常见神经内科疾病诊疗指南及技术操作规范

神经内科诊疗指南技术操作规范

目录

第一部分神经内科诊疗指南

第一章偏头痛

第二章短暂脑缺血发作

第三章脑梗死

第四章脑出血

第五章蛛网膜下腔出血

第六章急性脊髓炎

第七章急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

第八章帕金森病

第九章重症肌无力

第十章癫痫

第十一章面神经炎

第十二章单纯疱疹病毒脑炎

第二部分神经内科技术操作规范

腰椎穿刺术

神经内科诊疗指南

第一章偏头痛

偏头痛(migrainｅ)就是一种反复发作得血管性头痛,呈一侧或双侧疼痛,常伴恶心或呕吐,对光或声音刺激敏感,少数典型者发作前可出现各种视觉、感觉、运动等先兆。常有家族史。在女性中多见,常在青春期起病,少数在成人期或儿童期起病。根据不同得临床表现分为多种类型:普通型、典型、基底动脉型、眼肌

麻痹型、偏瘫型、视网膜、偏头痛等位症等。

【诊断】偏头痛诊断标准(国际头痛学会)

一、无先兆得偏头痛

1、至少5次下述２～4得发作

2、头痛持续4~72小时(未经治疗或无效得治疗)

3、头痛至少具有下列2个特征

(１)一侧性

(2)搏动性

(3)中等强度或剧烈(影响日常生活)

(4)上楼或其她类似得日常活动使之加重

4、头痛中至少有下列得1项

(１)恶心与或呕吐

(2)畏光及畏声

5、至少有下列之一

(1)病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛

(２)病史,及-或体检,与－或神经系统检查显示为继发性头痛,但被进一步检查所否定

(３)有继发性头痛,但首次偏头痛发作与引起继发性头痛得疾病在时间上无关

二、有先兆得偏头痛

1、至少2次下述2得发作。

２、下列4项中至少有3项

(1)有一次或多次完全可逆得先兆,先兆得症状表明局灶性大脑皮层与-或脑干功能障碍

(2)至少1种先兆逐渐出现超过４分钟或多种先兆依次出现

(3)先兆持续时间不超过6０分钟(１种以上先兆,时间可按比例延长)

(4)先兆后头痛与先兆间隔不定,少于60分钟(也可在先兆前或与先兆同时)

3、至少有下列之一

(１)病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛。

(2)病史,及—或体检,与—或神经系统检查显示为继发性头痛,但被进一步检查所否定。

(3)有继发性头痛,但首次偏头痛发作与引起继发性头痛得疾病在时间上无关。

【鉴别诊断】

1、紧张性头痛:由于焦虑或忧郁所致得持久性头、面、颈、肩部肌肉痉挛与-或血管收缩,所产生得疼痛牵涉或扩散至头部。头痛为胀痛性、压痛性或束紧感,可有起伏,但经常存在、治疗可予抗抑郁药。

２、丛集性头痛:30～５0岁发病,多见于男性,单侧突发性头痛,以规律得方式每天发作,持续数日至数周,间隔数月至数年后再出现,为眶部、颞部及上颌部牵拉或压迫性疼痛,同时伴有鼻粘膜充血,球结膜充血及流泪、一般抗偏头痛药治疗往往无效,发病早期吸氧、消炎痛或皮质类固醇治疗可缓解。

3、颅内动脉瘤:可有半侧头痛,如动脉瘤邻近后交通动脉,头痛同时有同侧动眼神经麻痹,临床鉴别困难时应作脑血管造影。

4、Sunet综合征:绝对单侧头痛,持续时间短仅15～120秒,中至重度疼痛,伴有球结膜充血、流泪、鼻塞或流鼻涕、眼眶周围出汗。

5、眼支三叉神经痛:为触电样短暂疼痛,有扳机点、

6、Costen综合征:颞颌关节病变引起,咀嚼时并发颞部疼痛、

7、基底动脉型偏头痛应与后颅窝肿瘤、颈枕畸形、椎—基底动脉供血不足、血管畸形、代谢疾病、晕厥、屏气发作及过度换气综合征等鉴别。

8、偏瘫型偏头痛应与颅内肿瘤、颅内动脉瘤、动静脉畸形、线粒体脑肌病等鉴别。

９、眼肌瘫痪型偏头痛应与颅内动脉瘤、Ｔolosa-Hunt综合征、糖尿病性动眼神经病等鉴别。

【治疗】

1、一般治疗:生活规律,增强体质,避免诱发因素如含酪胺得食物、直接日晒等。

2、发作时得治疗:发作时宜静卧于光线较暗得房间。

可选药物:

(1)麦角胺制剂:麦角胺咖啡因(每片含麦角胺1ｍｇ,咖啡因1００mg),在前驱期或先兆时服用1～２片,半小时后可再服1~2片,每日不超过6片。

(2)5—羟色胺受体激动剂类药物:舒马曲普坦(英明格):每次皮下注射６ｍg,可在1小时后第二次注射,最大剂量12ｍg／d,口服每次１0０mg,不超过300mg/d,佐咪曲普坦(佐米格):每次2.5ｍg,不超过7、5ｍｇ/d,治疗1２小时内不能使用其她5-羟色胺受体激动剂。

(3)氟灭酸:发作时每小时服0。2g,总量不超过0.８g。

(4)解热镇痛剂:阿司匹林、扑热息痛、磷酸可待因、布洛芬、双氯芬酸等。

(5)胃复安－10ｍｇ静脉或肌肉注射、

3、预防发作

可选药物:

普萘洛尔5mg每日3次;苯噻啶０.５ｍg每日3次;维拉帕米4０~80mｇ每日３次;丙戊酸钠2００～４00mg每日3次;可乐宁5０mg每日３次;苯乙肼15m ｇ每日１～3次;酰胺咪嗪10０～20０ｍg每日3次;阿司匹林５０～100mg每日1次;氟桂利嗪5～１0ｍg每晚一次。

第二章短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作( Tｒaｎsiｅnt-lｓchemmic-Attａcｋ—TIA )由短暂性脑或视网膜局部供血障碍所致。TｌA反复发作而药物不能控制者易导致卒中复发,约10%TIA患者一年内出现严重卒中,而且ＴIＡ后得最初几天与几星期内卒中得可能性最大,有研究发现急诊就诊得TIA患者中5％在4８小时内进展为卒中,因此,TIA应该被瞧作潜在血管病得一个警告,应作为急诊处理。

因视网膜短暂缺血而出现得一过性单眼黑矇症状短暂而不连贯,每次持续数秒至数分钟,病人主诉眼前有一层雾、漂浮物、烟雾或视物模糊,偶尔主诉似有帘遮挡单侧视野一部分。发生缺血得原因与同侧颈动脉粥样硬化斑块处脱落得微栓子顺血流至视网膜小动脉有关。而脑实质受损产生得局灶神经功能缺损症状多在１小时内恢复,不超过24小时,且不遗留损害。颈内动脉与椎基底动脉系统ＴIA 临床表现不同,详见后文。发生短暂脑缺血得主要机制就是微栓塞,包括大动脉粥样硬化后动脉至动脉微栓塞及心脏源性微栓塞,另外可能得发病机制与脑血流动力学改变(低灌注)及脑血管痉挛有关、

【诊断】

TlA诊断包括三部分:确定TIＡ、系统定位、病因。

１、确定TＩA

(1)突然发作并快速与完全恢复(如果逐渐发生,症状渐好或渐坏,或症状持续存在都不就是TIA);

(2)至少持续２～２0分钟(仅仅数秒钟得神经功能缺失往往不就是ＴＩＡ, 而超过1小时得TIA往往就是小卒中);

(３)所有受累部位得症状常在同一时间出现(如果症状从身体得一部分发展到另一部分常不就是TIA);

(4)症状应局限在某一局灶神经功能得丧失,如大脑半球、脑干或小脑(不自主运动、痉挛或眼前闪光等不就是TIＡ;意识丧失、发呆、混乱等全脑症状也不就是TＩＡ);

(５)伴头痛症状得可能就是TＩA,有研究发现近20％～25%;得TIＡ患者伴头痛;

