违章操作 命丧黄泉(案例)

违章操作命丧黄泉

某公司机加车间三级车工张某，在C620车床上加工零部件。当时磁铁座千分表放在车床外导轨上，他用185转/分的车速校好零件后，没有停车右手就从转动零部件上方跨过去拿千分表。由于人体靠近零部件，衣服下面两个衣扣未扣，衣襟散开，被零部件的突出支臂钩住。一瞬间，张某的衣服和右部同时被绞入零部件与轨道之间，头部受伤严重，抢救无效死亡。

[点评]从事机械加工人员必须穿戴好防护用品，上衣要做到“三紧”女工要戴好工作帽。同时规定不准跨过转动的零部件拿取工具。这是一起严重地违反操作规定和护品穿戴不规范而引发的一起死亡事故。教训告诉我们，遵章守纪，安全才有保障。

棒料超长甩弯伤人

某单位一名机加操作者在C620车床加工一根长3100mm、直径40mm钢棒，装卡后工件超出主轴尾端1250mm，转速由原来的230转/分变为600转/分时，将露出主轴的钢棒甩弯，打中了路过车床的顾某头部，当场死亡。

[编后语]这起事故的主要原因是加工材料过长，转速过高且未安装防护托架而造成的。在事故的调查过程，该单位曾发生过料长甩弯打坏工具箱等事情，但没有引起领导的高度重视，使事故隐患没有得到及时消除，加之操作安全意识淡薄，图方便省事，存有侥幸心理。因此，发现事故隐患必须立即整改，侥幸要不得。

某单位剪料工李某操作剪板机下料。当他将大块钢板剪到最后一块时，将料头推向压块，身体根着前移，右脚误踏开关，剪板机动作，将右手压掉。

[点评]这起事故是由于脚踏开关没有安装防护罩误踏而造成的。而且有明确规定，冲剪区作业人员，在作业中，手不准进入剪板压脚区和冲压模具区。

起重机失控钢水包撞倒他人

某钢铁公司炼钢车间徐某操作起重机吊运重1.8t的钢水包，准备将其放到平车上。当吊车开到平车上方时，由于钢水包未对正平车不能下落。地面指挥人员要徐某稍动大车，徐某稍一转动大车操纵手柄，接触器头跳火，大车失控吊着离地1m高的钢水包向前疾驶，驶到4.9m处一名员工躲避不及被撞倒，又继续前走5.7m，直到挂住电炉支架，操作者才醒悟，将电源开关拉断，大车才停。被撞者经抢救无效死亡。

[编后语]起重机大车制动器失灵是发生事故的直接原因，但操作者由于缺乏经验，发现意外没有及时切断电源总开关，以致发生这起死亡事故。严格执行起重设备安全规程，没有制动装置的或制动失灵的吊车不准使用，吊车驾驶员必须经过安全培训考试合格才准操作，是确保吊车安全运行的重要措施。

补焊水管险送性命

某自来水公司供水干线漏水需要补焊。为了便于工作，安装了一台水泵临时往外抽水。焊工李某等将电焊机拉到现场，看了一下情况认为工作量不大，没有回去取长筒水鞋，穿着帆布鞋就进行施焊，焊完一根焊条，他右手拿着新焊条往焊钳上夹时，一声惊叫，然后倒地。上面人拉下电源，并将李某抬上来进行人工呼吸，才逐渐苏醒过来。

[编后语]这次事故是李某是施焊过程中，手套和工作鞋、工作服都已潮湿，在他更换焊条时，空载电压加于人体，较大电流通过手、人体、脚部与地构成回路，发生电击。电焊机工作电

压为30~40V，而空载电压可达80V。焊工更换焊条时往往在不停机情况下进行，因此人体就接触到80V电压，一般情况下，由于施焊时穿戴绝缘鞋和帆布手套，限制了流经人体的电流。在潮湿场所、金属结构上和金属容器内施焊，必须保持手和脚部的一定绝缘程度，并遵守相应的安全规定。

点火不当造成爆炸

某冶炼单位一台煤粉锅炉，熄火后重新点火时操作错误，竟将烟道闸门关闭，在引风机未开的情况下，启动磨煤机向炉腔给粉点火，引起煤粉和残存可燃气体爆炸，气浪将炉顶保温层掀掉，将两名炉前操作工炸死。

[点评]这是一起严重违反操作规程和安全规定而引发的事故。不论什么型号的锅炉，在停炉熄火后再行点火升炉前，必须打开烟道闸门，启动引风机排除炉腔和烟道内的可燃气体，才能避免积聚在炉腔和烟道内的可燃气体爆炸。

盲目提压损失参重

某制酒公司一台锅炉，领导为了快出酒、多出酒，指使操作者随意将锅炉工作压力由0.82mpa提高到1.33mpa运行，致使锅炉明显超压发生爆炸。死亡1人，重伤1人，炸毁200m2酒库一座，停产2年。

[点评]锅炉工作压力是由设计部门通过强度核算后确定的。提高工作压力，势必增加承压部件应力，当应力超过许可应力时，锅炉就会发生爆炸。因此，任何单位和个人都无权提高锅炉的工作压力。相反，对已使用时间较长的锅炉，考虑到壁厚减薄和腐蚀等情况，应酌情降压使用。

焊枪漏气引火燃身

某单位铸造车间一台电炉的电阻丝烧断，需要焊接修理。焊工曹某上午用气焊对断开处进行补焊，没有焊完，就将焊枪乙炔开关关好，放在电炉里就回家吃午饭。下午上班，曹某穿好工作时，从电炉里拉出焊枪，打开并调整开关进行点火，忽然电炉里冒出火焰，曹某躲闪不及，将面部严重烧伤。

[点评]这起事故的主要原因是因焊枪开关漏气，午休没有关闭乙炔瓶阀门，并放在电炉内，乙炔气体经一段时间渗漏，积聚在电炉内，与空气混合，达到爆炸浓度，遇焊枪点火发生了爆燃。乙炔气体与空气混合达到一定浓度，如空气乙炔含量为2.5%时，遇火即可燃爆，也就是说空气中只要有少量的乙炔，就可满足燃爆条件。因此必须加强乙炔管理和作业场所通风，防止乙炔积聚发生爆燃。

违章指挥自食恶果

某单位运输公司班长李某现场指挥W―1001型15t履带式起重机起吊12张钢板，重约13.7t。当吊臂吊着重物向左转与东头成90°时，右面履带突然离地一尺多高，出现翻车现象，司机立即紧急刹车和松开钢丝绳，钢板快速落地，车子剧烈震动，使吊车后部用来固定配重的螺柱被扭断。李某认为无影响，继续指挥起吊，就在收绳起吊过程中，吊运的钢板卡进了地面堆放的钢板中。李指挥吊车向右转，想用斜吊斜拉将钢板拽出来。司机加大油门斜吊，突然吊臂根部距车身2.5m处扭断，将站在吊车左侧的李某当场砸死。

