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医学考点归纳

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医学考点归纳

《妇产科》57-65分,产科30分,妇科27分

1.大阴唇:女性局部外阴受损,无论何种损伤,损伤部位一定是大阴唇。

2.前庭大腺:最容易发生堵塞,阴道前庭后方小阴唇和处女膜之间的沟内。

3.阴道:前短后长,阴道后穹窿(怀疑异位妊娠时行后穹窿穿刺,其它妇科检查都是B 超)。

4.子宫峡部:非孕时约1cm,妊娠末期7-10cm,既不属于子宫颈也不属于子宫体;上口解剖学内口(姐姐),下口组织学内口;宫颈癌好发于宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处。

5.功能层:随着月经周期而脱落,子宫内膜表面2/3;

基底层:不受月经周期的影响,靠近子宫肌层的1/3内膜;

6.圆韧带:维持子宫颈前倾;

阔韧带:有动脉、静脉、神经和淋巴管;

主韧带:防止宫颈下垂;

卵巢固有韧带:子宫与卵巢内侧之间为卵巢固有韧带,卵巢外侧与骨盆壁之间为骨盆漏斗韧带,卵巢动静脉从骨盆漏斗韧带穿过而非阔韧带。切除子宫和卵巢要切除卵巢悬韧带(骨盆漏斗韧带),若保留卵巢,切卵巢固有韧带。若切子宫,切5个(圆、骶、阔、主、固有)。切卵巢,切5个(四个加漏斗)。

7.输卵管:最狭窄输卵管间质部而非峡部!!,宫外孕好发于输卵管壶腹部。

8.卵巢:表面无腹膜,由生发上皮覆盖;卵巢既是内分泌腺又是性腺。女性一生中一般只有400-500个卵泡发育成熟。排卵后14天来月经(排卵多发生在下次月经来潮前14天),排卵后7-8天黄体体积和功能达到高峰,排卵后9-10日开始退化。出现双相体温说明排卵。排卵日至月经来潮为黄体期,一般为14日。萎缩的卵泡壁形成黄体。

9.女性生殖器官血管、神经、淋巴:

除了卵巢动脉自腹主动脉发出,其它统统来自髂内动脉;

10.乳房发育是第二性征发动的标志,月经来潮是第二性征的最重要的标志。

11.雌、孕激素:雌激素2个来源两个高峰,孕激素1个来源一个高峰。雌激素2次高峰:第一次高峰来源于卵泡壁细胞,第二次来源于黄体。孕激素1个高峰来源于黄体。

雌激素生理作用:帮助受精(准备);子宫口扩张,子宫内膜增厚,宫颈粘液稀薄,促进水钠潴留。

孕激素生理作用:保护受精卵(保护);

12.子宫内膜的组织学变化:分泌早期:能够出现糖原小泡。

13.宫颈粘液:雌激素呈羊齿状,孕激素呈椭圆体。

14.正常产科:

(1)受精部位:输卵管壶腹部与峡部的连接处(排卵后12小时内受精,整个受精过程约需24小时)。所有女性结核中输卵管结核最常见。受精后6-7天着床。黄体高峰期7-8天。

(2)不同孕龄胎儿发育:12周外生殖器发育,16周鉴别性别,20周胎心,28周呼吸(故早产大于28周)。

(3)胎盘形成:羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜;hCG(人绒毛膜促性腺激素)胎盘合体滋养细胞合成,妊娠8-10周血清达高峰,产后2周消失。:

(4)脐带:脐带长度30-70cm,2条脐动脉1条脐静脉(简称:3721)。

(5)羊水:妊娠38周约1000ml(羊水最多)趣味记忆:38妇女节;

早期羊水:来源于母亲血清;中晚期羊水:来源于胎儿尿液;

(6)妊娠期母体变化:随着妊娠月份增加母亲膈肌抬高使心脏向左上前方移位。

妊娠32-34周心脏负担最大。心衰死人,24-儿死

(7)妊娠诊断:3721

13周以前称早期妊娠,14-27周称中期妊娠,28-41周称晚期妊娠。(包头不包尾,如:大等于28,小于41)

早孕:停经(最早),黑加征(停经6-8周双合诊检查子宫峡部极软,感觉宫颈与宫体似不相连)和蒙氏结节(乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节)提示早期怀孕。怀孕最好检查:4-5周B超(阴道能看到),6-7周腹部B超(能看到)。黄体酮(酮-孕激素)试验阳性(注射孕激素后来月经)没怀孕,阴性怀孕。

手测宫底高度:口诀“三月联合上二三,脐耻脐下脐上一,脐三脐突剑下二”

正常胎心音:110-160次/分。

胎产式:胎体纵轴与母体纵轴的关系;

胎方位:胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。(枕左前-胎儿枕骨贴在母体骨盆的左前(前-靠腹部,后-靠背部)方,脸在右后)。

胎先露:头先露:小囟门(后囟)在骨盆左前为枕左前,大囟门右后;矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。

(8)孕期监护与孕期保健:

胎儿监护:1)早期减速:胎头受压,胎心率曲线与宫缩曲线同时开始;2)变异减速:脐带

受压,兴奋迷走神经引起,胎心率曲线与宫缩曲线没有关系(早期减速与变异减速为正常现象,对胎儿没有影响);3)晚期减速:宫内窘迫,胎心曲线出现晚,宫缩曲线出现早。无应激试验(NST):阳性胎儿正常,阴性胎儿缺氧。缩宫素激惹试验(OCT):阳性缺氧;(趣味记忆:N负,O正)。

胎儿成熟度检查:查卵磷脂:肺,查**肌酐:肾,查**胆红素:肝。

评价胎儿胎盘功能:首选雌三醇(分泌最少,功能最低,但意义最重要);最容易导致胎儿畸形是12周(3个月为药物致畸期),死胎20周。

记忆283742:<28周为流产,28-37周为早产,37-42足月产,大等于42周过期产。包头不包尾。

推算预产期:按末次月经第一日算起,月份减3或加9,日数加7。闰年二月29天,非闰年28天,能被4整除的为闰年。例如2011年5月27日末次月经(LMP)第一天,预产期应该是2012年3月5日。大月:1357810腊(12),31天也不差。

(9)骨盆测量*****(3个平面5条径线)

1)骨盆入口平面:在怀孕24-36周,只能测对角径、真结合径--骶耻内径!!。

A.骶耻外径:第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点,正常值18-20cm;

B.对角径:为骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离,正常值:12.5-13.5cm;

C.真结合径(对角径减2.5-1.5):骨盆入口前后径的长度,耻骨上缘和骶髂上缘之间的距离,正常值11cm;

2)中骨盆平面:坐骨棘间径:骨盆最狭窄的平面正常值10cm;坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。中骨盆狭窄的重要指标—坐骨切迹宽度

3)****出口平面:三角形(底边-坐骨结节,顶角-尾骨尖)--判断胎儿是否能经产道出来。

坐骨结节间径:正常值8.5-9.5cm,胎儿能经产道出来。如果坐骨结节间径<8cm加测出口后矢状径。

出口后矢状径:为坐骨结节间径中点至耻骨尖端的长度,正常值8-9cm,出口后矢状径与坐

骨结节间径值之和>15cm—胎儿才能经产道出来。

怀孕24-36周内只能测对角径和真结合径。

(10)产力:极性、节律性(非规律性)、对称性和缩复作用,肛提肌收缩力-两作用:1.协助胎头的仰伸和旋转。2.协助胎盘娩出。

宫颈管消失:临产前宫颈管2-3cm,初产妇是宫颈管先消失,宫口后扩张,经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。

双顶径:胎儿足月双顶径9.3cm;衔接就看枕额径(11.3cm),俯屈就看枕下前囟径(9.5cm).

