最新抗菌药物自查报告

第一篇、抗菌药物临床应用自查整改报告

抗菌药物自查报告

威海海大医院

抗菌药物临床应用调查和自查整改报告

为了进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《威海经济技术开发区2012年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的有关要求，我院成立了抗菌药物临床应用专项整治活动小组并对抗菌药物临床应用管理情况进行自查和整改，现汇报如下

一、调查情况

1、抗菌药物基本情况调查

（1）使用量排名前十位的抗菌药物注射用头孢替安、盐酸左氧氟沙星注射液、注射用头孢曲松钠（鲁抗）、克林霉素注射液、注射用头孢曲松钠（利君）、替硝唑注射液、注射用青霉素、庆大霉素注射液、注射用头孢他啶（齐鲁）、注射用头孢哌酮舒巴坦钠。

（2）使用金额排名前十位的抗菌药物注射用头孢替安、注射用头孢曲松钠（利君）、克林霉素注射液、盐酸左氧氟沙星注射液、注射用头孢曲松钠(鲁抗)、注射用头孢哌酮舒巴坦钠、注射用头孢他啶(齐鲁)、注射用头孢曲松钠（罗氏芬）、注射用阿奇霉素（0.25g）、替硝唑注射液。

（3）住院患者抗菌药物使用率62%，使用强度42DDD。

（4）Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率92%。

（5）特殊使用抗菌药物使用率？%，使用强度为？

DDD。

（6）门诊抗菌药物处方比例23%，急诊抗菌药物处方比例45%。

2、抗菌药药物使用中存在以下不合理现象

（1 ）抗菌药物使用率偏高,联合用药率过高。虽然我院在相关文件精神指导下，对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，但仍然达到62%左右，与目前相关要求仍有一定差距。I类切口手术抗菌药物预防使用率达96%以上，远远高于标准的30%以下。

（2）未按照规范进行病原微生物检测, 医师选用抗菌药物时,往往具有较大的随意性和盲目性。

（3）给药方式和剂量存在问题。目前我院抗菌药物给药方式以静脉给药者比例较高为主,这说明抗菌药物给药方式存在不合理现象。在使用剂量方面存在个别大剂量、超剂量现象。

（4）抗菌药物预防用药时间较长。

（5）预防用药品种选择还没有完全按照卫生部办公厅下发的38号文的规定执行；

（6）更换品种、联合用药依据不充分；

（7）仍有越级使用现象。

二、自查整改报告

为了合理应用抗菌药物, 有效地控制感染, 避免菌群失调及防止药物的毒副作用, 加强抗菌药物的使用规范化,提高医疗质量,降低药品不合理支出费用,制订了以下整改措

施

1、抗菌药物品种数量达到限定范围，做到品种结构合理。我院原有抗菌药物50余种，种类较多，删减困难较大。经院长办公会多次遴选，最后保留了疗效好、价格适中，不良反应少，临床常用的35种抗菌药物供临床应用。

2、严格落实抗菌药物分级管理制度。根据抗菌药物特点、适应症、抗菌谱，参考国家抗菌药物分级目录，制定了我院抗菌药物分级管理目录。明确了各级医师使用权限并认真执行。

3、认真落实抗菌药物处方点评制度。我院抗菌药物临床应用管理小组每月定期对门诊处方和病区医嘱单进行点评，对发现的问题及时上报医务科予以通报，督促整改。对使用量和使用金额前十位抗菌药物进行公示。

4、努力规范清洁切口手术预防使用抗菌药物。科室要按照《抗菌药物临床应用指导原则》，合理用抗菌药物。各科主任认真贯彻落实我院抗菌药物专项整治活动方案，使用抗菌药物有明确的适应症，疗程适当。逐步杜绝长期用药、无适应症用药、联合用药的不良习惯。

5、加大管理措施，加强监督考核，加大奖惩力度。我们给各科室制定药品使用比例，降低药品费用，限制抗菌药物用量，对超比例的科室严格处罚，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度。

6、加强学习，持续改进。持续加强对医药人员的培训。应使各级临床医师和药剂科工作人员了解各种抗菌药物的

抗菌谱、作用特点、体内过程( 人体内吸收、分布、代谢和排泄过程) 、适应证、不良

反应等, 以便根据上述特点, 结合患者临床特点( 感染部位、病原菌种类、临床表现等) 正确选用抗菌药物。

7、尽早确立感染病学诊断，常规进行细菌培养和药敏试验。中、重度感染住院病人入院第一天或开始发生感染时(使用抗菌药物前) 即应作细菌培养和药敏试验。轻度感染住院病人、门诊病人可酌情选择进行。取材及送检方法要正确规范。

8、细菌培养和药敏试验结果出来之前，可在临床诊断基础上预测病原体种类，进行经验治疗；试验结果报告后应认真参考试验结果选用药物。抗生素治疗2～3 天后如未见效再更换其它药物。

9、做好病情及用药记录。使用抗菌药物时应在病历上记录患者感染的临床情况及抗生素应用的情况，包括用药原因、疗效、不良反应、耐药情况等。

10、掌握预防用药的适应症和用药时间。明确预防用药的用药时间及疗程。手术预防用药一般用至术后24 小时，最迟不超过48小时。治疗感染用药通常用药至体温正常、症状消退后72-96小时。

11、掌握联合用药的指征和原则。二联用药的指征是:单一药物不能控制的和(或) 混合感染；病因未明的严重感染；需长期用药，为避免单一用药而致细菌耐药、二重感染或毒性者。三联或四联用药的指征是:经二联用药疗效不明显

的严重或混合感染；大型或污染手术；结核等特殊疾病的联合用药按相应疾病的治疗方案进行。

12、尽量避免在皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物，因易引起耐药菌产生或变态反应。

13、密切监测抗菌药物不良反应。用药前应详细询问患者过敏史，对必须做过敏试验的药物要严格按规定进行，熟练掌握急性过敏反应的抢救措施，慎用有较明显毒副反应抗菌药物，执行医院药物不良反应监测制度。

14、注意特殊生理、病理状态下的用药。儿童、老人、孕妇、肝肾功能减退者应慎用药物，尽量避免使用毒副作用较大的品种，如氨基糖甙类、氯霉素、四环素等。并根据临床情况调整用药方案，如剂量、间隔时间、疗程等

15、加大对合理应用抗菌药物的宣传力度，及时对患者和公众进行合理用药的教育，制作宣传栏，让公众真正明白滥用抗菌药物可能导致的细菌耐药性的严重后果，使其懂得感冒、喉痛、咳嗽等上呼吸道感染多为病毒感染，这类病应用抗菌药物治疗不仅无效，反而会使细菌产生耐药性的机会增加，以减少抗菌药物的不合理应用。

威海海大医院 2012年7月24日

第二篇、2014年抗菌药物临床应用自查自纠工作总结

抗菌药物自查报告

县人民医院

2014年抗菌药物临床应用工作总结

为了促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，2014年我院继续加强抗菌药物使用管理，防止滥用抗生素，有效地保障了人民群众的用药安全，现将我院2014 年抗菌药物临床应用情况总结如下

一、明确职责，有效监督。

2014年，调整后的药事管理与药物治疗委员会明确职责，有效行使监督管理职能，把抗菌药物使用管理纳入到医院日常管理的重要工作来抓，不定期召开委员会会议进行工作安排部署，每月进行抗菌药物使用质量控制，各科室能够有效整改，使抗菌药物应用逐步规范化、制度化、科学化。全年抗菌药物的使用金额占药品使用总金额的20%。门诊、急诊抗菌药物使用率为25%（门诊20%，急诊40%），住院抗菌药物使用率36%，DDD 值全院平均35，各项指标均达到二甲标准。

二、落实制度，合理使用。

全院各临床科室能够严格落实《抗菌药物分级管理制度》、《合理用药评估制度》以及《处方点评制度》等抗菌药物使用管理工作制度，按照与各临床科室主任签订《抗菌药物临床合理应用责任状》，将抗菌素合理使用和处方点评作为对科室的考核项目之一，有效地规范了临床医师的合理用药。对每个抗菌药物前十名用药量和前十名医生用药评估，对是否合理进行评价，对使用前三名的抗菌药物下月予以总量减半供临床

使用；

三、加强学习，严格限定处方权限。

组织医护人员认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》等卫生部相关文件，提高医务人员对抗菌药物临床合理应用的认识，引导自觉规范诊疗行为。严格执行抗菌药物分级管理制度，严格限定不同级别的医师的用药处方权限，并明确各级医师使用抗菌药物的处方级别。如紧急情况确需越级使用的，则处方量不得超过1 天用量，并在24 小时内完成必要的审批手续，以此规范临床用药程序。

四、落实处方点评制度，促进抗菌药物合理应用。抗菌药物自查报告

每月随机抽查每个医生门诊住院处方对抗菌药物用药分析及点评。2014年共计抽查处方7743张，其中使用抗菌药物的处方2577张，占抽查处方的37%，发现的不合理用药处方共计199张，占抽查处方的6%，对点评中发现不合理使用抗菌药物的医生实行诫勉谈话并通报批评，

