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第三章呼吸系统

第一节慢性阻塞性肺气肿

[学习目标]

1、熟悉慢支、阻塞性肺气肿、COPD定义

2、了解病因及发病机理

3、熟悉临床表现、诊、治要点

4、掌握主要护理诊断及措施

5、对模拟病人能示范胸部物理疗法，呼吸肌功能锻炼

[教学时数] 4学时

一、慢支

慢支（chronic bronchitis）――是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征，严重时可并发阻塞性肺气肿，甚至肺心病，是一种严重危害人民健康的常见病，尤以老年人为多见。

1992年国内普查患病率为3.2％，随年龄增长而增加，＞50岁可达15％

[病因与发病机制] 病因较复杂，迄今未明，与多因素相互作用有关。

（一）外因：1、吸烟，密切相关。（P22－23）

2、感染：是慢支发生、发展的重要因素

3、理化因素：诱因之一

4、气候：寒冷常为本病发作的重要原因和诱因

5、过敏因素：与喘息型有关

（二）内因：

1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低（体质因素），全身或局部防御、免疫功能减弱，为慢支提供发病的内在条件。老年人因组织退行性变，呼吸道免疫功能下降，SIgA分泌减少，肾上腺皮质激素分泌减少，单核－吞噬细胞系统机能衰退等，发病率增高。

2、自主神经功能失调：呼吸道副交感神经反应性增高，气道反应比正常人高。

[临床表现]

（一）症状：主要症状为慢性咳嗽（最主要）、痰、喘、炎

（二）体征：早期可无任何异常体征，急性发作期干、湿啰音，喘息型有哮鸣音

（三）分型：单纯型、喘息型

（四）分期：按病情进展可分为三期

COPD――人的呼吸道受到长期的外界刺激可引起气道不同部位的病理改变，在支气管发生病变，若无气道阻塞等并发症时，称慢支；如在小气道发生病变，称小气道疾患；如合并不可逆性气道阻塞，则称慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）（慢支、肺气肿等疾病具有共同的不可逆性气道阻塞的病理改变和阻塞性通气功能障碍，统称之）

[治疗要点] 急性发作期和慢性迁延期应以控制感染及对症治疗为主，缓解期宜加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防复发、减少并发症。

1、控制感染：常用青、红、氨基甙类、喹诺酮类、头孢类，根据病情采用不同用法

2、袪痰、镇咳：对急性发作和慢性迁延病人，在抗感染同时合用，应避免应用强镇咳剂，如可待因等，以免抑制呼吸中枢及加重呼吸道阻塞及炎症

3、解痉、平喘：用于喘息病人，常选氨茶碱，沙丁胺醇（舒喘灵）等吸入，若气道舒张剂用后气道仍有持续阻塞，可用激素，如泼尼松20－40mg/d

[常用护理诊断、措施及依据]

P1 清理呼吸道无效／与下列因素有关

①痰液过多（分泌物多）②痰液粘稠③支气管痉挛④咳嗽无力

预期目标：病人能有效咳嗽、痰易咳出，痰量减少，咳嗽减轻。

措施：

1、评价痰的性状、量、色、气味

2、每班听诊呼吸音，评估病人咳嗽能力

3、保持环境整洁、舒适，维持适宜的室温（18－20℃）与湿度（50－60％），注意保暖，避免受凉。

4、给高蛋白、高维生素饮食，并鼓励病人多饮水（＞1500ml/d）避免油腻辛辣等刺激性食物

5、记24h出入量

6、必要时给超声雾化疗法，稀化痰液，帮助袪痰

7、协助病人翻身拍背，指导病人有效咳嗽，必要时酌情采用胸部物理治疗，以保持呼吸道通畅

8、按医嘱给抗生素，解痉平喘等药物，注意疗效及副作用

9、正确采集痰标本并及时送检

效果评价：在医护人员的精心治疗护理下，病人在一周内痰量减少，痰易咳出，呼吸道通畅，无出现其他并发症

自测题

1、慢支、COPD的定义

2、慢支主要临床表现，分型及诊断标准

3、慢支清理呼吸道无效的护理措施

二、阻塞性肺气肿

肺气肿――是指终末支气管远端部分包括细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡过度充气膨胀，导致肺组织弹性

