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1设置医疗机构申请书

1设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书

申请机关:

设置单位(人):(章)

年月日

附表9 医疗机构注册登记申请书

附表9 医疗机构注册登记申请书 设置单位(人)(章) 组建负责人(章) 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 山东省卫生和计划生育委员会制

填表说明 一、总体要求: 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律使用 A4规格纸张反正面打印(中文使用仿宋_GB2312小四号字,英文使用12号字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写,文字简练,不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求: 6、设置单位(人):填写本医疗机构的上级主管单位或出资人,填写名称需与印章一致。 7、组建负责人:指设置单位(人)指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号:即医疗机构代码,由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期:指注册书上交卫生计生行政部门的日期(现场手签)。 10、批准文号:填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求: 11、医疗机构名称:指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 13、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称:指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象:填写要求同12。 16、医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。 19、建筑面积:按医院总办公建筑面积填写,不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注:填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。 四、诊疗科目填写要求: 23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:未划分二级学科的(专业组),只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。 25、只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 26、诊疗科目注释: ①预防保健科:含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等; ②全科医疗科:由医务人员向病人提供综合(不分科)诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目,如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所(室)等提供的服务; ③小儿外科:医疗机构仅在外科提供部分儿童手术,未独立设立本专业的,不填报本科目;

医疗机构执业登记注册申请书

医疗机构申请执业登记注册书 设置单位(章) 组建负责人(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字()第号 中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5、附表5-2服务对象:填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人:医疗机构拥有法人地位者:只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的(专业组),指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)

统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表 5-4-2管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。16.附表5-4其他人员;指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等

医疗机构申请执业登记注册书(2016卫计委新版)

医疗机构申请执业登记注册书 设置单位(人)(章) 组建负责人(章) 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字( )第号 中华人民国国家卫生和计划生育委员会制

附表5-1 填表说明 1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2.医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据 库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3.附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个。 4.附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个。 5.附表5-2服务对象填写要求同4. 6.附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人;医疗 机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人。 7.附表5-3 在诊疗科目代码前的□划“√”方式填报。 8.附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报 到所列二级科目,未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。 9.附表5-3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在 备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11.附表5-4 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财 会人员除外。 12.附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因 子治疗和传统康复治疗的人员。 13.附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14.附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94 年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15.附表5-6出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数 16.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17.附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18.附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院的医疗费(元) 出院者平均住院日

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇

基本医疗保险定点医疗机构申请书 五篇 篇一:XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位: 申请日期: 填写说明 一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数,其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时,要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料;

7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度; 10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下,请另附页。

记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误,并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收

医疗机构执业登记申请书

附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位(盖章) 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个 5、附表5-2服务对象填写要求同4 6、际表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法人代表姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科(专业组)的,只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动,应填报二级科目。 9、附表5-3开展专科疾病诊疗的机构,如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的,应填报专科疾病所属的科目,并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。 12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5-6出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日

医疗机构注册登记申请书

批准文号临兰卫医字()第号 医疗机构 注册登记申请书 设置单位(人)(章) 组建负责人(章) 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 临沂市兰山区卫生和计划生育局制

填表说明 一、总体要求: 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印(中文使用仿宋_GB2312小四号字,英文使用12号字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写,文字简练,不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求: 6、设置单位(人):填写本医疗机构的上级主管单位或出资人,填写名称需与印章一致。 7、组建负责人:指设置单位(人)指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号:即医疗机构代码,由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期:指注册书上交卫生计生行政部门的日期(现场手签)。 10、批准文号:填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求: 11、医疗机构名称:指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 13、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称:指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象:填写要求同12。 16、医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。 19、建筑面积:按医院总办公建筑面积填写,不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注:填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。

医疗机构执业登记申请书

附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位(盖章) 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个 5、附表5-2服务对象填写要求同4 6、际表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法人代表姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科(专业组)的,只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动,应填报二级科目。 9、附表5-3开展专科疾病诊疗的机构,如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的,应填报专科疾病所属的科目,并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。 12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5-6出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日

医疗机构执业登记注册申请书精编版

医疗机构执业登记注册 申请书精编版 MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】

医疗机构申请执业登记注册书设置单位(章) 组建负责人(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字()第号 中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5、附表5-2服务对象:填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人:医疗机构拥有法人地位者:只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的(专业组),指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 5-4-2管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。 16. 附表5-4其他人员;指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。 17. 附表 5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

设置医疗机构申请书范本

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关:瑞安市卫生局 设置单位(人):张三地址:瑞安市XX路20号联系人:张三联系方式:6666666 申请核定项目类别诊所 名称西医内科张三诊所 选址瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式私人 经营性质营利性 床位(牙椅)0张 服务对象社会 诊疗科目 西医内科

投资总额10万元 其他无 提交文件目录: 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图(平面图上标面积、科室布局及比例) 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件;不在岗(未注册)证明等证件的原件及复印件;法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明 设置单位(人):张三(章) **年**月**日 填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他; 8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部; 11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构延续注册登记申请书

