(完整word版)马克思主义社会科学方法论基本原则
2、马克思主义社会科学方法论的主要内容和基本原则
（1）主要内容
马克思主义的辩证唯物主义和历史唯物主义既是其世界观，又是其方法论。在此基础上，它具体化为从实践出发的方法、社会系统研究方法、社会矛盾分析方法、社会主体研究方法、社会过程研究方法、社会认识与评价方法、世界历史的研究方法等等，除此之外，还有逻辑和历史一致的方法、归纳与演绎的方法、分析与综合的方法、抽象与具体的方法、主客观相统一的辩证方法、历史合力的研究方法、“人本”和“物本”相统一的方法等。马克思主义的社会科学方法论是一个创造性的开放体系，人类在社会认识和社会实践中所创造的一切合理的方法，马克思主义都应该积极地予以借鉴和吸收。
（2）基本原则
贯彻马克思主义社会科学方法论中的基本原则包括如下几点：
第一，客观性原则。按照人类社会的本来面目来认识和理解人类历史，这是任何社会科学方法论的首要前提。尽管我们永远不可能把握纯而又纯的社会客体，但是，客观性的要求却是绝对必要的。在社会历史领域，坚持客观性的原则，就要求我们始终坚持认识论的实践标准，历史观的生产力标准和价值观的人民主义标准（以人为本的）
第二，主体型原则。这一原则要求我们，一要注重从主体的纬度去观察社会客体；二要注重把真理原则和价值原则结合起来；三要注重坚持群众史观，反对英雄史观。
第三，整体性原则。整体性原则实质上是系统性原则。系统性原则要求我们从系统的观点来观察人与自然的关系，处理好人与自然的和谐关系。系统性原则要求我们从系统的观点来看待个人于社会的关系，坚持集体主义精神。系统性原则要求我们关注局部与整体的关系，树立全局性的观念。
第四，具体性原则。具体问题具体分析，是马克思主义活的灵魂。这是因为，真理是具体的，而不是抽象的，因此，一切要以时间、地点和条件为转移，离开了一定的时空条件，我们就无法做出正确的判断。
第五，发展性原则。这要求我们用运动、变化和发展的观点去观察和分析问题，反对用静止和孤立的观点去观察和分析问题。在认识社会现象的时候，要善于从合理性中发现不合理性，从不合理性中发现合理性。“辩证法要本质上是批判的和革命的”，批判性是发展性原则的必然要求。
二、社会科学研究的方法论原则
社会科学方法论既有同于其它社会科学研究方法的方面，又有别于其它方法的方面，社会科学方法论既要遵循一般社会科学研究的原则，又要有适合于自身特殊性的原则。探讨社会科学方法论及其原则，必须搞清社会科学方法论原则的意义和作用。
（一），社会科学方法论原则的意义和作用
方法论原则是哲学世界观对具体研究方法发挥指导作用的中介环节，是方法论的基础，主线与标志，它制约、支配研究过程的各个阶段和各个环节，影响和决定研究方法、手段、工具的选择和运用，制约研究态度、步骤和研究成果。
社会科学方法论是关于社会科学研究方法的理论。在研讨、阐述科学认识方法时，侧重于对方法论作
哲学分析，侧重于方法的理论基础，它是一门理论性很强的学科，在社会科学方法论科学体系中，方法论原则则占有核心的地位。
第一、社会科学方法论原则是哲学世界观对社会科学研究方法发挥指导作用的中介。
哲学世界观与方法论，这两者在本质上是一致的。这种一致性主要体现在：（１）任何科学方法归根结底都为一定的哲学世界观所决定。（２）方法论支持、影响甚至改变着一定的世界观。（３）哲学世界观终究要转化为一定的方法论。
世界观与方法论在意义上也有一定差别。首先，两者的对象范围是不同的，哲学世界观的范围是包括自然、社会和人类思维的整个世界；方法论的研究对象是方法，只限于研究方法这个范围。其次，哲学世界观对于人的实践活动的指导是间接的，作为方法论研究对象的方法，往往是以规范、章程、条例、准则甚至律令等相对确定的形式存在着的，并且方法论还规定了方法的性质、特点、作用、适用范围、有机联系等等，这就使得方法论知识具有直接操作性，人们可以直接利用它们去指导自己的认识活动、研究活动以及改造世界的物质活动。
哲学世界观往往是一种理论形态，表现为一定的理论体系和理论观点，它要转化为方法论，对人们的实践活动发生指导作用，往往要通过一系列的中介环节。方法论原则就是哲学世界观和实际应用的研究方法之间的中间层次，是哲学方法论对一般科学方法论和具体科学方法论发挥指导作用的中介环节。这样，方法论原则就具有了双重特点：一方面，它不是纯粹的理论，它简单明了、清楚明白，具有某种准则、律令、模式的形式，带有很大的指令性，操作性；但是，另一方面，它又为一定的理论体系所支撑，是一定的理论体系的浓缩化、结晶化，因此它并不等于一套具体而细微的操作技术，不去管人们具体实践的操作细节，而是管整个行动方案，管大致的研究思路。
在社会科学方法论体系中，必须首先明确承认马克思主义哲学的指导地位，承认马克思主义是我们社会科学研究的理论基础。我们认为，马克思主义哲学特别是其唯物史观，为进行社会科学研究提供了根本性的指导。把唯物主义历史观基本原理用以指导人们的社会科学研究活动，会派生出一些一般的社会科学研究的方法论原则，马克思主义哲学正是凭借这些原则来实现对社会科学方法论的指导。
第二，社会科学方法论原则制约、支配着研究过程的各个阶段和各个环节。
首先，方法论原则制约、支配着研究课题的选择，遵循不同方法论原则的人，有其自己考虑问题的特定的角度，因而在选择研究课题时，就会表现出一定的甚至是极大的差异，例如，信奉“证实原则”或“证伪原则”的研究者们，会自然而然地把那些既不能证实也不能
证伪的形而上学问题、神话、占星术、宗教和伪科学问题排除在自己的研究视野之外。
