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二级医院评审第四章临床科室

二级医院评审第四章临床科室
二级医院评审第四章临床科室

第四章一——五部分【住院诊疗管理与持续改进】

一、需要医院准备的资料:

1、医院质量与安全管理委员会

2、医院质量管理组织架构图

3、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

4、医院质量管理委员会组织体系:

①医院质量与安全管理委员会(成员及职责)

医疗质量与安全管理委员会(成员及职责)

②药事管理与药物治疗学委员会(成员及职责)

③医院感染管理委员会(成员及职责)

④病案管理委员会(成员及职责)

⑤输血管理委员会(成员及职责)

⑥护理质量管理委员会

5、质量与安全组织总会每年至少一次会议,有记录。

6、4项里各自每年至少两次会议,有记录

7、医务科质量与安全管理工作计划及考核方案

8、护理部质量与安全管理工作计划及考核方案

9、医疗质量管理和持续改进实施方案及制度、考核标准、考核办法、质量指标

10、医疗质量管理考核体系和管理流程

11、医疗质量考核记录

12、医疗质量关键环节管理标准与措施(危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作)

13、重点部门的管理标准与措施(急诊室、手术室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房)

14、12-13的定期检查与分析、反馈,改进措施

15、完善的医院质量管理制度规章

16、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南

17、16的培训记录

18、三基培训及考核制度

19、有三基培训的内容和培训计划

20、医疗风险管理方案:识别评估分析处理

21、医院防范医疗风险的相关教育与培训

22、有医疗风险防范相关制度(发)

23、全员质量与安全教育和培训,根据年度质量与安全管理目标,制定教育培训计划,有记录

24、有医疗质量控制、安全管理信息数据库,为质量管理提供依据

25、有医疗技术管理制度

26、有医院医疗技术分类目录,包括高风险诊疗技术目录

27、有医疗技术临床应用追踪管理

28、有完整的医疗技术管理档案材料

29、有医疗技术风险处置与损害处置预案

30、有新技术、新项目准入管理制度

31、有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序32、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

33、有诊疗技术资格许可授权考评组织文件

34、有临床路径管理委员会

35、临床路径指导评价小组

36、《外科10个病种县医院版临床路径》

37、有临床路径开发与实施的规划和相关制度

38、有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录,有临床路径文本和单病种质量管理标准。

39、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序

40、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序,至少满足本标准第七章有关监测指标要求。

41、对执行“临床路径”的病例,有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。

42、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。

43、有单病种质量指标信息台账。

44、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序,至少包括:患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

45、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。

46、医院及科室规范使用与管理药物的相关制度。

47、《抗菌药物临床应用指导原则》

48、有肠道外营养疗法的规范或指南。

49、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范

50、激素类药物与血液制剂评价用药情况记录

51、有院内会诊管理相关制度与流程,包括:会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求,并落实。

52、有医师外出会诊管理的制度与流程,包括:本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。

53、疑难、重危病例讨论制度

54、有住院患者出院后的随访制度流程,并落实

55、各科室质量与安全指标

56、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

57、有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录。

58、对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

59、有缩短平均住院日的具体措施。

60、住院时间超过30天患者的管理与评价制度

61、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。

62、卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)”有配套执行制度与流程

63、有“住院患者的各类膳食适应症和膳食应用原则”第四章一——五部分【住院诊疗管理与持续改进】

二、需要科室应准备的主要资料

1、科室质量与安全管理小组

2、科室质量与安全管理工作计划

3、科室质量与安全管理制度

4、科室质量与安全管理记录

5、及时填写科主任手册从一月开始填写

6、要有科室一级的各项(病案质控、院感、护理、安全用药管理、临床路径、单病种质量管理等)工作职责、流程、工作记录、学习、培训、考核记录

7、根据医院质量管理指标,有科室层面的医疗管理、质量工作指标、考核奖惩办法等。

8、科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录(每月一次)安排相关学习。

9、科室人员熟知医院制度,科室安排学习,抽考有记录,熟知各项核心制度并落实在临床工作中。

10、科室要准备专业临床技术操作规范和临床诊疗指南(统一下发),并及时更新与本专业相关的各种指南。

11、要有相关指南的培训学习记录(业务学习)

