神经内科主治医师分类模拟题24含答案
神经内科主治医师分类模拟题24
问答题
1. 血栓形成性脑梗死的分类有哪些?
答案：根据发病后随时间演变的规律，可分为：①可逆性缺血性神经功能缺损，多在3周之内神经功能障碍好转，不留后遗症；②完全性卒中，发病6小时内症状达高峰，预后较差；③进展性卒中，发病后24小时症状逐渐加重，可持续数日。
依据血栓形成部位不同，患者可出现相应动脉支配区域的神经功能障碍：①颈内动脉闭塞综合征；②大脑中动脉闭塞综合征；③大脑前动脉闭塞综合征；
④大脑后动脉闭塞综合征；⑤椎-基底动脉闭塞综合征；⑥分水岭脑梗死。
2. 血栓形成性脑梗死的病理过程是什么?
答案：早期脑组织改变不明显，肉眼可见的变化在数小时后才能辨认。缺血中心区发生肿胀、软化，灰白质分界不清。镜下可见神经元出现急性缺血性改变，肉皱缩、深染及炎细胞浸润等，胶质细胞破坏，神经轴突和髓鞘崩解，小血管坏死，周围有红细胞渗出和组织间液的积聚。在发病后的4～5日脑水肿达高峰，7～14日脑梗死区液化成蜂窝状囊腔，3～4周后，小的梗死灶可被肉芽组织所取代，形成胶质瘢痕；大的梗死灶中央液化成囊腔，周围由增生的胶质纤维包裹，变成中风囊。
3. 脑缺血后对神经细胞有保护作用的药物有哪些?
答案：神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑代谢，但是目前尚缺乏有说服力的大样本临床观察资料。常用的有依达拉奉、胞二磷胆碱、都可喜、脑复康、钙通道拮抗药等。
4. 脑缺血性病变的临床病理分期是什么?
答案：脑缺血性病变的临床病理分期如下：超早期(1～6小时)，急性期(6～24小时)，坏死期(24～48小时)，软化期(3日至3周)，恢复期(3～4周后)。
5. 脑缺血损伤的主要病理生理改变包括哪些?
答案：神经细胞在完全缺血、缺氧后十几秒即出现电位变化，20～30秒后大脑皮质的生物电活动消失，30～90秒后小脑及延髓的生物电活动也消失。脑动脉
血流中断持续5分钟，神经细胞就会发生不可逆性损害，出现脑梗死。上述变化是一个复杂的过程，称为缺血性级联反应。
6. 什么是脑缺血半暗带，其特征是什么?
答案：急性脑梗死病灶由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成。缺血半暗带的脑血流处于电衰竭与能量衰竭之间，局部脑组织存在大动脉残留血流和侧支循环，故脑缺血程度较轻，仅功能缺损，具有可逆性。
7. 什么是脑缺血的再灌注损伤?
答案：脑缺血的再灌注损伤是指脑梗死区域血流再通后氧与葡萄糖供应及脑代谢恢复，脑组织损伤理应得到恢复，但由于存在再灌注时间窗，脑血管再通超过此时间窗时限，脑损伤可继续加剧，产生再灌注损伤。
8. 颈内动脉闭塞的临床症状有哪些?
答案：颈内动脉闭塞的临床症状包括：患侧单眼黑朦，或患侧Horner征(因颈上交感神经节后纤维受损)；对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等(大脑中动脉或大脑中动脉、前动脉缺血)；优势半球病变时可有失语，非优势半球受累可出现体象障碍。
9. 大脑中动脉闭塞的临床症状有哪些?
答案：(1)主干闭塞：出现对侧中枢性面舌瘫和偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲；可有不同程度的意识障碍；优势半球受累还可出现失语，非优势半球受累可出现体象障碍。
(2)皮层支闭塞：①上分支闭塞可出现病灶对侧偏瘫和感觉缺失，Broca失语(优势半球)或体象障碍(非优势半球)；②下分支闭塞可出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。
(3)深穿支闭塞：①对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫；②对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏盲；③优势侧半球病变可出现皮质下失语。
10. 大脑前动脉闭塞的临床症状有哪些?
