医院职能部门督查表1

德江县人民医院职能部门督查表

督查组组长：督查小组成员：被督查科室：督查日期：

注：督查组组长负责对手术科室人员进行制度、流程等培训，督查其落实情况，负责整理反馈督查结果，按时上交医务科。以上条款在等级医院评审过程中如出现问题由督查小组组长、科主任及当事人负责。★

职能部门 督查

1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估， 分析、工作有记录。 2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案资料。 4、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权情况（二年 一次） 5、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入组后完成率 的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。 6、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、改进（院领 导参与） 7、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控 8、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影响实施的因 素，不断改进 9、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价 10、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题及时反馈 11、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改 12、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施 13、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化趋势 14、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监管职责，评 价与分析，反馈整改 15、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改进 16、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改进 17、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100% 18、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例） 19、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、反馈和整改 20、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制 21、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措施履行监管 职责，分析、反馈和整改措施 22、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行分析、反 馈、整改。 23、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理 24、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部门履行监 管职责，对授权情况实施动态管理。 25、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核查、麻醉过 程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果和处理记录、术后及慢痛及癌痛患者、术中输血、质量管理手册进行监管检查、反馈、改进 26、职能部门对ICU的质量与安全管理有监管、分析、反馈和改进（评审前三年的数 据，显示有成效） 27、职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评 价记录 28、职能部门对检验项目、设备、试剂定期监督检查，对存在问题及时改进 29、职能部门对实验室生物安全分区；实验室废弃物、废水的处置；微生物菌种、毒株； 化学危险品；岗位授权动态管理；检验报告进行监督检查、反馈，整改。 30、实验室、护理部、院感科共同制订完整的标本采集运输指南

医院内部对行政职能部门工作督查总结

医院内部对行政职能部门工作督查总结 医院内部对行政职能部门工作督查总结 医院内部对行政职能部门工作督查总结篇一《等级医院职能部门督导、检查、总结、反馈、改进记录》督导督查记录表医院内部对行政职能部门工作督查总结篇二《医院职能部门督导、检查、总结、反馈、改进记录》职能部门监管记录表医院内部对行政职能部门工作督查总结篇三《医院行政工作述职报告》医院内部对行政职能部门工作督查总结篇四《职能部门对患者安全相关督查》职能部门对患者安全相关督查 1. 时使用姓 正确的操作。职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、 2.ICU、 3. ICU 同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。职能部门对上述工作进行督导、检查 4. 定开具完整的 改进措施。 5. 措施。 6. 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门 7. 有危机值报告制度与处臵流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 8. 有手术患者术前准备的相关管理制度。职能 9. 有

手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、 10.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈 11. 能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈。. 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。职能部门有 13. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述 14. 对高浓度电解 识”。 施。 15. 转抄和执行者签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 16. 根据医院实际情况确定“危急值”项 17. 有压疮险评估与报 18. 19. 案做出正确理解与 有持续改进 20.主动邀请患者参与医疗安全活动。职能部门对患者参 医院内部对行政职能部门工作督查总结篇五《职能部门督查》 1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估，分析、工作有记录。 2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档