12、科室对不同层次专业人员制定“三基”培训的内容、要求、重点和培训计划。

13、科室有专人负责“三基”培训及考核

14、有科室考核组

15、科室有各种应急预案、相关学习记录

16、科室“十大安全目标”,管理、学习、落实情况记录。

17、防范医疗风险的相关教育与培训:科室要计划培训、学习并记录。

18、有医疗风险防范相关制度(发)

19、全员质量与安全教育和培训,科室年计划里要有相关内容,有培训计划,科室要有的学习培训记录

20、科室准备好临床路径的资料夹相关内容

21、定期总结上报,根据情况安排科室学习、路径培训、改进措施、新增路径病种等,有学习培训工作记录

22、科室路径管理小组

23、有患者病情评估管理制度、操作规范与程序,认真落实三级查房制度,及时书写病程记录

24、评估医师必须具有医师资格。

25、对医务人员进行患者病情评估的相关培训,科室业务学习培训,有记录

26、有各项检查知情同意制度及知情同意书

27、医院及科室规范使用与管理药物的相关制度。(发)

28、应用激素类药物与血液制剂的符合使用指南或规范,并有签字同意书。

29、各级医师岗位职责、三级查房落实

30、主诊医师负责制度

31、出院患者有出院小结,主要内容记录完整,与住院病历记录内容保持一致。32、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组。

33、质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录

34、进行质量与安全管理培训与教育,学习内容,有记录

35、科主任手册

36、各科室质量与安全指标

37、参加医院及科室病历书写三基培训,考核记录、成绩

38、有病历质控记录。

39、住院时间超过30天患者的管理与评价制度(发)

40、新生儿病室内各种仪器的管理制度、操作流程,日常维护、维修记录

二级医院评审基本标准

二级医院评审基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件,达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六)。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 (一)医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区(地、市、县)内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务;抢救急危重症;接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救;承担灾害事故的现场急救,迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育,掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 (二)与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 (三)指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系,开展双向转诊,帮助开展新技术,解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系,有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 (一)组织管理 必备的有: 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织

二级医院评审资料准备要求

二级医院评审资料准备要求 〔一〕各种资料盒的要求(资料盒的制作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签 为做好二级医院评审工作,统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下: 1、侧面标签(全院统一为宽1.5c m×长5.5c m) 标签填写说明: (1)目录标题:填写一级目录标题,如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。 M1——医院管理 M2——医疗质量管理 M3——医疗安全 M4——医疗服务 M5——教学、科研管理与水平 M6——临床科室管理与技术水平 M7——医技科室管理与技术水平 M8——医院绩效 (2)三级目录代码: 第三级目录数字用小括号;如多个三级目录资料装在同一文件盒,代码标示如:M1-6-(4~5);如一个三级目录资料需装多个资料盒,在三级目录后加圆圈数字以区分,如:M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料,则只写二级目录,如:M1-2。

. (3)资料盒名称:根据资料盒资料内容,编写资料盒名称。 (4)科室名称:填写整理资料科室名称。 2、盒面标签(全院统一为宽12cm×长8cm),贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写:一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。 文件盒目录 用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录,以黑体三号字列出该文件盒名称,格式为“三级目录代码”+“资料的名称”,然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容,例: 资料盒的制作 目录 文件夹封面 1、资料盒内的文件夹需配封面,用A4纸打印,封面格式说明: ①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。 ②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。 ③项目:为“三级目录内容名称” ④文件名称:为“文件内容名称”。 ⑤目录编号:该文件在该资料盒目录中的序号。 ⑥科别:为资料整理的科室名称。 ⑦年度:为资料所在年度。 资料盒的制作

二级医院评审基本标准(20201228204208)

二级医院评审基本标准 木标准是审定二级医院资格的必备条件,达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六)。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4?每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1 : 1.3-1.5o 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%0 二、医院功能与任务 (一)医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区(地、市、县)内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务;抢救急危重症;接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救;承担灾害事故的现场急救,迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。 3.开展健康教育,掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 (二)与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工 的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 (三)指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防 保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系, 开 展双向转诊,帮助开展新技术,解决疑难问题和培训卫生技术及管理 人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系,有相应的组织机构、人员、制度、措 施、实施方案及其考核与评价办法。 (一)组织管理 必备的有: 1.行政管理组织