(６)头颅CT无梗死灶形成;

(7)需要鉴别得疾病:脑梗死、部分性癫癎、美尼尔综合征、晕厥、颅内肿瘤、硬膜下血肿、低血糖、低血压等。

２、系统定位

(1)颈内动脉系统TIA:一过性单眼黑矇;肢体麻木、无力或发沉(常仅单独累及手、手与臂同时受累、或手与脸同时受累,也可以影响一侧半身);失语等、一过性单眼黑矇不常与脑缺血同时发生。

(2)椎基底动脉系统:双眼视物模糊;复视;呕吐;一侧或双侧无力、麻木或沉重(交叉性感觉或—与运动障碍);共济失调;构音障碍;吞咽困难;听力丧失;猝倒等。

３、寻找导致TIA得可能病因-根据病情需要,选择下列检查:

(1)血管原因得检查:由于脑血循环就是一个开放式得压力平衡系统,前后循环及左右颈内动脉系统之间存在交通支。一侧或一个系统得症状可以由供应该部位本身得血管病变所致,也可以因对侧或另一系统血管得严重病变导致该供血动脉血流被盗所致。因此,无论临床表现为颈内动脉系统还就是椎基底动脉系统症状,完整得前后循环及双侧血管检查更有助于准确判断。

ａ、检查颈部与锁骨上窝血管杂音,测量双上肢血压。

b、经颅多普勒超声(TCD):了解颅外颈部动脉与颅内脑血管就是否存在狭窄或闭塞。

c、颈动脉彩超检查:了解颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉与椎动脉颅外段就是否有狭窄或闭塞。

d、头颅与-或颈部核磁血管成像:了解颅内与—或颈部脑血管就是否有狭窄或闭塞。

ｅ、头颅与—或颈部CT血管成像:了解颅内外血管狭窄、钙化斑块及其程度与范围,但需要注射对比剂。

f、数字减影血管造影:就是了解颅内外血管病变最准确得检查方法,但有创。

(2)心脏检查:心电图、超声心动图、经食管超声:了解心源性疾病,如房颤、心肌梗死、附壁血栓、卵圆孔未闭等。

(３)血液及凝血方面检查:血常规、肝肾功能、血脂、血糖、PＴ+A、纤维蛋白原、抗心磷脂抗体、同型半胱氨酸、血清免疫学等。

(４)颈椎影像学检查(椎基底动脉系统TIA患者)、

ａ、颈椎正、侧、斜位x线检查,了解骨质增生情况,但不能显示横突孔;

ｂ、颈椎CT能提供横突孔就是否有狭窄、变形或闭塞得情况;

c、颈椎MRI能提供颈椎横突孔、椎动脉与颈动脉横截面资料、

(５)选择必要得鉴别诊断检查:头颅CT、头颅MＲＩ、脑电图、眼震电图、脑干诱发电位等。

(６)在TＩA患者中能找到得可能病因有

a、脑供血动脉粥样硬化性狭窄或闭塞;

b、心脏病变:心瓣膜病、房颤、卵圆孔未闭等;

c、其她病变:烟雾病、夹层动脉瘤、大动脉炎、抗心磷脂抗体综合征等。约2５％短暂性脑缺血发作患者找不到原因、

【治疗】

1、控制与去除危险因素

(1)积极治疗高血压、糖尿病、高血脂(详见卒中高危因素与预防)

(2)纠正可能存在得低灌注(补充血容量与防止低血压);

(3)摒弃不良生活习惯(如过度饮酒、吸烟、工作长期紧张与缺少运动);

(4)合理治疗心脏疾病(冠心病、心律失常与瓣膜病等)

(5)血管狭窄得治疗(详见脑供血动脉狭窄)

2、急性期药物治疗

(1)抗血小板药物治疗:阿司匹林5０～３00mg/d,顿服;阿司匹林加潘生丁联合应用;也可用噻氯匹啶２5０mg/ｄ、用阿司匹林过程中TIＡ仍频繁发作或因消化道症状不能耐受时,改为氯吡格雷75mｇ/d、阿司匹林得主要副作用就是胃肠道刺激与出血。氯吡格雷与噻氯匹啶得作用机制类似,抑制AＤP血小板聚集,但无噻氯匹啶过多得骨髓抑制及容易出现得皮疹与腹泻得等不良反应,因此,安全性强于噻氯匹啶,作用强于阿司匹林。

(2)抗凝治疗:有大血管狭窄且TＩA频繁发作、有心源性栓塞源、经TCD微栓子监测有微栓子脱落证据者、及高凝状态如抗心磷脂抗体综合征患者应该给予抗凝治疗。方法:低分子肝素０。４~0、6mｌ,皮下注射,q12h,连续7~１0天、房颤或瓣膜病患者在应用低分子肝素期间可以重叠口服抗凝药如华法林,此后终生用口服抗凝药(无禁忌证与合并症者)。华法林用法:初始剂量可用4.５～6、0m ｇ,三天后根据INR调整剂量。用药前测国际标准化比值(INＲ),用药后头二周隔天或每天一次监测IＮR,稳定后定期如每月一次检测IＮR、INR得有效范围在２、0～3。０、应用华法林期间要密切观察就是否有出血或出血倾向,如牙龈出血,定期检查血尿便常规及大便潜血、

(3)其她药物治疗:静脉或口服中药,如静脉点滴丹参等、慎用钙离子拮抗剂,尤其怀疑大动脉狭窄或低灌注引起者更要小心、

第三章脑梗死

脑梗死(Cｅreｂraｌ－Ｉnfａrction—CI)就是由于供应脑某一部位得血管阻塞从而导致该区域因缺血缺氧引起得脑组织坏死,如同心肌梗死就是心脏遭受得一次突然打击需要快速诊断与处理一样,脑梗死就是脑遭受得一次突然打击,同样也应该做出快速诊断与评估、疑诊脑卒中得患者到急诊后,需要尽快做出以下判断:神经功能得缺损就是否由于卒中引起;卒中类型(梗死或出血);脑损害得定位;导致血管病得最可能原因;评估神经系统与内科合并症,以便能给予及时准确、适

当、针对性得处理。

【临床表现】

1、发病形式:突然或迅速发病;一般在２4小时内达到症状高峰;也可以逐渐进展或阶梯性进展。

2、局灶神经系统症状:认知功能障碍(失语、忽视);肢体无力或动作不配合;脸部肌肉无力(口角下垂,流涎);肢体与—或脸部麻木;颅神经麻痹等。

3、全脑症状与体征:头痛;恶心与呕吐;精神状态得改变(晕厥、癫癎发作、昏迷);血压升高与生命体征异常。

【诊断】

脑梗死诊断应包括以下几部分:定位诊断、定性诊断、病因诊断与发病机制诊断。

１、定位诊断

(1)颈内动脉闭塞:累及同侧眼、额、顶与颞叶(除枕叶外)包括皮层与皮层下灰白质在内大面积脑损害症状(视力障碍、完全偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、主侧半球完全性失语、非主侧半球忽视、常有严重得凝视麻痹与意识障碍),就是颈内动脉急性闭塞后无侧支代偿建立时得临床表现,见于颈内动脉粥样斑块基础上血栓形成延伸至颅内得颈内动脉末端,也见于心源性大栓子或颈动脉粥样硬化大斑块脱落堵塞在颈内动脉末端及大脑中与前动脉起始部位,造成严重临床症状。

(２)大脑中动脉急性闭塞-根据闭塞部位得不同可出现不同临床表现:

a、主干闭塞:导致颞顶皮层与皮层下灰白质大面积脑梗死,临床出现完全得三偏,主侧半球完全性失语,非主侧半球忽视,并有不同程度意识障碍;

ｂ、皮层支闭塞:上干闭塞累及额顶叶外侧面大部,影响到运动、感觉与主侧半球得Ｂroca区,临床出现对侧偏瘫与感觉缺失,面部及上肢重于下肢,Broca失语或忽视;下干闭塞时累及颞叶大部分与顶叶角回,出现精神行为障碍、Ｗｅrｎi ｃkｅ失语与命名性失语,由于不累及运动与感觉皮层,临床无偏瘫;