临产开始的标志:规律宫缩,规律腹痛。见红-先兆临产。

(11)分娩产程:

第一产程:潜伏期:规律宫缩到宫口开大3cm,正常时间8小时,最长不超过16小时,大于-潜伏期延长。

活跃期:宫口开大3-10cm,正常时间4小时,最长不超过8小时(超过-活跃期延长);3-4cm为加速期(1.5小时),4-9cm为最大加速期(2小时),9-10cm为减速期(半小时)。

坐骨棘平面是判断胎头高低的标志,胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系:平坐骨棘平面

S0,坐骨棘平面上S-,坐骨棘平面下S+。

第二产程:宫口开全至胎儿娩出,(保护会阴为重点)。宫口开全是第二产程开始的标志。

胎肩娩出后止血用缩宫素10-20单位,胎盘娩出后止血用麦角新碱0.2-0.4mg(20单位)。缩宫素用于加强宫缩乏力的单位是2.5单位。

第三产程:胎盘娩出,产后止血。

产褥期:胎盘附着部位全部修复需至产后6周,产后4周宫颈恢复至非孕形态。产后10日子宫降入骨盆腔。产褥热(24小时不超过38°)、产后宫缩乏力、产后宫缩痛均无需治疗。急性乳腺炎常发生在产后第1个月。产后6周禁止夫妻生活,产后避孕首选:避孕套避孕。

恶露:血性(3-4日)、浆液性(10日)、白色(3周);

15.病理产科:《病理妊娠》和《异常分娩》重中之重********

(1)流产最典型表现:停经后阴道流血和腹痛;不足28周,体重不足1kg。主要看:宫口开大及子宫大小(不全—小于正常,其它的正常。)。

先兆流产:宫口关闭,子宫大小正常,无妊娠物排出;首选保胎(肌注黄体酮10-20mg,每日或隔日一次口服黄体酮)。

难免流产:宫口松弛或扩张,宫腔大小正常(相符或略小),所有流产中腹痛最剧烈,首选清宫;

不全流产:宫口开大,可见宫腔内容物堵塞宫口,子宫大小小于停经月份,已经确诊应尽快行刮宫术或钳刮术,清除宫腔内残留组织,阴道大量出血伴休克者,同时输血输液,并给与抗生素预防感染。

完全流产:宫口关闭,子宫大小正常,宫腔内容物全部排出,无需处理。

(2)早产最常见的原因:胎膜早破,妊娠34周之前早产在分娩前7日内地塞米松针6mg,每12小时一次,共4次,目的:预防新生儿呼吸窘迫综合征,促进胎儿肺成熟。

(3)异位妊娠:输卵管炎症是异位妊娠最常见的病因。

输卵管妊娠:三大体征:停经、腹痛、阴道流血;宫颈举痛或摇摆痛是输卵管妊娠的最重要体征(检查子宫有漂浮感);腹腔镜是确诊的金标准。但诊断首选后穹窿穿刺。治疗:常用甲氨蝶呤。(抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死脱落。)所有妇产科手术都

把握一个原则:年轻有生育要求尽量保守,保留卵巢和输卵管;年轻有孩子没有生育要求切除子宫但要保留卵巢;老年人卵巢和输卵管全切。

(4)妊高征:妊娠20周以后+高血压=妊高征,妊娠+高血压+蛋白尿=子痫前期;妊娠+高血压+蛋白尿+抽搐=子痫,最严重的并发症:HEELP综合征(血管内溶血,肝酶升高,血小板减少),体重骤增、水肿(最典型)。

子痫:轻度:血压≥140/90mmHg,尿蛋白≥0.3g/24h或随机蛋白(+);重度:血压≥160/110mmHg,尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥(++),血清肌酐>106umol/L,血小板<100×10(主要看血压)。

妊高症:首选治疗药物:硫酸镁,用药期间注意监测血清镁离子浓度,中毒时首先表现为膝反射消失,中毒首选葡萄糖酸钙拮抗。子痫前期的病人尽可能妊娠至34周,子痫病人首先控制子痫,2小时候后终止妊娠。

(5)胎盘早剥:题眼:子宫板状硬,孕晚期剧烈腹痛,阴道流血,

胎盘早剥的病理改变:底蜕膜出血;

胎盘早剥最常见及最严重的并发生:DIC;

胎盘早剥的治疗:I度首选继续妊娠;II度、III度终止妊娠,首选剖宫产。依剥离面积小于1/3,1/3-1/2,大于1/2分度。

胎盘早剥最主要的原因:妊高征;

(6)前置胎盘:孕晚期无痛性阴道流血:治疗:如果能延长可延长至34周,期间避免做肛门阴道检查。如果前置胎盘病人出现宫口开大选择剖腹产。边缘性前置胎盘可以选择试产。

(7)双胎妊娠:第一胎肩先露或臀先露,第二胎必须剖宫产,否则易引起胎盘早剥大出血。

(8)羊水过多:羊水>2000ml,B超>18cm怀疑神经管缺陷、上消化道闭锁时首选检查孕妇血清AFP检查。

(9)羊水过少:羊水<300ml,B超羊水指数≤5cm;

(10)胎儿发育指数:小于-3提示可能为胎儿生长受限。

(11)胎儿窘迫:

胎心率:缺氧早期>160次,缺氧严重<120次伴有晚期减速;

胎动异常:连续监测12小时胎动次数<10次;

羊水粪染:羊水呈黄绿色或棕黄色,稠厚;

头皮血:头皮血pH≤7.2酸中毒;

雌激素/肌酐比值<10;

羊水水平B超指数<2cm;<5cm羊水过少。

宫内窘迫治疗:产钳或剖宫产,胎头未入盆离分娩还有距离首选剖宫产,胎头下降S ≥3首选产钳。

(12)妊娠并发症:

一、妊娠合并心脏病

原因:妊娠32-34周、分娩的第二产程、产后2小时;

如病情尚可:先控制心衰,再产科处理;

如果病情特别严重,控制心衰的同时急诊刮宫;

二、妊娠期糖尿病:空腹血糖>5.8或餐后2小时血糖>8.6可诊断妊娠期糖尿病,治疗:只能用胰岛素治疗。

(13)异常分娩:产力异常(宫缩乏力或宫缩过强)

【产力异常】之宫缩乏力:

协调性:宫缩<2次/10分钟,子宫出现指压性凹陷;

不协调性:特点:极性倒置(胎位触不清,胎心听不清);

考试难点宫缩乏力之治疗:协调性:1)宫缩时间比较短<10小时,血压临床表现正常,首选观察;2)宫缩时间>10小时,说明产程延长要干预,看宫口开大程度,若宫口开大<3cm首选静滴缩宫素,若宫口开大>3cm首选人工破膜。3)宫内窘迫:S≥3产钳,S<3剖宫产。

不协调性收缩乏力:肌注杜冷丁。而不能用缩宫素(仅用于规律宫缩)。(杜冷丁治疗两个病:不协调性宫缩乏力和子宫破裂)

产力异常之宫缩过强:子宫破裂,病理性缩复环(先兆子宫破裂的标志)。

【产道异常】

入口平面狭窄:每个平面径线<2cm以上或真结合径<8cm,提示明显狭窄,首选剖宫产;

正常值之间狭窄(轻度):胎儿体重<3000g试产,>3000g剖腹产;中骨盆平面或骨盆出口狭窄:全部剖腹产。

【胎位异常】

持续性枕后(横)位:如果在常规产检发现,让产妇向开腹方向侧卧;如果分娩时发现:徒手转到前方;

臀先露:如果产前发现32-34周胎位外转术,如果分娩时发现:剖宫产;

肩先露:如果产前发现直接剖宫产,如果分娩时发现胎内倒转术;

(14)分娩期并发症:子宫破裂、产后出血、羊水栓塞

子宫破裂:病理性缩复环+血尿,首选哌替啶。

产后出血:1)宫缩乏力:胎盘娩出后子宫轮廓不清的出血;2)胎盘因素出血:胎儿娩出后出血量极大;3)软产道裂伤:胎儿娩出后出血色鲜红;4)凝血功能障碍,出血不凝固。

