病历书写相关知识竞赛题Microsoft+Word+文档

一、住院病案首页

1、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

2、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

3、“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成，我院代码为41908595-5。

4、医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

5、健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

6、“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

7、病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

8、年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

9、从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

10、出生地：指患者出生时所在地点。

11、籍贯：指患者祖居地或原籍。

12、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

13、职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。

14、婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

15、现住址：指患者来院前近期的常住地址。

16、户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

17、工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。

18、联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。

19、入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

20、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。

21、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。

22、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

23、出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

24、主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

25、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。

26、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情”进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

（1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

（2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

（3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。

27、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。

28、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。

29、药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。

30、死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。

31、血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。

32、签名：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。

33、责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。

34、编码员：指负责病案编目的分类人员。

45、质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。

45、质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。

46、质控日期：由质控医师填写。

47、手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

48、手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：

（1）一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

（2）二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

（3）三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

（4）四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

49、手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

50、切口愈合等级，按以下要求填写：

切口分组切口等级/愈合类别内涵

0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口

Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好

Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓

Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓

Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳

Ⅲ/丙感染切口/切口化脓

Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定

（1）0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

（2）愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

51、麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

52、离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：

（1）医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。

（2）医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。

（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

（4）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。

（5）死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。

（6）其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。

53、是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。

54、颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。

55、住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提

供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。

二、病历书写基本规范

（一）基本要求

1、病历按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。

2、书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、病历中所有签名之处应当由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。

4、进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

5、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

6、病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。

7、每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、……页，入院记录第1、2、……页等。

8、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。

9、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应当在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员。指或拇指指纹代替签名。

10、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（二）门（急）诊病历

11、门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。

12、复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。

13、急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。

14、门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。

15、抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。

16、法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。

17、急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单。

18、急诊患者留观时间原则上不超过72小时。

（三）入院记录

19、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

20、入院记录患者一般情况包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者（卫生部）

21、主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。

22、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

（1）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

（2）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

（3）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（（“”）以示区别。

（4）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。

（5）其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

23、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

24、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

25、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

26、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。

27、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无”。

28、初步诊断指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”。。如初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”“？”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。

29、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

30、再次或多次入院记录，现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后书写本次入院的现病史。

31、再次或多次入院记录，既往史书写同首次入院记录。半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”。超过半年者按首次入院处理。

32、表格式病历，应按入院记录的格式与内容书写，不得简化。

（四、病程记录）

33、首次病程记录是指患者入院后，由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（卫生部）

34、记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写，不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。

35、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

36、拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应的鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。

37、诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。

38、日常病程记录，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。（卫生部）

39、病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

40、手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。

41、告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。

42、术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。

43、合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。

44、出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录

45、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

46、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（卫生部）

47、经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。

48、交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。

49、转科记录指患者住院期间需要转科时，经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

50、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

51、转出记录内容包括入院日期、转出日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗

经过，目前情况，目前诊断，转科目的，上级医师同意转科意见，同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见，注意事项，医师签名等。

52、阶段小结应每30天之内记录一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

53、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录内容包括病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，家属谈话或知情告知等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。时间记录应具体到分钟。

54、有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的记录；写在病程记录中。

55、内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写。

56、内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况，结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应，标本送检情况，操作后注意事项及是否已向患者说明，操作医师签名。

57、有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作名称。另起行空两格记录具体内容。

58、术前小结指在是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

59、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等。如有术前讨论，讨论意见小结中应有显示。

60、术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

61、术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。重点记录术后患者生命指征和状况等，避免写成手术记录。

62、手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。

63、疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或副主任医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见；一、二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨论和发言。所有讨论内容另页书写，一式两份，一份附病历，一份存科室。

64、病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。

65、会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）或者其他医疗机构（院外会诊）协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内。

66、常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录，记录会诊意见及执行情况。

67、术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大（三、四级手术），术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。所有讨论内容一式两份，一份附病历，一份存科室。