[临床表现]

（一）症状：在慢支基础上出现逐渐加重的呼吸困难

（二）体征：早期不明显，发展可出现典型肺气肿体征

望：桶状胸、呼吸运动减弱

触：气管居中，语颤减弱或消失

叩：过清音，心浊音界缩小或不易叩击，肝浊音界和肺下界下降

听：心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长，并发感染可有湿罗音

（三）临床分型：按其临床及病理生理特征可分为三种类型（P27 略）

（四）并发症：自发性气胸（最常见），肺部急性感染，肺心病等

[辅助检查] 1、典型X线为桶状胸（胸廓前后径增大，肋骨变平，肋间隙增宽，膈低平。）两肺透亮度增加，肺血管纹理减少或有肺大疱征象。胸部CT能更准确判断有无肺气肿，并对其

严重程度进行定量分析。

2、呼吸功能检查最典型改变是用力呼气流速的持续减低，RV和RV/TLC均增高，呈阻塞

型通气功能障碍，并可伴有换气功能障碍。

3、血气分析如出现明显缺氧及CO2潴留时，则PaO2降低，PaCO2升高，并可出现失代偿

性呼酸，PH值降低。

4、血液和痰液检查一般无异常，继发感染时似慢支急性发作表现。

[诊断要点] 1、慢支病史 2、肺气肿临床特征（症状＋体征）

3、X线肺气肿征象

4、肺功能检查以上一般可明确诊断

[治疗要点] 目的：延缓疾病进展，控制各种并发症，发挥机体代偿作用，改善呼吸功能，提高病人工作、生活能力。

治疗原则为：

1、解除气道阻塞中的可逆因素，保持气道通畅

2、纠正低O2血症

3、控制咳嗽和痰液的生成

4、控制感染，避免病情加重

5、防治并发症

6、避免吸烟和其他气道刺激物，麻醉和镇静剂，非必要的手术或所有可能加重本病的因素(补充) 具体措施如下：

1、停止吸烟，避免粉尘及有害气体吸入。

2、遵医嘱应用舒张支气管药物，如氨茶碱、β2受体兴奋剂、激素等。

3、控制感染：选用有效抗生素，如青、庆大、环丙、头孢菌素等。

4、运动和呼吸肌功能锻炼：如呼吸操、散步、腹式呼吸和缩唇呼吸等。

5、氧疗：给低流量、低浓度持续吸氧（1～2L/min），以改善缺氧状况。10～15h/d，持续给氧，能

延长寿命，改善生活质量。

[常用护理诊断]

①通气功能障碍：粘液栓阻塞气道，支气管平滑肌痉挛，肺泡萎陷

②换气功能障碍，残气量增加，弥散面积减少，V／Q比例失调

目标：病人表示已改善呼吸效果，减少呼吸作功，呼吸频率、深度在正常范围。

措施：

1、评估病人呼吸频率和深度

2、仔细观察患者呼吸困难程度并与活动关系，按hugh-tones分度：

1°正常：能同样劳动、步行、上坡、上台阶

2°轻度：能同样步行，但不能上坡、上台阶

3°中度：不能同样在平地行走，但可按自己速度行走

4°重度：步行中需不断休息

5°严重：谈话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出

3、取半坐卧位，使用缩唇呼吸和腹式呼吸，提高通气量，降低CO2潴留

4、教会病人使用放松技术减轻焦虑

5、教会病人节能技术，安排每天活动计划表

P2气体交换受损/与气道狭窄、肺泡改变、残气量增加、通气功能障碍等有关

预期结果：呼吸困难减轻或缓解，血气结果恢复正常范围。

措施：

1、评估病人呼吸困难程度

2、注意休息，取舒适体位，如半坐卧位

3、给鼻导管低流量（1－2L/min）低浓度持续吸氧

4、测生命体征q 6h

5、指导病人使用腹式呼吸或缩唇呼吸，提高通气量，呼出更多气体

6、按医嘱给支气管扩张剂，并观察药物的疗效及副作用

7、必要时气管插管或使用呼吸机辅助呼吸

8、密切观察病人神志，呼吸、血压等变化

9、监测血气分析，随时观察指端血氧饱和度，以此调节氧流量

评价：住院期间，病人经呼吸运动训练、休息及精心治疗护理后，呼吸困难减轻，血气正常。

第三节支气管哮喘

[学习目标]