其次，方法论原则在一定程度上还影响、制约着研究方法、研究手段、研究工具的选择和运用。例如，汤因比按照“文明社会可比性原则”，在研究文明史的过程中，就注重运用比较研究法，因为这种方法可以克服历史的狭隘性，把所研究的个别事物纳入广阔的历史背景之中，从而为更好的综合创造前提，并且，这种研究方法还有助于揭示历史规律的同异，为深入探求历史现象的本质及其规律创造条件。
再次，方法论原则还影响、制约着研究途径、研究步骤、研究态度等等因素。例如，波普所描绘的科
学进化的逻辑，也就是他认为的个别科学家进行科学探索的逻辑。波普所要求的研究态度是：大胆地猜测，无情地批判、进攻、创造，充分宏扬主体的能动性。
以上表明，方法论原则是科学世界观与具体的研究方法之间的中介。它影响、制约、支配着科学研究过程的各个阶段、各个环节。
自20世纪初首次提出技术创新的概念以来，世界各个国家对科技创新的重视程度越来越高，科技创
新已逐渐成为社会生产力解放、发展的重要基础和标志之一。进人2l世纪后，随着经济的发展，我国也把科技创新的目标定为“瞄准世界科技发展的前沿，力争在有条件的领域有所发明，努力实现我国科技的跨越式发展”…。党在十七大报告中强调，我们要深人落实科学发展观，建设创新型国家，实现未来经济发展目标，关键是要在加快转变经济发展方式，完善社会主义市场经济体制方面取得重大进展，要大力推进经济结构战略性调整，更加注重提高自主创新能力，提高经济整体素质和国际竞争力。我们要实现的自主创新首推科技领域的创新，科学技术是第一生产力，作为我国重要支柱产业之一的农业，其快速发展更要依靠科技领域的不断创新。方法论原则是科学世界观与具体的研究方法之间的中介。它影响、制约、支配着科学研究过程的各个阶段、各个环节。
论在农业科技创新的研究中如何坚持和具体应用马克思主义的方法论原则马克思主义的辩证唯物主义和历史唯物主义既是其世界观，又是其方法论。在此基础上，它具体化为从实践出发的方法、社会系统研究方法、社会矛盾分析方法、社会主体研究方法、社会过程研究方法、社会认识与评价方法、世界历史的研究方法等等，除此之外，还有逻辑和历史一致的方法、归纳与演绎的方法、分析与综合的方法、抽象与具体的方法、主客观相统一的辩证方法、历史合力的研究方法、“人本”和“物本”相统一的方法等。马克思主义的社会科学方法论是一个创造性的开放体系，人类在社会认识和社会实践中所创造的一切合理的方法，马克思主义都应该积极地予以借鉴和吸收。
贯彻马克思主义社会科学方法论中的基本原则包括如下几点：
第一，客观性原则。按照人类社会的本来面目来认识和理解人类历史，这是任何社会科学方法论的首要前提。尽管我们永远不可能把握纯而又纯的社会客体，但是，客观性的要求却是绝对必要的。在社会历史领域，坚持客观性的原则，就要求我们始终坚持认识论的实践标准，历史观的生产力标准和价值观的人民主义标准（以人为本的）。
第二，主体型原则。这一原则要求我们，一要注重从主体的纬度去观察社会客体；二要注重把真理原则和价值原则结合起来；三要注重坚持群众史观，反对英雄史观。
第三，整体性原则。整体性原则实质上是系统性原则。系统性原则要求我们从系统的观点来观察人与自然的关系，处理好人与自然的和谐关系。系统性原则要求我们从系统的观点来看待个人于社会的关系，坚持集体主义精神。系统性原则要求我们关注局部与整体的关系，树立全局性的观念。
第四，具体性原则。具体问题具体分析，是马克思主义活的灵魂。这是因为，真理是具体的，而不是抽象的，因此，一切要以时间、地点和条件为转移，离开了一定的时空条件，我们就无法做出正确的判断。
第五，发展性原则。这要求我们用运动、变化和发展的观点去观察和分析问题，反对用静止和孤立的观点
去观察和分析问题。在认识社会现象的时候，要善于从合理性中发现不合理性，从不合理性中发现合理性。“辩证法要本质上是批判的和革命的”，批判性是发展性原则的必然要求。
由于世界各个国家对科技创新的重视程度越来越高，科技创新已逐渐成为社会生产力解放、发展的重要基础和标志之一。进人2l世纪后，随着经济的发展，我国也把科技创新的目标定为“瞄准世界科技发展的前沿，力争在有条件的领域有所发明，努力实现我国科技的跨越式发展”…。我们要实现的自主创新首推科技领域的创新，科学技术是第一生产力，作为我国重要支柱产业之一的农业，其快速发展更要依靠科技领域的不断创新。而在农业科技创新的研究中也坚持和具体应用了马克思主义的方法论原则。
一、农业科技创新自身特点的相关性体现了马克思主义方法论的具体性原则
农业科技创新以农业领域内客观存在的未知世界为研究对象，是农业科技与农业经济的结合点或中间环节。因此，农业科技创新既是一种技术行为，也是一种经济行为创新，农业科技的发展，必然推动和促进农业经济的发展。同其他产业科技创新相比，农业科技创新有其自身的特点：一是同时受生物生命自然规律的支配和社会经济发展规律的双重制约；二是所需时间和周期同其它产业相比较长；三是由于农业经济发展受自然力影响较大、地域变异性较强，所以在农业领域出现的科技创新类型要比其他领域数量多，涉及的范围也比较广。所以对农业领域的创新研究要具体问题具体分析，根据农业的自身特点找到农业科技创新的有效途径。
二、农业科技创新的成果对农业经济的推动作用，坚持和应用了马克思主义的发展性原则
这要求我们用运动、变化和发展的观点去观察和分析问题，反对用静止和孤立的观点去观察和分析问题。科技成果的形成过程，实质上是一种创新过程，通过创新形成新的农业科研成果，会推动并促进农业科研事业的发展，带动农村经济的腾飞。