五、存在的问题

1、极个别Ⅱ类手术切口预防使用抗菌药物超过 48h。

2、多数科室没有做微生物检测或痰培养使用抗生素病例，有凭经验使用抗生素的行为。

3、某些门诊处方存在无适应症使用抗菌药物的情况。

4、部分处方书写不规范，字迹潦草，中文、拉丁文混合使用。

5、内科、心内科联合使用抗生素情况占抗生素使用人数的44%，预防使用抗生素病人占抗生素使用率的25%，比例偏高。

6、部分住院病历存在抗菌药物使用剂量与年龄、体重、疾病等因素

不够吻合。

7、个别病历存在联合使用抗菌药物理由不充分，联合使用指针不明显的情况。

六、改进措施

1、继续加大处方和病历点评频次，促进抗菌药物规范使用。经过处方点评和病历评比等监督检查措施的实施，目前我院的不合理使用抗菌药物处方逐月减少，成效明显，今后将继续加大检查频次，同时加大奖惩力度，促进抗菌药物规范使用。

2、临床医师加强对《处方管理办法》的学习和执行，不断提高处方质量，杜绝不合理用药处方的出现。

3、加大对不合格处方惩处的力度，尤其加强对门诊的婴幼儿和老年人用药剂量的质量控制，促使临床医师规范书写各类处方，执业药师正确调配处方，以确保全院的医疗质量安全。

4、加强对内科两联、三联使用抗菌素的监督管理，尤其是要控制预防性用药时的联合使用率。

5、要凭微生物检测或痰培养结果使用抗生素，杜绝凭经验使用抗生素行为引发的院内感染。

药械科

2015年1月15日

药剂科

2013年6月15日

第三篇、2015抗菌药物自查报告

抗菌药物自查报告

乌兰浩特市人民医院

抗菌药物专项治理工作自查报告

收到乌兰浩特市卫生局乌卫发【2015】319号文件后，院长十分重视，并要求相关部门做好自查与上报工作，几年来，按照卫计委对抗菌药物专项治理工作的要求，医院将此项工作作为重中之重，从各个方面加强管理力度，规范抗菌药物的管理使用，现在指标部分已达标，部分正向着标准靠近。现把我院抗菌药物管理使用自查情况汇报如下.

一、制定“2015年乌兰浩特市人民医院抗菌药物临床合理应用专项整治活动工作方案”，各部门职责分明，与临床科室签订了目标责任状，与绩效考核联系在一起，有具体落实办法。

二、对临床医师及药学人员进行培训、考试，对照职称对考试合格人员颁发了相应的处方权，并制定了抗菌药物处方权、调剂资格管理制度。抗菌药物自查报告

三、按照二级医院标准对我院抗菌药物进行遴选，药物品规数量均符合规定，共35个品种、54个品规，已向盟、市卫生局备案。现执行2015年遴选目录，制定抗菌药物分级管理制度，对抗菌药物进行分级管理（按内蒙古自治区抗菌药物分级管理目录2012版执行）。分级管理目录科学、合理，特殊级管理抗菌药未在门诊使用过。

四、制定特殊级抗菌药物使用程序，成立专家会诊小组，所

有使用特殊级抗菌药物的病历，均有专家会诊确定是否使用，特殊级抗菌药物管理达到规范化，抽查使用特殊级抗菌药物标本送检率100%。

五、制定了抗菌药物采购制度；目录外药品临时采购程序；新引进、清退、更换药品采购程序。本年度启动临时采购程序目录外采购两次，均为莫西沙星注射液，程序合理。

六、制定抗菌药物处方点评制度，由医务科牵头组织专家每季度抽查30份出院病历，对抗菌药物使用合理性进行点评，将点评结果按照我院奖惩办法，分别进行奖励和处罚。以后将逐渐增加点评例数。

七、现在抗菌药物使用前微生物样本送检率不尽人意，通过药事考核及院长行政查房、约谈等形式多样的督查，标本送检率明显提高，医院正在加大力度组织培训，力争近期达到指标。（特殊级≧80%，限制级≧50%，非限制级≧30%）

八、由药剂科对抗菌药物使用情况进行统计，门诊处方每月点评一次，每季度对使用数量、金额前十位的抗菌药物与医师进行内部公示，对抗菌药物使用率、使用强度在药讯上进行通报。

九、有感染科专家、临床药师、临床微生物室专家参与临床抗菌药物管理工作。

十、药事考核组每月对抗菌药物使用情况继续考核督导，发现不合理现象进行指导或约谈，并进行扣分处理，使我院抗

菌药物使用情况得到很大改观。

十一、我院是国家级抗菌药物临床监测网、细菌耐药监测网成员，已配备专职人员，细菌耐药监测网能定期上报我院抗菌药物细菌耐药情况，但因为我院软件系统原因抗菌药物使用情况未能按时上报。

从自查结果看，各项指标正在向规范化发展，我院抗菌药物使用级别偏高，I类切口手术预防用药比例较高，我们相信在院长高度重视下，在管理工作组推动下，在广大临床医师不断努力下，这项工作一定会逐步落实好，各种指标一定会达到。

乌兰浩特市人民医院抗菌药物管理工作组201120

第四篇、抗菌药物自查报告

抗菌药物自查报告抗菌药物自查报告

抗菌药物临床应用专项整治活动自查报告

我院自从五月初开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，制定了《医院抗菌药物专项整治活动方案》，成立了领导小组和工作组，设置了专项活动办公室，经过了宣传培训和自查自纠，目前已进入了督导检查阶段，现将自查情况总结报告如下

一、主要指标完成情况

1、住院患者抗菌药物使用率

8个月住院患者抗菌药物使用率为485%，较1—4月份505%下降了10.20个百分点。

2、门诊患者抗菌药物处方比例

8个月门诊患者抗菌药物处方比例为166%，较1—4月份155%下降了89个百分点。

3、抗菌药物使用强度

以一年为测算周期计算抗菌药物使用强度（DDD），我院2012年度抗菌药物使用强度为335DDD，抗菌药物金额占全部药品金额的22%左右；我院今年抗菌药物使用强度应有较大幅度的下降。

4、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例

Ⅰ类切口手术病例（含介入手术），预防使用抗菌药物比例28%，其中有预防用药指征病例为20%左右。

5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时机

我院现阶段择期手术预防使用抗菌药物时间大部分能在术前30分钟至2小时给药。

6、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间

Ⅰ类切口手术预防用药时间大大缩短，基本在24小时以内，个别手术预防用药时机延长至48小时。

二、主要措施

1、加强领导，明确责任。

我院制定了《2012年医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，明确了为抗菌药物临床应用管理的第一责任人。领导小组下设抗菌药物临床应用专项整治活动办公室，及抗菌药物临床应用督导检查专班。召开了抗菌药物临床应用专项整治活动动员大会，作了动员报告，与各临床科室负责人签定了抗菌药物合理应用责任书，明确了各科室的抗菌药物临床应用控制指标。全院医生签署了合理使用抗菌药物承诺书，做到人人知晓抗菌药物临床应用专项整治活动的目的和主要内容。

2、完善制度，严格抗菌药物管理。

我院在2011年已下发《医院抗菌药物临床应用管理办法》、《医院抗菌药物分级管理办法》，对不同管理级别的抗菌药物处方权限进行严格限定，并根据今年抗菌药物采购目录进行了部分调整，将个别过去为限制使用级药物调整为特

殊使用级。

结合现阶段抗菌药物使用情况，我院明确特殊使用级抗菌药物会诊专家的人员组成、会诊职责，对特殊使用级抗菌药物的临床应用指征做出规定，对其使用流程及会诊、审批程序进行了细化。对Ⅰ类切口手术预防用药指征，不同部位Ⅰ类切口手术预防用药的品种选择、剂量及疗程都做了详细规定。特殊情况可以延长使用抗菌药物的，对手术种类也进行了明确。每半年公示本院的细菌耐药情况，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应当措施，由我院感染办具体负责。

3、加强培训，提高认识。

6月以来，我院组织全院医师和药师进行了三期抗菌药物知识培训，共计80人左右参加，

第一期是抗菌药物管理知识培训，内容为“解读抗菌药物临床应用专项整治活动方案”、“抗菌药物临床应用基础”；第二期是抗菌药物临床应用知识培训，内容是“技术层面的合理使用抗菌药物”、“医院药品风险管理”；第三期是组织收看卫生部“全国抗菌药物临床应用管理远程视频培训”。知识培训后组织了全院医生和药师的考试。

4、清理抗菌药物品种，保障用药安全。

我院对抗菌药物品种进行了讨论，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差抗菌药物品种，严格控制抗菌药物购用品规数量不超过35种，形成了我院抗菌药物