1、熟悉支哮，重症哮喘定义

2、了解病因及发病机制

3、熟悉临床表现、类型、病情分度及并发症

4、熟悉诊断依据及治疗要点，尤其是支气管舒张剂治疗

5、掌握主要护理诊断、护理措施，制定完整护理计

6、熟悉本病的保健指导

[教学时数] 4学时

定义――是一种慢性气道炎症性疾病，以嗜酸细胞、肥大细胞（T淋巴细胞）反应为主的气道变应性炎症（allergic airway inflammation,AAI）和气道高反应性（broncho—hyperreactivity,BHR）为特征，常出现不同程度的可逆性气道阻塞症状（治疗不当也可不可逆性），临床表现为反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音，胸闷或咳嗽，症状可自行或治疗后缓解。

[流行病学]

全球各地发病率1－13％不等

我国1－4％半数在12岁前发病，儿童＞成人 13－14岁3－5％

成人男女大致相同 40％有家族史

发达国家>发展中国家；城市>农村；寒冷>温暖地区

季节性：以秋冬为多，春季次之，夏季较少

[病因]

一、病因：不清、大多认为与多基因遗传有关，同时受遗传、环境因素双重影响

1、遗传

2、环境激发因素（诱因）

（1）吸入过敏原

（2）感染：呼吸道感染有关（尤其病毒）细菌、原虫、寄生虫等。

（3）饮食：引起过敏最常见食物如鱼、虾、蛋、牛奶等。

（4）气候改变：寒冷、吸入冷空气、秋冬气候突变等。

（5）药物：最常见有阿司匹林、心得安、青、磺胺类等

（6）精神因素：如情激、紧张等

（7）运动：约70～80％的哮喘病人在剧烈运动后诱发或加重哮喘。

（8）职业：职业性哮喘有典型的发病周期，如接触刺激性气体、化学物等。

[临床表现]

（一）症状和体征：

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。胸部呈过度充气状，有广泛哮鸣音，呼

气音延长。

如呼吸困难加重，哮鸣音反而减轻或消失，提示病情严重，痰栓阻塞细支气管（肺不张）或并发自发性气胸等所致。

重症哮喘――严重哮喘发作持续24h以上，经一般解痉剂治疗不能缓解者称之

常见原因（诱因）

①感染未控制

②过敏原未消除

③失水：体液消耗过多（张口呼吸、大汗淋漓、进食不足等）或利尿失水，痰稠成栓，阻塞小支气管

④治疗不当或突停激素（肾上腺皮质功能不全）

⑤精神过度紧张

⑥并发症：如气胸、肺不张、心肺功能不全、酸中毒及电介质紊乱等

⑦长期治疗对常用药产生耐药性等

临床特点参见重度及危重表现

（四）并发症：气胸，纵膈气肿、肺不张、呼衰、长期反复发作和感染可并发慢支，肺气肿、支扩、间质性肺炎、肺纤维化和肺心病等

[辅助检查]

1、Blood RT：发作时E增高，感染时WBC、N可增高

2、痰液检查：

3、肺功能检查：在哮喘发作时，有关呼气流速的全部指标均显著减少，

4、X检查：发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态，缓解期无明显异常，合并感染时，可见肺纹理增粗及炎症的浸润阴影。

5、血气分析：

[诊断要点]

1、反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有诱因

2、发作时两肺闻及散在或广泛哮鸣音，呼气相明显延长

3、上述症状可经治疗或自行缓解

4、详细询问病史及通过过敏原检测，进一步明确过敏原及病因

5、通过临床特点和有关检查，判断哮喘发作的严重程度

6、除外其他疾病所引起的喘息，胸闷和咳嗽

[治疗要点]