ｃ、深穿支闭塞累及内囊、尾状核头与壳核:对侧上下肢瘫痪与-或中枢性面舌瘫,对侧偏身感觉障碍,可伴有对侧同向偏盲,主侧半球可有皮层下失语。

(３)大脑前动脉闭塞:累及额叶与顶叶内侧面,出现对侧以下肢远端为重得偏瘫,轻度感觉障碍,尿潴留,精神行为改变,无动性缄默等,常有强握与吸吮反射、

(４)大脑后动脉闭塞:累及枕叶皮层、颞叶前部表面以下与丘脑。临床出现相应部位损害症状,如皮层闭塞可出现同向偏盲或象限盲、视觉失认、光幻觉癎性发作、命名性失语等;深穿支闭塞可出现丘脑综合征(对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、共济失调与不自主运动,可有舞蹈、手足徐动与震颤等)。

(5)基底动脉闭塞

a、主干闭塞常引起广泛脑干梗死,出现眩晕、呕吐、昏迷、高热、颅神经损害、四肢瘫瘓、瞳孔缩小等,病情危重常导致死亡、

ｂ、基底动脉尖端综合征:出现以中脑损伤为主要症状得一组临床综合征,表现为眼球运动及瞳孔异常、意识障碍等。

(６)小脑后下动脉或椎动脉闭塞:导致延髓背外侧综合征(Wallｅnｂｅrg’s－syndrｏme),主要表现眩晕、呕吐、眼球震颤、吞咽困难与构音障碍、同侧Hｏrneｒ征、同侧小脑性共济失调、交叉性痛温觉损害等。

(7)小脑上、后、前下动脉闭塞:小脑梗死而出现眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调、肌张力降低等,因水肿导致致命得脑干受压与颅内压增高。

2、定性诊断

(1)出现上述典型得临床过程与表现。

(２)血管病高危因素:高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、大量饮酒、肥胖、房颤、卒中家族史、既往卒中史、高龄等。

(3)神经影像学检查:

a、CＴ病灶改变:低密度;优点就是对出血敏感,缺点就是超早期不敏感对小梗死灶不敏感,对后颅窝病灶不敏感。

b、ＭRＩ病灶改变:长Ｔ1—长Ｔ2优点就是对小梗死灶较CT敏感,对后颅窝病灶敏感,缺点就是不同时期出血灶变化大,对皮层小梗死灶欠敏感,有心脏起搏器得患者等不能做。

c、DＷI+PWI病灶改变:ＤW I:高信号。优点就是对微小梗死灶敏感区分新旧梗死,缺血即刻有改变判断缺血半暗带,缺点就是观察出血欠理想。

(４)明确得脑梗死病因(见病因诊断)、

(5)鉴别诊断:脑出血、颅脑损伤、硬膜下血肿、脑脓肿、脑炎、伴发作后瘫痪得癫癎发作、低血糖发作、复杂偏头痛。

3、病因诊断:导致脑血管堵塞得原因很多,大致有以下几类

(1)大动脉病变,如动脉粥样硬化性狭窄、大动脉炎、烟雾病、夹层动脉瘤、纤维肌营养不良等;

(2)心脏病变如心瓣膜病或房颤;

(3)脑微小动脉病变,如高血压所致小动脉透明变性、纤维素坏死、微动脉粥样硬化等;

(4)其她原因:如血液与凝血机制障碍、结缔组织病、变态反应性动脉炎、钩端螺旋体感染、真性红细胞增多症等。因此,脑梗死不就是一个单独得病而就是一个综合征。现代卒中治疗强调针对病因与发病机制不同采取不同得个体化治疗,因此,应尽可能寻找梗死得病因与发病机制、

对疑诊或诊断明确得脑梗死患者,酌情安排以下检查:

(1)经颅多普勒超声:检查颅内外脑血管就是否存在严重狭窄或闭塞,判断颅内外血管闭塞后侧支代偿及闭塞血管再通情况。

(2)颈动脉彩超:检查颅外颈部血管,包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉与椎动脉颅外段,可发现颈部大血管内膜增厚、动脉粥样硬化斑块、血管狭窄或闭塞。

(3)头颅与颈部核磁血管成像:根据管腔直径减少与信号丢失可检查颅内与颈部血管得严重狭窄或闭塞。

(４)头颅与颈部ＣT血管成像:了解颅内外大血管有无狭窄、钙化斑块及其程度、范围。

(5)选择性数字减影血管造影:动脉内溶栓时(急诊即刻安排)、拟行血管内成型术、颈动脉内膜剥脱术、搭桥术、或经无创检查(TＣD、颈动脉彩超、MＲA或CTA)仍不能明确诊断时进行、就是明确血管病变得最可靠方法、

(6)心电图:了解就是否有房颤等心律不齐改变或脑梗死后心脏改变。

(７)超声心动图:检查心脏结构、功能及就是否有附壁血栓。

(8)经食管超声:能发现心脏与主动脉弓栓子源,尤其对年轻脑梗死患者找不到其她病因时,ＴEE有时能发现潜在得右向左分流得卵圆孔未闭、(９)血液常规检查:血脂、血糖、血小板记数、IＮＲ、纤维蛋白原、

(1０)血液特殊检查:抗心磷脂抗体、同型半胱氨酸、S蛋白、C蛋白与动脉炎

等得检查(年轻患者或有相应指征时)。

4、可能得发病机制

根据发病机制脑梗死可分为:脑栓塞、脑血栓形成、血流动力学低灌注(分水岭梗死)与腔隙性脑梗死等。

(1)脑栓塞:脑栓塞有心源性与动脉源性两种。心源性栓子源常见有:房颤、近期心肌梗死、人工瓣膜、心内膜炎、左房黏液瘤、卵圆孔未闭等;动脉源性栓子源有:主动脉弓、颈动脉、椎动脉与大脑中动脉粥样硬化斑块或狭窄表面形成得血栓与血小板聚集物。心脏源或动脉源栓子从心脏或血管壁脱落进入血流并阻塞远端血管造成脑梗死。脑栓塞发病常很突然,病情在短时间内达高峰,头颅CT或MRI呈急性多发梗死,尤其就是弥散加权核磁共振(ＤＷI)所显示得急性多发脑梗死,就是栓塞机制得一个标致。心源性栓塞易合并梗死后出血。心脏源性多发梗死可同时累及双侧颈内动脉与-或前后循环分布区;颈内动脉狭窄栓子可累及同侧大脑中、前与脉络膜前动脉供血区;椎动脉狭窄得栓子可造成脑干与—或双侧小脑多发梗死;来自狭窄大脑中动脉得栓子可以造成该供血区范围内得多发梗死、栓塞机制除了发现有潜在得栓塞源与影像学上得多发梗死外,微栓子监测技术可探测到部分脑栓塞患者脑血流中得微栓子信号。

(2)脑血栓形成:动脉粥样硬化性狭窄基础上表面血栓形成,堵塞血管。如颈内动脉狭窄处血栓形成可一直延伸到颅内颈内动脉末端,堵塞眼动脉、大脑中动脉与大脑前动脉起始部,而造成严重得大面积梗死;大脑中动脉狭窄处血栓形成向远端延伸堵塞豆纹动脉开口造成基底节梗死;基底动脉狭窄处血栓形成造成大范围得脑干梗死。多于安静休息时发病,症状多在几小时或更长时间内逐渐加重、由于动脉粥样硬化性血管狭窄既可以造成血栓形成性脑梗死,也可以因表面斑块得脱落导致远端血管栓塞,因此,血管狭窄不就是脑血栓形成得标志。

(3)分水岭梗死:全身血压下降、大动脉严重狭窄或闭塞后远端得低灌注,造成影像学上两条血管之间供血区得分水岭梗死。分水岭梗死有:前分水岭(大脑前与大脑中动脉之间)、后分水岭(大脑后与大脑中动脉之间)、内分水岭(大脑中动脉浅穿支与深穿支之间)。内分水岭或内交界区梗死位于半卵圆中心与放射冠。

