常用抗真菌药物简介
常用抗真菌药物简介
自发现第一个抗真菌抗生素灰黄霉素以来，抗真菌药物领域已取得了长足的进展。已有各种抗真菌药物相继应用于临床，它们有着不同的作用机制和治疗效果，这些药物对真菌病的防治发挥了重要作用。但是由于疗效、安全性、耐药性等问题的出现，现有的抗真菌药物仍远远不能满足需要。因此，仍需新的高效安全抗真菌药物问世。从目前来看，较有前途的抑制真菌细胞膜麦角固醇合成与干扰真菌细胞壁合成的两大类药物。此外，像两性霉素B等抗菌活性强但不良反应严重的老药也在不断得到改进。分类目前常用的抗真菌药物根据不同的作用机制可分为：①作用于真菌细胞膜，干扰真菌细胞膜麦角固醇的合成（如唑类、丙烯胺类和吗啉类）以及损害细胞膜脂质结构及其功能的药物（如多烯类）；②影响真菌细胞壁合成的药物（如卡泊芬净）；③干扰真菌核酸合成的药物（如5-氟胞嘧啶，灰黄霉素）；④作用机制尚未明确的药物（如碘化钾等）。
按抗真菌药物的结构类型的不同分为：①唑类（包括三唑类和咪唑类，氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、益康唑、咪康唑等）；②丙烯胺类（特比萘芬、萘替芬等）；③吗啉类（阿莫罗芬等）；
④多烯类（两性霉素B、制霉菌素等）；⑤其他类（灰黄霉素、5-氟胞嘧啶、碘化钾、环吡酮胺、卡泊芬净等）。
唑类药物（azoles）
这类药物有共同的N-碳置换的咪唑或三唑环，包括三唑类和咪唑类两大类。唑类药物是近20年来发展较快的一类抗真菌药物，在近年来防治真菌感染中发挥了重要作用。唑类药物的作用部位在真菌的细胞膜。这类药物通过抑制细胞色素P450依赖酶，使麦角固醇合成受阻从而破坏了真菌细胞的完整性；同时使甲基化的固醇堆积，这样则改变了真菌细胞膜的化学成分，使其通透性发生变化，从而阻止了真菌细胞的生长繁殖。有些唑类药物在高浓度时可直接破坏真菌细胞膜，导致细胞内容物外露，发挥杀菌作用这类药物可外用治疗皮肤癣菌病、皮肤粘膜念珠菌病等。系统用药治疗严重的浅部真菌病和深部真菌病等。唑类药物中供外用的有：克霉唑、益康唑、咪康唑、联苯苄唑、酮康唑等。供系统
使用的包括：酮康唑、咪康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑等。
酮康唑ketokonazole
酮康唑是第一个可口服使用的咪唑类广谱抗真菌药物。抗菌谱酮康唑具有广谱抗真菌作用。对皮肤癣菌、糠秕孢子菌、念珠菌属、酵母菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、巴西副球孢子菌有抗菌作用。对曲霉、毛霉无抗菌作用。
药代动力学特点该药在胃肠道容易吸收，口服400mg 2小时后，血药浓度达5～6mg/l，但是个体差异较大。胃酸可促进药物吸收，当胃酸分泌减少或与抑制胃酸分泌的药物同时服用时药物吸收减少。口服酮康唑后，药物可分布在皮脂，尿液、乳汁中；但在脑脊液中含量甚微。
临床应用在伊曲康唑与氟康唑问世之前，口服酮康唑是治疗慢性皮肤粘膜念珠菌病的首选药物，但由于其长期服药引起的肝毒性以及停药后复发的问题，临床上限制了对它的使用。现临床可用于念珠菌病、花斑癣、皮肤癣菌病、球孢子菌病、副球孢子菌病、组织胞浆菌病等的治疗。对孢子丝菌病、着色芽生菌病一般无效，对曲霉病、毛霉病以及足菌肿无效。不良反应10％的患者服常规剂量的酮康唑后出现厌食、恶心、呕吐等胃肠道反应。当口服剂量大于800mg/d时，不良反应的发生率高达50％。与食物同时服用或在夜间服药有助于提高对药物的耐受性。肝功能异常、药物性肝炎是酮康唑较重的不良反应。表现为血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶升高，可持续数周；肝活检程肝炎样损害。用药期间应注意检查肝功能（2次/月），尤其要注意碱性磷酸酶的变化。大剂量（大于800mg/d）服用酮康唑能抑制肾上腺与睾丸类固醇激素的合成，引起脱发、性欲减退及男性
乳房女性化。
禁忌症急慢性肝病、孕妇及哺乳期妇女及对本品过敏者禁用。
药物相互作用
酮康唑与肝药酶诱导剂利福平同服时，会导致酮康唑的血药浓度下降，其抗真菌作用明显减酮康唑与抑制胃酸分泌的药物，如奥美拉唑、西咪替丁等同服会抑制酮康唑的吸收。如患者同时接抑制胃酸分泌药物和酮康唑治疗，则应在服用酮康唑2小时后服用抑制胃酸分泌药物。药物相互作用与抗组胺药物特非那定、阿斯咪唑同时服用，可延长这些药物的半衰期，导致严重心率失常发生。酮康唑能使环孢霉素血药浓度升高。与环孢霉素合用时，应注意监测其血药浓度。华法林与酮康唑同时服用时可使其抗凝作用增强，二者同时使用时要注意监测凝血酶原时间。
伊曲康唑itraconazole
伊曲康唑是继酮康唑之后的一新型、高效、广谱三唑类抗真菌药物, 具有疗程短、疗效高、不良反应少、安全性大、依从性好、无明显肝毒性等特点，1992年在中国注册上市。由于该药具有对菌体细胞色素P450依赖酶的强选择作用，以及在皮肤粘膜的高积聚性和较少的不良反应等优势，使其在20世纪90年代的抗真菌领域中发挥了重要的作用。
抗菌谱伊曲康唑是一种广谱抗真菌药物。对皮肤癣菌、糠秕孢子菌、念珠菌属、新生隐球菌、荚膜组织胞浆菌、申克孢子丝菌、皮炎芽生菌、巴西副球孢子菌、暗丝孢霉、曲霉等有抗菌作用。对毛霉无抗菌作用。
药代动力学特点伊曲康唑口服吸收不完全，与高脂肪饮食同服可提高其吸收率。胃酸可促进药物吸收，当胃酸分泌减少或与抑制胃酸分泌的药物同服时药物吸收减少。最近已开发出伊曲康唑口服混悬液和静脉注射剂，它们是亲脂性伊曲康唑的环糊精包合物。可能由于它们携带了分子状态的伊曲康唑环糊精包合物，增加了伊曲康唑的溶解度，提高了药物的吸收和生物利用度。伊曲康唑的混悬液和静脉注射剂具有稳定的血药浓度。药代动力学表明，伊曲康唑具有高度的亲脂性、亲角质性及药物后效应，在背部、手掌、胡须等部位角质层中的药物浓度在停药后可维持2～4周；甲真菌病治疗结束后，药物在趾甲、指甲中可分别保持3、6个月。
临床应用伊曲康唑可用于治疗各种皮肤癣菌病、花斑癣、糠秕孢子菌毛囊炎、皮肤粘膜念珠菌病；对隐球菌病、着色芽生菌病、孢子丝菌病、曲霉病的治疗也有一定疗效；还可用于治疗罕见的黄甲综合征及无绿藻病。
不良反应
由于伊曲康唑不作用于哺乳动物的细胞色素P450依赖酶，因此，有很大的安全范围。伊曲康唑长期应用时的主要不良反应为消化道不适，在我国患者中的发生率在12.5%以下，一般均能耐受。未见严重肝、肾功能损害。较少见的不良反应主要有:头痛、头晕、胃粘膜出血、快速型房颤、全身水肿、月经周期延长、顽固性低钾血症、多发性神经痛、肢体震颤、皮肤瘙痒等。
药物相互作用伊曲康唑与抑制胃酸分泌的药物，如奥美拉唑、西咪替丁等同服会抑制伊曲康唑的吸收。伊曲康唑通过抑制奎尼丁在肝脏中的代谢，同时减少其肾清除率，使奎尼丁血药浓度增加，半衰期延长。伊曲康唑能使地高辛肾清除率降低，血药浓度增加。伊曲康唑还可使辛伐他汀等HMA-CoA还原酶抑制剂的血药浓度明显升高，骨骼肌毒性增加。伊曲康唑使钙拮抗剂非洛地平的血药峰浓度增加近9倍，两者合用后，患者血压及心率有显著的变化。伊曲康唑还可延长***、咪哒唑仑、螺环酮等镇静催眠药的半衰期。伊曲康唑可抑制他克莫司代谢，使其血药浓度增高，肾毒性增加。与环孢霉素或他克莫司合用时，应注意监测肾功能和血药浓度，必要时适当调整用药剂量。与抗组胺药物特非那定、阿斯咪唑等同时服用，
可延长其半衰期，导致严重心率失常，应避免与此类药物同时服用。华法林与伊曲康唑同时服用时可使其抗凝作用增强，二者同时使用时要注意监测凝血酶原时间。伊曲康唑与利福平同服时，会导致伊曲康唑血药浓度下降，其抗真菌作用明显减弱。
氟康唑fluconazole
氟康唑具有口服吸收好、抗菌谱广，无严重不良反应等特点。目前成为公认安全有效的抗真菌药。随着氟康唑的广泛应用，对之耐药的菌株逐渐增多，对氟康唑的耐药机理包括①药物外排泵基因的过度表达，导致真菌细胞内药物排出增多；②唑类药物的靶酶—14-α去甲基化酶编码基因突变导致氟康唑对其靶酶的亲和力降低以及③14-α去甲基化酶的过度表达。抗菌谱氟康唑抗真菌谱广，对皮肤癣菌、白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、新生隐球菌、荚膜组织胞浆菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌有抗菌作用；对克柔念珠菌、光滑念珠菌不敏感；对曲霉、毛霉无抗菌作用。
药代动力学特点
