肠外肠内营养临床指南2006版(草案)

肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案）

第一部分总论

第二部分成人营养需要量

第三部分营养风险筛查（NRS）

第四部分肠外营养素

第五部分输注路径

第六部分疾病营养支持

一.术后糖电解质输液

二.围手术期肠外营养

三.围手术期肠内营养

四.危重病

五.成人烧伤

六.胰腺炎

七.短肠综合征与胃肠道瘘

八.炎性肠病

九.肝脏疾病与肝移植

十.心血管疾病

十一.神经性疾病

十二.糖尿病

Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案）

第一部分总论

中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。

本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。

2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。

2006年版指南制订过程

在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重

症患者应用营养支持的共识。2006年5月27日，CSPEN在武汉召开了第二次―共识工作会议‖，讨论营养输注系统共识。裘法祖院士出席了本次会议，并且就指南编写的意义和方向做了指导，建议定期修订和核对，及时开展普及教育工作。

来自肠外肠内营养、儿科、外科、内科、护理、肿瘤科、烧伤科等专业的52位专家和部分二级医院的医师和护士，组成8个编写组，分别进行指南草案的制定和修订工作。

4月至8月间，有七个编写组先后召开了九次―共识‖会议。就本版指南的结构、证据分级和推荐意见分级，以及文献检索策略等方法学问题展开讨论，确定了工作方案，并就完成共识编写的时间表达成一致。

各组完成的共识提交至编写委员会支持小组。由支持小组统稿后，经2006年9月2日常委审稿会审查后，完成指南（草案）。

指南（草案）提交中华医学会肠外肠内营养学分会常委，并于2006年9月14日召开CSPEN常委、顾问、指南编委和二级医院医护人员共同参加常委扩大会议，按议事规投票表决。

若表决通过，指南将在06-09-15 及16的全国指南会议上，向公众介绍。

制订过程的时间进度，见表1。

表1 制定中国《成人患者肠外肠内营养临床指南》的时间进度

制定2006年版指南的指南（Guidelines for CSPEN Guidelines）

参照世界卫生组织（World Health Organization, WHO）《WHO指南编写指南》和AGREE协作网（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）发展的临床指南编写方法学原则，结合我国肠外肠内营养实践现况，建立指南制定的方法学原则[1-3]。在AGREE协作网对全球18个临床指南项目质量评价所得到的方法学结果基础上，最终确立方法学细节。

●文献检索策略

经支持小组讨论决定（1）检索文献为近十年发表文献。（2）二级数据库为4个：Guideline ClearingHouse, Cochrane Library, SumSearch ; 一级数据库4个：Medline，EMBASE，SCI, 中国生物医学文献数据库。（3）统一的推荐分级. 以牛津分类（Oxford Evidence-based Medicine, OCEBM）为基础的A, B, C, D四级分类。

详细限定条件见表2。

表2 证据检索——数据库和关键词

●证据级别与推荐意见分级标准

2005版指南推荐意见分级标准采用美国肠外肠内营养学会《成人和儿科患者肠外肠内营养指南》[ 4 ]三级推荐意见分级，但遗憾的是，ASPEN指南文中没有详细叙述证据级别和推荐分级的联系。2006版ESPEN[5]肠内营养指南采用苏格兰学院间指南协作网SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN )分级标准，将证据分级转化为推荐分级[6]。见表3。

表3 SIGN分级体系

2006年版指南修订工作启动伊始，支持小组即对推荐意见分级作了充分的研讨与论证。GRAD工作组（GRADE working group) 于2004年发表的一个对六种指南―推荐意见分级‖的分析评价。根据这一研究的结果，结合肠外肠内营养领域临床实际，支持小组发现牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine, OCEBM)分级系统在操作的可重复性、清晰性等方面有优势。与ESPEN所采用的SIGN分级相比较，OCEBM分级包括的证据类型更完全，在易用性相似的条件下，更准确。例如，对于短肠综合征，肠外营养是“救命”措施，无法也不能用随机对照研究来评价。这类治疗措施在OCEBM分级中，被划入1c类证据，从而能够转化为A级推荐。而按照SIGN分类，则此类治疗措施难以归类，亦可能被归入低级证据。支持小组认为，这样的分类和证据本身的强度不相适宜。

综上，结合OCEBM分级系统，对照GRADE工作组发展的―推荐意见分级系统评价标准‖原则，最终确立了本版指南的推荐意见分级标准，见表4[7,8]。

表4 牛津推荐意见分级（OCEBM）

●撰写指南的结构

本指南的结构(structure)参照美国肠外肠内营养学会《成人和儿科患者肠外肠内营养指南》和欧洲肠外肠内营养学会《肠内营养临床指南》[4,5]。除总论外，每一章节均按照―背景‖、―证据‖、―推荐意见‖的结构进行编撰。

背景部分包括该章节有关内容基本概念、研究和临床实践历史简述。

证据部分对检索文献进行描述和评价。

推荐意见部分，总结纳入证据，列出主要推荐意见，每条意见后标明推荐等级。有条件时对同类型研究进行Meta-分析。根据证据级别，结合编写组专家的判断形成共识后，最终给出相应推荐意见。

●“共识”，“指南”（草案）和“规范”（草案）形成过程

总论及各论均由相应编写组完成。

严格按照以上方法学进行编撰工作，通过系统的文献检索，收集支持证据（检索数据库见表2）。按照表4评价证据质量和推荐力度分级。分级系统基于证据力度，结合研究设计、质量以及临床一致性和实用性的评估，把证据等级转化成推荐意见分级。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究。最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见。不同推荐意见分级的内容，都尽可能将证据与专家讨论共识相结合，通过各工作组―循证共识会议‖解决分歧。

●总论/ 各论的“共识”，“指南”（草案）和“规范”（草案）形成过程

流程图

裘法祖(普外科) 钟南山（呼吸科）

●顾问委员会

主席：樊代明（消化内科）

委员(按姓名拼音为序)：

纪立农（内分泌），李幼平（循证医学），刘大为（危重症医学），孙永华（烧伤），姚晨（医学统计学），翟

所迪（药学）

●编委会（以姓名拼音为序）

蔡东联（临床营养）、蔡威（儿科）、曹伟新（肿瘤科）、陈良安（呼吸科）、陈鄢津（普外科）、陈伟（肠外肠内营养）、崔丽英( 神经病学)、贾汝梅（胃肠外科）、蒋朱明（肠外肠内营养）、江华（普外科）、江志伟（普外科）、刘洋（护理），马恩陵（肠外肠内营养）、石汉平（普外科）、石俊（危重病学）、陶晔璇（儿科）、王秀荣（肠外肠内营养）、韦军民（普外科）、夏宁（内分泌）、许媛（危重病学）、张澍田（消化病学）、周业平（烧伤），朱明炜（普外科）