医院等级评审必备材料.doc

关于我院医院等级评审准备资料 按照卫生部等级评审标准细则,结合我院实际情况: 一、科室 (一)临床科室十大项资料 1、科室花名册:毕业证、资格证原件。医护人员:床位=1.15:1 护士:床位=0.4:1 (建议:虽然我院医护人员比例不能达标,要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方协调组织。)科室花名册要与院内花名册一致。(建议:具体由人事科李虹主任电话:主任与科室协调编册定岗)(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。) 2、※岗位说明书:(附件1)1.主要是外科系统,建立完整的手术分级制度(备注:详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术,授权要有授权文件),科室亚专业分组及主攻方向人员名单,保证科室人员有专业方向。(建议:具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定)(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。) 3、※※各种制度:2010年我院已制定成册,根据此次评审要修订及补充(附件2)(建议:具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定)(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。) 4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实:(印制吉木萨尔县

人民医院医生工作手册),具体内容(1.十四项核心制度,2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表)。工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。(具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定)(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。) 5、※※定期全院病例回顾性分析:1).科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录;2).谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病,危重病,疑难病,有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。做每年的常见病回顾性分析,危重病,疑难病,死亡病例,有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。(要与各科室疑难危重记录本一致)(科室及医教处各一份备案)。(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。); 6、工作计划:单项性计划年度、半年、季度计划,提供最近3年来的工作计划,还要有2013年的工作计划(各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组,由评审小组考核监督执行)。 7、工作总结:科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况:科室主任要有分析不足的整改方案,隐患的防止预案及对应的培训计划,总结以及整改后结果。 9、人才培养计划:科主任轮训,科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训,科内有分组;每人有专业特长;疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。

二级甲等综合医院评审标准任务明细

二级甲等综合医院评审标准任务明细 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 (一)医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模(责任部门:院办)。 (二)主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功能(责任部门:医务科、各临床科室),可提供24小时急危重症诊疗服务(责任部门:医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室)。 (三)临床科室诊疗科目设臵、人员梯队(医务科)与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准(各临床科室负责统计项目完成情况,准备技术病历)。 (四)医技科室服务能满足临床科室需要,项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准(医务科,各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队)。 二、科学规的部管理机制 (一)坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位(责任部门:院办)。 (二)按照省级卫生行政部门规定,实施住院医师规化培训工作(责任部门:医务科)。 (三)将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目(责任部门:医务科、护理部、各临床科室)。 (四)提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间(责任部门:医务科、门诊办、各临床医技科室)。 (五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用(责任部门:医务科、药剂科、各临床科室)。

(六)严格控制公立医院开展特需服务(责任部门:院办)。 三、承担政府指令性任务 (一)根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作,纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责(责任部门:院办)。 (二)根据《中华人民国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务(责任部门:控感科、各临床医技科室)。 (三)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:门诊办)。 (四)根据《中华人民国统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠(责任部门:信息科)。 四、应急管理 (一)遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度,承担本县域突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作(医务科)。 (二)建立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制(责任部门:院办)。 (三)医院有明确的应对主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力(责任部门:院办牵头,医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助)。 (四)开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力(责任部门:院办牵头,医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助)。(五)合理进行应急物资和设备的储备(责任部门:总务科、药剂科)。 五、临床医学教育及科研(责任部门:医务科)

医院等级评审科室基本资料整理(精心整理)

一、药剂科 1、《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。 2、药事管理委员会组成、活动、工作及会议记录本。 3、药品管理制度记录本:包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。 4、药剂科人员三基训练及继续教育记录本。 5、药品引入及退出制度,《药品处方集》和《基本用药供应目录》。 6、处方点评记录,干预措施与落实情况记录本。 7、药物安全性监测记不录(药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物)。 8、抗菌素管理记录(抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进)。 9、执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。 10、临床药师工作与管理制度,查房,会诊记录,典型病例分析报告。 11、特殊药品应用的管理程序与制度。 12、药事应急管理制度和预案,药品质量监控工作记录与检验记录。 13、完善的药品管理信息系统,与信息系统联网运行。