口服吸收迅速、完全，血液峰值高。与伊曲康唑、酮康唑不同，氟康唑与西咪替丁等抑制胃酸分泌的药物同用不影响其吸收。口服后约2小时血药浓度达峰值。氟康唑与血浆蛋白结合率低（11～12%），因而血浆中药物游离浓度高。无论口服还是静脉给药，药物均可迅速而广泛分布于全身各组织和体液中。与其它唑类药物不同，氟康唑很少在体内代谢，90%以上经肾脏以原形的形式排泄，故特别适用于泌尿系统的真菌感染。
临床应用氟康唑主要用于白念珠菌所致的皮肤粘膜感染、腹腔感染、肺部感染、肾盂肾炎、败血症等。氟康唑是治疗球孢子菌脑膜炎的首选药物。氟康唑对皮肤癣菌病和花斑癣亦有效。对某些深部真菌病，如隐球菌病、皮炎芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、着色芽生菌病、孢子丝菌病等也有效。氟康唑对曲霉病、毛霉病无效。目前尚用于预防艾滋病、骨髓移植等免疫低下患者的真菌感染。
不良反应
氟康唑对真菌细胞色素P450依赖酶的结合力远高于哺乳类动物，因此对人体无明显的肝毒性，对皮质类固醇激素合成亦无明显的抑制作用。多数患者耐受性良好，不良反应主要为轻微肠胃道症状、皮疹、头痛、头昏、剥脱性皮炎等。接受氟康唑治疗的艾滋病患者可出现无症状性肝酶升高，因此治疗时要特别注意观察罕见的肝毒性。出现肝功能损害的患者应停药。禁忌症肝功能异常、妊娠及哺乳妇女避免使用，16岁以下患者不建议使用。
药物相互作用与利福平同服可致氟康唑血药浓度下降，但这种反应不如在伊曲康唑和酮康唑明显。与苯妥英钠同服可减少其消除，两者同用时需监测苯妥英钠的血药浓度。氟康唑能延长环孢霉素的半衰期，使其血药浓度升高，二者同用需监测环孢霉素的血药浓度。与降血糖药物合用，能延长氟康唑的半衰期，且可提高降糖药的血药浓度。这些药物包括甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列齐特等。与华法林合用，能使其抗凝作用增强，同时接受华法林抗凝治疗的患者需严密监测凝血酶原时间。
伏立康唑voriconazole
伏立康唑是氟康唑的衍生物，为第二代三唑类抗真菌药物，2002年9月在英国上市。
抗菌谱
该药抗菌谱广，抗菌效力强，对新生隐球菌、念珠菌及曲霉等显示较强抗菌活性；对曲霉具有杀菌作用。对耐氟康唑的菌株，如克柔念珠菌、近平滑念珠菌等也非常有效
药代动力学特点
口服给药后迅速吸收，生物利用度达96％。食物可影响药物的吸收，因此应在进食后1～2小时服药。药物在脑脊液中的浓度与血浆相同。药物通过肝细胞色素P450依赖酶系代谢，代谢产物由肾脏排出，尿中原形药物不到5％。肾功能受损者用药后未发现药动学改变和血浆蛋白结合率的变化。
临床应用目前伏立康唑已成功应用于念珠菌病和曲霉病等的治疗。由于伏立康唑特殊的化学结构，故对耐氟康唑的菌株，如克柔念珠菌、近平滑念珠菌等也非常有效。也可用于由足放线菌属和镰刀菌属引起的严重真菌感染。
不良反应包括视觉障碍、转氨酶升高、发烧、头痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、败血症、呼吸障碍等。这些不良反应是一过性的，停药后可以完全恢复。药物相互作用和其他唑类抗真菌药一样，伏立康唑与特非那定、阿司咪唑、西沙必利、喹诺酮类药物有相互用。本品可使环孢素、他克莫司和泼尼松的血药浓度升高。而苯妥因钠、利福平可使本品血药浓度下降。本品与华法林同用可增强其延长凝血酶原时间的作用。与其他唑类药物不同的是，本品与雷尼替丁、西咪替丁没有药物相互作用；也不影响地高辛的药代动力学性质。
联苯苄唑bifonazole
联苯苄唑是咪唑类中较新的一个外用抗真菌药物。局部外用对皮肤癣菌病效果甚佳。作用机制联苯苄唑虽为唑类抗真菌药物，但其抗菌机制与其他唑类药物有所不同。除抑制麦角固醇合成过程中所需的细胞色素P450依赖酶系统外，还抑制麦角固醇合成更早阶段所需的酶—HMG-CoA还原酶。因此，联苯苄唑通过双重抑制真菌麦角固醇合成发挥其抗真菌作用。抗菌谱联苯苄唑对皮肤癣菌、酵母菌、双相真菌、霉菌等均有抗菌作用。此外，对某些细菌也有抑制和杀灭作用。
临床应用联苯苄唑主要外用治疗手足癣、体股癣、花斑癣等浅部真菌病，治疗效果较好。不良反应联苯苄唑外用较为安全，不良反应少。在用药局部可出现烧灼感等。
抗真菌抗生素药物
其分子中有带有羟基的亲水侧和带有不同数目共轭双键的疏水侧，这类药物因此而得名。这类药物通过与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜上形成微孔，改变膜的通透性，从而引起细胞内物质的外渗，导致真菌死亡。低浓度时，细胞内小分子和离子，如钾、钠等外渗；在高浓度时，大分子则通过细胞膜，导致细胞成分不可逆性的丢失。多烯类药物为一类相当重要的广谱抗真菌药物，对严重系统真菌感染有较好疗效。临床常用的多烯类药物包括两性霉素B（七烯）、两性霉素B脂质体、制霉菌素（四烯）等。
两性霉素B amphotericin B
两性霉素B属七烯类抗生素，是结节链丝菌的发酵产物。为最重要的广谱抗真菌药物之一，目前仍是治疗多种深部真菌病的首选药物。抗菌谱两性霉素B抗真菌谱广。对念珠菌属、新生隐球菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、申克孢子丝菌、荚膜组织胞浆菌、暗丝孢科真菌、镰刀菌、烟曲霉、曲霉、毛霉等有抑制作用。对皮肤癣菌抑制效力差。药代动力学特点两性霉素B口服吸收不良且不稳定，仅能静脉滴注。吸收后仅有微量药物进入脑脊液，因此，用两性霉素B治疗隐球菌脑膜炎时需鞘内注射。临床应用两性霉素B目前仍是治疗严重系统真菌病的首选药物之一。两性霉素B用于隐球菌病、球孢子菌病、着色芽生菌病、组织胞浆菌病、副球孢子菌病、侵袭性曲霉病等都有较好的疗效。两性霉素B目前是唯一有希望治愈毛霉病的药物。两性霉素B对皮肤癣菌抑制效力差，因此，不用于浅部真菌病的治疗。4用法与用量两性霉素B静脉点滴应从小剂量开始，根据全身反应缓慢加量，滴注液的浓度应小于0.1 mg/ml，缓慢滴注，6～8小时滴完。一般维持量为每日30～40mg，最高不超过50mg/d。疗程2～4个月，总量2～4g。本药易氧化，静脉点滴时要注意避光。鞘内注射用于治疗隐球菌脑膜炎，开始剂量宜小，0.1mg加3～5ml脑脊液缓慢注射。逐渐增至0.5mg，最高不超过1mg，浓度不大于0.3mg/ml，每周注射2～3次，总量约15～20mg。疗程至真菌检查阴性、脑脊液正常。呼吸道真菌病，可雾化吸入两性霉素B。将50～100mg 两性霉素B溶于注射用水中，浓度为0.2～0.3％，每日2次喷雾，疗程为1～2个月。
不良反应寒战、高热等即刻反应以及肾损害几乎在每例静脉用药者都会发生。其中最严重的不良反应是肾小管损害，临床表现为肌酐清除率下降、氮质血症、低钾、低镁血症。为防
止和减少不良反应的发生，静脉滴注前半小时可服用抗组胺药物或阿司匹林，必要时在滴注液中加氢化考的松25mg或地塞米松2～5mg；鞘内注射时与地塞米松同时使用。静脉用药时，由于药物刺激可产生静脉炎。此外，还可出现焦虑、皮疹等反应。
禁忌症严重肝、心、肾疾病患者禁用。药物相互作用两性霉素B与氨基苷类抗生素、环孢霉素等肾毒性药物合用，能增强其肾毒性；5-氟胞嘧啶与两性霉素B合用可起协同抗真菌作用；与唑类药物合用可致抗真菌作用下降。
两性霉素B脂质体liposome encapsulated amphotericin B
虽然两性霉素B治疗许多真菌病能取得良好效果，但由于其严重不良反应限制了该药的广泛应用。两性霉素B脂质体的出现解决了这一问题。两性霉素B脂质体是一种双层脂质体，内含有两性霉素B，这种结构降低了药物与机体中胆固醇的结合而增强与真菌麦角固醇的结合，这样就大大减少了两性霉素B的不良反应。
药代动力学特点药物吸收后在肝、脾、肺中的药物浓度明显高于应用相同剂量传统两性霉素B制剂，而肾脏药物浓度则明显低于传统制剂。
用法与用量在治疗真菌感染性疾病时，人体对两性霉素B脂质体最大的耐受剂量可达5mg/kg，而传统两性霉素B的最大用量仅为1mg/kg。一般开始用0.3 mg/kg/d静滴，逐渐增至1～2mg/kg/d，对隐球菌脑膜炎总量可达5～8g。不良反应两性霉素B脂质体治疗时，寒战、发热等即刻不良反应的发生率较传统制剂明显低，肾小管损害亦少见。有报道两性霉素B脂质体可引起高磷酸盐血症、高钠血症和肾性尿崩症，故用药期间应注意血液生化指标的变化。
制霉菌素nystatin
制霉菌素是从链霉菌及其相关菌种得到的一种四烯类抗真菌药物。治疗消化道念珠菌感染可取得较好疗效。