申请号: 申请日期: 医疗机构延续注册登记申请书 医疗机构(公章) 设置单位(公章) 填表日期年月日

填写说明 1. 本申请书用于医疗机构执业许可延续申请; 2. 附表14-2医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位 名称代码及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写。 3?附表14-2录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4. 表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5. 附表14-2服务对象填写要求同4。 6?附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人 姓名;不属于法人单位的,填写主要负责人姓名。 7. 附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。 8. 附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财 会人员除外。 9. 附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10. 附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11. 附表14-5出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数 12. 附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13?附表14-5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14?附表14-5出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日 15.本申请书一式二份,下载时双面打印。

医疗机构设置审批申请资料

医疗机构设置审批申请资料 一、受理范围 县(市、区)级卫生计生行政部门负责不设床位或者床位不满100张的医疗机构的设置审批事项。主要包括床位不满100张的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、护理院、安宁疗护中心,以及社区卫生服务中心、社区卫生服务站、中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室(所)、护理站、盲人医疗按摩所、监狱医疗机构、看守所医疗机构、养老机构医务室、养老机构护理站等医疗机构的设置审批。 二、申请资料 申请材料按以下顺序排序,同时提交经办人身份证复印件并加盖单位公章。1.《设置医疗机构申请书》(附表1); 2.设置可行性研究报告(《医疗机构管理条例实施细则》第十五条规定的十四项内容。门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室(所)、护理站等基层小型医疗机构可不报告其中的(二)、(三)、(四)、(十三)、(十四)项内容); 3.选址报告(《医疗机构管理条例实施细则》第十六条规定的四项内容)和建筑设计平面图; 4.资信证明(附表8); 5.属地卫生计生行政部门的审核意见(附表7);

6.名称中含有其他单位或组织名称的,或需要经过特殊核定的,应提交相关核定依据; 7.由两个以上单位、组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合资或合作申请设置医疗机构的,需提供各方共同签署的协议书原件; 8.涉及国有资产(包括无形资产)投入及有偿使用的,应当符合《山东省行政事业单位国有资产有偿使用管理暂行办法》(鲁财字[2010]50号)有关要求,提供财政部门的批复意见原件; 9.设置中外合资合作医疗机构的,需按照《中外合资合作医疗机构管理暂行办法》第十条提供资料,提供外方具有国际先进医院管理经验、管理模式和服务模式或具有国际领先水平医学技术的证明材料,并附资料的中方公证书。 三、申报材料要求: 1、各类表格登陆wj8080870@https://www.sodocs.net/doc/1b18489755.html,(密码:8080870)下载。 2、所有呈报材料采用A4纸(正反面)打印或复印(建议中文使用宋体小4号字,英文使用12号字)。 3、申报的各项内容应真实、完整,同一项目应前后填写一致。 4、申报的各项内容应真实、完整,申请材料一式二份,原件一份,复印件一份,复印件应当清楚并与原件一致。所有申请材料应逐页加盖申请单位公章。 5、申报材料同时报电子版一份,并发送至邮箱:wj8080870@163 .com。 四、审批程序及时限 1.受理与公示:各级卫生计生行政部门依据审批权限负责辖区内医疗机构设置申请事项的受理和公示。卫生计生行政部门收到申请人提交的《设置医疗机构申请书》(附表1)及有关资料后,依据有关规定对申请资料进行审核,并向属地

设置医疗机构申请书(范本)

设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位(人):xx省卫生厅 设置单位(人):xxxxxxxxxxx 地址:xxxxxxxxxx 申请核定项目类别:xxxxx 名称:xxxxx 选址:xxxxxxxxx 所有制形式:xxxxxxxx 床位:xxx张 服务对象:xxxx 诊疗科目:xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额:xxxxx万元人民币 注册资金(资本):xxx万人民币 其他: 提交文件: (1)设置医疗机构申请书 (2)设置医疗机构可行性报告 (3)选址报告和建筑设计平面图(4)其他 设置单位(人)(章)年月日

设置地 的区(县) 卫生局 意见 年月日(章) 审查 人员 意见签字 年月日主管 领导意见签字 年月日 局长 核批签字 年月日

设置可行性研究报告 目录

第一章承办单位简介1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆

第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况 2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测

第四章项目概况 4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径 ◆名称:xxxxxxxxxx ◆选址:xxxxxxxxxxx ◆功能:xxxxxxxxxx ◆任务:xxxxxx ◆服务半径:xxxxx 4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响 第五章环境保护 xxxxx医院环境影响评价报告,污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见 5.1环境保护依据及标准 (1)、《中华人民共和国环境保护法》 (2)、《建设项目环境保护设计规定》(国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文); (3)、《污水综合排放标准》GB8978-1996; (4)、《医疗废物管理条例》 (5)、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全

社会医疗保险定点医疗机构资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料: 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料(交原件)及电子文档; 2、医疗机构执业许可证正、副本(验原件,交复印件); 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明,或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件,交复印件); 3、上年度医疗机构基本情况(含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况)书面材料及电子文档; 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录(格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》,书面资料和电子文档各一份); 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料(验原件,交复印件); 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所(室)的,须《社会保险基金征收核定单》(验原件,交复印件); 7、申请单位所在地理位置的分布图,标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离; 8、所在街道办事处社区工作站的证明,证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区; 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。