二、医学影像科 1、《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。 2、放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。 3、临床随访、定期质量评价、持续改进记录。 4、副高以上职称医师参加临床科室图片和讨论记录。 5、放射诊疗和放射安全管理(放射废物处理)制度与程序。 6、放射事件的应急预案。 7、环境防护达标情况、辐射安全许可证。 8、上级管理部门对环境与设备检测报告。 9、放射防护培训记录。 10、操作人员定期健康检查体检记录。 11、设备专人定期保养、维护、检测记录(开、关记录,故障记录,检修记录)。

三、检验科 1、《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。 2、对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。 3、病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。 4、实验室标本处理消毒制度、规程。 5、工作人员安全防护知识培训记录(内容、参加人员签名、考核等记录) 6、防止意外事故应急预案。 7、对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。 8、检测系统(仪器设备、试剂、标准吕)校准程序及记录。 9、强制性年检仪器设备的年检记录。 10、对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。 11、标本接受SOP文件及记录。 12、不合格标本接收SOP文件及记录(包括申请单、标本量、时间) 13、门诊标本采集宣传资料。 14、生物、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。 15、项目失控分析、处理记录。 16、科室负责人检查记录。 17、质控数据、图表、原始记录分析、处理记录(保存3年) 18、室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施(合格率及证明文件) 19、实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录。

二级甲等综合医院评审标准实施细则

二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 (一)医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模(责任部门:院办)。 (二)主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功能(责任部门:医务科、各临床科室),可提供24小时急危重症诊疗服务(责任部门:医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室)。 (三)临床科室诊疗科目设臵、人员梯队(医务科)与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准(各临床科室负责统计项目完成情况,准备技术病历)。 (四)医技科室服务能满足临床科室需要,项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准(医务科,各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队)。 二、科学规范的内部管理机制 (一)坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位(责任部门:院办)。(二)按照省级卫生行政部门规定,实施住院医师规范化培训工作(责任部门:医务科)。(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目(责任部门:医务科、护理部、各临床科室)。 (四)提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间(责任部门:医务科、门诊办、各临床医技科室)。 (五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用(责任部门:医务科、药剂科、各临床科室)。 (六)严格控制公立医院开展特需服务(责任部门:院办)。 三、承担政府指令性任务 (一)根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作,纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责(责任部门:院办)。 (二)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务(责任部门:控感科、各临床医技科室)。(三)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:门诊办)。(四)根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠(责任部门:信息科)。 四、应急管理 (一)遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度,承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作(医务科)。(二)建立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制(责任部

级医院评审科室准备资料及档案盒建立

临床(医技)科室准备资料及档案盒建立 一、《科室简介》 1、科室简介 2、科室运行构架【附件8】 3、科室医疗人员基本情况【附件1】 4、科室获得的荣誉和奖励 5、工作计划(计划的制定:要有近三年内的,包括年、季度、月计划等) 6、工作总结(近三年) 7、人才培养计划【附件2】 二、《医疗人员执业档案》 1、执业医师档案登记表【附件7】 2、医疗人员资格证与执业证复印件 3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证 三、《培训考核记录档案》 1、法律法规培训记录及考核表 2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩 3、业务培训记录与考核表 4、职能部门的监管记录 5、持续改进记录 6、文件及制度 四、《临床病历讨论记录档案》

1、《术前讨论记录档案》 2、术前讨论记录表 3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》 4、疑难危重病讨论记录表 5、住院超过30天患者上报表【附件9】 6、《死亡讨论记录档案》 7、死亡讨论记录表 8、职能部门的监管记录 9、科室的持续改进记录 10、文件及制度 五、《会诊记录档案》 1、本科医师外出会诊记录登记表 2、院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊记录本 3、《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》同一时间三个以上专科同时会诊 4、会诊登记表 5、会诊小结 6、职能部门的监管记录 7、科室的持续改进记录 8、文件及制度