●编写委员会支持小组

成员：蒋朱明、江华、陶晔璇、陈伟。

功能：负责文献支持、方法学发展、与各编写小组沟通和交流、推动进度、安排有关共识会议事项。

●参与“指南”和“规范”撰写和审稿的二级医院医护人员代表

汪远碧（四川省第四人民医院护理）

李玉风（北京市平谷区医院，内分泌）

利益冲突声明

以上参加人员均声明：未与任何利益相关公司签订顾问或咨询合同。未持有任何利益相关公司的股票。未持有任何与本指南涉及领域的专利。

资金来源

中华医学会肠外肠内营养学分会提供研究费。包括：翻译英文至中文的费用，网络通讯费用，支持小组的办公用品费用，部分参加会议人员的交通费用。

―共识会议‖的会场等费用由工业界联络委员会(ILC) 成员提供, 用于租用会场、参加会议专家部分的住宿费用和部分参加会议人员的交通费用。

工业联络组的成员不影响指南制订的过程，不影响指南的主题或内容。

所有参与共识会议，指南和规范编写的人员均基于志愿工作. 并不从此项工作中领取现金或任何其他形式的报酬。

“指南”和“规范”2006版文本的产生

为确保每位编写成员都能充分、平等地表达个人观点，同时能有效完成最终文本，指南最终文本的确定遵循多数决原则。

为确保此原则的实施，由支持小组依据中华医学会2005年4月制定的“议事规则”，参考《罗伯特议事规则》（Robert Rules of Order)完成对指南进行表决的“议事规则”。

表决指南草案的会议由常委会、指南编写委员会成员、各工作组成员、顾问委员会成员以及二级医院代表组成。法定人数为超过应到人数的1/2，同意票超过半数（弃权票不记入投票人数）投票人数为通过，表决通过后

的草案即为本姐的最终文本。

最终文本将在‖分会‖的年会上公开介绍。

指南和规范（草案）表决会议

2006年本版指南将于2006年9月14日即天津会议的前一天，按照上述程序进行表决。

指南和规范出版与发行

经由上述程序定稿后的指南将在〈中国临床营养杂志〉发表，也可能在〈中华医学杂志〉，〈中国医学论坛报〉，〈中华医学导报〉转载。同时，将由人民军医出版社出版单行本。

指南和规范的定期更新和普及教育工作

出版后的每一年，―分会‖的审核人员将对该指南的每一章节进行有效性的再评估，使之适于新的科学证据。同时做普及教育工作。

按照Cochrane协作网的原则，指南和规范每两年更新一次，一年审议和后效评估一次。两年之内如指南和规范（草案）相关领域中若出现大量新证据，有改变原有结论的可能，则指南编写委员会将随时对指南进行修正和提前进行更新工作。

常用名词定义

营养支持（nutrition support）一般认为包括经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral Nutrition, EN）和肠外营养(parenteral nutrition, PN)

肠内营养（EN，enteral nutrition）是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN和氨基酸型EN。根据给于EN途径的不同，分为口服和管饲。

肠内营养（PN，perenteral nutrition）是经静脉为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制催化代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。又称全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)。

营养不良(Malnutrition) 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响[10]。

营养不足（Undernutrition）通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状[10]。

重度营养风险（Severe Nutritional Risk）是因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，营养支持对这类患者能带来更好的临床结局（ESPEN NRS 2002评分＝>3分）[11,12]。

营养筛查（Nutritional Screening）由医务人员实施的快速、简便方法，决定是否需要制订营养支持计划[11,12]。营养评定（Nutritional Assessment）由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用[11,12]。

目前虽然国际上已有方法（SGA, MNA，等），但是否适用于国人的营养评定，尚缺乏证据，且技术上也存在

问题，如多数方法中均要用到人体测量指标，但目前尚无这些指标在中国人的正常值范围。此外，受营养教育水平的限制，国内熟练掌握了营养评定方法的医务人员很少。因此，编委员全体会议时一致通过如下意见：现阶段可以采用NRS重度营养风险作为住院患者需要营养支持的适应证。

达到NRS有营养风险的患者（> / = 3 分），应该直接进入制定营养支持方案。

需要强调的是应当定期（每周一次）对接受营养支持的患者进行再评估，以了解其营养风险的变化趋势。此外，对初次NRS评分未达到有风险标准的患者，也应当进行再评估。

营养支持非急诊处理措施，应该在患者生命体征稳定后才按适应证“指南”和操作“规范”进行[13]。

参考文献

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10.Lochs H, Allison SP, Meier R, et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology,

Definitions and General Topics ,Clin Nutr, 2006, 25: 180-186

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12.Sobotka L 主编. 蔡威主译. 临床营养基础（ESPEN 教育资料）. 第2版. 上海：复旦大学出版社，2002.

13.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr, 2006, 25: 210–223

（执笔：蒋朱明、江华、陶晔璇、张澍田、蔡威、陈伟、李幼平）

第二部分成人营养素需要量

背景

确定每天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。本章节在《我国居民膳食推荐指南》的基础上，编写而成。

营养支持的营养素需要量基础，是正常人群的每日推荐摄入量（DRIs, Daily Reference Intakes）。DRIs包括一组数据：平均需要量（EAR，Estimated Average Requirements）、推荐需要量（RNI，Recommended nutrients intakes ）、适宜摄入量（AI，Adequate intakes）、可耐受最高摄入量（UL，Tolerable upper intake levels）。制定推荐量的依据，包括人群研究、临床随机对照研究、人体代谢研究、动物实验研究等。其中RNI是个体营养素需要量（除能量以外：个体的能量摄入需要量推荐值以EAR为标准）的摄入水平，是在EAR的基础上产生的，计算公式为EAR+2SD或1.2×EAR；长期达到RNI水平可满足身体对该营养素的需要，保持健康和维持组织中有适当储备。只有人群资料足够的情况下，才有该营养素的EAR，并计算出相应的RNI值。并不是每一个营养素都有RNI，AI即是在缺乏RNI的时候采用的参考指标。也就是说，RNI的证据力度最高。UL也具有重要意义，它是平均每日摄入营养素的最高限量，对一般人群中几乎所有个体不引起不利于健康的作用，摄入量超过UL时，损害健康的危险性随之增大[1]。推荐量的提出，其目的是能够使机体维持―适宜营养状况‖，处于并能继续维持其良好的健康状态，不会发生营养相关性疾病发生，它是在一定时期内必须平均每天吸收该营养素的最低量，也就是―生理需要量‖，受年龄、性别、生理特点、劳动状况影响，具有个体差异[2]。

疾病状况是影响患者营养素需要的最主要因素之一。摄入不足、体重下降可导致能量消耗值代偿性下降。卧床同样使消耗降低。严重创伤或败血症可引起能量消耗增加。另外一个重要的因素是，针对一般人群的每日膳食需要量，其营养素来自于各种天然食物，在制定需要量时，均考虑了食物储存、烹调、消化吸收率等各方面的影响因素，其推荐量往往高于人体最终的实际摄入量，尤其是维生素和微量矿物质[1,3]。而作为特殊营养支持制剂，不存在烹调加工过程，营养素可完全被人体吸收，尤其是肠外营养，更缺乏人体自身调节的过程，因此，使用不当的话，很可能造成营养素过量。但补充过少的话，又可能导致营养状况的进一步恶化。不同的喂养途径和营养配方组成，在体内代谢过程完全不同，导致不同的生物效应，因此对营养素需要量的影响很大。

总之，营养状况、疾病情况、机体组织器官功能、药物及各种治疗措施、病程持续时间等，都是影响营养素需要量的重要因素。个体化营养评估对于决定营养素供给量最具有价值。但是，迄今为止，有关营养素需要量的研究较少，且多属于基于生理学变化的研究，缺乏临床结局终点指标。

证据

讨论能量需要量，需同时考虑总能量摄入（提供多少千卡或焦耳）和供能三大营养素比例。营养筛查具有重要作用。WHO于1985年的报告建议以Schofield公式计算基础代谢值（BMR）。经国内有限资料验证，我国人群的BMR约为Schofield公式计算值的95%[ 1 ]。但个体间存在显著差异。决定能量供应量的最直接方法是直接

