亲属代收。

3.发生拒收情况时，其他人员在场，记明情况，留下送达文书即

为送达。

4.受送达单位（或个人）收下送达文书后，行政处罚（行政复议）

送达文书与行政处罚（行政复议）送达收执合并存档。

行政复议申请笔录

第页共页

申请时间：年月日时分申请地点：

申请人姓名性别年龄

申请人单位职务电话

申请人住址：

记录人（签名）：

申请记录：

（下接续页第页）以上笔录内容属实。申请人（签名）：

行政复议调查笔录

第页共页

时间：年月日时分至时分地点：

调查人（签名）：记录人（签名）：

被调查人：姓名性别年龄

单位职务电话

地址

（下接续页第页）本笔录内容属实。被调查人（签名）：

行政复议决定书

（）煤安监字[ ]第（）号

行政复议申请人：

对年月日书面申请（或当场申请），经审查，作出如下行政复议决定：

本行政复议决定一经送达，即发生法律效力。不履行本复议决定的，将申请人民法院强制执行或按有关规定执行。

年月日（公章）

备注：本文书一式三联，一联交申请复议单位（人）；一联交被申请复议单位（人）；一联存档。

强制执行申请书

（）煤安监字[ ]第（）号

申请单位（人）：

法定代理人：姓名职务

委托代理人：姓名职务

被申请单位（人）：

法定代表人：姓名职务性别年龄民族

住址

对被申请人

一案，我局（分局）已于年月日作出了书，并送达被申请人。由于其在法定期限内拒绝履行，根据《行政处罚法》第五十一规定，申请贵院强制执行下列项目：

此致

人民法院。

签发人：签发时间：年月日

发送时间：发送方式：

送件人：送件时间：年月日

收件人：收件时间：年月日

年月日（公章）

备注：本文书一式两联，一联送人民法院；一联存档。

加强和改善安全管理建议书

（）煤安监字[ ]年第（）号

人民政府：

经我局（分局）检查，在煤矿安全日常性、经常性安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据《煤矿安全监察条例》第四条、第十七条之规定，以及煤矿安全监管、监察职能职责规定，提出加强和改善煤矿安全管理的如下监察意见（见附件）。

请将处理意见于年月日前函告我局（分局）。

附件：加强和改善安全管理监察意见份共页

年月日（公章）

签发人（签字）：签发日期：

送件人（签字）：送件日期：

收件人（签字）：收件日期：

报送：

备注：本文书一式三联，一联主送当地人民政府；一联报送上级煤矿安全监察机关；一联存档。

行政执法文书范本

行政执法文书范本目录附1：行政处罚文书范本附2：行政检查文书范本附3：送达文书范本附1：行政处罚文书范本《立案审批表》（1-1）《行政处罚案件处理内部审批表》（1-2） *《不予受理决定书》（1-3） *《行政违法案件移送函》（1-4） *《检查（勘验）笔录》（1-5） *《调查询问通知书》（1-6） *《询问笔录》（1-7） *《先行登记保存证据通知书》（1-8） *《现行登记保存证据物品处理通知书》（1-9） *《审计（鉴定）委托书》（1-10） *《审计（鉴定）通知书》（1-11）。

《调查终结报告》（1-12） *《行政处罚（处理）事先告知书》（1-13） *《陈述、申辩笔录》（1-14） *《行政处罚（处理）听证告知书》（1-15）。 *《行政处罚听证通知书》（1-16） *《听证笔录》（1-17）《听证报告》（1-18） *《责令限期改正通知书》（1-19）；《行政处罚（处理）决定书》（1-20）； *《案件集体讨论笔录》（1-21） *《当场处罚决定书》（1-22） *《延期(分期)缴纳罚款通知书》（1-23）《行政处罚案件结案报告》（1-24） 1-1 立案审批表