[编后语]这是一起典型的违章指挥和违章作业而引发的事故。起重操作规程中明确规定“十不吊”就有斜吊斜拉不吊。指挥者和操作者都铭记在心，这是起码的常识。同时也规定了履带式起重机作业时，其悬臂所及的工作区域内禁止站人。李与操作者都思想麻痹，存有侥幸，明知有故障而带病作业。如果有一个人执行安全规定，这起事故也会避免。

焊工未按要求穿戴防护用品，触电身亡

1．事故经过

上海某机械厂结构车间，用数台焊机对产品机座进行焊接，当一名焊工右手合电闸、左手扶焊机时的一瞬间，随即大叫一声，倒在地上，经送医院抢救无效死亡。

2．主要原因分析

(1)电焊机机壳带电。

(2)焊工未戴绝缘手套及穿绝缘鞋。

(3)焊机接地失灵。

3．主要预防措施

(1)工作前应检查设备绝缘层有无破损，接地是否良好。

(2)焊工应戴好个人防护用品。

(3)推、拉电源闸刀时，要戴绝缘手套，动作要快，站在侧面。

机械伤害事故

?2006年8月22日8时03分，某安装工程公司的施工人员在某厂原料车间高炉仓上的x皮

带上方准备安装皮带下料斗时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。经调查认定，这是一起责任事故。

?事故发生经过

2006年8月22日，某安装工程公司继续y皮带下料斗的安装。8时03分，楚某起动x 皮带，正站在x皮带上解手拉葫芦倒链的许某（协力工）便倒在x皮带上并随皮带移动，另一名协力工去扯许某但没扯到，许某的头部和身体被挤压在y皮带老下料斗下口与x皮带之间，头部大量出血。王见状马上拉下紧急拉线开关，使x皮带停下来，并叫人去拉许但无法拉出来。后因伤势过重，许某经抢救无效死亡。

事故的直接原因

1、冒险进入危险场所。在没有拿到x皮带操作牌并返回到施工现场的情况下，许某擅自站到x皮带上操作手拉葫芦的倒链。

2、未核实就起动皮带。高炉仓上主控室的皮带工楚某在主控室看不到x皮带机身的情况,又知道有施工人员在x皮带附近准备施工，起动x皮带前没有就x皮带上是否有人进行现场核实。

3、x皮带没有安装起动声、光信号装置。

事故的间接原因

1、教育培训不够。公司对施工人员的安全知识、安全操作技能的培训及安全教育不够，施工人员安全意识不强。

2、劳动组织不合理。施工方案要求安全员必须到吊装作业现场进行监督，但公司没有安排安全员到y皮带下料斗吊装作业现场进行监督。

3、对现场工作缺乏检查。安装y皮带下料斗的现场负责人没有认真检查施工人员的操作行为，并及时制止施工人员的违章行为。

擅自上机操作后果严重

一、事故经过

2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长

3m直径75x 3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。

二、事故原因分析

事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。

(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。

三、事故防范措施

(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。

(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。

(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。

(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。

检修工作机械伤害事故

一、事故经过

2005年8月9日，在某盐业公司制盐工段夜班时间，由于一活塞式离心机有异响，维修工段班长谢某、维修工王某等人前去检修。离心机操作工李某把离心机关闭后，由于惯性，离心机转鼓尚未完全停下来。此时，谢某就把手伸进了离心机壳内，李某制止未果，谢某的中指和无名指被夹在了离心机刮刀与筛网之间。王某用工具把离心机外门打开，谢某的手指才得以抽出。谢某被送往医院治疗，手指成粉碎性骨折。

现场情况看，当时离心机上方的照明灯不亮，检修人员是借助附近的灯光进行检修的。

二、原因分析

这起事故是一起典型的责任事故。事故类型属于机械伤害。

在这起事故中，谢某忽视安全，不听警告，冒险作业，在设备尚未停止的情况下进行检查，属于个人的不安全行为。这是造成这起事故的直接原因。

工作场地环境不良，工作环境光线较暗，职工不能看清设备情况，是造成事故的重要原因。

企业对职工教育培训不够，安全措施落实不力，职工缺乏安全操作技术知识，是造成这次事故的间接原因。

井喷事故案例汇总汇总

一、钻进过程的事故案例： 案例一赵1井井喷事故 专家点评：赵1井井喷的主要原因是领导对井控工作不够重视，没有井控制度及井控设备是造成井喷失控的主要原因之一。另外职工无井控知识，对井喷的危害认识不够，在钻井液发生石膏侵及气侵密度下降后，没有采取措施，发生井喷后还不进行加重是造成事故的重要原因。当时没有以人为本的思想，“革命加拼命”的思想使三位同志献出宝贵的生命。这一教训值得深思。 1、基本情况 赵1井是华北油田赵兰庄构造上的第一口资料井，位于河北省晋县周头乡赵兰庄大队，由华北石油管理局第四钻井工程公司3222钻井队承包施工任务。该井设计井深3200m，钻探目的是了解古生界及第三系含油气情况，并查第三系及古生界地层剖面特征及其生储盖组合。该井于1976年5月20日开钻，用φ400mm3A钻头钻至井深97.87m，φ324mm表层套管下至井深84.14m，水泥未返至地面，人工灌水泥近100袋。井口未装防喷器。5月25日用φ248mm3A钻头二开。 2、事故发生经过

1976年6月25日0∶15，泥浆中散发出了强烈的硫化氢气体，熏倒了柴油机助手邵战荣，在没有防毒面具的情况下，同志们继续坚守岗位，队长李仁杰换下了司钻梁通荣及钻工张永宁，坚守在钻台上，0∶36当钻进至井深435.80m时，第一次井喷发生，强大的天然气带着强烈的硫化氢气体从井口呼啸而出，李仁杰使尽最后的力气刹死刹把，摘掉转盘离合器，司钻梁通荣和钻工黄生存为抢救同志，保护井下设备安全，也倒在于队长李仁杰身旁，李仁杰、梁通荣献出了宝贵生命。 0∶45发生了第二次井喷，地质工陈禄明为了取准资料，卡准井喷井深，在抢救下战友后登上钻台丈量方入，被第二次井喷冲下钻台，英勇献身。 由于从井内喷出了大量的原油及天然气，继第二次井喷后造成严重井塌，井喷停止，在这次井喷事故中，先后3人死亡，6人昏迷，井深2424.60m钻具被卡。 3、事故处理过程 该井被喷塌后，根据原石油化学工业部付部长张文彬的指示，原华北石油会战指挥部决定，在6月26日和6月27日对赵1井进行封堵及防窜工作。 (1)施工设计 ①封堵井段 管外0—30m(预计) 段长30m 水泥45袋

火力发电厂热控典型违章操作案例分析及对策示范文本

文件编号：RHD-QB-K5410 （安全管理范本系列） 编辑：XXXXXX 查核：XXXXXX 时间：XXXXXX 火力发电厂热控典型违章操作案例分析及对策 示范文本

火力发电厂热控典型违章操作案例分析及对策示范文本 操作指导：该安全管理文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时进行更好的判断与管理。，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。 在电力生产过程中，是严格遵守电力行业安全操作规程，还是违背它，对电力生产和人身安全的影响极大。虽然一般事故的发生都带有一定的偶然性，即使是严格遵守安全规章制度也未必绝对不会发生事故，但事实表明，违章操作往往是导致事故发生的主要原因之一。笔者在从事电力生产热工技术监督工作过程中，通过对发电机组非停原因分析，发现不少非停原因与专业人员违章操作有关。因此，抓好遵章教育，减少和杜绝违章操作，对保证安全生产具有重要意义。