六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】(科内医疗质量控制措施记录要求:日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上)。 1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工 2、质控小组的工作制度、职责 3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结 4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 5、职能部门的监管记录 6、科室的持续改进记录 7、文件及制度 七、《医疗技术准入管理记录》 1、科室的一、二、三类技术目录 2、职能部门的监管记录 3、科室的持续改进记录 4、二类以上技术准入申请书及批准文件 5、文件及制度 八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10] 1、上级下发的相关文件 2、各级医师处方授权表 3、各级医师手术授权表 4、职能部门的监管记录 5、科室的持续改进记录

二级综合医院评审标准

二级综合医院评审标准(2012年版) 第五章护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 (一)院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位。 (二)执行二级(医院-科室)护理管理组织体系,逐步建立护理垂直管理体系,按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。 (三)建立护士岗位责任制,推行责任制整体护理工作模式,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 (四)实行护理目标管理责任制、岗位职责明确,落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制。 二、护理人力资源管理 (一)有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬。 (二)护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 (三)以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、

护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 (四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度,并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。 (五)有护士在职培训计划、保障措施到位,并有实施记录。 三、临床护理质量管理与改进 (一)根据分级护理的原则和要求,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制。 (二)依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011版)》等文件要求,规范护理行为,措施落实到位。 (三)开展优质护理服务试点工作,(可选,县医院为必选)。 (四)实施责任制整体护理,责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责,为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 (五)有危重患者护理常规,密切观察患者的生命体征和病情变化,护理措施到位,患者安全措施有效,记录规范。 (六)遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 (七)遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护

(最新2014)县医院二级甲等综合医院评审标准(2012年版)任务分解

二级甲等综合医院评审标准任务分解 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 (一)医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模(责任部门:院办)。 (二)主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功能(责任部门:医务科、各临床科室),可提供24小时急危重症诊疗服务(责任部门:医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室)。 (三)临床科室诊疗科目设臵、人员梯队(医务科)与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准(各临床科室负责统计项目完成情况,准备技术病历)。 (四)医技科室服务能满足临床科室需要,项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准(医务科,各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队)。 二、科学规范的内部管理机制 (一)坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位(责任部门:院办)。 (二)按照省级卫生行政部门规定,实施住院医师规范化培训工作(责任部门:医务科)。 (三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目(责任部门:医务科、护理部、各临床科室)。

(四)提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间(责任部门:医务科、门诊办、各临床医技科室)。 (五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用(责任部门:医务科、药剂科、各临床科室)。 (六)严格控制公立医院开展特需服务(责任部门:院办)。 三、承担政府指令性任务 (一)根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作,纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责(责任部门:院办)。 (二)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务(责任部门:控感科、各临床医技科室)。 (三)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:门诊办)。 (四)根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠(责任部门:信息科)。 四、应急管理 (一)遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度,承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作(医务科)。 (二)建立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制(责任部门:院办)。