68、术前讨论所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。

69、麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，应另页书写。

70、麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应另页书写。

71、麻醉记录的基本项目，血型、输血液品种和数量，手术名称，参加手术人员，术后诊断应与病历记录保持一致。

72、术中非麻醉用药，输血、输液，采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中。

73、手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。

74、手术记录记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

75、术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时，应记录标本外观和送检情况。

76、手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的患者还

应核对血型和用血量。手术安全核查记录应另页书写。

77、麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

78、出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。应另页书写。

79、出、入院诊断有差异时，出院记录应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。

80、死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应于患者死亡后24小时内完成。记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体到分钟。应另页书写。

死亡病例讨论记录指患者死亡一周内，由科主任、主任医师或副主任医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录；所有讨论内容一式两份，一份附病历，一份存科室。

（四）知情同意书

81、手术同意书记录内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的意外与并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。应另页书

82、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写。

83、特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。应另页书写。

84、病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。

85、病危（重）通知书记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份存病历。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。

知情同意书患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。

（五）医嘱

86、用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法

87、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。

88、医嘱内容与顺序为：

护理常规；护理级别；饮食；体位；其它护理要求（如陪护等）；病危或病重；生命监测项目；一般治疗（如鼻导管给氧、保留尿管等）；治疗用药（要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物）；出院医嘱或转科医嘱等。

89、取消长期医嘱时，直接书写与起始日期、时间相同的取消日期、时间并签名。

90、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。

（六）打印病历要求

91、打印病历录入格式必须按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

92、病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外，一律使用A4大小的纸张。入院记录、病程记录中，除页眉和页脚外尽量采用宋体、小四号字排版；病历中其他部分尽量按上述原则排版。

93、打印病历编辑过程中应当按照权限和时间要求进行修改，已完成打印并签名的病历不得修改。

《中医药法》知识竞赛竞答题

第一环节必答题（36道） 1、具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满( A )年，可参加执业医师资格考试。 A 1 B 2 C 3 D 4 2、申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满 ( D )年，并按照国家有关规定办理审批手续。 A 2 B 3 C 4 D 5 3、《中华人民共和国中医药条例》规定，( A )依照国家有关规定享受财政补贴、税收减免等优惠政策。 A 非营利性中医医疗机构 B 中外合资中医医疗机构 C 民营中医医疗机构 D 中外合作中医医疗机构 4、《中华人民共和国中医药条例》规定，国家保护、扶持、发展中医药事业，实行( C )方针。 A 中西医互补 B 中西医结合 C 中西医并重 D 中西医配合 5、负责全国中医药管理工作的部门是( B )。 A 国务院教育行政部门 B 国务院中医药管理部门 C 国务院科学技术行政部门 D 国务院劳动保障行政部门 6、开办中医医疗机构应当按照《医疗机构管理条例》的规定办理审批手续，取得( A )，方可从事中医医疗活动。 A 医疗机构执业许可证 B 医疗机构营业执照 C 医疗机构规划证明 D 医疗机构开业证明 7、《执业医师法》规定，国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和( A )。 A执业助理医师考试 B公共卫生医师资格考试 C中医医师资格考试 D 临床医师资格考试 8、医师资格考试的考试方式分为实践技能考试和( A )。 A 医学综合笔试 B 执业医师考试

C 执业助理医师考试 D 临床医师资格考试 9、现行的《乡村医生从业管理条例》实施日期是（ C） A、2003年1月1日 B、2003年8月5日 C、2004年1月1日 D、2004年8月5日 10、传统医学师承出师考核由( B )具体组织实施。 A 国务院中医药管理部门 B 省级中医药管理部门 C 设区的市级中医药管理部门 D 县级中医药管理部门 11、传统医学师承人员应当与指导老师签订由( B ) 统一式样的师承关系合同。 A 卫生部 B 国家中医药管理局 C 教育部 D 司法部 12、按照《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》,应当经县级以上公证机构公证的文件材料是( C )。 A 师承关系要求的学历证明 B 师承关系要求的毕业证书 C 师承关系合同 D 师承关系证明 13、《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》规定，一名师承指导老师同时带教师承人员不得超过( C )名。 A 6 B 4 C 2 D 3 14、传统医学师承人员应当具有( C )以上文化程度或具有同等学历。 A 小学 B 初中 C 高中 D 大学 15、医师定期考核每一个周期年限为( B )年。 A 1 B 2 C 3 D 4 16、医师定期考核程序分为一般程序与简宜程序。简宜程序为( D )，执业注册机构签署意见，报考核机构审核。 A 本人申请定期考核 B 本人申请技术操作考核 C 本人要求职业道德评定 D 本人书写述职报告 17、床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每( C )年校验一次。

