呼吸机血液净化讲稿

授课对象：2012级临床医学五年制

授课时间：2016.5.23上午第1、2、3、4节（共计180分钟）

授课内容：呼吸机的使用、血液净化

授课教师：

使用教材：沈洪刘中民主编《急诊与灾难医学》第二版人民卫生出版社

参考教材：张文武主编《急诊内科学》第三版人民卫生出版社

授课地点：吉大一院急诊内科教室

授课手段：讲述加实践演练

同学们上午好，今天我们讲解急诊重症医学中常用的两个治疗方法，呼吸支持技术和血液净化技术。当你进入重症监护室的时候，对着病房里面一台台的呼吸机和血液净化机，看着病人身上插着不同的管子，不知从何处下手，其实就像初学电脑和开车一样，都要先学一点基础知识，然后去实践，在实践的过程中继续深入学习理论，不断地以理论指导实践，在实践中纠正对理论的错误理解，这样循序渐进，自然就能熟练掌握。今天主要向同学们讲解基本知识和基本操作。

初学机械通气，应该先掌握一些基本的概念。呼吸机到底是干什么用的？有些人会说，这不是废话吗，呼吸机就是帮助病人呼吸的机器。的确，从字面的意思上理解是这样的。但我们回想一下生理学的概念，什么是呼吸呢？有生命活动的机体因进行新陈代谢，需要不断地从外周环境摄取氧和排出二氧化碳。这种机体与环境之间的气体交换，称为呼吸。呼吸由三个环节组成：①外呼吸，是指外界与血液在肺部进行的气体交换，它包括肺通气，即外界空气与肺之间的气体交换过程，和肺换气，即肺泡与肺毛细血管之间的气体交换；②气体在血液中的运输；③内呼吸，即血液和组织之间的气体交换过程。

接下来我们再回到上个世纪五十年代。1952年夏天，在丹麦首都哥本哈根市，因脊髓灰质炎所致呼吸肌麻痹而接受治疗的首批31例病人在3天内死亡了27例。麻醉科医生Ibsen建议对病人施行气管切开，采用麻醉用的球囊进行间断正压通气。这种做法非常成功，当时许多医学生和技术员都被动员到医院为病人进行手动正压通气。哥本哈根成功的经验对现代正压通气的发展起了极大的推动作用，之后，正压通气方式不断增多、完善。此后临床上应用的机械通气主要就是正压通气。

无论是用球囊进行间断正压通气还是目前临床上使用呼吸机进行机械通气，气体都是在一定的驱动压（用手按压、电动或气动产生正压）下进入病人肺内，呼气时仍靠肺和胸廓的弹性回缩力呼出气体。由此我们可以看出，在整个呼吸过程中，呼吸机真正起作用的其实只是外呼吸部分，尤其是肺通气部分，而对肺泡与肺毛细血管之间的气体交换影响相对较小，因此英语的正式名称（通气机）应该更准确。只不过由于多年来的习惯，仍称之为呼吸机。

之所以说了这么一大堆似乎没用的话，只是为了强调一下机械通气的真正作用。现在呼吸机的应用已经得到了普及，但将机械通气的作用夸大化、神秘化的现象却也经常出现。我们平时所说的机械通气支持（或机械通气）是指当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持。但机械通气只是一种支持手段，不能消除呼吸衰竭的病因，只能为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。

呼吸机的作用：1、维持适当的通气量，便肺泡通气量满足机体需要；2、改善气体交换功能，维持有效的气体交换；3、减少呼吸肌的作功；4、肺内雾化吸入治疗；5、预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗；6、对于浮动胸壁患者可以起到内支撑作用。

机械通气生理目标：支持肺泡通气；改善或维持肺泡氧合；维持或增加肺容积；减少呼吸功。呼吸机的适应症：鉴于应用呼吸机的主要目的是预防、减轻或纠正由于各种原因引起的缺O2与CO2潴留，所以呼吸机的主要适应证是任何原因引起的缺O2与CO2潴留。禁忌症：没有绝对的禁忌证，在抢救患者的过程中要适当权衡利弊。低血容量性休克未补足前；严重肺大泡和未经引流的气胸；肺组织无功能；大咯血时在气道未通畅前；心肌梗死；支气管胸膜瘘；缺乏应用呼吸及治疗基本知识或呼吸性能不了解。

经过上面的讲述，大家对呼吸机有了一定的了解，下面我们重点讲述呼吸机的模式选择和呼吸机参数的调节。

基本通气模式的通气形式及特点：1、VCV：无自主呼吸时呼吸机按照预设的VT及RR送气；自主呼吸可触发呼吸机同步按预设潮气量送气：需设定的基本参数包括VT、Ti、RR、PIP上限；恒定流速、时间切换；不足：气道压不恒定；峰值流速不足可能导致空气饥饿感及呼吸做功增加；固定VT、Ti、f固定可能人机协调性不佳；设置不当可能产生PEEPi。2、PCV：无自主呼吸时呼吸机按照预设的PC、Ti及RR送气；自主呼吸可触发呼吸机同步按照预设PC、Ti送气；需设定的基本参数包括PC、Ti、RR；减速气流、时间切换；不足：VT不恒定（通气不足或过度）；人机同步性。3、PSV：预设压力、流速切换（流速降至峰流速的一定比例eg. 25%）的辅助通气，呼吸形式由患者控制；需自主呼吸触发，触发后按预设PS送气；不足：VT不恒定（呼吸系统阻力顺应性、PS水平、吸气努力）；要求呼吸中枢功能完整。4、呼吸中枢功能不完整或需要较强的呼吸支持可选择VCV、PCV。5、自主呼吸中枢功能完整及逐步降低呼吸支持或撤机可选择PSV。

呼吸机参数的调节：1、呼吸机潮气量的设置：成人潮气量一般为5～15ml/kg，8～12ml/kg 是最常用的范围。2、呼吸机机械通气频率的设置：对于成人，机械通气频率可设置到8～20次/分。对于急慢性限限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。3、呼吸机吸呼比的设置：①存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1:1.5～1:2。

②对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。③吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。4、呼吸机吸入氧浓度的设置。机械通气时，呼吸机吸入氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。

机械通气设置：1、电源、气源及呼吸机管路及湿化装置的连接（被动湿化装置在下列情况下禁忌使用：①大量气道分泌物；②分钟通气量超过12L/min；③漏气量大于输出VT的15%；

④气道内出血。2、开机（先空气压缩机后主机）。3、选择患者，输入理想体重。4、选择应用的通气模式。5、FiO2：初始通气时FiO2为100%，然后根据氧合的情况滴定FiO2水平，一般情况下SPO2>92~94%。在严重ARDS时为避免呼吸机相关性肺损伤，SPO2>88%即可。6、VT设定：VT设置为8~10ml/kg。ARDS应采用小潮气量通气，VT在5~8ml以避免Pplt>30cmH2O。