1-2 行政处罚案件处理内部审批表（通用）

1-3 不予受理决定书人社不受字[ ]第号：依据《劳动保障监察条例》第二十条第一款和《关于实施<劳动保障监察条例>若干规定》第十八条第二款等规定，你关于

的投诉已超过法定限期，现决定不予受理。如不服本规定，可在接到本规定书之日起60日内向人民政府或人力资源和社会保障行政部门申请复议或３个月内向人民法院提起诉讼。送达人：联系电话：送达方式：受送达人（签字或盖章）：行政机关（印章）年月日注：本文书一式二份，举报投诉人、入卷各一份。 1-4 行政违法案件移送函（）案移送〔〕号：

交通运输行政执法文书式样

交通运输行政执法文书式样目录（行政处罚行政强制）（1）立案审批表（2）询问笔录（3）勘验（检查）笔录（4）现场笔录（5）抽样取证凭证（6）证据登记保存通知书（7）证据登记保存处理决定书（8）行政强制措施审批表（9）行政强制措施告知书（10）行政强制措施决定书（11）延长行政强制措施期限审批表（12）延长行政强制措施期限通知书（13）解除行政强制措施决定书（14）回避申请决定书（15）案件调查报告（16）行为通知书（17）述申辩笔录（18）听证通知书（19）听证笔录（20）重大案件集体讨论记录

（21）当场行政处罚决定书（22）行政处罚决定书（23）分期（延期）缴纳罚款通知书（24）行政强制执行公告（25）行政强制执行催告书（26）中止（终结、恢复）行政强制执行通知书（27）行政强制执行协议书（28）行政强制执行决定书（29）代履行决定书（30）强制执行申请书（31）送达回证（32）结案报告

交通运输行政执法文书式样之一立案审批表案号：

交通运输行政执法文书式样之二询问笔录案号：时间：年月日时分至时分第次询问地点：询问人：_________________________记录人：____________________________ 被询问人：_______________________与案件关系：性别：年龄：件号：______________________联系：__________________________ 工作单位及职务：联系地址：我们是___________________的执法人员_____________、______________，这是我们的执法证件，执法证号分别是______________、_________________，请你确认。现依法向你询问，请如实回答所问问题。执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。问：你是否申请回避？答：问：答：问：答：被询问人签名及时间：询问人签名及时间：备注：

交通行政执法文书式样

交通行政执法文书式样 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

交通行政执法文书式样目录（1）现场笔录（2）举报记录（3）立案审批表（4）协助调查通知书（5）询问笔录（6）勘验（检查）笔录（7）抽样取证凭证（8）委托鉴定书（9）鉴定意见书（10）证据登记保存清单（11）证据登记保存处理决定书（12）车辆暂扣凭证（13）责令车辆停驶通知书（14）解除行政强制措施通知书（15）责令改正通知书（16）回避申请书（17）同意回避申请决定书（18）驳回回避申请决定书（19）案件处理意见书（20）违法行为通知书

（21）陈述申辩书（22）听证通知书（23）听证公告（24）听证委托书（25）听证笔录（26）听证报告书（27）重大案件集体讨论记录（28）行政（当场）处罚决定书（29）行政处罚决定书（30）不予行政处罚决定书（31）分期（延期）缴款申请书（32）同意分期（延期）缴纳罚款通知书（33）不予分期（延期）缴纳罚款通知书（34）行政强制执行申请书（35）文书送达回证（36）处罚结案报告

现场笔录

举报记录举报时间：年月日时分；举报类别举报人：性别：年龄：住所或工作单位：联系电话：身份证号：举报内容：举报人签名及时间：记录人签名及时间：立案审批表罚案（）号

协助调查通知书协调（）号：为查清一案有关事实情况，本单位将于（具体时间）进行调查取证，请予以协助。特此通知。联系人：联系电话：年月日

【行政管理类】行政执法文书样本

（行政管理）行政执法文书样本

附件4-2 行政执法文书样本质量技术监督局通知书被通知人(单位): 应到时间：应到地点：被通知事项：。 ________质量技术监督局（印章）年月日________________________________________________说明：

本决通知一式两份；一份送达申请人，一份存档。（正式使用说明不显示） _________质量技术监督局行政许可送达回证

⑦说明：本文书送达人签收后，收回存档。 __________质量技术监督局行政许可公示内容解释 ( )质监字［］第号：你（单位）对本局公示中提出的问题，现解释如下：