抗菌谱制霉菌素具有广谱抗真菌作用。对念珠菌属、新生隐球菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、烟曲霉等均有抑制作用。药代动力学特点制霉菌素口服难吸收，大部分从粪便中排泄。本药物毒性强，故不能用于静脉或肌肉注射。临床应用由于制霉菌素口服不吸收，因此口服用于治疗消化道念珠菌感染。外用治疗皮肤粘膜念珠菌病。也可治疗肺部和尿路真菌感染。其中制霉菌素对消化道念珠菌感染有特效。
用法与用量治疗消化道念珠菌病，成人200万U/d，儿童5万～10万U/kg/d，分3～4次口服。制霉菌素混悬液用于治疗皮肤粘膜念珠菌病。多聚醛制霉菌素5万U加生理盐水2ml 气雾吸入治疗肺部念珠菌感染；多聚醛制霉菌素5万U加生理盐水20～50ml膀胱冲洗，治疗尿路念珠菌感染。制霉菌素也可用于肺、眼部的烟曲霉病，口腔组织胞浆菌病的治疗。制霉菌素栓剂用于念珠菌性阴道炎。对长期使用抗生素、皮质类固醇激素、免疫抑制剂的患者，还可使用制霉菌素预防由白念珠菌引起的二重感染。
不良反应
口服制霉菌素不良反应不大，常见不良反应为轻微恶心、食欲减退，大剂量口服可出现呕吐腹泻。
丙烯胺类抗真菌药物
这是一类新的人工合成抗真菌药物，因分子中有丙烯胺基团而得名。本类药物的优点是抗浅部真菌效果好，且毒性低。与唑类药物相同，丙烯胺类药物也是通过抑制真菌麦角固醇的生物合成实现其抗真菌作用，但并非抑制细胞色素P450依赖酶，而是抑制非细胞色素P450依赖酶—角鲨烯环氧化酶起作用；角鲨烯环氧化酶受抑制后导致角鲨烯堆积，使真菌细胞破裂，从而达到杀灭和抑制真菌的双重作用。丙烯胺类药物对由皮肤癣菌引起的真菌病疗效好，
对念珠菌属及酵母菌效果较差。
特比萘芬terbinafine
特比萘芬是一种口服吸收好、作用快、活性高、毒性低、代谢稳定的抗真菌药物。由于以上特点，已在临床得到了广泛应用。特比萘芬有外用和口服两种制剂。
抗菌谱特比萘芬的体外抑真菌的浓度与杀真菌的浓度相近。对皮肤癣菌、糠秕孢子菌、曲霉有抗菌作用。对白念珠菌有抑菌作用，对念珠菌属非白念珠菌有杀菌作用。
药代动力学特点特比萘芬口服吸收良好，与食物同服不影响其吸收。特比萘芬具有亲脂和亲角质活性。药物吸收后在脂肪组织内积聚，并通过真皮和表皮的迅速弥散以及通过皮脂的分泌作用，在服药后几小时内药物就可到达角质层。药物还可从甲床扩散至甲板。特比萘芬经肝脏代谢，由肾脏排泄，有肝肾功能损害者，其半衰期延长。
临床应用口服特比萘芬用于治疗皮肤癣菌病和甲真菌病。口服治疗花斑癣无效。外用本品可治疗皮肤癣菌病和花斑癣等。不良反应特比萘芬口服或局部使用耐受均良好，仅有少部分人出现
不良反应。口服后少数人可出现胃肠道反应，表现为恶心、胃痛、消化不良等，但一般较轻，且为一过性；偶有严重肝功能损害的报道，包括胆汁淤积和肝炎；部分患者可发生药物疹。局部
使用可在用药局部有烧灼感、红斑等。
禁忌症有肝肾功能损害的患者不推荐使用本药物。药物相互作用
特比萘芬与肝药酶诱导剂利福平同时应用，可导致特比萘芬的血药浓度下降；相反，与西咪替丁等肝药酶抑制剂同时用，可致特比萘芬血药浓度升高。
萘替芬naftifine
萘替芬是第一个丙烯胺类抗真菌药物，由于口服ED50高达292mg/kg，故仅限于外用。抗菌谱萘替芬对皮肤癣菌有杀菌作用，对糠秕孢子菌、念珠菌属及酵母菌有抑制作用。萘替芬对细菌也有杀菌作用。此外，该药还有抗炎作用。
临床应用萘替芬适用于皮肤癣菌病、花斑癣、皮肤粘膜念珠菌病的治疗。布替萘芬（butenafine）布替萘芬是新近开发出的丙烯胺类抗真菌药物。１％布替萘芬霜剂外用每日１次，对体股癣和手足癣有效，治疗持续时间分别为2周和4周。
吗啉类药物
这是另外一类抗真菌药物，结构与现有的几类抗真菌药物均不同。对植物、动物及人类致病性真菌均有抗真菌活性，曾被用防治农业植物真菌病。该类药物投入临床使用的有阿莫罗芬。阿莫罗芬amorolfine
阿莫罗芬是合成的吗啉类抗真菌药物。主要外用治疗甲真菌病。该药于1991年在英国首次上市，目前已在我国上市。作用机制阿莫罗芬在Δ-14还原酶和Δ-7-8异构酶作用下，形成错构固醇，从而干扰麦角固醇的生物合成。同时还造成几丁质沉积，导致真菌生长障碍。阿莫罗芬除了抑制真菌细胞膜固醇合成而发挥抑菌作用外，还有杀菌作用。这可能是通过早期固醇合成酶的抑制、错构固醇合成并积聚在细胞膜内，膜中双脂质层的物理性能改变，使膜渗透压改变，真菌细胞及细胞间质中重要代谢物泄漏，导致电解质失衡；细胞膜中的酶及质子泵系统遭到破坏，真菌细胞破裂而死亡。
抗菌谱阿莫罗芬具有广谱高效的杀菌、抑菌双重活性。体外试验发现，其对皮肤癣菌最敏感；对糠秕孢子菌、暗色丝孢科真菌、亨德逊霉、链格孢及帚霉和大多数酵母和部分双相真菌敏感；对曲霉、接合菌和镰孢菌等一些霉菌的抗菌活性较弱。阿莫罗芬还能直接杀死某些真菌，杀真菌活性依赖于药物浓度和作用时间。药代动力学特点阿莫罗芬与蛋白结合牢固且快速被代谢，外用可被甲蛋白吸收。外用阿莫罗芬在甲中可存在7天。阿莫罗芬在甲下残垢中抗菌活性可达14天或更长。该药在甲板上形成一层非水溶性的膜，并且可以保持1周。
临床应用根据其外用可被甲蛋白吸收，目前临床上多用于甲真菌病的单一或联合治疗。5％阿莫罗芬甲搽剂对无甲根受累的轻度甲真菌病有较好的疗效，指甲的效果优于趾甲。对于重度的甲真菌感染则应和口服抗真菌药物联合应用。
用法与用量一般推荐的治疗方案是：远端甲下型、白色浅表型和甲板内无甲母质受累的患者以外用药为主。由于阿莫罗芬在甲中形成一层非水溶性的膜可存在7天；在甲下残垢中抗菌活性至少达14天或更长，故外用阿莫罗芬甲搽剂只需每周1～2次，使用6个月到1年。单独外用阿莫罗芬对近端甲下型和全甲营养不良型甲真菌病的治愈率低。
研究表明，口服抗真菌药物和外用阿莫罗芬搽剂联合治疗甲真菌病时有协同作用，因此，在对近端甲下型和全甲营养不良型甲真菌病进行治疗时应口服抗真菌药物合并外用阿莫罗芬，尤其对全甲受累伴有甲母质受累非常严重者，可以联合口服特比萘芬或伊曲康唑。系统用药至甲根处长出健康甲为止。系统应用本药对于致病性真菌无效。原因可能在于其在体内代谢太快或与蛋白结合过于紧密。体外实验也证明体内37℃的环境降低了致病菌对阿莫罗芬的敏感性。
不良反应阿莫罗芬甲搽剂具有良好的耐受性。约5％的患者用药部位有轻微的不适，包括烧灼感、瘙痒、发红、局部疼痛等，但可以耐受。
其它类抗真菌药物
5-氟胞嘧啶5-fluorocytosine, 5-Fc
5-氟胞嘧啶进入人体内后，能选择性地进入真菌细胞内，在真菌细胞的胞嘧啶脱氨酶的作用下转化为一种抗代谢产物—氟尿嘧啶取代RNA中的尿嘧啶，从而干扰了真菌正常蛋白的合成。从而达到抗真菌的作用。由于人体组织细胞内缺乏此酶，因此不受该药物的影响。此外，也有人认5-氟胞嘧啶是通过产生单磷酸氟代去氧脲核苷来抑制DNA的合成而实现其抗真菌作用的。
抗菌谱5-氟胞嘧啶属于窄谱抗真菌药物，对念珠菌属、新生隐球菌、申克孢子丝菌、卡氏枝孢霉、疣状瓶霉等有抗菌作用药代动力学特点5-氟胞嘧啶口服吸收良好。由于与血浆蛋白结合少，血循环中游离的药物水平较高；且分子量小，故容易通过血脑屏障。此药毒性低。5-氟胞嘧啶体内不被分解代谢，主要通过肾脏清除，口服后90％的药物在24小时内以原形形式从尿中排出。肾功能衰竭的患者药物半衰期明显延长，使用该药时要调整剂量。临床应用5-氟胞嘧啶适用于念珠菌属、新生隐球菌、球拟酵母等引起的感染。对曲霉病、孢子丝菌病和着色芽生菌病也有效。5-氟胞嘧啶单独使用易产生耐药性，宜与两性霉素B同时使用。两者联合应用治疗念珠菌及隐球菌感染可起协同作用，尤以白念珠菌感染时这种协同作用更为明显。5-氟胞嘧啶与氟康唑或伊曲康唑合用治疗艾滋病患者隐球菌脑膜炎有效。
不良反应有厌食、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。5-氟胞嘧啶血药浓度过高（大于100mg/l）可引起白细胞和血小板减少，故用药期间要常规进行对外周血白细胞和血小板计数的检查。用药期间应定期检查肝肾功能并注意对骨髓的抑制作用禁忌症肝、肾功能损害，白细胞或血小板减小患者以及孕妇慎用。
药物相互作用与骨髓抑制剂同时使用可增强其血液系统毒性；与两性霉素B同用可使5-氟胞嘧啶自肾排出减少。
灰黄霉素griseofulvin
灰黄霉素是由青霉菌属产生的一种抗真菌抗生素。是治疗皮肤癣菌病的第一个抗真菌药物。此药对皮肤癣菌病，尤其是对头癣的疗效肯定。该药是防治皮肤真菌病的有效药物之一。作用机制灰黄霉素的结构类似于鸟嘌呤，进入真菌细胞内后，能竞争性抑制鸟嘌呤进入DNA 分子中，干扰真菌DNA的合成从而抑制真菌的生长。灰黄霉素还可以与微管蛋白结合，抑制真菌有丝分裂。此外，灰黄霉素对真菌的菌丝体、细胞质和细胞壁也有损害作用。抗菌谱灰黄霉素是一种窄谱抗真菌药物。对皮肤癣菌有抗菌作用；对糠秕孢子菌和念珠菌属无
