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表单号: 0600142-S1
生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码
未就业配偶
身份证号码
姓名
单位名称
联系人姓名联系电话
生育时间
□平产□助娩产□剖宫产
□不满 3 个月流产□3—4个月流产□满4个月流产
生育类别
□上环□取环□结扎
□其他
胎儿数孩次
□自取
结果送达
□网上自助查询
方式
□短信送达(请填写手机号码:)
(勾选)
□邮寄送达(请填写邮寄地址:)
职工意见单位意见
职工签字:(盖章)
年月日年月日
社保经办
机构核定
意见经办人签字:(盖章)
年月日备注:本表一式一份,由社保经办机构留存。
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填表说明:
1.生“育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实
施复通手术时间。
2.申请人申请时除填写提供本表外,还需根据不同情形同时提供下列材料:(1)申请
平产、剖宫产、助娩产待遇的:①生育登记证明原件及复印件一
份;②婴儿出生医学证明原件及复印件一份;③出院记录原件一份;④生育医疗费发票原件一
份;⑤已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的,需提供原始票据。
( 2)申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的:①生育登记证明原件及
复印件一份;②门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份,住院手术提供出院记
录原件一份;③医疗费发票原件一份。
(3)申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的:①结婚证复印件一份;②门
诊手术提供门诊病例原件及复印件一份,住院手术提供出院记录原件一份;③医疗费发票原
件一份。
(4)申请未就业配偶待待遇的:①计生部门出具的生育登记证明原件及复
印件一份;②婴儿出生医学证明原件及复印件一份;③出院记录原件一份;④生育医疗费发票
原件一份;⑤未就业证明原件一份;⑥已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育
保障待遇的,需提供原始票据。
3.申请人申请材料如为复印件的,申报单位需对复印件与原件进行比对核实,并
在复印件上盖上单位章,同时注明“与原件无误”。
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