7、RR设定：根据患者的自主呼吸情况设定合适的RR，以满足患者通气需求（MV一般达到7~8L/min），根据目标PH和PCO2对RR进行滴定调节。8、PEEP设定：应用一定水平的PEEP 以保证氧合并避免过高的FiO2。可根据氧合情况滴定PEEP，一般设为4~6cmH2O（生理性PEEP），在ARDS时需要设置更高水平的PEEP。9、触发灵敏度设定：设定合适的触发灵敏度以避免患者吸气初期过度呼吸功，但触发灵敏度设置过低也可能导致误触发。压力触发一般设置初始设置于1~3cmH2O或流量触发1~2L/min。10、其他参数设定：如吸气时间、吸气流速、气流上升速度、气流模式（恒定流速、减速流速）。11、检查并设置合适的报警参数。

12、连接模拟肺，使呼吸机处于工作状态。

下面我们接着讲解CRRT和血液灌流技术。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。

CRRT的定义：CRRT=Continuous连续性，Renal肾脏，Replacement替代，Therapy 治疗。旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行。

CRRT不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞和内皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，可以有效的维护危重患者内环境的稳定。CRRT目前已成为急性肾衰竭（ARF）、脓毒症（Sepsis）和多器官功能障碍综合征（MODS）等危重病多器官功能支持治疗的重要手段之一。鉴于CRRT已广泛用于非肾脏病领域的危重病人的治疗，所以将其命名为连续性血液净化更为确切，包括所有连续性清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。溶质转运机理：扩散/弥散作用、对流作用、吸附作用。

目前CRRT常用的治疗模式：1、缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）；2、连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）；3、连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）；4、连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）；5、连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）；6. 连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）；7、连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）。

CRRT的适应征：1、肾性适应证—急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变。

2、非肾性适应证—由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α（TNF-α三聚体，分子量为54,000Da）以外，大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：CRRT 除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。（3）急性重症胰腺炎（severe pancreatis，SAP）：早期干预重症急性胰膜炎是减轻全身炎症反应综合征，防治MODS的重要环节，为了大量清除毒素和炎症介质可增加超滤量或增加滤过膜的通透性。CBP能重建内环境稳态，改善脏器功能，纠正免疫紊乱，是SAP综合治疗中一项重要的辅助措施。（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷。（5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。（6）严重的水、电解质、酸碱失衡：①严重水钠潴留伴明显的器官水肿；

②重度血钠异常（<115或>160mmol/L）；③高钾血症（>6.5mmol/L）；④重度酸中毒（PH<7.1）；（7）挤压综合症与横纹肌溶解综合症：肌红蛋白（分子量为17,000 Da）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用CVVH或PEX以对流方式清除循环中的肌红蛋白。

治疗时机：急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3 ml/(kg·h)，持续24 h以上，或无尿达12 h；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3 倍，或尿量＜0.5 ml/(kg·h), 时间达12 h，即可行CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS

等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多急性心力衰竭、严重电解质紊乱、代谢性酸中毒等。

治疗模式选择：临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT 模式及设定参数。SCUF 和CVVH 用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD 用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CHFD 适用于ARF伴高分解代谢者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者；CPFA 主要用于去除内毒素及炎症介质。

血液灌流（HP）：将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。

德尔格呼吸机常用通气模式的介绍

德尔格呼吸机常用通气模式的介绍? IPPV ? SIMV ? ASB ? BIPAP ? AutoFlow IPPV间歇正压通气(定容模式) ： PLV波形 IPPV波形 ? 适用于无自主呼吸病 人 ? 设置参数： VT－潮气量。 计算方法：

公斤体重×（8－12） f－通气频率 Tinsp－吸气相时间. （调节此参数可改变I:E吸 恒定吸呼比）(I:E <4:1) 气流速注：测量呼吸流量传感器使用的是一个热丝风速计，他具备了测量反 应时间短，精确，无压力损失的特点。 流量传感器的消毒方法：70％酒精溶液中浸泡60分钟，空气中晾 干，不能冲洗。 IPPV间歇正压通气(定容模式) PLV波形 IPPV波形 PEEP－呼气末正压。一般 设置小于5mbar。主要是改 善氧合，防止肺泡塌陷 FlowAcc－吸气流速

FiO2 Pmax－最高限压（防止损伤。 PLV压力限制通气） VT报警 注：空气滤水器垂直的安防在呼吸机的空气输入口，旋松底下的旋钮即可排水。滤水器中的水位不能超过max水平线。 呼吸机系统简图： SIMV 同步间歇指令通气 (定容模式) ? 适用于有自主呼吸不强的病触发窗内启触发窗外启 SIMV波形人动机械通气动压力支持? 脱机

? 参数： ? VT, f , ? FlowAcc ,Tinsp 呼气相病人自主呼吸? Trigger Trigger window－触发窗 （成人5秒，小儿1.5秒.) f, VT不变 SIMV/ASB P－压力支持 ASB 注：呼吸机与病人的的连接方式：

无创通气：通过面（鼻）罩和管道的连接 有创通气：通过气管插管或气管切开和管道的连接 高Ramp低RampASB 压力支持 窒息通气压力支持压力支持可叠加于SIMV、BIPAP、CAPA

呼吸机的通气模式介绍

呼吸机通气模式介绍 1、IPPV/ASSIST（VC）-同步/间隙正压通气（定容） ●容量控制、时间切换 ●需要设置下列参数： 潮气量Vt 呼吸频率f 吸气时间Ti 吸气流量Insp. Flow 吸入氧浓度O2% 呼气末正压PEEP 触发灵敏度-流量Flow Trigger 或压力Pressure Trigger 2、PLV-压力限制通气 ●是1个辅助通气功能，只能和定容通气模式一起使用，如：IPPV（VC）、SIMV ●需设置Pmax，一般应大于坪台压（Pplat）3~5cmH2O

3、IPPV/ASSIST（PC）-同步/间隙正压通气（定压） ●压力控制、时间切换 ●需要设置下列参数： 吸气压力Pinsp 呼吸频率f 吸气时间Ti 压力上升时间Rise Time 吸入氧浓度O2% 呼气末正压PEEP 触发灵敏度-流量Flow Trigger 或压力Pressure Trigge 4、PSV/CPAP-压力支持/持续气道正压 ●自主呼吸模式 ●需要设置下列参数： 支持压力Ppsv 压力上升时间Rise Time 吸入氧浓度O2% 呼气末正压PEEP 吸气流量触发灵敏度Insp.Flow Trigger

吸气终止百分比% ●当Ppsv=0时，即为CPAP模式 5、SIMV，SIMV+PSV-同步间隙指令通气，同步间隙指令通气+压力支持 ●容量控制、时间切换+自主呼吸 ●在2次指令通气间病人可以进行自主呼吸 ●需要设置下列参数： 潮气量Vt SIMV频率f 吸气时间Ti 吸气流量Insp. Flow 支持压力Ppsv 压力上升时间Rise Time 吸入氧浓度O2% 呼气末正压PEEP 吸气流量触发灵敏度Insp.Flow Trigger 吸气终止百分比%