等级医院评审临床科室必备资料

等级医院评审临床科室必备资料盒 1、死亡疑难病例讨论(台账+讨论记录打印出来病历中一份,资料盒一份) 2、业务学习资料(台账+业务学习课件纸质版,要与业务学习记录本相符) 3、术前讨论(手术科室建立术前病例讨论台账+术前病例讨论记录打印出来病历中一份,资料盒一份) 4、核心制度(医疗十五项核心制度)小资料盒存放 5、质量活动记录(科室质控医师负责,将质控活动情况记录在案,不能全写无) 6、出院病例(理)讨论记录出院病例和病理讨论内容。小资料盒存放 7、上级文件(院方和医务科所发的红头文件,打印出来存档)小资料盒存放 8、教学查房记录本(按记录本上的要求记录教学查房记录)小资料盒存放 9、医疗缺陷及不良事件登记按要求进行登记小资料盒存放 10、论文(科室人员所发表的论文建立台账,复印件含封面+目录作者页+论文全部) 11、各种考试成绩及试卷(科室至少每半年对科内医务人员进行一次考试,内容自定,每次考试要有成绩,并登记在成绩单上;轮转人员出科考试也存放在此档案盒) 12、各种制度及职责(存放科室管理手册,管理手册前部分内容按照办公室通知的内容准备) 13、各种统计指标(本科室所有统计指标(可从信息科统计打印)、每月信息简报) 14、病危病人床头交接班(科室病危病人床头交接班记录本按要求记录单独存放于此档案)小资料盒存放 15、排班本、交班本(近三年半科室医疗排班本、交班本存放于此资料盒)大资料盒 16、危急值报告及登记(存放危急值报告及登记本,放置在电话旁便于登记)小资料盒 17、科主任月工作安排(存放科主任月工作安排记录本,由科主任负责,教学、业务学习等记录本学习内容要与本计划相符) 18、各种例会(三年半的科主任例会、科室例会本存放于此资料盒)大资料盒 19、计划及总结(本科室三年半的年度工作总结计划、半年工作总结计划存放于此盒)小资料盒 20、急诊危重病人抢救登记(急诊危重病人抢救台账+抢救记录打印一份存放在此盒)大资料盒 21、新技术开展登记(本科室新技术新项目开展相关审批资料+新技术开展登记+月总结、季总结、年总结、10例总结、30例总结等+随访资料)大资料盒 22、双向转诊登记(转入本科室或本科室转出的患者按登记要求登记后存放于此盒)小资料盒 23、单病种及临床路径管理(存放单病种和临床路径的台账+月总结分析+改进计划)大资料盒 24、手术核查、风险评估登记及总结(存放手术科室手术核查和风险评估登记及总结) 25、重点科室资料(重点科室批文、重点科室科室简介、学科带头人简介、科室开展的技术项目一览表、科室人员一览表、科室人员简介、科室人员历年发表论文一览表、科室人员外出参加学术交流一览表、科室人员参加学历教育一览表、科室开展的新技术新项目相关资料、科室科研相关资料)

二级甲等医院评审资料

ⅩⅩ县人民医院 二级甲等医院评审资料 第二章医院服务 八、就诊环境管理 评审标准编号: 2.8.4.1

评审标准编号: 2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】 有私密性良好的诊疗环境,在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 【B】符合“C”,并 1.多人病室各病床之间有间隔设施。 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 【A】符合“B”,并 持续改进有成效。 评审标准编号: 2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】 有私密性良好的诊疗环境,在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。注:各诊室都设有布帘,私密性良好的诊疗环境,在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 附:诊室照片。 【B】符合“C”,并 1.多人病室各病床之间有间隔设施。 注:多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。 附:相应图片。

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 注:我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私 密空间。 附:我院医生与患者正在沟通的照片。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 注:我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈,且有改进措施。附:昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。 【A】符合“B”,并 持续改进有成效。 注:对上述工作进行持续改进后有明显成效。(详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。)

二级综合医院评审标准实施细则标准(doc 70页)

二级综合医院评审标准实施细则标准(doc 70页)

@@二级综合医院评审标准实施细则 标准分值评审要点检查方法得分 2

3

一、医院管理 认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度,健全医院各项工作制度,加强科学管理,保障医院正常执业活动,不断提高医疗质量,确保医疗安全,改善医疗服务,提高运行绩效,促责任制。170 25 6 1.医院应该了解所有 涉及医院的医疗卫生 管理的法律、法规和 规章; 2.医院应当组织全体 医务人员学习、掌握 1.查医院是否了解所有涉及医院管 理的法律、法规和规章。视了解的情 况,酌情扣0~3 分; 2.抽查医务人员了解相关法律、法 规、规章(共3个)的情况,和落实 情况等。不落实,酌情扣1~2分; 4

6 与其相关的法律、法 规和规章; 3.严禁科室“出租”、 “承包”等违规行为。 1.医院应当根据国家 有关规定,结合本院 实际,制定规章制度、 岗位职责; 2.医院应当组织工作 人员学习并认真执行 各项规章制度和岗位 3.查阅有关组织学习的记录资料;抽 考10名医务人员(与下款考试一同 进行);无资料,扣 1 分;1人不合 格,扣0.5 分; 4.向当地卫生行政部门了解情况或 实地查看,发现存在出租、承包等行 为,扣2 分。 1.查医院制定的工作制度和工作人 员职责,未制定相关制度和岗位职责 或不健全,酌情扣2~3 分; 2.查医院组织职工学习规章制度、岗 位职责的有关资料。无资料,扣2 分;抽考10名职工(行政、医务、 后勤等),1人不合格,扣0.5 分; 5

