血流动力学监测文档
血流动力学监测
一、适应证
用于心肌梗死、心力衰竭、急性肺水肿、急性肺动脉栓塞、各种原因导致的休克、心跳呼吸骤停、严重多发伤、多器官功能衰竭、重大手术围手术期等危重病症需严密监测循环系统功能变化者，以便指导心血管活性药物的应用。
二、用品及方法
(一)漂浮导管法
漂浮导管目前临床常用的有两种：
①普通型导管，以冷盐水为指示剂，通过导管近端孔注入右心室，与血流混匀升温后流入肺动脉，经导管顶端热敏电阻感知温差变化，经计算机计算出心排量，此法需人工间断测得；
②改进型Swan-Ganz导管，在导管右心室近端有一热释放器，通过发射能量脉冲使局部血流升温，与周围血混匀降温并流入肺动脉，经顶端热敏电阻感知而计算出心排量，从而可连续测得心排量，减少了操作误差、细菌感染、循环负荷改变等并发症。
(二)无创血流动力学监测
临床常用的有经食管超声心动图法和体表置电极心电阻抗血流图方法，具有损伤性、操作简便等优点，绝对值误差较大，作为动态监测有意义。
三、主要监测指标
(一)直接测量所得指标
1．上肢动脉血压(AP)
正常值：收缩压12.0～18.7kPa(90～140mmHg)，舒张压8.0～12.0kPa(60～90mmHg)。
心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压，其关系可用以下公式表示：平均动脉压＝心输出量×全身血管阻力＋右房压。
2．心率(HR)
正常值：60～100/min。
反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。心率适当加快有助于心输出量的增加，<50次/min或>160次/min，心输出量会明显下降。
3．中心静脉压(CVP)
正常值：0.49～1.18kPa(5～12cmH20)。
体循环血容量改变、右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化，胸腔、腹腔内压变化亦可影响CVP测定结果。
4．右心房压(RAP)
正常值：0～1.07kPa(0～8mmHg)。
反映循环容量负荷或右心室前负荷变化，比CVP更为准确。心包积液及右心衰竭时可造成相对性右室前负荷增加，右室流入道狭窄(如三尖瓣狭窄)时右房压不能完全代表右室前负荷。
5．右心室压(RVP)
正常值：收缩压2.00～3.33kPa(15～25mmHg)，舒张压0～1.07kPa(0～8mmHg)。
收缩压一般反映肺血管阻力及右心室后负荷、右室心肌收缩状态，舒张压意义同RAP。
6．肺动脉压(PAP)
正常值：收缩压2.00～3.33kPa(15～25mmHg)，舒张压1.07～1.87kPa(8～14mmHg)，平均压1.33～2.67kPa(10～20mmHg)。
反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小，肺动脉平均压超过3.33kPa时称肺动脉高压症；在肺实质及肺血管无病变情况下，它在一定程度上反映左心室前负荷。
7．肺毛细血管嵌顿压(PCWP)
正常值：0.80～1.60kPa(6～12mmHg)。
反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低，故PCWP能较准确地反映左室舒张末期压力(LVEDP)，从而反映了左心室前负荷大小。要注意在下列情况下PCWP可能高于LVEDP：
①二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。
②肺静脉阻塞。
③肺泡内压增高(如持续正压通气)。在左心室壁病变僵硬时，PCWP可能低于LVEDP。
8．心输出量(CO)
正常值：4～6L/min。
用温度稀释法所得的结果实际上是右室输出量。输出量大小受心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率等4个因素影响。表示为：CO＝SV(心室每搏量)×HR(心率)。
(二)由直接测量指标所派生的指标
1．心脏排血指数(CI)
正常值：2.6～4.0L?min-1?m-2(43.4～66.8ml?s-1?m-2)。
经体表面积化后排除了体重不同对心输出量的影响，更准确地反映了心脏泵血功能。