2019最新病历书写规范

2017最新病历书写规范 病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中，对于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范，一起来了解下吧！ 2017最新病历书写规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

《病历书写基本规范》试题答案版

《住院病历质量考核标准》培训试卷 科室：__________ 姓名：_________________ 成绩： _______________ 一、选择题：（每题2分，共10分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由—医师书 写？（） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少______ 天记录一次病程记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（） A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者， 未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 _小时内据实补记，并加以注明。（） A、5 B、6 C、7 D、8 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡—周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、4 二、填空题：（每空2.5分，共90分） 1、病历书写应当______ 、______ 、 _____ 、 ______ 、______ 、 _____ 。 2、门诊手册封面内容应当包括患者______ 、 _____ 、_____ 、_____ 、_____ 等 项目。 3、首次病程记录的内容包括_____ 、________ 、 ______等。 4、手术安全核查记录应有______ 、 _____ 和 _____ 三方核对、确认并签字。 5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应 分类按_____ 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该 及______ 。 &各种病历资料完成的时限

病历书写基本要求和说明

手术、操作名称 病历书写规范性要求 就新农合“四合理”规定及2011年4、5月份病历抽查存在的问题对我院病历书写提出以下规范性要求： 1． 首页 按照卫生部下发《住院病案首页填写说明》填写，特别说明： 1.无手术或操作，请在（手术、操作名称）栏中用直尺画斜线如图：下图 2. 无医院内感染，院感部分请全部填写“—”。未输血，输血前检查部分 请全部填写“—”。患者未死亡，尸 检部分请全部填写“—”。3. 血型请选择血型序号。 4. 随诊请一定要填写随诊期限。 5. 患者出生日期不允许填写“—”。 6. 患者身份证号不允许填写“—”，确未取得患者身份证号，请填写“未提供”。 二． 出院记录 内容必须包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。常出现的缺陷为出院情况、出院医嘱。 三． 入院记录 常出现的缺陷的地方为现病史，现病史包括以下内容：　1.发病情况、2.主要症状特点及其发展变化情况、3.伴随症状、4.发病以来诊治经过及结果、5.发病以来一般情况、6. 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。上述各项均有具体的分值，无相关内容，亦应描述比如：不伴恶心、呕吐等症。第6条除外。 四． 首次病程记录 有3点内容：1. 病例特点、（要归纳总结，字数可以较少，抓住重点内容即可，不能与入院记录内容相同。）2. 拟诊讨论、（含诊断、诊断依据、鉴别诊断，其中诊断依据为重点内容。有诊断明确、相对明确，不明确三种情况，范文另行下发）3. 诊疗计划（要求全面、具体。特别是入院时有特殊的检查和治疗，要说明详细的检查目的和用药理由）。 五．首次上级病程记录 为主治医师查房记录，应当于患者入院48小时内完成，有4点内容：1. 补充的病史和体征、（没有补充应在病历中记录“无补充病史和体征”）2. 诊断依据（诊断无变化是可以与首次病程记录书写相同）、3. 鉴别诊断的分析（倾向于分析，各诊断鉴别时要有鲜明的倾向性意见比如：根据以上分析，胰腺炎尚不排除，还需行血尿淀粉酶监测，胰腺彩超检查，必要是可行胰腺增强CT。）、4.