_______质量技术监督局（印章）年月日经办人：联系电话：说明：本文书一式两份；一份送申请人，一份存档。（正式使用说明不显示） ____________质量技术监督局行政许可申请材料补正告知书 ( ) 补告字［］第号___________________________：你(单位)申请的________________________________，所提供(出示)的材料不齐全（不符合法定形式），根据《行政许可法》第三十二条第三、四项规定，请作如下补正： ____________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________

行政执法通用文书式样

行政执法通用文书（式样）目录 1.立案审批表 2.询问通知书 3.询问笔录 4.勘验笔录 5.抽样取证凭证 6.先行登记保存证据审批表 7.先行登记保存证据通知书 8.先行登记保存证据处理审批表 9.先行登记保存证据处理决定书 10.现场检查记录 11.现场处理措施决定书 12.责令限期整改指令书 13.整改复查意见书 14.强制措施决定书 15.鉴定委托书 16.行政处罚告知书 17.当事人陈述申辩笔录 18.听证告知书 19.听证会通知书

20.听证笔录 21.听证会报告书 22.案件处理呈批表 23.行政处罚集体讨论记录 24.行政（当场）处罚决定书（单位） 25.行政（当场）处罚决定书（个人） 26.行政处罚决定书（单位） 27.行政处罚决定书（个人） 28.罚款催缴通知书 29.延期（分期）缴纳罚款审批表 30.延期（分期）缴纳罚款批准书 31.文书送达回执 32.强制执行申请书 33.结案审批表 34.案件移送审批表 35.案件移送书 36.案卷首页 37.卷内目录

立案审批表 ---- --立〔〕号案由：案件来源：时间：案件名称：当事人：电话：当事人基本情况：当事人地址：邮编：

询问通知书 --------询〔〕号：因，请你于年月日时到接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）： □身份证 □营业执照 □法定代表人身份证明或者委托书 □ 如无法按时前来，请及时联系。联系人：联系电话：局（公章）

年月日本文书一式两份：一份由行政执法机关备案，一份交被询问人。询问笔录询问时间：年月日时分至日时分第次询问询问地点：被询问人姓名：性别：年龄：身份证号：工作单位：职务：住址：电话：询问人：单位及职务：记录人：单位及职务：在场人：我们是局的执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？：

安全生产安全生产行政执法文书年最新版

附件安全生产行政执法文书（式样）(2011版) 目录 1.立案审批表 2.询问通知书 3.询问笔录 4.勘验笔录 5.抽样取证凭证 6.先行登记保存证据审批表 7.先行登记保存证据通知书 8.先行登记保存证据处理审批表 9.先行登记保存证据处理决定书 10.现场检查记录 11.现场处理措施决定书 12.责令限期整改指令书 13.整改复查意见书 14.强制措施决定书 15.鉴定委托书 16.行政处罚告知书 17.当事人陈述申辩笔录

18.听证告知书 19.听证会通知书 20.听证笔录 21.听证会报告书 22.案件处理呈批表 23.行政处罚集体讨论记录 24.行政（当场）处罚决定书（单位） 25.行政（当场）处罚决定书（个人） 26.行政处罚决定书（单位） 27.行政处罚决定书（个人） 28.罚款催缴通知书 29.延期（分期）缴纳罚款审批表 30.延期（分期）缴纳罚款批准书 31.文书送达回执 32.强制执行申请书 33.结案审批表 34.案件移送审批表 35.案件移送书 36.案卷首页 37.卷内目录

安全生产行政执法文书立案审批表 ( )安监管立〔〕号案由：案件来源：时间：案件名称：当事人：电话：当事人基本情况：当事人地址：邮编：

安全生产行政执法文书询问时间：年月日时分至日时分第次询问询问地点：被询问人姓名：性别：年龄：身份证号：工作单位：职务：住址：电话：询问人：单位及职务：记录人：单位及职务：在场人：我们是安全生产监督管理局的执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？询问记录：询问人（签名）：记录人（签名）：被询问人（签名）：年月日共页第页

