劝阻患者出院的告知书

劝阻住院患者外出告知书

住院患者外出告知书

住院患者外出告知书 患者姓名________ 性别_______ 年龄______ 科别_______________ 病案号_________ 尊敬的患者： 您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响： 1、您的病情加重或恶化； 2、您原有治疗取得的效果可能丧失； 3、您病情变化时不能得到及时诊治； 4、您可能失去最佳诊治疾病的时机； 5、您可能出现医疗以外的其他意外； 6、其他：__________________________________________________________________________ 我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。 医师签字：_______________ 签字时间：______年______月______日______时______ 签字地点：_________________________ 鉴于上述原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。医院无权限制您的人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书： 患者意见： 医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。 本人因______________________________________________________________一事，特外出。 外出时间：______年______月______日______时______分 外出去向：_____________________________ 联系电话：__________________ 预计回院时间：________年________月________日________时________分 患者签字：______________ 委托代理人签字：___________________ 签字时间：____年____月____日____时____分签字地点：_________________________

住院患者告知书

住院患者告知书 患者朋友： 欢迎您到我科住院治疗!为了给您创造一个安全、整洁、舒适的治疗环境，使您早日恢复健康，现在我将住院规则、医院规章制度及安全教育告知您和您的陪护,恳请您们遵守规定共同参与 病房管理。 1、住院期间，请您听从医护人员的安排，服从医院的治疗和护理，不要随意外出或在院外住宿，如住院期间离开病区,发生一切意外情况与科室及医院无关。 2、为确保疗效和治疗的连续性，不经主管医生同意不要邀请院外医生诊治，不要向医生要求不必要治疗或指名要药，不要随意到院外购药,也不要私自调床。 3、未经许可不要进入治疗场所，不要翻阅病历及其它诊疗记录，如有疑问可向主管医生咨询。 4、病区每天早8:00开始查房,做治疗,在此期间谢绝探视,11:00以后为探视时间,一般晚上10:30病区锁门。 5、医院属公共场所，您和您的陪护及您的探视人员应提高安全防范意识，携带的现金、手机等贵重物品，应自己妥善保管，如有丢失，医院不予负责。 6、不要乱摸病房内的氧气开关、吸引器开关和电源等，不可乱挂东西，不准使用电饭锅、电炉等电器，以免发生意外。住院期间,请爱护医院设施。

7、住院期间请统一穿患者服。为保持病区整洁、安静，不要随地吐痰、乱扔果皮、纸屑、乱倒垃圾等，不要在病区打牌、吸烟,喝酒、吵架、打架以及大声喧哗，以免影响其他病人。 8、每天发前一天的费用日清单,便于您了解费用支出情况,费用余额接近200元时,请及时续交住院预交款,出院时核算员将全部费用重新核对无误后,再办理出院手续。如果您对账目等有不清楚的地方，可直接找护士解决。 9、病人的饮食应遵照医生医嘱，不清楚者应及时咨询医护人员，在食堂定餐者可打内线电话5198，食堂可送饭到病房。 10、如果您对我们的工作有意见,可直接找主任、护士长或主管医生解决，或通过走廊内意见本反映,我们会妥善解决。 11、患者无故外出/离院24小时，无法联系，或联系不归，按自动离院办理出院手续。 谢谢您的支持与合作!祝您早日康复! 护士签名患者或家属签名 年月日

患者外出告知书

湄潭家礼医院住院患者外出告知书 姓名：科室：床号：住院号： 本人因________________一事，特申请外出。外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。 一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。 二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。为此本人在此慎重声明： 本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。急诊：120；科室联系电话： 告知医生/护士：申明人（患者或家属）： 时间：年月日时分 湄潭家礼医院住院患者外出告知书 姓名：科室：床号：住院号： 本人因________________一事，特申请外出。外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。 一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。 二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。为此本人在此慎重声明： 本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。急诊：120；科室联系电话： 告知医生/护士：申明人（患者或家属）： 时间：年月日时分