采购目录。

5、加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施。我院积极开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，每月抽查运行病例20份以上，为各临床科室当日在院患者总数，占当月出院患者的25%左右。现场填写《抗菌药物临床应用督导检查表》，对患者主要诊断、手术、使用抗菌药物品种、剂量、疗程、微生物送检等情况进行登记，并分析患者使用抗菌药物的合理性。每月抽查20天处方，处方张数500张以上，占当月处方数的65%左右。由药房窗口药师对抗菌药物处方进行初步分类，临床药师及抗菌药物临床应用督导检查专班成员进行详细审核，并根据处方点评要求把抗菌药物处方分为合理处方和不合理处方，不合理处方又分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，对不合理处方进行统计和分析。

每月通报活动开展和医院、临床科室抗菌药物使用情况，对重点处方进行点评与公示，对不合理用药医生公示其抗菌药物使用比例。使用量、使用金额排名前10位的药物品种进行公示。对抗菌药物督导检查中发现的问题，我院采取了个别谈话、扣科室当月绩效考核分、个人承担全部违规药品费用等处理。

启动抗菌药物专项整治活动以来，通过全院医生共同努力，我院抗菌药物使用比例有明显下降，抗菌药物的临床应

用也日趋合理，但部分指标离专项整治活动的要求还有较大差距，在下阶段的工作中将再接再厉让我院抗菌药物使用更规范、更合理。

第五篇、抗菌药物自查报告

抗菌药物自查报告

X X 医院

关于抗菌药物的自查报告

XXX卫生局

根据卫生局下发的《开展抗菌药物使用情况的自查的通知》的有关要求，结合我院的实际情况，对我院抗菌药物使用情况进行了自查，现将自查情况汇报如下

我院自查的内容为抗菌药物的使用、采购、储存、调剂等情况。

经检查

我院针对首次使用抗菌药物的患者必进行药敏试验。

在调剂上做到谨遵医嘱、无菌操作。

药品的生产企业均能提供经营企业资质证明和质量检验报告书。

（一）存在的主要问题

抗菌药物使用率偏高。我院在相关文件精神指导下，今年对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，但仍有所偏高。

存在一些无指征和预防用药。

在抗菌药物的使用上存在一定的随意性和盲目性。由于我院的条件有限，无法对患者进行病原微生物检测，致使在抗菌药物的使用上存在一定的盲目性。

（二）对策

为了合理应用抗菌药物，有效地控制感染，避免菌群失调及防治药物的毒副作用，加强抗菌药物的使用规范，提高医疗质量，降低药品不合理支出费用，必须加强以下工作

对抗菌药物的合理使用加强管理。加强抗菌药物合理使用监察;j熟悉选用药物的适应证、抗菌活性、药动学和不良反应。

切实加强临床医师合理使用抗菌药物的宣传教育与知识培训，让医师掌握抗菌药物抗菌谱、适应症、禁忌症、联合使用及预防使用的指征、细菌学、药效学、药动学、药物经济学等相关知识。

结合基本药物制度的实施和新城合，切实加强合理使用抗菌药物的考核工作。

X X 医院

2011年X月X日

第六篇、抗菌药物专项整治自查报告

抗菌药物自查报告

抗菌药物临床应用的自查报告

为提高我院合理用药，落实抗菌药物各项管理制度，进行自查自纠，现将自查情况汇报如下

一、为加强我院抗菌药物临床应用管理，提高合理应用水平，保证医疗质量和安全。每月对门急诊处方、住院医嘱进行点评，重点对我院抗菌药物临床使用及管理方面进行规范。

1、开展抗菌药物临床应用基本情况调查，对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、住院患者抗菌药物使用率、外科手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例等做了调查；

2、开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训；

3、对抗菌药物的使用采取分级制度。

二、现将我院在抗菌药药物使用中存在的不合理现象列出如下

1、抗菌药物使用率过高。我院在相关文件精神指导下，对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，但与相关要求仍有一定差距。

2、无指征用药。临床工作中,医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽,抗菌药物被滥用。如在门诊,即使诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象,便开始应用抗生素,而不做相应病原学检查。

3、预防用药过多。手术患者抗菌素使用率过高,外科系统手术患者抗菌药物使用率也相对较高。

4、给药方式和剂量存在问题。目前我院抗菌药物给药方式以静

脉给药者比例较高为主,这说明抗菌药物给药方式不合理。

综上所述，不应凭经验选用抗生素，应当把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或改换药物。且要以口服给药为主。为避免抗菌药的不合理应用，就要注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效。

三、整改措施

1、对抗菌药物合理使用的管理。将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用的监督管理；增强医务人员的知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确选用抗菌药物。

2、加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害,切实做到抗生素合理应用。

四、处罚情况

定期对全院临床医师的处方及病历进行抽查、点评，并将点评结果进行汇总分析。

1、对抗菌药物超常使用采取预警制度。对出现抗菌药物超常处方且无正当理由的医师提出警告；

2、对存在不合理用药的问题，进行限期整改；

3、对不合理使用抗菌药物的医师，医院简报通报，并计入考核。总之，医务人员要充分认识到抗菌药物合理应用的重要性。认真总结工作中的经验和不足，逐步将抗菌药物临床应用管理工作转入制度化、规范化的管理轨道，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

第七篇、XXX医院抗菌药物临床应用自查自纠情况汇报

抗菌药物自查报告

加强抗菌药物专项治理提高药物合理应用水平

—XX年XX医院抗菌药物临床应用专项整治活动工作汇报

根据《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及《2011年湖南省抗菌药物临床应用管理专项整治活动实施方案》中各项内容与要求，在院领导高度关注及全院医务人员共同努力下，我院抗菌药物临床应用治理活动工作正逐步深入展开，抗菌药物临床应用管理工作逐步转入制度化、规范化的管理轨道。医院结合《2011年湖南省医疗机构抗菌药物临床应用专项检查评价表》中检查内容进行了自查自纠，现将情况汇报如下。

一、目标明确，严密组织

为保证活动有效进行，医院成立了湘潭市抗菌药物临床应用管理小组，刘平院长亲自任组长，其它医院领导和职能科室负责人担任副组长和成员，管理小组下设办公室、质量评价小组、临床组、药学组、检验组等各职能组以确保整治活动的专业性和科学性。院长亲自主持，召开了多次会议，制定了《XXX医院院抗菌药物临床应用专项治理工作方案》、《XXX医院抗菌药物合理应用管理规范》，明确抗菌药物临床应用质量监督与评价工作由医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物临床应用管理小组以及医务科、药学部、感控科等相关职能部门共同负责完成。医院抗菌药物管理小组负责对全院抗菌物应用情况进行分析评价，指导临床合理使用抗菌药物。医务科、药学部、感控科等科室负责全院抗菌药物处方、医嘱实施点评。医院纪检监察室负责对抗菌药物临床应用中的商业贿赂行为开展预防及调查。

二、深入调研，分解指标

严格控制抗菌药物品规数量指标。按照卫生部和湖南省制定的指标，根据《医院抗菌药物遴选方案》及药学部汇总分类表，从医院专家库中随机抽取25名专家进行封闭式选标。经专家反复讨论、论证，药事管理与药物治疗学委员会讨论通过，严格按照要求确定了50个抗菌药物品种87个品规，构成《XXX医院抗菌药物采购目录》，同时报省卫生厅备案。医院严

格按照抗菌药物品规数量指标从省药品集中采购中标目录中购进抗菌药物。目录外特殊需要品种制定了临时采购程序，由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物临床应用管理小组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。建立抗菌药物定期评估制度，对临床使用异常品种进行合理性评估，依据情况作出暂停、清退、替换等规定。

严格控制临床抗菌药物使用指标。医院根据以往抗菌药物使用调查情况及不同科室疾病特点，召开多次专家组会议，并与科主任进行交流，对各个科室的抗菌药物使用率进行任务分解，以保证全院住院患者抗菌药物使用率不超过60%、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。同时相关部门对各个科室、个人和抗菌药物品种的使用情况进行了详细调查，抽查了感染科、呼吸科、骨科、普外二科、肝胆普外科、门急诊、内科、外科部分处方、医嘱以及I类切口手术的抗菌药物应用情况。2010年我院抗菌药物使用强度为82DDD。2011年7、8月份门诊就诊使用抗菌药物百分率分别为234%、224%；住院患者使用抗菌药物百分率分别为673%、649%。抽查普外二科2011年6

月20份I类切口手术预防用抗菌药物百分率为88 %，术前0.5~2小时内给药百分率100%，预防用抗菌药物人均用药天数为5天，与2010年抽查结果（100%、91%、9天）相比，指标明显好转。介入治疗抗菌药物预防使用率40%。2011年5月份接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率内科533%、外科355%。医院多次对调查结果进行质量奖评，要求科室分析整改，力争抗菌药物应用控制在合理范围。