(4)腔隙性脑梗死:指发生在脑深部得直径<15mm得梗死灶,病变常位于:基底节、丘脑、内囊、放射冠与桥脑。病因主要由于高血压导致小动脉管壁透明变性、

纤维素坏死、微动脉粥样硬化。临床常见得腔梗综合征有:纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍—手笨拙综合征、感觉运动性卒中等。

(5)原因与机制不明:即使做了很多检查,仍有一部分患者得病因与发病机制不明。

【治疗】

包括整体治疗、根据病因分类治疗与特殊治疗(溶栓、抗凝、降纤、神经保护剂、中医中药)

１、整体治疗

(1)患者平卧有助于脑灌注,尤其有基底或颈内动脉等大血管闭塞者。

(２)维持呼吸道通畅,鼻导管吸氧、

(3)避免高血糖,大于等于１1、１mmol/L时应该使用胰岛素。

(４)控制体温在正常水平,3８摄氏度以上应给予物理与药物降温。

(5)不能经口喂食者给予鼻饲,以维持机体营养需要与避免吸入性肺炎、

(6)尽量使用生理盐水,维持水与电解质平衡。

(7)血压得维持:缺血性卒中急性期过度得降压治疗可能有害,需要紧急降压处理得血压水平:收缩压〉180mmＨg,舒张压〉1１０ｍｍHg,可选用ACEＩ类如卡托普利(６、2５～12。５m g,含服)、选择性a—β受体阻滞剂如拉贝洛尔(1０～20mｇ于２分钟内静脉推注,每20分钟可重复应用,最大剂量150mg)或中枢性交感神经阻滞剂如可乐定(0。2~１。2mg/d)。短效心痛定慎用或少用。

(８)降颅压治疗:提示可能存在颅内压增高得下列情况时,采取降颅压措施:意识障碍逐渐加重、血管主干闭塞造成得大面积梗死、影像学提示中线移位、脑沟饱满、脑室变形与小脑梗死、药物可选用20％甘露醇、1０％甘油果糖与速尿等,严重时可考虑脑室引流或去骨瓣减压术。

(9)并发症防治

ａ、深静脉血栓形成:早期康复与肢体活动有助于预防深静脉血栓形成,无禁忌证者可小剂量低分子肝素预防、

b、呼吸道感染:密切观察,防治因吞咽困难误吸造成得吸入性肺炎。

c、癫癎:有继发癫癎者给予抗癫癎药。

d、应激性溃疡:使用制酸药物、

e、精神症状:幻觉妄想者可选用奋乃静2～8mｇ/d或氯丙嗪25~1０0mg/d 或奥氮平５～1０ｍg/d。兴奋紊乱者可选用氟哌啶醇2。5～5mｇ/d。抑郁者可选用SSRＩ类,如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林或西酞普兰、

(10)康复治疗-神经系统症状停止进展48小时后可开始康复治疗。

２、根据病因分类治疗

(1)大血管性:指由于颅内外大动脉严重狭窄或闭塞所致得脑梗死,发病机制可能就是血栓形成、动脉-动脉栓塞或低灌注所致,也可能共同作用所致。发病3~6小时内考虑溶栓,3～6小时后或不能溶栓者应该给予抗凝与—或抗血小板治疗,用法同TIA章节中介绍。可以应用她汀类降血脂如辛伐她丁治疗、不宜用血管扩张剂与静脉应用钙离子拮抗剂、

(２)小血管性:多数就是由于高血压微小动脉脂质透明变性所致,因此,通常不用抗凝药物,可给予抗血小板药物与钙离子拮抗剂等。

(3)心源性:多数因心脏栓子栓塞脑血管所致,并存在栓子继续脱落危险,宜终身抗凝治疗。抗凝药物用法同TIA章节中介绍、由于心源性栓塞易合并梗死后出血,而抗凝治疗可能会增加脑栓塞后出血危险性,因此,不主张梗死后早期给药。

(４)其她原因:根据不同病因给予相应治疗,如抗心磷脂抗体综合征患者可给予抗凝、激素与-或免疫抑制剂治疗;高同型半胱氨酸血症可给予维生素B12叶酸联合治疗

与维生素B

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３、特殊治疗

(1)溶栓治疗:由于溶栓治疗有出血风险,目前仍须签知情同意书。

1)静脉溶栓:发病在3～６小时内,动脉源性脑梗死(血栓形成性或动脉—动脉栓塞性)、心源性脑梗死与小血管性(腔梗)。尿激酶用法:尿激酶１00～150万单位,溶入100mｌ生理盐水,先静脉滴注１0％(大于1分钟),余量在1小时内点滴完毕。r－tＰＡ用法:r－tＰA总量为0、9mｇ/kg,用法同尿激酶。

2)动脉溶栓:发病3~６小时内得大脑中动脉阻塞与发病〈1２小时得基底动脉闭塞。r-tＰＡ总量为静脉溶栓用量得1/3左右;尿激酶总量一般不超过50万单位。溶栓药直接向阻塞部位分次注入,重复局部造影。

3)合并用药2４小时后重复头颅ＣＴ无出血可使用低分子肝素或阿司匹林等抗血小板药物。

4)溶栓禁忌证:血压＞１8５—1１０mmHg(重复出现,积极治疗后),血糖＜5０mg/ｄl或>４0０mg／dl,症状轻微或迅速好转,可疑蛛网膜下腔出血,起病时有癫癎发作,3个月内有卒中或头部外伤史,三周内有消化道与泌尿道出血史,妊娠,严重心肝肾功能不全,ＣT怀疑出血、水肿占位、肿瘤、ＡVM等改变,7天内未在不可压迫部位做动脉穿刺,有活动性内出血,两周内有大手术史,意识障碍与严重神经功能障碍(NIHSS＞２2分、ＣT有早期较大范围得缺血改变超过大脑中动脉1/３),颅内出血病史,有出血素质,正在应用抗凝药等、

5)溶栓合并症及处理

a、脑出血:神经体征恶化、突然得意识障碍、新出现得头痛、急性高血压、恶心呕吐。立即停止溶栓并即刻行头颅CT检查,急查出凝血时间与凝血酶原活动度、血小板记数、血浆纤维蛋白原。处理:可输冻血浆与１单位血小板、

b、血管再闭塞:已改善得神经功能又加重,头颅ＣT排除继发出血、处理:可用低分子肝素0、4ml,q12h,疗程7～1０天。

(2)抗凝治疗:不推荐缺血性卒中后患者全部抗凝治疗,但病史、神经影像学检查与微栓子监测提示有栓塞机制参与得患者可以给予抗凝治疗,如有心源性栓塞源、颅内外大动脉严重狭窄、夹层动脉瘤、TCD微栓子监测有微栓子信号者。抗凝药物有低分子肝素与华法林。用法同TIA章节中介绍。

(3)抗血小板治疗:脑梗死诊断后,在排除出血性疾病得前提下,不能进行溶栓得患者应尽快给予抗血小板药物治疗,如阿司匹林,剂量范围50～300ｍg/d。

(4)降纤治疗:早期使用可能有效。药物有东菱克栓酶与降纤酶,用法:隔日一次,共三次,10u,5u,5u,用药前后需检查纤维蛋白原。

(5)神经保护剂:目前尚无证据证实神经保护剂能影响卒中预后。可考虑应用得药物有:银杏制剂、钙离子拮抗剂(考虑低灌注所致脑梗死与有大动脉严重狭窄或闭塞患者禁用)与胞二磷胆碱等。

(６)中药治疗:丹参注射液、川芎等、

第四章脑出血

脑出血(Intｒaｃerebrａl－ｈeｍｏｒrｈagｅ－lCＨ)就是指原发性非外伤性脑实质内出血。高血压就是脑出血最常见得原因。绝大多数为高血压病伴脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致,称高血压性脑出血。其她病因包括:脑动脉粥样

硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、动脉瘤、动静脉畸形、Mｏyamoｙa病、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤病、原发或转移性肿瘤、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。