原则：消除病因，采用阶梯或综合治疗，控制急性发作和预防复发

（一）消除病因：避免各种诱因，脱离变应原，这是治疗哮喘最有效的方法

（二）控制急性发作：目的是尽快缓解症状，改善肺功能，纠正低氧血症

1、肾上腺皮质激素：

由于哮喘的病理是慢性非特异性炎症，本药是当前治疗哮喘最有效药物

主要作用机制：①预防和抑制炎症反应，即抗炎、抗过敏，如抑制炎症细胞的迁移和活性，抑制细胞因子的生成。

②抑制炎症介质的释放（激活AC 抑制磷酸二酯酶）膜稳定剂

③增强平滑肌细胞β2受体的反应性

用法：有吸入，口服和静脉用药，方法根据病情而定

副作用较多：如感染扩散、水钠潴留、血钾降低、溃疡病加重、或消化道出血，结核复发、骨质疏松、高血压、糖尿病、久用可使肾上腺皮质萎缩等，故仅限于重症或／及用支扩药不能缓解者。

3、控制急性发作的其他措施：促进痰液引流、氧疗、控制感染，危重病人应注意水、电解质和酸碱平衡失调，并及时给予纠正，必要时给予机械通气。

（三）预防复发：避免过敏原、体育锻炼、增强体质、预防感冒，还可用：

1、色甘酸二钠：对预防运动或过敏原诱发哮喘最为有效，注意用法

2、酮替芬（P42）

3、丙酸培氯米松（P42）

4、脱敏治疗

[常用护理诊断]

P1气体交换受损/与气道变应性炎症和高反应性、支气管痉挛收缩、分泌物增多、粘液栓形成所致气体流速受限、气道阻力增加等有关

预期结果：病人呼吸困难减轻或消失，呼吸频率、幅度正常，血气结果恢复正常

护理措施：

1、评估病人呼吸困难程度，有无高碳酸血症或低O2血症的症状体征，定时听诊呼吸音（重症送ICU，心电监护）

2、寻找变应原，分析诱因，避免再次接触，病室空气流通、新鲜，温、湿度适宜，病室布置力求简单

3、卧床休息，取半坐卧位，上身尽量前倾，可用床头桌

4、精神安慰减轻病人焦虑，焦虑会加重呼吸困难

5、给氧，以2－4L/min为宜，如呼吸困难严重，有胸闷，气急，紫绀等可考虑口、鼻插管接机械通气

6、给高热量、高维生素清淡易消化流质或半流质，鼓励多饮水，必要时静脉给营养（发作时不宜多说话，勿使勉强进食，缓解后可给）

7、记24h出入量

8、测生命体征q 1h

9、做好口腔护理，保持大便通畅

10、教会，鼓励病人缩唇或腹式呼吸，以改善通气量，缓解症状，有利痰排出

11、按医嘱给药，注意评估其效果及不良反应

（1）按病人出现症状的轻重，按医嘱采用吸入β2兴奋剂如喘乐宁，M受体拮抗剂如溴化异丙托品（异丙溴铵）及激素类。教会病人正确掌握使用手持定量雾化（MDI）吸入的操作方法，也可应用储雾器（Spacey）（2）β2兴奋剂主要不良反应为偶有头痛、头晕、心悸，手指震颤等，停药或坚持用药一段时间后症状可消失，用量过大可引起严重心律失常，甚至发生猝死，缓释片含有控释材料，必须整片吞服（3）茶碱类主要副作用为胃肠道症状（恶心、呕吐），心血管症状（心动过速，心律失常，血压下降，心跳骤停），偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡，故注射不可过快，用量不可过大。（静注不得＜10分钟）

发热、妊娠、小儿或老年、肝、心肾功能障碍及甲亢者须慎用。合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类可使茶碱排泄减慢，应减少用量