三、技术支撑，有效监测

医院制定了抗菌药物临床应用监测管理指标，强大的技术支撑体系实现了对抗菌药物的有效监测。为了保证所有指标落实到位建立了监测制度，每个月由医务科、感控科、药学部、护理部等相关部门对抗菌药物处方、医嘱进行抽查和点评。医院感控科、感染专业医生、临床药师、微生物检验专业技术人员积极参与临床查房、会诊，对临床科室抗菌药物临床应用提供技术指导。利用医院现代信息化手段，实时动态监测临床抗菌药物应用情况，实现了全院及各个科室抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、科室和个人、各科室住院患者抗菌药物使用率、使用强度、门诊抗菌药物处方比例等信息的在线查询。静脉配置中心审方系统从很大程度上对抗菌药物的不合理使用进行有效拦截。根据抗菌药物分级管理目录，信息设置各级医生抗菌药物处方权限。医院按照要求向省及全国抗菌药物临床应用监测网及细菌耐药监测网报送抗菌药物临床应用及细菌耐药监测相关数据信息。建立细菌耐药预警机制，感控科根据微生物检验室提供的资料，定期对病原菌的分布、药敏及院内感染情况进行综合分析，并向全院通报。

四、细化指标，奖罚分明

医院制定了抗菌药物临床应用异常情况、住院、门诊各科室抗菌药物使用率、临床抗菌药物不合理使用现象等评价指标，定期组织相关部门进行检查监督。

明确抗菌药物临床应用管理责任制。6月15日前，召开了由XX院长主持的《抗菌药物临床应用专项整治活动启动仪式》大会，会上院长与科主任、科主任与临床医生分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确各项抗菌药物合理应用控制指标，明确使用抗菌药物情况与科

室考评及个人的各类考核、晋升、评优挂钩，与综合目标管理考核挂钩，每月奖惩兑现。

严格落实抗菌药物分级管理制度。按照《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》和抗菌药物分级管理目录，对非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物制定明确的临床应用审批程序；通过集中全员培训、印发《XXX医院抗菌药物合理应用管理规范手册》以及通过院刊、药讯、板报等形式向医务人员及广大群众宣传合理应用抗菌药物政策法规及相关知识，提高临床合理应用抗菌药物水平。医院根据医生职称、考核成绩、结合个人临床使用抗菌药物情况授予相应级别的抗菌药物处方权。

落实抗菌药物处方点评制度，对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由

的，取消其抗菌药物处方权。不按规定审核抗菌药物处方，或发现不合理用药、超常处方不作为的药师取消其抗菌药物调剂资格。

建立院内抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。根据监测情况对科室和个人抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的责任人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。抗菌药物自查报告

严肃查处抗菌药物不合理使用情况。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；构成犯罪的，送交有关部门依法追究刑事责任；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改，问题严重的，撤销科室主任行政职务。

四、存在问题及下一步工作计划

此次抗菌药物专项整顿活动中，我院反应迅速。但在执行过程中，为减少库存损失，经报省卫生厅批准，我院执行时间推迟了1个多月。与整治活动前相比较，我院抗菌药物临床应用的各项指标均有所好转，但对于“I类切口手术预防用抗菌药物使用率不超过30%”、“使用强度控制在40DDD以下”、“I类切口术后用药时间未控制在24小时内”等卫生部要求还存在较大差距。抗菌药物滥用的现象仍然存在，少数医生未按《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号文严格使用抗菌药物，特别是I类切口预防使用抗菌药物问题。下一步我院将进一步强化措施，落实责任。针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解

第八篇、抗菌药物应用情况自查整改报告

抗菌药物自查报告

抗菌药物临床应用专项整治自查整改报告

为了进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进临床医生合理使用抗菌药物，我院根据市

卫生局关于抗菌药物临床应用专项整治活动的有关文件精神，认真开展该项活动，近一年来活动进展顺利，亦取得了一定的实效，现将近阶段的工作总结汇报如下

一、已按照相关政策和市卫生局指示精神，制定了相应的院内规章制度。根据抗菌药物临床合理应用的相关政策以及市卫生局指示精神，我院根据实际情况，先后制定了《抗菌药物临床应用管理专项整治工作实施方案》、《抗菌药物分级原则》、《抗菌药物分级管理制度》，《抗菌药物超常预警和动态监测制度》、《细菌耐药监测制度》和《药物不良反应监测制度》，并根据《35种抗菌药物分类遴选基本原则》制定我院《抗菌药物采购目录》，为进一步推进抗菌药物临床合理应用奠定了理论基础。

二、根据已制定的规章制度，结合“医疗质量万里行”活动，将具体工作深入细致开展到临床实际工作中，积极推进抗菌药物临床合理用药工作。

1、成立了以院长为组长的抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，且明确院长为第一责任人，业务副院长为具体责任人，各临床科室主任为直接责任人，院长与各临床科室主任分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。按照《抗菌药物临床应用管理专项整治工作实施方案》的步骤和要求积极开展此项活动。

2、积极组织全体医务人员召开了专题会议传达各级各部门有关会议精神并做了积极动员，同时还认真组织医务人员进行了两期抗菌药物有关知识培训，培训后进行考试。做到人人知晓抗菌药物临床应用专项整治活动的目的和主要内容。

3、按照实施方案的具体目标要求对医院的抗菌药物目录进行认真梳理，严格筛选，控制抗菌药物购用品规数量不超过35种，三代头孢类品规数量、氟喹诺酮类品规数量均未超标，强化“一品二规”结构，每种药品通用名称下只保留1-2个生产厂家的产品，形成了我院抗菌药物采购目录，已上报市卫生厅局备案。

4、认真落实抗菌药物分级使用制度。制定抗菌药物分级管理目录，规定各级临床医师抗菌药物的处方权限，严格执行具有抗菌药物处方权的住院医师只能使用非限制级抗菌药物，具有抗菌药物处方权的主治医师可使用非限制级和限制级抗菌药物，具有抗菌药物处方权的副主任医师可使用特殊使用级抗菌药物。

5、认真落实处方点评制度。每月按照处方评价标准对门诊处方不少于100张进行点评，对处方点评中存在的问题反馈给科室及个人，要求立即整改，并扣科室当月绩效考核分、个人承担相应处罚。我院门诊抗菌药物使用比例有明显下降，

6、对每月的抗菌药物使用情况进行动态预警监测，监测结果在科主任、护士长例会上公布，会后向科室传达。对未达标的科室进行预警，要求整改。每季度对抗菌药物使用量、金额做出排序，分析其合理性并进行通报公示，及时控制抗菌药物的使用量。对超常使用抗菌药物的，及时给予停止使用。

7、每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。

8、积极推行临床药师制度，开展临床药师工作，加强对临床药师的培养。

三、存在不足

1、通过对我院抗菌药物临床应用情况进行调查，我院在住院患者抗菌药物使用强度、Ｉ类切口手术抗菌药物预防使用率以及使用时间、接受清洁手术者，术前0.5-0小时内给药百分率方面有待加强管理。分析原因，有些科室对我院的抗菌药物的各项组织管理制度、实施方案组织学习力度不够，个别医生对《抗菌药物临床应用指导原则》的内容含糊不清，没有严格按照《指导原则》使用抗菌药物。同时，我院手术间无层流设备，空间达不到无菌条件，医师对术后患者的感染率产生担忧心理。