病历书写基本规范知识竞赛题目

《病历书写基本规范》知识竞赛题目 一、选择题： 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写？ （ D ） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（C ） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（ B ） A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（ B ） A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。（ C ） A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ A ） A、1 B、2 C、3 D、4 二、是非题： 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×） 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√） 3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×） 4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（√） 5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师 应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√） 7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病 情，并由患方签名的医疗文书。（√） 8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（×） 9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（×） 10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特 殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 （×） 11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当

病历书写质量评比活动总结

清源中心卫生院 病历书写质量评比活动总结 为加强医院内涵建设，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，规范医疗行为，确保医疗质量与医疗安全，根据卫生部新颁布的《病历书写基本规范》，我院积极开展“病历质量评比活动”。 病历质量管理是保障医疗质量和患者安全的基础工作之一。我院对此项工作高度重视，成立了由院质控科为主导的专项领导小组及各科主任组成的专家组，随机抽查全院每位医师的两份病历进行评比。参加评比病历要求：手术科室选择术后3天以上病历，非手术科室选择住院7天以上病历。参评医生须具备执业资格。先由科主任们初审，再由院质控科进行二次评审，对全院病历质量进行考评，并将全院病历质量评比结果进行通报。医院对病历书写质量优秀的科室及个人予以表彰，对排序落后的科室及个人予以批评。 此次评出的优秀病历共同特点是格式规范，字体规整，语言通顺，病程记录准确及时，合理检查，合理用药，诊断明确，充分体现了他们的医疗水平和高度的责任感。各科室通过本次病历质量评比活动，能够对暴露出来的问题进行认真梳理和深入分析，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制。 通过此次活动的开展，以评促建，进一步规范了临床病历书写行为，将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，不断提高自身基本理论、基本知识和基本技能水平，提高病历书写质量，坚持以病人为中心，以医疗质量为核心，规范医疗行为，为广大群众提供安全、有效、方便的医疗服务。

经过评比，我院2名同志（马成林、王伯龙）获得奖项，评选出的优秀病历为住院号20100678、20100671的两份病历。青年人首先要树雄心，立大志，其次就要决心作一个有用的人才

最新版病历书写规范

病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

病历书写基本规范知识竞赛题+答案

病历书写基本规范竞赛题 一、判断题 1.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。（√） 2.病历书写过程中出现错字时，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（不可以）（×） 3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（√） 4.急诊病历书写就诊时间应当具体到秒。（分钟）（×） 5.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（√） 6.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√） 7.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次。（√） 8.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。（√） 9.一般情况下，在本科内转病区，但不变更经治医师，可以不写交接班记录（√） 10.转入记录由转入科室医师于患者转入后48小时内完成。（24小时）（×） 11.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。（√）12.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。（√）13.有创诊疗操作记录的要求中：操作者书写的原始记录单，应放在辅助检查报告单的后面。（前面）（×）

14.交（接班）记录、转科记录不可代替阶段小结。（可以代替）（×） 15.病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√）16.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。（24小时）（×）17.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）18.主诉内容多于一项时，应按发生时间的先后次序分别列出。（√） 二、选择题 1.医疗机构的门诊病历的保存期不得少于（C）年。 A.5年 B.10年 C.15年 D.30年 2.病历书写过程中出现错字时，应当用（B）划在错字上，保留的原纪录应清楚、可辨。 A.一单线 B. = 双线 C. \ 斜线 D. ×叉线 3.医疗机构的住院病历的保存期不得少于（D）年。 A.5年 B.10年 C.15年 D.30年 4.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（D）内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A.6小时 B.12小时 C.一天 D.一周 5.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（C）小时内据实补记，并加以注明。

病历质量考核实施方案

病历质量考核实施方案 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》《医疗机构病历管理规定》建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量管理及奖惩制度 一、成立病例质量考核小组 组长： 成员： 病历质量管理小组每月召开一次例会，解决科室病例质量问题并记录，以备后查。从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案进行质量监控。病例质量管理小组每月按20-30%比例抽查归档病案和运行病例，对全院病例质量管理各环节监督检查，执行奖惩。 二、考核标准 （一）入院记录：要求24小时内完成，一般填写齐全，主诉体现症状+部位+时间能导入第一诊断。现病史必须与主诉相关；能反映本次疾病起始末、演变。诊疗过程中要求重点突出。层次分明、慨念明确，运用术语准确。有鉴别诊断资料。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。有专科或重点检查。 1. 缺入院记录的为丙级病例；