劝阻住院顾客外出告知书

劝阻住院/留院顾客离院外出告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 身份证号：本人联系电话： 尊敬的住院顾客、家属或顾客的法定监护人、授权委托人： 您好！医院是诊疗的场所，根据国家卫生部门《医院工作制度》中住院规则的“住院顾客不得随意外出或在院外住宿”的规定,为了您能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗,不得外出或在院外住宿。顾客目前的状况不适合外出。如果顾客擅自外出，可能会出现以下风险，对顾客的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下： 1.顾客的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。 2.由于顾客在住院/留院期间外出，顾客原有治疗已经取得的效果可能会丧失。 3.顾客在住院/留院期间外出，术后情况可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。 4.顾客可能因外出而丧失最佳的诊断治疗的时机。 5.顾客在住院/留院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。 鉴于上述原因，医护人员明确告知住院/留院顾客在住院/留院期间安心住院/留院，不要外出，请您自觉遵守医院的规定。 患方人员陈述： 医护人员已将住院/留院期间擅自外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我知情并理解。我的外出行为与医院住院规定及医护人员的意见相违背，我明白住院/留院期间外出可能出现上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果。我如果不配合医院住院管理，私自外出，自愿承担一切风险和不良后果。 患者或患者的法定监护人、授权委托人手签意见（划横线部分）： 顾客签名：日期：年月日时分 如果顾客无法签署告知书，请其法定监护人（或授权的人）在此签名： 顾客授权家属签名：与顾客关系：紧急联系人电话： 签名日期：年月日时分医护人员陈述： 我已将顾客住院/留院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知顾客、顾客家属或顾客的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题，进行了必要的劝阻，并且明确告知医院的意见和态度是坚决拒绝离院外出。 医生/护士签名：日期：年月日时分

病房住院病人须知

病房住院病人须知 亲爱的患者朋友： 感谢您对XX医院的信任，我们将竭诚为您服务。为了给您营造一个良好的住院环境，现将住院有关事宜告知如下，感谢您的合作！ 1、办理入院登记时请务必提供真实准确的个人资料，并带齐您曾经在本院或外院就诊的门诊病历及检查报告单。 2、请妥善保管好您的“住院押金”收据，以备出院结账时用。 3、请保管好您所携带的物品，不要将贵重物品及大量现金带入病区，以免发生意外。严禁携带易燃、易爆等危险物品进入病房。注意病房内陌生人员，提高防火、防盗、防骗意识，有可疑情况或可疑人员，请及时通知当班医护人员。 4、为了您和他人的健康，请保持室内外环境整洁、安静，不要大声喧哗；病房、走廊、楼道内禁止吸烟；请不要在洗手池和厕所内倒剩饭剩菜等杂物，以防堵塞下水管。 5、每日上午08:00—10:30，下午15:00—17:00，为医护人员常规查房、治疗和护理时间，请不要随意离开病房。住院期间需要留家属陪住者，请不要随便到其他病房走动和坐卧病床。电视机请在规定时间内使用，晚上22:00后请熄灯就寝。 6、病房电源插座均为医疗抢救准备,请勿擅自使用。严禁在病房使用如电热毯、电水壶、电饭锅、电磁炉等家用电器设备。 7、为了您的健康，请您不要擅自离开病区，确因特殊情况需要离开病区请您向经管医生递交“劝阻住院患者外出告知书”，经经管医生允许签字后方可离开，并按时返回。如果您擅自离开病区医院将无法对您看护，发生一切后果由您自负。 8、为了不影响您的治疗，请及时交足住院费用，如果您对住院费有疑问请到护士站查询，出院前请仔细查看您的住院清单，没有疑问后再办理出院手续。 9、如果您有什么困难或需要，可以向当值医护人员反映，我们将尽力帮助您解决。

自动外出出院告知书

自动外出告知书 一、医师声明： 患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对本人的健康甚至生命安全造成的风险及不良后果包括但不限于： 1.病情加重或恶化； 2.原有治疗取得的效果丧失； 3.失去最佳诊治疾病的时机； 4.病情变化时不能得到及时诊治； 5.医疗意外的其他意外； 6.其他： 二、患者声明： 本人（或是患者的监护人人）理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人愿承担外出的一切风险和后果，与医 注:签名人须为年满18岁且具有完全民事行为能力。

自动出院告知书 出院诊断：1.右输尿管结石；2.双肾结石；3.脂肪。 一、医师告知事项： 自动出院可能对患者的健康甚至生命安全造成危险及不良后果，包括但不限于： 1.可能出现伤口感染、出血、裂开、延期愈合、败血症、肺栓塞等危及生命； 2.对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进死亡； 3.将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机； 4.有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间延长； 5.有可能会导致患者某个或多个器官功能衰退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等； 6.有可能导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的； 7.有可能会使原来的各种花费变成浪费； 8.其他： 医师签名：年月日时分。二、患者声明： 本人（或是患者的监护人）已满十八周岁且具有完全民事行为能力，我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。医务人员已将上述风险及有可能发生的其他风险向我作了详细的告知，但本人仍坚持离开医院。 本人愿意承担自动出院所带来的风险和后果。本人自动出院所产生的不良后果与医院及医务人员无关。 患者或家属签名：年月日时分。与患者关系： 注:签名人须为年满18岁且具有完全民事行为能力。