抗菌作用。药代动力学特点灰黄霉素与高脂肪食物同服可增加药物的吸收。本品的超微粒制剂吸收较好，服微粒灰黄霉素可以将剂量减半。口服灰黄霉素吸收后，药物经汗腺进入角质层，并与毛囊及甲的角蛋白结合，药物在此处保持较高的浓度，从而阻止真菌的继续侵入，待病变组织代谢脱落后，由新生正常组织代替，达到治疗目的。灰黄霉素经肝脏代谢成6-去甲基灰黄霉素，从尿液中排出。临床应用灰黄霉素目前主要用于头癣，尤其是黄癣的治疗；也可用于对其他治疗方法无效的体癣、股癣、手足癣、甲真菌病的治疗；还可用于叠瓦癣的治疗。灰黄霉素对花斑癣及深部真菌病无效。
不良反应
大多数患者可耐受灰黄霉素长疗程和大剂量治疗。本药可有毛囊口脱屑、荨麻疹、光敏性药疹、肝脏损害、胃肠道反应、头晕、白细胞减少、蛋白尿、血管性水肿及心动过速等不良反应。禁忌症肝功能异常、妊娠、卟啉病、光敏感、红斑狼疮、肿瘤患者、青霉素过敏者禁用。药物相互作用灰黄霉素能促进华法林的代谢，减弱其抗凝作用。与苯巴比妥同时服用时可使灰黄霉素吸收减少，并诱导肝药酶产生，使其代谢加速，降低其抗菌活性。与类固醇类避孕药同服，可导致避孕失败。
碘化钾potassium iodide
作用机制碘化钾抗真菌的机制尚未明确。抗菌谱虽然碘化钾在体外对孢子丝菌无抗菌作用，但用于治疗孢子丝菌病有特效。临床应用碘化钾是治疗孢子丝菌病的首选药物，还可用作其它深部真菌病的辅助治疗。
不良反应碘化钾的不良反应包括刺激消化道粘膜，产生恶心、呕吐、腹泻、腹痛等；口中有金属味；碘过敏，表现为眼睑肿胀，打喷嚏、流泪、头痛、咽喉炎等，出现此反应后应立即停药。
此外，还可以出现药物疹。禁忌症麻风、结核、甲状腺肿大、碘过敏者禁用。
青霉素penicillin
青霉素是治疗放线菌病的首选药物。
环吡酮胺ciclopiroxolamine作用机制环吡酮胺的作用部位在真菌细胞膜。通过抑制营养物质的跨膜转运来耗竭真菌细胞内营养物质；高浓度时，还可引起细胞内钾离子等物质的外流。此外,它还可干扰菌体RNA的合成。抗菌谱环吡酮胺对皮肤癣菌、糠秕孢子菌、新生隐球菌、双相真菌、曲霉、放线菌等有抑制和杀灭作用。对多种革兰阳性和阴性细菌、支原体、衣原体以及毛滴虫也有一定杀灭作用。临床应肤菌癣病、皮肤念珠菌病、花斑癣等的治疗。不良反应环吡酮胺不良反应较少，且一般均很轻微。常见有用药局部瘙痒和烧灼感。动物试验无致畸作用。
真菌细胞壁是真菌特有的一种细胞器，对维持细胞的生长和正常的生理功能起重要作用。真菌细胞壁的主要组分为β-葡聚糖、几丁质和甘露聚糖蛋白复合物，通过抑制或干扰这些成分的合成可以有效地抑制和杀灭真菌。由于哺乳动物没有细胞壁，因此，这类药物可选择性作用于真菌。真菌细胞壁抑制剂，由于其作用部位有高度的选择性及较强的抗真菌活性，是近年来抗真菌药物中研究的一大热点。这类药物大都处于临床前或临床试验阶段，相信今后这类药物将会成为临床上重要的抗真菌药物。目前该类药物中已有个别产品投入临床使用。根据其作用机制不同,该类药物可分为三大类：β-(1,3)葡聚糖合成酶抑制剂（如睫状真菌素cilofungin、卡泊芬净caspofungin、棘球白素echinocandins、penumocandins等）几丁质合成酶抑制剂（尼可霉素Z、X nikkomycin Z、X、多氧霉素polyoxiins等）作用于甘露聚糖和甘露聚糖蛋白复合物（普那米星pradimicin、benanomicin A等）的药物。
卡泊芬净caspofungin
是一种β-(1,3)葡聚糖合成酶抑制剂，是第一个被美国FDA 批准上市的作用于真菌细胞壁的药物。抗菌谱卡泊芬净对深部真菌感染的病原菌，如念珠菌病和曲霉病均非常有效，对隐球
菌病效果不佳。体外试验提示，该药可能对粗球孢子菌和荚膜组织胞浆菌等双相真菌有效，对丝状真菌无效，但目前尚缺乏相关临床资料的证实。
临床应用侵袭性曲霉病念珠菌病
常见的不良反应包括头痛、发热、恶心、呕吐、腹泻等。长期使用需监测肝功能指标。
常用抗真菌药物简介
常用抗真菌药物简介 自发现第一个抗真菌抗生素灰黄霉素以来，抗真菌药物领域已取得了长足的进展。已有各种抗真菌药物相继应用于临床，它们有着不同的作用机制和治疗效果，这些药物对真菌病的防治发挥了重要作用。但是由于疗效、安全性、耐药性等问题的出现，现有的抗真菌药物仍远远不能满足需要。因此，仍需新的高效安全抗真菌药物问世。从目前来看，较有前途的抑制真菌细胞膜麦角固醇合成与干扰真菌细胞壁合成的两大类药物。此外，像两性霉素B等抗菌活性强但不良反应严重的老药也在不断得到改进。分类目前常用的抗真菌药物根据不同的作用机制可分为：①作用于真菌细胞膜，干扰真菌细胞膜麦角固醇的合成（如唑类、丙烯胺类和吗啉类）以及损害细胞膜脂质结构及其功能的药物（如多烯类）；②影响真菌细胞壁合成的药物（如卡泊芬净）；③干扰真菌核酸合成的药物（如5-氟胞嘧啶，灰黄霉素）；④作用机制尚未明确的药物（如碘化钾等）。 按抗真菌药物的结构类型的不同分为：①唑类（包括三唑类和咪唑类，氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、益康唑、咪康唑等）；②丙烯胺类（特比萘芬、萘替芬等）；③吗啉类（阿莫罗芬等）； ④多烯类（两性霉素B、制霉菌素等）；⑤其他类（灰黄霉素、5-氟胞嘧啶、碘化钾、环吡酮胺、卡泊芬净等）。 唑类药物（azoles） 这类药物有共同的N-碳置换的咪唑或三唑环，包括三唑类和咪唑类两大类。唑类药物是近20年来发展较快的一类抗真菌药物，在近年来防治真菌感染中发挥了重要作用。唑类药物的作用部位在真菌的细胞膜。这类药物通过抑制细胞色素P450依赖酶，使麦角固醇合成受阻从而破坏了真菌细胞的完整性；同时使甲基化的固醇堆积，这样则改变了真菌细胞膜的化学成分，使其通透性发生变化，从而阻止了真菌细胞的生长繁殖。有些唑类药物在高浓度时可直接破坏真菌细胞膜，导致细胞内容物外露，发挥杀菌作用这类药物可外用治疗皮肤癣菌病、皮肤粘膜念珠菌病等。系统用药治疗严重的浅部真菌病和深部真菌病等。唑类药物中供外用的有：克霉唑、益康唑、咪康唑、联苯苄唑、酮康唑等。供系统 使用的包括：酮康唑、咪康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑等。 酮康唑ketokonazole 酮康唑是第一个可口服使用的咪唑类广谱抗真菌药物。抗菌谱酮康唑具有广谱抗真菌作用。对皮肤癣菌、糠秕孢子菌、念珠菌属、酵母菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、巴西副球孢子菌有抗菌作用。对曲霉、毛霉无抗菌作用。 药代动力学特点该药在胃肠道容易吸收，口服400mg 2小时后，血药浓度达5～6mg/l，但是个体差异较大。胃酸可促进药物吸收，当胃酸分泌减少或与抑制胃酸分泌的药物同时服用时药物吸收减少。口服酮康唑后，药物可分布在皮脂，尿液、乳汁中；但在脑脊液中含量甚微。 临床应用在伊曲康唑与氟康唑问世之前，口服酮康唑是治疗慢性皮肤粘膜念珠菌病的首选药物，但由于其长期服药引起的肝毒性以及停药后复发的问题，临床上限制了对它的使用。现临床可用于念珠菌病、花斑癣、皮肤癣菌病、球孢子菌病、副球孢子菌病、组织胞浆菌病等的治疗。对孢子丝菌病、着色芽生菌病一般无效，对曲霉病、毛霉病以及足菌肿无效。不良反应10％的患者服常规剂量的酮康唑后出现厌食、恶心、呕吐等胃肠道反应。当口服剂量大于800mg/d时，不良反应的发生率高达50％。与食物同时服用或在夜间服药有助于提高对药物的耐受性。肝功能异常、药物性肝炎是酮康唑较重的不良反应。表现为血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶升高，可持续数周；肝活检程肝炎样损害。用药期间应注意检查肝功能（2次/月），尤其要注意碱性磷酸酶的变化。大剂量（大于800mg/d）服用酮康唑能抑制肾上腺与睾丸类固醇激素的合成，引起脱发、性欲减退及男性
常见抗真菌药物比较
常见抗真菌药物比较 申 克 孢 子 丝 菌 ± + - - + 8
1、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、棘白菌素、多烯类抗菌谱摘自于第39版桑福德抗微生物治疗指南，咪康唑、丙烯胺类抗菌谱搞自于产品说明书； 2、-无活性；±可能有活性；+有活性，三线治疗（至少临床有效）；++有活性，二线用药（临床作用稍差）；+++有活性，一线用药（临床常常有效）； 3、棘白菌素类、伏立康唑、多烯类尿中浓度很低； 表2，真菌药物不良反应比较 8