宫缩乏力出血因素治疗:缩宫素和麦角新碱;

胎盘因素出血因素治疗:若剥离困难有胎盘植入,切忌强行剥离,以手术切除为宜;

软产道出血因素治疗:修复软产道;

凝血障碍出血因素治疗:输血;

羊水栓塞:分娩过程中突发呼吸困难,羊水检查到有形物质,水沉,先控制病情解决呼衰再终止妊娠。

(15)异常产褥:产褥病率是指分娩24小时以后10日内,每日口表体温4次测量,间隔时间4小时,有2次体温≥38℃。

典型表现:发热、疼痛、异常恶露。

16.妇科:

(1)女性生殖器炎症:

1)细菌性阴道病:外阴瘙痒,白带增多(均匀稀薄,臭味或鱼腥味,外观灰白色),线索细胞阳性,首选甲硝唑。

2)外阴念珠菌性阴道病:豆腐渣凝乳样白带,常用药物:咪康唑、克霉唑、制霉菌素和伊曲霉素;

3)滴虫性阴道炎:黄白稀薄泡沫状白带,夫妻同治(性病),首选甲硝唑;

4)萎缩性阴道炎:黄水样脓水样白带,酸碱失衡得病,治疗:补充雌激素;

5)盆腔炎:病前两周有带环、结扎或人流,现出现发热、下腹痛,直接诊断盆腔炎,治疗使用抗生素。

(2)外阴上皮非瘤样病变:

外阴硬化型苔藓:棘层变薄,首选雄激素;

外阴鳞状上皮增生:棘层变厚,首选糖皮质激素;

(3)妇科肿瘤********不会低于10分

一、外阴癌:大阴唇,最常见鳞癌,最典型表现夜间顽固性瘙痒,确诊依靠病理活检。外阴癌分期:只有I期外阴扩大局部切除术和和II期(外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结清扫术)手术,

二、宫颈癌:接触性出血,HPV16、18;

宫颈上皮内瘤变(CIN):

CIN1:上皮层的下1/3,轻度不典型增生;

CIN2:上皮层的下2/3,中度不典型增生;

CIN3:重度不典型增生,原位癌;

转移途径:直接蔓延(最常见)和淋巴转移;

宫颈癌分期:I期宫颈累(A1深度3mm,A2深度5,B1直径4cm);II期未达盆(阴上来受累,B期旁浸润);III期肾盆累(B期达盆壁);IV期肠受累(B期远转移)。

宫颈癌的检查:首选宫颈刮片细胞学检查,确诊宫颈及宫颈管或组织检查;

宫颈癌治疗:CIN1:随访观察;

CIN2和CIN3:宫颈锥切术;

宫颈浸润癌的治疗:只有II期A及以前的方可手术,II期B以后的放化疗;原则:有生育要求切宫颈,无生育要求切子宫。

三、子宫肌瘤:题眼:经量多,经期长;

最常见的变性红色样变(怀孕**周或产后**天有发热腹痛而且既往有子宫疾病史即可诊断红色样变);

治疗:雄激素,丙酸睾酮25mg肌肉注射,每5日1次,月经来潮时每日1次,每月总剂量不超过300mg,以防发生男性化。

四、子宫内膜癌:题眼:绝经后阴道流血;

发病原因:雌激素;

最常见病理类型:腺癌;

三大危险因素:肥胖、高血压、糖尿病;

转移途径:直接蔓延和淋巴转移;所有的妇科肿瘤转移途径都是直接蔓延和淋巴转移。

子宫内膜癌分期:I期宫体累,小半是B期;II期宫颈累,A腺B质累;III期局部转,浆膜附件A,扩散阴道B,盆腔腹主C;IV期:远处移。

诊断:首选分段诊刮或B超,确诊依靠病理活检。

治疗:I和II期手术,III和IV期姑息(孕激素);I期:子宫加双附件全切;II期:子宫+双附件+淋巴结清扫;III和IV期:孕激素。

五、卵巢癌:妇科肿瘤中最常见,恶性最高;

(1)上皮性肿瘤:

1)浆液性囊腺瘤:易出血;

2)粘液性囊腺瘤:体积巨大,预后较好;

3)卵巢内膜样肿瘤:

(2)生殖细胞肿瘤:

1)畸胎瘤:成熟性畸胎瘤(或称皮样囊肿)为良性,高度特异性畸胎瘤如卵巢甲状腺肿分泌甲状腺素;未成熟畸胎瘤为恶性;

2)无性细胞瘤:

3)内胚窦瘤:卵黄囊肿瘤,AFP升高;

4)性索间质肿瘤:

1)纤维瘤:梅格斯综合征,出现胸水、腹水;

2)颗粒细胞瘤:分泌雌激素,低度恶性;

3)卵泡膜细胞瘤:分泌大量雌激素,良性;

转移瘤:库肯伯格瘤:Krukenburg瘤,胃癌转移瘤;

并发症:蒂扭转,夜间排尿后腹部剧痛。

治疗:I和II期手术,III和IV期化疗,首选方案BVP;

(4)妊娠滋养细胞疾病

1)葡萄胎:子宫异常增大,hCG增高;首选检查:B超显示落雪状(宫腔弥漫分布的小光点和小囊样的回声区)。已经确诊立即清宫并送病理。年龄大于40岁、子宫大于相应孕周、hCG值过高者应行预防性化疗(三大)。葡萄胎一定要随访,随访1-2年。葡萄胎清宫术后首选避孕套避孕。

2)妊娠滋养细胞肿瘤

侵袭性葡萄胎:有绒毛,葡萄胎清宫术后半年以内,化疗:甲氨蝶呤;(怎样区分葡萄胎和侵袭性葡萄胎?绒毛在宫腔为葡萄胎,绒毛在子宫肌层为侵袭性葡萄胎)绒癌:无绒毛,葡萄胎清宫术后一年以上,化疗:甲氨蝶呤,流产以后的宫腔增大绝大多数为绒癌;

随访:第1年每月随访1次,1年后每3月随访1次共3年,以后每年1次共5年。

(5)生殖内分泌疾病

一、功能失调性子宫出血

无排卵:子宫内膜呈增生期改变,没有分泌期,月经周期完全紊乱,治疗:青春期雌激素疗法,更年期刮宫。

有排卵:黄体功能不全或子宫内膜脱落引起,

A.黄体功能不全:黄体寿命缩短,分泌期减短→月经周期缩短,基础体温双相型,但排卵后体温上升缓慢,上升幅度偏低,维持时间短于11日;

B.子宫内膜脱落(黄体萎缩不全):月经淋漓不净,月经周期正常,经期延长,出血量多;

二、闭经:最常见:下丘脑性闭经;

子宫性闭经中最常见的是:Asherman综合征;

垂体性闭经最常见的原因:希恩综合征(产后大出血);

闭经的诊断:I和II度闭经原因都在子宫;

孕激素试验→撤药性阳性,I度闭经,子宫正常;

撤药性阴性→雌、孕激素序贯疗法→撤药性阳性,II度闭经,子宫有问题;

撤药性阴性→卵巢查FSH,若FSH高说明卵巢有问题;

若FSH不高,注射促性腺激素释放激素;

观察黄体生成素的分泌量,黄体生成素高,说明问题在下丘脑;

黄体生成素不高,说明原因在垂体;

三、多囊卵巢综合征:持续性无排卵,高雄激素和高胰岛素血症及胰岛素抵抗。

(6)子宫内膜异位症:继发性痛经,进行性加重+子宫不大;

确诊:腹腔镜;

治疗:首选假孕疗法,激素(抑制雌激素的合成);

子宫腺肌病:继发性痛经+进行性加重+子宫增大;

治疗:激素治疗无效,必须子宫切除术;

(7)子宫脱垂

题眼:分娩后重体力劳动;

首选手术:曼氏手术(Manchester手术)。

(8)尿瘘:必须手术修补;