（4）激素吸入的主要副作用为口咽部真菌感染，咳嗽和局部皮肤变薄等，应指导病人吸入后立即漱口、洗脸

12、必要时给予人工呼吸机辅助治疗，缓解呼吸困难

13、根据病情监测血气分析，随时调整给O2浓度，使PaO2提高＞60mmHg（8KPa）

14、密切观察有无哮喘持续状态，气胸、肺不张、水电失衡、呼衰等并发症发生，一旦发生，应立即通知医师，并做好抢救配合

自测题

1、支哮、重症哮喘的定义

2、重症哮喘的护理计划

3、内源性与外源性哮喘的区别

4、心源性哮喘与支气管哮喘的区别

第二节肺炎

[学习目标]

1、了解肺炎分类、常见病因及易患因素

2、熟悉肺炎球菌肺炎临床表现及诊治要点

3、掌握肺炎主要护理诊断及护理要点

4、掌握中毒性肺炎的主要护理诊断及措施，并制定完整护理计划。

5、了解其他肺炎的临床表现、诊治要点。

[教学时数] 4学时

一、概述

肺炎是肺实质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化、过敏等引起，据WHO统计，全球人口死因顺序，急呼感仅次于心血管病居第2位。在我国肺炎居第5位。

肺炎发病率与病死率高与下述因素有关：病原体变迁，易感人群结构改变，医院获得性增加，不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加，病原学诊断困难，部分人群贫困化加剧等，老年或机体免疫功能低下者（应用免疫抑制剂）、肺瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植）并发肺炎时，治疗尤为困难，病死率高。

[分类] 可按病因或解剖加以分类，亦可两种结合

（一）病因分类：

1、感染

（1）细菌性肺炎(2）病毒性肺炎（3）支原体肺炎（4）真菌性肺炎（5）其他病原体所致肺炎

社区获得性肺炎：（院外肺炎）：主要致病菌仍为肺炎球菌（40％）

G－杆菌20％（其中最常见是肺炎克雷白）

医院内获得性肺炎：（院内肺炎）：肺炎球菌约30％金葡菌10％

2、理化因素：如放射线可损伤肺组织，进一步发展为肺广泛纤维化，吸入化学物质如刺激性气体与液体，可引起化学性肺炎，重者可呼衰及ARDB

3、免疫和变态反应

机体对某些过敏原发生变态反应或异常免疫反应，风湿性疾病等

（二）解剖分类：

大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎

二、肺炎球菌肺炎

是由肺炎球菌（肺炎链球菌）所引起的肺实质炎症，约占院外感染肺炎的半数以上，肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病通常急骤。近年因抗生素的广泛使用，使其症状、起病方式均不典型。

发病以冬、初春为多，与寒季呼吸道病毒感染流行有关。（相平行）

[临床表现]

起病多急骤，大多有数日上感前驱症状，青壮年常有受凉淋雨等诱因。

（一）症状：（全身症状＋呼吸系统症状）自然病程1－2周

1、寒战、高热

约80％有突发恶寒或寒战，随即发热，T通常在数小时内升至39－40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热（1周左右）。P随之增速，同时伴颜面潮红，头痛，全身肌肉酸痛，衰弱，口干，食欲不振等。

年老体弱可T不高或无发热。退热一般很快，如果用抗生素，1－3天可退至正常。

2、胸痛：

患侧胸部疼痛，因炎症累及胸膜所致，可放射到肩部或腹部（膈胸膜）咳嗽或深R时加剧，迫使病人取患侧卧位，伴消化道症状易误诊急腹症。

3、咳嗽、咳痰：

初为刺激性干咳，继之咳少量粘液痰1－2天后，可咳血痰或诱色痰（红C破坏后释放出含铁血黄素）为特征性症状。

4、呼吸困难：

当病变广泛可因缺氧引起气急和紫绀，（呼吸面积减少，V/Q比例↓）

5、消化道症状：

由于细菌感染的毒性作用，部分病人可伴恶心呕吐，腹胀，腹泻等症状。

6、神经症状：

严重感染可伴发表情淡漠、神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经症状和休克，DIC、ARDS 等。