2、临床药师制工作刚刚开展一年，处于初级阶段，工作开展尚不到位；我院每年拟招入临床药师不到位，现有临床药师参加工作不久，缺乏工作经验，有待完善。

3、部分监测不到位，如限制使用级和特殊使用级抗生素微生物检验样本送检率、急诊抗菌药物处方比例等尚未进行监测。

四、整改措施

1、加强抗菌药物合理使用全员培训。要求科室加强组织对《抗菌药物临床应用指导原则》、抗菌药物临床使用专项整治活动方案的学习，达到人人知晓。

2、落实抗菌药物临床使用督导小组的职责，定期检查各科合理用药情况，把不合理用药的科室、医生全院通报。

3、加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施。

4、严格控制抗菌药物使用率和使用强度等，力争抗菌药物临床使用的各项指标在规定范围内。

5、临床药师加强学习，提高业务水平，真正在临床药物治疗工作中起到积极作用，达到能和医师一起为患者提供和设计最安全、最合理的用药方案。

6、努力做好细菌耐药监测工作，为临床合理用药提供科学的数据参考和理论保障。

7、加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。

药剂科

201014

抗菌药物临床应用情况自查报告三季度

黎平县人民医院 抗菌药物临床应用情况自查报告（2016三季度）为贯彻《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2015〕42号）文件精神，落实《2016年贵州省卫生计生委办公室关于开展2016年抗菌药物临床应用管理专项督导工作的通知》（州卫计办函〔2016〕13号）要求，院领导高度重视，把这项工作作为医院改革的重要内容和解决人民群众看病就医问题的重要举措，积极动员，认真部署，结合工作实际，采取综合措施，首先成立了由分管院长为第一负责人的抗菌药物临床应用专项督导工作活动领导小组以及抗菌药物管理办公室，负责我院抗菌药物临床合理应用管理工作，分工院长亲自抓建立、健全了抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。全院召开了抗菌药物临床应用督导工作动员大会，由院长亲自主持，会上大家统一了思想，制定了符合我院实际的活动方案和实施细则。通过前一阶段的共同努力，工作进展良好，效果初步显现，督导工作取得了一定成果： 一、抗菌药物品种数量达到限定范围，但品种结构不尽合理。（抗假单胞菌品种我院现只有头孢他啶，哌拉西林他唑巴坦，阿洛西林，美洛西林钠都为限制使用类建议增加哌拉西林非限制使用类。阿米卡星对肠道革兰氏阴性杆菌和铜绿假单胞菌产生的钝化酶稳定，较广泛用于铜绿假单胞菌的联合治疗，耐药监测显示阿米卡星对革兰氏阴性杆菌及铜绿假单胞菌耐药率低，抗菌药物指导原则：抗假单胞菌的联合治疗优选抗假单胞菌活性较强的阿米卡星，建议增加阿米卡星。我院耐甲氧西林金黄色葡萄的检出率为34.63%是否考虑增加万古霉素。头孢替唑未在贵州省分级管理目录内，建议删除。五水头孢唑林钠价格较贵（浙江省2015年为特殊管理药品），建议删除。甲硝唑价格便宜，建议增加。三代以上头孢口服剂型我院为零，是否考虑增加一个品种。）我院经过多次遴选，最后保留了疗效好、价格适中，不良反应少，临床常用的35种抗菌药物供临床应用。 二、严格落实抗菌药物分级管理制度。根据抗菌药物特点、适应症、抗菌谱，严格按贵州省抗菌药物分级管理目录，制定了我院抗菌药物分级管理目录。明确了各级医师使用权限。并认真执行，对检查中发现越级使用抗菌药物的医师，进行了通报批评，并给予处罚。 三、认真落实抗菌药物处方点评制度。我院抗菌药物临床应用管理小组每月定期抽查(100张门诊处方,30份病区医嘱)门诊处方和病区医嘱单进行点评，对发现的问题及时在医院<<临床药迅>>上予以通报，督促整改。从自查情况看，我院抗菌药物使用趋于比较合理。通过统计，对抗菌药物使用情况进行排名，以及使用前十位数量的医生进行公示。 四、住院患者抗菌药物使用率、使用强度明显下降。清洁切口手术预防使用抗菌药物有所规范。大部分科室能够按照《抗菌药物临床应用指导原则》，合理应用抗菌药物，特别是普通外科清洁切口手术预防使用抗菌药物已经达到要求。各科主任认真贯彻落实我院抗菌药物专项督导工作活动方案，使用抗菌药物有明确的适应症，疗程适当。基本杜绝了那种长期用药、无适应症用药、联合用药的不良习惯。 五、加大管理措施，加强监督考核，加大奖惩力度。我们给各科室制定药品使用比例，降低药品费用，限制抗菌药物用量，对超比例的科室严格处罚，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度。 六、加强学习，持续改进。在工作中我们不断加强业务学习，积极组织我院临床医师参加《全国抗菌药物临床应用管理》培训，出版<<临床药迅>>16,17,18期专门刊登2015年抗菌药物指导原则，组织学习。明确我们的责任，为了有效延缓和控制细菌耐药，我们必须立即

抗菌药物整治自查报告

郓城县中医医院 抗菌药物整治工作自查报告 为进一步加强我院抗菌药物使用的管理，促进抗菌药物合理应用，确保患者用药安全，按照省卫生厅、省食品药品监督管理局、菏泽市卫生局等各上级部门的要求，结合我院实际，根据《菏泽市抗菌药物整治工作实施方案》的要求，我院抗菌药物整治工作领导小组对我院药物整治情况进行了自查整改，现将自查整改情况汇报如下：各科室集中时间，深入查找问题，深挖思想根源，明确整改方向。 1、广泛征求意见。针对敏感科室敏感人员，采取个别谈话、召开座谈会、征求患者意见、聘请社会监督员会等，广泛征求群众意见。 2、认真进行自查。一查部分医务人员是否有抗菌药物临床合理应用能力；二查部分药品生产经营企业营销行为是否规范，用“回扣”或“开单提成”等不法手段向医院推销抗菌药物；三查就医过程中医务人员是否主动向病人解释抗菌药物滥用的危害。四查医务人员合理使用抗菌药物的意识是否比较薄弱；五查医院是否存在“以药补医”的机制仍然在医院里发挥着重要作用；六查实际工作中是否有违规超量、无根据多种抗生素不恰当联合使用、长期使用的过头行为；七查是否有多种因素导致患者在诊疗前对抗菌药物敏感性降低，医务人员在临床治疗过程中不得不提高抗菌药物使用量和强度。 科室要撰写自查报告，敏感岗位工作人员要撰写自查自纠材料，要表明对“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”的态度，对存在问题进行深刻剖析，并认真总结教训，明确整改思路；科室自查报告和敏

感岗位人员自查材料要经主要负责人和督导人员签字后交主管科室 存档。 3、边查边改，规范医疗服务行为。针对自查自纠中发现的问题和工作中的薄弱环节，举一反三，查找漏洞，进行整改。 通过自查自纠达到： （1）亮出优质服务名片，唱响廉洁诚信承诺。各科室要严格参照卫生部“抗菌药物应用专项治理行动”以及卫生部副部长马晓伟2011年5月6日上午关于“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”视频会议部署，市卫生局张亚洲局长视频会议后的统一部署和要求，以及太和县中医院在医院管理年中提出的各项具体要求，结合科室实际，制定“合理用药、廉洁行医、诚信服务”准则，以适当方式予以内部公示。 （2）强化医院业务管理。结合医院管理综合评审工作，健全医疗质量定期检查机制，贯彻落实好《太和县中医院“医院管理年“活动实施方案》。完善医务人员临床诊疗技术规范和临床检验技术工作规范，强化对临床诊疗、临床技术、临床检验、药物应用、医疗处方、外出会诊等医疗服务行为的规范管理和指导，不定期飞行检查，及时通报信息，实行动态管理。 （3）健全病历处方评价机制。建立单病种病历和处方评价体系，适时试点推出单病种的指导价格，引导医务人员合理用药，病人合理选择就医；对大金额抗生素比例的病历和处方进行评价，纠正不恰当行为。

抗菌药物专项检查汇报材料

某医院抗菌药物专项整治活动情况汇报 为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进临床医生合理使用抗菌药物，我院根据省、市关于抗菌药物临床应用专项整治活动的有关文件精神，认真开展此项活动。现将活动情况作一汇报。 1、加强领导，明确责任。 我院制定了《抗菌药物专项整治活动实施方案》、成立了以院长为组长的抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，明确了院长为抗菌药物临床应用管理的第一责任人，制定了工作职责和确定了工作目标。召开了合理用药监督小组会议，学习了抗菌药物临床应用管理办法和《实施方案》做到人人知晓抗菌药物临床应用专项整治活动的目的和主要内容。临床科主任向院长签定了抗菌药物使用责任状。 2、完善制度，严格抗菌药物管理。 我院下发《医院关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《医院临床合理用药实施细则》、《医院抗菌药物分级管理制度》、修订了《医院抗菌药物分级管理目录》，对不同管理级别的抗菌药物处方权限进行限定，规范了抗菌药物的使用。 3、加强宣传，提高认识。 医院通过宣传单宣传栏等多种形式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识。在门诊设立用药咨询窗口，向患者提供用药咨询和安全用药知识的宣传。 4、强化管理，落实目标。 （1）加强抗菌药物购用管理 药剂科对抗菌药物目录进行了全面梳理，根据方案要求清退了部分抗菌药物品种，严格控制抗菌药物购用品规数量，医院抗菌药物品种原则上不超过10种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。 （2）将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围 住院患者抗菌药物使用率小于5%，门诊患者抗菌药物处方比例小于5%，急诊患者抗菌药物处方比例小于10%，抗菌药物使用强度在每百人天5DDDs以下。 （3）定期开展抗菌药物临床应用检测与评估。 院感科加强了合理用药和细菌耐药监测工作，定期开展抗菌药物临床应用和监测、利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测，分析医院以及各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性。 （4）加强临床微生物标本检测。 各临床科室根据临床微生物检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于60%。送检率低于60%扣科室绩效考核分2分。检验科微生物实验室按照要求向各监测网上报抗菌药物临床应用、细菌耐药等相关数据信息，院感质控办加强督办管理。 （5）严格医师和药师资格管理。 医务科对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。 （6）落实抗菌药物处方点评制度。 医务科、药剂科对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评，每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，对不合理使用抗菌药物前10名医师予以全院通报。重点检查抗菌药物使用频次高的科室、特殊抗菌药物使用的医生和调剂药师，点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无