呼吸机通气模式全

1、胸廓肺组织的弹性阻力，气体在呼吸道运动 产生的以摩擦力为主的非弹性阻力 2、间歇正压通气：（IPPV）也称机械控制通气CMV是呼吸机最基本 的通气模式之一。此方式时，呼吸机不管病人自己呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。 3、叹息的应用（SIGH）：在IPPV期间，每隔一定的IPPV或时间， 供给一个1.5-2倍的潮气量。目的在于预防长期IPPV时肺泡凹陷性肺不张。实际上是模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有1-3次深呼吸设计的。 4、同步间歇正压通气（SIPPV）：在于病人自主吸气触发呼吸机供 给IPPV通气。 5、间歇指令性通气（IMV）：在病人自主呼吸的同时，间断给予IPPV 通气，即自主呼吸+IPPV。自主呼吸的气流由呼吸机的持续大流量恒流供给。IPPV由呼吸机按预调的频率、潮气量、吸气时间供给。总分钟通气量等于机械MV+自主呼吸MV。 6、分钟指令性通气（MMV）;在撤机过程中，自主呼吸不稳定的患 者，IMV并不能保证其获得恒定的通气，故设想研制一个每分钟通气量恒定的系统，以保证同期不稳定的患者在撤机的过程中的安全。当患者自主呼吸降低时，该系统会主动增加机械通气的水平；相反，恢复自主性呼吸的患者，在没有改变呼吸机

参数的情况下会自动将通气水平越降越低。 7、呼气末正压(PEEP)：吸气由病人自发或呼吸机产生。而呼气末 借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大 气压。 8、持续气道正压（CPAP）：是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期过 程中气道内均保持正压的通气模式。病人通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，正压气流＞吸气气流，呼气 活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力（多用对射气流或（和） 球囊活瓣）使吸气期和呼气期气道压均大于大气压。呼吸机内 装有灵敏的气道压测量和调节系统，随时调整正压气流的流速，维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。 9、压力支持通气（PSV）:自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼 吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持 气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的 25％时，送气停止，病人开始呼气。 10、高频通气（HFV）:通气频率超过呼吸频率4倍的机械通气，称 为高频通气。在成人＞60次／min者称之。 11、低频通气（LFV）的概念：维持分钟通气量（MV）不变，减慢呼 吸频率(2-4次／min），延长吸气时间（6-20秒），增大潮气量，行IPPV。 12、气道压力释放通气（APRV）: 是为了急性肺损伤等气体 交换障碍病人进行机械通气，同时避免气道压力过高而开发的

呼吸机常用及特殊通气方式

（一）常用通气方式 1．机械控制通气和机械辅助通气 （1）机械控制通气（control mechanical yentilation，CMV）：是一种时间起动、容量限定、容量或时间切换的通气方式，又称间歇正压通气/容量控制模式（intermittent positivepressure ventilation，IPPV/ VCV。CMV的潮气量和频率完全由呼吸机产生。适应证：任何无自主呼吸的病人，包括呼吸停止、神经肌肉疾病引起的通气不足、应用肌肉松弛药的病人。￥容积控制通气（volumecontrolledventilation，VCV）：此模式的潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。其特点是：能保证潮气量和分钟通气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌锻炼。此外，由于所有的参数都是人为设置，易发生人机对抗。适用于躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。 （2）机械辅助呼吸（assistant—control mechanical yentilation，AMV）：是一种压力或流量起动、容量限定、容量切换的通气方式。AMV可保持呼吸机工作与病人吸气同步，以利病人呼吸恢复，并减少病人作功。适应证：自主呼吸的频率正常，但呼吸肌无力使潮气量不足的病人。 2．间歇指令通气和同步间歇指令通气 （1）间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）：指在病人自主呼吸的同时，间断给予CMV。CMV由呼吸机按预调的频率和潮气量供给，与病人自主呼吸无关。适应证：有自主呼吸但分钟通气量不足的病人，如自主呼吸频率低，潮气量正常的病人。由于CMV与自主呼吸不能很好同步，常出现人机对抗，故不常应用。 （2）同步间歇指令通气（synchronous intermittent mandatory ventilation，SIMV）：为IMV的改良方式，指在病人自主呼吸的同时，间隔一定时间行辅助或控制通气（A／C），即在同步触发窗内，若病人自主呼吸触发呼吸机，则行AMV；若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时，在触发窗结束时呼吸机自动给予CMV。触发窗一般为CMV呼吸周期的25％，位于CMV 前。若预调CMV为10次／分，其呼吸周期为6秒，触发窗为1.5秒。若在6秒后1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次AMV通气。若在此期间内无自主呼吸或自主呼吸弱不能触发，在6秒结束时即给予一次CMV通气。SIMV的优点是考虑了机械通气与病人自主呼吸同步，减少了对病人自主呼吸的干扰。适应证：同IMV。SMIV已成为撤离呼吸机前的常用方式。 3．分钟指令 通气分钟指令通气（mandatory minute yentilation，MMV）是呼吸机内微处理器管理呼吸功能的通气方式，为一个每分钟通气量恒定的系统。若在单位时间内自主通气量小于应该达到的分钟通气量，呼吸机自动机械辅助一个预设的潮气量，以保证病人的分钟通气量。适应证：自主呼吸不稳定的患者。MMV克服了IMV、SIMV不能确保病人获得恒定的每分通气量不足。用MMV作为撤机前准备或从CMV过渡到自主呼吸，较IMV／SIMV更安全。 4．压力支持通气 压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）是一种压力起动、压力限定、流速切换的通气方式。自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气，使气道压力迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平；当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25％（或操作者设定的值）时，送气停止，病人开始呼气。PSV开始送气和停止送气都是以自主触发气流敏感度来启动的。PSV时，自主呼吸的周期、流速及幅度不变，VT由病人的吸气用力、预置PSV水平和呼吸回路的阻力以及顺应性来决定。PSV的主要优点是减少膈肌的疲劳和呼吸作功。VT达到10～20ml／kg时的PSV水平可消除呼吸作功，称PSVmax。PSV的不足之处是这种辅助通气方式，预置水平较困难，可能发生通气不足或通气过度。适应证：自主呼吸频率正常，但呼吸肌力量不足的病人，对呼吸运动或肺功能不稳定者不宜单独使用。PSV可与SIMV或CPAP配合用于撤机。 5．呼气末正压和持续气道正压 （1）呼气末正压（positive end—expiratory pressure，PEEP）：指吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，而呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压。PEEP可使萎陷的肺泡重新扩张，增加FRC和肺顺应性，改善通气和氧合，减少肺内分流，是治疗低氧血症的重要手段之一。但PEEP增加胸内压（ITP），影响心血管功能，临床应用时需选择最佳PEEP，以减轻对循环功能的影响。最佳PEEP的概念是肺顺应性最好，萎陷的肺泡膨胀，氧分压最高，肺内分流降至最低及氧输送最多，而对心排血量影响最小时的PEEP水平。适应证：肺换气功能障碍的病人，如ARDS、急性肺水肿、存在内源性PEEP的呼吸衰的病人，如COPD。 （2）持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）指在病人自主呼吸条件下，吸气相和呼气相由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸气气流，使整个呼吸周期气道内保持持续正压。CPAP使潮气量增加，吸气省力，自觉舒服；呼气相气道内正压，起到PEEP的作用。适应证：有自主呼吸，但呼吸肌力量不足，小气道功能不全和（或）肺换气功能障碍者，可用于阻塞型呼吸暂停综合征（OSAS）、COPD、支气管哮喘。 （二）特殊通气方式 1．反比通气 反比通气（inverse ratio ventiIation，IRV）指吸气时间长于呼气时间的一种通气方式。常规CMV的I／E为1：1.5～2，而反比通气为1.1：1～1.7：1，最高可达4：1。反比通气的特点是吸气时间延长。作用是可改善氧合。增加二氧化碳排出，防