交通运输部交通行政执法文书式样

交通运输部交通行政执法文书式样名目（1）现场笔录（2）举报记录（3）立案审批表（4）协助调查通知书（5）询问笔录（6）勘验（检查）笔录（7）抽样取证凭证（8）托付鉴定书（9）鉴定意见书（10）证据登记储存清单（11）证据登记储存处理决定书（12）车辆暂扣凭证（13）责令车辆停驶通知书（14）解除行政强制措施通知书（15）责令改正通知书（16）回避申请书（17）同意回避申请决定书（18）驳回回避申请决定书（19）案件处理意见书（20）违法行为通知书（21）陈述申辩书

（22）听证通知书（23）听证公告（24）听证托付书（25）听证笔录（26）听证报告书（27）重大案件集体讨论记录（28）行政（当场）处罚决定书（29）行政处罚决定书（30）不予行政处罚决定书（31）分期（延期）缴款申请书（32）同意分期（延期）缴纳罚款通知书（33）不予分期（延期）缴纳罚款通知书（34）行政强制执行申请书（35）文书送达回证（36）处罚结案报告

交通行政执法文书式样之一现场笔录

交通行政执法文书式样之二举报记录举报时刻：年月日时分；举报类别举报人：性别：年龄：住宅或工作单位：联系：身份证号：举报内容：举报人签名及时刻：记录人签名及时刻：

备注：交通行政执法文书式样之三立案审批表

交通行政执法文书式样之四协助调查通知书和谐（）号：为查清一案有关事实情形，本单位将于（具体时刻）进行调查取证，请予以协助。特此通知。联系人：联系：交通行政执法机关（印章）

市场监督管理行政执法文书范本模板

市场监督管理行政执法文书范本模板执法文书1 市场监督管理局涉嫌犯罪案件移送书市监字〔〕号：本局于年月日对进行调查。在调查中发现。嫌犯罪案件的规定》等相关规定，现将该案移送你单位处理。附件：（有关材料）联系人：联系电话：（印章）年月日送达回证

本文书一式四份，一份送达，一份抄送人民检察院，一份归档，一份办案机构留存。执法文书2 市场监督管理局（查封、扣押）财物移送通知书市监字〔〕号：年月日本局根据《实施行政强制措施决定书》（市监字〔〕号）对你（单位）实施了（查封、扣押）行政强制措施，因违法行为涉嫌犯罪，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条规定，本局依法已将案件移送，相关涉案财物（详见《财物（场所、设施）清单》第号）已于年月日按照有关规定一并移送。附件：《财物（场所、设施）清单》第号联系人：联系电话：（印章）年月日

本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份承办机构留存。执法文书3 市场监督管理局案件移送书市监字〔〕号：本局于年月日对进行调查。在调查中发现，此案不属于我局管辖。根据规定，现将该案移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。附件：（移送案件涉案物品清单或有关材料）联系人：联系电话：

（印章）年月日移送案件涉案物品清单移送案件接收人：年月日移送案件移送人：年月日

送达回证本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份承办机构留存。执法文书4 市场监督管理局案件来源登记表

执法文书5 市场监督管理局行政处罚案件有关事项审批表

交通行政执法文书式样范文

二、勘验（检查）笔录案由：当事人姓名（名称）+涉嫌违法行为性质＋案勘验（检查）时间：年月日时分至月日时分勘验（检查）场所：天气情况：勘验（检查）人：单位及职务：执法证号：勘验（检查）人：单位及职务：执法证号：当事人（当事人代理人）姓名：性别：年龄：身份证号：单位及职务：住址：联系电话：被邀请人：单位及职务：记录人：单位及职务：勘验（检查）情况及结果：当事人或其代理人签名：勘验（检查）人签名：被邀请人签名：记录人签名：备注：