职责; 3.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件。3.抽查3项制度,实地了解执行情况。执行有缺陷,酌情扣0.5-1分; 4.实地查看,了解职工获得上述文件的情况。无法方便得到,扣1 分。 标准分值评审要点检查方法得分 6

二级甲等医院评审标准与评价细则

二级甲等医院评审标准与评价细则

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二级甲等医院等级评审一票否决条款 否决条款 内容检查结果检查方法 1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》,外包、出租科室,违规开 展合作项目; 有□无□查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相 关部门提供的资料或群众举报情况经查实; 2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验;有□无□ 3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动; 有□无□ 4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的; 有□无□ 5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 准; 达到□未达到□查阅文件资料; 6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响; 有□无□查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于 医院重大事件的记录; 7、发生重大医疗安全事故不按规定上报,故意瞒报;有□无□ 8、严重违反国家财务规定,发生违纪、违法事件,造成恶劣影响; 有□无□查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供 的资料或群众举报情况经查实; 9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家;完成□未完成□查阅医院帮扶记录,了解受援医院情况;卫生 行政部门提供的资料; 10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务;有□无□ 11、未按规定上报医院数据、资料。有□无□ 12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□无□查对资料。 备注:被一票否决的医疗机构,整改3个月后可重新提交评审申请。

二级综合医院评审标准2018

二级综合医院评审标准2018

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创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则 一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定 结果扣分得分扣分原因 (一) 科室设置(10分) 1.职能科室:设办公室、医务科、质控科、院 感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3查人事资 料和职工花名册。①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配?备齐全,每缺一科扣0.5 分。 2.临床科室: 一级临床科室:急诊科、内科、?外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、 感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室:内科:应有4 个以上专 科,设消化、心血管、呼吸、血液等。外科:应设3 个以上专科,

设普外、?泌尿外科、骨科等。妇产科:设妇科、产科。儿科:设儿内科、新生儿科。 3同上。一级科室每缺一科扣1分;二级科室缺科扣0.5 分。3.院级重点专 科:全院应有3个以上重点专科,每个重点专科具有20 张以上床位数和必要 的医疗设备。1.5同上。每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于20张 扣0.5分。4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科(血库)、病理科、影像科、 理疗(可与康复科合设)、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、 心电图等。 2 同上。每缺一科扣0.2分。5.其他科室:图书馆(室)、病案统?计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 2 项目内容评审标准分值检 查方法判定结果扣分得分扣分原因?(二)人力资源(20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一?致。1 查资料。超过10%扣0.5 分,超过20%不得分。2.病床与工作人员?之比≥1:1.3-1.5;床位与病床护士之比≥1:0.43。4 听汇报、查资料。了解:?人员编制、人员学历、资历、专业年限、技

晋升二级医院评审相关材料准备word20160707

二级医院评审相关材料准备 二级医院材料准备与评价标准操作方法深度演练?第一章医院的功能和任务 ?第二章医院服务 ?第三章患者安全 ?第四章医疗质量安全管理与持续改进 ?第五章护理管理与质量持续改进 ?第六章医院管理 ?第七章医院运行医疗质量与安全监测指标医院评审相关材料准备 1、评审材料目录的编制 2、评审材料建立和收集 3、评审过程中出现的问题 4、医院评审体现软实力的10个核心内容 评审资料目录的编制 主要包括二部分:各科室的基础资料目录 创建办公室的医院评审资料目录

科室的资料目录主要分二部分:各职能科室 临床医技科室 ?具体要求: 提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引 计划的制定,要从五年制定,然后有三年的,再有两年的一年的,季度的,月、周计划等等 各种制度以及相关文件能达到1400多个 ?无论各种计划、流程、预案、评估报告等材料,都要原始材料,要求记录的真实性 ?备注:可以修订记录,但不可以太多,太多了就不真实了 ?评估报告的真实性,要求手写加打印 ?满意度的调查,要求双向性 ?临床科室主要包括十大项关键性资料 1、科室人员构成花名册 2、工作计划 3、工作总结 4、人才培养计划 5、各种制度 6、岗位职责(前瞻性) 7、技术水平 8、实施情况 9、制度落实的记录(所有的原始记录) 10、科室有关的护理和院感 ?要求: 材料一式两份:科室一份,医院一份,两者一样。