一、违章操作的类型 所谓违章操作是指不严格遵守安全操作规程的动作或行为。从工业心理学的角度来看，违章操作主要分为2大类，即无意违章和有意违章。 无意违章是在无意的情况下所造成的违背安全操作规程的动作或行为。无意违章操作也可分为2种情况，其一是当行为者或操作者在意识不清醒的状态下发生的违章行为。如突发性癫痫患者、精神病人患者在发作期间，其意识混乱、神志不清，在这种状态下发生的操作行为，往往是不由自主的、无行为责任能力。其二是，虽然操作者或行为人处在清醒状态下，但由于某种生理、心理缺陷或无知造成违章。如在程控系统中，设备的启动有先有后，若把应该先启动的变后，后启动的改先，违反安全操作程序，就可能造成设备毁损、人员伤亡的事故发生。事实上无意

典型事故案例分析--违章动火作业

违章动火作业 概述： 动火作业是企业安全生产作业中常见作业。作业中存在火灾和爆炸、触电、有毒气体和烟雾、紫外线和红外线辐射、中暑、机械伤害、坠落、噪音等主要危害，具有较大风险。实践中，往往因为对作业环境危害因素，尤其是对易燃易爆液体、气体储罐容器检测分析不到位，赶工期、抢进度而改变施工方案，及施工人员违规操作等原因引发安全事故。大庆石化总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故就是典型的例子。 随着公司新增、改、扩建项目增多，动火作业增加，安全风险加大，动火作业的安全管理须引起高度重视。 一.事故概况 二.原因分析 三.事故性质 四.经验教训 五.法律法规参考

事故案例：大庆石化总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故一．事故概况 某年10月27日， 大庆石化总厂工程公 司，在大庆石化分公 司炼油厂硫磺回收车 间64万吨/年酸性水 汽提装置V402原料 水罐罐顶切割DN200 排气管线作业中，引 爆V402罐泄漏出的 爆炸性混合气体，发 生重大爆炸事故。爆 炸导致2人当场死 亡、5人失踪。10月 29日13时，5名失踪 人员遗体在V402罐 内找到，事故共造成 7人死亡。 二．原因分析 （一）直接原因： V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在

V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。 （二）间接原因： 1.V403罐检修方案作业危害因素分析不到位。V403罐检修方案没有考虑到与之相连的V402酸性水罐的风险，没有制定针对性防控措施；施工人员对V402酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认识不足，没有制定针对性管控措施。 2.动火作业管理制度执行不严。作业人员在未对动火点进行气体采样分析、未对动火作业采取有效防护措施的情况下进行动火作业，违反作业程序。 3.变更管理缺失。动火作业票动火地点是“V403平台”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，而现场施工组织人员为了减少工作量，临时将用火地点变更为V402罐顶。动火地点变更后，没有进行进行风险识别，没有进行检测分析，没有重新开具动火作业票，也没有施工作业方案，变更管理缺失。 4.现场安全监管不严。针对动火作业现场的临时变更情况，在场的车间设备主任、监火员没有及时制止，导致事故发生。 5.特种作业人员无证上岗。在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有“金属焊接切割作业操作证”，安全意识低，自我保护意识差。 6.员工安全意识不强。事故发生时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工等7人站在容积为5000立方米、高18米、液位为77%并充满易燃、易爆气体的事故罐罐顶，说明员工安全意识不强，缺乏

银行违规案例学习心得(精选3篇)

银行违规案例学习心得（精选3篇） 银行违规案例学习心得（精选3篇） 银行违规案例学习心得一：银行违规案例学习心得通过我行组织的《江苏省农村信用社员工违规行为处理暂行办法案件责任追究暂行 办法》的学习，使我认识到我行的规章制度办法不仅仅是工作的规范，更是涵盖了生活作风的方方面面。通过办法的学习，让我们体会到了合规文化建设的重要性，体现了一个新兴农村商业银行在内控和风险防范上面所注重的程度与防范能力。 一、加强自身修养，提高合规意识 作为赣榆农商行的一员，点滴小事往往是最能够反映对相关制度办法的理解程度。在思想上要高度重视本次学习的内容，坚持集中学习与自学相结合，积极参加上级行组织的各类集中培训；在工作上要对自己的工作，尽力做到让同事与领导满意，以合规、合法为基础；生活上坚持做到廉洁自律，以身作则。 二、结合工作实际，领会学习内容 我行把提高资产质量和防范案件作均为重要工作之一，这也是规范办法中对业务上所要求的，进一步加大力度，加快步伐，采取有效措施，建立长效机制，将降低不良资产和防范案件“攻坚战”向纵深推进。在对存量不良贷款全力压缩的同时，加强对存量正常贷款和增量贷款的预警和基础管理工作，从贷前、贷中、贷后三个环节严格履行信贷监管的职责，保证信贷业务稳健运行。同时,按照制度化、规范化、精细化的要求，加强基础管理和内控建设，为全面提升风险防控能力，促进业务健康发展奠定了基础。 三、廉洁自律，严格要求自己 此次的办法学习是对现实出现的案例的归纳与总结，对进一步加强工

作要求与规范行为、严格监督管理起到了重要作用。作为赣榆农商行员工，要时刻以办法为行为规范，保持清醒头脑，远离不良风气，免受各种诱惑，严格按照办法上的规章制度来要求自己。 四、严格执行各项规章制度，进一步提高自我防范能力我们平时疏于学习，对规章制度理解不够全面，只抱着努力做好工作、遵守纪律的想法，而忽视了对规章制度和相关法律法规的学习，日久会产生一些自由散漫的思想，导致违规违纪的情况发生，甚至是违法的案件发生。通过这次活动的开展，使我深刻认识到，不学习法律法规的有关条文，不熟悉规章制度对各环节的具体要求，就不可能做到很好地遵守规章制度，也不可能成为一名合格的赣榆农商行员工。因此，掌握法律法规基本知识，学好内部的各项规章制度，对我们的工作和生活具有重要的指导意义和现实意义。 通过这次活动的学习，联系全行实际，我感到当前关键要加强约束机制，严格业务操作管理，加强业务监督，禁止岗位职责混淆、业务运作交叉，严格按照规章制度规定的各项要求，提高员工的自我防范能力，从源头上杜绝各类案件的发生。 银行违规案例学习心得二：银行违规案例学习心得（1282字）由总行编辑并下发全行员工学习的《中国建设银行警示教育案例》，收集了近几年来全行发生的30个重大典型案例，通过讲述分析具体的事例，详尽地描写了案件的经过，深刻地剖析了案件的成因，同时也揭示出那些曾经同我们一起并肩工作的同志是怎样走上犯罪道路的。我觉得这本书印发得非常及时，有很强的真实性，警示性和可读性，对我们全行员工有很强的警示作用。 《走错一步入深渊》这篇文章给我留下了深刻的印象。山西省长治市郊区支行曾是长治市分行多年的盈利大户和先进单位，也是长治市分行会计工作中最早达总行一级标准的基层行。然而，就在这耀眼的光环下，原行长李伟伙同金融掮客们，通过伪造客户印章等非法手段，