三、询问笔录时间：年月日时分至时分第次询问地点：询问人：_________________________记录人：____________________________ 被询问人：_______________________与案件关系：________________________ 性别：年龄：身份证号：_______________________联系电话：__________________________ 工作单位及职务：___________________________________________________ 联系地址：_________________________________________________________ 我们是__________ _______的执法人员_____________、______________，这是我们的执法证件，执法证件号码分别是_____ ________、_______ _______，请你确认。现依法向你询问，请如实回答所问问题，执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。被询问人签名及时间：询问人、记录人签名及时间：第页共页

安全生产执法文书(最新)

附件安全生产行政执法文书（式样）目录 1.立案审批表 2.询问通知书 3.询问笔录 4.勘验笔录 5.抽样取证凭证 6.先行登记保存证据审批表 7.先行登记保存证据通知书 8.先行登记保存证据处理审批表 9.先行登记保存证据处理决定书 10.现场检查记录 11.现场处理措施决定书 12.责令限期整改指令书 13.整改复查意见书 14.强制措施决定书 15.鉴定委托书 16.行政处罚告知书 17.当事人陈述申辩笔录 18.听证告知书 19.听证会通知书

安全生产行政执法文书立案审批表 ( )安监管立〔〕号案由：案件来源：时间：案件名称：当事人：电话：当事人基本情况：当事人地址：邮编：

安全生产行政执法文书询问通知书 ( )安监管询〔〕号：因，请你于年月日时到接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）： □身份证 □营业执照 □法定代表人身份证明或者委托书 □ 如无法按时前来，请及时联系。安全生产监督管理部门地址：联系人：联系电话：安全生产监督管理部门（公章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。

交通运输管理交通行政执法文书式样

交通运输管理交通行政执法文书式样（21）陈述申辩书（22）听证通知书（23）听证公告（24）听证委托书（25）听证笔录（26）听证报告书（27）重大案件集体讨论记录（28）行政(当场)处罚决定书（29）行政处罚决定书（30）不予行政处罚决定书（31）分期(延期)缴款申请书（32）同意分期(延期)缴纳罚款通知书（33）不予分期(延期)缴纳罚款通知书（34）行政强制执行申请书（35）文书送达回证（36）处罚结案报告交通行政执法文书式样之一现场笔录

交通行政执法文书式样之二举报记录举报时间：年月日时分举报类别：举报人：性别：年住所或工作单位：联系电话：身份证号：举报内容：举报人签名及时间：记录人签名及时间：备注：交通行政执法文书式样之三立案审批表

交通行政执法文书式样之四一：协助调查通知书协调〔〕号为查清一案有关事实情况，本单位将于（具体时间）进行调查取证，请予以协助。特此通知。联系人：联系电话：交通行政执法文书式样之五询问笔录

年月日时间：年月日时分至时分第次询问地点：询问人：记位及职务：联系地址：问问题。执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。问：答：被询问人签名及时间：询问人签名及时间：备注：交通行政执法文书式样之六勘验（检查）笔录案由：勘验（检查）时间勘验（检查）场所：天气情况勘验（检查）人：身份证号：单位及职务：住址：（检查）情况及结果：当事人或其代理人签名：勘验（检查）人签名：被邀请人签名：记录人签名：备注：交通行政执法文书式样之七抽样取证凭证被抽样取证人（单位）：法定代表人：现场负责人：地抽样地点：抽样取证机关：联系电话：依据《中华人民共进行抽样取证。被抽样取证人或其代理人签名：执法人员签名及执法证号：备注：

农业行政执法基本文书格式样本word精品

农业执法机关全称当场处罚决定书______ 简罚〔〕—号

行政处罚立案审批表 ______ 立〔〕_号

农业行政执法基本文书格式三: 询问笔录询问时年月日时分至时分间：询问地点: 询问机关: 记录人：_________________________________________________________ 被询问人：姓名_________________ 性别 ___________ 年龄_____________ 身份证号 ________________ 联系电话___________________ 工作单位 ___________________________ 职务_____________ 住址 _________________________________________________ 问：我们是____________________________ 执法人员（出示执法证件），现依法向你进行询问调查。你应当如实回答我们的询问并协助调查，作伪证要承担法律责任，你听清楚了吗? 答：_____________________________________________________________ 问：_____________________________________________________________ 答：_____________________________________________________________ 被询问人签名或盖章: （第1页共页）