药剂科自查报告

药剂科“等级医院”评审自查报告 根据第七师卫生局“一级综合医院评审标准实施细则”要求，现将药剂科等级评审自查情况报告如下： 8.1.1.1医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。 已设立药事与药物治疗管理组制度。由药剂科设立每年培训计划：每年全院进行一次抗生素和毒麻药品的培训并考核，科室人员每月培训两次（签到表、培训课件及照片）。由药剂科负责药品管理相关工作，医务科负责与临床科室沟通，并已形成良好的沟通机制。每季度召开一次药事管理会议并记录，有“医务科与药剂科协调机制”。对药剂科工作每半年进行一次总结，每月对科室与药房、药库制度执行情况进行检查（科室备用药品、月药品陈列检查等）。主要问题为药事管理工作无明确计划。 8.1.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过 20 种。 目前我院使用抗菌药物品种15种，其中限制使用级4种，非限制使用级11种，无特殊限制级。 8.1.2.1 经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。 已制定“药品遴选制度”“抗菌药物使用管理办法”“生物制剂使用管理办法”“高危药品使用管理办法”并制定了我院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。我院已建立药品及药械采购供应管制制度与流程，由农七师集中招标，主要药品由新特提供，其余由九州通补充。为保证药品质量，为药库配备了专用储存设备。每月检查一次药品采购供应情况以保证无违规采购（并有记录）。主要问题为我院“基本用药供应目录”过旧。 8.1.2.2 建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。 已建立药品质量管理相关制度并有药品质量报告途径，每月对药房、药库及临床科室储存药物进行检查并记录，对检查中存在的问题进行改进并落实。 8.1.2.3 有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。 药房已配备合适的药品储存设施及设备（低温柜、阴凉柜、保险柜、加湿器等）。药品按类摆放整齐。已制定药品贮存、药品效期管理等制度，有书面记录。高危药品集中存放，近效期药品及时处理。由专人管理毒麻、近效期药物并有记录。主要问题为高危药品标志不清楚。 8.1.2.4 执行“特殊管理药品”管理的有关规定。 各科室按特殊药品管理制度使用药物，使用时能做到“五专”管理并由专人记录，每月对特殊药品数量进行检查并记录（医生处方、病人信息等）。 8.1.2.5 对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。 已建立科室备用药品管理制度，每月进行一次检查并对发现的问题进行改进。主要问题为急救车急救箱药品信息不完善。 8.1.2.6 落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。 有拆零制度及操作规程，有专用的拆零工具和设备，专人对拆零药品进行记录和保养。主要问题无有效措施避免药品拆零，病区退药有相应制度但无有效措施确保药物质量。 8.1.3 加强医用耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、储存、档案管理、销毁

抗菌药物管理自查报告之令狐文艳创作

XXX医院抗菌药物临床应用管理自查报告 令狐文艳 根据黄石市卫生和计划生育委员会“关于转发《省卫计委关于印发<湖北省医疗机构抗菌药物临床应用管理办法>的通知》和《省卫生计生委办公室转发国家卫生健康委关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》的通知”（黄卫生计生办通〔2018〕62 号）文件要求，我院进行了全面的自查自纠，现将自查情况汇报如下： 一、按《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）等有关规定，进一步落实了我院《抗菌药物临床应用管理办法》等相关制度。 二、临床科室都签订了抗菌药物临床合理应用责任状。责任状经院长和科主任双方签字生效，并作为绩效考核的重要依据。 三、我院抗菌药物分级目录，严格限定抗菌药物品种数为35种，并严格执行“一品两规”，头霉素类 2 个品规，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型1个品规，注射剂型7 个品规，碳青霉烯类1个品规，氟喹诺酮类口服剂型1个品规，注射剂型 2 个品规，深部抗真菌类抗菌药物1个品种，均符合相关规定。因特殊感染患者治疗需要而临时使用医院采购目录以外抗菌药物的，严格按临时采购程序

进行。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。经严格控制，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序次数未超过5次。 四、进一步落实了我院《抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度》。医务部定期对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作。医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 五、继续严格管理特殊使用级抗菌药物，碳青霉烯类及替加环素（我院只有亚胺培南/西司他丁）严格专档管理。 六、进一步落实了我院《抗菌药物处方医嘱点评考核制度》。抗菌药物管理工作组具体负责抗菌药物处方、医嘱点评工作，对不合理用药问题在医疗质量会议上进行通报。药剂科每季度编写一期药讯，公示全院各科室抗菌药物使用情况。以上情况均作为绩效考核的重要依据。 七、2017年我院住院患者抗菌药物使用率为58.86%，门诊患者抗菌药物处方比例为12.52%，抗菌药物使用强度为57.09DDD。经医院严格管理，有效干预，2018年1-6月我院住院患者抗菌药物使用率为56.40%，门诊患者抗菌药物处方比例为12.51%，抗菌药物使用强度为54.47DDD，各项指标均有所下降。

抗菌药物临床应用工作自查报告

抗菌药物临床应用工作自查报告 抗菌药物临床应用工作自查报告 在当下这个社会中，越来越多的事务都会使用到报告，报告具有语言陈述性的特点。一起来参考报告是怎么写的吧，下面是帮大家整理的抗菌药物临床应用工作自查报告，仅供参考，大家一起来看看吧。 为积极推进抗菌药物临床合理应用，切实加强我院抗菌药物合理使用和管理工作，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。我院进一步贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，促进抗菌药物的`合理使用。根据我院临床实际情况对抗菌药物使用情况和自查结果汇报如下： 1、编写了《县妇幼保健院抗菌药物临床应用目录》，对医务人员进行再培训。对采购抗菌药物严格把关，不采购特殊使用级抗生素。严格执行一品一规，很少重复采购具有相似或相同药理学特征的抗生素。 2、推行《抗菌药物分线使用及分级管理办法》，明确了各级医师的用药权限，限制抗菌药物的每月用量。 3、推行《处方点评管理办法》，对全院及临床科室抗菌药物用量的前十名进行了通报，对抗菌药物使用不合理的临床医生进行约谈。 4、限制了门诊医生每张处方值上限，如连续两次处方超上限后，院方将给予警告，严重的取消医生处方权。 5、根据我院实际情况，为提高医疗质量，保障医疗安全，加强合理用药、合理检查，促进医院业务收入结构的合理，加强控制药品占比、医技占药比，把药品占比、医技占药比等指数与医生的绩效工资挂钩。 6、每月对用药量分类进行排名公示，对用量居高不下的抗菌药品，药房限制其每月的用量，如果屡教不改的医院停止采购。 7、对不合理使用抗菌药物的医务人员进行“约谈”。 8、存在问题： 基层医务人员和老百姓的习惯及认识上的误区，住院患者和门诊抗菌药物使用比率过高，使用强度过大。部分清洁手术预防使用抗菌药物使用比率过高，医务人员，在使用比例、品种选择、使用时机、使用疗程方面问题较多。不合理联用抗生素，预防性使用抗生素时间过长。

合理用药自查汇报

合理用药自查汇报 多年以来我院对于合理用药始终进行着严格的管理。2015年医院新的领导班子组建之后对于合理安全用药非常重视。及时调整了加强了《药事管理与药物治疗学委员会》。药事管理与药物治疗学委员会为加强我院的药品临床使用管理，建立规范临床用药机制，提高临床合理用药水平，节约药品资源，根据卫计委《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》等文件要求，结合我院实际，特制出了我 院《临床用药动态监控和超常预警制度》。并且根据国家对于中医医院的特殊要求，制定了我院基本用药比例不得低于41%，中药饮片比例不得低于35%，中医非药物治疗比例不得低于10%。并将这些标准纳入了医疗质量综合考核项目中。 药剂科指定专人负责药品使用动态监测分析，发现药品超常使用情况后，立即启动预警机制并密切进行监测；情况严重的，上报药事 管理与药物治疗学委员会讨论处理。严格控制临床科室用药比例。根据全院每年控制的药品比例，各临床科室相关用药特点，结合以往用药情况，制定各临床科室用药比例，并纳入医疗质量目标管理考核体系。对全院用药比例不符合医院控制比例时，药事管理与药物治疗学委员会对全院使用药品有选择性扩大范围暂停用药。 为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制定《处方点评制度和实施细则》和《处方评价及处罚标准》。医务

科质控组每个月抽查一天门诊处方，根据本办法的评价内容进行针对 性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价，评价结果与处罚决定在院综合考核会点评和公示。 如果临床对评价结果存在异议，由药事管理与药物治疗学委员会 组织进行复议结果并公示。 为了促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，对患者合理使用药物和抗菌药物治疗疾病，保证患者安全用药。医院于院2011年10月成立临床合理用药与抗菌药物使用监督小组，2016年新的领导班子根据抗菌药物临床应用指导原则(2015版)，的有关规定,及医院人员变动情况对医院《临床合理用药与抗菌药物使用监督小组》进行调整，对抗菌药物使用管理办法进行修改和改进。调整后的临床合理用药与抗菌药物使用监督小组由业务主管、医务科人员、院感办人员、药科人员及各临床科室主任组成。 监督小组严格贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定医院抗菌药物管理制度并组织实施。按照相关规定，科学制定并明确医院抗菌药物分级管理目录。制定抗菌药物临床应用相关技术 性文件，并组织实施。对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行 监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出改进措施。 为了加强医务人员合理用药观念，每年对全院医务人员进行一次 合理用药与抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，