抗真菌药物严重不良反应汇总（不良反应分系统排序） 胃肠道反应： 特比奈芬>咪康唑>两性霉素B >两性霉素B脂质体>伊曲康唑>伏立康唑、氟康唑>米卡芬净、卡泊芬净肝功能不良反应： 两性霉素B >两性霉素B脂质体>卡泊芬净、米卡芬净>伊曲康唑>伏立康唑>氟康唑 米卡芬净说明书中黑框警告：有严重肝损害的报道，有导致肝脏肿瘤的潜在风险。 肾功能不良反应： 两性霉素B >两性霉素B脂质体>伊曲康唑>伏立康唑>氟康唑>卡泊芬净、米卡芬净 8
表3，真菌药代动力学比较 8
8
备注：该表格数据来源于各产品说明书 与细菌感染性比较，侵袭性真菌感染发病隐匿、不易诊断，抗真菌治疗目标性差，合理使用抗真菌药物已经成为临床严峻的挑战。临床医师需要加强对侵袭性真菌感染的关注，掌握不同类别抗真菌药物特点，合理使用。 临床可供使用的治疗侵袭性真菌感染的药物有如下几类，各自特点不同，需要注意选择。 两性霉素B及其脂类制剂 两性霉素B是最早应用于临床的治疗侵袭性新型真菌感染药物，其普通制剂为去氧胆酸盐，不良反应明显。近年来开发的两性霉素B脂制剂安全性明显提高，成为临床重要的侵袭性真菌感染治疗药物。这些制剂包括两性霉素B脂质复合体、两性霉素B胶质分散体、两性霉素B脂质体。 该类制剂特点为：①药物易分布于网状内皮组织，肝、脾和肺组织中，减少肾组织浓度，低血钾少见，肾毒性均低于普通制剂。②临床可应用较高剂量，一般3~6mg/(kg.d)，滴速相对快。③长程用于艾滋病病人，对曲霉菌、隐球菌、念珠菌的耐受性好。④脂类制剂的剂量为常规制剂的3～5倍时,治疗念珠菌菌血症和隐球菌脑膜炎的疗效与常规制剂相仿。 三唑类抗真菌药物 8
常见抗真菌药物比较
常见抗真菌药物比较 表1，常见抗真菌药物抗菌谱比较 1、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、棘白菌素、多烯类抗菌谱摘自于第39版桑福德抗微生物治疗指南，咪康唑、丙烯胺类抗菌谱搞自于产品说明 2、-无活性；±可能有活性；+有活性，三线治疗（至少临床有效）；++有活性，二线用药（临床作用稍差）；+++有活性，一线用药（临床常常
有效）； 3、棘白菌素类、伏立康唑、多烯类尿中浓度很低；
胃肠道反应： 特比奈芬>咪康唑>两性霉素B >两性霉素B脂质体>伊曲康唑>伏立康唑、氟康唑>米卡芬净、卡泊芬净肝功能不良反应： 两性霉素B >两性霉素B脂质体>卡泊芬净、米卡芬净>伊曲康唑>伏立康唑>氟康唑 米卡芬净说明书中黑框警告：有严重肝损害的报道，有导致肝脏肿瘤的潜在风险。 肾功能不良反应： 两性霉素B >两性霉素B脂质体>伊曲康唑>伏立康唑>氟康唑>卡泊芬净、米卡芬净
与细菌感染性比较，侵袭性真菌感染发病隐匿、不易诊断，抗真菌治疗目标性差，合理使用抗真菌药物已经成为临床严峻的挑战。临床医师需要加强对侵袭性真菌感染的关注，掌握不同类别抗真菌药物特点，合理使用。 临床可供使用的治疗侵袭性真菌感染的药物有如下几类，各自特点不同，需要注意选择。 两性霉素B及其脂类制剂 两性霉素B是最早应用于临床的治疗侵袭性新型真菌感染药物，其普通制剂为去氧胆酸盐，不良反应明显。近年来开发的两性霉素B脂制剂安全性明显提高，成为临床重要的侵袭性真菌感染治疗药物。这些制剂包括两性霉素B脂质复合体、两性霉素B胶质分散体、两性霉素B脂质体。 该类制剂特点为：①药物易分布于网状内皮组织，肝、脾和肺组织中，减少肾组织浓度，低血钾少见，肾毒性均低于普通制剂。②临床可应用较高剂量，一般3~6mg/(kg.d)，滴速相对快。③长程用于艾滋病病人，对曲霉菌、隐球菌、念珠菌的耐受性好。④脂类制剂的剂量为常规制剂的3～5倍时,治疗念珠菌菌血症和隐球菌脑膜炎的疗效与常规制剂相仿。 三唑类抗真菌药物 此类药物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等，氟康唑已在临床应用多年，主要对酵母样菌具有抗菌活性，对曲霉缺乏抗菌作用。由于长期应用，部分真菌已产生耐药性，临床必须加以关注。 伊曲康唑对深部真菌与浅表真菌都有抗菌作用，对皮肤癣菌、酵母菌、曲霉菌属、组织胞浆菌属、巴西副球孢子菌、申克孢子丝菌、着色真菌属、枝孢霉属、皮炎芽生菌以及各种其他的酵母菌和真菌感染有效。目前已有胶囊、口服液和静脉注射三种剂型。胶囊吸收较差，以羟丙基环糊精为助溶剂的口服液，生物利用度可达55%。伊曲康唑脂溶性强，在肺、肾脏、肝脏、骨骼、胃、脾脏和肌肉中的药物浓度比血浆浓度高2~3倍。主要在肝脏中代谢，主要代谢产物为有活性的羟基伊曲康唑，平均终末半衰期为33ｈ。口服液与注射液可应用于侵袭性真菌感染，如曲霉病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病，亦用于AIDS患者隐球菌病的长程治疗和中性粒细胞减少症患者真菌感染的预防与治疗。常见不良反应为胃肠道不适，如厌食、恶心、腹痛和便秘。较少见的副作用包括头痛、可逆性肝酶升高、月经紊乱、头晕和过敏反应。 伏立康唑是从氟康唑衍生的三唑类抗真菌药，抗菌谱广、抗菌作用强。对念珠菌属、新型隐球菌和毛孢子菌均有良好的抑制活性；对一些霉菌，以及荚膜组织胞浆菌等都有抑制作用，对足放线病菌属、镰刀菌属也具有抗菌活性。本品口服后迅速吸收，血浆达峰时间为1~2h，生物利用度高达96％，蛋白结合率58%，食物可影响本品的吸收，因此应在进食后1~2h服用。给予负荷剂量后，24h内其血药浓度接近稳态浓度。在组
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常见抗真菌药物比较 编辑版word
表1，常见抗真菌药物抗菌谱比较 1、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、棘白菌素、多烯类抗菌谱摘自于第39版桑福德抗微生物治疗指南，咪康唑、丙烯胺类抗菌谱搞自于产品说明书； 2、-无活性；±可能有活性；+有活性，三线治疗（至少临床有效）；++有活性，二线用药（临床作用稍差）；+++有活性，一线用药（临床常常有效）； 3、棘白菌素类、伏立康唑、多烯类尿中浓度很低； 表2，真菌药物不良反应比较 编辑版word
抗真菌药物严重不良反应汇总（不良反应分系统排序） 胃肠道反应： 特比奈芬>咪康唑>两性霉素B >两性霉素B脂质体>伊曲康唑>伏立康唑、氟康唑>米卡芬净、卡泊芬净肝功能不良反应： 两性霉素B >两性霉素B脂质体>卡泊芬净、米卡芬净>伊曲康唑>伏立康唑>氟康唑 编辑版word
米卡芬净说明书中黑框警告：有严重肝损害的报道，有导致肝脏肿瘤的潜在风险。肾功能不良反应： 两性霉素B >两性霉素B脂质体>伊曲康唑>伏立康唑>氟康唑>卡泊芬净、米卡芬净表3，真菌药代动力学比较 编辑版word
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备注：该表格数据来源于各产品说明书 与细菌感染性比较，侵袭性真菌感染发病隐匿、不易诊断，抗真菌治疗目标性差，合理使用抗真菌药物已经成为临床严峻的挑战。临床医师需要加强对侵袭性真菌感染的关注，掌握不同类别抗真菌药物特点，合理使用。 临床可供使用的治疗侵袭性真菌感染的药物有如下几类，各自特点不同，需要注意选择。 两性霉素B及其脂类制剂 两性霉素B是最早应用于临床的治疗侵袭性新型真菌感染药物，其普通制剂为去氧胆酸盐，不良反应明显。近年来开发的两性霉素B脂制剂安全性明显提高，成为临床重要的侵袭性真菌感染治疗药物。这些制剂包括两性霉素B脂质复合体、两性霉素B胶质分散体、两性霉素B脂质体。 编辑版word
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常见抗真菌药物比较 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
常见抗真菌药物比较 表1，常见抗真菌药物抗菌谱比较 1、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、棘白菌素、多烯类抗菌谱摘自于第39版桑福德抗微生物治疗指南，咪康唑、丙烯胺类抗菌谱搞自于产品说明 2、-无活性；±可能有活性；+有活性，三线治疗（至少临床有效）；++有活性，二线用药（临床作用稍差）；+++有活性，一线用药（临床常常有效）；
3、棘白菌素类、伏立康唑、多烯类尿中浓度很低；
胃肠道反应： 特比奈芬>咪康唑>两性霉素B >两性霉素B脂质体>伊曲康唑>伏立康唑、氟康唑>米卡芬净、卡泊芬净肝功能不良反应： 两性霉素B >两性霉素B脂质体>卡泊芬净、米卡芬净>伊曲康唑>伏立康唑>氟康唑 米卡芬净说明书中黑框警告：有严重肝损害的报道，有导致肝脏肿瘤的潜在风险。 肾功能不良反应： 两性霉素B >两性霉素B脂质体>伊曲康唑>伏立康唑>氟康唑>卡泊芬净、米卡芬净