笔录纸被询问人签名或盖章：执法人员签名或盖章：（第页共页）

执法文书修改式样城市管理综合行政执法局

××市城市管理行政执法文书式样（试行）二O一四年二月城市管理行政执法文书式样目录 1、案件来源登记表 2、立案审批表 3、调查通知书 4、案件询问（调查）笔录 5、现场检查（勘验）笔录 6、证据复制（提取）单 7、案件调查终结报告 8、案件核审表 9、行政处罚事先告知书 10、行政处罚听证告知书 11、行政处罚听证通知书 12、不举行行政处罚听证通知书 13、行政处罚听证笔录 14、行政处罚听证报告审批表 15、当事人陈述申辩笔录 16、责令改正通知书 17、行政决定审批表 18、查封（扣押）决定书 19、物品清单 20、查封（扣押）现场笔录 21、延长查封（扣押）期限决定书 22、解除查封（扣押）决定书

23、先行处理物品通知书 24、立即代履行决定书 25、先行登记保存证据通知书 26、先行登记保存证据处理决定书 27、城市管理行政处罚决定书 28、城市管理当场处罚决定书 29、送达回证 30、履行行政决定催告书 31、强制执行申请书 32、笔录附页 33、案件移送函 34、结（销）案登记表 35、行政处罚卷宗目录 36、行政处罚案卷封面关于《城市管理行政执法文书式样》相关格式的说明为确保《城市管理行政执法文书式样》的标准和统一，特对相关格式做以下说明： 1、页面设置。文书纸张大小为A4规格，页边距设置为上 2.5厘米，下2.5厘米，左2.8厘米，右2.8厘米。 2、字体字号。标题字体为“黑体，小二号+二号”；编号字体和正文字体为“宋体，小四号”；送达回证框内字体为“宋体，五号”；文书末尾备注字体为“宋体，小五号”。 3、除需签名盖章处由相应人员填写外，建议推行文书内容打印制作。 ××区城市管理综合行政执法局

安全生产行政执法文书式样

安全生产行政执法文书（式样）征求意见稿国家安全生产监督管理总局政策法规司二00六年十二月

安全生产行政执法文书立案审批表 ( )安监管案立字〔〕第（）号案由案件来源时间案件名称当事人电话当事人基本情况当事人地址邮政编码

安全生产行政执法文书调查询问笔录询问时间年月日时分至月日时分第次询问询问地点被询问人姓名性别年龄身份证号工作单位职务住址电话询问人单位及职务记录人单位及职务在场人我们是的执法人员，这是执法证件（出示证件）。我们依法就一案的有关问题向您了解情况，您有陈述、申辩和申请回避的权利。请您予以配合。调查记录：询问人（签名）：记录人（签名）：被询问人（签名）：年月日共页第页

续页询问人（签名）：记录人（签名）：被询问人（签名）：年月日共页第页

安全生产行政执法文书勘验检查笔录 ( )安监管案勘验字〔〕第（）号勘验时间年月日时分至月日时分勘验场所天气情况勘验人单位及职务勘验人单位及职务当事人单位及职务当事人单位及职务被邀请人单位及职务记录人单位及职务我们是安全生产监督管理局安全生产监察员、，证件号码为、，这是我们的证件。现进行勘验检查。勘验情况勘验人（签名）：勘验人（签名）：当事人（签名）：联系方式：当事人（签名）：联系方式：被邀请人（签名）：记录人（签名）：本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附纸。共页第页

续页勘验人（签名）：勘验人（签名）：当事人（签名）：联系方式：当事人（签名）：联系方式：被邀请人（签名）：记录人（签名）：本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附纸。共页第页