呼吸机

呼吸机是抢救危重病人的重要设备。临床上使用呼吸机主要达到两个目的：第一，维持适量的通气（肺泡通气），以维持患者生命所必需的气体交换量；第二，减少病人所作的呼吸功。使用呼吸机并不能直接治疗病患，但是却能解决患者的呼吸功能窘迫，维持生命，争取时间和创造治疗的条件。最终要让病人摆脱对呼吸机的依赖，达到正常的自主呼吸功能。 临床上，选择呼吸机的通气模式，调节各种参数的基本原则是： 1. 克服内气道阻力所需的最低吸气压力，使新鲜空气能达到肺泡，完成气体交换。 2. 满足机体需要的通气量。可参照每公斤体重估算。 3. 病人不对抗。尽量采用自动同步的模式。 4. 设置必要的报警参数（如窒息、高压等），确保患者安全。 5. 采用适当的模式和参数，让患者逐渐脱机。 呼吸机的模式和参数选择是否得当，临床上常常可借助氧饱和度监测来评估，通常患者使用了呼吸机，其动脉氧饱和度能达到90%以上即可。必要时也可检查血气指标，以确认是否有通气不足或过度通气存在。 使用呼吸机的适应症大致有以下： 1. 肺部疾病：如重度哮喘ARDS等。 2. 中枢神经系统疾病：如中枢性肺泡通气不足。 3. 神经肌肉疾病：如有机磷中毒，格林巴利综合症。 4. 骨骼肌肉疾病：如脊柱侧弯后凸等。 5. 围手术期：各种疾病需手术治疗者及麻醉意外 患有肺大泡或多次发生自发性气胸的患者，因正压通气可诱发严重气压伤，一般不宜应用。使用呼吸机时要设定的基本参数有四个，它们是： 分钟通气量MV(Minute volume); 吸气流量Flow insp (Flow inspiratory); 呼吸时比1:E(Ratio of inspiration time to Expiration time); 吸氧浓度FiO2(Inspiratory O2 concentration); 1. 分钟通气量MV=潮气量VT*通气频率f 设定潮气量VT（setting for tidal volume）为200~500ml。按10ml/kg体重估算，儿童按15~23ml/kg体重估算。 通气频率f（frequency）为14~20次/分，儿童为18~40次/分。 病人实测的呼出潮气量VTe(Expiratory tidal volume)往往比设定的吸入潮气量VT略高。这是由于有自主呼吸的关系。倘若VTe<

迈瑞等各类呼吸机各通气模式介绍

1.V-A/C模式：为有辅助的容量控制通气。1）呼吸机对病人的每一次自主呼吸均给予机械通气支持，分钟通气量应等于机控分钟通气量、总呼吸频率应等于机控呼吸频率；2）如果病人发生自主呼吸并达到吸气触发要求，则由病人提前触发呼吸机产生一次机械通气（可减少人机对抗，但容易引起过度通气）；如果病人没有自主呼吸，机械通气由机器按时触发；3）用户需设置呼吸频率（为备用频率）、潮气量、吸气时间或吸呼比、吸气流速（若设置不当容易引起流速饥饿或过冲），同时可设置限制压力（若设置不当容易引起肺气压伤），可设置PEEP（如设置不当容易引起回心血量减少）；4）容量控制通气的吸气流速为恒流，呼吸机负责控制吸气时间并保证潮气量恒定不变，如果在吸气时间内提前达到设定的潮气量，呼吸机停止送气，形成吸气暂停平台，待吸气时间结束后才转为呼气；5）气道压力大小受用户设置的潮气量、吸气流速、肺顺应性、气道阻力、泄漏量等因素综合影响；6）如发现气道压力大于用户设置的限制压力，呼吸机立即减少吸气流速，保持气道压力不高于压力限制水平。 潮气量：如选小儿类型，最低潮气量可设置20毫升；注意：潮气量的大小，可影响到分钟通气量、平台时间、气道峰压、平均气道压、平台压的大小，潮气量的设置，受容量限制报警大小所限制 吸气时间：可影响到吸呼比、呼气时间、平台时间、平均气道压、PEEPi 呼吸频率：可影响到分钟通气量、吸呼比（吸气时间）、呼气时间、平台时间、平均气道压、PEEPi 吸气流速：可影响到平台时间、气道峰压、平均气道压 限制压力：它的设置下限受制于PEEP、它的设置上限受制于压力报警上限 PEEP：可影响到平均气道压、PEEPi，它的设置受限于压力报警上限 触发灵敏度：顺时针旋转主旋钮可选流量触发（数值为正值），逆时针旋转主旋钮可选压力触发（数值为负值），注意：设置过高的触发灵敏度、或有泄漏时，容易引起自动触发 叹息功能：可关闭或打开叹息功能，有两种叹息方式可选：1）以增加潮气量方式实现叹息，2）以提高interPEEP方式实现叹息（可在主菜单中配置） 2.P-A/Ｃ模式：为有辅助的压力控制模式。1）呼吸机对病人的每一次自主呼吸均给予机械通气支持，分钟通气量应等于机控分钟通气量、总呼吸频率应等于机控呼吸频率；2）如果病人发生自主呼吸并达到吸气触发要求，则由病人提前触发呼吸机产生一次机械通气（可减少人机对抗，但容易引起过度通气）；如果病人没有自主呼吸，机械通气由机器按时触发；3）用户需设置呼吸频率（为备用频率）、吸气压力、吸气时间或吸呼比、吸气上升时间（若设置不当容易引起流速饥饿或过冲），同时可设置容量限制（若设置不当容易引起肺容积伤）、可设置PEEP（如设置不当容易引起回心血量减少）；4）压力控制的吸气流速形态为指数递减，呼吸机负责控制吸气时间并保证气道压力恒定不变，吸气时间结束后自动转为呼气；5）潮气量大小受用户设置的吸气压力、病人自主呼吸做功程度、肺顺应性、气道阻力、呼吸机的基础流速等因素综合影响；6）如果发现监测潮气量大于用户设置的容量限制，呼吸机立即从吸气转为呼气。 吸气压力（为绝对值）：可影响到潮气量、气道峰压、平均气道压，它的设置上限受制于压力报警上限，设置下限受制于PEEP 吸气时间：可影响到潮气量、吸呼比、呼气时间、平均气道压、PEEPi 呼吸频率：可影响到分钟通气量、吸呼比（或吸气时间）、呼气时间、平均气道压、PEEPi 压力上升时间：表示压力波形上升的陡峭程度，设置合理的压力上升时间，可减少吸气流速可能出现的过冲或过缓程度 PEEP：可影响到平均气道压、PEEPi，它的设置受制于吸气压力 触发灵敏度：顺时针旋转主旋钮可选流量触发，逆时针旋转主旋钮可选压力触发，注意：设