2. 要求入院24小时内完成入院记录。入院记录24小时内未完成的扣5分； 3. 患者一般项目填写不全的扣0.2分/项。 4. 缺主诉扣3分；主诉描述有缺陷扣5分；主诉与现病史不符合扣2分； 5. 现病史发病诱因描述不清扣1分；现病史主要疾病发展变化过程描述不清扣2分； 6. 缺与本次有关的重要的阴性症状记录扣2分；发病后诊治情况记述不清扣1分； 7. 症状描述不全扣1分 8. 既往史、个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷扣1分； 9. 缺体格检查口5分；体格检查漏主要阳性体征扣3分；体格检查缺鉴别诊断的阴性体征扣1分；体格检查顺序颠倒扣1分；记录缺陷扣1分；需要专科检查的缺专科检查扣3分； 10. 辅助检查有缺陷扣2分（无标题或内容）；辅助检查抄写缺陷扣0.5分/项； 11. 缺初步诊断扣3分；初步诊断书写缺陷扣1分；缺住院医师签名扣3分； （二）首次病例：要求8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、治疗计划四部分。日常病程记录要求：对病危者明天1次，对病重者至少2天一次，病情稳定者3天1次，病程记录要求及时反应病情变化、

2019病历书写规范

2017最新病历书写规范 病历就是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可您知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就与大家介绍下今年病历书写规范,一起 来了解下吧！ 2017最新病历书写规范 第一章基本要求 第一条病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总与,包括门(急)诊病历与住院病历。 第二条病历书写就是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写与无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录与复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征与辅助检查结果,诊断及治疗意见与医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查与辅助检查结果、诊断、治疗处理意见与医师签名等。

病历书写与管理规范

病历书写规范与管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 1、一级质控由临床医师进行自我监控。 2、二级质控由科室质控小组负责，对本科室或本病区门诊及住院病历的质量进行检查。科室质控小组由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成。 3、三级质控由质控科专职质控医师负责，对运行、归档病历及门诊病历质量进行检查。 4、四级质控由医务部抽调有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员每年至少进行两次全院性病历质量的评价（特别是重视对病历内涵质量的审查），评价结果对全院进行反馈。 二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(2010版)》(卫医政发〔2010〕11号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号) 及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，病历书写规范参照2002年《《江西省病历书写基本规范（试行）》实施细则》与2010年补充修订的《病历书写基本规范》执行。注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能的培训，并要求上述人员在完成5份大病历的书写，上交医务部，经审查合格后方有我院处方权资格，并上岗。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由患者的经管医师书写并审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内完成以下内容：查

看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在10分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成者，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明补记原因。 3、新入院患者，48小时内应有主治职称以上的医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师、科室主任）查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件的原文附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，连同外院资料一起附于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在5个工作日归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过7个工作日，并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等；住院归档病历保存时限为30年。复印病历时，应由医护人员护送并陪同复印或由病案室内专职人员复印。 六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制，将运行病历和归档病历的质量抽查结果纳入科室和科主任的每月绩效考核（详细见科室及科室主任绩效考核细则）。 七、运行电子病历及时打印。在架的运行病历需要及时打印，遵守我院有关电子病历打印管理办法，医务部每月不定时抽查至少2次，对于不能及时打印的病历按照管理规定进行处罚。

创三甲知识竞赛试题

遵义市第一人民医院创建国家三甲医院和优质医院知识竞赛试题 一．填空题（共20题） 1、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置7 章73 节378条标准与监测指标，其中核心条款共48 项。 2、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A 即action（行动．改进．成效）。 3、根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评审结果,达到“三级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90% ， B级≥60% ，A级≥20% ；其中48项核心条款要求：C级≥100% ，B级≥70% ，A级≥20% 。 4、此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向扩大分配转变，提高医务人员待遇。 5、省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：内容只增不减．标准只升不降。 6、医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。 7、设置级别发生变更的医院，首次评审应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请。 8、三级医院主要功能是提供专科的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一．二级预防工作。 9、评审不合格的医院有3-6个月的整改期，结果只能为：乙等或不合格；整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格；再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。 10、“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程．培训．执行．检查．反馈．整改．落实．成效；凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。 11、DRGs译为（Diagnosis related Groups）疾病诊断相关分组，即根据年龄．疾病诊断．合并症．并发症．治疗方式．病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。 12、医院等级评审分为周期性评审．不定期重点检查。 13、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。 14、医院评审的追踪评价方法包括个案追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 15、按照部颁标准进行实地评审的重点是考查医院学科建设．科研教学．医院管理．医疗与护理．公立医院改革等方面工作情况 16、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量．医德医风等情况的重要指标。 17、医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。