<2.5L?min-1?m-2?(43.4ml?s-1?m-2)提示功能不全，<1.8L?min-1?m-2(30.0mL?s-l?m-2)易导致心源性休克，表示为：CO/BSA。
2．心脏搏出量(SV)
正常值：60～90ml。
SV反映心脏每搏泵血能力，影响因素有：心肌收缩力、前负荷、后负荷，一些作用于心肌细胞膜内β-受体及能改变心肌浆网钙离子释放的药物能明显增加SV；在一定范围内，增加心脏的前负荷或后负荷亦可适当增加SV，但在心肌有严重损伤时心肌耗氧量会增加。
3．肺血管阻力(PVR)
正常值：75～187.5kPa?s/L(100～250dyn?s?cm-5)。
PVR反映右心室后负荷大小，肺血管及肺实质病变时亦可影响结果。表示为：PVR=60×(MPAP－PCWP)/CO(kPa?s/L)。
4．肺血管阻力指数(PVRl)
正常值：165～240kPa?s?m2/L(220～320dyn?s?m-2?cm-5。经体表面积化后，较PVR更准确地反映右心室后负荷。表示为：PVRI＝PVR?BSA。
5．全身血管阻力(SVR)
正常值：600～1125kPa?s/L(800～1500dyn?s?cm-5。
反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果。表示为：SVR＝60×(MAP－CVP)/CO(kPa?s/L)。
6．全身血管阻力指数(SVRl)
正常值：1500～1800kPa?s?m-2/L(2000～2400dyn?s?m-2?cm-5。
经体表面积化后，较SVR能更准确地反映左心室后负荷大小。表示为：SVRI=SVR?BSA。
7．左心室做功指数(LVSWl)
正常值：40～60g?M?m-2。
反映左心室肌收缩能力，如果LVSWI低于正常，说明左室收缩无力，高于正常则反映左室收缩力加强，但此时心肌耗氧量亦增加。表示为：I.VSWI=0.0136×SI×(MAP－PCWP)。
8．右心室做功指数(RVSWl)
正常值：5～10g?M?m-2。
反映右心室肌收缩能力，表示为：RVSWI=0.0136×SI×(MPAP－CVP)。
四、临床应用
(一)了解心血管系统状况
根据血流动力学指标，大体可了解循环灌注状况、心脏泵血功能、循环容量或心脏前负荷、循环阻力或心脏后负荷等。
(二)帮助临床鉴别诊断
心源性与非心源性肺水肿的鉴别，在排除影响PCWP因素后，可用PCWP指标来鉴别，PCWP>2.4kPa(18mmHg)时心源性可能性大，>3.3kPa(25mmHg)时则心源性水肿可以肯定，<1.9kPa(14mmHg)则基本排除心源性肺水肿。急性肺栓塞临床表现类似心源性休克，血流动力学均可表现为PAP、PVR升高，MAP、CI降低，但前者PCWP偏低，后者PCWP偏高。急性心脏压塞与缩窄性心包炎时均可出现SV、CI、MAP下降，RAP与PCWP升高值相近，但后者RAP监测波形呈“平方根号”样特征性改变。血流动力学监测对区别不同类型休克亦有鉴别意义。心源性休克常出现CI下降、心脏前负荷增加；低血容量休克表现为心脏前负荷下降、CI降低、SVRI增加；过敏性休克时全身血管扩张而阻力降低、心脏前负荷下降、CI减少；感染性休克按血流动力学可分为高心排低阻力型和低心排高阻力型休克。
(三)指导临床治疗
危重病人血流动力学监测的目的是确定输液量、血管活性药物应用的种类和剂量、以及利尿药的应用，以便维持有效的血液灌注，保证充足的氧供，同时又不过多增加心脏负担和心肌氧耗量，故应根据监测指标综合分析，及时解决主要矛盾。
1．一般型CI>2.5L?min-1?m-2，PCWP<2.0kPa，本组病人无需特殊处理，当HR>100次／分，动脉收缩压>18.6kPa(140mmHg)，可考虑应用镇静剂或小剂量B阻滞剂。
2．肺瘀血型CI>2.5L?min-1m-2，PCWP>2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为降低PCWP，可应用利尿剂、静脉扩张药。
3．低血容量型CI<2.5L?min-1?m-2，PCWP<2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为适当静脉输液，增加心脏前负荷，提高心排量。