【临床表现】

常发生于50～70岁,男性略多见,冬春季发病较多,多有高血压病史,常在剧烈得情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时发生,数分钟到数小时达高峰,病人可有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、血压升高、脑膜刺激征等。因出血部位及出血量不同而临床特点各异。

1、基底节区出血:以壳核出血多见、

(1)轻型:出血量数毫升至30ml,常有内囊损害体征为主要表现:即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍,内囊出血得病人常有头与眼转向出血病灶侧,呈“凝视病灶”状,主侧大脑半球病变常伴失语症;

(2)重型:出血量超过30ml,发病突然,意识障碍重,鼾声明显,呕吐频繁,可吐咖啡样胃内容物,两眼可向病灶侧凝视或固定于中央位,常有双则瞳孔不等大,病灶对侧偏瘫,肌张力低,可引起病理反射,如病情发展,则昏迷程度加深,出现去脑强直或四肢弛缓性瘫、中枢性高热。

2、丘脑出血:除对侧肢体瘫痪外,当出血位于侧后方,偏瘫又不重时,可出现丘脑性共济失调,此时通常伴有感觉障碍或感觉运动异常(如偏身共济失调,偏身感觉障碍或感觉障碍性共济失调性偏瘫),感觉障碍常较重、失语,行为异常在丘脑出血亦较常见,优势侧半球出血得患者,常常为经皮质感觉性或混合性失语,非优势侧出血时,常可出现疾病忽视、视空间忽视、语法运用障碍、触觉、听觉、视觉缺失等,上视麻痹与眼球固定,瞳孔对光反应迟钝最为常见。

3、脑桥出血:出血量少时(〈5ｍｌ)可意识清楚,双眼向病灶侧对侧凝视。出现交叉性偏瘫,出血量大(>５mｌ)患者迅速进入昏迷,双侧针尖样瞳孔,呕吐咖啡样胃内容物,中枢性高热及中枢性呼吸障碍,四肢瘫痪与去大脑强直,多在４８小时内死亡。

4、小脑出血:起病突然,发病时神志清楚,眩晕明显,频繁呕吐,枕部疼痛,无肢体瘫痪,瞳孔往往缩小,一侧肢体笨拙,行动不稳,共济失调,眼球震颤,晚期病情加重,意识模糊或昏迷,瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,最后死于枕大孔疝。

５、脑叶出血:以顶叶最常见,其次为颞叶、枕叶、额叶,也可多发脑叶出血,常有头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶得局灶定位症状,如顶叶,可有偏身感觉障碍,空间构像障碍等。

6、脑室出血:小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征,一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征。大量脑室出血常起病急骤、迅速出现昏迷,频繁呕吐,针尖样瞳孔,眼球分离斜视或浮动,四肢迟缓性瘫,可有去脑强直、呼吸深,鼾声明显,体温明显升高,多迅速死亡、

【辅助检查】

１、CT检查:为首选检查,可显示新鲜血肿为圆形或卵圆形均匀高密度区,边界清楚,也可显示血肿部位、大小、形态,就是否破入脑室,血肿周围有无低密度水肿带及占位效应。

2、ＭRI检查:急性期对幕上及小脑出血得价值不如CT,对脑干出血得检测优于

C T。

3、数字减影脑血管造影:怀疑脑血管畸形,Moyamｏya病、血管炎等,尤其就是血压正常得年轻患者应考虑行该项检查、

4、脑脊液检查:颅内压升高,脑脊液多呈洗肉水样均匀血性。因有诱发脑疝得危险,仅在不能进行头颅CT检查,且临床无明显颅内压增高表现时进行。怀疑小脑出血时禁行腰穿。

５、其她辅助检查:血、尿、便、肝肾功能、凝血功能、心电图等、

【诊断】

1、活动或情绪激动时突然发病,进展迅速。

2、意识障碍、头痛、呕吐、有偏瘫、失语等脑部局灶体征、

3、头颅CＴ检查发现高密度病灶。

【鉴别诊断】

１、脑梗死:安静或睡眠中起病多见,意识障碍可能较轻,头部CT表现为脑实质内低密度病灶等,详见脑梗死一章。

２、蛛网膜下腔出血:发病年龄较轻,起病常较急骤,头痛常见且剧烈,但血压多正常亦可增高,神经系统体征以脑膜刺激征为主。头颅CT示脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密度影。脑脊液为均匀一致血性,详见蛛网膜下腔出血一章。

3、引起昏迷得全身性中毒(酒精、药物、CO)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒症):主要从病史,相关实验室检查提供线索,头颅ＣT无出血性改变。４、外伤性颅内血肿:多有外伤史,头颅ＣT可发现血肿。

５、肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起得脑出血、头颅CT、ＭRI、MRA及DSA检查常有相应发现、

【治疗】

1、内科治疗

(1)保持安静,卧床休息,加强护理,有意识障碍、消化道出血宜禁食2４～4８小时,然后酌情放置胃管。

(2)水电解质平衡与营养—防止低钠血症,以免加重脑水肿,

(3)控制脑水肿

１)20％甘露醇125~２50ml,每6～８小时一次,疗程7~10天,如有脑疝形成征象,可快速加压经静脉推注。冠心病、心肌梗死、心力衰竭与肾功能不全者慎用。

２)利尿剂:速尿,每次40mｇ,每日2～4次静脉注射,常与甘露醇合用,增强脱水效果、

3)甘油果糖:静脉滴注,成人一般每次200～５00ml,每天１~2次,200ml需2、5～3小时滴完,疗程1～2周,剂量可视年龄与症状调整、宜在症状较轻或好转期使用,用量过大或过快易发生溶血。

(4)控制高血压:根据患者年龄,病前有无高血压;病后血压情况等确定最适血压水平,一般来讲收缩压〉23０mｍHg,舒张压＞１40mmHg可考虑使用硝普钠0。５～1。0ug(ｋg.min)。收缩压1８0~230mmＨg或舒张压105～140ｍmHg,宜口服卡托普利、倍她乐克等。收缩压180mmＨg以内或舒张压105mmHg以内,可观察,而不用降压药。急性期后颅内压增高不明显而血压持续升高者,应进行系统抗高血压治疗把血压控制在较理想水平。急性期血压骤降则提示病情危重,应及时给予多巴胺,阿拉明等。

(５)并发症得防治

1)感染:早期病情较轻者,可不用抗生素,合并意识障碍得老年患者易并发肺部感染,或留置尿管易合并尿路感染可给予预防性抗生素治疗。

2)应激性溃疡:预防可用甲氰眯胍0、2～０.４g每天,静脉滴注。雷尼替丁1５0mｇ,口服,每日1～2次,一旦出血应按上消化道出血得常规进行治疗。

３)癎性发作:全面发作为主,可静脉缓慢推注安定１０～20mg或苯妥英钠1５～20mg/㎏,控制发作。不需长期治疗、

4)中枢性高热:物理降温或药物。

2、外科治疗:根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定,手术宜在早期进行。

第五章蛛网膜下腔出血

多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂得急性出血性脑血管病,血液直接流入蛛网膜下腔,又称原发性蛛网膜下腔出血;因脑实质内出血,血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者,称为继发性蛛网膜下腔出血。

【临床表现】

１、发病年龄:任何年龄均可发病,３0~60岁为多见。脑血管畸形破裂多发生在青少年,先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后,老年以动脉硬化而致出血者为多、

２、发病形式:发病突然,多有明显诱因,如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等、

3、临床症状

(１)头痛:突然发生得剧烈头痛,可呈暴烈样或全头部剧痛,其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。