化工企业人地不安全系统行为造成地事故案例

实用标准文档 山东三和维信生物科技有限公司生产安全事故案例分析 山东三和维信生物科技有限公司安全部 二○一四年十一月

案例目录 1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 (3) 2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故 (4) 3、操作非自己分管的设备造成安全事故 (6) 4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故 (7) 5、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故 (9) 6、受限空间作业未彻底切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成安全事故 (11) 7、登高作业未办理登高作业票证并不系安全带造成安全事故 (12) 8、高处向下抛掷物品，车间内未带好安全帽造成的安全事故 (13) 9、升降机违规载人造成的安全事故 (14) 10、缺乏责任心睡岗造成的安全事故 (15) 11、未正确佩戴劳动保护用品造成的安全事故 (16) 12、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足 (17) 13、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故 (19) 15、操作工操作时干与生产无关的事，而发生的人员受伤事故 (22) 16、员工站在围堰边上，麻痹大意发生的落水事故 (24) 17、吉林化学工业公司化肥厂因违反安全制度厂区内抽烟火灾事故 (26) 18、物料腐蚀引起的火灾 (27)

1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 事故经过：2009年11月12日，山东省淄博市某化工厂一脱砷反应器操作人员工作时，发现仪表阀门无法调整反应器压力，便通知仪表工人到现场检修。 仪表维修工贾某到现场后，没有询问工艺技术人员管道压力以及内部物料性质，直接开排污阀检查，见无介质流出，怀疑是阀门堵塞，导致仪表失灵。于是贾某关闭了两侧导淋阀门，登上罐顶试图打开阀门法兰检查处理堵塞故障。 法兰刚一打开便喷出大量氢气发生爆燃，来不及做准备的贾某被这突发状况惊吓倒，从罐顶坠落摔成重伤。 点评：这是一起违章操作而引发的安全生产事故。 仪表维修人员贾某在没有与技术人员沟通分析和确认故障的情况下，在不熟悉工艺流程、没有通知技术总工或车间主任的情况下，根据自己经验，贸然擅自打开带压阀门法兰，导致管内氢气外泄，遇热发生爆燃，导致事故发生；另外，在登高作业中没有按照规定佩戴安全带也是导致本事故的又一重要原因。 我们公司的设备或仪表维护人员，在维修设备、仪表过程中，对于自己不懂的工艺管道、设备、仪表一定要报告自己的主任或请教生产王经理，不能凭“自己的感觉、以往的经验”贸然行事，在打开法兰或设备、容器盖的之前，必须确认管道内物料是什么、有没有压力，自己不能确定的通知安全部进行确认,不能像案例中的贾某那样贸然打开法兰，导致物料喷溅给自己造成伤害； 另外，在高度大于2米的作业时，作业人员应佩戴安全带并按照“高挂低用”规范悬挂。

塔吊司机违章作业事故案例分析

塔吊司机违章作业事故 案例分析 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

塔吊司机违章作业事故案例分析1.事故概况 2002年11月18日13：35，在高新区枫叶新都市B区5号楼工程施工时，塔吊在顶升作业过程中，因指挥人员违章指挥操作变幅小车，操作人员在指挥人员的指挥下，违章操作变幅小车，调整吊臂平衡，使塔吊平衡失稳，导致塔吊吊臂、操作平台整体倾翻，从55m高处坠落，在塔上2名操作人员随塔吊吊臂一起坠落，当场死亡。在地面作业的2名工人也被坠落的塔臂当场砸死。塔吊司机在塔臂倾覆瞬间从驾驶室跳至塔身扶墙处，手臂折断。直接经济损失80余万元。 2.事故分析 经调查事故原因如下： 1）塔吊在顶升过程中，指挥人员违章指挥操作变幅小车，操作人员在指挥人员的指挥下操作变幅小车，调整吊臂平衡，引起塔吊平衡失稳，导致吊臂倾覆。违章作业是事故的直接原因。 2）塔吊司机（塔吊顶升的指挥人员）1999年底私自改动电路，取消了原塔吊的液压顶升时和操作室的变幅操作系统的自锁装置，埋下了重

大事故隐患。致使在违章操作时自锁系统不起作用，是事故发生的重要原因。 3）塔吊的所有人，将塔吊交给雇佣司机管理操作，疏于安全教育和监督检查，未及时发现和制止司机改动塔吊的安全装置，造成设备存在重大安全隐患。 4）塔吊使用单位未能及时发现和纠正设备存在的安全隐患以及检测单位、监理单位的工作不到位也是事故发生的原因。（风险管理世界 ★编者简评 此次事故原因简单，塔吊司机擅自改动设备安全装置，在施工作业中又违章指挥，导致重大伤亡事故。在特种设备安全领域里，因操作人员素质低下或违章操作导致设备事故是使用环节中的主要问题。《特种设备安全监察条例》明确规定，特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全教育和培训，保证作业人员具备必要的安全作业知识。作业人员应严格执行特种设备的安全操作规程和有关安全规章制度。特种设备的作业人员的持证率是反映作业人员素质的一个方面，不是作业人员素质的全面。所以，在作业人员的培训与考核中，真正作到应知应会。无须讳言，在作业人员的培训与考核中确存在一些不尽人意

钻井安全论文-钻井安全事故心得体会

钻井安全事故心得体会 一、安全是什么 安全是一种尊严，尊严是生命的价值所在，失去尊严，人活着便无意义。遵纪守法，遵章守纪，既是对他人的尊重，也是自尊，一个不按科学规程作为的人，就是不自尊，没有尊严。无知的冒险，无谋的英勇，无常识的松懈、倦怠、大大咧咧，都是对生命的不珍惜，将导致人间悲剧。因此，安全是幸福的基石，安全是欢乐的阶梯！作为我们钻井工人来说，安全生产就成了备受关注的课题，也是石油工业的主题，同时也是企业赖与生存和发展的基础和保障。 二、钻井事故案例分析 近年来，钻井事故层出不群，造成重大的人力、物力、财力损失，甚至导致全井报废。由于受到地质条件、装备能力、技术水平、管理规范、施工经验以及现场作业者熟练程度等因素的限制，从而使我们的工作，延缓勘探、开发的进程。钻井作业是一个具有动态性、随机性、模糊性、相关性、环境依托性等特性的非线性动力学系统。所以，在钻井作业中的危险、危害因素以及可能发生的钻井工程事故就要引入现代应用数学，建立适合钻井作业特点的安全评价模型，进行科学、系统地安全评价。当前钻井安全作业急需解决的是技术问题，也是石油工业安全管理走向规范化、科学化、信息化的一种全新的探索。因此，安全就成了一个永恒的话题，更是我们追求的目标。我作为一名安全监督员，需要对钻井作业中的每一个环节进行风险识别和安全评价，力争把风险降到最低。 钻井是一项隐蔽的地下工程，要找油气等资源，才能钻井。由于