4．左心功能不全型CI<2.5L?min-1?m-2，PCWP>2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为提高CI、降低PCWP，使用血管扩张剂、利尿剂，必要时加用正性肌力药物。
5．心源性休克型CI<1.8L?min-1?m-2，PCWP>4.0kPa(30mmHg)，治疗目标为提高CI、降低PCWP，以正性肌力药及血管扩张药为主，同时可采用主动脉内气囊反搏治疗。
6.右心室梗死型CI<2.5L?min-1?m-2，CVP或RAP升高，PCWP
(四)了解肺换气功能及全身氧动力学状况
根据动脉和混合静脉血血气结果、吸入氧浓度等，可经有关公式计算出肺的换气功能和全身氧动力学指标，从而指导临床诊治。
PICCO-血流动力学监测的临床应用
PICCO 血流动力学监测的临床应用 北京大学第三医院祖凌云 PiCCO （ Pulse indicator Continuous Cardiac Output ）脉搏指示连续心输出量监测，是一种非常简便、安全、快速，且能明确血流动力学的一种检测方法。 一、 PiCCO 的主要测量参数 （一）热稀释参数（单次测量） 1. 心输出量 2. 全心舒张末期容积 3. 胸腔内血容积 4. 血管外肺水 5. 肺毛细血管通透性指数 （二）脉搏轮廓参数（连续测量） 1. 脉搏连续心输出量 2. 每搏量 3. 动脉压 4. 全身血管阻力 5. 每搏量变异 二、 PiCCO 技术的原理 PiCCO 技术由两种技术（经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术）组成，用于更有效地进行血流动力和容量治疗，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管。 （一）经肺热稀释技术 经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（ <8 o C ）或室温（ <24 o C ）生理盐水。
PPT7 图片显示的是中心静脉注射冰盐水后，动脉导管尖端热敏电阻测量的温度变化曲线。通过分析热稀释曲线，使用 Stewart-Hamilton 公式计算得出心输出量。 PPT8 图片上的五个圆形分别代表右心房舒张末容积、右心室舒张末容积、肺血管的容积。在中心肺血管容积外面有一部分容积代表血管外的肺水。随后的两节显示的是左心房的舒张末容积和左心室的舒张末容积。通过模拟图可以更好的理解， PiCCO 与常规热稀释导管测量心输出量的异同。可以看到 P i CCO 测量的心输出量涵盖右心房、右心室、肺循环以及左心房和左心室。常规漂浮导管测定的心输出量更注重左心室的心功能。 1.PiCCO 容量参数 通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到这些容量参数：全心舒张末期容积、胸腔内血容积、血管外肺水。 （ 1 ）全心舒张末期容积 全心舒张末期容积（ GEDV ）是心脏 4 个腔室内的血容量。 （ 2 ）胸腔内血容积（ ITBV ） 是心脏 4 个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量。 （ 3 ）血管外肺水 血管外肺水（ EVLW ）是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水肿的程度。 2. 容量的测量原理 （ 1 ）温度平均传输时间（ MTt ）：从注射冰盐水至体内到温度下降 1/4 的时间，通常代表着约一半指示剂已经通过温度的敏感电极。 （ 2 ）温度下降时间：代表着从敏感电极探测到温度下降 1/4 到 3/4 的时间。通常是温度下降曲线的指数。 幻灯 14 的模式图显示 Vall=V1+V2+V3+V4 。指示剂由注射点到检测点的平均传输时间 MTt 由两点间的总容积决定。下降时间 DSt 由其中最大的腔室决定，比其它腔至少大20% 是成立的，因此，最大腔室的容积可以用温度下降时间乘以流量来确定。
床旁血流动力学监测技术