或间接能量测定法[1]。但是，临床上能够常规进行个体化能量测定的医院很少，因此，临床观察具有重要意义。对于接受营养支持的患者来说，能量的补充目的是维持体重，而不是增加体重；供应量过高可能因过度喂养（overfeeding）增加脏器负荷[ 4 ]。从目前已有的有关临床患者的能量代谢文献报告来看，选择性手术患者不存在能量代谢的显著增高，败血症患者的能量代谢仅轻度增加，只有重大创伤或非常严重的败血症病人的能量消耗（在一段时间内）会增加20%~40%[ 4 ]。早期“静脉高营养”的概念，带来一系列严重的代谢性、感染性并发症。ESPEN 于2005年出版的第三版《临床营养基础》（继续教育教材）提出，即使是肠瘘、烧伤等患者，每天能量摄入量通常不超过2000kcal [ 4 ]。不同疾病状态能量需要量有所不同，参见相应适应证部分。

此外，还需要提一下允许性低摄入(permissive under feeding)概念。纳入5个高质量RCT的系统评价[ 5 ]结果提示围手术期相对低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。

有关三大供能营养素比例，肠内营养的商品化制剂为固定配方，不同配方比例适用于不同人群，将在肠内营养制剂章节中讨论，本章节不予详述。

葡萄糖是循环中重要的碳水化合物能源，可被机体大部分细胞利用。也是目前唯一在肠外营养中应用的碳水化合物。虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加，但氧化代谢率并不以相同比例增加。大量葡萄糖负荷可是导致过度喂养，在体内转化为脂肪，在肝脏内堆积，引发脂肪肝、肝功能损害与胆汁淤积的原因[ 4, 6 ]。因此，肠外营养须强调双能量来源的重要性，即能量必须由糖和脂肪一起提供，脂肪供能应占非蛋白热卡30-50%[ 4 ]。除了供能，脂肪乳剂的另一重要作用是提供必需脂肪酸，在每日膳食推荐量中，必需脂肪酸亚麻酸和亚油酸的推荐量分别为总能量的0.5~1%、3~5%[ 1 ]。每100ml浓度为20%的长链脂肪乳剂，亚麻酸与亚油酸含量分别为10.4g(52%)和1.6g(8%)。折算一下，为了保证必需脂肪酸的摄入，完全禁食患者的脂肪乳剂应当不低于0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。

蛋白质（氨基酸）不是主要供能物质，而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。因此，每天必须补充一定量的蛋白质（氨基酸）。成人的氨基酸最低摄入量为0.75g/kg.d，我国的蛋白质膳食推荐量约1.2~1.5g/kg.d，高于西方国家推荐量[ 1 ]。原因是我国制定推荐量时，考虑到中国居民的食物结构特点，以植物性蛋白质为主，全价蛋白质含量相对较低，因此需要更多的蛋白质总量才能保证机体需要[ 1 ]。对于肠外营养来说，0.8~1g/kg.d可能即可，但个体差异大，有些患者须达到2g/kg.d[ 4 ]。

水、电解质基本需要量是维持生命所必需。人体的水分来源可分为两部分，大部分为直接通过食物补充的水（包括液态水和食物所含的水分），另有一小部分为内生水，及体内营养物代谢后产生的水分，根据人体每天的水消耗与内生水差值，可估算出成人人体水分生理需要量约2000~2500ml。电解质生理需要量可参考膳食推荐量。但是，除了生理需要量，临床患者往往存在各种因素导致水、电解质额外丢失，因此，无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。需要指出，大多数肠内营养制剂中矿物质、电解质及微量营养素浓度的设计依据是每日摄入约2000ml可满足每日营养素需要量。如果只能达到需要量的50%或更少，电解质、矿物质或微量元素的摄

入量就相应减少因而不足，此时尤其需要注意[4 ]。

维生素与微量元素是人体必需营养素，虽然总量很少，但却参与多项代谢与功能，且人体无法自身合成，需要每天补充。现阶段的推荐剂量主要来源于普通人群的研究，大多维生素与微量元素均有RNI值（证据未达到制定RNI值强度时，则采用AI值），目前肠内营养配方、肠外营养复合维生素与微量元素制剂中各组分含量主要参照标准为正常人的RNI值。此外，很多维生素与微量元素存在UL值，超过该数值，发生维生素与微量元素中毒的危险性显著上升。

对于临床病人而言，当患者出现微量营养素严重缺乏的临床表现之前，机体已经历一系列生化或生理改变，即所谓亚临床状态。这一亚临床缺乏状态对于需要营养支持的患者而言，几乎都存在。一方面由于疾病因素导致摄入量降低，另一方面疾病导致消耗增加，此时即使摄入量达到正常需要量，同样可能引起相对不足。例如，有研究发现危重患者存在体内维生素和微量元素水平下降，这一现象提示我们危重患者有必要额外补充微量营养素，尤其是抗氧化营养素[7]。有研究显示，即使接受肠内营养的ARDS患者，血浆β-胡萝卜素、α-生育酚等抗氧化营养素水平仍有显著下降[8]。虽然TPN配方中含有微量营养素，但测定长期肠外营养患者的维生素E和硒水平，发现有显著降低[9]。但是，虽然有研究提示危重状态下患者的维生素和微量元素需要量可能需要增加，但目前缺乏增加维生素能够改善炎性反应，提高免疫功能，进而影响重症患者的临床结局证据，且若补充过多的话（尤其是经肠道外补充），可能因达到UL量，而发生相应维生素和微量元素中毒，因此，迄今未明确制定危重患者需要额外补充微量营养素的规范。但需要特别提一下的是，2003年美国FDA[10]调整了肠外营养中维生素制剂的标准剂量，其中维生素B1、B6、C、叶酸标准有所提高，相当于膳食推荐量的2倍，并要求肠外营养维生素制剂中添加维生素K含量。

推荐意见

1.确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理

化配方。（B）

2.大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D）

3.在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C）

4.允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A）

5.水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A）

6.无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整

补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（A）

7.重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可依

据FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（D）

参考文献

1.中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量. 中国轻工业出版社. 北京. 2000.

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9.Metnitz PG, Bartens C, Fischer M, et al. Antioxidant status in patients with acute respiratory distress syndrome. Inten

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10.Helphingstine CJ, Bistrian BR. New Food and Drug Administration requirements for inclusion of vitamin K in adult

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（执笔：陶晔璇，汤庆娅，王秀荣，蔡威）

第三部分住院患者营养风险筛查指南

背景

虽然1976年美国哈佛医学院Bistrin等报道部分住院患者营养不良发生率可高达70％，但近年来的报告各专科疾病营养不良的发生率明显变化[1,2]。2002年英国的报道外科腹部手术患者营养不良的发生率仅为9％[3]。国外学者的研究表明[4-7]，对已有营养不良(Malnutrition)或有营养风险(Nutrition Risk)的患者进行临床营养支持大部分可以改善其临床结局，如减少并发症，缩短住院时间等。1991年New Eng J Med有报告强调指出没有营养不良患者,在围手术期接受完全肠外营养(Total parenteral Nutrition, TPN)可能导致感染并发症增加[4]。2006年Lochs等在Clinical Nutrition 以“证据支持的营养支持”为题，报道7－11个RCT研究中经口补充营养剂能比不支持者减少病死率(26% vs 17%),减少并发症发生(27% vs 12%)，以及缩短住院日(28d vs 19d).但在没有显著营养不良的患者如