(2)恶心呕吐:头痛严重者多伴有恶心呕吐,面色苍白,全身出冷汗,呕吐多为喷射性、反复性。

(3)意识障碍:半数病人可有不同程度得意识障碍,轻者有短暂意识模糊,重者则出现昏迷。

(４)癫痫发作:部分病人可有全身性或局限性癫癎发作、

(５)精神症状:可表现为淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、妄想、躁动等。

4、体征

(1)脑膜刺激征:表现为颈项强直,Kｅrnｉg征,Ｂrｕdｚinsｋi征均呈阳性,有时脑膜刺激征就是蛛网膜下腔出血唯一得临床表现。

(2)眼底改变:眼底检查可见视网膜出血,视网膜前即玻璃体膜下片状出血,这一征象得出现常具有特征性意义。

(3)颅神经麻痹:以一侧动眼神经麻痹最为常见、

(4)偏瘫:部分患者可发生短暂或持久得肢体偏瘫、单瘫、四肢瘫、

(５)其它:可有感觉障碍、眩晕、共济失调等。

总之因发病年龄、病变部位、破裂血管得大小及发病次数不同,临床表现各异,轻者可无明显症状与体征,重者突然昏迷并在短期内死亡。

5、并发症

(1)再出血:就是蛛网膜下腔出血致命得并发症。出血后1个月内在出血得危险性最大、原因多为动脉瘤破裂,常在病情稳定情况下,突然再次出现剧烈头痛,呕吐,抽搐发作,昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征,颈项及Ｋerniｇ征明显加重,复查脑脊液再次呈新鲜红色、

(2)脑血管痉挛:就是死亡与伤残得重要原因,早发性出现于出血后,历时数分钟至数小时缓解,迟发性发生于出血后4～1５天,7~１0天为高峰期,2～４周逐渐减少,可出现继发性脑梗死、

(3)脑积水:急性脑积水于发病后一周内发生,与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关,轻者仅有嗜睡、近记忆受损等,重者可出现昏睡或昏迷,可因脑疝而死亡。【辅助检查】

1、脑脊液检查;常见均匀一致得血性脑脊液,压力增高,蛋白含量增高,糖与氯化物水平多正常、

2、头颅CＴ:CＴ检查可见蛛网膜下腔高密度出血征象,多位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池与环池等、可显示出血量、血液分布有无再出血并进行动态观察。

3、数字减影血管造影:就是确定蛛网膜下腔出血病因得重要手段,可确定出血得原因、性质与部位,如可确定动脉瘤位置及其它病因如动静脉畸形、烟雾病等。数字减影血管造影宜在发病24小时内或四周后进行。

4、经颅多普勒超声:TCＤ可以无创伤得测得颅底大血管得血流速度,对临床诊断蛛网膜下腔出血后血管痉挛有价值、

【诊断】

１、突然发生得剧烈头痛、恶心、呕吐与脑膜刺激征阳性得患者,无局灶性神经缺损体征,伴或不伴意识障碍;

２、脑脊液呈均匀一致血性、压力增高;

3、头颅ＣT检查有出血征象。

【鉴别诊断】

1、脑出血:原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪,易与蛛网膜下腔出血混淆,头颅CＴ与DSA检查可以鉴别。

2、颅内感染:常先有发热、脑脊液性状提示感染,且头颅CT无出血改变、

3、瘤卒中或颅内转移瘤:依靠详细病史,脑脊液与CT扫描可以区别、

【治疗】

原则-控制继续出血,防治迟发性脑血管痉挛,去除病因与防止复发。

1、内科处理

(1)一般处理:绝对卧床4～6周,避免一切可能引起血压与颅压增高得诱因,头痛,烦躁者可给予止痛、镇静药物如强痛定、安定、鲁米那等。

(2)降颅压治疗:20%甘露醇、速尿等。

(3)防治再出血:对6-氢基已酸、止血芳酸(PＡMBA)、止血环酸(氨甲环酸)、立止血、止血酸、安络血等止血剂得应用尚有争论,但对出凝血障碍得蛛网膜下腔出血患者可能有价值。

(４)防治迟发性血管痉挛:尼莫地平可减少SAH相关得严重神经功能缺损,宜尽早使用、静脉用药:如果耐受性良好无明显血压下降,成人治疗开始２小时可按１ｍg／h给药(相当于5ｍl/h),２小时后剂量可增至2mｇ/h(相当于10ｍl/ｈ),连续应用5～１４天。静脉治疗后可以口服尼莫地平片剂7天,每日6次,每隔４小时服用一次,每次60mg、

(５)脑脊液置换方法:腰椎穿刺放脑脊液,每次缓慢放出10~20ml,每周２次,需注意诱发脑疝、颅内感染、再出血得危险性。

２、手术治疗-有动脉瘤患者得治疗详见神经外科手册、

第六章急性脊髓炎

脊髓炎系指由于感染或变态反应所引起得脊髓疾病,亦称非特异性脊髓炎,因其病变常为横贯性损害,故又称横贯性脊髓炎。根据症状发生发展得时间定为急

呼吸内科常见五种疾病诊疗要求规范修改

呼吸内科常见五种疾病诊疗规范 （2010年8月9日修改）

目录 1.慢性阻塞性肺疾病………０１ 2.社区获得性肺炎…………０５ 3.支气管哮喘………………０８ 4.支气管扩张症……………１１ 5.自发性气胸………………１４

慢性阻塞性肺疾病 一、定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。 二、临床表现： 1．症状： (1)慢性咳嗽：通常为首发症状。 (2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状。 (4)喘息和胸闷。 (5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 2．病史特征（危险因素和诱因）： (1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 (2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3)家族史：COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节。3．体征：COPD早期体征可不明显。 (1)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀。 (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 三、实验室检查： 1．肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。2．胸部X线检查：X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。3．胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。 4．血气检查：可确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。 5．其他实验室检查：低氧血症，即PaO2<55 mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积>55％可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细

基层医疗机构十种常见多发病的诊疗指南

邛崃市基层医疗机构十种常见、 多发病的诊疗手册 一、急性上呼吸道感染 类别：呼吸内科第一诊断为急性上呼吸道感染诊断： 1.轻症 无热或低热。有鼻塞流涕喷嚏咽疼轻咳等。 2.重症 全身症状较重，高热流涕鼻塞咽及扁桃体充血，有黄色或白色渗出物，咽壁及附近可见疱疹溃疡。 检查： 血常规：白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高多见于病毒感染。 治疗原则： 一般治疗：休息、多饮水，注意营养。 轻症： 针对病情选用抗病毒药物或中成药、非甾体消炎药 建议用复方对乙氨基酚或者酚氨咖敏片 重症： 针对病情选用抗病毒药物或中成药、非甾体消炎药 以下情况需要加用抗生素： （1）六个月以下婴儿发热较高者。 （2）发热较高持续不退，一般状况较重者。 （3）白细胞总数明显增高，中性粒细胞增多。 （4）已并发中耳炎。 （5）既往有风湿热肾炎病史者。

可根据情况酌情选用β-内酰胺类抗生素，第一代、第二代头孢菌素，大环内酯类或者喹诺酮类抗生素 更严重者收入住院治疗。 二、急性支气管炎 类别：呼吸内科第一诊断为急性支气管炎诊断： 1轻症： 有上呼吸道感染症状，咳嗽，咳嗽为干咳或咳出少量粘液痰。 2重症： 除上述表现外伴发热，咳嗽加剧，分泌物逐渐增多，痰呈粘液脓。肺部出现出现粗、中湿罗音。 检查： 周围血白细胞数正常或稍高，由细菌引起或合并细菌感染时可明显升高。X线检查肺部纹理增粗或肺门阴影增深。 治疗原则： 1.注意保暖，适当休息，多饮水 2.止咳化痰等对症治疗。常用喷托维林、盐酸溴已新、氨溴索等。 伴发热、全身酸痛时可服对乙氨基酚片、吲哚美辛等。 3.如有细菌感染可酌情选用β-内酰胺类抗生素，第一代、第二代头孢菌素，大环内酯类或者喹诺酮类抗生素对于气急、哮喘则用氨茶碱。 有气道反应性增高者建议使用富马酸酮替芬片 三、慢性支气管炎急性发作 类别：呼吸内科第一诊断为慢性支气管炎急性发作诊断： 1.咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病3个月,连续2年或以上者。