地下各类地层的成因不同，钻井时可能会遇到井下地层、压力、温度的各种变化，而这些变化的地下信息，往往在钻井时尚未掌握，这样，在钻到复杂地层时，就可能发生钻井事故，这是发生钻井事故的客观因素。一个有经验的钻井人员，应能及时识别钻井事故的征兆，准确地判断事故的类别，才能正确果断地采取措施处理，防范事故的发生或避免事故的扩大和恶化，尽可能的挽回经济损失。否则，钻遇复杂情况时，如果没有经验，不能及时地识别事故、也不能准确地判断与正确地处理，就会使井下情况更复杂，导致事故的发生，甚至形成恶性事故。 最近发生的“3.4”、“3.9”、“5.7”事故，最为严重的是：17—57井井场5月7日14：50，工程二班安装好钻台铺台及栏杆，进行钻台上一些辅助作业。工程一班开始安装第一节井架；因第一节井架上放有钻台梯子和井架附件，大班司钻尚林指挥新康公司甘M24485吊车司机王文刚将钻台梯子吊离井架并准备安装至钻台前侧（因钻台前方有阻挡物，只能挂梯子上部两侧吊耳进行安装），后发现此梯子是偏房位置后侧的钻台梯子。便将梯子吊至偏房位置后侧进行安装，当梯子靠近耳板时，钻台上的工程二班司钻王小军发现梯子销耳不能放入，便指挥将梯子放下担在钻台面边沿，大班司钻尚林指挥下放吊钩，工程一班井架工杨继刚从场地上登上梯子将绳套时拉下，尚林和杨继刚分别将绳套挂在梯子下部的两个字吊耳上；此时梯子上部左边吊耳处绳套脱落，王小军从钻台面沿梯子下去将脱落的绳套拉起挂在左边吊耳处。害怕绳套再次脱落，王小军一手抓绳套、一手扶栏杆。此时吊装指挥尚林指挥吊车起吊拉紧绳套。15:00吊车在上提过程中，

违章作业案例分析

违章心理分析案例材料(一) 如何杜绝因人员习惯性违章而造成的事故成为安全生产工作的一个永恒主题，笔者通过收集事故快报以及自己日常从事安全监察过程的一些感悟，对人员习惯性违章的心理分析和预防对策的一些想法介绍出来，谨供大家共同探讨。 一、习惯性违章原因分析 现代安全管理理论认为：人的习惯性违章违纪行为动机是由三个因素决定影响的： 一是：行为者对违章行为追求的程度，即行为者对行为后果的期望程度。体现为行为者对行为后果价值的判断。行为后果对行为者的价值越大，行为的动机就越强烈。结合日常参加班组安全活动学习心得体会，我认为行为者违章时存在有以下违章心理。 （一）侥幸心理 作业人员在工作过程中，有时存在侥幸心理。认为在现场工作时，严格按照规章制度执行太过于烦琐或机械，未严格按照规章制度执行或执行没有完全到位，不是违章行为。况且认为即使偶尔出现一些违章行为也不会造成事故。 事故案例：山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故（侥幸心理） 2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。【事故经过】 6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。 经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。 从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。 【事故原因】 事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。 山西运城某化机厂“3.18”死亡事故 2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。

账户冻结操作失误引发的风险事件

账户冻结操作失误引发的风险事件 一、案例经过 某法院2名工作人员来网点要求冻结本地个人结算帐户*某人民币*万元。柜员在法院经办人员提供了相关法律文书后，受理了该业务，并按照业务操作指引对个人查询、冻结、解冻、扣划业务处理的规定，使用协助查询、冻结、扣划登记簿交易，选择“个人帐户冻结”功能进行处理。交易成功后，依次打印特殊业务凭证和通用机打凭证，打印帐务处理凭证及“协助有权机关执行情况确认书”。但柜员在实际操作中未正确选择个人帐户冻结，而是选择了冻结交易登记。当时帐户余额为1万余元，直到月底法院来进行扣划，才发现该帐户仍在正常进出，且当时该帐户余额仅有2千多元。为避免纠纷，经与法院协商同意，网点每日查询该帐户余额，如发现帐户有相当余额，及时通知法院，进行相关处理。于是触动了“柜员一定时期内屡次查询同一账户”的风险模型系统，引发风险事件一起，直到账户余额已达到5万余元，法院预进入扣划调解阶段，认为已达到较满意的结果。 二、案例分析 针对上述风险事件，上级行要求网点开展深入分析，查找原因，摸清风险隐患，有效提高柜员的风险防控意识，杜绝此类风险事件再次发生。经核查分析，上述风险事件发生的主要原因有： （一）柜员对版本升级过的查询冻结扣划等复杂业务不够熟悉，操作时理解错误，本应选择“冻结账户”，实际却选择了“冻结登记”。 （二）远程授权未能及时发现操作有误。 （三）柜员在打印“协助有权机关执行情况确认书”后必须进行审核确认，值班经理审核确认环节也未发现冻结金额有误。 （四）给法院执行人员双人签字确认时也未核对出来，只是给法院出具的手工回执是填写正确的。 三、案例启示 协助有权机关查询、冻结、扣划单位和个人存款是一项高风险业务，稍有不慎就会因协助执行不当引发纠纷，影响银行声誉或导致资金损失。针对此类风险事件的发生，网点利用“三会”进行学习讨论，同时对产生该类风险事件的相关责任人进行了批评教育。

账户冻结操作失误引发的案例

账户冻结操作失误引发的案例 一、案例经过 法院二名工作人员来网点要求冻结个人结算帐户存款。柜员在法院经办人员提供了相关法律文书后，受理了该业务，并按照业务操作指引对个人查询、冻结、解冻、扣划业务处理的规定，使用协助查询、冻结、扣划登记簿交易，选择“个人帐户冻结”功能进行处理。交易成功后，依次打印特殊业务凭证和通用机打凭证，打印帐务处理凭证及“协助有权机关执行情况确认书”。但柜员在实际操作中未正确选择个人帐户冻结，而是选择了冻结交易登记。当时帐户余额为1万余元，直到月底法院来进行扣划，才发现该帐户仍在正常进出，且当时该帐户余额仅有2千多元。为避免纠纷，经与法院协商同意，网点每日查询该帐户余额，如发现帐户有相当余额，及时通知法院，进行相关处理。于是触动了“柜员一定时期内屡次查询同一账户”的风险模型系统，引发风险事件一起，直到账户余额已达到一定金额后，法院预进入扣划调解阶段，认为已达到较满意的结果。 二、案例分析 针对上述风险事件，上级行要求网点开展深入分析，查找原因，摸清风险隐患，有效提高柜员的风险防控意识，杜绝此类风险事件再次发生。经核查分析，上述风险事件发生的主要原因有： （一）柜员对版本升级过的查询冻结扣划等复杂业务不够熟悉，操作时理解错误，本应选择“冻结账户”，实际却选择了“冻结登记”。 （二）远程授权未能及时发现操作有误。 （三）柜员在打印“协助有权机关执行情况确认书”后必须进行审核确认，值班经理审核确认环节也未发现冻结金额有误。 （四）给法院执行人员双人签字确认时也未核对出来，只是给法院出具的手工回执是填写正确的。 三、案例启示 协助有权机关查询、冻结、扣划单位和个人存款是一项高风险业务，稍有不慎就会因协助执行不当引发纠纷，影响银行声誉或导致资金损失。针对此类风险事件的发生，网点利用“班会”进行学习讨论，同时对产生该类风险事件的相关责任人进行了批评教育。