（二）体征：

全身望诊：急性病容，鼻翼扇动，皮肤灼热干燥，口角和鼻周有单纯疱疹，有败血症者，皮肤粘膜出血点、巩膜黄染、心律增快或不齐等。

胸部体征：早期肺部无明显异常，仅有一侧呼运减弱，呼吸音↓等，典型肺实变体征为：

望：患侧呼吸运动减弱

触：气管居中，语颤增强

叩：浊音（或实音）

听：呼吸音↓，有湿罗音或支气管呼吸音（管状音）语音传导增强，累及胸膜可有胸膜摩擦音。

[并发症] 近年已少见，重症可并发感染性休克，心肌炎，胸膜炎、脓胸等。如病程延长或在抗生素治疗下，发热不退或退后复升，WBC持续上升，考虑并发症可能。

[辅助检查]

1、Blood RT：WBC明显↑，（10－20×109／L）N＞80％以上，核左移或中毒颗粒。年老体弱，酗酒，免疫功能低下可仅有N↑而WBC不升高。

2、痰菌检查：可找到肺炎球菌，24－48h 血培养可阳性，可作药敏。

3、X线：早期仅见肺纹理增多的充血征象或受累肺叶、段稍模糊，实变时可见按叶或段分布的大片均匀致密的阴影，累及胸膜可见少量胸水征，实变阴影一般24h后出现，于热退后1－2周逐消，若超过4周仍未退，考虑迁延型或机化性肺炎。

[诊断要点] 根据典型症状与体征，结合X线，易作初步诊断

不典型需认真鉴别，病原菌检测是确诊的主要依据。

[治疗]

一、抗菌药物：一经诊断即给之，不必等细菌培养结果。

首选青G，用药途径和剂量视病情轻重及有无并发症而定

疗程一般5－7天，或在退热后3天停药。

二、支持疗法：

1、卧床休息，注意保暖

2、注意补充足够蛋白质，热量及维生素，宜鼓励饮水1－2L/d，必要时V输液，若有明显麻痹性肠

梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。

3、中等或重症患者（PaO2＜60mmHg或有发绀应给氧。

4、剧烈胸痛可酌用少量镇痛药，如可待因15mg，不用阿斯匹林或其他解热药，以免过度出汗，干

扰真实热型。高热可用物理降温。腹胀，鼓肠可用腹部热敷及肛管排气，烦燥不安，

谵妄，失眠，可用少量安定（5mg）禁用抑制呼吸的镇静剂。

5、密切观察生命体征, 尿量等

三、并发症处理：经抗菌治疗后，高热常在24h 内消退，或数日逐降，若T降而复升或3天后仍不降者，应考虑并发症，要采用相应措施。

[预后]

预后良好，但如有下列因素存在，预后则较差：年老，原有心、肺、肝、肾及代谢疾病基础者，T及WBC不高者以及免疫缺陷者；病变广泛，多叶受累者，严重并发症，如有感染性休克者。

[常用护理诊断、措施]

P1 T过高/与细菌感染引起体温调节障碍有关。

预期结果：T下降，恢复正常

护理措施：

1、评估病人T过高的早期症状和体征

2、卧床休息，限制活动量，取舒适体位。

3、给高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，每日摄入量在3000ml 以上，高热，暂不能进食者则需V补液，滴速不宜太快，以免引起肺水肿。

4、测T、P、R、BP q4h，T突升或骤降需随时测量并记录。

5、病人寒颤时注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗者应及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤清洁干燥。

6、做好口腔护理，应在清晨，餐后及睡前协助病人漱口。

7、按医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，并注意观察疗效及毒副作用，发现异常及时报告。

第四节肺结核

[学习目标]

1、了解本病概念、病因及发病机理，熟悉感染途径

2、熟悉临床表现、临床类型及特点、并发症、诊断要点

3、掌握OT试验方法，注意事项，临床意义

4、掌握诊治要点，尤其是药物的作用及副作用

5、掌握主要护理断及护理要点，并制订护理计划

6、了解保健指导，卡介苗接种

[教学时数] 6学时

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。

排菌患者为重要传染源。人体感染本菌后不一定发病，当抵抗力↓或C介导的变态反应增高时，才可能引起临床发热。除少数起病急骤外，临床上多呈慢性过程表现为低热、消瘦、乏力等全身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统症状。

本病的基本病理特征为渗出，干酪样坏死及其他增殖性组织反应，可形成空洞。

[流行病学]