经鼻持续气道内正压通气(CPAP)

经鼻持续气道内正压通气 经鼻持续气道内正压通气（nasal-continuous positive airway pressure, CPAP） 一、作用模式与基本原理 CPAP主要是对上气道提供一种物理性的“压力”支撑，内窥镜观察，CPAP治疗下的CT、MRI检查等均证实了这一点。经鼻CPAP I均主要特点是使口咽部压力升高，从而使整个咽部气道跨压倾斜度逆转(图10-2)。为获得适当的口咽部压力，给予压力的方式至关重要，必须考虑静态压和吸气过程中的压力经鼻腔气道提供压力的仪器装置必须具有在吸气过程中保持任何设定压力的“电容”。 （二）相关神经反射：许多强有力的神经反射起源于上气道，CPAP对各种神经反射具有一定的影响。但各种实验表明，各种神经反射对CPAP治疗的影响作用很小，物理性的压力支撑是CPAP成功治疗作用的主要因素。经鼻CPAP可能改变上气道肌肉的活动。当上气道受到负压(吸气压力)影响时，则出现增强上气道扩大肌作用的反射，如颏舌肌等。因此，CPAP所诱发的神经反射促进(而非减轻)上气道阻塞。经鼻CPAP导致的其他类型的气流传入刺激也可能有一定作用。例如，气流、温度和湿度的改变可能对呼吸都有神经反射作用。经鼻CPAP导致功能残气量的增加，理论上讲，可通过改变迷走神经反馈和胸壁神经传入而影响上气道。 研究表明肺的充气导致扩大上气道的反射。这可能是通过逐渐适应的肺牵张感受器的调节来实现的。因此，CPAP通过导致功能残气量增加，在理论上可引起上气道扩大的反射，然而，这些实验是通过使受试者主动吸气至最大肺容量来实现肺充气的。在未麻醉的动物实验中(清醒状态)，发现被动的肺充气使上气道轻度收缩。相反，当大进行自然深呼吸(形成类似的大量的肺充气)，出现与吸气驱动相应的上气道明显扩大。因此，上气道并不因肺充盈传入而反射性扩大；其扩大与中枢神经呼吸驱动输出量成比例。这项研究证据显不，肺反射不可能有助于经鼻CPAP的作用。 三、CPAP治疗适应证与禁忌证 (一)主要适应证： 1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气患者的长期治疗：首选CPAP治疗者包括合并心脑血管等并发症者、重叠综合征患者、年老体弱者、上气道检查末发现手术可以解除的解剖l型狭窄者、大部分中重度OSAHS患者。 2. UARS的长期治疗：多数手术效果良好，但对于不愿接受手术者，或上气道检查末发现手术可以解除的解剖型狭窄者，可以采用CPAP长期治疗。 3 . UARS患者的诊断性治疗，UARS确诊方法复杂，如果患者有白天嗜睡、夜间憋气等症状，多道睡眠监测（PSG）不符合OSAHS，则高度怀疑为UARS对这部分患者可采用合适的治疗压力进行诊断性治疗。如果患者应用CPAP 治疗3~7天症状解除，则可诊断为UARS。 4.中枢性呼吸暂停的治疗：（1）OSAHS患者所发生的呼吸暂停中包括阻塞性、混合性和中枢性呼吸暂停，其中以阻塞性呼吸暂停为主。CPAP可以消除OSAHS患者所出现的中枢性和混合性呼吸暂停。（2）部分CSAS患者存在上气道阻力增高的因素，应用CPAP治疗效果良好。（3）心功能衰竭所导致的CSAS，应用CPAP治疗效果良好。 5.心功能衰竭：OSAHS及CSAS在心功能衰竭患者中常见，两者均诱发或加重患者心衰，而心衰又可导致CSAS。CPAP可有效治疗心衰患者存在的OSAHS及CSAS，有效改善患者的心功能。

NPPV无创正压通气的使用

ＮPＰV无创正压通气得使用一．无创呼吸机得双水平模式（ＢiＰAP 模式)。 定义:在病人吸气相机器给予一个较高得压力ＩPAP(PＳV),在呼气相给予一个相对较低得压力EPAP（PEEP)，所谓双水平气道正压。 IＰAP(吸气相气道正压):帮助病人克服阻力，增加通气量,减少病人呼吸做功。 EPAＰ(呼气相气道正压):抵消病人得内源性PＥEP,防止过度充气;增加功能残气量,改善氧合；减少肺水肿；减少CＯ2重复呼吸。 PS( 支持压力): PS = IPAP – EＰEP，即吸气压与呼气压得差值,P Ｓ越大,病人获得得潮气量就越大。 ＩＰAP:吸气相气道正压 EＰＡP:呼气相气道正压 ＢPM(Ｒate):呼吸频率 IＰAP%(Ｉ-time):I：E Rａtio吸呼比 Riｓe Time:压力上升时间 O2%:氧浓度% 二.无创呼吸机得常用通气模式选择 自主呼吸模式（S模式):呼吸机与病人得呼吸频率保持完全同步，若病人自主呼吸停止,则呼吸机也停止工作,试用于自主呼吸稳定得患者; 时间控制模式(T 模式):患者没有自主呼吸得能力,需要一个时间

性得强制得模式来控制压力大小得输出; 自主呼吸/时间控制自动切换模式(S/T):在自主呼吸时以S 模式进行,在设定时间内无自主呼吸时则强制通气,试用于自主呼吸稳定，但可能有呼吸停止得患者。 简而言之，就就是患者在设定得时间内能自己触发呼吸机即为S 模式,不能则为T模式。以上所说得都就是无创呼吸机得双水平模式(BｉＰAP 模式）,常用于Ⅱ型呼吸衰竭。 持续气道正压通气（CPAP 模式):常用于Ｉ型呼吸衰竭,患者有较强得自主呼吸,呼吸机在吸气相与呼气相均提供一个相同得压力，帮助病人打开气道，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停(OＳAＳ）及重叠综合征等只需呼吸机稍微辅助得患者。该模式下,呼吸机按照提前预设得压力持续给病人气道内通气。 ＰAＶ模式(Pｒｏｐortｉonal Aｓｓistaｎt Veｎtilatiｏn 成比例辅助通气) 一种全新得工作模式,它通过容量辅助与流速辅助两方面成比例地辅助病人得自主呼吸，使病人得通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。 三.无创通气得适应症:主要适合于轻中度呼吸衰竭,没有紧急插管指征、生命体征相对稳定得患者,此外还用于呼吸衰竭早期干预与辅助撤机。ＣOPＤ，ARＤS，哮喘，心源性肺水肿（左心衰),肺纤维化、重症肌无力、神经肌肉病导致得呼衰,围手术期（低氧),器官移植术后,胸廓畸形,已经插管得病人。

