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最新病历书写基本规范

P101第二十三节 病重(病危)患者护理记录书写要求及格式

一、 病重(病危)患者护理记录书写要求

1、 病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。

2、 病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

3、 病重(病危)患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病历号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

书写病重(病危)患者护理记录时应注意:

(1) 详细记录出入量

① 食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

② 输液及输血:准确记录相应时间液体、血液输入量。

③ 出量:包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等,除记录液量外,还需将颜色、性质记录于病情栏内。、

④ 根据排班情况每班小结出入量,大夜班护士每24小时总结一次(7:00),并记录在体温单的相应栏内。

⑤ 各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。

(2) 详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征,记录时间应具体到分钟。

(3) 病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。

手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。

(4) 护士签名栏内护士签全名。

(5) 根据患者情况决定记录频次,病情变化随时记录,病情稳定后每班至少记录1次。 P155-157 第四节 体温单书写要求及格式

一、 体温单

体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面。

(一) 体温单的书写要求

1、 体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰,均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述,不写计量单位。

2、 在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于x 时x 分”的方式表述。

3、 体温单的每页第1日应填写年、月、日,其余6天不填年、月,只填日,如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。

4、 体温单34℃以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写。

5、 住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。

6、 手术后日数自手术次日开始计数,连续填写14天,如在14天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例如:第一次手术1天又做第二次手术即写:1(2)、1/2、2/3、3/4……10/11,连续写至末次手术的第14天。

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