与细菌感染性比较，侵袭性真菌感染发病隐匿、不易诊断，抗真菌治疗目标性差，合理使用抗真菌药物已经成为临床严峻的挑战。临床医师需要加强对侵袭性真菌感染的关注，掌握不同类别抗真菌药物特点，合理使用。 临床可供使用的治疗侵袭性真菌感染的药物有如下几类，各自特点不同，需要注意选择。 两性霉素B及其脂类制剂 两性霉素B是最早应用于临床的治疗侵袭性新型真菌感染药物，其普通制剂为去氧胆酸盐，不良反应明显。近年来开发的两性霉素B脂制剂安全性明显提高，成为临床重要的侵袭性真菌感染治疗药物。这些制剂包括两性霉素B脂质复合体、两性霉素B胶质分散体、两性霉素B脂质体。 该类制剂特点为：①药物易分布于网状内皮组织，肝、脾和肺组织中，减少肾组织浓度，低血钾少见，肾毒性均低于普通制剂。②临床可应用较高剂量，一般3~6mg/，滴速相对快。③长程用于艾滋病病人，对曲霉菌、隐球菌、念珠菌的耐受性好。④脂类制剂的剂量为常规制剂的3～5倍时,治疗念珠菌菌血症和隐球菌脑膜炎的疗效与常规制剂相仿。 三唑类抗真菌药物 此类药物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等，氟康唑已在临床应用多年，主要对酵母样菌具有抗菌活性，对曲霉缺乏抗菌作用。由于长期应用，部分真菌已产生耐药性，临床必须加以关注。 伊曲康唑对深部真菌与浅表真菌都有抗菌作用，对皮肤癣菌、酵母菌、曲霉菌属、组织胞浆菌属、巴西副球孢子菌、申克孢子丝菌、着色真菌属、枝孢霉属、皮炎芽生菌以及各种其他的酵母菌和真菌感染有效。目前已有胶囊、口服液和静脉注射三种剂型。胶囊吸收较差，以羟丙基环糊精为助溶剂的口服液，生物利用度可达55%。伊曲康唑脂溶性强，在肺、肾脏、肝脏、骨骼、胃、脾脏和肌肉中的药物浓度比血浆浓度高2~3倍。主要在肝脏中代谢，主要代谢产物为有活性的羟基伊曲康唑，平均终末半衰期为33ｈ。口服液与注射液可应用于侵袭性真菌感染，如曲霉病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病，亦用于AIDS患者隐球菌病的长程治疗和中性粒细胞减少症患者真菌感染的预防与治疗。常见不良反应为胃肠道不适，如厌食、恶心、腹痛和便秘。较少见的副作用包括头痛、可逆性肝酶升高、月经紊乱、头晕和过敏反应。 伏立康唑是从氟康唑衍生的三唑类抗真菌药，抗菌谱广、抗菌作用强。对念珠菌属、新型隐球菌和毛孢子菌均有良好的抑制活性；对一些霉菌，以及荚膜组织胞浆菌等都有抑制作用，对足放线病菌属、镰刀菌属也具有抗菌活性。本品口服后迅速吸收，血浆达峰时间为1~2h，生物利用度高达96％，蛋白结合率58%，食物可影响本品的吸收，因此应在进食后1~2h服用。给予负荷剂量后，24h内其血药浓度接近稳态浓度。在组织内分布广泛，组织内药物浓度高于血浓度，可通过血脑屏障分布到中枢神经系统。本品消除半衰期为6h，可在肝脏内广泛代谢，80%~90%的
抗真菌药的比较
抗真菌类药物 真菌感染分为表浅真菌感染和深部真菌感染两类，表浅感染是由癣菌侵犯皮肤、毛发、指（趾）甲等体表部位造成的，发病率高，危害性较小，多数是有患病的猫狗传染。深部真菌感染是由念珠菌（假丝酵母菌，条件致病菌）和曲霉菌和隐球菌（80%侵犯中枢神经）等侵犯内脏器官及深部组织造成的，今年来有增高的趋势，主要出现在长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、放化疗、腹膜透析、抗生素大量使用、晚期肿瘤、糖尿病、AIDS、SLE、器官移植等病人。常用抗真菌药按照作用部位分为治疗浅表真菌感染药物有灰黄霉素、克霉唑、咪康唑、酮康唑等。抗深部真菌感染药物有氟胞嘧啶、两性霉素B、制霉菌素、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净等。 克霉唑、咪康唑（达克宁）基本联合抗生素、皮质激素外用。 酮康唑可口服可外用如采乐和康王， 两性霉素B；仅对深部真菌感染，如系统性念珠菌病、隐球菌病、曲霉病、结合菌病、芽生菌病、巴西副球孢子菌病、球孢子菌病和组织胞浆菌病等，静脉给药，溶媒为5%葡萄糖。但毒副作用多，可出现贫血、高热、寒颤、呕吐、静脉炎、特殊低钾血症、肾功能损害,要进行血钾和肾功监测，给药前应给予解热镇痛药抗组胺药，少量糖皮质激素并用。延长输注时间可提高耐受性，减少肾损害，0.5-1.0mg/kg，视耐受情况隔日增加5mg，避光滴注，滴注时间不少于1h，视情况进行颅内感染的鞘内注射（同制霉素相似，但ARDs太大，抗念珠菌最强）。 酮康唑应特别注意肝脏受损问题，其次会引起肠道刺激症，畏光皮疹头昏。长期使用可引起血中雄激素水平降低和肾上腺皮脂功能受到抑制，受胃酸影响，与抗胃酸药合用会减少其吸收，全身应用受限。 伊曲康唑：针对曲霉、念珠菌属、隐球菌属。转氨酶为正常值5倍时停药，慎用于转氨酶明显升高、活动性肝病、出现过药物性肝损害的患者，肌酐清除率﹤30ml/min，不推荐静脉给药。不良反应头痛、头昏、瘙痒、血管神经性水肿、一过性转氨酶升高、高三酰甘油和低钾血症等，停药后可自行消失。静脉第1-2天，0.2g/次，2次/日；第3-14天，0.2g/次,1次/日，之后序贯口服口服液，0.2g，每日2次，至病灶完全吸收。 氟康唑：深浅部均可。抗真菌谱包括念珠菌属（主要为白念珠菌，对平滑念珠菌属效果下降，对克柔念珠菌几乎无效）、隐球菌属，对曲霉（丝状）无效。侵袭性真菌感染念珠菌占91.4%（白念珠菌40-60%），曲霉占5.9%,但病死率极高。药效是酮康唑的5-20倍，不良反应较轻，长期会出现一过性转氨酶升高，肌酐清除率﹤50ml/min，剂量减半，。唯一可透过血脑屏障治疗真菌性脑膜炎的常用抗真菌药。侵袭性念珠菌0.4-0.8g/d，念珠菌预防0.2g/d，疗程不宜超过2-3周。可明显增加他克莫司、环孢素、西沙比利、利血平、华法林、磺酰脲类的血药浓度。 卡泊芬净：适用于发热性中性粒细胞减少患者疑似真菌感染的经验治疗，并用于侵袭性念珠菌、念珠菌血症、和其他疗法难控制或不能耐受的侵袭性曲霉病，对新生隐球菌、毛霉、镰刀霉属无活性。可导致血胆红素升高，几乎不影响肾功。首日给予70mg/d负荷剂量，维持剂量50mg/d，输注时间不少于1h。中度肝功损害为35m/d,肾功能损害不减量。
常见抗真菌药物比较
常见抗真菌药物比较 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
常见抗真菌药物比较 表1，常见抗真菌药物抗菌谱比较 1、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、棘白菌素、多烯类抗菌谱摘自于第39版桑福德抗微生物治疗指南，咪康唑、丙烯胺类抗菌谱搞自于产品说明书； 2、-无活性；±可能有活性；+有活性，三线治疗（至少临床有效）；++有活性，二线用药（临床作用稍差）；+++有活性，一线用药（临床常常有效）； 3、棘白菌素类、伏立康唑、多烯类尿中浓度很低； 表2，真菌药物不良反应比较
抗真菌药物严重不良反应汇总（不良反应分系统排序） 胃肠道反应： 特比奈芬>咪康唑>两性霉素B >两性霉素B脂质体>伊曲康唑>伏立康唑、氟康唑>米卡芬净、卡泊芬净 肝功能不良反应： 两性霉素B >两性霉素B脂质体>卡泊芬净、米卡芬净>伊曲康唑>伏立康唑>氟康唑 米卡芬净说明书中黑框警告：有严重肝损害的报道，有导致肝脏肿瘤的潜在风险。 肾功能不良反应：
两性霉素B >两性霉素B脂质体>伊曲康唑>伏立康唑>氟康唑>卡泊芬净、米卡芬净表3，真菌药代动力学比较
备注：该表格数据来源于各产品说明书 与细菌感染性比较，侵袭性真菌感染发病隐匿、不易诊断，抗真菌治疗目标性差，合理使用抗真菌药物已经成为临床严峻的挑战。临床医师需要加强对侵袭性真菌感染的关注，掌握不同类别抗真菌药物特点，合理使用。 临床可供使用的治疗侵袭性真菌感染的药物有如下几类，各自特点不同，需要注意选择。 两性霉素B及其脂类制剂 两性霉素B是最早应用于临床的治疗侵袭性新型真菌感染药物，其普通制剂为去氧胆酸盐，不良反应明显。近年来开发的两性霉素B脂制剂安全性明显提高，成为临床重要的侵袭性真菌感染治疗药物。这些制剂包括两性霉素B脂质复合体、两性霉素B胶质分散体、两性霉素B脂质体。 该类制剂特点为：①药物易分布于网状内皮组织，肝、脾和肺组织中，减少肾组织浓度，低血钾少见，肾毒性均低于普通制剂。②临床可应用较高剂量，一般3~6mg/，滴速相对快。③长程用于艾滋病病人，对曲霉菌、隐球菌、念珠菌的耐受性好。④脂类制剂的剂量为常规制剂的3～5倍时,治疗念珠菌菌血症和隐球菌脑膜炎的疗效与常规制剂相仿。 三唑类抗真菌药物
-常见抗真菌药物比较
常见抗真菌药物比较 .
