护士资格考试考点重点：第一章第一节护理程序

2020-04-01原文

(一)护理程序的概念

护理程序是指导护理人员以满足病人的身心需要，恢复或增进病人的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。

护理程序的理论基础来源为系统论、人的基本需要层次论、信息交流论、解决问题论。系统论组成了护理程序的结构框架;人的基本需要论为估计患者健康状况、预见患者的需要提供了理论基础：信息交流论赋予护士与患者交流的能力和技巧、知识，从而确保护理程序的最佳运行;解决问题论为确认患者健康问题、寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定了方法论的基础。

(二)护理程序的步骤

护理程序分5个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。

1.护理评估评估是有目的、有计划、系统地收集资料的过程。评估的根本目的是找出需要解决的护理问题。评估是护理程序的第一步，但却贯穿于护理程序的全过程。

(1)收集资料的目的：①为做出正确的护理诊断提供依据。②为制订护理计划提供依据。③为评价护理效果提供依据。④为护理科研积累资料。

(2)资料的类型

①主观资料：病人的主诉，是病人对其所感觉的、所经历的以及看到、听到、想到的描述。是通过交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。

②客观资料：通过观察、体检、仪器检查或实验室检查获得的资料，如体温、脉搏、血压、黄疽、心脏杂音、呼吸困难等。

(3)资料的来源：①病人是资料的主要来源。②与病人有关的人员，如亲属、朋友、同事等。③其他卫生保健人员。④病人目前或既往的记录或病历。⑤医疗、护理的有关文献记录。

(4)资料的内容：①一般资料，包括病人的姓名、年龄、性别、婚姻状况、文化程度等。②既往健康状况，包括既往病史、过敏史、住院史、家族史、手术及外伤史等。③生活状况和自理程度，包括日常生活规律及自理程度、饮食、嗜好、清洁卫生等。④心理社会状况：心理状况包括一般心理状态、对疾病与健康的认识、应激水平与应对能力、个性倾向性、性格特征，如开朗或抑郁、紧张、恐惧等：社会方面包括主要社会关系及密切程度、社会组织关系与支持程度、工作学习情况、经济状况与医疗条件等。⑤护理体检，包括生命体征、身高、体重、意识、瞳孔、皮肤、黏膜、四肢、营养、主要脏器体检等。

(5)收集资料的方法

①观察：护士运用感官或借助简单诊疗器械进行系统的护理体检而获取资料的方法。有视觉观察、触觉观察、听觉观察和嗅觉观察。

②交谈：目的是收集病人的健康资料，建立良好的护患关系，向病人收集或反馈有关自身疾病、治疗和护理的有关信息，取得各种所需资料，获取病人的信任，同时给病人提供心理支持。可分为正式交谈和非正式交谈两种。交谈时安排合适的环境，说明交谈的目的及所需的时问，引导病人抓住交谈的主题，交谈时要注意倾听，不要催促，不要随意打断或提出新的话题。及时反馈，语句表达清晰、语意明确、语速适当，对病人提出的问题，应给予合理的解释或恰当的反应，如点头、微笑等。交谈结束时进行总结，并征求病人的意见，向病人致谢。

③查阅：查阅病人的医疗病历、护理病历、辅助检查结果等。

④体检：如生命体征、身高等多项信息。

(6)资料的整理和记录：整理是将病人的健康资料按一定的方法进行分类，并检查有无遗漏的过程。应注意收集的资料要及时记录，主观资料的记录尽量用病人的原话，客观资料的记录要避免护士的主观判断和结论，应使用医学术语。

2.护理诊断

(1)概念：护理诊断是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果(预期目标)应由护士负责制订。

(2)护理诊断的组成

①名称：是对护理对象健康问题的概括性描述。包括现存的、危险的和健康的3种护理诊断。现存的是指护理对象目前已经存在的健康问题，如“皮肤完整性受损：压疮与局部组织长期受压有关”;危险的护理诊断的陈述形式为“有……危险”;健康是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高水平发展的护理诊断，陈述形式为“潜在的……增强”“执行……有效”。

②定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。

③诊断依据：是做出该护理诊断时的临床判断标准，即相关的症状、体征和有关病史，也可以是危险因素。护士在做出某个护理诊断时，要参照诊断依据。诊断依据有3种，第一种称“必要依据”，即做出某一护理诊断时必须具备的依据;第二种称“主要依据”，即做出某一诊断时通常需要存在的依据;第三种称“次要依据”，即对做出某一诊断有支持作用，但不一定每次做出该诊断时都存在的依据。

④相关因素：是指影响个体健康状况的直接因素、促发因素或危险因素，包括病理、生理、治疗、情境、年龄等方面。

(3)护理诊断的陈述方式：护理诊断主要有以下3种陈述方式。

①三部分陈述(PSE)：多用于现存的护理诊断，即PES公式。

P——问题(problem)，即护理诊断的名称。

E——病因(etiology)，即相关因素，多用“与……有关”来陈述。

S——症状和体征(symptoms and signs)，也包括实验室、器械检查结果。

例如，气体交换受损：发绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa与阻塞性肺气肿有关。

②二部分陈述(PE)：多用于潜在的护理诊断(“有危险的”)，也可作为现存的护理诊断的简化形式。

即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。例如，有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。