创伤急救-固定技术操作规程

创伤急救—固定技术操作规程 【评估】 1、评估环境是否安全，伤员复苏、止血及包扎是否有效、是否存在休克等情况。 2、评估伤员伤情、确认固定方法，正确选择固定用物，避免神经、血管、骨骼及软组织的再损伤，便于伤员的搬运。 3、了解伤员心里状况，做好伤员隐私保护。 【准备】 护士：具有争分夺秒的急救意识，具备组织急救和指导伤员自救、互救能力。物品：1、制式材料：各型号夹板、三角巾宽带和窄带数条、衬垫、绷带、颈托、腰部固定带等。 2、就便材料：布条、毛巾、雨伞、木棍、木板、纸板等。 环境：安全。 体位：根据骨折固定部位选择适宜体位 【方法】 1、锁骨骨折固定技术操作流程： 确认损伤部位给予有效止血、包扎处理→取适宜体位→垫衬垫于两腋前上方→将三角巾折叠成窄带状→两端分别绕两肩呈“8”字形固定（将窄带一端由肩部绕过腋下，另一端由腋下绕过肩部）→拉紧三角巾的两端于背部打结→打结处加垫衬垫→尽量使两肩后张以达到锁骨固定效果→松紧适度→观察记录血液循环→尽量避免不必要搬动。 2、上臂闭合性骨折固定技术操作流程： 确认损伤部位给予有效止血、包扎处理→取适宜体位→在将要放置夹板部位垫衬垫（环绕上臂）→选择适宜长短不一的夹板两块（长夹板长度：超过肩关节与肘关节距离；短夹板长度：不超过肩关节与肘关节距离）或夹板一块→将长夹板置于上臂后外侧→将短夹板置于上臂前内侧（一块夹板时置于外侧）→取绷带或带状物在上臂骨折部位上、下两端进行打结固定→再在适宜位置加一条固定带，使夹板固定牢靠→将肘关节屈曲90°→用三角巾将上肢悬吊固定于胸前→（若无夹板，也可用两块三角巾或绷带，一块将上臂呈90°悬吊于胸前→另一块叠成宽带状→将伤肢上臂与胸部固定在一起→松紧适宜→观察记录血液循环→尽量避免不必要搬动。 3、大腿骨折固定技术操作流程： 确认损伤部位给予有效止血、包扎处理→取适宜体位→用长、短两块夹板分别置于大腿的外侧和内侧（长夹板的长度自腋下至脚跟，短夹板的长度自大腿根部至脚跟）→在骨隆突处、关节处和空隙处加衬垫→固定带分别置于在骨折上下端、腋下或腰部及关节上下处→再由远心端向近心端将固定带分别打结固定（足踝用“8”字形固定，脚与小腿部呈直角功能位）→若无夹板，也可将伤员两下肢并紧→中间加衬垫→将健侧肢体与伤肢分段固定在一起→固定带松紧适宜→观察并记录伤肢血液循环情况→尽量避免不必要搬动。 4、颈、腰椎损伤固定技术操作流程： 确认环境安全可进行施救→呼叫伤员→确认伤情（伤员诉颈、腰部疼痛）→呼叫助手→准备用物（颈托、腰部固定带）→运用五拳法（头锁，胸锁，肩锁，改良肩锁，胸背锁）按步骤分别稳定及固定伤员头颈部→首先术者用“头锁”法，稳定伤员头部→助手检查伤员伤情（检查部位：头顶、额部、眼眶、鼻梁部、下

呼吸内科常见五种疾病诊疗要求规范

慢性阻塞性肺疾病 一、定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。 二、临床表现： 1．症状： (1)慢性咳嗽：通常为首发症状。 (2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状， (4)喘息和胸闷： (5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 2．病史特征（危险因素和诱因）： (1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 (2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3)家族史：COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节；3．体征：COPD早期体征可不明显。 (1)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀， (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 三、实验室检查： 1．肺功能检查： 吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。2．胸部X线检查： X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。3．胸部CT检查： CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。

内分泌科常见疾病诊疗指南——原发性肾上腺皮质功能减退症

原发性肾上腺皮质功能减退症 一、概述 原发性肾上腺皮质功能减退症又称阿狄森氏病。因双侧肾上腺皮质破坏，肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素分泌缺乏引起。主要原因是自身免疫性肾上腺炎和肾上腺结核，其他如双侧肾上腺切除，真菌感染，白血病细胞浸润和肿瘤转移等引起者少见。由于获得性免疫缺陷综合征的流行和恶性肿瘤病人存活期的延长，阿狄森氏病的发病率有抬头的趋势。 本病多见于成年人。起病隐匿，病情逐渐加重，早期表现易倦，乏力，记忆力减退，逐渐出现皮肤色素沉着，全身虚弱，消瘦，低血糖，低血压，直立性晕厥，心脏缩小，女性腋毛和阴毛稀少或脱落。在应激（外伤、感染等）时容易产生肾上腺危象。经血生化、肾上腺皮质储备功能试验，定位检查可明确诊断。治疗上为激素替代治疗及对因治疗。 二、临床表现 主要临床表现多数兼有糖皮质激素及盐皮质激素分泌不足所致症状群。一般发病隐匿，各种临床表现在很多慢性病都可见到，如逐渐加重的全身不适、无精打采、乏力、倦怠等，因此诊断较难。 1、皮质醇缺乏症状： 消化系统：食欲减退，嗜咸食，体重减轻，消化不良。 精神神经系统：乏力、易疲劳、表情淡漠、嗜睡。 心血管系：血压降低，常有头昏、眼花或直立性昏厥。 内分泌、代谢障碍：可发生空腹低血糖症。因反馈性的ACTH分泌增多，出现皮肤、粘膜色素沉着，是阿狄森氏病特征性的表现。色素为棕褐色，有光泽，不高出皮面，分布于全身，但以暴露部位及易摩擦的部位更明显，如脸部、手部、掌纹、乳晕、甲床、足背、瘢痕和束腰带的部位；在色素沉着的皮肤常常间有白斑点。齿龈、舌表面和颊黏膜也常常有明显的色素沉着。 对感染、外伤等各种应激能力减弱，在发生这些情况时，易出现肾上腺危象。 生殖系：阴毛、腋毛脱落，女性常闭经。男性有性功能减退。 2、醛固酮缺乏：

创伤急救包扎技术操作规程_0

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 创伤急救包扎技术操作规程 创伤急救包扎技术操作规程【评估】 1、评估环境是否安全，伤员复苏、止血是否有效等情况。 2、评估需要包扎伤口的部位及伤情（割伤、瘀伤、刺伤、枪伤、挫裂伤等），确定是否清创及包扎方法，正确选择用物。 3、了解伤员心理状况。 【准备】护士： 具有争分夺秒的急救意识，具备组织急救和指导伤员自救、互救能力。 物品： 1、制式材料： 无菌敷料（棉垫、纱布）、无菌容器、绷带、三角巾、胶带，伤情记录卡等。 2、就便材料： 纱巾、围巾、布条、毛巾、手绢、碗等。 环境： 安全。 体位： 根据伤情选择适宜体位。 【方法】一、三角巾包扎技术 1、平结（也称外科结或方结）打结技术将三角巾展开左右手分别持两底角右手持右侧底角向左手 1 / 7

持底角环绕打结再用左手持左侧底角向右手持底角环绕打结打结完成。 解开时将任意一角延U 型结口一侧拉直，即可迅速解开。 2、头顶部包扎技术操作流程： 适用于头顶部外伤。 取适宜体位摘去伤员眼镜等饰物伤口处覆盖无菌敷料三角巾底边反折正中置于伤员前额处顶角经头顶垂于枕后将两底角经耳上向后扎紧压住顶角在枕部交叉经耳上绕到前额打结固定（避开伤口和骨隆突处）将顶角向上反折嵌入底边内松紧度适宜观察并记录。 3 、风帽式包扎技术操作流程： 适用于头部多发伤。 分别将三角巾顶角、底边中点打结待用取适宜体位伤口处覆盖无菌敷料将顶角结置于额前底边结置于枕后将两边拉紧并向外反折交叉包绕下颌部后绕至枕后在预先做成的底边结上打结松紧度适宜观察并记录。 4 、展开式三角巾包扎技术操作流程： 适用于胸背部受伤及肩部等受伤。 取适宜体位伤口处覆盖无菌敷料（发生气胸伤员应先用凡士林纱布覆盖创面）将加带三角巾顶角越过伤侧肩部，垂在背部三角巾底边中央正位于伤口下侧底边两端围绕躯干在背后打结顶角上的小带将顶角与底边连接打结松紧度适宜打结处垫衬垫观察并记录。 5 、单肩燕尾巾包扎技术操作流程：