农业科技的创新可以增加农产品的有效市场需求。我国是世界上人口最多的国家，农产品供求矛盾比较大，一方面，我国的资源相对贫乏，目前的粮食产量还不能满足需要，随着巨大人口负荷对农产品需求的不断增加，农产品供给紧张的局面尚未得到缓解。另一方面，随着生活水平的提高，在对农产品需求量不断增加的同时，人们的消费结构也发生了显著变化，对农副产品的需求量和消耗量明显增加，对农产品质量也有更高的要求。而通过进行科技创新可以增加农产品的数量和质量，改变农产品供求存在的矛盾，较好地满足市场需求。
农业科技的创新可以提升农产品的国际竞争力。加人世贸组织后，我国农产品要进入国际市场参与国际竞争。许多发达国家和发展中国家都通过制定实施新的农业科技发展战略，改革农业科研体制与运行机制，加大对农业科研经费投入，加快科技创新的步伐，来降低农产品的成本，因此在国际竞争上处于明显优势地位。而我国由于耕地人均占有率低、农业生产规模小，农产品的单位生产成本偏高，农产品生产的市场风险比较大，在国际竞争中一直处于下风。这些状况表明，面对日益激烈的国际竞争，我们只有依靠加强农业科技创新能力，重视发展绿色农业，提高农产品的科技含量，降低农产品成本，来实现农业跨越式发展的需要，提高农产品的国际竞争力。
农业科技的创新能够促进农村社区建设，保障和谐社会的实现。农村社区是主客体统一在现实中的
时空载体，经济发展是社区发展实现的重要内容，同时社区建设反过来促进农村经济的发展，二者相辅相成。当前要解决三农问题，发展农村经济，推动农业、农村经济结构战略性调整和农民增收，大力推动农村社区的发展建设是现实选择。科技进步与创新是当今经济社会发展的主导动力，应对新一轮世界农业科技革命和产业升级的挑战，实现农业科技的创新突破，为农业发展提供强大的技术支撑；同时又是加快农村社区建设，实现全面小康宏伟目标的需要。如果没有农业科技的创新突破，没有一大批先进实用重大科技成果的大面积推广应用，农村社区的发展完善就不可能真正实现。
三、对农业科技创新阻力因素的研究中应用了马克思主义的客观性原则
在社会历史领域，坚持客观性的原则，就要求我们始终坚持认识论的实践标准，历史观的生产力标准和价值观的人民主义标准（以人为本的）。在农业科技创新的阻力因素中要求我们从客观实际出发，找到限制科技创新的客观原因。
管理体制落后，创新体制和机制有待完善。目前，我国的农业科技创新体制和机制仍未建立健全，科研与生产相脱离的问题仍然存在。主要表现为各农业科研机构研究领域思路较狭窄，研究对象和目标传统单一；农业科技项目由多部门立项、多部门管理，科研立题分散，整合能力差，低水平重复研究较多；农业科技中的有效科技成果和综合性成果推广不足，科技成果转化效率低，成果浪费现象严重，对农业的贡献率不高。
技术支持匮乏，激励机制趋于学术化。由于农业科技成果的评价过分强调了成果的先进性而非实用性，缺乏有效的激励机制和责任机制，从而误导了科技研发的方向，导致研发方向与市场需求相脱节。
财政投入不足，创新手段滞后。随着农业科技的迅猛发展，我国虽然逐步加大了对农业科研的投资，农业科研经费也有所增长，但却远未达到农业科研发展的实际需求。
市场动力不足，受到有效需求制约。在农户成为独立的经营决策单位后，农民是科技创新的主要需求者追求效益最大化是农户采用新技术的首要目标。但由于农户没有足够的能力来承担新技术采用的机会成本和风险成本。再加上农民文化素质相对较低，对新技术承接意识和能力不强，另一方面，农产品市场是接近完全竞争的市场，需求变化迅速，一旦技术推广不利，便会导致农户应用新技术风险成本增加。
高度集中的管理体制和松散的组织结构。我国传统的科技体制是实行高度的集中管理和单一的计划调节，这种体制采取科技经费国家拨，科技人员上级调，任务政府给，有了成果上级推广，一包到底的做法，使得科技与经济脱节，科技人员不能充分发挥作用。
市场诱导机制缺失，科技资源分配失衡。我国目前正处于经济转型期，农业科技创新的市场激励机制和诱导机制尚未形成。首先，我国农业仍然是以农户为单位的最原始的生产经营方式，农业合作组织化程度较低。其次，在我国当前农业科技体系中，农业科研领域较受重视，产业化环节相对薄弱，在科技投入方面也存在同样的问题。
传播渠道单一，推广力度不足。目前，我国的农业科技传播总体上以政府推广部门为载体，以行政推广为主要手段。这种政府主导型的农业技术推广机构，由于技术传播渠道单一，传播成本高，使得技术成果转化成本提高，再加上农业技术市场发育的不完善，从而影响了科技成果的转化应用。另外，大众传
媒在我国农村特别是偏僻农村地区的普及率低也是农业科技成果转化率低的原因之一。
四、对农业科技创新途径的研究中坚持应用了马克思主义的整体性（系统性）原则
系统性原则要求我们从系统的观点来看待个人于社会的关系，坚持集体主义精神。系统性原则要求我们关注局部与整体的关系，树立全局性的观念。现有的农业科技体系在布局、体制、运行机制和整体水平等方面都已经难以适应新阶段农业和农村经济发展的需要。因此，农业科技体系必须从体制和运行机制上进行系统地改革与创新，以促进科技创新能力的提高，加快科技进步的速度，为新阶段农业和农村社区经济的发展提供强劲的科技动力。