医院住院病历书写质量评估标准

医院住院病历书写质量评估标准（100分）

说明 （一）住院病历质量设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺

陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写 项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方规格 处方规格正确、各类处方区分明确（5分） 内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分） 患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分） 处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的 通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。 4、药物剂型清楚（5分） 中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药 品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分） 剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克 （mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量 以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、 单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10分） 书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名。 处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊 情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分）

诊断步骤与病历书写 诊断步骤

诊断步骤与病历书写诊断步骤 在临床实践中，正确的诊断是预防和治疗疾病的重要依据。诊断过程就是医务人员对疾病从现象到本质，从感性到理性的认识，又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。因此，形成正确的诊断，不仅需要医学专业知识，而且要有正确的思维方式。 一、资料的搜集整理与分析 调查研究，搜集资料是诊断疾病的第一步。对疾病的认识，首先就要了解疾病和体征，以及进行必要的辅助检查。正确的诊断来源于周密的调查研究。询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。在搜集资料过程中，应注意其真实性、系统性和完整性，防止主观臆断和片面性的倾向。对于搜集的原始资料须要归纳整理，进行“去粗取精，去伪存真，由表及里”的思索，加以综和、分析和推理，分清主次，找出它们之间的内在联系与规律，从而得出以下几个概念。 （一）疾病的发生与发展是急性或慢性； （二）有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化； （三）根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况。 二、分析判断得出初步诊断 根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断，再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。对于比较复杂的疾病，要依据病人主要症状与体征，以及化验结果，罗列出可能产生这些异常现象的疾病，然后用辩证唯物的观点进行分析、比较。排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。 （一）建立诊断时应注意以下几个原则 1.最好能用一个诊断来解释全部临床现象。如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列。要实事求是，如实反映客观存在的疾病。 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。 3.当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病，在未能完全排除器质性疾病以前，不可轻易作出神经官能性疾病的诊断，以免造成误诊或漏诊。 （二）在分析、判断和推理过程中必须注意以下几个问题。 1.现象与本质病人的症状、体征和其它检查结果都是疾病的临床现象。如何通过复杂的临床现象去认识疾病的本质，这就要求我们掌握各种症状、体征和各项检查结果与疾病本质的关系。通过现象看本质，不同原因的疾病可有相同的症状或体征，如呼吸困难、咳嗽、肺部罗音等既可见于支气管哮喘、慢性支气管炎，又可在心脏病左心衰竭时出现；反之同一疾病亦可有不同的症状与体征，如病毒性肺炎可以出现黄疸和肝肿大，但也有无黄疸者。在诊断中必须透过现象抓本质，再以本质来解释全部临床表现，看有无不符合或矛盾的地方，进行客观地分析。若有矛盾的地方就要重新考虑是否抓住了主要问题。不要被某些现象迷惑，而导致错误结论，带来不良后果。

病历书写培训与考核方案

病历书写培训与考核方案 为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。 二、组织机构 在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下：组长： 副组长： 成员： **医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。 三、实施方案

（一）培训方案 1．参训人员 各科室三级医师、住院医师（含见习医生） 2．培训内容 （1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。 （2）住院医师：围绕进行“如何规范书写病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。培训分两期。 （3）外请医院法律顾问和海淀区医调委专家，围绕“规范病历书写，避免医疗纠纷”举办专题讲座。 3．培训时间 （1）三级医师培训：3月15号14:00 （2）住院医师培训：4月5号及4月6号14:00，各科室安排住院医师分3次进行培训。 （3）法律顾问讲座：王毅 4．培训地点：学术报告厅 （二）考核方案 1．培训考核阶段 培训结束后进行现场考核，三级医师对3份病历进行审核、