呼吸机常用的通气模式及参数调整

呼吸机常用的通气模式及参数调整 中国医疗器械杂志2009年33卷第1期李文侠王川 呼吸机在临床使用时，要根据病人的病情需要，选择适当的通气模式，并正确设置各项参数，以达到合理的使用和最佳的治疗效果。 1 呼吸机场用的通气模式 1.1 辅助呼吸和控制呼吸（ACV）是呼吸机最基本的通气模式。病人无自主呼吸；或虽有自主呼吸，但呼吸的频率、幅度和节律不规律，呼吸的无效动作占优势；以及全身麻醉、吸入麻醉剂蒸汽的病人，在预定的时间内病人无力触发或自主频率低于预设频率，此时必须由呼吸机控制病人的呼吸频率、节律和幅度，称为控制呼吸。如果病人的自主呼吸仍然存在，咱比较微弱，不能靠自身的调节达到理想的呼吸效果。此时病人吸气时，呼吸机设置的触发灵敏度会检测到气道压的轻微降低，呼吸机安预设的潮气量、吸气流速、吸气和呼气时间将气体传给病人，以完成正常的通气量，呼吸机是按照自主呼吸的频率工作的。称为辅助呼吸或同步呼吸。 控制呼吸和辅助呼吸，二者可视病情变化而相互转化。在辅助呼吸情况下，如病人的自主呼吸突然消失，呼吸即可立即转为控制状态，强制给病人通气，进行人工呼吸。一旦病人自主呼吸得到恢复，呼吸即便自动转为辅助呼吸状态，给病人同步送气，从而改善而不是干扰、破坏病人的自主呼吸。 1.2 间歇正压通气（IPPV）是病人无自主呼吸时最常用的通气方式。采用间歇正压通气时，呼吸机仅在吸气时产生正压，升高呼吸道压力，将气体送入肺内。升高程度与肺顺应性有关，如顺应性正常，吸气压力一般为147～245Pa（15～25cmH2O）。呼气时，肺内气体靠胸、肺弹性收缩排出气体，呼吸道压力逐渐降低到零（相对大气压而言）。 1.3 间歇正负压呼吸（SPPB/N）是呼吸机在吸气时产生正压，向肺部增加送气；呼气时，呼吸机产生负压，可以加速肺内气体的排出，有利于静脉回流和克服呼吸道阻力。这种模式适用于心力衰竭的病人。但长期使用负压会引起病人肺不张，因此临床使用并不多。 1.4 间歇强制通气（INV）是在病人虽有自主呼吸，但幅度小且不规则，必能达到正常通气量的情况下，在自主呼吸1～10次间，给予一次机械强制呼吸。该方式可以增加恢复病人的自主呼吸能力，有利于逐步取消使用呼吸机。 1.5 间歇辅助通气（IAV）也乘坐间歇按需通气（IDV），或者同步间歇指令通气（SIMV）。在病人已有规则的自主呼吸，但未达到正常通气量的情况下，呼吸机在每分钟内按预定的呼吸参数（频率、流量、潮气量、吸呼比等）给予病人指令通气。根据自主呼吸频率按比例设置机械呼吸，例如呼吸频率为6次/分时，同步时间间隔STP为60秒/6=10秒。同步时间间隔是指时间与频率的比值，它被分为75%和25%两部分，25%部分就是触发窗。触发窗内出现自主呼吸，便发出指令通气如触发窗内无自主呼吸，则在触发窗结束时给予间歇正压通气。注意！呼吸机的频率不能调节过高或过低，过低起不到治疗效果；过高如超过20次/分，指令呼吸可能不同步，此时进行间歇强制通气（IMV），触发水平调到-10cmH2O此模式类似于辅助控制通气，差别在于允许病人两次呼吸之间自主呼吸。 1.6深呼吸或叹气（SIGH）深呼吸频率为每分钟1次到每30分钟1次。在进行深呼吸时，呼吸机以1.5～3倍于正常通气量的气体给病人强制通气。叹气过去常常被用来预防肺不张。病人长时期在同样的压力和容量呼吸模式的作用下，某些边缘肺泡膨胀会不全，定时加入叹气，可以促使病人精制的肺泡定时膨胀，防止萎陷不张，改善气体交换性能，。目前以不推荐此种模式作为常规应用。 1.7 高频通气（HFV）常频呼吸机在治疗某些特殊疾病时存在缺陷，例如小儿的呼吸疾病，烧伤患者，急性呼吸窘迫综合征以及急性爆发性肺水肿等呼吸系统方面的疾病。在这些疾病中，普通常频呼吸机不能保证患者肺部有足够的气体交换，而高频呼吸机对这些疾病能够起

持续气道正压通气治疗新生儿呼吸困难临床观察_0

持续气道正压通气治疗新生儿呼吸困难临床观察 目的探讨分析持续气道正压通气治疗新生儿呼吸困难的临床疗效。方法抽取在2010年5月～2013年12月我院收治的100例新生儿呼吸困难患者，将他们随即的分成研究组和对照组。研究组患者使用持续气道正压通气治疗，对照组患者使用头罩吸氧及药物辅助治疗，比较两组患者的治疗时间、不良反应的发生率情况以及血气分析结果。结果研究组患者的治疗时间显著低于对照组，研究组50例患者中发生不良反应的有6例，占12%，对照组50例患者中发生不良反应的有13例，占26%，研究组患者不良反应的发生率显著低于对照组，两组患者治疗后的血气分析结果较治疗前相比有明显改善，差异均具有统计学意义（P ＜0.05）。结论采用持续气道正压通气治疗新生儿呼吸困难具有显著的临床疗效，不良反应少，值得推广使用。 标签：持续气道正压通气；新生儿呼吸困难；临床观察 新生儿呼吸困难在临床上指新生儿呼吸增快，大约在60次/min，同时伴有胸骨上窝、肋间隙、剑突下吸气性凹陷以及呼气时呻吟的一种症状[1]。引起新生儿呼吸困难的原因主要有呼吸系统疾病、心脏病、神经系统疾病、酸中毒以及低血糖等，严重影响了新生儿的身心健康，甚至威胁生命。持续气道正压通气是临床上一种治疗新生儿呼吸困难的方法，通过改善患者的呼吸情况从而达到治疗的目的。我院就持续气道正压通气治疗新生儿呼吸困难的临床疗效这个课题展开研究探讨，取得了令人满意的成果，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料抽取在2010年5月～2013年12月间我院收治的100例新生儿呼吸困难患者，这100例患者中足月儿有43例，早产儿有52例，过期产儿有5例。其中出生体重0.05），具有可对照性。 1.2方法两组患者均进行生命体征监护仪的全面、及时的监测，当患儿出现呼吸困难等类似的症状时，采取相应的治疗措施进行治疗。同时要提供给患儿足够的营养，维持机体内的水、电解质平衡，保证相关器官的正常运转。对照组患者采用头罩吸氧及药物辅助治疗即常规化的吸氧治疗。研究组患者采用持续气道正压通气，首先根据患者的鼻腔大小，选择不同规格的鼻罩和鼻塞，采用专门的帽子固定好鼻罩和鼻塞。然后初次调整FiO2为40%，按照患者的胎龄和体重设定大约6～10L/min的氧流量，对应的压力为0.29～0.58kPa之间，将吸氧FiO2调整到20%～100%的范围内，根据吸氧FiO2的大小适当的调整压力[2]。整个过程中要保证患者口鼻和呼吸道的畅通，必要情况下可以进行吸痰、抽气等操作，患者的氧浓度要维持在正常的范围之内，整个过程都要对患者的各项生命体征进行监测，根据患者实际病情可以运用多巴酚等药物，并且要预防感染。 1.3观察指标观察两组患者的经皮血氧饱和度、血压、呼吸、心率等进行监测，根据测得的数据分析患者的血气分析结果。同时观察两组患者的治疗时间以