各类行政执法文书范本综合

目录一、XX市城市管理行政执法文书格式 1、X X市城市管理行政执法立案表 (5) 2、XX市城市管理行政执法调查通知书 (6) 3、XX市城市管理行政执法案件调查笔录 (7) 4、XX市城市管理行政执法现场勘验检查笔录 (10) 5、XX市城市管理行政执法证据登记保存、扣押物品审批表 (12) 6、XX市城市管理行政执法证据登记保存通知书 (13) 7、XX市城市管理行政执法登记保存证据、扣押物品处理审批表 (14) 8、XX市城市管理行政执法登记保存证据退还通知书 (15) 9、XX市城市管理行政执法扣押物品决定书 (16) 10、XX市城市管理行政执法扣押物品清单 (17) 11、XX市城市管理行政执法延长扣押期限通知书 (18) 12、XX市城市管理行政执法解除扣押通知书 (19) 13、XX市城市管理行政执法扣押物品处理清单 (20) 14、XX市城市管理行政执法查封审批表 (21) 15、XX市城市管理行政执法查封决定书 (22) 16、XX市城市管理行政执法查封公告 (23) 17、XX市城市管理行政执法查封执行笔录 (24) 18、XX市城市管理行政执法查封物品清单 (25) 19、XX市城市管理行政执法查封处理审批表 (26) 20、XX市城市管理行政执法延长查封期限通知书 (27) 21、XX市城市管理行政执法解除查封通知书 (28) 22、XX市城市管理行政执法查封物品退还清单 (29) 23、XX市城市管理行政处罚意见书 (30) 24、XX市城市管理行政执法责令停止违法行为通知书 (31) 25、XX市城市管理行政执法责令改正通知书 (32)

交通运输行政执法文书式样【模板】

附件交通运输行政执法文书式样目录（1）立案登记表（2）询问笔录（3）勘验笔录（4）现场笔录（5）抽样取证凭证（6）证据登记保存清单（7）解除证据登记保存决定书（8）行政强制措施决定书（9）延长行政强制措施期限通知书（10）解除行政强制措施决定书（11）违法行为通知书（12）听证通知书（13）听证笔录（14）当场行政处罚决定书（15）行政处罚决定书（16）责令改正违法行为通知书（17）分期（延期）缴纳罚款通知书（18）执行公告（19）催告书

（20）行政强制执行决定书（21）代履行决定书（22）中止（终结、恢复）行政强制执行通知书（23）送达回证（24）结案报告（25）举报记录（26）不予立案通知书（27）回避申请书（28）同意（驳回）回避申请决定书（29）物证取证书（30）书证取证书（31）视听资料取证书（32）电子数据取证书（33）鉴定委托书（34）协助调查通知书（35）案件移送书（36）案件调查报告（37）重大行政处罚决定法制审核意见表（38）陈述申辩书（39）陈述申辩复核意见书（40）听证申请书（41）听证公告

（42）听证委托书（43）重大案件集体讨论记录（44）不予行政处罚决定书（45）不处罚决定书（46）交通运输行政决定书（47）当场缴纳罚款申请书（48）分期（延期）缴纳罚款申请书（49）行政强制审批表（50）行政强制措施期限法定除外时间告知书（51）行政强制执行申请书（52）当事人电子送达地址确认书备注：（1）-（24）为省厅调整细化的部文书式样，（25）-（52）为省厅补充文书式样。

行政执法文书范本

行政执法文书范本目录附1：行政处罚文书范本附2：行政检查文书范本附3：送达文书范本附1：行政处罚文书范本《立案审批表》（1-1）《行政处罚案件处理内部审批表》（1-2）

*《不予受理决定书》（1-3） *《行政违法案件移送函》（1-4） *《检查（勘验）笔录》（1-5） *《调查询问通知书》（1-6） *《询问笔录》（1-7） *《先行登记保存证据通知书》（1-8） *《现行登记保存证据物品处理通知书》（1-9）*《审计（鉴定）委托书》（1-10） *《审计（鉴定）通知书》（1-11）。《调查终结报告》（1-12） *《行政处罚（处理）事先告知书》（1-13） *《陈述、申辩笔录》（1-14） *《行政处罚（处理）听证告知书》（1-15）。*《行政处罚听证通知书》（1-16） *《听证笔录》（1-17）《听证报告》（1-18） *《责令限期改正通知书》（1-19）；《行政处罚（处理）决定书》（1-20）； *《案件集体讨论笔录》（1-21） *《当场处罚决定书》（1-22） *《延期(分期)缴纳罚款通知书》（1-23）《行政处罚案件结案报告》（1-24）

