慢性心力衰竭的中医药治疗与思考_李彬

慢性心力衰竭的中医药治疗与思考

李彬，王永霞，朱明军

（河南中医学院第一附属医院心脏中心，郑州 450000）

摘要：慢性心力衰竭是中医药治疗心血管疾病的优势病种。近年来，中医药对慢性心衰的病因病机有了较为一致的认识，但辨证分型和治疗一直以来缺乏统一的规范和标准。在此背景下，国家中医药管理局重点专科根据文献分析、名老中医经验总结、专家咨询制定了慢性心衰的诊疗方案。前期临床验证提示本方案具有较好的临床疗效，下一步还需进一步推广、完善、规范，并开展较高质量的临床评价研究，以提供科学、规范、合理的能够获得国际认同的有效证据。

关键词：慢性心力衰竭；病机；证型；治疗

基金资助：“十一五”国家科技支撑计划中医药治疗常见病项目（No.2007BAI20B075）

Traditional Chinese medicine therapy and thinking on chronic heart failure

LI Bin, WANG Yong-xia, ZHU Ming-jun

( Cardiac Center, The First Affi liated Hospital of Henan University of TCM, Zhengzhou 450000, China )

Abstract: Traditional Chinese medicine was superiority in the treatment of chronic heart failure. In the past years, there was a

more consistent understanding with the etiology and pathogenesis of TCM about chronic heart failure, but the syndrome diff erentiation and treatment lacked of the unifi ed norms and standards. Under this situation, the key specialty of the State Administrative Bureau of TCM worked out plans for the diagnosis and treatment of chronic heart failure according to literature analysis, experiences summary of famous old Chinese medicine experts and experts consultation. The early clinical validation showed that this scheme had a good clinical curative eff ect, but still need further promotion, improvement, normalization and high quality clinical evaluation research to provide scientifi c, standardized reasonable evidences which obtained international recognition.

Key words: Chronic heart failure; Pathogenesis; Pattern of syndrome; Therapy

Fund assistance: National Key Technology R&D Program during the ‘Eleventh Five-year’ Plan Period -Traditional

Chinese Medicine Treatment of Common Diseases (No.2007BAI20B075)

?思路与方法?

通讯作者：朱明军，郑州市人民路19号河南中医学院第一附属医院，邮编：450000，电话：0371-********，E -mail：zhumingjun317@https://www.sodocs.net/doc/304615383.html,

慢性心力衰竭（简称慢性心衰）是一种因心脏充盈和射血功能衰减而使循环血量不能满足全身代谢

需求的病理生理综合征[1]。

根据临床特征本病可归属于中医的“喘证”“心悸”“心痹”“心水”“水肿”等

范畴，现统一命名为“心衰病”

[2]。慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿和主要死亡原因，已成为21世纪最重要的心血管病症，因此如何防治慢性心力衰竭已经成为现代医学面临的最大挑战之一。中医药防治慢性心衰经验丰富且疗效确切。根据文献及目前治疗现状，就慢性心衰的认识和诊治总结如下。

病因病机中医传统文献中无“心力衰竭”名称，但对心衰的临床表现、病因病机及治疗早有论述。如《金匮要略?水气病脉证》曰“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，言明其病为“水”，其位在“心”。认为肿系“心水”，是对“肾水”论的进一步发展。《金匮要略》提出的“腰以下肿，当利小便”，为

中医治疗心力衰竭活血、利水的治标之法。可见早在

数千年前，中医就对心衰病有了较深认识。

中医认为心衰病的发生多由于外邪入侵、饮食偏嗜、情志所伤、先天不足、年老体衰等因素导致，久之影响及心，致心气衰弱，气不行血，血不利则为水，瘀水互结，损及心阳、心阴，气血衰败，发展为心衰之病。心衰病的病位在心，病变脏腑涉及肺、肝、脾、肾。病机为本虚标实之证。本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、水湿、痰饮，标本俱病，虚实夹杂，贯穿于心衰始终。在心衰的发病中，心气虚是发病基础，气虚血瘀是基本病机，心阳虚是疾病发展的标志，阴虚是常见的兼证，痰饮水停是最终的病理产物。诸病理因素及诸脏相互影响，造成恶性循环，最后酿成虚实夹杂的复杂证候，终将阴竭阳脱乃至死亡[3]。

辨证分型中医对心衰的辨证分型和治疗一直以来缺乏统一的规范和标准。近年来许多专家对此做了大量研究

工作，根据文献资料分析、名老中医临床经验总结、专家咨询形成的国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种心衰病（慢性心力衰竭）诊疗方案已在14家单位进行临床推广验证，统计分析结果显示可明显改善中医症状，提高生活质量，具有较好的临床疗效。其辨证分型包括慢性稳定期和急性加重期，如下。

1. 慢性稳定期

1.1 心肺气虚、血瘀饮停证　胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀，舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。

1.2 气阴两虚、心血瘀阻证　胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀，舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。