改革运行体制，宏观提高创新能力。应根据农业科技的特点，探索新的高效运行模式，建立与市场经济体制、农业科技创新体系相适应的科技管理运行机制，从宏观上提高农业科技的整体水平和创新能力。管理体制改革的重点，一是优化农业科研组织机构，调整农业科研机构，逐步形成各级科技机构分工明确、结构合理、重点突出的农业科技创新体系；二是改革科技项目立项制度和经费投入方式，根据新阶段农业发展的需要和对农业科技的要求，通过农业科技项目的立项，引导科研机构在研究方向和专业结构上调整。三是建立公平、公正的运行机制，在项目的安排上完善专家咨询及研发经费评估制度，对重点项目实行课题招、投标制度，择优扶持。同时各类农业科技计划之间应加强衔接，以提高农业科技计划工作的组织程度。四是建立健全知识产权保护制度，维护科技创新者的合法权益。
转换评价机制，加大奖励力度。为了提高农业科技成果的科技含量和实际应用价值，应按照科技面向经济建设、生产及创新的要求，建立一套规范的评价指标体系，完善评估方式和评估程序，做到定性评价与定量评价相结合。
加强财政支持，改善科研条件。农业科技成果的推广转化是农业科技进步与创新的重要环节，也是一项公益性事业，其经费应以政府的投人为主。政府一方面应加大对科研项目研发经费的投入强度，尤其要加大对有利于提升农业竞争力，有利于农业增效、农民增收的应用性技术研发项目的投入力度，以促进高质量、高应用价值成果的形成。另一方面应重点解决农业科研发展的基础性问题，努力改善科研条件，以提高科技创新的基础能力。同时要加大宣传推广力度，制定一些优惠政策，积极引导社会各界增加对农业科技的投入，逐步改善农业科研手段，为科技创新创造良好条件。
发展创新主体，促进良性互动。首先要在农村经济制度创新过程中引入市场机制。其次，大力发展以各种经济组织为生力军的科技创新主体。农村社区内的各种经济组织在不动摇家庭经营的基础上，能有效解决农民进入市场、运用现代科技和扩大经营规模等问题，提高农业经营效益和市场化程度。作为实施物质生产、流通和交换等经济活动的组织形式，社区各经济组织己经成为现代农业生产的基本单元，是直接面向市场，将知识创新的成果转化为现实生产力的有效途径之一。第三，要充分调动农民的积极性，提高科技成果的转化率。
可见，方法论原则在农业科技创新研究中，也发挥了巨大的作用。方法论原则是哲学世界观对具体研究方法发挥指导作用的中介环节，是方法论的基础，主线与标志，它制约、支配研究过程的各个阶段和各个环节，影响和决定研究方法、手段、工具的选择和运用，制约研究态度、步骤和研究成果。
社会科学方法论是关于社会科学研究方法的理论。在研讨、阐述科学认识方法时，侧重于对方法论作哲学分析，侧重于方法的理论基础，它是一门理论性很强的学科，在社会科学方法论科学体系中，方法论原则则占有核心的地位。
最新版病历书写规范88782
病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
新版中医病历书写规范
中医、中西医结合病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
病历书写规范细则版
病历书写规范细则版公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升 (ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。 (一)手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求:每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。 (二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》中相应条款实
新版病历书写规范时间节点要求
新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、
病历书写规范(新版)
病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员
签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
最新版病历书写规范标准[详]
最新病历书写规 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事的态度，严肃规地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的容应当客观、真实、准确、及时、完整、规、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
病历书写规范细则(2016年版)
邯郸市病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的
病历书写规范细则(2016年版)
病历书写规范细则（2016年版） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。
新版病历书写规范增加内容
新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容） 去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分） 患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。 删除：急危重患者门急诊记录要求。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。 主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。 增加：医师签名，字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。 增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断