所有的记录要明确,标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。 二个基本标准:科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求分类更细化,条目更清晰 ?评审资料建立和收集 创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求: 1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详细完整,门类齐全 3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关 要求:各种资料的准备要求与科研成果鉴定的资料准备?四条具体关键性要求: 1、对所有纸质材料统一使用A4纸,不同规格纸张用A4纸表村 2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰,并表明原件出处 3、提供照片和光盘等存储介质的,一律要求附纸质材料,并有 简洁的文字说明 4、材料编号要全院统一(42131) ?一律要求准备原件的五项内容: 1、科研成果(论文) 2、业务数据报表(三方签字)

卫生部二级综合医院评审标准实施细则(版)核心条款

卫生部二级综合医院评审标准实施细则 (2012年版)33核心条款 评审标准评价要点 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功能,可提供24 小时急危重症诊疗服务。 1.1. 2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24 小时急诊诊疗服务。(★)【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。 2.急诊部门独立设臵,承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源,与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”,并 1.重症医学床位占医院总床位的>3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”,并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 1.4.3.2 编制各类应急预案。(★)【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”,并 编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”,并 定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。 1.6.4 根据政府指令,接受城市三级医院对口支援的医院,达到二级医院标准,应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。 1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院,应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划,有实【C】 1、受援的二级医院,应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施具体的方案。 2、有专人负责,对口支援工作,保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。

最新等级评审临床科室应准备的卷宗(20)知识讲解

等级评审临床科室应准备的卷宗(20) 文件盒1:依法执业 1、医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹} 2、医疗法规医院管理制度汇编---- 医务科下发 3、人力资源管理:医务人员档案资料(要与院内人事部门一致){医护人员毕业证书、执业证书、职称证书复印文件夹}----各科室 4、科室月排表存档:科室2014年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班} ----各科室 文件盒2:医疗质量持续改进管理 1、医院医疗核心制度(或是医院制度汇编)----医务科下发 2、专项管理制度{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室 3、科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室 4、质控办医疗质量检查结果及反馈资料{医疗设备、院感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物}-----相关部门提供 5、科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室 (1)医疗管理规章制度{医务科统一发给各科} (2)医务科下发的“2010年病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册

(3)质控记录本:含科室病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准 (4)2016、2017年每月(季度)质量检查反馈给科室的检查结果(5)科室质控本 文件盒3:诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1、医院医疗诊疗常规、指南(各专业的){医务科准备} 2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范-----各科室 3、科室手术分级管理制度{要明确科室医师具体的手术权限} 4、科室各级人员岗位职责、工作制度{医务科}-----各科室 文件盒4:医疗安全管理 1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{医务科或下载}----各科室 2、医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{医务科、护理部、保卫预案} 3、差错事故及医疗纠纷防范登记本{本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的以来隐患,科室是怎样进行防范的内容} 4、职业安全制度及记录 文件盒5:医院感染管理 1、医院感染管理规范 2、院感科关于医院感染管理资料 3、科室医务人员职业暴露记录本{按院感科要求准备}

二级甲等医院评审资料.doc

ⅩⅩ 县人民医院 二级甲等医院评审资料 第二章医院服务 八、就诊环境管理 评审标准编号: 2.8.4.1 评审标准编号: 2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】 有私密性良好的诊疗环境,在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 【 B】符合“C,”并 1.多人病室各病床之间有间隔设施。 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 【A】符合“B,”并 持续改进有成效。 评审标准编号: 2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境,在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 注:各诊室都设有布帘,私密性良好的诊疗环境,在患者进 行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。附:诊室照片。 【 B】符合“C,”并 1.多人病室各病床之间有间隔设施。 注:多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相 隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。 附:相应图片。 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 注:我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。 附:我院医生与患者正在沟通的照片。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 注:我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保 护情况进行督导、检查、总结、反馈,且有改进措施。 附:昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。 【A】符合“B,”并 持续改进有成效。 注:对上述工作进行持续改进后有明显成效。(详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。 )

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