医院感染工作管理自查报告【最新】

医院感染工作管理自查报告 按照上级有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下: 一、自查结果: 医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下: 1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。 2.医院感染管理小组负责以下工作:制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如:治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、妇产科、儿科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。 并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。 5.按照医疗废物处置规范，与州友谊环保有限公司签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。 6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》并及时网报疫情。 通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件，无疫情漏报发生。 二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析: 1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。

抗菌药物专项整治方案

抗菌药物专项整治 方案

抗菌药物临床应用专项整治方案 为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进我院抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，根据市卫生局办公室要求，制定本方案。 一、指导思想 深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，充分发挥二级医疗机构职能。按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量荆楚行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施。围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。 二、主要目标 经过开展全院抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌

耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。 三、活动范围 全院各科室。 四、活动内容 （一）健全组织，明确抗菌药物临床应用管理责任制 根据《抗菌药物临床应用专项整治方案》的要求，成立抗菌药物专项整治活动工作领导小组及工作专班（附件1），院长与临床科室主任签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。将抗菌药物预警制度临床应用情况纳入科室综合目标考核和临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。院长是抗菌药物临床应用管理第一负责人，要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 （二）摸清底数，全面开展抗菌药物临床应用基本情况调查药事管理委员会对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，调查范围包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，

2015年四季度抗菌药物临床应用监测评估报告

2015年四季度抗菌药物临床应用监测评估报告 根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009] 38号）、师卫发[2011]37号文《关于做好兵团抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等文件精神及《***医院抗菌药物管理规定》的要求，药剂科对2015年四季度出院患者及门诊处方抗菌药物应用情况进行了调查评价，结论：抗菌药物使用强度指标不符合规定，与去年同期相比明显改善。现将具体情况汇总如下： 一、抗菌药物品种、剂型、规格

四季度采购抗菌药物目录的品种数为35种，实际使用33种，不同规格及剂型共48种，将莫西沙星纳入采购目录，本季度临时采购利奈唑胺注射液1人次，符合卫生部的规定（35）种。明细如下： 抗菌药物使用排名表(数量)

二、使用量排名前10位的抗菌药物品种 根据《***医院抗菌药物管理规定（第五次修订）》中的抗菌药物分级表，头孢呋辛钠的大面积使用，耐药率明显升高，这值得警惕。其次克林霉素耐药率明显，已不适应预防用药，如β内酰胺类过敏，药物选择困难，应适当增加糖肽类品种遴选。 抗菌药物使用排名表(DDDS) 三、住院患者抗菌药物使用率、使用强度 四季度住院患者抗菌药物使用率已达到国家标准（＜60%）。住院患者抗菌药物使用强度（DDD值）为39，达到国家标准（＜40）。四季度抗菌药物的控制明显改善，主要体现外科手术预防使用抗菌药物时长缩短，内科无适应症用药及治疗剂量偏大和时间偏长现象有所改善，导致四季度抗菌药物使用强度符合规定。

四、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 三季度I类切口手术预防性使用抗菌药物比例为5%,达到卫生部规定要求（不超过30%），四季度控制得尤佳。I类切口手术预防性使用抗菌药物平均使用天数2小时，符合卫生部规定标准（24小时）。介入手术使用率为0，控制较好。根据分析我院控制骨科大手术例数较多，平均用药时间出现延长，为以后工作的重点。

抗菌药物专项整治自查报告

耒阳市第三人民医院抗菌药物专项整治 活动自查报告 根据《湖南省卫生厅关于开展2013年抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查的通知》【2013】39号文件具体要求，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，我院立即认真落实，进行自查自纠，现将自查情况汇报如下： 一、为加强我院抗菌药物临床应用管理，提高合理应用水平，保证医疗质量和安全。我院成立了抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，明确邓卫祥院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，重点对我院抗菌药物临床使用及管理方面进行规范。 1、开展抗菌药物临床应用基本情况调查，对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、住院患者抗菌药物使用率、外科手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例等做了调查； 2、开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训； 3、对抗菌药物的使用采取分级制度。 4、严格按照湖南省抗菌药物临床应用指导原则，本院抗菌 药物种类控制在35种以内。 二、我院在抗菌药药物使用中存在的不合理现象列出如下： 1、住院患者抗菌药物使用率达64%；使用强度达47.01%DDD/100人天；清洁手术预防使用抗菌药物比例达60%。我院在相关文件精神指导下，今年对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，但与相关要求仍有一定差距。

2、无指征用药。临床工作中,医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽，抗菌药物被滥用。如在门诊,即使诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象,便开始应用抗生素,而不做相应病原学检查。 3、预防用药过多。手术患者抗菌素使用率过高,外科系统手术患者抗菌药物使用率也相对较高。 综上所述，不应凭经验选用抗生素，应当把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或改换药物。且要以口服给药为主。为避免抗菌药的不合理应用，就要注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效。 三、整改措施 1、对抗菌药物合理使用的管理。将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用的监督管理；增强医务人员的知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确选用抗菌药物。 2、加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害,切实做到抗生素合理应用。 3、结合基本药物制度的实施和新农合切实加强合理用药的考核工作。 四、处罚情况 每月对全院临床医师的处方及病历进行抽查、点评，并将点评结果进行汇总分析。 1、对抗菌药物超常使用采取预警制度。对出现抗菌药物超常处

抗菌药物合理使用自查报告

渭源县五竹卫生院 抗菌药物合理使用自查报告 根据渭源县卫生局要求，我院对我院的抗菌素使用情况进行了自查，经过自查小组检查后发现： 自查中好的方面： （1）医院成立抗菌药物临床应用管理组织（领导小组）和并建立健全制度体系健； （2）医院抗菌药物品种一般分别控制在10种以内； （4）医院同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在1—2种； （5）医院一般不使用三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型，注射剂型不超过2个品种；作为一所基层乡镇卫生院，不使用碳青霉烯类抗菌药物，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型总共不超过4个品种，不得使用深部抗真菌类抗菌药物； （6）医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过30%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下； （7）医院切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。 （8）医院对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率达到100%； 自查中发现的缺点：

（1）广大的临床一线大夫对滥用抗菌素的危害性不够重视，认识不到位； （2）经过处方抽查发现，有些医生的抗菌素的使用频率较高； （3）某些医师的处方中出项同类抗菌素既口服，又肌注或静脉给药的现象； （4）某些医师抗菌素联用情况较多，甚至有些上感或轻微感染情况也有抗生素联用的情况； （5）有些医师的处方中发现有多类抗菌素联用的情况； 整改情况： （一）加强抗菌药物购用管理进行整改 医院在对抗菌药物目录进行全面梳理的基础上，必须按本实施方案具体目标的规定，严格控制本单位抗菌药物购用品规数量，力求使用疗效确切、价格低廉、国家基本药物之内的抗菌素。 （二）结合医师处方医嘱点评制度进行整改 医院组织临床、药学等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，对合理使用抗菌药物的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前3名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。年度内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，上报县卫生局处理，严重者取消其抗菌药物处

医疗质量自查报告及整改措施

玛曲县人民医院 2016年科室管理及医疗医疗技术监管 自查报告 根据省卫计委《关于切实加强医疗机构科室管理及医疗技术监管工作的通知》甘卫医政发〔2016〕127号文件精神及要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾： （一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。 我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中

发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度进行质控考核一次。 （三）健全了防医疗事故纠纷、防非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防和处理机制。 （四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。 （2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 （3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育容。 （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院

抗菌药物使用情况自查报告

抗菌药物使用情况自查报告 根据大丰市卫生局、大丰市食品药品监督管理局、大丰市经济和信息化委员会、大丰市农业委员会联合下发的《关于在全市开展抗菌药物联合整治工作的通知》（大卫〔2011〕 52号）的有关要求，结合我院实际情况，对我院抗菌药物使用情况进行了自查，请将具体情况总结汇报如下： 一、我院在抗菌药药物使用中存在以下不合理现象： 1 、抗菌药物使用率过高,联合用药率过高。抗菌药物使用应根据细菌对药物的敏感性及药物到达感染部位的浓度来选择合适的药物, 致病菌尚未明确或病情危急时, 可根据感染的部位及患者的年龄、病史、临床特征等进行经验治疗。经验性的治疗方案是以各种感染常见致病菌的种类及其目前对抗菌药物的敏感性为基础制定的, 并非个人经验。单纯的病毒感染、非感染所致的发热不应选用抗菌药物。然而, 抗菌药物在实际应用过程中使用率过高的现象比比皆是。我院在相关文件精神指导下，今年对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，但仍然达到40 %左右，与目前相关要求仍有一定差距。 2、无指征和预防用药过多。临床工作中,无论门诊还是住院患者, 都存在抗菌药物应用比例偏高的现象, 医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽,有的甚至缺乏应用指征, 抗菌药物被滥用。如在门诊或急诊,即使诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物; 有的临床医师一旦发现患者有发热现象, 便开始应用抗生素, 既不查询发热原因, 也不做相应病原检查。事实上, 这不但违反临床诊疗常规,也违反了合理用药原则。 3、由于缺乏病原微生物检测, 医师选用抗菌药物时,往往具有较大的随意性和盲目性。 4、围手术期用药过多、起点过高、外科手术抗菌药物使用率过高，围手术期预防用抗菌药物三代头孢菌素类较多, 甚至在没有任何严重感染指征的情况下。手术患者抗菌素使用率过高,外科系统手术患者抗菌药物使用率几近为 100 % , I类切口联用抗菌药物率也相对较高。 4、给药方式和剂量存在问题。目前我院抗菌药物给药方式以静脉给药者比例较高为主,这说明抗菌药物给药方式非常不合理。在使用剂量方面,大剂量、超剂量现象屡见不鲜，大剂量、超剂量的使用, 不