1.3 阳气亏虚、血瘀水停证　胸闷气喘，心悸，咳嗽，咯稀白痰，畏寒肢冷，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。

1.4 肾精亏损，阴阳两虚证　心悸，动辄气短，时尿少肢肿，或夜卧高，腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥，舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结、代。

2. 急性加重期

2.1 阳虚水泛证　喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。

2.2 阳虚喘脱证　面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。

2.3 痰浊壅肺证　咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧，心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露，舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。

治疗

1. 慢性稳定期

1.1 心肺气虚、血瘀饮停证治以补益心肺、活血化瘀　方选保元汤合桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤加减。常用人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、葶苈子、大枣等。若有尿少、肢肿，加车前子（包煎），或合用五苓散以利水渗湿；若胁下痞块坚硬，可合用膈下逐瘀汤加减以活血化瘀、软坚散结；兼有痰浊者可合用二陈汤加减。中成药常用补心气口服液、诺迪康胶囊。

1.2 气阴两虚、心血瘀阻证治以益气养阴、活血通脉　方选生脉散合血府逐瘀汤加减。常用人参、麦冬、五味子、地黄、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍等。若兼口干，心烦内热著者，加生地黄、地骨皮、知母；胸闷、胸痛者加炒枳壳、元胡、檀香；若胁下痞块者，加三棱、莪术；失眠多梦者加炒枣仁、夜交藤；兼水停者加白术、泽泻、茯苓皮、猪苓、益母草、炒葶苈子。中成药常用生脉饮口服液、滋心阴口服液、生脉注射液。

1.3 阳气亏虚、血瘀水停证治以益气温阳、化瘀利水　方选参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。常用红参、制附子、茯苓、白术、桂枝、丹参、檀香、赤芍、益母草、炒葶苈子等。若面色苍白、背冷，可加用仙灵脾、鹿角片等；大便溏泄者，加干姜或炮姜；气短喘促明显加参蛤散；若痰多可加苏子、白芥子、莱菔子；痰热痰多可加桑白皮、杏仁、瓜蒌皮、浙贝母。中成药常用麝香保心丸、心宝丸、芪苈强心胶囊。

1.4 肾精亏损、阴阳两虚证治以填精化气，益阴通阳　方选左、右归丸合生脉散加减。阳虚较甚，选右归丸合生脉散，常用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、制附子、肉桂、红参、麦冬、五味子等；阴虚较甚，选左归丸合生脉散，常用生地黄、熟地黄、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、山药、猪茯苓、泽泻、生晒参、麦冬、五味子等。兼见尿少肢肿，加车前子；气急、夜难平卧，加葶苈子、车前子；胁下癥积，加鳖甲煎丸和三棱、莪术等。中成药常用济生肾气丸等。

2. 急性加重期

2.1 阳虚水泛证治以温阳利水，泻肺平喘　方选真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。常用熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、葶苈子、炙甘草等。若饮邪暴盛，泛溢肌肤，宜加川椒目、汉防己、制大黄，并加活血软坚利水之品；亦可酌加舟车丸，宜中病即止。中成药常用芪苈强心胶囊、参附注射液等。

2.2 阳虚喘脱证治以回阳固脱　方选参附龙牡汤加味。常用人参、炮附子、煅龙骨、牡蛎、干姜、炙甘草等。若大汗不止，加山茱萸、补骨脂；若肢冷如冰，加桂枝、鹿角片。中成药可选用参附注射液等。

2.3 痰浊壅肺证治以宣肺化痰，蠲饮平喘 方选三子养亲汤合真武汤加减。常用炙苏子、白芥子、莱菔子、制附子、白术、白芍、茯苓、开金锁、款冬花、地龙、葶苈子、杏仁等。

中医药治疗慢性心衰的思考

1. 整体调节，发挥优势　随着西医医疗模式的转变和对心衰病理机制认识的深人，治疗心衰的目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是防止和延缓心肌重构的发展。西医治疗的重点放在整体水平以下各层次结构和器质性改变中的具体理化机制。中医学强调整体观念，诊断是通过各种征象推寻整体功能的改变，治疗是针对整体功能进行调整。中医药治疗慢性心衰主要是从整体水平上认识

患者的疾病状态，注意心脏病变与其它脏器的关联，治疗时强调直接针对病程中的证候表现，采用补偏救弊、扶正祛邪的多种措施，以恢复机体自身的正常生理功能，增强抗病御邪能力为主要宗旨，在提高生活质量、改善预后、减少慢性心衰复发等方面具有优势和特色[4]。因此，发挥慢性心衰中医药的特长与优势，提高心衰的诊治水平，具有重要意义。