BMI>20 kg/m[2], 病死率未见减少(20% vs 19%), 但仍在3个RCT中可见并发症减少(27% vs 12%), 以及缩短住院日(16d vs 12d) [8]。

证据

2002年ESPEN大会上，推出用于成年住院患者的营养风险筛查（Nutritional Risk Screening）。对于总评分大于等于3分的住院患者要求制定营养支持计划。对评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查[9]。

营养风险筛查需要用体质指数（body mass index, BMI）。2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值（18.5kg/m2≤BMI<24 kg/m2）[10]。一些复杂的检查，耗时、耗费，难以在临床广泛大规模应用，没有包括在营养风险筛查中。

2002年欧洲学者提出营养风险（Nutritional risk）的概念,是基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养功能障碍的风险所共同定义的。能够动态地评估患者有无营养风险并易用、实用[11-14]。该方法基于128个临床的RCT研究，从4方面问题来评定住院患者是否处于营养风险、程度如何，是否需要进行营养支持以及预后如何。

这4个问题是：（1）原发疾病对营养状态影响的严重程度。（2）近3个月体重的变化。（3）近一周饮食摄入量的变化。（4）体质指数（身高、体重）。通过床旁问诊和简单人体测量即可评定。同时将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分[ 11]。(具体评价方法见本章节附录)。

NSR 2002的循证基础，是由丹麦Kondrup J等采用评分的方法来对营养风险加以量度[11]，对128个临床RCT，共8944例接受营养支持的患者进行评估，评价营养支持对某些疾病临床结局（包括降低病死率、死亡率，减少严重并发症的发生，缩短住院日，缩短疾病病程，减少经济耗费）的影响。通过对这些RCT进行系统评价发现，有营养风险患者接受营养支持后，良性临床结局比例高于无营养风险患者。之所以以评分达到或大于3分作为营养风险标准，其理由如下：按照所引用的RCT报告，将接受各种营养支持所有患者根据NRS总评分按≥2.0,2.5,3.0,3.5,4.0分绘制ROC曲线，结果≥3.0时敏感度和特异度高。将是否≥3分判断为是否有营养风险来将患者分成两类。统计分析发现，NRS2002 评分大于或等于3分的患者，应用临床营养支持后，患者有良性临床结局的比例较高（图1）。

以不同疾病为亚组时，≥3为有营养风险的循证基础灰色柱：营养支持有效；黑色柱：营养支持无效

图1 营养风险评分与临床结局[11]

2002年以后发表的多中心临床研究（有212个中心参加）表明，NRS 2002在预测营养不良风险和营养治疗的有效性方面，具有其它工具所不可比拟的优势。Kyle等以主观综合评定法（Subjective global assessment, SGA）为标准，在995名患者同时应用营养风险指数（Nutrition risk index，NRI）、营养不良筛查工具（Malnutrition universal screening tool，MUST）和NRS2002方法进行调查营养风险状况，结果显示NRS2002有更高的敏感度（62％）和特异度（93％），以及阳性结果（85％）和阴性结果（79％）预测力。此结果在泰国Putwatana对430名患者的调查中也可见相似结论[15-17]。因此，NRS 2002被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具[9,18]。但在不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等小部分患者），无法得到可靠的BMI数据。欧洲ESPEN也考虑应用白蛋白水平(< 30 g/l，无严重肝肾功能障碍者)来评估这一小部分患者是否有营养不良)[ 19,20]。国外对于不同科室、不同疾病的住院患者营养不良/营养风险发生率调查发现，不同科室的差别较大[21-26] 。2005年，在我国应用NRS2000方法，开展的一项纳入病例12014例住院病人的多种心营养风险筛查调查研究结果显示，包括呼吸科、肾脏科、消化科、神经内科、普外科、普胸外科六个专科患者的总营养不良发生率为11.3%，具有营养不良风险患者的比例为33.9%。

推荐意见

1.NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。（A）

2.在临床上，医生/ 营养师/ 护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。（A）参考文献

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（执笔：蒋朱明，陈伟，江华，詹文华，陶晔璇, 张澍田，蔡威）

第四部分肠外营养素

一、氨基酸

背景

氨基酸是机体合成蛋白质及其他生物活性物质的底物。其中8种氨基酸人体自身无法合成，必需由体外补充。因此，每天必须补充一定量的外源性氮。健康成人的氨基酸基本需要量是0.8~1g/(kg.d)，但在严重分解代谢、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要增加补充量。此外，在有些特殊情况下，一些氨基酸成为条件必需氨基酸（精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸）。

证据

目前市场上有不同浓度、不同配方的氨基酸溶液。市售的成人“平衡”氨基酸溶液中含13~20种氨基酸，包括所有必需氨基酸。目前缺乏有效证据确定最佳氨基酸组成配方。尽管如此，由于需要肠外营养支持的患者无法通过其他途径获得必需氨基酸用于机体功能性蛋白的合成，以维持生命机能。

因此，如果没有特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。

谷氨酰胺是人体内最丰富的氨基酸，约占全身游离总氨基酸的60%。从分子结构上看它有两个氨基，是蛋白质、核苷合成的前体物质，肝脏糖异生的底物，也是快速增殖细胞如肠粘膜上皮细胞、免疫细胞等十分重要的燃料。谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，在分解代谢疾病过程中它是一种营养必需氨基酸。几乎体内所有的细胞都具有谷氨酰胺合成酶，但只有少数几种组织能产生谷氨酰胺供给肌体的其他器官，骨骼肌是产生内源性谷氨酰胺的主要组织。

大量人体和动物研究证实了谷氨酰胺对于免疫、胃肠道功能的重要性。对外科术后患者应用谷氨酰胺的一项系统评价，共纳入10项随机对照研究，结果显示，谷氨酰胺双肽用于肠外营养是安全的，能够有效降低外科患者感染风险，缩短住院时间。这一用于肠外营养的治疗作用与剂量间存在相关性，剂量亚组分析表明，谷氨酰胺双肽剂量达到或超过0.5g/kg.d（谷氨酰胺0.35g/kg.d）对临床结局的影响方显现出统计学意义。因此较大剂量的谷氨酰胺双肽（按谷氨酰胺计，最大剂量可达0.57 g/kg.d）可能有更好效果。虽然由于研究有限，目前证据还不能充分肯定谷氨酰胺的经济学价值，但初步分析表明，由于对不良预后事件的预防作用，其在应用中减少卫生花费的趋势是存在的，更多的研究将有可能证实其在经济上的价值。2002年Novak等发表的对谷氨酰胺的临床有效性系统评价，提示对外科和重症患者的结局有改善。

推荐意见

1.对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完

整的平衡氨基酸溶液（C）。

2.对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽(A)。接受PN支持的危重症患者，

PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽（A）。

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（执笔：王秀荣，唐云，周业平，陶晔璇，江华）二、脂肪乳

背景

脂肪乳是肠外营养时机体的能量来源之一。20世纪60年代开始在临床，近50年以来，从最初的长链脂肪乳到最近出现的鱼油脂肪乳已经有多种类型的制剂在国内使用。除供能外，脂肪乳尚可提供必需脂肪酸。