呼吸机通气模式的意义及选择

呼吸机通气模式的意义及选择2015-02-06 呼吸机的任一种通气方式均应考虑以下一些安全条件:①胸内正压对血流动力学的不良影响；②机械通气所引起的肺损伤（或称肺气压伤）；③尽可能保留自主呼吸，同时不增加呼吸作功；④不影响通气/血流的正常比值。因此，临床医师应掌握各类通气模式的意义、原理、重要作用、适应症、使用方法及优缺点，便于临床上正确选择，达到有效的治疗目的。 （一）控制通气（controlledmechanical ventilation. CMV） CMV是与自主呼吸完全相反的一种被动通气方式，潮气量和频率完全由呼吸机产生，与病人的呼吸周期完全无关。可应用于麻醉或病人没有自主呼吸时，CMV是机械通气最基本的通气方式。 （二）辅助通气（assistedmechanical ventilation. AMV） 呼吸机具有吸气触发装置（吸气敏感度调节旋钮）。当病人存在微弱的自主呼吸时，吸气时气道压降至零或负压，触发呼吸机作功，而引发呼吸机同步送气进行辅助呼吸。呼气时，呼吸机停止工作，肺内气体靠胸肺的弹性回缩排出体外。AMV的优点是：①保持病人的呼吸与呼吸机同步，以利于撤离呼吸机；②使因中枢抑制引起的呼吸功能不全更易恢复。其缺点是当病人吸气用力强弱不等时，传感器装置的灵敏度调节比较困难，易发生通气不足或过度换气。此外，由于机械装置和管道较长的原因，病人开始吸气时，呼吸机要滞后20毫秒左右才能送气，频率越快，呼吸机滞后的时间相对越长。因此，病人呼吸频率较快时，AMV 通气效果欠佳，尤其在将要撤离呼吸机的一段时间，呼吸肌活动增强，病人有时不易耐受。 （三）辅助/控制通气（assisted/controlled ventilation，A/C） A/C模式是将AMV与CMV的特点结合应用，当患者存在自主呼吸并能触发呼吸机送气时为AMV。通气频率由病人自主呼吸决定，当病人无呼吸或吸气负压达不到预设触发敏感度时，机器自动转为CMV。并按照预设的呼吸频率和潮气量送气，因此预设频率作为备用频率，当病人自主呼吸频率不够时，呼吸机即以备用频率取代并送入预定潮气量。A/C模式是目前临床上最常用的通气支持方式之一，与AMV同属于“不可调性部分通气支持”。所谓“不可调”的指潮气量、吸气时间和吸气流速是按照机械预设的进行，不能随病人的呼吸而改变。 （四）压力支持通气（pressure support ventilation, PSV） PSV是一种部分支持通气方式，在病人有一定程度的自主呼吸（通常是频率正常而潮气量低）的情况下使用。患者吸气时，呼吸机提供预定的正压以帮助患者克服气道阻力和扩张肺脏，减少吸气肌用力，并增加潮气量。吸气末气道正压消失，允许患者无妨碍呼气。如果选择压力支持水平恰当，患者能得到需要的呼吸辅助，并能自由决定呼吸频率。 PSV是一种较新的通气方式，与AMV不同之处是当患者吸气触发呼吸机送气时，呼吸机所给予的是一恒定送气压力，而吸气流速方式、呼吸深度和吸气时间都由患者自主决定。因而能较好地与自主呼吸相配合，减少呼吸肌用力，病人感到很舒适。 PSV的压力支持水平因疾病不同而异。肺顺应性正常者一般不超过1.47kPa(375pxH2O)；肺顺应性降低时（如ARDS），所需压力支持水平较高。使用时宜同时监测潮气量和血气分析，以便调整合适的PSV水平。 随着患者病情的好转和呼吸肌疲劳的消除，应及时降低压力支持水平，以便让患者的呼吸肌得到锻炼。当压力支持水平降至0.49kPa(125pxH2O)，慢性阻塞

持续正压通气(CPAP)相关知识

持续正压通气(CPAP)相关知识 CPAP即持续正压通气(Continuous Positive Airway Pressure)，即用面罩将持续的正压气流送入气道． 用此种方式给氧的机器称CPAP呼吸机。指在自主呼吸条件下，患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，从而有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善 肺顺应性，并提高氧合作用。在这种模式下，呼吸机只维持一定的气道正压，不进行机械通气。仅限于有 自主呼吸的患者。菲萍可补偿最多50%的气体泄漏。如果病人出现呼吸暂停，菲萍可以根据预设的频率进 行必要的机械通气，来保障患儿的安全。 CPAP如何起到治疗作用？ 气流从呼吸机内产生经过管路和面罩，再通过鼻腔、咽喉，在这里具有一定压力的气流维上气道的开放。 低的压力不会影响呼吸，但是有些病人需要数晚来适应正压气流的感觉。 开始CPAP治疗 恰当的治疗压力，舒适的治疗系统，相关知识的教育会使CPAP使用者治疗成功或失败存在差异。 治疗成功意味着睡得更好，获得更多生活乐趣。 同时也意味着降低血压，缓解OSA的症状。 什么是压力滴定？ 调节CPAP设备，使它输送恰当的治疗压力。 不像药剂师有标准的处方用量，CPAP治疗需要每一个病人精确地压力滴定，并且随着时间可能发生改变。 压力滴定通常在睡眠实验室进行，包括整夜的监测和调整呼吸机设置。这是由有经验的技术人员进行的非常细致的工作需要很长时间是因为病人所需的压力由于睡眠期、体位和其它因素的变化而不同。 CPAP的处方压力是你在整夜需要的最高治疗压力，开具这样的压力是因为医生希望尽可能防止所有的呼吸暂停和低 通气。这是好的方面，但是从另一个角度来说CPAP使用者必须在整夜承受较高的治疗压力，虽然他可能只是在睡眠的

德尔格呼吸机常用通气模式地介绍

德尔格呼吸机常用通气模式的介绍 ? IPPV ? SIMV ? ASB ? BIPAP ? AutoFlow IPPV 间歇正压通气(定容模式) ： 注：测量呼吸流量传感器使用的是一个热丝风速计，他具备了测量反应时间短，精确，无压力损失的特点。 流量传感器的消毒方法：70％酒精溶液中浸泡60分钟，空气中 晾干，不能冲洗。 ? 适用于无自主呼吸病人 ? 设置参数： VT －潮气量。 计算方法： 公斤体重×（8－12） f －通气频率 Tinsp －吸气相时间. （调节此参数可改变I:E 吸 呼比）(I:E <4:1) PLV 波形 I PPV 波形 恒定吸气流速