抗菌药物合理使用自查情况汇报

2011年抗菌药物临床应用专项整治活动 自查情况汇报 按照晋卫办医政【2011】69号和市卫生局《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》的文件精神，为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，我院认真进行了自查活动，现将具体情况汇报如下： 一、加强组织领导 我院成立了以院长为组长的抗菌药物临床应用专项整治活动领导组，相关科室负责人为成员，并下设办公室，由医务科长兼任，具体负责制定全院临床抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案和全院抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，指导各科室开展专项整治活动；落实抗菌药物临床合理应用各项指标，研究活动持续改进相关措施和长效机制，并对全院抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督导检查。 专项整治活动工作方案中具体安排了各部门的工作分工和进度安排，并根据医院实际制定出《抗菌药物临床应用基本情况调查表》，根据临床科室、药剂科和医院整体填写的内容不同分别填写。 为明确科主任是各科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和科室管理的重要内容纳入工作安排，科室抗菌药物临床应用管理有专人负责，院长与临床科主任签订了《抗菌药物临床合理应用责任状》。 二、严格落实分级管理 按照《山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法》，我院制定出本院《抗

菌药物临床应用管理细则》，对特殊使用抗生素、限制性使用抗生素和非限制性使用抗生素，我院下发了《本院医务人员抗生素分级使用名单》，在紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。在病历书写和处方书写中严格执行。 每年定期进行抗菌药物临床应用处方权的培训考核，特别是2011年6月接到市卫生局《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》，分6次针对不同人群进行专题培训，并进行统一考核，合格后由市卫生局授予相应抗菌药物处方权。 实施院科两级抗菌药物临床应用情况开展工作，严格抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内： 临床科室每月30日前报送本科室抗菌药物使用情况，包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率。（填写附表1） 药剂科每月30日前报送全院抗菌药物使用情况，包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率门诊抗菌药物处方比例。（填写附表2） 由活动办公室整理，于每月5日前上报市卫生局。 三、加强抗菌药物购用管理。 我院药剂科负责对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂

抗菌药物自查报告

抗菌药物临床应用自查报告 为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《2012年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《抗菌药物临床应用管理办法》的贯彻落实情况的通知，我院结合自身实际情况认真开展了我院抗菌药物临床应用情况的专项自查，现将我院抗菌药物临床应用调查情况总结如下： 一、我院抗菌药物临床应用的基本情况： 1、我院抗菌药物使用前十名的品种：阿莫西林胶囊、头孢拉定胶囊、阿奇霉素分散片、阿莫西林|克拉维酸1.2g、头孢唑啉钠0.5g、头孢曲松钠1.0g、克林霉素磷酸酯0.3g、左氧氟沙星0.3g、替硝唑0.4g、头孢哌酮钠|舒巴坦1.0g； 2、住院患者抗菌药物的使用率大致为65%，针对每位患者而言抗菌药物使用的较少； 3、I类切口手术抗菌药物预防使用率为100%； 4、特殊使用级抗菌药物使用率为0，我院从不给患者使用； 5、门诊抗菌药物处方比例大约占到门诊处方总数的23.60%； 二、我院抗菌药物临床使用时存在的问题： 1、各科室对我院的抗菌药物的各项组织管理制度、实施方案组织学习力度不够，抗菌药物使用的各项指标没有控制在规定范围内。

2、我院个别医生对《抗菌药物临床应用指导原则》的内容含糊不清，没有严格按照《指导原则》使用抗菌药物。 3、对超常使用抗菌药物的，及时给予停止使用。 4、抗菌药物使用基本合理，个别存在半衰期较短的抗菌药物药物用法用量不规范。 三、下一步整改措施： 1、加强各临床科室对抗生素临床应用知识的学习，定期组织上级医师讲课，并对相关知识进行考核。 2、对各科室抗生素应用进行监管，对超范围使用、超长期使用情况进行通报，并要求科室定期进行自查。 3、严格控制门诊抗生素处方比例，门诊药房进行监控，及时提醒超范围使用抗生素的门诊医生。 4、对I类切口手术患者使用抗生素情况严格监察，避免手术患者出现抗生素滥用情况。 2016年12月20日

抗菌药物自查评估报告

**社区卫生服务中心抗菌药物自查评估报告 调查情况： 1、抗菌药物基本情况调查 （1）门诊使用量排名前十位的抗菌药物：头孢羟氨苄片、注射用青霉素钠、头孢克肟分散片、盐酸左氧氟沙星胶囊、注射用头孢曲松钠、注射用克林霉素磷酸酯、注射用头孢噻肟钠、阿莫西林胶囊、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液、乳糖酸阿奇霉素注射液。 （2）、住院使用量排名前十位的抗菌药物：注射用头孢噻肟钠、头孢羟氨苄片、注射用头孢唑肟钠、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液、奥硝唑氯化钠注射液、头孢克肟分散片。 （2）、住院患者抗菌药物使用率25%。 （3）、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率96%。 （4）、门诊抗菌药物处方比率28%。 2、抗菌药物使用存在以下不合理现象： （1）门诊抗菌药物使用率偏高，二联使用偏高。 （2）给药方式和剂量存在问题，静脉给药比率较高。 （3）抗菌药物使用依据不充分。 (4)仍有越级使用现象。 二、自查整改报告 针对自查发现的问题，为了合理应用抗菌药物，加强抗菌药物的规范使用，提高医疗质量，降低药品不合理支出，制定以下整改措施：1、建立抗菌药物管理小组，明确中心主任为第一责任人，分管副

主任为具体责任人，药学部门为抗菌药物临床应用管理责任部门。 2、根据实际情况建立适合本中心的抗菌药物分级目录，明确各级 医师使用权限并认真执行。 3、认真落实抗菌药物处方点评制度，成立处方点评小组，对不合 理处方予以通报。 4、努力规范清洁切口手术预防使用抗菌药物。使用抗菌药物有明 确适应症，疗程适当。 5、进一步落实抗菌药物管理制度，对抗菌药物临床应用情况进行 排名，对使用异常品种予以通报及控制。 6、签订抗菌药物临床合理应用责任状，将其指标列入年度考核内 容。加大管理措施，加强监督考核，加大奖惩力度，严控无适应症用药、联合用药。 7、严格控制抗菌药物品种，做到品种结构合理，不超过35种。 8、加强学习，持续改进。加强对医药人员的培训，了解各种抗菌 药物的抗菌谱、作用特点、适应症、不良反应等，掌握联合用药的指征和原则，正确合理选用抗菌药物。

最新抗菌药物自查报告

第一篇、抗菌药物临床应用自查整改报告 抗菌药物自查报告 威海海大医院 抗菌药物临床应用调查和自查整改报告 为了进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《威海经济技术开发区2012年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的有关要求，我院成立了抗菌药物临床应用专项整治活动小组并对抗菌药物临床应用管理情况进行自查和整改，现汇报如下 一、调查情况 1、抗菌药物基本情况调查 （1）使用量排名前十位的抗菌药物注射用头孢替安、盐酸左氧氟沙星注射液、注射用头孢曲松钠（鲁抗）、克林霉素注射液、注射用头孢曲松钠（利君）、替硝唑注射液、注射用青霉素、庆大霉素注射液、注射用头孢他啶（齐鲁）、注射用头孢哌酮舒巴坦钠。 （2）使用金额排名前十位的抗菌药物注射用头孢替安、注射用头孢曲松钠（利君）、克林霉素注射液、盐酸左氧氟沙星注射液、注射用头孢曲松钠(鲁抗)、注射用头孢哌酮舒巴坦钠、注射用头孢他啶(齐鲁)、注射用头孢曲松钠（罗氏芬）、注射用阿奇霉素（0.25g）、替硝唑注射液。 （3）住院患者抗菌药物使用率62%，使用强度42DDD。 （4）Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率92%。 （5）特殊使用抗菌药物使用率？%，使用强度为？ DDD。 （6）门诊抗菌药物处方比例23%，急诊抗菌药物处方比例45%。 2、抗菌药药物使用中存在以下不合理现象 （1 ）抗菌药物使用率偏高,联合用药率过高。虽然我院在相关文件精神指导下，对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，但仍然达到62%左右，与目前相关要求仍有一定差距。I类切口手术抗菌药物预防使用率达96%以上，远远高于标准的30%以下。