2019年全科医学主治医师职称考试考点点评

2015年全科医学主治医师职称考试考点点评

全科医学主治医师职称考试的内容很多，小张老师梳理出以下两个考点知识，请广大考生重视。

一、躯体化障碍

躯体化障碍是一种慢性而严重的精神疾病，表现为不能完全用躯体疾病解释的反复发作的躯体不适（包括疼痛和胃肠道的（GI)，性的以及神经系统的症状)。

本病病因不明，具有家族高发性。自恋性人格特征（如明显的依赖性和不能承受挫折)和具体不适主诉有密切联系，潜意识中患者以躯体症状获取注意和照料。

本病女性中发病率较高。女性患者的男性亲属中，反社会人格障碍和物质依赖的发病率较高。

症状

本病最早以模糊的躯体不适主诉形式出现于青少年时期和成年早期。可以是身体的任何部位，特殊的症状和出现频率有跨文化差异。在美国，典型的症状是头疼，恶心和呕吐，胀气，腹部疼痛，腹泻和便秘，月经不调，性冷淡，尿失禁。男性病人常主诉勃起不能和射精障碍。常见各种神经系统体征。

虽然本病以躯体性症状为主，但也可伴有焦虑和抑郁。通常病人在陈诉时，显得戏剧化和情绪化，称这些症状"不能承受"，"难以描述"，或者"难以想象".

病人在人际关系中表现出极强的依赖性。他们越来越多地寻求帮助和情感支持，一旦不能满足，便勃然大怒。他们常表现得富有表演性和诱惑性。他们以威胁和自杀相恐吓，以达到操纵别人的目的。对治疗一旦不满意，他们会不断更换医生。

症状的严重程度和持续时间反映出病人在生活的各个方面需要被人照料的强烈愿望。这些症状在帮助病人逃避作为成年人所应承担的责任的同时，也是对病人自己的惩罚，给其带来痛苦，它事实上反映了病人情感深处的无价值感和内疚感。

诊断

病人不知道疾病的病因所在，所以要求医生给予检查和治疗。而医生通常也是通过许多检查以排除可能的可以解释其症状的躯体疾病。

由于这些病人与此同时可能伴发其他躯体疾病，所以当躯体症状发生显着改变时，应对病人进行必要的查体和实验室检查。即便病人和医生已建立了良好的医患关系，专科医生的咨询常常也是需要的。

诊断标准包括躯体症状起病于30岁以前，疼痛至少累及身体四个部位，两项以上的GI症状，至少存在一项性或生殖系统方面的症状，至少存在一项神经系统症状（疼痛除外)。主诉症状的戏剧性以及病人具表演性，依赖性，操纵性的个性素质和自杀行为都是对本诊断的支持。人格障碍，特别是表演型人格障碍，边缘型人格障碍和反社会型人格障碍常和躯体化精神障碍有密切关系。

如果病人存在持续，反复的躯体形式的问题，但均不符合以上各项诊断标准，这种情况诊断为未分化的躯体型障碍。

躯体化障碍须和广泛性焦虑障碍，转换性障碍和重症抑郁相鉴别。本病以躯体症状为突出表现，具有多发性和持续性特点，缺乏生物学指标和内源性抑郁的特征性症状。本病的自杀行为也显示出表面和企图操纵的特征。

预后和治疗

躯体化障碍的疾病严重程度可呈波动性，但持续终身。很少有长时间的完全缓解。部分病人多年以后变得明显抑郁，其自杀行为（真正的自杀)越发具有危险性。

本病治疗非常棘手。如果告诉病人其症状完全是心理因素所致，他们会有挫折感进而大怒。药物治疗常常无效。即便病人同意精神治疗，心理治疗也少有效果。通常最有效的治疗是建立平稳，牢固和支持性的医患关系，以帮助病人减轻症状，避免不必要的诊断和治疗性程序。

二、神经性厌食症

本病的特征是身体意象感觉紊乱，对肥胖有病态恐惧，拒不维持正常人体的最低体重，女性还有闭经现象。

本病病因不明，但社会因素显然不容忽视。以瘦为美，求瘦之风席卷西方社会，肥胖则被视为缺乏魅力，不健康。青春期前期的孩子中，80%～90%左右都持这种观点，女孩中50%以上都在节食或想别的办法控制体重。但既然只有一小部分人患有神经性厌食症，无疑必须注意其他因素。某些人由于尚不明了的心理因素以及可能的遗传或代谢因素而易发生神经性厌食。真正食物短缺的地区极少出现神经性厌食。