2. 把握基本病机，辨病与辨证相结合 慢性心衰的中医病机已达成共识，基本病机以气虚、阳虚为本，瘀血、水饮为标。治疗以益气温阳（或养阴）、活血利水为基本治法。但心力衰竭是危重病症，还需采用辨病与辨证相结合的诊治方法，能够更准确地对病情作出判断，选择最为恰当的中医和中西医结合治疗措施[5]。慢性心衰在疾病不同发展时期主要的证候有所不同。在发病初期，气虚血瘀是心衰的基本证候。心阳虚是疾病发展的标志，多见于心衰中后期。阴虚证可见于心衰各期，是心衰常见的兼证。早期阴虚多与原发疾病有关，中后期阴虚则是病情发展的结果，亦可因过用利尿剂所致。在心衰的中后期，心阳亏虚累及肾阳，致命门火衰。肾阳虚亏，气不化津，津失敷布，则停而为水。因此痰饮水停是最终的病理产物。因此，针对心衰发展的不同时期，应分期论治，主要证候有所侧重。另外，心力衰竭是危重病症，病情复杂，病变常涉及多个脏腑，需采用辨病与辨证相结合的诊治方法，在结合西医诊断辨病治疗的同时，灵活的辨证施治，详审证情，谨察病机，兼顾它证。

3. 完善中医治则治法，发掘有效方药 上世纪，大多数中医学者认为慢性心衰的基本病机以气虚阳虚为本，瘀血水饮为标，治疗以益气温阳、活血利水为基本治法。但近年来，有些学者对此传统的治则治法提出了质疑。如张为等[6]认为温阳益气药的拟交感活性对心力衰竭的长期预后有不利影响。原因是现代药理研究显示温阳益气药（如附子、人参、黄芪等）有正性肌力作用，而这种正性肌力作用是环磷酸腺苷依赖性的。然而，大多数的循证医学研究表明，环磷酸腺苷依赖性正性肌力药物用于收缩功能不全性心力衰竭，会增加心力衰竭的死亡危险[7]。陈长勋等[8]认为慢性心衰患者早期使用寒凉药性中药治疗可能更加有利，清热、养阴法可能对防治慢性心衰的发生与发展具有更积极的作用。研究发现清热药中的野菊花、苦参、鱼腥草、玄参以及药性大寒，泻肺平喘、利水消肿的葶苈子具有明显抑制异丙肾上腺素、甲状腺素、压力超负荷、冠状动脉结扎等方法制备的模型动物心室重构的作用。目前已有不少临床工作者提出阴虚阳亢、阴虚内热、阴虚火旺是慢性心衰的重要病机[9]，阴虚证在慢性心衰治疗过程中地位得到提高。因此，利用现代医学的手段，对传统理论进行科学的认识，完善治则治法，发掘新的有效方药是中医药治疗慢性心衰走向世界，被更多人接受和应用的重要一步。

4. 推广现有诊疗方案，开展高质量临床评价研究 近年来，中医药对慢性心衰的辨证认识和治疗策略也取得了很大进展，对心力衰竭的病因病机、证候要素、证候类型及其演变规律有了较系统和一致的认识。根据文献资料分析、名老中医临床经验总结、专家咨询形成了国家中医药管理局重点专科慢性心衰的诊疗方案，前期临床验证提示其具有较好的临床疗效。目前正在进行本方案临床路径的推广应用阶段，还需在应用中进一步推广、完善、规范。下一步要继续探索能够反映中医药治疗心衰独特疗效优势的客观、规范化、便于推广的指标体系，开展中医药治疗心衰规范方案较高质量的临床评价研究[10]，提供科学、规范、合理的能够获得国际认同的有效证据，才能为中医药治疗心衰有效性及安全性提供坚实支撑，提高我国心衰的综合防治水平，开拓相关中医药产业走向国际的路径。

参　考　文　献

[1] 陈灏珠.实用心脏病学.4版.上海:上海科学技术出版社,

2007:688-737

[2] 陈志强,蔡光先.中西医结合内科学.北京:中国中医药出版社,

2012:140

[3] 朱明军,李彬,王永霞.充血性心力衰竭中医病因病机分析.世

界中西医结合杂志,2009,4(1):1-2

[4] 王永霞,朱明军.中医药防治慢性心力衰竭的研究思考.中华

中医药杂志,2012,27(7):1868-1870

[5] 毛静远.心力衰竭的中医辨证治疗要点.中国中西医结合杂志,

2008,28(12):1063-1064

[6] 张为,张丽丽,王声勇,等.心衰治疗中阴中求阳的临床地位.

辽宁中医杂志,2007,34(4):416-417

[7] Katz A M.Potential deleterious effects of inotropic agents in

the therapy of chronic heart failure.Circulation,1986,73(3Pt2):Ⅲ184-Ⅲ190

[8] 陈长勋,高建平,吴琦.慢性心力衰竭治疗进展及中医药有效

防治方法的思考.中西医结合学报,2010,8(1):7-14

[9] 赵淳,叶勇,吴英,等.慢性心力衰竭现代治疗进展及中医诊治

思路探讨.中国中医急症,2006,15(2):158-159,163

[10] 赵志强,毛静远.中医药在慢性心力衰竭治疗中的应用现状

及展望.中华中医药杂志,2012,27(9):2253-2257

（收稿日期：2013年3月18日）