学习违规操作贷款案例的心得体会

学习违规操作贷款案例的心得体会 篇一：事故案例学习心得 事故案例学习心得体会 我在学习了事故案例后，心里非常震动，进行了深刻的反思。我在想这些事故为什么会发生呢?是人的原因还是制度的原因?公司经过这么多年的发展，各项规章制度及操作规程已非常完善，发生事故的原因主要是人的原因，是“违章、麻痹、不负责任”的具体体现。 “违章、麻痹、不负责任”充分诠释了事故发生的原因。“违章”就是不按规章制度，不按操作规程来做事，凭自己的个人主观意识来做事，久而久之就变成了习惯性违章;“麻痹”则是进一步违章，未认真分析工作过程中的所有环节，不认真履行工作流程和规程，总认为自己这么做没什么大不了，自己是对的，图方便、图省事，从而导致了事故的发生;“不负责任”就表现在多方面，管理上的不负责任，监督上的不负责任，具体工作者的不负责任，即管理不到位、监督不到位、执行不到位。 安全工作天天抓、天天讲，为什么还会出安全事故呢?“违章、麻痹、不负责任”充分体现了事故发生的原因。我们有的人思想麻痹，开小差，放松了安全意识，就进行了违

章作业。这是一种非常不负责任的行为，是对自己，对同事，对领导，对公司的不负责任，更是对家人的不负责任。你有没有想过，如果因为你的不负责任，导致了安全事故发生，会给同事、领导、家人带来多大的伤害，会给公司的财产带来多大的损失。 所以，我们在工作时，一定要牢记安全，坚决与“违章、麻痹、不负责任”三大安全敌人作斗争，“常怀责任之心，常行责任之事”做安全生产明白人，认真遵守规章制度，严格执行操作规程，强化安全监督，不放过任何细节和小事。安全无小事，用我们认真的责任心来换取持续的安全无事故。 篇二：银行案件防控学习心得体会-ZY 银行案件防控学习心得体会 近期，我行开展了银行内控案防教育月活动。通过学习，并结合我平时在工作中实际情况，对案件防控意识有了更深一层的认识。现就此次学习活动的心得总结出几点体会。 案件的发生，无论是对国家和社会，还是对单位和个人都有很大的危害性： 1、给国家和社会造成了巨大的损失。无论哪个案件的发生，最直接收到损害的就是国家和社会，国家蒙受了直接的经济损失，而案件的发生，引发社会对银行的不信任感，

胜利油田渤海钻井二公司“5·4”死亡事故通报

胜利油田HSE委员会文件 胜油HSE发[2010]23号 关于渤海钻井二公司“5.4”死亡事故的 通报 管理局、分公司各单位，机关各部门： 2010年5月4日，渤海钻井总公司钻井二公司40512钻井队在甩钻杆作业过程中，发生钻杆倾倒，导致一名劳务派遣工死亡。 一、事故经过 2010年5月4日，渤海钻井二公司40512SL钻井队在陈373-平41井进行完井前甩钻杆（31/2〞）作业。19:30，工程二班接班。21:40，当甩至第32柱上单根时，胜利劳务公司劳务派遣工张旭东（男，25岁，外钳工）用提升吊带系住小鼠洞内钻杆，副司钻刘兴波操作气动绞车起吊。张旭东在推滑钻杆移向坡道过程中，钻杆下端（公扣）顶到坡道边缘上，拴系钻杆上端（母扣）的提升吊带脱开，钻杆倾倒后将

张旭东打倒，安全帽打飞，张旭东头部碰到钻台上，立即送东营市利津县第二人民医院，经抢救无效死亡。 二、事故原因初步分析 经事故调查组初步分析认定，发生事故的原因如下： 1、钻杆提升吊带拴系位臵不正确，是导致事故发生的主要原因。外钳工张旭东没有完全将钻杆提升吊带拴系在钻杆本体上，便指挥起吊，致使钻杆起吊后推滑过程中吊带脱落，钻杆倾倒。 2、起吊过程中观察不够，隐患没有得到及时消除，是导致事故发生的重要原因。在起吊作业过程，副司钻刘兴波没有观察到钻杆提升吊带拴系位臵不正确、容易脱落的隐患，便进行起吊；甩钻杆作业时，副司钻刘兴波与外钳工张旭东配合不当，没有采取有效的紧急避险措施。 3、施工设施存在安全隐患，是导致事故发生的又一重要原因。钻台大门坡道上部边缘开裂，致使钻杆下滑时受卡，加上钻杆提升吊带拴系不牢固，引起钻杆倾倒。 三、深刻吸取事故教训 这起事故是一起典型的劳务派遣工生产安全事故，也是一起典型的新员工违章作业责任事故。外钳工张旭东是今年3月3日新上岗的油田劳务派遣工，工作时间仅两个月，就在事故中失去生命。事故的发生给其家庭造成了极大的痛苦，也给油田安全生产带来了严重的负面影响。对此，油田

防人因失误案例

1.事件描述 防人因失误工具在实际生产活动中没有得到广泛有效应用。 通过对现场生产活动中人员行为的观察，发现工作人员对防人因失误工具有一定了解，但是没有规范地应用在实际工作中。防人因失误工具应用有效性存在不足。 2.事件后果 防人因失误工具应用有效性存在不足，可能不能避免人因失误的发生。 3.事件分析 1）关于AFI中观察问题的分析： A）主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“三向交流”工具。例如：在执行启动泵的操作时，堆操口诵操作指令：“确认KAA10310关闭”，监护人没有重复指令，而是直接回答：“好的”，然后执行人员点击鼠标，执行了操作。两个人分别确认了操作后果后没有相互交流确认，结束了操作。 分析： 查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序,第6.1.5条规定了三段式交流的步骤、要求和注意事项，其中b）款规定下达设备操作指令的情况下必须使用三段式交流。操纵员没有按照行为规范的要求执行是没有使用防人因失误工具的原因。 B）主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“遵守程序”工具。例如：反应堆操纵员在根据操作单进行操作时，执行完了几步后，再在操作单上一次划上几个“√”，没有使用“随做随记”，即Place Keeping 工具。 分析： 对于操作单《1KAA30通道投运(KAA30AP001启动)》（SOB-1-KAA30-802）中第四部分“操作细则”，每一条操作步骤后面都对应有方框，方便操纵员执行过程中划勾。同时查阅了《运行文件执行管理规定》（P-BP-OPO-122），其中6.2.3条规定“主控操纵员和现场操作员必须按照运行执行文件的要求按步骤顺序执行，必须切实一步一步操作到位，不能凭主观判断跳步，并在每步执行完后打勾确认。”程序上已经有了明确的规定，但反应堆操纵员没有严格执行该程序的要求，没有完成一步划一个勾。 C）1#启动变切换操作“工前会”召开不够规范。例如：参加工前会的人数多达30人，这使得房间非常拥挤，沟通效果不好；开会时多数时间主持人独白，其他人员聆听，很少有讨论；主持人没有向各个小组的负责人员提问，要求反馈他们对风险和重要事项的理解；工前会没有使用确认单。 分析： 查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序，其中6.1.1工前会c）条中提出了工前会的失效症状：“缺少提问、讨论和互动”、“会议环境容易让人分心”；另外查阅了《运行值班管理》P-IP-OPN-110，其中6.8条规定“满足条件e“需多部门配合的工作，需多地点相互传递信息的工作”条件时，工前会上必须填写工前会记录表格。因此程序是对防人因失误工具的应用有明确要求的，但在执行过程中得不到有效的执行，没有形成使用防人因失误工具的良好习惯。