95%左右的患者为女性。常于青春期起病，偶有更早，成年后较为少见。许多患者的社会经济地位属中上水平。据报道，病死率为10%～20%.不过，由于多数轻症患者未能得到明确诊断，本病的真正发病率和死亡率仍属未知。

症状和体征

神经性厌食症可能轻微短暂，也有病情严重，经久不愈的病例。许多患者都属于做事一丝不苟，聪明，有强迫倾向的一类人，有很高的成就标准。疾病袭来的最初征兆包括忧心体重（即便瘦人也是如此，而且绝大多数患者是瘦人)和限制食物摄入。即使日渐消瘦，患者仍对体重增加忧心忡忡，焦虑不已。

患者的另一个突出特征是否认患病。患者不会主诉厌食或体重下降，通常对治疗有抵触情绪。就诊的原因要么是被家人带来，要么是因为其他并发症或者主诉其他症状（如浮肿，腹痛，便秘等)。

“厌食”一词其实名不符实，因为除非病人极度瘦弱，否则患者始终具有食欲。患者一门心思都在饮食上面：研究膳食结构及其热卡；贮存，隐藏，浪费食物；收集食谱；为他人准备精美的食物。患者常常作伪，在食物摄入上撒谎，隐瞒自己诸如引吐之类的某些行为。50%的厌食症患者都会在暴食后引吐，并服用轻泻剂和利尿剂（暴食-催泻行为)。其余50%则单单限制摄取食物的数量。绝大多数患者过度沉迷于控制体重。

患者通常对性失去兴趣。其他常见症状还包括心搏徐缓，低血压，低体温，毛发幼细或轻度多毛症以及水肿。即使病人已经极度瘦弱，仍可保持异常活跃的状态（包括坚持剧烈的锻炼)，并无营养匮乏的表现，也不会有异常的传染病易患性。患者普遍出现抑郁症状。

患者的内分泌改变包括青春期前或青春期早期即有促黄体生成激素分泌，甲状腺素和三碘甲状腺氨酸水平下降，皮质醇分泌增加。

事实上，严重营养不良的患者其所有的重要器官系统都可出现功能失调，但最危险的还是心脏功能障碍，水电解质紊乱。可有心肌萎缩，房室缩小和心输出量减少。也可出现脱水，代谢性碱中毒和低血钾；患者自行引吐及使用轻泻剂或利尿剂更加重了上述症状。猝死大多是由室性心动过速所致。有些患者

QT间期延长（即使在心率校正的时候)，再合并电解质紊乱带来的风险，可使患者易发生心动过速。

诊断

神经性厌食症根据上述症状和体征可以诊断，特别是当其他方面正常的年轻人存在害怕肥胖，闭经，否认患病，体重减轻≥15%的表现时。诊断的关键在于启发病人说出对肥胖的恐惧心理，且这种恐惧不会因体重下降而消退。女性患者的诊断须有闭经症状。严重病例若出现显着抑郁或其他症状提示由其他疾病，如精神分裂症，需要注意鉴别。在极少数情况下，局灶性肠炎和中枢神经系统肿瘤也会被误诊为神经性厌食症。

治疗

治疗分两个阶段：短期干预以恢复体重，挽救生命，长期治疗以调节心理问题，防止复发。

若体重减低已达严重程度或体重减轻的程度过快，或体重减至标准体重的75%以下时，当务之急是迅速恢复体重，需要立即住院治疗；对疑似病例也要住院。有时只要让患者离开家居环境即可逆转恶化过程，但一般需要更强有力的心理治疗。少数病人可能需要鼻饲或胃肠道外营养。

患者的营养，水电解质状况趋于稳定，即应开始长期治疗。由于患者痛恨体重增加，否认患病和作伪行为，治疗变得复杂化了。医生在鼓励病人摄取合理的热量时应尽力建立亲密的，富于同情心的和稳固的医患关系。

家庭医生和精神科医生的合作通常有助于治疗，请饮食症方面的专家会诊或转诊也是明智的选择。和为年轻患者提供家庭疗法一样，个别心理治疗——行为，认知或心理动力疗法也很有裨益。体重恢复后可应用氟西汀以防疾病复发。