③一部分陈述(P):多用于健康的护理诊断。例如，母乳喂养有效。

(4)书写护理诊断的注意事项：①护理诊断的陈述应简明、准确、规范。②一个护理诊断只针对一个健康问题。③避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。④以收集的资料作为护理诊断的依据。⑤护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的。⑥不应有易引起法律纠纷的描述。

(5)医护合作问题——潜在并发症：合作性问题是指由护士和医生共同合作才能解决的问题(潜在并发症)，多指明因脏器病理生理改变所致的并发症，是需要护理人员进行监测并与其他医务人员共同处理以减少发生的问题。并非所有的并发症都是合作性问题，能够通过护理措施干预和处理的属于护理诊断，不能预防或独立处理的则属于合作性问题。合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症：××××”。潜在并发症可简写为PC，如“潜在并发症：心律失常”或“PC:心律失常”。

(6)护理诊断与医疗诊断的区别

①临床研究的对象不同：护理诊断是对个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的判断;医疗诊断是对个体病理生理改变的判断。

②描述的内容不同：护理诊断是个体对健康问题的反应，随病人的反应变化而变化;医疗诊断在病程中保持不变。

③决策者不同：护理诊断的决策者是护士，医疗诊断的决策者是医生。

④职责范围不同：护理诊断属于护理职责范围，医疗诊断属于医疗职责范围。

3.护理计划护理计划是针对护理诊断制订的具体护理措施过程，是护理行动的指南。

(1)认定优先次序

①排序原则：a.先解决直接危及生命的问题。b.先解决低层次需要，再解决高层次需要。c.在不违反原则的前提下：先解决病人认为最重要的问题。d.先解决现存的问题，但不忽视潜在的、有危险性的问题。

②排列顺序：a.首优问题，直接威胁生命的问题。b.中优问题，不直接威胁生命，但能造成身体或精神上损害的问题。c.次优问题，在发展和生活变化中所产生的问题，可稍后解决。

(2)设定预期目标：指病人接受护理后，期望达到的健康状态或行为的改变，即最理想的护理效果。

①分类：a.近期目标，一般指7天以内可达到的目标。b.远期目标，指需要较长时间才能实现的目标。

②陈述：护理目标的陈述包括主语、谓语、行为标准、条件状语和评价时间。主语是护理对象时可以省略。

③陈述目标的注意事项：a.必须切实可行，属于护理工作范畴;b.主语是病人或病人身体的一部分;c.必须具体、可测量，有具体日期;d.应具有明确针对性，一个目标针对一个护理诊断;e.应与医疗工作相协调。

(3)设定护理计划(护理措施)

①内容：包括协助病人完成生活护理、治疗性的措施、危险问题的预防、病情及心理活动的观察、健康教育与咨询、提供心理支持、制订出院计划。

②类型：a.独立性护理措施，在护士职责范围内，护士可独立判断、决定的措施;b.依赖性护理措施，需要医嘱才能执行的措施;c.协作性护理措施，需要医护合作完成的措施。

③注意事项：a.应与医疗工作相协调：b.应有科学的理论依据;c.要切实可行，既要考虑病人的实际情况和经济实力，也要考虑到护理人员的构成情况、医院设施、设备等，体现个性化;d.护理措施应明确、具体、全面;e.应保证病人的安全;f.措施是针对目标制订的。

④护理计划：将护理诊断、护理目标、护理措施等按一定格式书写成文，构成护理计划。

4.实施实施是将护理计划付诸行动，实现护理目标的过程。实施的内容：将护理计划内的护理措施进行分配和实施。实施步骤：实施护理

计划的过程可分3步，即准备、实施、记录。实施方法有：护士完成、与其他医务人员合作完成以及指导病人及家属共同参与完成。

5.评价评价是指护理结果与预定的护理目标逐一对照，对护士执行护理程序的效果、质量做出评定的过程。评价虽然是护理程序的最后一步，但评价实际贯穿于护理程序的全过程。①评价方式：护士自我评价，护理查房，护士长与护理教师的检查评定。②评价内容：护理过程、护理效果和目标实现程度。其中最重要的是护理效果的评价。护理目标实现的程度分为：目标完全实现——终止计划;目标部分实现——继续有效的措施：目标未实现——在新资料的基础上重订计划。

③评价步骤：收集资料，判断效果，分析原因，修订计划。

(三)护理病案的书写

护理病案包括以下5个方面的内容。

1.病人入院护理评估单用于对新病人进行初步的护理评估，找出病人的健康问题，提出护理诊断。

2.护理计划单即对病人实行护理的具体方案。

3.护理记录单记录病人健康状况和护理措施实施情况，采用PIO记录方式。P(problem)：病人的健康问题;I(intervention)：针对健康问题采取的护理措施;O(outcome)：护理效果。

4.住院病人护理评估单护士对分管的病人视病情每班、每天或数天进行评估。内容可视病情而定。

5.病人出院护理评估单包括健康教育计划和护理小结。

(1)健康教育：①针对所患疾病制定健康教育计划。②与病人一起讨论有害或有意的生活习惯。③指导病人主动参与寻找现存或潜在的健康问题。④出院指导，包括生活习惯，饮食、服药，功能锻炼，定期复查。

(2)护理小结：目标是否达到，护理问题是否解决，护理措施是否落实，护理效果是否满意。