期货违规案例汇总

期货违规案例汇总 一、期货从业人员违规案例 【案例1】作获利保证欺诈客户 某期货公司市场开发人员梁某，在开发客户过程中与客户李某私下达成代为操作并且盈利按比例分成的“全权委托”约定，但因市场风险，截止2010年4月底李某期货账户亏损100多万。由于心虚，梁某未向李某汇报真实交易情况，反而谎称盈利。后来李某在查询账单时发现交易亏损，便向梁某质问，梁某竟不辞而别，不知去向。为此李某以账户亏损，梁某控制和更改自己账户交易密码，未经自己指令擅自且频繁进行期货交易，有套取手续费之嫌为由，向期货公司提出索赔，要求期货公司对其工作人员梁某的行为负责。 【评析】本案例中，期货从业人员的主要违规行为包括： 1、根据《期货交易管理条例》第二十五条第二款规定“期货公司不得向客户做获利保证，不得在经纪业务中与客户约定分享利益或者共担风险”。梁某违反此项规定，属于欺诈客户的行为。 2、梁某违反中国证监会禁止从业人员代客户决定交易指令的规定，私下代客户做单，交易过程中还企图隐瞒亏损事实，谎称盈利，严重损害客户利益。 3、梁某不辞而别，导致其所在期货公司蒙受损失，反映出梁某缺乏基本职业道德，期货公司应加强对从业人员的日常管理和教育，建立和完善有效的监督和制约机制，以维护公司及客户的合法权益。 【案例2】以客户为反向指标缺乏职业道德 某期货公司的投资咨询人员马某同时为甲、乙、丙三位客户提供交易辅导。由于甲的交易水平较差，经常亏损，马某便以甲为反向指标，对乙和丙说：“甲做单亏损率很高，你们可以和他反着做。”乙和丙听从了马某的建议，于是在每次甲下单后，马某便将甲的头寸方向告诉乙和丙，乙和丙按照甲的反方向进行操作。不久，乙和丙小有收获，便到处炫耀，结果期货公司的所有客户都知道了此事，甲客户到期货公司大闹，公司业务受到了很大影响。不久，该期货公司辞退

硫化氢中毒事故案例

急性硫化氢中毒典型案例——“3.3”污水处理厂硫化氢中毒事故 北京市安全生产监督管理局2009年07月15日稿件来源： 2008年3月3日，北京某污水处理厂二分厂副长厂姜某带领工人刘某、王某和高某在对23号泵进行检修时，刘某在未确认该污泥循环系统进水阀门是否关闭的情况下，盲目打开23号泵泵壳的环形夹具，致使该泵处于承压状态，泵的吸入口污泥带压喷出并将刘某掩埋，污泥内厌氧产生硫化氢等有害气体累积并随喷出的污水溢出，现场其他3名作业人员迅速从不同出入口撤离管廊。喷泥事故发生后，污水处理厂二分厂副厂长王某（代理厂长）、技术员赵某，三分厂书记潘某、厂长袁某等人员在对事故情况不清、未采取安全防护措施的情况下，分别从不同出入口下到地下管廊内查看情况，在查看过程中，四人先后晕倒在管廊内。消防人员赶到后，分别将五人救出，经医护人员抢救无效潘某（三分厂书记）、王某（二分厂副厂长）、赵某（技术员）、刘某四人死亡，一人受重伤。

山西运城一污水处理厂发生安全事故 3人死亡 2007年5月20日上午9时许，位于运城市盐湖区雷家坡村附近的运城富斯特污水处理厂发生安全事故，造成3人死亡。 据介绍，当时一村民正在该厂机房深井内打捞沉淀物和漂浮物，突然一头掉进深井内。随后，该厂两名工人下去救人，结果也遇到了意外。事故发生后，大家用一根螺纹钢筋钩住落井的3人，将其救上来。在运城市中心医院，记者见到了实施抢救的值班医生，他说3人是因在污水池内吸入大量沼气过度缺氧导致死亡的，送到医院时各种生命体征都已基本消失。 在出事的机房内，记者没看到任何有关安全提示，现场也没有强制通风的设备。（记者胡增春） 污水处理厂的安全事故 ——做一点宣传之四 污水处理厂在快速发展的近十年里，发生了不少安全事故。 污水在经过管道会产生硫化氢气体，这是一种溶于水的剧毒的气体，有臭鸡蛋味。轻度接触会头昏、乏力，检查可见眼结膜充血、肺部干性罗音；中

在钻井完井过程中发生的井喷事故

在钻井完井过程中发生 的井喷事故 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

在钻井完井过程中发生的井喷事故1.基本情况 泌114井是河南油田安棚区块的一口预探井，位于河南省桐柏县安棚乡大倪岗组郝岗村，设计井深3100m，实际井深3100.59m，井口安装∏∏M 防喷器。该井由河南石油会战指挥部32885钻井队承担钻探任务，于1984年11月23日一开，表层设计井深202m，表层套管下深191.88m，11月28日二开。 2.事故发生及处理经过 二开使用φ216mm钻头钻进，于1985年2月6日钻至井深3100.59m，（设计钻井液密度＞1.15g/cm3），实际钻井液密度1.17g/cm3，粘度 36s。2月10日完井电测。2月12日地质研究决定下φ140mm油层套管2810m。因连降大雪，道路不通，无法将油层套管送往井队，井队停钻等套管。从12日至19日8天中，井口处于空井状态，未通一次井。19日19:00下入一柱钻铤后发现溢流，但仍未引起井队干部重视，未采取任何措施并继续下钻，由于气温骤降，且柴油机和钻台设备一直未运转，气管线和水管线冻结，20日烤冻结管线，管线解冻后，直到21日15:00才开始下钻，此时发生井涌，井队强下一柱φ127mm钻杆，18:50发生井喷，喷高7～8m，19:40井队关封井器，控制住了井口。配制了密度为