(9)不孕症:女性:输卵管因素和排卵障碍最常见。男性:精液异常和输精障碍。

(10)计划生育:3分

1)宫内节育器:原理是阻碍受精卵着床,禁忌证:畸形、肿瘤、炎症、出血特别是宫颈糜烂,不能选择宫内节育器避孕。宫内节育器的放置或取出都是月经干净后3-7日。不良反应:不规则阴道流血。

2)药物避孕:口服避孕药原理是抑制排卵,禁忌证:哺乳期和更年期不能口服避孕药;所有内科疾病患者均不能选择口服避孕药;适应证:月经不调及月经量过多;

3)避孕套:适应证:新婚夫妻短期内要小孩;禁忌症:宫颈炎和宫颈糜烂;

4)输卵管绝育术:非孕妇女在月经干净后3-4日,人工流产或分娩后48小时内施术;

5)人工流产术:从事遗传病诊断的省级机构有权限;

人工手术流产:怀孕10周内选择吸宫术,怀孕10-14周选择钳刮术;

人流术中出现大汗淋漓(人流综合征),首选阿托品;

人工药物流产:怀孕7周以内,米非司酮和米索前列醇。

《儿科》50几分

绪论:

受孕最初8周为胚胎,8周后出生前为胎儿。

围生期:死亡率最高,自胎龄满28周到产后7足天。

新生儿期:(爸爸新鲜期)自胎儿脐带结扎开始至产后28天内。死亡率第二高。

婴儿期:生长发育最快,从出生到1岁;

幼儿期:(妈妈烦恼期)意外事故营养性疾病,腹泻多见。

学龄前期:(戏称“学龄钱期”)1周岁至3周岁之前,智力发育最快;

生长发育:

体重:小儿近期营养状况,出生时3Kg,1岁时10Kg,2岁时12Kg;

体重公式:<6个月:出生时体重+月龄×0.7

7-12月:体重(Kg)=6+月龄×0.25

2-12岁:体重(Kg)=年龄×2+8

(<7.5Kg用第一个公式,>7.5Kg用第二个公式)

4-6个月时为每月增长500-600g,2岁后到12岁前平均每年增长2Kg。

身高:反应小儿远期状况,出生时约50cm(1岁时身高75cm,2岁时87cm,姚明:无灵气507,无霸气587),2周以后身高=年龄×7+75;前半年平均每月增长2.5cm,后半年平均每月增长1.5cm;记忆:前三等于后九;

头围:出生时34cm,15岁时接近正常,1岁时头围46cm,2岁时48cm,5岁时50cm;

囟门:额顶前囟合,一年半载合,后囟2月合。

脊柱发育:三抬四翻六会坐,七滚八爬周会走;三抬:颈曲,六坐:胸曲周会走:腰曲。

骨化中心:左手腕(年龄+1),10岁出齐,共10个;婴儿早期膝部骨化中心;

牙齿发育:(乳牙20个,恒牙32个或28个)总数,(乳牙4-10个月萌出,2.5岁出齐;恒牙6岁左右萌出)出牙时间和出齐时间;

儿童保健:

计划免疫:出生乙肝卡介苗,二月脊灰炎症好,三四五月百白破,八月麻疹岁乙脑(乙脑不属于计划免疫)

营养和营养障碍疾病:

1岁以内小儿需要100Kcal/Kg.d,以后没3岁能量减少10Kcal,蛋白质1.5-3.0g/Kg.d,水150ml/Kg.d;能量:8%的糖牛奶,100Kcal/100ml;

母乳喂养:维生素D偏低,99%优点,含有sIgA(抗感染抗过敏),母乳喂养的婴儿肠道中最常见乳酸杆菌;断奶:1.5岁-2岁;

婴儿辅食:汁(1-3月)泥(4-6月)沫(7-9月)碎(10-12月)

蛋黄4-6月,蛋清7-9月;4-6月不含肝泥;

(一)维生素D缺乏性佝偻病:

题眼:冬季出生,

临床表现:初期:夜惊,枕凸;

活动期:颅骨软化3-6个月,方颅7-8个月,**畸形1岁以上,X线表现:毛刷样、杯口样改变;

治疗:足月儿产后2周每日400U,补2个月;早产儿治疗:800U每日,维生素D一定配合钙剂治疗;

(二)维生素D缺乏性手足搐溺症

题眼:无热惊厥(典型发作),血清钙低于 1.75mmol/L,隐匿型:血清钙1.75-1.88mmol/L,

口眼抽动;腓反射:足外收;面神经征:以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角见的面颊部;陶瑟征:手抽,血压维持在收缩压与舒张压之间;止抽:新生儿苯巴比妥,较大儿安定。

(三)营养不良:最先出现的表现:体重不增,最先瘦的部位是腹部,皮脂厚度(),缺铁性贫血和维生素A的缺乏,治疗:雄激素(苯丙酸诺龙);

新生儿与新生儿疾病:

肺表面活性物质28周突然增加,35周达到高峰;新生儿腰穿应在第L4、L5之间进针;体重1000g早产儿保暖温度35℃,每增加0.5,体温降1℃;

阿普加评分(Apgar):呼吸、心率、皮肤颜色、肌力、对刺激的反应。带红带好大于100,2分;出现弱、又红又紫小于100,1分;出现白、无,0分;手脚青紫1分,全身青紫0分;

儿科心肺复苏仍然是ABC;

新生儿缺血缺氧性脑病:

所有新生儿脑病分为轻度、中度(激惹与淡漠相交替)、重度(惊厥,昏迷);判断预后的首选检查:脑电图。

新生儿黄疸:

生理性:出现晚,消退早;

病理性:出现早,消退晚,足月儿>12.9mg/dl,早产儿>15mg/dl,或每日升高>5md/dl;

新生儿溶血病:贫血+黄疸+肝脾肿大,ABO血型(母亲O型,子为A或B型,第一胎发病)和Rh血型(母为Rh阴性,子为Rh阳性,第二胎发病)。

预防胆红素脑病首选光照疗法;治疗首选换血疗法(Rh溶血换血血型与子相同,ABO溶血换血血型与母相同);Rh阴性孕妇在娩出Rh阳性婴儿3天内肌注D-IgG300ug。

新生儿败血症:题眼:脐部脓性分泌物+出血+黄疸退而复现+皮肤大理石花纹;致病菌:葡萄球菌;最常见原因:胎膜早破;确诊依靠血培养。

新生儿寒冷损伤综合征:题眼:低体温+皮肤硬肿(小腿最先硬肿),首选治疗方法:

复温,病情越重复温温度越低时间越长。复温关键是供给充足热量(开始每日热量按每日50Kcal/Kg(210KJ/Kg);

遗传性疾病:

(一)21-三体综合征(先天愚型,Towns综合征)

题眼:傻子+通贯掌+皮肤细腻+先心病+易感染+易患白血病;

标准型:47,XX(或XY),+21;

易位型:D/G易位:45,XX(或XY),-14,-21,+t(14q21q);G/G易位:46,XX(或XY),-21,+t(21q21q);母方为D/G易位,则每一胎都有10%的风险;父亲D/G易位,风险率4%;G/G易位父母亲核型大多正常,风险率100%。检查:雌三醇(FE3)和AFP;

(二)苯丙酮尿症

题眼:傻子+毛发变黄+皮肤变白+鼠尿臭味;

发病原因:典型:缺少苯丙氨酸羟化酶;

非典型:缺少四氢生物蝶呤;

典型的新生儿筛查:Guthrie细菌试验;较大儿:尿三氯化铁试验;非典型:尿蝶呤分析;治疗:典型低苯丙氨酸饮食,对非典型除饮食外还要给予BH4和5-羟色胺、L-DOPA;免疫和风湿性疾病:

(一)风湿热:

致病菌:溶血性链球菌,II型变态反应;

临床表现:易累及心脏,主要表现:五环星光下,次要表现:增白常热痛。

五:舞蹈病;环:环形红斑;星:心脏炎;光:关节炎;下:皮下结节;