深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书 (2010年版) 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写,要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式,分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构(门诊部)及社康服务中心各自为单位分别填写。

医疗机构设置申请书

设置医疗机构申请书 设置单位(人) (章) 年月日

填表说明 1、被申请机关:昆明市卫生局。 2、设置单位(人):个人申请的填写申请人姓名,合伙申请的填写所有合伙人姓名(所有合伙人均应符合申请人条件),单位申请的填写单位名称。 3、地址:填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。 4、类别:参照卫生部《医疗机构基本标准(试行)》中医疗机构的类别;常用的类别有综合医院、中医医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康复医院、妇幼保健院、医疗美容门诊部或诊所等; 5、名称:申请营利性医疗机构名称由工商局核定,未经工商局核定的填写:待核定,申请内部医疗机构名称核定为:申请单位名称+类别。 6、选址:申请设置的医疗机构的具体地址,无具体地址的应填写地址方位,应附方位图。 7、所有制形式:非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体,营利性医疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等; 8、床位和牙椅:类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量,设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。 9、服务对象:内部医疗机构填写内部,面向社会人群的医疗机构填写社会。 10、诊疗科目:参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》填写,常用的诊疗科目有:预防保健科、内科、外科、妇产科、中医科、口腔科等, 11、投资总额:应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。 12、注册资金(资本):营利性医疗机构填写,由工商局核定,本表不填写,工商局核定完毕后报卫生局登记。 13、经营性质:营利性或非营利性。 14、其他:其他需要说明的问题。 15、提交文件目录:向被申请机关提交的文件、证件等名称。 16、设置单位(人):申请人为单位的单位盖公章,个人申请的盖个人人名章,合伙申请的盖主要申请人的人名章。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书深圳市职工基本医疗

医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料:(一)《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档; (二)医疗机构执业许可证正、副本(验原件交复印件); (三)医疗机构的等级审评文件及相关证明,或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件); (四)上年度医疗机构基本情况(含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况)书面材料及电子文档; (五)已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档; (六)医疗服务场所产权或租赁合同相关材料(验原件交复印件)。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写,要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式,分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构(门诊部)及社康服务中心各自为单位分别填写。 七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。 八、需附上申请单位所在地理位置的分布图,标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。

医疗机构执业登记注册申请书

医疗机构申请执业登记注册书设置单位(章) 组建负责人(章) 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5、附表5-2服务对象:填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人:医疗机构拥有法人地位者:只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的(专业组),指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 5-4-2管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。16. 附表5-4其他人员;指原在大专院校,中专学过数学、物理、

医疗机构设置申请报告

竭诚为您提供优质文档/双击可除医疗机构设置申请报告 篇一:设置医疗机构申请书(范本) 设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位(人):xx省卫生厅 设置单位(人)(章)年月日 设置可行性研究报告 目录 第一章承办单位简介 1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆ 第二章所在地区人口、经济、社会发展情况 2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况

2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测 篇二:设置医疗机构申请书 设置医疗机构申请书 被申请机关:安次区卫生局 设置单位(人):(章) 年月日 申请书 申请人姓名:性别: 身份证号码: 拟开办医疗机构名称: 地址:廊坊市安次区常甫路91号-1 执业范围; 个人陈述: (内容包含申请人的执业证书编码、资格证书编码、及申请目的。需按手印。可附页。) 申请人: 年月日 ()卫生服务站

可行性研究报告 一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、 专业履历、身份证号码: 名称:本站遵照国家卫生部关于开展社区卫生服务的政策精神和关于社区医疗机构命名规则,拟设立()社区卫生服务站,全称:()社区卫生服务站。地址选择在:廊坊市安次区常甫路91号-1。 基本情况:()社区卫生服务站使用安次区常甫路91号门市三层,房屋建筑面积270平方米,根据服务范围和人口合理配臵及当地医疗机构设臵规划,设()张以护理康复为主要功能的病床。设有全科诊室、中医诊室、健康教育室。医技及其他科室:检验室、心电图室、药房、治疗室、处臵室、观察室、健康信息管理室、污物暂存间、消毒间。有()名全科医生、中医类别职业医师,()名注册护士。诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设备。辅助检查设备:心电图机、显微镜、离心机、血球计数仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备等必须要的设施。 申报人: 二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况: 现有常住居民1500多户,人口超过5000人,并且紧邻廊坊市第五中学、廊坊市十四小学、安次区教师进修学校等

医疗机构执业登记申请书

医疗机构执业登记申请 书 Company number:【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位(盖章) 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个 5、附表5-2服务对象填写要求同4 6、际表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法人代表姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科(专业组)的,只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动,应填报二级科目。 9、附表5-3开展专科疾病诊疗的机构,如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的,应填报专科疾病所属的科目,并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。 12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5-6出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日

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