证据

20世纪90年代以前，对于肠外营养中是否必须包含脂肪乳，尚存在一定争议。2001年美国胃肠病学会(American Gastroenterology Association, AGA) 下设的临床实践与实用经济学委员会对肠外营养应用做了系统评价(systematic review)。该研究采用Meta-分析方法，比较了PN中是否含有脂肪乳对患者围手术期并发症的影响。合并41个随机对照研究后发现，使用含脂肪乳的PN，患者术后并发症的发生率显著降低，绝对风险差为-7%[1]。2001年以后的随机对照研究也一再证实了1990年代中后期的脂肪乳安全性研究的结论，并进一步探讨了应用脂肪乳对急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory dysfunction syndrome, ARDS)、脓毒症等危重症的影响[2-4]。其中2003

年Garc?′a-de-Lorenzo等的RCT在90例创伤和脓毒症患者对20％及30％两种不同浓度的长链脂肪乳进行了安全性评价[2]。结果表明，两类危重症患者对这两种浓度的长链脂肪乳均能很好耐受。由于30％浓度的脂肪乳中磷脂/甘油三酯比例较低，其乳糜微粒的水解较完全，因此较之20％浓度的脂肪乳对患者脂肪代谢的扰乱更少，输注后患者血胆固醇、甘油三酯水平也相对稳定。

肠外营养是为无法经肠内营养的患者提供一种替代性的支持手段，节氮并减轻负氮平衡是改善临床结局的机制之一。碳水化合物和脂肪乳作为肠外营养的两个能量来源，其节氮效应在不同的疾病条件下是不同的。最近的一个多中心随机对照研究对不同的葡萄糖/长链脂肪乳供能比例的节氮效应做了比较。该研究纳入的是ICU患者，结果表明，等氮等热量条件下，总热量中长链脂肪乳供能占较低比例（20％）的患者有更好的节氮效应[5]。同时，有研究表明，长链脂肪乳中亚油酸介导的炎性反应与蛋白质分解增加相关[6]。因此，降低长链脂肪乳的摄入，也就降低了亚油酸介导的过度炎性反应，从而促进了氮平衡的改善。然而，减少脂肪乳供应，势必增加葡萄糖的摄入量。在危重症患者，过高的葡萄糖摄入将加重已经存在的应急高血糖，前述Boultreau研究中已发现，低脂肪乳高葡萄糖配方组患者出现了明显的高血糖。后者已被证明直接与患者的不良结局相关[5]。由于已有的对比不同长链脂肪乳供能比例的随机对照研究均未报告临床结局。因此，对于长链脂肪乳在危重症患者肠外营养中适宜的供能比例，目前尚不能做出结论。综合考虑普通长链脂肪乳与炎性反应、血糖与临床不良结局等关联后，可能的选择是总脂肪供能的比例不宜过低，可用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳及使用中长链脂肪乳，或可避免过多由葡萄糖供能导致的不良结局。

中链脂脂肪乳甘油三酯分子中碳原子数为8~12，相对的，长链脂肪乳中甘油三酯的碳原子数在14以上。中长链脂肪乳（LCT/MCT）是指中链和长链甘油三酯各占50％的一类脂肪乳制剂。中链脂肪酸由于分子量小，水溶性高，其进入线粒体氧化的过程无需载体且不需额外耗能。所以中链脂肪酸的的血清廓清和氧化速率均高于长链脂肪酸。蒋朱明等1993年的一个随机对照研究发现，在术前无营养不良的胃肠外科患者，给以含中长链脂肪乳的PN后，其术后氮平衡明显高于接受等氮等热卡长链脂肪乳的对照组[7]。对前臂肌肉动－静脉脂肪摄取率的研究表明，LCT/MCT较之LCT更易被摄取。同时，接受中长链脂肪乳的患者，其血清酮体水平也显著高于LCT 对照组（两组酮体水平均在正常范围内）。上述结果提示，生酮作用可能是LCT/MCT的促进氮合成的机制之一。此后的一些临床研究相继发现，LCT/MCT在减少炎性介质产生、维持细胞膜正常磷脂构成等方面均优于

LCT[8,9]。然而，截至2006年，目前已有的随机对照研究均未报告使用中长链脂肪乳与长链脂肪乳对患者临床结局是否有影响，所有此类研究的有效性度量均采用替代指标。

多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids, PUFA）是一类分子中含2个或2个以上双键的不饱和脂肪酸。按照不饱和键的位置，哺乳动物体内的多不饱和脂肪酸分为4族，即ω-3，6，7，9。由于人体缺乏在脂肪酸n-7碳以下位点的脱氢酶系，不能合成ω-3族的α-亚麻酸（C18:3n-3, α-linolenic acid）和ω-6族的亚油酸(C18:2n-6, α－linoleic acid)。这两种脂肪酸必须由食物中供给，称为―必需脂肪酸‖[10]。通过改变饱和度和延长碳链，亚油酸和亚麻酸可以氧化生成一系列20-碳衍生物，它们被称为“类花生酸”（eicosanoid，或称为二十烷酸）。由亚油

酸衍生的重要产物是花生四烯酸（C20:4n-6, arachidonic），它在前列腺素合酶作用下生成前列腺素（prostaglandin, PG），后者的衍生物如前列环素、白三烯、血栓素等多为炎性反应中的重要促炎介质[11]。

亚麻酸的衍生物主要是二十碳五烯酸（C20:5n-5,eicosapentaenoic acid, EPA）、二十二碳六烯酸（C22:6n-3, docosahexaenoic acid, DHA）。EPA和DHA亦能在前述氧化酶和加氧酶等的作用下生成类花生酸物质。但EPA、DHA衍生物活性普遍低于源于ω-6者，有些如PGE3、PGD3、TXA3等与来自于ω-6脂肪酸的PGE2、TXA2的生理作用正好相反。

普通肠外营养中的脂肪多为植物来源，传统的脂肪乳产品中不含鱼油。对于肠外营养患者，ω-3脂肪酸缺乏长期未得到关注。缺乏ω-3脂肪酸的状态是否会对患者的代谢、免疫和其他生理功能造成影响，也一直未有答案。到20世纪90年代后期，可供静脉输液的鱼油脂肪乳上市后，开始出现肠外补充ω-3脂肪酸的基础和临床研究。基础研究发现，鱼油脂肪乳在调节脂肪代谢，降低炎性反应以及改善组织器官功能方面均有促进。至2005年前已发表的9个RCT研究中，仅有部分发现鱼油脂肪乳有改善临床结局的作用[12-20]。2006年，蒋朱明等发表一个204例多中心、双盲随机对照研究，比较了在胃肠道肿瘤术后患者肠外营养中添加鱼油脂肪乳是否能影响临床结局[21]。结果发现，手术创伤后，经7天 -3鱼油脂肪乳强化的肠外营养后，在SIRS发生率和术后住院日方面鱼油强化的研究组明显优于单用大豆油的对照组。编写组根据所检索到的随机对照研究进行了Meta-分析，结果发现，鱼油脂肪乳治疗组感染率有减少趋势，RR为0.57，95％可信区间（95％CI）[0.29, 1.12]，但差异尚不显著，P=0.10。