增:血沉增快;白:C-反应蛋白阳性;长:PR间期增长;热:发热;痛:关节痛。

治疗:首选青霉素;预防复发青霉素服用不得少于5年,有心脏炎的患儿延长至10年,最好续至25岁,有风湿性心脏病者终身预防。

(二)川崎病:粘膜皮肤淋巴结综合征

临床表现:粘膜充血,皮肤红斑,淋巴结肿大,高热找不到原因。累及心脏1-6周。冠状动脉损害发生在2-4周,心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克,甚至猝死。

治疗:首选静注丙种球蛋白,次选激素和阿司匹林;

感染性疾病:

(一)麻疹:Koplik斑,耳后最先出疹(发热3-4日出疹),疹间皮肤正常,疹出热甚,最常见的并发症:肺炎。

麻疹患儿隔离5天,合并肺炎时隔离10天;

(二)风疹:题眼:出疹+耳后淋巴结肿大;

(三)幼儿急疹:或称婴儿玫瑰疹,题眼:疹出热退,1天出齐;

(四)水痘:四世同堂(斑疹、丘疹、水疱疹、结痂疹)最容易好发皮肤感染。

(五)猩红热:疹间无正常皮肤,草莓舌,帕氏线,口周苍白圈;

(六)手足口病:疹子手足口臀,不痛不痒不留疤不结痂,肠道病毒71型,柯萨奇A 组病毒16型;

(七)中毒型菌痢:夏秋季2-7岁健壮儿童不明原因腹泻,首选大便培养(福氏志贺菌);

结核病:4-8周阳性反应,48-72小时观察PPD结果;

(一)原发性肺结核:

小儿肺结核不仅有低热、盗汗,而且容易出现过敏。

结核性炎症的主要病变特征是:上皮样细胞和朗格汉斯巨细胞。

X线表现:哑铃状双极影。

(二)结核性脑膜炎:3、4、6、7、12对脑神经最容易损伤;

确诊:脑脊液找结核杆菌;外观毛玻璃样。糖和氯化物同时下降。糖正常值2.2-4.4mmol/L,氯化物117-127mmol/L。

首选治疗:HRPS(INH+RFP+PZA+SM),2-4个月强化;

【鉴别诊断】病毒性脑膜炎:糖和氯化物正常;

化脓性脑膜炎:大量白细胞增高;

消化系统疾病:

(一)先天性肥厚型油门狭窄:

题眼:上腹肿块+呕吐乳汁

(二)先天性巨结肠

题眼:排便延迟+顽固便秘;最常见的并发症:小肠结肠炎。

(三)小儿腹泻病:6个月-2岁

最常见的致病菌:轮状病毒;

【小儿补液】

(1)脱水程度:前囟、眼窝、皮肤弹性和尿量,

轻度:稍,尚字样的为轻度;30-50ml(水丢失量)

中度:介于轻度和重度之间;50-100ml;

重度:无尿+有花纹+昏迷;100-120ml;

(2)第一天的补液总量:轻度:90-120ml;中度:120-150ml;重度:150-180ml。

(3)脱水性质:

等渗性:130-150mmol/L,补液张力:1/2张,2:3:1液;

低渗性:<130mmol/L,补液张力:2/3张,4:3:2液(糖:盐:碱);

高渗性:>150mmol/L;补液张力:1/3张,2:6:1液;

重度酸中毒有明显周围循环障碍者应先扩容,20ml/kg等张含钠液,30-60分钟内快速输完;

呼吸系统疾病:

细菌肺炎:最常见溶血性链球菌和肺炎球菌;

疱疹性咽峡炎:柯萨奇A组病毒;

咽结合膜热:腺病毒3、7型;

婴儿哮喘诊断:见3加3,见2加2,有效加2,见1加1;若出现持续干咳,抗生素无效,支气管扩张剂有效,X线无异常可诊断咳嗽变异型哮喘。

支气管肺炎:婴幼儿肺部出现固定的中细湿啰音,发病机制:缺氧;合并中毒性脑病;首选青霉素2-3周。

呼吸道合胞病毒肺炎:最常见的病毒性肺炎;题眼:喘憋+三凹征,最容易出现传染流行的肺炎;实验室检查:IgG3和IgG4特异抗体2种;

腺病毒肺炎:题眼:频咳、剧咳+高热+中毒症状严重;

小儿先天性心脏病:红宝书上先天性心脏病诊断及鉴别诊断表有5分题

卵圆孔解剖学上关闭:生后5-7个月;

动脉导管解剖学关闭:生后1年;

小儿血压:收缩压=(年龄×2)+80mmHg;舒张压=收缩压×2/3,收缩压高于或低于此标准20mmHg可考虑为高血压或低血压。

(一)房间隔缺损:右房右室大,肺动脉增粗,P2亢进伴固定分裂(胸骨左缘2-3肋间),肺野充血,肺门舞蹈征。

(二)室间隔缺损:右室大(左室血射入右室受到右室的抵抗,久而久之可导致左室大,肌纤维增粗;当右室压力高于左室使右室血射入左室,导致艾森曼格综合征),左房可大,肺动脉增粗,肺动脉凸出,肺野充血,胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音,治疗:室缺<3mm,3个月可自然愈合,>3个月首选手术。

(三)动脉导管未闭:左室大,左心房可大,胸骨左缘第2肋间连续性机器样杂音;治疗:长期应用吲哚美辛。

(四)法洛四联症:自由青紫,有蹲踞现象直接诊断法四;肺动脉段凹陷,靴型心,心尖圆钝上翘。

泌尿系统疾病:

尿量正常婴儿:400-500ml,幼儿:500-600ml,学龄前儿童600-800ml,学龄儿童:800-1400ml;

急性肾小球肾炎唯一可以自愈的肾炎;

血压正常、肉眼血尿消失可以活动,尿Addison计数正常可以参加体育活动,血沉正常可以上学;

单纯性肾病和肾炎型肾病的鉴别:

大量蛋白尿及低蛋白血症为单纯性肾病;大量蛋白尿,出现高血压、氮质血症、低补体血症有任何一项诊断为肾炎性肾病。小儿肾病综合征最突出的临床表现是水肿,最容易栓塞在深静脉,治疗首选泼尼松;小儿肾病综合征最常见的并发症是感染;

小儿造血(2分):胚胎6周之前是卵黄囊、中胚叶造血,6周-6个月:肝脾造血;6个月-一辈子:骨髓造血;

学龄前期造血的红骨髓主要位于肋骨、胸骨和颅骨。

贫血:新生儿<145g/L,1-4个月<90g/L,4-6个月<100g/L;

缺铁性贫血:匙状甲+异食癖;

巨幼细胞性贫血:虚胖,头发稀疏发黄,少哭,不笑,全身不规则震颤。大细胞性贫血,维生素B12缺乏可靠而敏感的指标:尿甲基丙二酸;精神神经系统症状出现首选维生素B12;有精神神经系统症状肌注维生素B12每日1mg,连续2周;没有精神神经系统症状每日100ug,每周2-3次,连用数周;叶酸缺乏的巨幼贫:维生素C与叶酸同补;

神经系统症状:

热性惊厥:先发热后惊厥;

(一)化脓性脑膜炎:

2个月以内常见致病菌:大肠杆菌;

2个月-12岁常见致病菌:脑膜炎双球菌和肺炎链球菌;

题眼:寒战高热+头痛、呕吐+脑膜刺激征=化脑

脑脊液:白细胞高,外观米汤样,糖含量显著降低;

最常见的并发症:硬脑膜下积液;化脑患儿经过治疗体温退而复升考虑合并硬脑膜下积液;确诊依靠穿刺,首选颅骨透光试验。

治疗首选三代头孢菌素;

内分泌疾病:1分

(傻子病之三)先天性甲减:题眼:傻子+皮肤粗糙;

新生儿筛查:首先TSH,TSH有问题继续查T3和T4;

治疗:左旋甲状腺素终生服用;