每年全球因TB死亡的人数>艾滋病、疟疾、腹泻、热带病死亡的总和，并导致30万儿童的死亡，据WHO报告，1997年全球共查出700多万新病人近300万人死于TB。

愈来愈多的TB菌有耐药性，是使TB可能再次成为难治之症及疫情上升的主要因素。WHO估计，当今全球至少有2/3以上病人处于发生多种药物耐药的危险中，WHO1993年4月份向全世界宣布：全球处于结核病紧急状态。

任何药物联合错误，剂量不足，用药不规则，中断治疗或过早停药等，均可导致细菌耐药，其后果必然是近期治疗失败或远期复发。

我国结核菌感染者近3.3亿，现有肺TB患者590余万，约占世界TB1/4。每年因TB死亡人数高达25万，为各种传染病死亡人数总和的2倍，尤其某些地区诊断不规范，治疗不彻底，耐药者所占比例高达28-41%。

[临床表现]

（一）症状：

1、全身症状：结核毒性症状

2、呼吸系统症状：干咳、咯血、胸痛、气促等

（二）体征：锁骨上下，肩胛间区于咳嗽后闻及细湿罗音，有重要参考意义

（三）并发症：有自发性气胸，脓气胸，支扩，肺心病，血行播散可并发结脑，心包，泌尿生殖系统及骨结核。

[实验室及其他检查]

（一）结核菌检查：是确诊肺TB最特异性方法，痰中找到TB菌是确诊本病的主要依据，痰菌阳性说明病灶开放性，具传染性。

方法：直接涂片抗酸染色镜检快速简便，抗酸杆菌阳性即可确诊，直接厚涂片阳性率优于薄涂片，为目前普遍采用。（痰找三次）荧光显微镜检查适合于大量标本快速检查。痰菌量少（<1万个/ml）可用集菌法（收集24h痰作浓缩集菌法）痰培养更为精确，且可作药敏与菌型签定，但生长缓慢，需4-8周才报告，虽费时，但精确可靠，特异性高。

聚合酶链反应（PCR）法，检查标本中有少量TB菌即可阳性，该法不必体外预培养，特异性强，2天即出报告，快速、简便、可鉴菌型，但有假阳、阴性。

（二）影像学检查：胸部X线为早期诊断重要方法，也是临床分型的主要依据

活动性病变：渗出性，渗出增殖性病变，干酪样肺炎、干酪样病灶、空洞等涂（+）

非活动性病变：增殖性、纤维包裹干酪硬结灶、纤维钙化灶等，涂（-）

CT：发现微小或隐蔽性病变，了解范围，肺病变等，为诊断提供依据。

（三）结核菌素（简称结素）试验（old tuberculin, OT）

目的：测定人体是否受过感染的一种方法

旧结素：是结核菌的代谢产物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要含有结核蛋白。

方法：可用1∶2000（或1∶10000）的OT稀释液0.1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内注射，经48-72h 测皮肤硬结直径：

<5mm 为阴性反应（-）

5-9mm 弱阳性反应（+）

10-19mm 为阳性反应（++）

>20mm或局部水泡与坏死者强阳性反应（+++）

意义：阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗，阴性没感染，如1∶10000（1IU）强阳性或3岁以下强阳性应视为有新近感染的活动性TB病须治疗。

OT阴性除没感染外，还见于以下情况：

①结核菌感染尚未到4-8周，机体内变态反应尚未完全建立

②应用糖皮质激素等免疫抑制剂者

③严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性

④严重结核病和危重病人

⑤麻疹、百日咳等各种急性感染

⑥淋巴C免疫S缺陷（如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等）

（四）其他检查：

Blood RT: 无异常，严重可有继发性贫血，白C↓或类白血病反应

ESR↑，常见活动性，无特异性

纤支镜有助发现支内膜TB，解除阻塞及活检等。

浅表淋巴结活检有助鉴别诊断

[诊断要点]