最新版病历书写规范
最新病历书写规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。 一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
最新版病历书写规范
护理文件书写要求 护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记 录单等。护理病历书写应遵循以下原则。 1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。 2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 4.护理文件均可采用表格式。 5.使用电子病历应按电子病历规范要求。 第一节体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下： 1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入 院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 2.住院日期首页第1 日及跨年度第1 日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。每页体温单 的第1 日及跨月的第1 日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。 3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当天起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1 天，依次填写14天为止。若在14 天内进行第2 次手术，则将第1 次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写。例：“3/7”，分母7 代表第一次手术后7 天，分子3 代表第二次手术后3 天。 4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；‘死亡时间应当以“死亡x 时x 分”的方式表述。 5.一般患者每天14:00 测体温、脉搏1 次。新入院患者每天测量体温、脉搏2次 （6:00~14:00），连续3 天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4 小时测量1 次；体温在38.9~38℃者，每日测量4 次；体温在37.9~37.5℃者，每日测量3 次（6:00~14:00~18:00） 至正常。 6.体温曲线的绘制 （1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温 以蓝色空心三角形表示。 （2）体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间，相邻体温 用蓝线相连。 （3）物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红 圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。 （4）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。 （5）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字 母“v”(verified)表示核实。 （6）如体温低于35℃，将“不升”二字写在35℃线以下。 （7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在体温单34~35℃之间用 蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，前后两次体温断开不相连。
病历书写规范最新版本
病历书写规范 第一章病历书写的基本要求 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。 六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审
病历书写规范最新版