《血液病》

贫血分类:

大细胞:巨幼贫小细胞:缺铁贫

MCV红细胞平均体积(fl):80-100刚正好,>100大细胞;

MCH红细胞血红蛋白浓度:<32低色素,26-32正细胞;

一、缺铁性贫血

铁吸收部位:十二指肠和空肠上段;

铁的转运:转铁蛋白,贮存:铁蛋白和含铁血黄素;月经过多+反复鼻出血=缺铁贫;

缺铁贫两大表现:咽下哽噎感(PV综合征)+匙状甲+异食癖;

血涂片:中央淡染区扩大;

骨髓象:早期最敏感血清铁蛋白,确诊:骨髓小粒铁染色消失,铁粒幼细胞减少;血清铁蛋白是体内贮存铁的标志;治疗:硫酸亚铁,成人补3-6个月,儿童补6-8周;

二、再生障碍性贫血

原因:氯霉素、磺胺、放射线最容易引起再障。CD8T抑制细胞受

三系减少:白细胞少,红细胞少,血小板少,贫血+出血+感染+肝脾不大;

贫血患者巨核细胞减少亦可诊断再障;

+治疗:急性再障首选骨髓移植,慢性再障首选雄激素(睾酮衍生物,司坦唑醇(康力龙)、丙酸睾酮),促进造血;

四、溶血性贫血:

题眼:贫血+黄疸;

腰背痛+酱油色尿=急性溶贫(血管内溶血性贫血);

【分型及试验】自身免疫性溶血性贫血:抗人球蛋白(Coombs试验阳性);

阵发性睡眠性血红蛋白尿:糖水试验,酸Hams试验(喝点糖水尿个尿,打个哈欠睡个觉);蚕豆病:高铁血红蛋白试验阳性,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏;

遗传性球形红细胞增多症:渗透脆性试验阳性;

【治疗】所有溶血性贫血首选糖皮质激素,无效脾切除;只有遗传性球形红细胞增多症例外,首选脾切除;

五、白血病:

急性淋巴细胞白血病:

急性非淋巴细胞白血病:

M1:急性粒细胞未分化型

M2:急性粒细胞白血病部分分化型

M3:早幼粒细胞白血病

M4:急性粒-单核细胞白血病

M5:急性单核细胞白血病

M6:急性红白血病

M7:急性巨核细胞白血病

口诀:“不要一味而补,三年早该有了,四年前礼单也收了,我担心六月的花红能否带来七月最后的希望”

临床表现:胸骨压痛(白血病诊断题眼)

急淋:淋巴结肝脾肿大,容易侵犯睾丸和中枢神经系统;

M3:容易发生DIC,致死原因:颅内出血;

M4、M5:最容易浸润牙龈、皮肤;

化学染色:POX强阳性:M3;PAS阳性:急淋;NSE(非特异性酯酶)阳性,NaF可以抑制:

M5;高细胞性白血病:白细胞超过100×10;

白细胞不增多性白血病:

化疗缓解:完全缓解,急粒(HA、DA);急淋:VP;M3:全反式维甲酸;治疗效果最好的是M3。中枢神经系统白血病注甲氨蝶呤。

六、慢性粒细胞白血病

口诀:“费城慢粒脾气大,枪声一响尿哗哗”

临床表现:巨脾;实验室检查:费城染色体;治疗:羟基脲;

分期:

慢性期:

加速期:血或骨髓中原始细胞>10%;

急性期:骨髓中原始细胞或原淋+幼淋或原单+幼单>20%,外周血中原粒+早幼粒>30%,骨髓中原粒+早幼粒>50%,出现原始细胞浸润。

慢性患者碱性磷酸酶低;

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七、骨髓增生细胞综合征:病态造血,最好的治疗方法:骨髓移植,不能移植小剂量阿糖胞苷化疗;

八、淋巴瘤:最典型表现:无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大;

霍奇金淋巴瘤:RS细胞或镜影细胞,周期性发热

非霍奇金淋巴瘤:女性好发,最常见的是弥漫性大B淋巴瘤;

淋巴瘤与EB病毒有关;

分期:一个病灶为I期,同侧两个病灶为II期;有脾的累及为III期,若膈上膈下都有病灶为III期;累及到肺、肝、骨髓为IV期。有临床表现的为B期(发热38℃以上连续3天);

霍奇金首选化疗方案:MOPP;非霍奇金:CHOP;

九、过敏性紫癜:血管壁变态型反应性出血病

毛细血管脆性试验(束臂试验):阳性;治疗:激素;

十、特发性血小板减少性紫癜(ITP)

典型特征:巨核细胞增多伴成熟障碍;

急性ITP:好发于儿童;慢性ITP:好发于成年女性;

临床表现:紫癜不对称,PAIg、PAC3两种特异抗体;

治疗:首选激素,无效脾切除;

十一、输血

有效保存:红细胞4℃,血小板:22℃,血浆:零下20℃;

携带病毒危险最大的血液制品:血小板;

携带细菌最大的血液制品:白细胞;

最容易发生过敏反应的血液制品:蛋白质;

(1)悬浮红细胞:老人、小孩、妊娠的贫血;外伤、手术的急性失血;一个单位悬红能够提高血红蛋白5g;

(2)洗涤红细胞:容易过敏的首选洗涤红细胞;

(3)新鲜冰冻血浆:需要凝血因子输新鲜冰冻血浆;

(4)去除白细胞的血液成分:适用于反复输血、器官移植;

(5)辐照血液:抗移植物宿主病;

急性失血失血量750ml以下无需输血,失血量800-1500ml先晶后胶,失血量1500ml 以上输红细胞,失血量2000ml以上输全血;

一个人若血红蛋白≥110g/L,没有传染病,需要输血首选自身输血;

安全输血:早期输血并发症常见发热;输血后数分钟出现局部皮肤反应为轻度反应,输血30-60分钟体温升高为中度反应,输血后出现腰背痛+血红蛋白尿或酱油色尿为重度反应(急性溶血反应),急性溶血最先累及肾脏。

新生儿溶血病最常见ABO溶血;

输血时经治医生填申请表,主治医生签字。

输血前供血者血样至少保留7天。

《消化系统疾病》

1.溶血无尿红,梗阻无尿原,肝细胞全部无:溶血性黄疸没有尿胆红素,梗阻性黄疸尿胆原阴性,肝细胞性黄疸尿胆红素和尿胆原均是阴性;

一、胃食管反流病

发病机制:一过性食管下括约肌松弛;药物:钙通道阻滞剂、地西泮;

临床表现:烧心反酸,常在餐后1小时发生;

反酸的金标准:24小时pH监测;

胃食管反流病诊断的金标准:食管内镜;

治疗:奥美拉唑;

二、食管癌

最常见胸中段,最常见病理类型髓质型;

最常见淋巴转移;

早期特异表现:进食哽噎(X线:局限性管壁僵硬),中晚期进行性吞咽困难(X线不规则狭窄和充盈缺损;

筛查:食管拉网脱落细胞检查;

鉴别诊断:吞咽时有咕噜咕噜声是食管憩室,剧烈呕吐后出血是食管撕裂伤,鸟嘴征是贲门失驰缓症;

治疗:70岁以上身体不能耐受食管癌首选放疗,有严重进食困难首选胃造瘘;胸中段及胸上段、颈段首选颈上吻合术,胸下段首选弓上吻合术;

三、急性胃炎

1.发病原因:感染,急性胃炎合并出血:非甾体抗炎药(抑制前列腺素的合成)。

2.应激性溃疡:Cushing溃疡:中枢神经系统疾病;Curling溃疡:烧伤引起;

3.急诊胃镜检查:一般在出血24小时-48小时进行;

胃镜下表现:红白相间以红为主为浅表性(花瓣状);红白相间以白为主为萎缩性(颗粒状);

4.A型胃炎和B型胃炎的鉴别?口诀:“爱看自己的身体,别多问为什么”