IPPV 间歇正压通气(定容模式) 注：空气滤水器垂直的安防在呼吸机的空气输入口，旋松底下的旋钮即可排水。滤水器中的水位不能超过max 水平线。 呼吸机系统简图： PEEP －呼气末正压。一般 设置小于5mbar 。主要是改善氧合，防止肺泡塌陷 FlowAcc －吸气流速 FiO2 Pmax －最高限压（防止损伤。 PLV 压力限制通气） VT 报警 PLV 波形 IPPV 波形 恒定气流 速

SIMV 同步间歇指令通气 (定容模式) 无创通气：通过面（鼻）罩和管道的连接 ? 适用于有自主呼吸不强的病人 ? 脱机 ? 参数： ? VT, f , ? FlowAcc ,Tinsp ? Trigger Trigger window －触发窗 （成人5秒，小儿1.5秒.) f, VT 不变 SIMV/ASB P ASB －压力支持 SIMV 波形 呼气相病人自主呼吸， 触发窗内启动机械通气 触发窗外启动压力支持 注：呼吸机与病人的的连接方式：

呼吸机通气模式介绍

NPPV 1.无创正压通气(NPPV) 是指在不需要气管插管的情况下，使用各种技术增加自主呼吸患者的通气。近年来NPPV在急性呼吸衰竭中的应用日益增多，研究证实NPPV可减少患者气管插管率和病死率，避免或减少有创通气的并发症，缩短住院日，可以作为某些急性呼吸衰竭急性恶化时的一线治疗，或者作为药物治疗和氧疗无效时首选的机械通气方式［1,2 PRVC 2.压力调节容积控制通气和容积支持通气：压力调节容积控制（PRVC）它的独特之处是在确保预先设置的潮气量等参数的基础上，呼吸机能够自动连续测定胸廓、肺顺应性和容积、压力关系，并根据此反馈调节下一次通气时的吸气压力水平，使气道压力尽可能降低，以减少正压机械通气的气压损伤。容量支持（VS）同期模式：VS是一种新型的自主呼吸模式，当病人自主呼吸启动呼吸机后，呼吸机能够在每一次通气过程中，自动测定胸／肺顺应性、通气频率，根据自主呼吸能力情况，自动调节下一次通气的支持水平，使自主呼吸时通气量稳定在预设每分钟通气量以上。 SPONT 3,病人控制呼吸机，呼吸机仅提供吸入氧浓度，压力支持通气和病人的呼气末继续抬高（peep）增加气体交换面积（frc）呼吸机模式spont是指呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制的呼吸模式，所以呼吸机模式spont功效就是： 1、自主呼吸与机械通气的协调性能好，可避免应用镇静剂或肌肉松弛剂; 2、潮气量稳定可保证呼吸驱动力不稳定的患者安全通气，避免PCV时频繁调整吸气压力来获得理想的潮气量; 3、降低PIP，减轻肺气压伤的可能。 呼吸机模式spont适合张力性气胸，通气机也能立即作出反应和企图维持稳定的肺泡通气，直到临床医师采取有效的治疗措施，适合患者有自主的呼吸行为!建议大家在医师的建议下进行呼吸机模式spont，严重的患者，不要轻易的使用呼吸机模式spont! DUAIPAP 4，BIPAP(双水平气道正压通气)是时间切换-压力控制机械通气的新进展，又可理解为两个不同CPAP水平按设定的吸呼时间(Ti，Tc)的周期交替，是一压力控制通气整合自主呼吸新型的机械通气模式

正压通气原理和临床应用

机械通气的目的 改善通气 改善换气 减轻呼吸负荷 为引起呼衰的原发病赢得救治时间？ 呼吸 呼吸是机体和外界空气进行气体交换的过程。通过呼吸把机体代谢所需要的氧气吸入体内，把机体代谢产生的废气二氧化碳排出体外。呼吸的场所在肺脏，实际上，气体交换是发生在肺泡（可伸缩的微小气囊）。 吸气时吸气肌（主要是膈肌和肋间外肌，其中膈肌又是最主要的吸气肌）收缩，胸腔容积增大，肺脏随着扩张导致肺内压下降，肺内压低于大气压，外界空气就顺着压力差流入肺内，越用力吸气胸腔容积就越大，肺内压就越低，外界和肺内的压力差就越大，流入肺内的空气就越多；呼气时吸气肌松弛，胸廓和肺脏依靠本身的弹性自然回缩，胸腔容积缩小，肺内压增高超过外界大气压，肺内含有机体产生的二氧化碳的废气就排出体外。这就是呼吸的过程。肺脏是有弹性的，这一点和气球很相似，平静呼吸时，吸气时需要吸气肌主动收缩，需要消耗能量，是主动做功过程；而呼气时肺脏靠弹性自然回缩，不需要主动做功。 机械通气 机械通气就是利用呼吸机辅助或者完全取代病人的呼吸，是治疗呼吸衰竭最有效的方法。无创正压机械通气一般指经鼻罩或口鼻罩的通气方法，当然也有一些其他通气方式如负压通气，接口器通气等 有创正压机械通气是指经气管插管（鼻或口）及气管切开的通气方法 本质上说，无创正压通气和有创正压通气就通气而言无实质性的区别，仅是呼吸机和病人的连接方式不同而已，都遵循基本的相同机械通气原理。 机械通气原理 机械通气实际上是在模拟自然呼吸。 自然呼吸是负压呼吸，吸气时胸廓扩张致使肺容积增大，肺内压下降，低于外界大气压（所以称负压呼吸），形成肺内外压力差，外界气体因此进入肺内，越用力吸气肺内压下降得越多，压力差就越大，进入肺内的气体量就越多，也就是说潮气量越大；通常呼气是被动过程，只要停止吸气，肺内气体就会因胸廓和肺脏的弹性回缩而排出，实现正常通气(ventilation)。机械通气(mechanical ventilation)则是正压呼吸，人为地建立肺内外压力差使外界气体进入肺内，在吸气时利用一个大于大气压的压力把气体强行压入肺内，施加的正压越大则进入肺内的气体就越多，也就是潮气量越大，机械辅助通气的能力就越强；而呼气则和自然呼吸相同，只要把吸气压撤掉，依靠胸廓和肺脏的弹性回缩力就把肺内气体排出。 人体的肺脏有点像气球，如果要使气球充气（相当于吸气），则需要向气球内吹气（自然呼吸为吸气负压，而机械通气则是正压），因此要做功，是主动过程，需要消耗能量。如果要使气球泄气，则只需和气球吹嘴脱离，气体就会在气球的弹性回缩力的作用下被动排出，不需要挤压和抽吸，也就是呼气是不需要主动做功的。 理解机械通气的基本原理对正确施行机械通气十分重要。 机械通气的动力-压力差(pressure gradient) 机械通气时，吸气时施加的压力和呼气末的肺内压力之间的压力差是一切机械通气的通气原动力，压力差的大小直接决定了机械辅助通气能力的大小，也就是提供的潮气量的大小。呼吸阻力 呼吸阻力可以分为：气道阻力（airway resistance）和弹性阻力（elastance） 正常人气道阻力大约为1-3cmH2O/L/s。在呼吸系统总阻力（气道阻力和弹性阻力之和）中，