痰菌是诊断肺TB的主要依据，亦是考核疗效，随着病情的重要指标，病人痰液可呈间歇排痰，故应连续多次查痰。

X线是诊断肺TB的必要手段，诊断要点为：

1、有TB接触史

2、有肺TB临床表现

3、痰检找到TB菌（最重要）

4、胸部X线有TB病灶或空洞

临床诊断记录程序：

（一）肺TB类型：五型

（二）病变范围及空洞部位

右侧（上、中、下肺野）无病变用（-）号左侧（上、中、下肺野）空洞用O号（三）痰菌检查：涂、集培，分别以（+）或（-）表示，或注明“无痰或未查”

（四）活动性及转归：根据临床表现，X线，痰菌等综合判断：

活动性肺TB：

1、进展期：应具备下述一项者：

①新发现的活动性病变②病变较前恶化，增多③新出现空洞或空洞增大④痰菌阳性

2、好转期：具有以下一项者：

①病变较前吸收好转②空洞缩小或闭合③痰菌减少或阴转

3、稳定期：——非活动性肺TB

①病变无活动性②空洞关闭③痰菌连续阴性（每月至少查一次）（均达6月以上）

若空洞仍存在，则痰菌需连续阴性一年以上。

举例：浸润型肺TB()-下

上O

涂（+）进展期

稳定期列为初步临床治愈，若观二年，仍稳定与痰菌持续阴性，可视为临床治愈，如仍有空洞，则需观察3年，如无变化，亦可视为临床治愈。

[治疗要点] 抗痨药对控制结核起决定性作用、休息与营养仅起辅助作用。

（一）化疗：凡是活动性肺TB均需进行抗痨治疗

1、化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程用药

2、常用抗结核药物：理想药物的要求

全杀菌剂——血液中（包括巨噬C内）药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的10倍以上时才能起杀菌作用。INH和RFP对C内外的TB菌都有杀灭作用，且杀菌作用不受酸碱环境的影响称之。

半杀菌剂——链，吡嗪酰胺亦是杀菌剂，但SM在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很少渗入吞噬C，对C内结核菌无效。PZA虽可渗入吞噬C，但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用，故两者都只能作为半杀菌剂。

抑菌剂——EMB、PAS等在常规剂量时在体内药物浓度均不能达到MIC的10倍以上，由于毒副反应不能再加大剂量，称之。

3、化疗方法：

（1）两阶段疗法：

强化阶段（1-3月）二种杀菌药+一种抑菌药每日用药

巩固阶段（12-18月）一种杀菌药+一种抑菌药每周3次

（2）间歇疗法：每周2-3次

4、化疗方案：

（1）长程化疗：12-18月如2HSP/10HP 2HSE/10H3E3每周3次

（2）短程化疗：6-9月如2SHP/7HP

（二）对症治疗：

1、毒性症状激素无抑菌作用，而能抑制机体免疫力，单独使用有可能使TB病变扩散，且对已形成的胸膜增厚及粘连无作用，因此，应在有效的抗结核治疗基础上慎用。

2、咯血：

少量咯血：以对症治疗为主，包括休息，止咳，镇静，如可待因、安洛血等

中等或大量：绝对卧床休息，胸部放冰袋，配血备用，用垂体后叶素，咯血窒息是咯血致死的主要原因，需严加防范，积极准备抢救。

3、手术治疗：已很少用

[常用护理诊断、措施及依据]

P1潜在并发症：窒息/与大咯血阻塞气道有关（或组织灌注量改变）

预期结果：不发生窒息护理措施：

护理措施：

①绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，有利健侧通气和防止病灶扩散

②解释咯血的原因与病情的关系，即使咯血量较多，输血可纠正，以消除病人紧张心理，指导病人将血轻轻咯出，说明屏气的严重危害性。

③暂禁食，咯血停止后给少量温凉流质或半流质

④准备好抢救用物，如吸引器（留置床边）鼻导管，氧气，气管插管，气管切开包等，并配血各用

⑤记24h出入量，尤其是出血量和每小时尿量

⑥测生命体征q.l.h。

⑦保持口腔护理，及时漱口，擦净血迹

⑧保持大便通畅，避免排便时腹压增大而引起再咯血

⑨按医嘱应用垂体叶素，观察止血疗效，注意恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应，如出现应