1-1 立案审批表案件来源案由当事人公民姓名性别职业住址联系电话单位名称法定代表人（负责人）地址联系电话案情及立案理由承办人意见签名：执法证编号：年月日承办机构意见签名：年月日行政机关负责人审批意见签名：年月日

1-2 行政处罚案件处理内部审批表（通用）申请事项文书编号案由立案日期当事人情况公民姓名性别职业身份证号码单位单位名称法定代表人（负责人）姓名地址联系方式简要案情及申请理由依据和内容承办人意见签名或盖章：执法证编号：年月日承办机构意见签名或盖章：年月日法制机构审核意见签名或盖章：年月日行政机关负责人审批意见签名或盖章：年月日

行政执法文书常用格式范本

行政执法文书常用格式范本（试行）目录一、行政许可文书格式范本（一）教育行政许可受理通知书（表一）（二）教育行政许可不予受理通知书（表二）（三）教育行政许可一次性补正材料告知书（表三）（四）行政审批项目文书送达回证（表四）二、行政处罚文书格式范本（一）立案审批表(表五）（二）调查(询问)笔录（表六）（三）现场检查（勘验）笔录（表七）（四）现场照片（图片、影像资料）证据（表八）（五）责令（限期）改正通知书（表九）（六）行政处罚事先告知书（表十）（七）听证通知书（表十一）（八）听证笔录（表十二）（九）听证报告（表十三）（十）案件集体讨论笔录（表十四）（十一）案件处理内部审批表（表十五）（十二）行政处罚决定书（表十六）（十三）执法文书送达回证（表十七）（十四）执法案卷封面（表十八）（十五）执法案卷目录（表十九）三、行政复议文书格式范本

（一）行政复议申请书（表二十）（二）行政复议口头申请笔录（表二十一）（三）行政复议告知书（表二十二）（四）行政复议申请材料补正通知书（表二十三）（五）立案审批表（表五）（六）行政复议受理通知书（表二十四）（七）行政复议不予受理决定书（表二十五）（八）调查(询问)笔录（表六）（九）现场检查（勘验）笔录（表七）（十）现场照片（图片、影像资料）证据（表八）（十一）提出答复通知书（表二十六） (十二）停止执行通知书（表二十七）（十三）行政复议中止通知书（表二十八）（十四）行政复议终止通知书（表二十九）（十五）行政复议决定延期通知书（表三十）（十六）行政复议决定书（表三十一）（十七）行政复议送达回证（表十七）（十八）执法案卷封面（表十八）（十九）执法案卷目录（表十九）四、行政执法监督文书格式范本（一）行政执法监督通知书（表三十二）表一：

行政执法文书模板

附件卫生行政执法文书目录 1.产品样品采样记录 2.非产品样品采样记录 3.产品样品确认告知书 4.检验结果告知书 5.卫生监督意见书 6.卫生行政执法事项审批表 7.卫生行政控制决定书 8.解除卫生行政控制决定书 9.查封、扣押决定书 10.查封、扣押处理决定书 11.查封、扣押延期通知书 12.物品清单 13.公告 14.封条 15.案件受理记录 16.立案报告 17.案件移送书 18.现场笔录 19.询问笔录 20.证据先行登记保存决定书 21.证据先行登记保存处理决定书 22.案件调查终结报告 23.合议记录 24.行政处罚事先告知书 25.陈述和申辩笔录 26.陈述和申辩复核意见书 27.行政处罚听证通知书 28.听证笔录

29.听证意见书 30.行政处罚决定书 31.当场行政处罚决定书 32.送达回执 33.催告书 34.强制执行申请书 35.结案报告 36.续页 37.卫生行政执法建议书

卫生行政执法文书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。中华人民共和国国家卫生健康委员会制定

卫生行政执法文书

编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号: 采集样品份数：

中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：办公时间：卫生行政机关名称并盖章年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

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