自动离院告知书

自动离院告知书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病情况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1、自动出院或转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为 以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。 2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染 加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。 3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能出现某一个或多个器官功 能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。 4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加。 5、患者离院后可能发生的院外意外伤害。 6、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我是在临床医师的充分说明和理解的基础上，做出离院的最终决定。 我自愿承担自动出院或转院带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述，我已经将患者继续留住在我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日

患者医疗知情同意告知书汇编

**人民医院 患者自然信息确认书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后的信息不能随意改动。 谢谢您的合作！ **人民医院 患者姓名性别婚否民族 籍贯： 出生年月日（以身份证为准） 证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证 证件（身份证）号码： 费别：医保合疗保险自费其它： 合疗（医保）证号： 主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符□不相符□ 入院日期：年月日 工作单位（或家庭住址）： 联系电话： 患者（授权委托人）签名日期年月日 注：此表存住院病历中

**人民医院 患者授权委托书 科别：床号：住院号委托人（患者）姓名：性别：年龄：岁 第一授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系： 第二授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系： 住址： 委托人声明与授权： 委托人因住**人民医院。 1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。 2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人。委托权限如下： （1）、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明； （2）、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，被委托人签名与委托人签名同等有效； （3）、代理处理其它未尽事宜。 3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。 委托人（患者）签名年月日 第一授权委托人签名年月日 第二授权委托人签名年月日 告知医师签名年月日

病人外出请假条(完整版)

病人外出请假条 病人外出请假条 第一篇： 住院病人外出请假条 住院病人外出请假条 排绸乡卫生院住院部： 我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。 请假人： 年月日时分 住院病人外出请假条 排绸乡卫生院住院部： 我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。 请假人： 年月日时分 住院病人外出请假条 排绸乡卫生院住院部： 我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。

请假人： 年月日时分 第二篇： 住院病人外出请假条 住院病人外出请假条 本人＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿住院治疗，今因＿＿＿（具体请假原因 1．生活不便无人照料； 外出检查； 3. ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）需请假外出，恳请同意。 （请假人请认真阅读后方可签名） 1．外出期间病情加重或者发生其他意外伤害事件（故）责任自负； 2．外出期间不得做影响疾病康复和有损身体健康等其他行为如：饮酒、吸毒等否则后果自负； 3．外出期间不做违法乱纪的事件； 4．外出期间未经许可不得做影响疾病诊疗的检查，否则后果自负； 5．外出超期未归或者有 2、3行为的医院有权将患者视为自动出院； 6．病情危重（除自动出院或者转院）患者不可以请假； 7．患者如系医保、农保凡违反上述约定，费用自理，于医院无关。

8．本请假条需经主管医师或者值班医师签名同意方可生效。 患方已认真阅读上述约定，患方签名： ＿＿＿＿＿联系电话： ＿＿＿＿＿＿＿＿请假时间＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日。 准假医师签名： ＿＿＿＿＿＿＿ 第三篇： 住院病人外出请假条 住院病人外出请假条 *******医院泌尿外科住院部： 我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。 值班医生： 值班护士： 请假人： 年月 第四篇： 病人请假条 xhtmrd-1023 请假保证书 安宁渠中心卫生院住院部： 本人系＿＿科＿＿床病人＿＿＿＿＿＿，本人及家属因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，住院期间＿＿＿请假回家。医师已告知了我目前

劝阻住院患者外出告知书

劝阻住院患者外出告知 书 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

深圳六联医院 劝阻住院患者外出告知书 科室床号患者姓名性别年龄病历号 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括. 1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失； 3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治； 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机； 5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括死亡； 6、医保病人擅自离院外出发生意外，可能导致部分医疗费用医保不予报销。经常不在院留宿则被医保部门认为是挂床住院而拒付医保费用。 7、其他： 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。 申请外出事由 外出去向 联系电话 预计回院时间年月日时分 医生签名患者签名（或手印） （患者无民事行为能力或因病不能签字时由以下人员签名） 护士签名患者近亲属/代理人签名（或手印） 与患者关系 时间年月日时分

劝阻外出告知书

澄城县城关镇医院劝阻住院患者外出告知书 患者姓名：性别：年龄：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况能够早日恢复健康，医生认为患者应当宜安心继续留住我院接受治疗，但是患者现要求外出，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者外出可能出现的风险及不良后果： 1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失； 3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治； 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机； 5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。 外出事由：； 外出时间：年月日时分； 外出去向：，联系电话：； 预计回院时间：年月日时分。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。 医护人员签名签名日期年月日