临床常用的中长链脂肪乳是将中链甘油三酯和长链甘油三酯物理混合而成。而目前有将长链（如：大豆油）和中链甘油三酯（如：椰子油）水解后，再重新经一系列化学加工与甘油分子经化学结合后得到的就是结构脂肪乳。这种制剂中的甘油三酯分子同时包含长链和中链脂肪酸。有动物实验的结果发现结构脂肪乳较之物理混合的中长链脂肪乳在促进氮平衡、改善肝脏蛋白质合成等方面有更好的效果。但仅有很少随机对照研究对结构脂肪乳在临床应用的有效性做了评价。2001年发表的一个小样本随机对照研究中，结构脂肪乳与中长链脂肪乳对照，并无临床结局的差异[22]。

推荐意见

1.应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A）。但对于有严重高脂血症或脂代谢障

碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益（D）。

2.脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般为20％~50％。无脂代谢障碍的创伤和

危重症患者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳（D）。

3.对于外科及危重症患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白质合成（B级推荐），可能对临

床结局有促进（D）。

4.鱼油脂肪乳适用于外科术后患者，对临床结局有改善（A）。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪

乳配方的一部分加以考虑。（B）

临床肠内及肠外营养操作指南完整版

临床肠内及肠外营养操作指南 （草案） 中华外科学会临床营养支持学组 2004.3 目录 第一章概述（吴肇汉） (1) 第二章营养评价（曹伟新） (4) 第三章成人的正常营养需要（徐鹏远） (8) 第四章肠内及肠外营养 (12) 第一节肠内营养（李宁） (12) 第二节肠外营养（于健春） (14) 第三节肠内及肠外营养并发症（林锋） (17) 第五章药物与营养素的相互作用（吴国豪） (19) 第六章各种疾病的营养支

持 (22) 第一节老年人（王为忠） (22) 第二节心脏病（林锋） (23) 第三节肺部疾病（许媛） (25) 第四节糖尿病（徐鹏远） (26) 第五节肾衰竭（刘敦贵） (28) 第六节肝硬化（迟强） (30) 第七节脑损伤（朱维铭） (31) 第八节烧伤（伍晓汀） (33) 第九节危重病人（许媛） (34) 第十节胃肠功能衰竭（彭俊生） (35) 第十一节短肠综合征（吴肇汉）…………………………

37 第十二节胰腺炎（伍晓汀） (39) 第十三节炎性肠道疾病（王为忠） (40) 第十四节消化道瘘（李宁） (42) 第十五节癌症（曹伟新） (44) 第十六节器官移植（刘敦贵） (45) 第十七节围手术期（周岩冰） (46) 第七章常用EN及PN制剂（朱维铭） (47) 第一章概述 临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。早在20世纪60~70年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切意识到营养支持 在外科的重要意义。尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作。经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医

学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命。改革开放以来，引进了相当多的优质产品和器材， 而且逐步已在国内生根、开花，这又为我们开展临床营养支持创造了更好的条件。现在可以毫不夸张地说，在全国各大教学医院里，特别是某 些领先的单位，临床营养治疗的水平已经基本达到国际先进水平。 但是，我国幅员广大，各地区发展的不平衡在所难免。在边远地区，受条件的限制而发展较慢。由于疾病谱的关系，各地区、各 单位所能积累到的经验也会有所不同。例如，国内大多数的肠瘘病人都集中在南京军区总医院，原发性肝癌和肝移植也是集中在国内几家大医 院里。这些医院很容易积累治疗这类病人的经验，而其他医院则很缺乏这种临床体验。另外，虽然临床营养支持治疗首先是从普外科“起家” ，但显然这项措施是适合整个临床医学的各个领域，而不是仅仅局限在外科。但从目前情况看，其他学科对营养代谢的认识还显得不足，营养

肠外肠内营养临床指南2006版(草案)

肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 第二部分成人营养需要量 第三部分营养风险筛查（NRS） 第四部分肠外营养素 第五部分输注路径 第六部分疾病营养支持 一.术后糖电解质输液 二.围手术期肠外营养 三.围手术期肠内营养 四.危重病 五.成人烧伤 六.胰腺炎 七.短肠综合征与胃肠道瘘 八.炎性肠病 九.肝脏疾病与肝移植 十.心血管疾病 十一.神经性疾病 十二.糖尿病 Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程 在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重

肠道外营养疗法的指南

肠道外营养疗法的指南

肠道外营养疗法的指南 一、适应证 （一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； （二）重症胰腺炎； （三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等； （四）严重营养不足肿瘤患者； （五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等； （六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 （一）胃肠功能正常，能获得足量营养者； （二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； （三）临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 （一）导管相关并发症 1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行

降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 2）低血糖：突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN 。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN 。 2、氨基酸代谢紊乱： 以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生； 3、脂肪代谢紊乱： 接受PN治疗3～6周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次； 4、电解质及微量元素缺乏： 实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。 （三）肝胆系统并发症 PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。

肠外肠内营养临床指南手册范本

肠外肠临床营养指南手册 医学院附属医院营养科二O一一年六月

20世纪60年代末，肠外营养(PN)与肠营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代有了广泛、深入的研究。40年来，在营养制剂、输液方法和代理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。社会的发展是在实践中反复改善而进步的。医学亦然，在实践中不断认识，不断提高。临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。 本指南由中华医学会肠外肠营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规化的序贯肠肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义。 如有不明之处，请与营养科联系。 二O一一年六月

常用名词定义 (5) 第一章成人营养素需要量 (6) 一、背景 (6) 二、证据 (6) 三、推荐意见 (7) 第二章住院患者营养风险筛查 (9) 一、背景 (9) 二、证据 (9) 三、推荐意见 (10) 第三章肠外营养素 (11) 第一节氨基酸 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (11) 三、推荐意见 (11) 第二节脂肪乳 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (12) 三、推荐意见 (13) 第四章营养支持输注系统 (13) 第一节肠营养管饲途径 (13) 一、背景 (13) 二、证据 (14) 三、推荐意见 (14) 第二节肠营养输注泵 (Enteral Feeding Pump) (14) 一、背景 (14) 二、证据 (15) 三、推荐意见 (15) 第三节肠外营养输注途径 (15) 一、背景 (15) 二、证据 (16) 三、推荐意见 (17) 第五章疾病营养支持 (19) 第一节术后糖电解质输液 (19) 一、背景 (19) 二、证据 (19) 三、推荐意见 (20) 第二节围手术期肠外营养 (21) 一、背景 (21) 二、证据 (21) 三、推荐意见 (22) 第三节围手术期肠营养 (22) 一、背景 (22) 二、证据 (22) 三、推荐意见 (23)

全肠外营养药物使用指南(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】 **市人民医院 肠外营养药物使用指南 全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。 营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。 一、肠外营养的适应证 （一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。 （二）胃肠功能障碍。 （三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 （四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。 （五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 （六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。 （七）放射性肠炎。 二、肠外营养的禁忌证 （一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 （二）休克、器官功能衰竭终末期。 （三）下列情况慎用肠外营养： 1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。 2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营

养。 3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。 4、原发病需立即进行急诊手术者。 5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。 6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。 7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。 三、TPN合理配方设计原则 （一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。 （二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。 （三）合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质及酸碱平衡情况、肝肾功能等。 （四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化配方。 （五）处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的因素。 四、营养风险筛查评估工具 （一）主观全面评价方法（SGA）★（附件一） （二）住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表★（附件二） 五、计算所需热量 （一）根据Harris Bennedict（BEE）公式计算： 男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W+5.0H-6.8A 女性：BEE（kcal/24h）=655+9.5W+1.8H-4.7A W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（岁）1kcal=4.184kJ 低度应激=1.3×BEE 严重应激=2.0×BEE 中度应激=1.5×BEE 恶性肿瘤=1.6×BEE 注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢变化反应，交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗（REE）增加。能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%～30%，只有大面积烧伤的REE才会增加50%～100%，通常的择期手术，REE仅增加约10%左右。

肠外肠内营养指南汇总1

附录1 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版） 第一章制定指南的“指南” 引言 制定指南的初级阶段 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。 编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。 CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。 在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。 虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。 一、2006年版指南制订过程

ICU危重病人肠外肠内营养支持指南流程图(精)

ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 禁忌证: 难以耐受经口EN 到ICU <24小时 需进一步监测、评估 禁忌证：急性胰腺炎 肠管吻合术后 肠管缺血损伤肠痿 急诊肠切除术急诊内窥镜 术肠梗阻 高位鼻胃功能损伤炎性肠 病加重 *仍然需要营养支持 开始TPN: 应用加入谷氨酰胺的TPN 每12小时评估EN指证 开始TPN适应证：应用加 入谷氨酰胺的TPN 每12小时 评估EN指证增至100% 达到目标?

ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 病人能经口进食吗？是 ----- ?经口进食（能摄入80%以上的营养）「否 胃肠是否'有功能？----------------------- ? 肠外营养有11是预消化配方 消化吸收功能？ ---------------- ? r否是 肠道功能问题? （腹泻便秘）疋 ---- ? 膳食纤维配方 肠外肠内营养支持ICU—营养制剂的选 择 标准配方

ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 患者腹泻? 大便形态具有临床阳性体征？ 临床应用药物 适应证？ 患者临床应用 敏感抗生素？ 持续EN 否?原医嘱执行 疋调整药物及营养素 ■适应EN 是 选择不同营养素 ■辅助EN EN患者禁忌证： 1腹泻临床阳性体征 1水样便〉300ml每天 2）大便失禁〉4次每天 3）导管或创口污染风险 2、EN后明显腹胀、反流 3、增加腹部并发症风险 4、临床需要胃肠负压吸引 5、胃潴留〉200ml EN后 选择 要素营养素？ 腹泻好转? 是 . 恢复EN 原医嘱执行 药物引起腹泻原因: 灭吐灵； 氨茶碱；镁剂； 红霉素； 木糖醇； 磷制剂； 奎尼丁； 甘露醇； 减少量或次数直到好转 恢复EN 原医嘱执行

肠道外营养疗法的指南

肠道外营养疗法的指南 一、适应证 （一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； （二）重症胰腺炎； （三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等； （四）严重营养不足肿瘤患者； （五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等； （六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 （一）胃肠功能正常，能获得足量营养者； （二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； （三）临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 （一）导管相关并发症 1、机械性并发症：均与放臵中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行臵管。

2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放臵时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。 （二）代谢性并发症 1、糖代谢紊乱： 1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml／h 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。

医院临床肠内及肠外营养操作指南(完整版)

XX医院 临床肠内及肠外营养操作指南第一节肠内营养 【肠内营养适应证及其优点】 1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。 2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。 3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。 4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。 5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。 6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。 7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。 【肠内营养配方的选择】 1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价

值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。 2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。 3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。 4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。 5．根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋

肠内营养治疗指南(精校版本)

肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition，EN)治疗和肠外营养(parenteral nutrition，PN)治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。

美国营养学会肠外肠内营养指南

肠外与肠内营养临床应用原则 （摘自ASPEN “Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients ”） 前言 ASPEN（美国肠外与肠内营养学会）曾在1993年出版了“肠外与肠内营养临床应用原则”，旨在为临床营养支持提供一个指导性的规范，1999年ASPEN再次组织专家小组对其进行修订，并于今年年初推出了这个2002年修订版本。 临床营养的发展及其对现代医学的贡献是我们有目共睹的，在我国，近些年来临床营养的理论水平和应用水平进步也相当快，而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导能力的应用规范或原则，ASPEN发布的这个“肠外与肠内营养临床应用原则”为我们提供了很有价值的参考，然而我们仍然非常需要一个针对中国临床符合中国国情的“临床营养应用原则”，希望本文，美国版的“肠外与肠内营养临床应用原则”的摘要译文，为广大中国临床医生提供临床营养的参考指导的同时，能早日呼唤出相应的“中国版本”，以促进我国的临床营养事业的进一步发展。 “肠外与肠内营养临床应用原则”的3个目标： 1.必须真实地反映出营养支持在目前临床实践及研究中的最新进展； 2.必须为临床医生及专业从事营养支持的医务人员提供表述清晰、具有临床实践依据的建议指导； 3.将作为一种工具，为政策制定者、健康卫生机构、保险公司和从事临床营养的专业人员提供参考，以进一步改善医疗体系及与临床营养支持相关的政策、规定。 指导原则所依据的可靠程度分为三个级别（分别标示在下文的括号内）： A. 其可靠性根据前瞻的、随机的研究结果；

肠内营养指南

肠内营养指南（适应症，禁忌，常见并发症，注意事项） 发表者：陈泽涛 3650人已访问 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition ，EN) 治疗和肠外营养(parenteral nutrition ，PN) 治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我们的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 肠内营养指南 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等； 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等； 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等； 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者； 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好； 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等； 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohn s 病等； 8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段； 9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。注意喂养管应插入近端空肠10cm 以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等； 10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等； 11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者； 12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等； 13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。 二、禁忌证 1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染； 2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻； 3、短肠综合征早期； 4、高流量空肠瘘； 5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎； 6、胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况； 7、急性胰腺炎初期； 8、3 个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。 三、并发症 （一）胃肠并发症 1、恶心、呕吐：主要是因有些营养液，高渗透压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不耐受，营养液脂肪含量过高等，特别是要素膳的口感差。可按上述病因，作相应处理，要素膳推荐

肠外营养药物临床使用规范

肠外营养药物临床使用规范 XXXXXXXXX肠外营养药物临床使用规范 —、总则 1、肠外营养药物使用科室较多、临床应用较广。为规范其临床使用，保障 患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。 2、临床营养支持（nutrition support ，NS）是指经口、肠道或肠外途径 为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（en teral n utrition ， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition ，PN）支持。肠内营养是指经消 化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素 及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition ，TPN。 3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对 临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。

二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下： 1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B） 2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式 推算出来的值。（D） 3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C） 4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A）

肠外营养治疗指南

肠外营养 1.肠外营养输注途径指南 ［背景］用于肠外营养输注的静脉臵管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。中心静脉臵管又可分为经外周穿刺臵入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉臵管、隧道式中心静脉导管（CVTC）、输液港（Port）。选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉臵管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等1。中心静脉臵管（CVC）的应用越来越普遍，包括肠外营养液输注，血制品输注等。应用CVC可显著减少周围静脉穿刺次数。但不可避免地也会引起某些并发症。因此，必须由经培训的专门人员臵管和维护，操作时必须严格遵守无菌操作规则。 ［证据］ １）输液途径选择周围静脉臵管定义为皮下浅静脉臵短导管或钢针。美国静脉输液护理学会（INS）组织编写并发表的《输注治疗护理实践标准》中提出超过10%葡萄糖和/或5%蛋白质的肠外营养液，pH值<5或>9 的液体/药物，以及渗透压大于500mosm/L的液体/药物，不适合经周围静脉输注。但目前临床广泛使用的全合一营养液，含有脂肪乳剂，不仅能够有效降低溶液渗透压，还有一定的保护血管内皮作用。此外，长时间均匀慢速输注也能够减少对血管刺激。有作者报道，不超过900mosm/L渗透压的静脉营养液可经周围静脉输注。20世纪90年代期间，有关经周围静脉输注肠外营养液的前瞻性研究得到较