床旁血流动力学监测技术 一、概念： 床旁血流动力学监测以70年代开始的Swan—Ganz导管为代表。主要借助特制的导管和微机化的仪器来测定心脏血管功能状态。可对心血管功能作出迅速正确的诊断，对病人的早期诊治有很大的意义。 此项技术广泛用于危重症循环功能障碍的病人，如急性心肌梗塞、休克、心衰、肺梗塞、心脏直视手术围手术期、严重低氧血症或呼吸机依赖的病人等。其优点是简便、准确、可连续观察又相对安全。然而，此项检查属有创性，要求一定的设备和技术条件，且可能出现一些合并症。其适用范围应合理掌握。 二、影响心输出量的因素： 心泵功能是推动血液循环的动力。 每搏量（SV）=70~80ml 每分钟输出量（CO）=4.5~6.0L/min 心脏指数（CI）=CO / 体表面积=2.6~4.0L/min/M2 表达不同个体的心排血功能。 以上正常功能的维持主要取决于以下五个因素： （一）前负荷（容量负荷）：指回心血量，Array若以左心为例，即为左心室舒张末期容量， 用左室舒张末压（LVEDP）表示，与左房平 均压（MLAP）近似，可通过测定肺毛细血管 楔压（PCWP）间接反映。根据Frank—Starling 原理，在一定限度内，心肌收缩力与心肌纤 维伸长（舒张）长度成正比，亦即CI与 LVEDP呈近似线性关系，正常心脏的心输出 量与回心血量之间达到平衡。倘若前负荷增 加超过一定限度，LVEDP超过18mmHg时， 随着LVEDP的增加，CI反而减低，并出现肺 郁血。图1的左心功能曲线表达了CI与 LVEDP的关系。 （二）后负荷（压力负荷）：指心室射血时面对的阻抗。左室的后负荷取决于左室流 出道阻力及体循环动脉血管阻力；右室的后负荷取决于右室流出道阻力及肺循环的阻
血流动力学监测
血流动力学监测 血流动力学是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。 血流动力学监测分为无创血流动力学监测及有创血流动力学监测两种。 一．无创血流动力学监测： 无床血流动力学监测是指通过无创的方法，直接或间接的测得如心率、血压、脉搏血氧饱和度、心排量等病人血流动力学参数的方法。其优点是无创，对病人刺激小，比较容易获得，病人耐受程度好，不良反应发生率低，但由于较容易受外界因素干扰，某些参数的获得精确性低。 1.心率监测：常用床旁心电监护仪，利用体表模拟心电图的方法，对病人进行心率的监测。电极片的位置分别位于双上肢，双侧腋前线及心尖部，利用监测到的心电图RR间期算得病人的心率。 优点：实时监测，变化灵敏，病人依从行好。 缺点：不利于病人活动，心电信号易受外界干扰 2.脉率及脉搏血氧饱和度监测：利用微型红外探测器探测到指尖的血流，通过红外光谱分析其中的氧合血红蛋白的浓度、绘制搏动曲线、计算得到血氧饱和度及脉率。 优点：舒适、无创 缺点：当末梢循环不良时灵敏度下降，不能识别氧合血红蛋白与一氧化碳血红蛋白。 3.无创血压（NIBP）监测： 利用袖带法间接测得肱动脉或腘动脉压，危重患者通常设定为5~30分钟测定一次，以间断的反应患者体循环压力状况。 优点：无创。 缺点：监测容易受外界干扰，对于抽搐、躁动的患者测定不够准确；动脉硬化及血管疾病患者测定与实际大动脉压力有较大差异；休克病人测定敏感度下降；间断测定影响患者休息。 4.无创心排量测定（NICCO）：利用体表电极标定病人心电活动，根据心泵血期间心电活动的变化，计算出心排量等一系列参数。 优点：无创，费用低廉，无导管相关性感染风险。 缺点：精确度差。 二．有创血流动力学监测：利用穿刺技术建立血管内通道，置入导管，以直接监测血管内压力、波型等血流动力学参数。可以早期定量测得心血管病理生理变化。常用有中心静脉压测定、动脉压测定、肺漂浮导管测定及脉搏指示连续心排出测定等。 1.中心静脉测定：利用Seldinger穿刺技术建立血管通路，通过颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等深静脉置入导管至上、下腔静脉开口处，以测定上、下腔静脉透壁压。平均压的正常值为6-12cmH2O。临床常用来间接反应全身静脉系统容量状况，指导输液及评估心功能。中心静脉压（CVP）、动脉压改变与输液的关系如下： CVP 动脉压临床判断可采取的措施 低低血容量不足快速补液 低正常血容量轻度不足适当补液
血流动力学监测技术规范