督察部岗位职责

总经办督察专员岗位职责说明书 职位名称：督察专员 所属部门：总经办督察管理部 主要岗位职责： 1、公正廉明、不徇私情，具备高度责任心和端正务实的工作态度开展工作； 2、协助部门经理做好督查的具体事务性工作，包括收集和汇总督查资料、巡检、考核、反馈、建议、整理、归档等情况； 3、协助部门经理按照部门督查工作计划（每周、每月、重点工作）和工作总结（每月）的出台；组织实施日常工作。 4、负责对各部门，各项目进行日常工作的监督；做好公司审查考核工作，处理员工奖惩事宜。 5、负责周汇报、专项汇报和反馈汇报的起草打印； 6、负责督察报告及建议的起草、打印； 7、具体负责月度经理会、员工大会当月工作检核结果的汇总、分析、整理工作。 8、参与公司各部门相关方案或工作计划等需要督办、考核环节制定的讨论记录工作。 9、负责督查事项的总结、整理、汇报及资料的归档工作。 10、做好日工作总结，做到工作日清日结，每天下班前发至经理邮箱。 11、周六审核各部门所递交工作总结以及制作本周巡查情况汇总表。 12、每月月底前统计当月各部门工作遵章守纪、工作能力、廉洁自律等方面审查情况以及相关考核、建议、整改、反馈等资料的汇总，重大事项予以公示通报。 13、爱岗敬业、坚决服从部门经理以及上级领导工作安排，保质保量完成任务。 14、不讲任何借口，提升部门执行力，不推诿、认真积极完成工作。 15、负责本部门和相关部门工作协调、沟通工作。 16、完成上级领导交办的其他工作。 直属上级：督察管理部经理 任职资格： 1、工商管理、行政管理、人力资源管理等相关专业，大专以上学历； 2、两年以上人力资源、行政管理、品质管理等工作经验； 3、具有较强的沟通协调能力； 4、团队意识较强，具有较强的责任感及执行力，具备较强的学习能力、发现问题、解决问题的能力； 5、积极主动，能够承受较大压力，吃苦耐劳，能适应出差。 6、熟练使用相关办公软件。 工作条件: 工作场所:办公室。 环境状况:舒适。 危险性:基本无危险,无职业病危险。 本人已认真阅读以上内容，并积极开展工作，如有违背，自愿接受处罚。 任职人签字： 审核人： 生效日期：篇二：督察部门工作职责 督察部门工作职责 一、总则 为适应公司现实发展阶段的管控需要，强化内部监督、检查和双向沟通；促进团队协作，不断提升工作人员的执行力和忠诚度；保护能绩平衡，查处违规行为，保障公司规范、高效、

职能部门_督查

职能部门督查记录 1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估， 2、分析、工作有记录。 3、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 4、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案资料。 5、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权情况（二年 一次） 6、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入组后完成率 的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。 7、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、改进（院领 导参与） 8、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控 9、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影响实施的因 素，不断改进 10、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价 11、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题及时反馈 12、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改 13、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施 14、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化趋势 15、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监管职责，评 价与分析，反馈整改 16、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改进 17、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改进 18、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100% 19、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例） 20、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、反馈和整改 21、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制 22、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措施履行监管 职责，分析、反馈和整改措施 23、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行分析、反 馈、整改。 24、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理 25、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部门履行监 管职责，对授权情况实施动态管理。 26、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核查、麻醉过 程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果和处理记录、术后及慢痛及癌痛患者、术中输血、质量管理手册进行监管检查、反馈、改进 27、职能部门对ICU的质量与安全管理有监管、分析、反馈和改进（评审前三年的数 据，显示有成效） 28、职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评 价记录 29、职能部门对检验项目、设备、试剂定期监督检查，对存在问题及时改进

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：医务科督导科室：病案室办公室 督查内容1、及执行情况； 2、、流程及执行情况。 督查反馈存 在 问 题 1、复印病案时申请表字迹潦草，无法辨认； 2、复印病案时，申请表填写不详细； 3、打印病案材料后无签名； 改 进 措 施 1、要求科内组织《》、《》学习； 2、医务科约谈科室主任； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，但问题仍有出现，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：医务科督导科室：病案室办公室 督查内容1、及执行情况； 2、、流程及执行情况。 督查反馈存 在 问 题 1、复印病案时，无申请人或代理人的身份证明及相关证明； 2、复印病案时，申请表填写不详细； 3、复印病案无登记簿。 改 进 措 施 1、要求科内组织《》、《》学习； 2、医务科约谈当事负责人； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表职能部门：医务科督导科室：病案室办公室

督查 内容 病案室安全管理制度、规范及执行情况 督查反馈存 在 问 题 1、有人员不熟悉病案室安全管理制度； 2、有可燃、易燃物品与病案资料混存； 3、下班后未及时关好门窗； 改 进 措 施 1、要求科内组织《病案室安全管理制度》学习； 2、医务科约谈科主任； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表职能部门：医务科督导科室：病案室办公室

职能部门之患者安全管理督查

第三章 职能部门对患者安全相关督查 1.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份， 确保对正确的患者实施正确的操作。职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。 2．完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 3.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 4.定开具完整的医嘱或处方。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。 5．有紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施。 6.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 7.有危机值报告制度与处臵流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。 8.有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 9.有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 10．手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 11.按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反 馈。 12.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。职能部门有对规范洗手进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施。 13.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有 改进措施 14..对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施。 15.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者 签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。16．根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程职能部门定 期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行。 17.有压疮险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范，职能部门有督促、检查、总结、反