病历书写规范 （2013年版） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 （一）日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。 （二）时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。 （三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。 （四）疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 （五）抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。 （一）书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下：……患者皮肤轻度（李峰，2012年5月20日10:00）无黄染，…… （二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。 （三）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部“电子病历基本规范（试行）》中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。
新版病例书写规范(详解)
第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章病历书写 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
病历书写规范完整版本
病程记录书写要求 （一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄； （2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。 （3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。 （4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。 （5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。 （二）日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次； 二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。 入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容： （1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。 （2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。 （3）辅助检查的结果及其判断。 （4）诊治工作的进展情况。 （5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。 （6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 通过上述内容的记录，应能反映出： （1）病人的病情变化和转归情况； （2）实验室、特殊检查的结果及判断； （3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等； （4）治疗计划的执行情况、疗效和反应； （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据； （6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点： （1）应重点突出，简明扼要 （2）有分析，有判断 （3）病情有预见，诊疗有计划 （4）切忌流水帐。 4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。 （三）上级医师查房记录
最新版病历书写规范
第七章护理文件书写要求 护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则。 1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。 2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 4.护理文件均可采用表格式。 5.使用电子病历应按电子病历规范要求。 第一节体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下： 1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 （如：2010-01-01）。 2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日” 每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。 3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当天起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写14天为止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。 4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；‘死亡时间应当以“死亡