A型胃炎:内因子抗体和壁细胞抗体,恶性贫血,累及胃体及胃底,自身免疫反应引起,胃酸显著降低;

B型胃炎:幽门螺杆菌感染(Hp)引起,累及胃窦部,胃酸正常或偏低;首选治疗:PKI,我国采用7天疗程,国外一般1-2周;

四、消化性溃疡

发病原因:胃酸和胃蛋白酶的缺乏

1.十二直肠溃疡:十二指肠球部,胃溃疡:胃窦小弯侧;

2.腹痛几年:消化性溃疡的诊断

3.十二指肠溃疡:饥饿痛,胃溃疡:餐后痛;

4.并发症:(1)穿孔(前壁穿孔)1%-5%发生率,联想记忆:古代大钱(有孔);肝浊音区的缩小和消失,确诊:X线可见膈下游离气体。治疗:8小时内首选胃大切,超过8消失胃修补术。

(2)出血:最罕见(后壁最常见),引起上消化道出血的疾病:消化性溃疡(第一位),大出血最常见的原因:食管静脉曲张;

(3)癌变:胃溃疡癌变,十二指肠溃疡不癌变。确诊:胃镜活检。

(4)瘢痕性幽门梗阻:呕吐隔夜宿食,无胆汁,可闻振水音,绝对手术适应证;诊断金标准:胃镜;年轻人首选胃大切,老年人首选胃空肠吻合术加迷走神经切断术。

5.检查方法:侵入性:快速尿素酶试验;非侵入性:C或C尿素呼吸试验,门诊复查的首选;流行病学调查:血清抗幽门螺杆菌测定;

6.良性溃疡和恶性溃疡的鉴别:

良性溃疡:龛影在轮廓之外,恶性溃疡龛影在轮廓之内;

7.特殊类型溃疡:

巨大溃疡>20mm;

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球后溃疡:所有溃疡中最容易出血;

8.治疗:奥美拉唑(首选),硫糖铝,枸橼酸铋钾,前列腺素;四联疗法:PPI或胶体铋+两种抗生素,疗程1-2周;胃溃疡6-8周,十二指肠溃疡4-6周;

手术治疗:胃大切:毕I氏(胃溃疡首选,胃十二指肠吻合术),毕II氏(十二指肠首选,胃空肠吻合术);

9.手术并发症:

(1)急性输入段梗阻:(亦称急性完全性梗阻)呕吐少量食物;

(2)慢性输入段梗阻:(亦称慢性不完全性梗阻)呕吐大量胆汁;

(3)输出段梗阻:呕吐物既有食物又有胆汁;

(4)吻合口梗阻:呕吐物只有食物无胆汁;

(5)倾倒综合征:早期多在进食30分钟内发生,循环血容量骤减所致;晚期餐后2-4小时,低血糖引起;

(6)营养性并发症:缺铁贫由于胃酸缺乏,巨幼贫由于内因子缺乏;

(7)残胃癌:良性病变手术后再复发,5年;

五、胃癌:男性第一位,女性第一位宫颈癌

1.发病原因:幽门螺杆菌,我国感染率60%;

2.小胃癌:<10mm

微小胃癌:<5mm

3.转移途径:淋巴转移最常见,左锁骨上淋巴结;种植转移:库肯伯格瘤,种植在卵巢;

4.胃淋巴引流:

胃小弯上部淋巴液:腹腔胃小弯下部淋巴液:幽门上

胃大弯右侧淋巴液:幽门下胃大弯上部淋巴液:胰脾

5.临床表现:疼痛和体重减轻;

6.确诊:胃镜活检

7.手术:距离贲门部幽门部十二指肠近部3cm,距离胃壁5cm,切除淋巴网6cm;

六、肝硬化

1.假小叶:确诊肝穿刺;

2.发病原因:国外酒精中毒,我国乙肝病毒性肝炎;

3.早期肝脏体积增大,晚期体积缩小;

4.临床表现:最典型表现门静脉高压征(脾大、腹水、侧支循环形成),

肝硬化腹水漏出液,腹膜炎渗出液,肝硬化合并腹膜炎渗漏之间;

食管胃底静脉曲张形成:肝硬化最特异表现;

腹水是肝硬化失代偿期最突出的表现;

腹壁静脉曲张水母头状改变;

肝功能减退表现:出血倾向和贫血,雌激素灭活,凝血因子减少(II、VII、IX、X);

5.并发症:(1)上消化道出血:最常见;

(2)肝性脑病:最常见;

(3)肝肺综合征:肝硬化患者出现动脉血氧下降;首选高压氧治疗,最佳治疗肝移植;

6、辅助检查:(1)反映肝脏纤维化指标:血清III型前胶原肽,透明质酸,板层素(穿了三层还透明)(2)肝功能Child-Pugh分级:肝性脑病,胆红素,白蛋白,腹水,凝血酶原时间(国外分级5个指标),我国分级:在国外分级指标基础上+谷丙转氨酶;

(3)确诊:肝穿刺假小叶;

(4)肝震颤:肝包虫病;

7.治疗:首选高蛋白饮食,肝性脑病禁蛋白;抗纤维化首选秋水仙碱;肝硬化腹水首选螺内酯无效呋塞米;无水肿500g,有水肿1000g;

8.门静脉正常压力:13-24cmH2O,高压30-50cmH2O;

门脉高压症的治疗:

(1)分流术:最大弊端是引起肝性脑病,除外远端脾-肾静脉分流术(治疗门脉高压症的银标准,大量腹水患者禁用);

(2)断流术:贲门周围血管离断术,治疗门脉高压症的金标准;

贲门血管:冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉;记忆:该当何罪(GDHZ);

七、肝性脑病:怕碱

1.发病原因:干扰大脑能量代谢;

2.影响氨中毒的因素:低血钾、上消化道出血

3.分期:

前驱期:性格改变,行为异常;

昏迷前期:典型扑翼样震颤,特异性脑电图deta波

昏睡期:能够叫醒,

昏迷期:不能被叫醒,抑制谷氨酸;

4.治疗:

肝性脑病伴有pH值升高首选精氨酸(碱中毒);

肝性脑病降氨药物:谷氨酸钠和谷氨酸钾;

肝性脑病抗生素:口服新霉素;

5.鉴别诊断:

肝脓肿:寒战高热肝区特通肿胀,胆道疾病和胆道蛔虫最常见,首选B超检查;首选经脾肝穿刺脓肿置管引流术;

八、肝癌:小2小5

1.分型:小肝癌:<2

大肝癌:>2,<5

巨大肝癌:大于5

2.肝癌最早表现:肝区疼痛,最特异表现:进行肝肿大,进行性AFP升高;

3.诊断:AFP>400ug/L持续1个月,AFP>200ug/L持续2个月;

胆管细胞癌AFP不高;

AFP高及ALT高:活动性肝病;AFP高、ALT不高:胆管细胞癌;

肝癌首选根治性肝切除。

肝癌不做全身化疗,只做局部介入。

有黄疸、腹水、脾功能亢进不做放疗。

九、胆道疾病

1.所有胆道疾病首选检查方法都是B超;

2.胆囊三角区最容易误伤胆囊动脉;

(一)胆囊结石和胆囊炎均忌油腻食物,疼痛向右肩放射;阵发性胆绞痛。

胆囊炎:胆绞痛+墨菲征阳性;

胆囊结石:胆绞痛无墨菲征;

胆囊结石出现黄疸:Mirizzi综合征;

(二)非结石性胆囊炎:腹痛症状轻,其它症状重。最容易坏疽穿孔。首选检查:CT;确诊:肝胆核素扫描。

(三)肝外胆管结石:腹痛,寒战高热,黄疸(Charcot夏科三联征)记忆:飞虎队;腹痛特点:持续闷胀痛。

(四)急性梗阻性化脓性胆管炎

Reynolds五联征:腹痛,寒战高热,黄疸,休克,中枢神经系统受抑制。

治疗:胆总管切开+T管引流(肝外胆管结石和急性梗阻性化脓性胆管炎),引流管放置14天。

(五)分胰头癌:3进行性黄疸,大便陶土色,尿如深茶;上腹部肿块;特有标志物:CA-199;胆管癌:进行性黄疸,肝脏肿大,胆囊肿大,上段胆管癌胆囊不大;