医院安全生产检查表.doc

百度文库- 让每个人平等地提升自我 医院安全生产检查表 检查部门检查内容检查结果备注消防设备配置是否齐全 门诊药房 精神类药品保管情况 有毒有害化学物品 是否分类储存 消防设备配置是否齐全 病区药房用电安全情况 库房环境是否达标 消防设备配置是否齐全 精神类药品保管情况 药库 有毒有害化学物品 是否分类储存 检验科消防设备配置是否齐全 用电安全情况 有毒有害化学物品的使用情况 放射科消防设备配置是否齐全 用电安全情况 辐射安全防护措施情况 CT室消防设备配置是否齐全 用电安全情况 辐射安全防护措施情况

消防设备配置是否齐全信息科机房用电安全情况 数据安全 消防设备配置是否齐全配电房 物资摆放是否存在安全急诊科消防设备配置是否齐全 用电安全情况 抢救物品、设备的维护情况 消防设备配置是否齐全消毒供应室用电安全情况 压力容器情况 消防设备配置是否齐全氧气房 氧气瓶使用情况 消防设备配置是否齐全开水房用电安全情况 压力容器情况 消防设备配置是否齐全微波炉室 用电安全情况 消防设备配置是否齐全电梯 逃生设备运行是否良好 消防设备配置是否齐全急诊室 用电安全情况

抢救设备是否运行正常 消防设备配置是否齐全 手术室用电安全情况 手术室设备是否运行正常 门诊各科室消防设备配置是否齐全 用电安全情况 住院部消防设备配置是否齐全 用电安全情况 预防患者伤害措施落实情况 病房库房财产安全情况 厨房消防设备配置是否齐全 用电安全情况 洗衣房消防设备配置是否齐全 用电安全情况 设备使用安全情况 行政办公室财产安全情况 消防设备配置是否齐全 检查人员检查日期限期整改日期复查日期 整改后复查情况

医院科室安全生产检查表

科安全生产定期检查表 检查情况加强安全生产制度建设，保障医疗、科室、医院安全生产环境备注 是否合理 1.医疗、工作规章制度、操作规程、 1. 以科室安全生产（小组），全院协同的安全生产（保卫）责任制正常运行； 流程、标准等，执行落实情况。 2. 安全生产（保卫）工作按照安全生产（保卫）规章制度、操作程序和标准贯彻落实。 2. 加强对安全生产重要设施、装 备、关键设备和装置的日常管理维供电、供热、供气、供水、易燃易爆等安全生产重要场所、设施、装备的设置合理，安全 1. 护、保养并保障安全运行，防止漏运行情况（如氧气、危险监控药品、设备，配电室、备用压力容器、压力管道等正常可用）。 电、漏气、漏水、易燃易爆；完善 2. 医疗各处置室正常可用、值班人员负责任情况、设施和安全管理制度落实。 劳动保护用品的配备和使用情况。 3. 值班人员安全配备合理；确保消 1.贯彻落实安全保卫工作制度和岗位责任制度，值班人员人员是否合理，是否合理值班巡逻， 防通道畅通，无障碍物，消防设备 监控设备设置是否合理、有效； 齐全，标志醒目，设备预备良好， 2.消防设施、设备是否充足、完好，值班负责维护和管理，门诊、急诊人员聚集的场所消 完全保障应急所需，不使用违反安 防安全警示标志，防火疏散通道畅通，消防预警系统、设施是否有问题存在。 全规定设施。 4. 应急救援物资的配备和维护，安 1.医疗卫生机构的工作人员、安全管理人员的持证上岗。 全生产教育培训，开展应急演练情 2.教育培训情况是否正常开展。 况。 3.应急救援物资、设备的配备是否充足，维护是否及时、完好。 需整改项目： 整改完成情况 检查人员：检查日期：月日 复查人员：复查日期：月日