答案：(1)主干闭塞：前交通动脉以后闭塞时额叶内侧缺血，出现对侧下肢运动及感觉障碍，因旁中央小叶受累小便不易控制，对侧出现强握、摸索及吸吮反射等额叶释放症状。若前交通动脉以前大脑前动脉闭塞时，由于有对侧动脉的侧支
循环代偿，不一定出现症状。如果双侧动脉起源于同一主干，易出现双侧大脑前动脉闭塞，出现淡漠、欣快等精神症状、双侧脑性瘫痪、大小便失禁、额叶性认知功能障碍。
(2)皮层支闭塞：①对侧下肢远端为主的中枢性瘫痪，可伴感觉障碍；②对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状。
(3)深穿支闭塞：对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫。
11. 大脑后动脉闭塞的临床症状有哪些?
答案：(1)主干闭塞：对侧同向性偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，主侧半球病变可有失读症。
(2)皮质支闭塞：①因侧支循环丰富而很少出现症状，仔细检查可发现对侧同向性偏盲或象限盲，伴黄斑回避；双侧病变可有皮质盲；②顶枕动脉闭塞可见对侧偏盲，可有不定型光幻觉痫性发作，主侧半球受累还可出现命名性失语；
③距状动脉闭塞出现对侧偏盲或象限盲。
(3)深穿支闭塞：①丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征，患侧小脑性共济失调、肢体意向性震颤、短暂的舞蹈样不自主运动、对侧面部感觉障碍；②丘脑膝状体动脉闭塞可见丘脑综合征，对侧感觉障碍(深感觉为主)，以及自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫和不自主运动，可有舞蹈、手足徐动症和震颤等锥体外系症状；③中脑支闭塞出现Weber综合征，同侧动眼神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫；
④Benedikt综合征，同侧动眼神经瘫痪，对侧不自主运动。
12. 椎动脉闭塞的临床症状有哪些?
答案：脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、消化道出血、昏迷、高热等。常因病情危重死亡。
13. 基底动脉闭塞的临床症状有哪些?
答案：(1)主干闭塞：常引起脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、消化道出血、昏迷、高热等。常因病情危重死亡。
(2)中脑梗死：①Weber综合征，同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫；②Benedikt 综合征，同侧动眼神经麻痹，对侧肢体不自主运动；③Claude综合征，同侧动眼神经麻痹，对侧小脑性共济失调；④Parinaud综合征，垂直注视麻痹。
(3)脑桥梗死：①Foville综合征，同侧周围性面瘫，双眼向病灶对侧凝视，对侧肢体瘫痪；②Millard-Gubler综合征，同侧面神经、外展神经麻痹，对侧偏瘫；③Raymond-Cestlen综合征，同侧小脑性共济失调，对侧肢体及躯干深浅感觉障碍，同侧三叉神经感觉和运动障碍，双眼向病灶对侧凝视；④闭锁综合征(locked-in syndrome)，双侧脑桥中下部的腹侧基底部梗死。患者意识清楚，因四肢瘫痪、双侧面瘫及球麻痹，故不能言语、不能进食、不能做各种运动，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。
(4)基底动脉末端闭塞，出现基底动脉尖综合征(top of the basilarartery syndrome，TOB)。它是椎-基底动脉供血障碍的一种特殊类型，即基底动脉顶端2 cm内包括双侧大脑后动脉、小脑上动脉及基底动脉顶端呈“干”字形的5条血管闭塞所产生的综合征。常由栓塞引起，梗死灶可分布于枕叶、颞叶、丘脑、脑干和小脑，出现眼部症状，意识行为异常，感觉运动障碍等症状。
14. 小脑后下动脉闭塞的临床症状有哪些?
答案：Wallenberg综合征(延髓背外侧综合征)表现为眩晕，眼球震颤，吞咽困难，患侧软腭及声带麻痹，共济失调，面部痛温觉障碍，Horner综合征，对侧偏身痛温觉障碍。
15. 小脑前下动脉闭塞的临床症状有哪些?
答案：眩晕、呕吐、眼球震颤，肢体小脑性共济失调；同侧周围性面瘫；同侧耳呜、耳聋；同侧面部痛温觉障碍，对侧肢体及躯干痛温觉障碍；同侧Horner综合征；对侧偏瘫。
16. 小脑上动脉闭塞的临床症状有哪些?