住院患者外出告知书

*******医院 住院患者外出告知书 患者姓名________ 性别_______ 年龄______ 科别_______________ 病案号_________ 尊敬的患者： 您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响： 1、您的病情加重或恶化； 2、您原有治疗取得的效果可能丧失； 3、您病情变化时不能得到及时诊治； 4、您可能失去最佳诊治疾病的时机； 5、您可能出现医疗以外的其他意外； 6、其他：__________________________________________________________________________ 我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。 医师签字：_______________ 签字时间：______年______月______日______时______ 签字地点：_________________________ 鉴于上述原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。医院无权限制您的人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书： 患者意见： 医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。 本人因______________________________________________________________一事，特外出。 外出时间：______年______月______日______时______分 外出去向：_____________________________ 联系电话：__________________ 预计回院时间：________年________月________日________时________分 患者签字：______________ 委托代理人签字：___________________ 签字时间：____年____月____日____时____分签字地点：_________________________

劝阻患者外出告知书

XXXXXX医院 劝阻患者外出告知书 姓名：[姓名] 性别：[性别] 出生日期：_________ 住院号：[住院号] 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人: 您好!医院是诊治疾病的场所,为了患者能够早日恢复健康，在住院期问宜安心治疗。患者目前的身体状况不适合外出。如果患者外出.可能发生以下风险,对患者治疗的进程、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下。 1、患者将出现病情加重或者病情恶化的不良后果。 2、由于患者在住院期间外出，原有治疗将中断，配置好的药物将浪费，已经取得的效果可能丧失。 3、患者在住院期间外出，患者的病情可能随时发生变化而不能得到及时的诊治。 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断和治疗疾病的时机。 5、患者在住院期间外出，可能出现其他无法预计的意外,如：交通意外、溺水、猝死、火灾、中毒、跌倒导致伤残等。 鉴于上述原因,医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出,请患者自觉遵守医院的规定。 患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。我/家属的外出行为与医护人员的意见相违背.我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险和不良后果，但我仍然坚持外出并且自愿承担一切风险和不良后果。 外出事由:____________________________________________________________________________外出时间:_________年__________月___________日 外出去向:_________________________ 联系电话:____________________________ 预计回院时间:____________年__________月_______日______时________分 □患者□授权人签字:_________________ 指印（□右食指指印□左食指指印）_____________ 时间:______年____月___日_____时___分 医师签字: 时间:______年____月___日_____时___分

住院病人告知书

住院病人告知书

XXXX医院住院病人告知书 尊敬的病员及其亲属: 感谢您对我院的信任,我们全体医护人员将尽力为您提供优质的医疗服务,助您早日康复。 您在住院期间享有获得我院良好医疗保健服务的权利；享有知道自己病情和治疗方案的知情权；您的人格尊严、隐私权、宗教信仰、文化背景会获得充分尊重；您的病情会得到医院保密。 医疗工作是医患双边工作，为使您和其它患者以及医务人员的合法权益得到保障，为了您住院期间能够在安全、安静、有序、卫生、舒适的环境下得到及时﹑有效﹑安全、满意的治疗，我们恳请您住院期间认真阅读以下内容，在下述各方面积极支持配合我们，共同维护医院正常诊疗工作秩序，医患一道顺利完成您的治疗康复计划。 1、入院流程：由门诊医生开具入院证一楼收费处办理住院手续，续纳住院费三、四楼护士站办理入院手续护士会带您到已安排好的床位（手续办理完成后）领取患者身份手腕识别带并戴于手腕（戴至出院，以确保您在诊治过程中的诊疗安全）。 2、请妥善保管好您的入院证及缴费收据，办理出院时需出示这些资料，如果您是社保或居保患者，请及时将医

保卡在门诊一楼报账中心窗口刷卡，以及时上传您的住院诊疗费用，便于出院报账结算；如果您是新农合患者，请及时提供您的农合参合证和当年缴费发票，连同身份证复印件—并交给您的管床医生，以便出院报账结算之用。 3、住院期间，早上7：00—7：40为测量体温和检验抽血时间，7：30—8：00为晨间护理时间，7：50—8：30为药物配置时间，8：10—10：00为查房时间，8：00—18：00为治疗护理时间，请您不要随意离开病房。 4、住院期间您及陪床人员的饮食可由医院营养食堂统一提供，地点在后院附属楼一楼，可由家属提前到食堂订餐，食堂就餐时间：早餐7：00—9：00，午餐11：00—13：00，晚餐18：00—19：00。 5、住院期间免费提供开水饮用，开水房在您住院楼层走廊西侧24小时开放，请您打开水时注意安全，严防烫伤。需使用水瓶、电视摇控器、空调摇控器等，请在护士站按规定领取并按规定在出院时交还。 6、住院期间您的各次辅助检查及治疗药品有专人在约定时间为您安排配送和领取，不需您及家属来回奔波劳顿（急诊及其它特殊情况除外），您只需在病床静候休养，避免造成混乱。 7、您应向医务人员如实详尽地提供您的健康情况，如既疾病史及诊治经过，药物、食物及其它过敏史，近期是