1、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、棘白菌素、多烯类抗菌谱摘自于第39版桑福德抗微生物治疗指南，咪康唑、丙烯胺类抗菌谱搞自于产品说明书； 2、-无活性；±可能有活性；+有活性，三线治疗（至少临床有效）；++有活性，二线用药（临床作用稍差）；+++有活性，一线用药（临床常常有效）； 3、棘白菌素类、伏立康唑、多烯类尿中浓度很低； 表2，真菌药物不良反应比较 .
抗真菌药物严重不良反应汇总（不良反应分系统排序） 胃肠道反应： 特比奈芬>咪康唑>两性霉素B >两性霉素B脂质体>伊曲康唑>伏立康唑、氟康唑>米卡芬净、卡泊芬净肝功能不良反应： 两性霉素B >两性霉素B脂质体>卡泊芬净、米卡芬净>伊曲康唑>伏立康唑>氟康唑 米卡芬净说明书中黑框警告：有严重肝损害的报道，有导致肝脏肿瘤的潜在风险。 肾功能不良反应： 两性霉素B >两性霉素B脂质体>伊曲康唑>伏立康唑>氟康唑>卡泊芬净、米卡芬净 .
表3，真菌药代动力学比较 .
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备注：该表格数据来源于各产品说明书 与细菌感染性比较，侵袭性真菌感染发病隐匿、不易诊断，抗真菌治疗目标性差，合理使用抗真菌药物已经成为临床严峻的挑战。临床医师需要加强对侵袭性真菌感染的关注，掌握不同类别抗真菌药物特点，合理使用。 临床可供使用的治疗侵袭性真菌感染的药物有如下几类，各自特点不同，需要注意选择。 两性霉素B及其脂类制剂 两性霉素B是最早应用于临床的治疗侵袭性新型真菌感染药物，其普通制剂为去氧胆酸盐，不良反应明显。近年来开发的两性霉素B脂制剂安全性明显提高，成为临床重要的侵袭性真菌感染治疗药物。这些制剂包括两性霉素B脂质复合体、两性霉素B胶质分散体、两性霉素B脂质体。 该类制剂特点为：①药物易分布于网状内皮组织，肝、脾和肺组织中，减少肾组织浓度，低血钾少见，肾毒性均低于普通制剂。②临床可应用较高剂量，一般3~6mg/(kg.d)，滴速相对快。③长程用于艾滋病病人，对曲霉菌、隐球菌、念珠菌的耐受性好。④脂类制剂的剂量为常规制剂的3～5倍时,治疗念珠菌菌血症和隐球菌脑膜炎的疗效与常规制剂相仿。 三唑类抗真菌药物 .
抗真菌药物的发展历程
抗真菌药物的发展历程 0945051185 药学一班冯霞兰 真菌在自然界大量存在，大多数存在于土壤或动植物尸体中，在有机物矿化过程中起到重要的作用。 真菌感染是一种常见病，特别是居住环境较差、卫生习惯不好、气候潮湿、生活质量低下的人群更容易发生。真菌感染分为浅表真菌感染和深部真菌感染。发生在皮肤、黏膜、皮下组织被称之为浅表层感染，侵害人体的黏膜深处、内脏、泌尿系统、脑和骨骼等为深部感染。 由于抗生素的大量使用或滥用、皮质激素作为免疫抑制剂的大量应用以及器官移植或诸如白血病、艾滋病等严重疾病，深部脏器的真菌感染发病率越来越高，也越来越严重，因而对抗真菌药物的研究与开发日益受到重视。临床上抗真菌药物按结构不同可分为：抗真菌抗生素、唑类抗真菌药物及其他抗真菌药物。 1.抗真菌抗生素 抗真菌抗生素分为多烯类和非多烯类，多烯类抗真菌药物的发展始于1950 年，当时科学家从土壤微生物诺尔斯链霉菌中分离出一种具有抗霉菌活性的四烯物——制霉菌素，从而引发了人们对抗真菌药物的研究。从1951年至今已经发现由放线菌产生60多种多烯类抗生素，其中代表药物为两性霉素B。两性霉素B系于1955 年从委内瑞拉奥里诺科河谷的结节链霉菌发酵产物中发现的一种七烯化合物，抗真菌谱广，对多种深部真菌感染相关真菌如白色念珠菌、新
型隐球菌、球孢子菌、荚膜组织胞浆菌等都具有良好的抑制作用，高浓度时还有杀菌作用，可用作这些真菌引起的系统性感染首选治疗药物。然而两性霉素B显著的毒副作用限制了其临床应用。为了降低两性霉素B的毒性、同时保留其广谱抗真菌活性，人们开始开发两性霉素B的新剂型：1983年研制成功两性霉素B脂质体制剂，并进行了用于治疗真菌感染的动物模型实验；1988年上市的两性霉素B脂质复合体制剂具有较优的治疗指数。近年来，两性霉素B的新剂型开发又取得了新进展，如两性霉素B 胶质分散体和纳米制剂等。 非多烯类抗生素主要对浅表真菌感染有效，其代表药物主要为灰黄霉素和西可宁。灰黄霉素对皮肤真菌有效，但有一定毒性，一般只可外用。西可宁用于浅表真菌感染，疗效与灰黄霉素相似，不良反应少见。 2.唑类抗真菌药物 唑类抗真菌药物为近年发展起来的一类合成抗真菌药，于60年代末问世，克霉唑和咪康唑为这类药物的先驱。克霉唑原是一个广谱口服抗真菌药物，1971年Bodey回顾克霉唑的药理作用和体内活性，指出其口服吸收不规则、剂量与药物浓度不成线性关系，不适用于全身给药，仅局部应用于治疗皮肤黏膜真菌感染。1978年Jassen研究组报道了另一个唑类抗真菌药—酮康唑，后对酮康唑进行结构改造，于1984年发现了对曲霉有效的伊曲康唑。1985年又发现了氟康唑，并有三项研究阐述了其体内外活性以及治疗系统及局部念珠菌感染的潜在效用。1988年报道的SM-8668/SCH39304临床试
1.常用抗菌药物的分类
常用抗菌药物的分类 常用抗菌药物的分类。抗菌药物可以按照它的化学结构，抗菌谱，以及药代动力学的PK/PD来分类。在抗菌药物专项整治方案里边抗菌药物根据它的临床的实用级别，又可以分为不同的级别。 一、抗菌药物的分类-按化学结构分类 通常常用的抗菌药物可以按照化学结构分为β内酰胺环类的、喹诺酮类的、大环内酯类、氨基糖苷以及糖肽类、噁唑烷酮类、四环素类、磺胺类、硝基咪唑类等，以它的母核来做它的分类。临床上常用的抗菌药物就是这几大类。 首先看一下β- 内酰胺环抗菌药物包括哪些？它分为青霉素类、头孢菌素类和非典型的β- 内酰胺的抗菌药物。 β- 内酰胺环的抗菌药物以青霉素为例，青霉素按照它的抗菌谱又可以分为抗葡萄球菌的青霉素类以及抗铜绿假单的氨基青霉素类，还有根据青霉素它是天然来源发酵得来的还是合成的，又分为天然的青霉素。随着青霉素在临床的广泛使用，逐渐出现了耐酶的青霉素。为了克服在临床上使用过程中产生的β- 内酰胺酶对青霉素的耐药性，做过化学的结构改造以后又出现了像甲氧西林一类的耐酶的青霉素。在化学结构上做了一定的修饰以后，又出现了广谱的青霉素类药物，比如刚才说的氨基青霉素类。像青霉素类的药物主要是针对的常见的阳性球菌。在青霉素的结构做了改造以后，它就有一个氨基，所以氨基青霉素类的药物都具有抗铜绿假单的作用。头孢菌素类的抗菌药物根据它的生产的年代不同，分为了临床上现在在一类手术切口广泛使用的头孢唑啉，第二代头孢菌素，比如头孢呋辛，以及第三代头孢菌素，头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟等等，还有第四代的头孢菌素类药物头孢吡肟。
β- 内酰胺环类的药物还包括一大类非典型的β- 内酰胺环抗菌药物，比如β- 内酰胺酶的抑制剂舒巴坦、三唑巴坦。还有一类就是单环类的抗菌药物，如氨曲南。还有一类就是在临床上广泛使用的，它的抗阳性球菌和阴性杆菌的抗菌谱是跟第二代头孢菌素，比如头孢呋辛、头孢西林相似的。但是它对于厌氧菌的作用又强于这些药物。还有一大类头霉素类的抗菌药物，如头孢米诺，还有头孢美唑。还有就是特殊期使用的抗菌药物，碳氢霉烯类的抗菌药物，比如临床经常使用的亚胺培南/西司他丁。还有一类是头孢烯类的抗菌药物，主要也是针对铜绿假单胞菌，这一类包括氟氧头孢和拉氧头孢。 二、抗菌药物的分类-按抗菌谱分类 刚才介绍了抗菌药物按照它的化学结构的分类，在临床上，根据它的抗菌谱，也就是它针对于哪些细菌来做以分类。比如说在临床上现在经常会出现一些耐药，比如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、ESBL的药物。根据这些又可以把药物来分为，比如常用的抗MRSA的药物，就是针对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的药物，比如说糖肽类的药物，有万古霉素和替考拉宁，还有化学结构上，尽管万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺是属于不同的，利奈唑胺是属于噁唑烷酮类类的，但是它也具有抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的作用。