答案：Millard-Gubler综合征：同侧面神经、外展神经麻痹，对侧偏瘫；Benedikt 综合征：同侧动眼神经麻痹，对侧肢体不自主运动；小脑综合征：同侧肢体小脑性共济失调，小脑性语言，可有眼球震颤、眩晕。
17. 脑梗死急性期治疗原则是什么?
答案：(1)超早期治疗：力争发病后尽早选用最佳治疗方案。
(2)个体化治疗：根据患者年龄、缺血性卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗。
(3)整体化治疗：采取针对性治疗的同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康
复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。
18. 哪些患者需要行急性脑梗死溶栓治疗?
答案：(1)年龄18～80岁。
(2)临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确的神经功能障碍(NIHSS＞4分)。
(3)发病3小时以内(动脉溶栓6小时以内)。
(4)脑功能损害的体征持续存在至少30分钟，且治疗前没有明显改善。
(5)患者或家属对溶栓的疗效或风险知情同意。
19. 哪些患者不能行急性脑梗死溶栓治疗?
答案：CT证实颅内出血。
(2)神经功能障碍非常轻微或迅速改善。
(3)发病超过上述时间窗或无法确定。
(4)伴有明确癫痫发作。
(5)既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史。
(6)最近3个月内有颅内手术、头外伤或脑卒中史；最近21日内有消化道、泌尿系等内脏器官活动性出血史；最近14日内有外科手术史；最近7天内有腰椎穿刺或动脉穿刺史。
(7)有明显出血倾向：血小板计数＜100×109/L；48小时内接受肝素治疗并且活化部分凝血酶时间(APTT)高于正常值上限；近期接受抗凝治疗(如华法林)并且INR ＞1.5。
(8)血糖＜2.7 mmol/L，收缩压＞180 mmHg或舒张压＞100 mmHg或需要积极的降压来达到要求范围。
(9)头颅CT显示低密度＞1/3大脑中动脉供血区(大脑中动脉区脑梗死患者)。20. 急性脑梗死溶栓治疗的并发症有哪些?
答案：溶栓治疗的主要并发症是脑梗死病灶继发性出血或身体其他部位的出血。
21. 什么是急性脑梗死治疗的时间窗?
答案：对经过严格选择的发病3小时内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗，发病时间在6小时内可采用动脉溶栓(椎-基底动脉血栓可适当放宽治疗时间窗)。
22. 脑梗死如何超早期溶栓治疗?
答案：(1)尿激酶：100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml中，持续静滴30分钟。
(2)rtPA：剂量为0.9 mg/kg(最大剂量90 mg)，先静脉注射10%(1分钟)，其余剂量连续静脉滴注，60分钟滴完。
23. 什么是基底动脉尖综合征及其临床表现有哪些?
答案：基底动脉尖综合征是椎．基底动脉供血障碍的一种特殊类型，即基底动脉顶端2 cm内包括双侧大脑后动脉、小脑上动脉及基底动脉顶端呈“干”字形的5条血管闭塞所产生的综合征。常由栓塞引起，梗死灶可分布于枕叶、颞叶、丘脑、脑干和小脑，出现眼部症状，意识行为异常，感觉运动障碍等症状。
24. 什么是分水岭梗死，其临床分型和特点是什么?
答案：分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction，CWSI)是指相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带的局部缺血引起的梗死，一般认为是由血流动力学障碍所致。结合头颅CT可分为以下常见类型：①皮质前型，是大脑前动脉与大脑中动脉供血区的分水岭脑梗死，出现以上肢为主的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍；主侧病变可出现经皮质性运动性失语；病灶位于额中回，可沿前后中央回上部呈带状前后走行，可直达顶上小叶；②皮质后型，病灶位于顶骨、枕骨、颞骨交界处，是大脑中动脉与大脑后动脉，或大脑前动脉、中动脉、后动脉皮质支间的分水岭区；以偏盲最常见；可有情感淡漠，记忆力减退和Gerstmann综合征；③皮质下型，是大脑前动脉、中动脉、后动脉皮质支与深穿支或大脑前动脉回返支(Heubner 动脉)与大脑中动脉的豆纹动脉间的分水岭区梗死。可出现纯运动性轻偏瘫和(或)感觉障碍、不自主运动等。
25. 什么是腔隙性脑梗死?