壶腹周围癌:波动性黄疸;

(六)胰腺炎

1.我国:胆道结石;外国:过量饮酒;

2.引起急性胰腺炎的药物:硫唑嘌呤和四环素;口诀:留神秦始皇;

3.磷脂酶A引起胰腺坏死;

弹力蛋白酶引起胰腺出血;

4.临床表现:上腹中部疼痛,向腰背部呈带状放射,不会出现腹泻;

Grey-Turner征:腰部出现蓝-棕色斑;

Cullen征:脐部蓝色改变;

钙灶斑,好发瘘管和胰腺假性囊肿(3-4周好发)。

5.辅助检查:首选血清淀粉酶,8小时开始上升,24-48小时开始下降,历时3-5天。

临床CT作为首选检查,确诊增强CT。血钙降低(低于1.75mmol/L)、动脉血氧分压降低、血糖升高提示预后不佳;

血清正铁血红蛋白在出血性胰腺炎时常阳性,有助于诊断急性胰腺炎的预后;

6.治疗:腹痛首选杜冷丁;抑制胰脂酶分泌首选奥曲肽;

(七)胰头癌和壶腹周围癌

胰头癌:Courvoisier征阳性;

十、肠道疾病:所有肠道疾病诊断的金标准:肠镜;

克罗恩病

1.病理特点:匍行沟槽样、鹅卵石、铺路石、裂隙状纵行溃疡,非干酪性肉芽肿。

2.临床表现:右腹腹痛、腹泻、粘液脓血便,抗生素无效;。

3.X线:线样征

4.分布:阶段性分布

5.部位:回肠末端

6.发病机制:免疫遗传

7.治疗:首选柳氮磺吡啶或美沙拉秦,如果有发热,感染加重首选糖皮质激素;

溃疡性结肠炎

1.病理特点:隐窝脓肿,溃疡浅,粘膜弥漫性分布充血、水肿,颗粒状,脆性增加

2.临床表现:左腹腹痛、腹泻、粘液脓血便,抗生素无效。

3.X线:铅管状,粘膜颗粒状改变。

4.分布:连续性分布

5.发病机制:免疫遗传

6.部位:直肠乙状结肠

7.并发症:并发症中毒性巨结肠(结肠袋消失)

8.首选柳氮磺吡啶或美沙拉秦;腹泻每日6次以上为重度,首选糖皮质激素;

(二)肠易激综合征:

题眼:腹痛+焦虑+大便无脓血

临床表现随精神因素加重,不干扰睡眠,腹痛排便排气后缓解;

首选药物匹维溴铵;

(三)肠梗阻:痛吐胀闭

最常见原因:肠粘连;

单纯性:阵发性腹痛,呕吐消化液;

绞窄性:见血,持续剧痛,呕吐血性液体;

电解质紊乱:低钾低氯型碱中毒+代酸;

高低位肠梗阻的鉴别:(1)梗阻部位:高位:空肠上段,低位:回肠、结肠;(2)呕吐:高位:早、频;低位:晚、少或无;(3)呕吐物:高位:多为胃内容物,渐少;低位:量不定,粪性物;(4)腹胀:高位:不明显;低位:明显;(5)X线检查:高位:无明显液平;低位:有多个液平,阶梯状。

(四)肠套叠:腹痛,血便,腹部肿块,果酱样大便,X线:杯口状,弹簧状;

(五)肠扭转:小肠扭转好发于青壮年,饱餐后剧烈运动发生;乙状结肠好发于老年人便秘时,X线马蹄状,鸟嘴状。

除了肠套叠晚期、肠扭转、绞窄性肠梗阻需要手术,其它均保守治疗;

十二、结肠癌:好发于乙状结肠

1.分型:

溃疡型:左半结肠,以局部表现肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著;

肿块型:右半结肠,以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现;

浸润型:乙状结肠;

2.分期:口诀“结肠癌012,粘膜粘膜下肌层,BC穿壁后淋转,C1肠壁C2系,腹腔广泛转移D”

3.临床表现:排便习惯及粪便性状改变;

4.确诊:结肠镜,CEA60%患者高于正常;

十三、肠结核

1.好发于回盲部;

2.经口腔感染;

3.分型:溃疡型:易腹泻;增生型易梗阻,易便秘;

4.确诊:结肠镜可见干酪性肉芽肿;

5.治疗:抗结核;

十四、结肠息肉:大肠息肉>2cm必须手术;家族性息肉恶变率高必须手术;

十五、阑尾炎:

1.最常见部位:回肠前位,最容易误诊的位置:盲肠后位;

2.最容易坏死的是阑尾动脉;

3.阑尾类癌(根部有嗜银细胞);

4.发病原因:阑尾腔堵塞(淋巴滤泡,60%);

5.临床表现:早期牵涉痛,最典型表现转移性右下腹痛;

6.试验:结肠充气试验:手压,

腰大肌试验:伸腿,说明阑尾位于腰大肌前方,盲肠后位或腹膜后位;

闭孔内肌试验:屈大腿,

7.Blumberg征:腹膜刺激征,提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。

8.最常见并发症:阑尾周围脓肿;X线可以出现气液平面;若出现门静脉炎一定会出现黄疸;阑尾残株炎是指阑尾残端超过1cm;

十六、直肠肛管疾病

1.齿状线解剖:

(1)齿状线以上单层立方上皮,齿状线以下为复层扁平上皮;

(2)齿状线以上时粘膜,受自主神经支配,无疼痛感,以下是皮肤,受阴部内神经支配,痛觉敏锐;

(3)齿状线以上是直肠上、下动脉供应,以下属肛管动脉供应;

(4)齿状线以上时直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉,以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉;

(5)齿状线以上的淋巴主要引流是腹主动脉旁或髂内淋巴结,以下引流至腹股沟及髂外淋巴结。

2.检查直肠肛管疾病最常见胸膝位;

3.肛裂:有痛性流血;好发于截石位6、12点;

4.肛瘘:确诊瘘管造影;治疗:挂线疗法;

5.内痔:不疼,无痛性便后出血;好发于截石位3、7、11点;

外痔:疼,有痛性便后出血+肛门突出物,好于截石位3、9点;

十七、直肠癌

1.首选直肠指诊,确诊直肠镜;

2.手术:术式,口诀“奇脉,是滴,气死了”

3.化疗:FOLFOX6化疗方案;5年生存率A期85%,B期60%,C期35%。

十八、消化道大出血;

1.以屈氏韧带划分上下消化道出血;

2.血尿素氮正常为下消化道出血;血尿素氮高位上消化道大出血;

3.发病原因:上消化道出血:消化性溃疡(首选急诊胃镜,次选奥美拉唑),肝硬化出血(急性出血首选急诊胃镜,但对胃底食管静脉曲张无效;次选药物止血,最次选三腔两囊管)

4.消化道出血:结肠镜检查,必要时可配合小肠钡剂造影,出血停止3天检查。

十九、腹膜炎

(一)原发性腹膜炎:致病菌:溶血性链球菌和肺炎链球菌

(二)继发性腹膜炎:致病菌:大肠杆菌,最常继发于阑尾穿孔,毒性强,感染重,发展快,必须手术,手术探查切口应选择右旁正中;

并发症:(1)膈下脓肿:上腹部做过手术或者患过腹膜炎,出现腹痛发热就是膈下脓肿;首选检查X线;首选经皮穿刺置管引流。

(2)盆腔脓肿:里急后重,下坠感,首选检查直肠指诊;治疗:切开引流;已婚可行后穹窿穿刺引流;

(三)结核性腹膜炎:传播途径:直接蔓延;

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