1.29g/cm3加重钻井液60m3，按司钻法压井，压井成功后，恢复正常作业。 3.事故原因分析 ⑴空井时间长，井内压力失衡是造成井喷的直接原因。空井达8天时间，未通一次井，井内钻井液被严重气侵，井内钻井液平均密度下降，液柱压力降低，不能平衡地层压力，未按程序用重浆循环排出溢流。 ⑵防冻保温等技术措施不到位，是造成井喷的重要原因。空井达8天，且由于管线冻结，未及时下钻贻误了战机。 ⑶井控意识缺乏，思想麻痹，存在侥幸心理，对井控工作认识不够，是造成井喷事故的又一重要原因。 4.事故教训 ⑴空井时间不能太长，要及时通井，并循环排除井内油气，发现有油气侵，按程序用重浆循环排出溢流。 ⑵加强井队井控意识和岗位责任制的落实，尤其要加强坐岗观察，做到早发现，早处理。

操作失误而导致差错的案例

操作失误而导致差错的案例 一、案例经过 网点柜员受理了一笔业务：一位客户持一张金额为10000元的定期存单到期后，来网点办理新开户业务，所得利息为350元。客户表示将本金10000元和利息中的300元一同开立一张新定期存单，剩余50元利息取出。柜员便按操作流程先指导客户填单，注明新开户名、金额、身份证号等内容，然后按照正确操作方法为客户办理销户另开户的业务处理。在办理完毕后将新开存单、身份证件和通用机打凭证（利息凭条）递交客户时，柜员习惯性的按照票据上打出的利息金额付给了客户350元。导致日终结账时发现库存金额少了300元。经柜员回忆及查看现场监控录像时才发现错误。 二、案例分析 （一）通常客户的定期存款到期后，往往将所得利息取出，将本金再做一笔定期存款，这样的客户所占比例较大。但也有很多像上文所述连本带利一起存或是本金和部分利息一起存的情况。该名柜员由于按照自己的固定思维认为客户只是续存本金、支取利息的行为，疏忽了在付出利息时应仔细核对新开存单上的金额和利息票据上的金额及付给客户的现金是否达到一致，这样就容易出现差账的危险。 （二）如果客户当初留在银行系统里的联系方式或住址发生改变，银行需要花费大量人力物力去追讨资金，对于银行和个人都会造成一定的损失，银行的声誉将受到影响。 三、案例启示 （一）柜员应提高自身风险意识，尤其在遇到一些比较常见的业务上容易马马虎虎、粗心大意，就按照自己想当然的想法去办理。“千里之堤、溃于蚁穴”有时看似不起眼的小细节往往可能酿成大错。 （二）网点应定期收集一些实际案例，对一线前台柜员进行宣传、总结、教育，在极易出现风险的环节要做到心中有数，处理时应沉着应对，做到一笔一清，不留后患。

钻井及井下作业井喷事故典型案例

一、钻井过程中发生的井喷事故 案例1.双观21井井喷事故 1.基本情况 双观21井是河南油田双江区块的一口观察井，位于河南省桐柏县江河村，设计井深2550m，实际井深2468.25m，井别为直井，井口未安装防喷器。该井由河南石油会战指挥部32135钻井队承担钻探任务，于1979年7月23日18：40一开，表层设计下深80m，实际表层套管下深74.11m。7月27日0:05二开。 2.事故发生及处理经过 1979年10月17日0：00钻至井深2449.43m循环开始起钻，7：35起钻完，起钻时连续灌钻井液，7:35～14:00，换钻头后进行下钻作业，因钻头水眼堵塞，不能开泵，14:00～16:30处理憋泵，16：30～17：10起出钻杆4个立柱（钻头位置在井深2339.67m）。17:10～17:15开泵憋通水眼，17:15～17:45发现钻井液池液面上升，且有大量原油、气泡从井口外溢，当班司钻立即发出报警信号，全队职工奔赴井场抢险，当班司钻迅速将方钻杆提至转盘面以上，钻杆座在转盘上，用大钳钳头压在刹把上，进行刹车。17:55发生井喷，喷高3～4m，喷出物为原油、天然气和钻井液，当时东北风3～4级，司钻立即通知机房司机和司助紧急停车，司机立即停1＃、2＃、3＃柴油机，在停运3＃柴油机时，因柴油机空气滤清器吸入的天然气进入燃烧室引起飞车，随即发生爆炸着火。18:00大火蔓延到钻台、机房、钻井液池、1＃、2＃泵. 18:00～18:40先后有4台消防车和4台水泥车赶到井场参加灭火，19:30井场灭火结束。10月18日利用水泥车打入1.24～1.27g/cm3的加重钻井液184m3进行循环，没有发现溢流。22日换好各种设备，井下钻具被卡，10月27日，泡油活动解卡，使用1.15～1.20g/cm3的钻井液循环,恢复正常钻进，钻至井深2468.25m完钻。本

钻井事故案例

案例介绍 3.8.2.1钻井作业事故案例 1）1994年，某公司曾发生一起2名井架工高处坠落事故。原因是两人将安全带尾绳挂在天车平台的同一处栏杆上，因1人不慎坠落，拉断栏杆，使另一人随之一起坠落。 2）1984年10月14日，某公司6030队在文13-87井作业，当下钻到第69根柱时，因没挂水刹车，刹把调的位置过低，车没刹住，抢低速无效造成大顿钻，游车到向大门前，大钩倒向锚头轴，外钳学徒工躲闪不及，被大钩挤在锚头轴罩上，腹部内出血，后经抢救无效死亡。主要原因：违章操作。 3）1987年某钻井队准备起钻电测，为改善泥浆性能，决定在泥浆中混入原油，混油前没有计算油量，不考虑混油速度，不相应地加入加重剂，而是边循环边混油，导致井内泥浆比重下降，引起井涌，井场一片混乱。在开防喷器阀门时，管线憋坏，一工人被打死。继而井下喷出物撞击底座引起火灾，12分钟井架即被烧塌，进而烧毁全部设备，19天后才得以灭火。 4）1997年某油田在钻井取心时未按规定安装防喷器，也没有按照地层情况修改施工方案，没有储备足够的泥浆加重材料；在冒险割方钻杆时引起火灾，造成严重井喷失控事故，井喷持续8天121小时，导致井眼报废。直接经济损失877万元。 5）2003年12月23日，中石油重庆开县西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生天然气井喷事故，造成天然气中硫化氢中毒，243人死亡，2142人因硫化氢中毒住院治疗，65000人被紧急疏散安置，直接经济损失达6432.31万元。事故损失和影响在国内乃至世界气井井喷史上实属罕见。 6）1987年8月25日，某公司32505队在胡12-15井施工，代副司钻（井架工）操作刹把起钻卸第六根钻杆，上提立柱时，严重跳扣，大车在游车轮处跳槽，但未引起操作者和当班工人的注意，没检查就下放空游车，继续起钻。当第七柱上单根出转盘面近三米时，大绳突然被拉断，钻具和游动系统急剧下落。井口处顶外钳的副司钻跑脱，顶内钳的张某在躲闪时摔倒，头部磕在外钻杆盒角铁上致伤，后经抢救无效死亡。主要原因：对工作现场缺乏检查，违章作业。 3.8.2.2其他事故案例 1）1982年5月7日，某搬安大队安排5名员工安装钻井队水管线，在将一根21/2〞，长15.7米的水管吊至3米的高空时，突然外径为ф20毫米的旧棕绳断裂，水管坠落在