答案：腔隙性脑梗死(lacunar infarct，LI)是指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死，因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞移走而形成腔隙，占脑梗死的20%～30%。
26. 腔隙性脑梗死常见的临床综合征有哪些?
答案：(1)纯运动性轻偏瘫：表现为一侧面部和上下肢轻度无力，无感觉障碍、视野缺损及皮层功能缺失，多在2周之内开始恢复。病灶常位于内囊后肢、脑桥基底或大脑脚。
(2)纯感觉性脑卒中：出现一侧偏身或局部感觉障碍，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感；病变主要位于对侧丘脑腹后外侧核。
(3)共济失调性轻偏瘫：病变对侧运动性轻偏瘫伴小脑性共济失调，偏瘫下肢重于上肢(足踝尤为明显)，共济失调不能用无力来解释。病变可位于4个部位：放射冠和半卵圆中心(影响皮质脑桥束和部分锥体束)、内囊后肢及偏上处(影响颞桥束、枕桥束及锥体束)、丘脑伴内囊后肢受损、脑桥基底部上1/3与下2/3交界处。
(4)构音障碍-手笨拙综合征：表现为严重构音障碍、吞咽困难，病变对侧中枢性面舌瘫、手轻度无力及精细动作笨拙。病变位于脑桥基底部、内囊前肢及膝部。
(5)感觉运动性脑卒中：以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏瘫。病灶位于丘脑腹后核及邻近的内囊后肢(丘脑内囊综合征)，是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞所致。
(6)腔隙状态：多发性腔隙性梗死累及双侧锥体束，出现严重精神障碍、痴呆、假性球麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和大小便失禁等。
27. 栓塞性脑梗死的病因和发病机制是什么?
答案：根据栓子来源，此病可分为以下3种。
(1)心源性：占脑栓塞的60%～75%。最常见的疾病是慢性心房颤动，风湿性心脏瓣膜病，心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等。心肌梗死、心房黏液瘤、心脏手术(瓣膜置换及心脏移植)、心脏导管、二尖瓣脱垂和钙化，以及先天性心脏病——房室间隔缺损，来自静脉的反常栓子也可成为栓子来源。
(2)非心源性：来源于主动脉弓及其发出大血管的动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓、骨折或手术时脂肪栓和气栓、血管内治疗时的血凝块或血栓脱落、癌细胞、寄生虫及虫卵等也可成为栓子来源；颈动脉纤维肌性发育不良；肺部感染、败血症可引起脑栓塞，肾病综合征高凝状态也可发生脑栓塞。
(3)来源不明性：少数病例找不到栓子来源。
28. 出血性脑梗死的分型和治疗原则是什么?
答案：出血性梗死病灶呈现点片状、小片状或融合性大片出血。
治疗原则：血肿型出血性脑梗死及非血肿型有临床症状加重者应停用抗凝药物；扩容、血液稀释应慎用；经保守治疗无好转，血肿较大者可手术治疗；调整血压
到发病前一般水平；脑保护治疗；脑细胞活化剂；全身支持、对症治疗；抗血小板聚集治疗宜停用；止血药非必须使用。
29. 基底节脑出血的临床特点是什么?
答案：基底节脑出血约占脑出血的70%，壳核出血最常见，丘脑出血其次。(1)壳核出血：系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。突发病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，双眼球向病灶对侧同向凝视不能，主侧半球可有失语；出血量大可有意识障碍，出血量小可仅表现纯运动、纯感觉障碍，不伴头痛、呕吐。
(2)丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。可有对侧偏瘫、偏身感觉障碍；通常感觉障碍较运动障碍突出；深浅感觉均有障碍，而深感觉障碍更突出；可有特征性眼征，如上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等；意识障碍多见且较重，出血波及下丘脑或破入第三脑室则出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮质强直等症状。
(3)尾状核头出血：也属基底节出血，较少见；临床表现与蛛网膜下隙出血非常相似，可仅有头痛、呕吐及轻度颈强直而无明显瘫痪，可有对侧中枢性面舌瘫；或仅有头痛而在头颅CT检查时偶然发现。
30. 脑干出血的临床特点是什么?
答案：脑干出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间。大量出血(血肿＞5 ml)累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室，患者迅即进入昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热(持续39℃以上，躯干热而四肢不热)、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去皮质强直发作等，多在48小时内死亡。小量出血可无意识障碍，表现交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，双眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。