为一致的结论为70%以上患者周围静脉能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但输注肠外营养超过10～14d后，周围静脉较难耐受。 中心静脉臵管途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。需长期使用，还可采用有隧道式中心静脉导管（如Broviac CVC 和Hickman CVC）。经周围中心静脉臵管（PICC）是自20世纪90年代发展起来的新的静脉穿刺技术，注册护士经培训合格，即可操作。 迄今有关PICC的RCT研究较少。2000年发表的1项比较PICC与CVC 的随机对照研究[ 5]结果显示PICC的血栓性静脉炎发生率较高，穿刺难度更高，穿刺未能达到预计部位的发生率更高，但感染、导管异位、导管堵塞的发生率两者间差异无显著性。其他几个非RCT研究同样报道PICC臵管难度较高，且局部并发症、导管断裂/渗漏的发生率较高，而感染性并发症发生率与CVC比较有减少趋势。至2003年，1 项前瞻性多中心调查研究结果显示，PICC感染发生率较CVC更低。2005年发表的1篇队列研究结果提示，与颈内及锁骨下静脉穿刺相比（感染率2～5例/1000导管臵管日），PICC感染率无显著差异（2.1例/1000导管臵管日），但高于隧道式中心静脉导管（1例/1000导管臵管日）。近年来临床应用PICC越来越广泛，随着穿刺与护理经验的不断积累，以及PICC导管自身技术改进，并发症的发生率有下降趋势。迄今没有RCT 研究比较PICC与CVC的感染率。综合上述报告结果，PICC的血栓性静脉炎发生率高于CVC；而感染发生率有不同的报道结果。因此，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作

肠外肠内营养临床指南2006版1

肠外肠内营养临床指南（2006 版） 第一部分总论 第二部分成人营养需要量 第三部分营养风险筛查（NRS） 第四部分肠外营养素 第五部分输注路径 第六部分疾病营养支持 一.术后糖电解质输液 二.围手术期肠外营养 三.围手术期肠内营养 四.危重病 五.成人烧伤 六.胰腺炎 七.短肠综合征与胃肠道瘘 八.炎性肠病 九.肝脏疾病与肝移植 十.心血管疾病 十一.神经性疾病 十二.糖尿病

Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版） 第一部分总论 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程 在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重症患者应用营养支持的共识。2006年5月27日，CSPEN 在武汉召开了第二次―共识工作会议‖，讨论营养输注系统共识。裘法祖院士出席了本次会议，并且就指南编写的意义和方向做了指导，建议定期修订和核对，及时开展普及教育工作。 来自肠外肠内营养、儿科、外科、内科、护理、肿瘤科、烧伤科等专业的52位专家和部分二级医院的医师和护士，组成8个编写组，分别进行指南草案的制定和修订工作。 4月至8月间，有七个编写组先后召开了九次―共识‖会议。就本版指南的结构、证据分级和推荐意见分级，以及文献检索策略等方法学问题展开讨论，确定了工作方案，并就完成共识编写的时间表达成一致。 各组完成的共识提交至编写委员会支持小组。由支持小组统稿后，经2006年9月2日常委审稿会审查后，完成指南（草案）。 指南（草案）提交中华医学会肠外肠内营养学分会常委，并于2006年9月14日召开CSPEN

中国老年患者肠外肠内营养应用指南(2020)

中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020） 中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组在2013年肠外肠内营养中国老年患者专家共识基础上，组织我国老年医学、循证医学、公共卫生、临床营养领域工作的学者以及临床相关学科的专家共同合作，总结了国内外老年营养支持治疗领域出现的新证据，对共识进行全面更新并升级为指南。 一、营养支持团队 营养支持团队(NST)组成中，老年医学专家发挥协助组建和管理的作用，营养(医)师、临床药师、物理康复师和护士作为团队的主要成员，外科、口腔科、神经科、心理医学科等临床专科医师为管理团队提供技术保障。已有许多研究证实NST的存在的确能提高营养支持的效价比，尤其在降低营养支持并发症、降低住院患者的医疗费用、减少住院时间等方面发挥重要作用。NST的主要工作目标是为老年患者提供合理的营养支持，包括：(1)识别是否存在营养不良或营养风险；(2)制订合理的营养支持方案；(3)提供安全、合理、有效的营养支持；(4)监测及评价营养支持的效果。 推荐1： NST需要多学科人员构成，由老年医学专科医师牵头，建立包括临床专科护士、营养师、药师等在内的NST(证据B，强推荐，97%)。 二、确定能量与蛋白质目标 推荐2：

老年住院患者的能量需求可通过间接测热法进行个体化测定(证据C，弱推荐，90%)。一般老年患者可将20～30 kcal·kg－1·d－1作为能量供给的目标(证据B，弱推荐，96%)。老年住院患者的蛋白质需结合临床实际情况设计，每日可达到1.0～1.5 g/kg蛋白质目标摄入量，乳清蛋白制剂更易消化利用(证据C，弱推荐，82%)。 推荐3： 接受EN治疗的老年住院患者，应结合疾病状态及胃肠道耐受能力，选择适宜脂肪供能比的制剂(证据A，强推荐，99%)。推荐接受PN治疗住院老年患者的脂肪供能可适当增加(一般不超过非蛋白质热卡的50%)(证据C，弱推荐，99%)。 推荐4： 老年术后患者接受营养治疗时适当补充谷氨酰胺可减少感染并发症，同时应监测患者的肝肾脏功能并限制谷氨酰胺的剂量(≤0.5 g·kg－1·d－1)(证据B，弱推荐，97%)。住院老年患者可考虑在药理范围内补充ω-3脂肪酸，可能具有改善临床预后的作用(证据C，弱推荐，92%)。 三、营养筛查与评价 推荐5： 老年患者营养不良发生率高，推荐常规进行营养筛查；推荐MNA-SF和NRS2002营养筛查工具(证据A，强推荐，97%)。

医院临床肠内及肠外营养操作指南(完整版)

XX医院 临床肠内及肠外营养操作指南 第一节肠内营养 【肠内营养适应证及其优点】 1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。 2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。 3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。 4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。 5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。 6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。 【肠内营养配方的选择】 1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差

别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪 的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。 2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方（如能量密度为/ ml），免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。 3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30?35Kcal/的非蛋白热量较为理想，其中15% ~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1 。 4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。 5．根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损（如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻）或吸收功能障碍（广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎）者，需要简单、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基

医院临床肠内及肠外营养操作指南完整版

XX医院 临床肠及肠外营养操作指南 第一节肠营养 【肠营养适应证及其优点】 1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠营养支持。 2．要努力实施肠营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠营养，因为临床病人一旦耐受了肠营养，将受益无穷。 3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代调节。 4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。 5．肠外营养导致脏血流与心搏出量增加，使代营养物质消耗的能量增加。 6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。 7．肠营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。 【肠营养配方的选择】 1．可供临床选用的肠营养配方很多，成分与营养价值

差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。 2．根据病人的营养状态及代状况确定营养需要量，高代病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为 1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。 3．肠营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。 4．目前常用肠营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠营养制剂以减少单位时间的糖摄入。 5．根据病人的消化吸收能力，确定肠营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等)；