比如说非典型病原菌，比如支原体、衣原体，军团菌，阿奇霉素和左氧氟沙星、莫西沙星，喹诺酮类的左氧氟沙星、莫西沙星。按照抗真菌的又把它分为比如三唑类的药物，氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑。还有棘白素类的药物，米卡芬净、卡泊芬净。还有两性霉素B，金标准，不管是对于曲霉和念珠菌，它都是具有很好的抗菌作用的。 比如在临床上常用的抗铜绿假单的药物，比如头孢菌素类的药物，有头孢他啶、头孢哌酮和头孢吡肟。碳氢霉烯类的药物，比如亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆以及比阿培南。喹诺酮类里的环丙沙星。氨基糖苷类的药物，比如庆大霉素、妥布霉素、依替米星、奈替米星、异帕米星，都是临床上经常使用的抗铜绿假单胞菌的药物。还有经常要用到的抗厌氧菌的药物，在临床上比如腹腔感染、泌尿生殖道的感染，可以选择甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等等这些药物。
常见抗真菌药物比较
常见抗真菌药物比较 表1常见抗真菌药物抗菌谱比较 1、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、棘白菌素、多烯类抗菌谱摘自于第39版桑福德抗微生物治疗指南，咪康唑、丙烯胺类抗菌谱搞自于产品说明 书;
2、-无活性；±可能有活性；+有活性，三线治疗（至少临床有效）；++有活性，二线用药（临床作用稍差）；+++有活性，一线用药（临床常常有效）； 3、棘白菌素类、伏立康唑、多烯类尿中浓度很低； 表2,真菌药物不良反应比较
抗真菌药物严重不良反应汇总（不良反应分系统排序） 胃肠道反应： 特比奈芬〉咪康唑＞两性霉素B ＞两性霉素B脂质体＞尹曲康唑〉伏立康唑、氟康唑＞米卡芬净、卡泊芬净肝功能不良反应：两性霉素B ＞两性霉素B脂质体〉卡泊芬净、米卡芬净〉伊曲康唑〉伏立康唑〉氟康唑 米卡芬净说明书中黑框警告：有严重肝损害的报道，有导致肝脏肿瘤的潜在风险。肾功能不良反应： 两性霉素B ＞两性霉素B脂质体〉伊曲康唑〉伏立康唑〉氟康唑〉卡泊芬净、米卡芬净
表3,真菌药代动力学比较
备注：该表格数据来源于各产品说明书 与细菌感染性比较，侵袭性真菌感染发病隐匿、不易诊断，抗真菌治疗目标性差，合理使用抗真菌药物已经成为临床严峻的挑战。临床医师需要加强对侵袭性真菌感染的关注，掌握不同类别抗真菌药物特点，合理使用。 临床可供使用的治疗侵袭性真菌感染的药物有如下几类，各自特点不同，需要注意选择。 两性霉素B及其脂类制剂 两性霉素B是最早应用于临床的治疗侵袭性新型真菌感染药物，其普通制剂为去氧胆酸盐，不良反应明显。近年来开发的两性霉素B脂制剂安全性明显提高，成为临床重要的侵袭性真菌感染治疗药物。这些制剂包括两性霉素B脂质复合体、两性霉素B胶质分散体、两性霉素B脂质体。 该类制剂特点为：①药物易分布于网状内皮组织，肝、脾和肺组织中，减少肾组织浓度，低血钾少见，肾毒性均低于普通制剂。②临床可应用较高剂量，一般3~6mg/（kg.d），滴速相对快。③长程用于艾滋病病人，对曲霉菌、隐球菌、念珠菌的耐受性好。④脂类制剂的剂量为常规制 剂的3?5倍时,治疗念珠菌菌血症和隐球菌脑膜炎的疗效与常规制剂相仿。
抗真菌药
抗真菌药 第一节基本概述 一、真菌感染分类：浅部真菌感染、深部真菌感染 1、浅部真菌感染： ①致病菌：各种癣菌引起 ②侵犯组织：皮肤、毛发、指(趾)甲等引起手足癣、体癣、股癣、叠瓦癣、甲癣、头癣、黄癣等。 ③特点：浅部真菌感染发病率高。 2、深部真菌感染： ①致病菌：白色念珠菌、新型隐球菌、粗球孢子菌、荚膜组织胞浆菌等。 ②侵犯组织：内脏器官和深部组织 ③特点：发病率虽低但病情严重，病死率较高 二、抗真菌药物分类： 1、按作用分类： ①抗深部：两性霉素B 、咪唑类、三唑类 ②抗浅表：灰黄霉素、制霉菌素、局部应用的咪唑类 2、按化学结构分类： ①唑类： ●咪唑类——克霉唑、咪康唑、酮康唑 ●三唑类——氟康唑、伊曲康唑 ②多烯类：两性霉素B、制霉菌素 ③嘧啶类：氟胞嘧啶 ④烯丙胺类：特比萘芬 ⑤其它类：灰黄霉素 第二节抗真菌药物 （一）抗生素类抗真菌药： 一、两性霉素B ： 1、机制： ①与真菌细胞膜的麦角固醇选择性结合，在细胞膜上形成孔道，增加细胞膜通透性，导致细胞内许多 小分子物质外漏，造成细胞死亡。 ②细菌的细胞膜不含固醇，故对细菌无作用 ③哺乳动物的红细胞、肾小管上皮细胞的细胞膜含有固醇→溶血、肾脏损害等毒性反应。 本药与真菌细胞膜上的麦角固醇亲和力大于对哺乳动物细胞膜固醇的亲和力，故毒性相对低。 2、药理作用： ①广谱：对多种深部真菌如新型隐球菌、白色念珠菌、粗球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、 孢子丝菌、曲霉茵、毛霉菌具有良好的抗菌作用（几乎对所有真菌均有抗菌活性） ②高浓度有杀菌作用。 3、体内过程： ①口服及肌注均难吸收，静脉滴注 ②不易透过BBB 4、临床应用： ①深部：静脉滴注用于全身或内脏真菌感染 ②真菌性脑膜炎：除静脉滴注外，还需鞘内注射
常见抗真菌药物比较版本
常见抗真菌药物比较 药物名念珠菌双相真 +++++----+ ---+++ +++--++氟康++ +++ +++++++++++++++++ +++-+++++伊曲康- ++ ++ + ++++ +++++++++++++++-++ +伏立康++++ - ++++ +++++ ++ + + + + ++ ++ +++++++棘白菌素：米卡芬净、- - - +++++- + -- - - +-+++++++ 泊芬+ ++ ++++++++ ++ 多烯类+ +++
++++ 两性霉+++ /--++++、两性霉脂++++ ++脂质体咪康唑咪康唑对芽生菌属、组织浆胞菌属对其呈现高度敏感，隐球菌属、念珠菌属、球孢子菌属等亦对本品敏感 对于皮肤、发和甲的致病性真菌包括皮肤癣菌，如毛癣菌（如红色毛癣菌、须癣毛癣菌、疣状毛癣菌、断发毛癣丙烯胺类：特比萘芬、絮状表皮癣菌以及念珠菌属（如白念珠菌）和糠秕癣菌属的酵母、小孢子菌（如犬小孢子菌）菌、紫色毛癣菌）word 编辑版．菌均有广泛的抗真菌活性1表，常见抗真菌药物抗菌谱比较版桑福德抗微生物治疗指南，咪康唑、丙烯胺类抗菌谱搞自于产品说明、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、棘白菌素、多烯类抗菌谱摘自于第391书；有活性，一线用药（临床常有活性，二线用药（临床作用稍差）；+++无活性；±可能有活性；+有活性，三线治疗（至少临床有效）；++2、-常有效）；3、棘白菌素类、伏立康唑、多烯类尿中浓度很低； 2，真菌药物不良反应比较表 不良反应通用名静脉滴电解质常见不良反应血液肝肾注后紊乱肝功能指标增加概率寒颤、高热；几乎所有患者在疗程中均可出现不同程度的肾功能ALT 胆红素11.1-18.1%；素性霉两+++ +++ 损害。本品静滴时易发生血栓性静脉炎。+++ 12.8%14.6%；AST ；ALP ++ + B 7.1-22% ALT ；胆红素11.1-18.1%素两性霉++ + ALP ++ ++ ++ 不良反应与两性霉素B类似，但发生率较低； AST 14.6%；12.8% 脂质体B7.1-22% ALT 4.3-19.4%红胆素；AST ；10-18.9%- + / - + 伏立康唑皮疹，一过性视力模糊，肝酶升高，恶心、腹泻 ALP ；11.7-20.3% 10.2-16%；word 编辑版．消化道反应：恶心、呕吐、腹泻- - ：1% + - / 氟康唑 AST/AL充血性心力衰竭，肝酶升高，胃肠道反ALT 2-3 4-6胆红- +伊曲康/+-ALP 1-2AST 1-2血栓性静脉炎；皮疹、瘙痒肝酶升高；静脉ALT 10.8-13%;+ 卡泊芬+ - +