督查督办制度

督查督办工作制度 为确保信息畅通，改进工作作风，提高工作质量和效率，制定本办法。 一、办公室是督查督办工作的职能部门，负责督查督办工作。 二、公司督查督办工作的主要任务：紧紧围绕公司中心工作，督促督办，狠抓落实。积极有效地对公司部门、司属单位贯彻落实公司工作部署，会议决定事项和公司领导交办事项等进行督促、检查、催办、协调和综合反馈。 三、督查督办的主要事项包括： （一）上级指示精神、工作要求和文件要求； （二）公司股东会、董事会、总经理办公会、班子会议、周例会和专项工作会等确定的重大决策、重要工作部署和议决事项； （三）公司领导指示、交办的其他事项。 四、督查督办的程序： （一）立项。凡属公司领导批示督查或交办的事项，由督查督办部门汇集整理材料，提出督查督办意见，呈请公司领导批准后，方可立项。 （二）拟办。对已立项督查督办的事项均应编号登记，根据内容和分工，由督查督办部门提出拟办意见，确定办理方式、办理期限，并草拟督查督办函；对专业性强、涉及部门单一的督查事项，由督查督办部门转交指定的承办部门办理；对个别不宜转给有关部门查处或领导明确要求督查督办部门直接办理的事项，由督查督办部门负责办理或牵头组织有关部门共同办理；对业务交叉、涉及几个部门的督查事项，由督查督办部门征得分管领导意见后，由主办部门牵头与协办部门共同办理。 （三）督查通知。督查督办部门要根据时限要求向承办部门发出《督查督办通知单》或电话通知，提出督查要求，办理时限。 （四）检查催办。对已转交承办部门的事项，要经常跟踪检查，督促按期办理；对在规定时限内未能办理的，督查督查部门要及时催办，并督促限期办理。 （五）办结反馈。承办部门办结督查事项后，要及时报告反馈；对上级部门转来或公司领导批查的事项，要及时反馈。对公司发展战略和重要工作部署的贯彻落实情况，要写出综合性报告，并做到有分析、有建议；对情况复杂一时难以办结的，要及时报告办理的进展情况，并作出相应说明。 五、公司督查督办的主要方式： （一）专项督查。对公司重大决策、重要工作部署或公司领导批示、交办的事项，进行专项督促检查； （二）跟踪督查。对公司的具体决策或工作，从开始就要进行连续不断地督促、检查、监督、控制、反馈，随时为公司领导提供动态的督查信息，直至全过程办结； （三）联合督查。对涉及面广、涉及部门多、情况复杂的事项，督查督办部门应发挥综合协调作用，组织相关部门共同督促检查； （四）现场督查。对一些重要事项，特别是上级部门督查人员亲临督查的事项，进行现场督办。 六、督查督办的工作要求： （一）各承办部门应按要求积极办理，不得拖延。如遇特殊情况不能按时办结的，应及时报告，抓紧办理； （二）涉及其他部门的事项，主办部门应主动会同有关部门协调处理，相关部门应积极配合；（三）督查督办人员严禁推诿搪塞、拖压不办、互相扯皮。凡是应办的事项，要及时办理；应办但短期内难以办理的，要列入计划逐步办理；由于政策或其他条件所限，确实不能办理的，要说明原因，做好解释工作；做到事事有着落，件件有回音。

职能部门对患者安全相关督查

职能部门对患者安全相关督查 1.在诊疗活动中 操作。职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 2.完善关键流程内科、外一科、外二科、肛肠科、五官科、秘尿外科、妇科之间流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 3.定开具完整的医嘱或处方。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 4.有紧急抢救的情况下 补记。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 5.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 6. 有危机值报告制度与处臵流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 7.有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 8.有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。

9.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 10.按照手卫生规范 对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈。11.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 12.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施 13.对高浓度电解质、易混淆 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 14.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序 抄和执行者签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 15.根据医院实际情况确定“危急值”项目 报告制度的有效性进行。 16.有压疮险评估与报告制度

职能部门_督查

职能部门履行监管职责 1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次） 检查与评估，分析、工作有记录。 2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活 动。 3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案 资料。 4、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权 情况（二年一次） 5、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入 组后完成率的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。 6、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、 改进（院领导参与） 7、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控 8、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影 响实施的因素，不断改进 9、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价 10、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题 及时反馈 11、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改 12、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施 13、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化 趋势 14、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监 管职责，评价与分析，反馈整改 15、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改 进 16、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改 进 17、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100% 18、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例） 19、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、 反馈和整改 20、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制 21、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措 施履行监管职责，分析、反馈和整改措施 22、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行 分析、反馈、整改。 23、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理 24、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部 门履行监管职责，对授权情况实施动态管理。 25、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核 查、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果