血流动力学监测技术规范 一、肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）的应用常规 （一）肺动脉漂浮导管置入步骤， 1．用品及准备 (1)操作者戴帽子、口罩、洗手、行无菌手术； (2)消毒用品，清洁盘； (3)飘浮导管一套； (4)飘浮导管穿刺鞘一套； (5)多功能监护仪及压力传感器，，无肝素应用禁忌证者准备肝素生理盐水(肝素600U/100ml)，有肝素应用禁忌证者准备生理盐水冲管，静脉输入液体； (6)局麻药； （7)应备有急救复苏器材，如除颤器、急救用药。 2．置入步骤 (1)导管准备 1)用生理盐水或肝素生理盐水冲管。 2)接压力换能器：肺动脉腔和中心静脉腔。
3)零点校正。 4)检查气囊：注入Iml气体检查气囊的完整性。 (2)途径：建议采用颈内静脉途径，也可采用锁骨下静脉和股静脉。 (3)漂浮导管穿刺外套鞘管的置入（以右颈内静脉途径为例）。 1)体位及穿刺方法：用Seldinger技术行颈内静脉穿刺（参考“中心静脉置入常规”）。 2)导引钢丝置入静脉内，用小尖刀沿钢丝切开皮肤。 3)沿钢丝将带有静脉扩张器的经皮外套鞘管置入静脉。一旦外套鞘管置入血管内，即拔出静脉扩张器和导引钢丝。 (4)漂浮导管的置入 1)确认：装好保护套，肺动脉端接换能器，连接监护仪，并显示压力波形，校零。 2)从漂浮导管穿刺外套鞘管置入漂浮导管：根据压力波形床旁插入Swan-Ganz导管是重症患者最常用的方法。 首先，把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。
这时，再次确认监测仪上可准确显示导管远端开口处的压力变化波形，根据压力波形的变化判断导管顶端的位置。中心静脉压力波形可以受到咳嗽或呼吸的影响，表现为压力基线的波动。 约15～20cm导管进入右心房后，压力显示则出现典型的心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动的幅度大约在0～8mmHg。这时，应将气囊充气1ml，并继续向前送入导管。在一部分患者，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能会导致充气的气囊通过困难。这种情况下，可在导管顶端通过三尖瓣后再立即将气囊充气。 一旦导管的顶端通过三尖瓣，压力波形突然出现明显改变：收缩压明显升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，范围在0～5mmHg，脉压明显增大，压力曲线的上升支带有顿挫。这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。这时应在确保气囊充气的条件下，迅速而轻柔地送入导管，让导管在气囊的引导下随血流返折向上经过右心室流出道，到达肺动脉。
血流动力学监测
血流动力学监测 一、适应证 用于心肌梗死、心力衰竭、急性肺水肿、急性肺动脉栓塞、各种原因导致的休克、心跳呼吸骤停、严重多发伤、多器官功能衰竭、重大手术围手术期等危重病症需严密监测循环系统功能变化者，以便指导心血管活性药物的应用。 二、用品及方法 (一)漂浮导管法 漂浮导管目前临床常用的有两种： ①普通型导管，以冷盐水为指示剂，通过导管近端孔注入右心室，与血流混匀升温后流入肺动脉，经导管顶端热敏电阻感知温差变化，经计算机计算出心排量，此法需人工间断测得； ②改进型Swan-Ganz导管，在导管右心室近端有一热释放器，通过发射能量脉冲使局部血流升温，与周围血混匀降温并流入肺动脉，经顶端热敏电阻感知而计算出心排量，从而可连续测得心排量，减少了操作误差、细菌感染、循环负荷改变等并发症。 (二)无创血流动力学监测 临床常用的有经食管超声心动图法和体表置电极心电阻抗血流图方法，具有损伤性、操作简便等优点，绝对值误差较大，作为动态监测有意义。 三、主要监测指标 (一)直接测量所得指标 1．上肢动脉血压(AP) 正常值：收缩压12.0～18.7kPa(90～140mmHg)，舒张压8.0～12.0kPa(60～90mmHg)。 心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压，其关系可用以下公式表示：平均动脉压＝心输出量×全身血管阻力＋右房压。 2．心率(HR) 正常值：60～100/min。 反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。心率适当加快有助于心输出量的增加，<50次/min或>160次/min，心输出量会明显下降。