护士节知识竞赛题库

个人必答题第一套第一题：长期卧床的患者应该多长时间更换一次体位。C A.4小时 B.3小时 C.2小时 D.1小时 第二题：医务人员在操作（包括各种穿刺、抽血、给药等）时，必须严格执行查对制度，应该至少同时使用几种患者识别的方法。C A.4种 B.3种 C.2种 D.1种第三题：下列关于护理人员的劳动纪律和着装要求哪种说法是错误的。C A. 不得私自调换班，如需换班必须取得护士长同意。 B．上班（包括值班）着装整洁，佩戴工作牌、护士帽。 C．上班时不能配戴吊式耳环，只能戴耳钉。D．不得在科室嬉戏打闹，不干私活，不在科室进餐。 第四题：下列说法正确的是: D A. 实行首问负责制，可叫床号，禁用服务禁忌语言。 B. 鼻饲病人、昏迷病人每天进行2次口腔护理. C. 保留导尿病人每天会阴护理不少于1次. D．加强晨晚间护理，保持床单位整洁，及

时更换脏被服。 个人必答题第二套 第一题：下列关于护理会议制度的说法哪种是错误的。D A. 以病区为单位，每月至少召开一次护士会议 B. 全体护士参加。 C. 以病区为单位，每月召开一次工休会，并作好记录，由本科室护士长主持会议。D．护理部每季度定期组织全院护士长召开1次以上护士长工作会议。 第二题：下面关于护理会诊制度的说法哪种是错误的。B A. 对于本科室不能解决的护理问题，需其他科室协助解决的，由主班（总务）护士负责通知会诊科室。 B. 接到会诊通知的科室，平诊会诊必须由主管护师以上职称的护理人员进行会诊，2小时内完成。 C. 接到会诊通知的科室，急诊由当班护士进行会诊，15分钟内完成。 D. 对于疑难护理问题，科室向护理部提出申请，由护理部组织相关科室的高年资护理人员进行多科会诊。 第三题：病情趋向稳定的重症患在分级护理制度中应该对其实施几级护理者B A. 特级护理 B.一级护理 C.二级护理 D.三级护理 第四题：在下列说法中对一级护理病人的护理要求错误的是D A. 提供相关的健康指导。 B. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；保持患者的舒适和功能体位。 C. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，落实安全措施，严防并发症。 D. 至少2小时巡视患者，观察患者病情变

病历书写规范细则(2016年版)

病历书写规范细则（2016年版） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。

病历书写

、病历书写 病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实习同学来说，学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功，也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路，在临床实习的学习内容中，花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了，因此有必要谈谈关于病历的书写方法。 一、病历的临床价值及意义 关于病历的临床价值及意义，相当一部分同学甚至是一些低年资的医生并没有真正认识，把写病历当成是一种负担，甚至产生厌烦情绪，这势必影响病历的质量，因此，要想写好病历首先要了解病历的临床价值及意义。 病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述，从医学的角度上看，病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料，甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。同时，病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。 对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。这是因为，创建一个医院，只要有钱，房子、仪器设备乃至图书都可以买到，只有病历和与之相关的辅助检查图片资料，病理标本切片就是再多的金钱也买不到的，它只有通过一代又一代人的不懈的努力，才能一点一点地积累起来，所以说病历和这些资料是医院的“无价之宝”。因此，作为一名医生，包括实习医生，都应该写好病历，不断地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。 对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。 对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是上级医生考察医生基本功的重要指标。 由此看来，病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为实习同学，在实习的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。 二、病历书写的基本要求 首先，病历书写必须具备三性，即真实性、系统性和完整性。所谓真实性，就是要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值；系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征，这就要求描述主要症状时，按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征；病历的完整性，体现在病历的项目的完整，以及各项资料的完整等方面。在病历的这“三性”方面，同学最容易发生的问题是：在真实性方面，同学们常常因为询问病史和查体不仔细，或因书面表达能力较差，致使不能客观地反映病情，而造成“失真”；在系统性方面，常常因为同学们不能很好地把握疾病的特点，以及描述能力的欠缺，而造成临床症状、体征的描述不准