内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点

内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点 呼吸系统 （一）过敏性鼻炎 起病急骤，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如瞒虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激引起。如脱离过敏原，数分钟至小时内症状即消失。检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。 （二）流行性感冒 为流感病毒引起，可为散发，时有小规模流行，病毒发生变异时可大规模暴发。起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。近来已有快速血清方法检查病毒，可供鉴别。 （三）急性气管，支气管炎 表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，线胸片常可见肺纹理增强。 （四）急性传染病前驱症状 很多病毒感染性疾病前期表现类似，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎、心肌炎等病。患病初期可有鼻塞，头痛等类似症状，应予重视。如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需进行必要的实验室检查，以免误诊。 （五）急性上呼吸道感染 鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部线正常。 （六）肺炎 确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部线检查可鉴别。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别：．肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。 ．肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作、、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 ．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。 ．肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。二聚体、肺动脉造影（）、放射性核素肺通气／灌注扫描和等检查可帮助鉴别。 ．非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。 （二）评估严重程度 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或人院治疗甚或治疗至关重要。肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气

消化内科常见病诊疗规范标准

消化内科常见病诊疗规范 一．反流性食管炎 反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的施工粘膜炎症。其发病主要由于食管下段括约肌功能障碍，反流食物对食管粘膜的损害和食管对反流食物清除能力下降所致。 诊断标准 1．胸骨后或剑突下烧着样疼痛，或向肩胛区、胸骨两侧放射。 2．咽部异物感，吞咽困难，过敏或吐苦水，常有间歇性缓解。 3．食管镜检查和（或）食管吞钡检查有炎症特征者。食管镜与活组织检查为诊断的重要手段。 入院标准 符合诊断标准者。 检查项目 1．血、尿、大便常规，大便潜血。1日内完成。 2．ESR ，ECG。3日内完成。 3．食管吞钡X线检查，食管镜与活组织检查，食管滴酸试验，胸部透视，B超，肝功能，电解质，血糖，血脂。1周内完成。 4．出院前食管镜复查。 治疗 治疗原则：减少胃食管反流，避免反流食物对食管粘膜的损害及改善食管下段括约肌功能状态。 1．减少胃食管反流：包括少食多餐，少进高脂食物，避免餐后平卧，避免睡前2－3小时内进食，睡觉时枕头抬高等。 2．避免反流食物对食管粘膜的损害：①考来烯胺：4g，口服，3/日，减少胆酸对食管粘膜的破坏。②制酸剂：如氧化镁0.2－1 g，口服，3/日；氢氧化铝凝胶10－15mL，饭前1小时或睡前服，3/日。③H2受体拮抗剂：如西米替丁片0.2g，口服，3/日；雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日；法莫替丁胶囊每次40mg，睡前口服。 3．改善食管下段括约肌状态：①多潘立酮：每次40mg，饭前15－30min 及睡前口服。②西沙必利：饭前5－10mg，睡前5－10mg，口服。4．重症病人进内科治疗3月无效时进行外科治疗，一般采用胃底折叠术。对胃食管狭窄者须行食管扩张术。 住院天数 14－21天。

外科常见诊疗技术操作规范

目录 一、换药术 (2) 二、拆线 (5) 三、清创术 (8) 四、急救止血法 (9) 五、腹膜腔穿刺术 (10) 六、胃插管术 (12) 七、气管切开术 (13) 八、胃肠减压术 (15) 九、清创缝合术 (16) 十、胸腔闭式引流术 (19) 十一、骨牵引 (22) 十二、皮牵引 (23) 十三、石膏固定 (24) 十四、小夹板的制作和应用 (25) 十五、外固定架技术 (28) 十六、内固定技术 (29) 十七、关节穿刺及引流 (31) 十八、局部注射疗法 (32)

一、换药术 【适应症】 1.手术、创伤、烧烫伤、感染。 2.术后复查、引流管、造瘘口。 【术前准备】 1.换药前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等。 2.与患儿及家属谈话，做好各种解释工作。争取病人及家长配合。 3.准备换药包、有时根据伤口创面的具体情况，还要准备引流条(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。 4.洗手、戴帽子、口罩。 【操作方法及程序】 1.病人采取舒适的卧位或坐位，为保护隐私可用屏风遮挡。暴露创口，冬天应注意保暖。常规消毒皮肤，戴无菌手套。 2.用手取外层敷料固定物，使用消毒镊子揭去内层敷料，揭取方向与伤口纵向一致。如分泌物干结粘着敷料，可用生理盐水或3%双氧水湿润后再揭下。 3.观察伤口周围皮肤、肉芽组织生长及伤口情况。如伤口创面出现感染或疑似感染分泌物时，应及时送检做微生物培养和药物敏感试验。 4.根据伤口、创面情况选择不同的敷料和换药的溶液进行相应处理。清洁伤口由内向外回字型消毒，污染伤口应由外向内消毒2遍，

范围≥15cm。有坏死组织或异物的应进行清理。清理后再消毒2遍。 5. 创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，必要时用引流物，若胶布不易固定时须用绷带或头套包扎。 6.协助患者整理衣物。 7.分类处理医疗废物，污染的纱布、敷料应放入污物桶或弯盘，按感染性医疗废物处理。不得与生活垃圾混放；尖锐器具放在利器盒，不得将损伤性的医疗废物与一般医疗废物混放。未使用的已开包装的棉球、纱块等不得放入无菌柜内再次使用。 8.摘去口罩及帽子置于医疗废物桶，按六步洗手法进行手卫生。 【术后处理】 告知注意事项： 1.术后无菌伤口，如无特殊反应，3-5天后第一次换药。 2.感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。 3.新鲜肉芽创面，隔1-2天换药1次。 4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。 5.橡皮管引流伤口2-3天换药，引流3-7天更换或拔除。 【注意事项】 1. 在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。 2.在整个换药过程中，严格执行无菌技术操作和手卫生规范。按

现场救护基本知识与技能.培训讲学

现场救护基本知识与技能 合肥市红十字会 救护培训部王仰扩 合肥市红十字会开展现场救护培训是《中华人民共和国红十字会法》赋予的法定职责，普及现场救护知识，掌握自救互救技能，需要大家积极参与。 前言 《中华人民共和国宪法》把维护全体公民健康，提高各族人民健康水平列为社会主义建设的重要任务。为了保障国家经济发展、社会进步和民族兴旺，国家已把健康看做一个重要的社会目标。为此，卫生部发布了《中国公民健康素养—基本知识和技能》（66条）。在66条中，现场救护知识和技能是其中的重要内容。此外2008年5月12日发生在四川汶川的特大地震灾害的救助中，也可以看到在现实生活中大家多需要掌握健康知识和现场自救互救的基本知识和技能。从中我们深刻体会到，红十字会开展救护培训和社会群众接受培训的重要性。 在卫生部发布《中国公民健康素养—基本知识和技能》（66条）中，现场救护知识是公民健康素养重要内容。第20条指出，遇到呼吸、心跳骤停伤病员，可通过人工呼吸和胸外心脏按压急救。第25条指出，发生创伤性出血，尤其是大出血时，应立即止血、包扎、固定骨折，慎重搬动。第48条指出，劳动者要了解工作岗位存在的危险因素，遵守操作规程，注意个人防护。第60条指出，需要紧急医疗救助时拨打120急救电话是一种基本技能。第65条指出，抢救触电者时，不直接接触触电者身体，会首先切断电源。第66条指出，发生火灾时会隔离烟雾，用湿毛巾捂住口鼻，低姿逃生，会拨打火警电话119 。 在四川汶川大地震救助现场，救助人员在紧急救助时，需要规范的救护技能，北京宣武医院著名神经外科专家凌教授，依据现场救护知识和技能要求编了脍炙人口的现场救护知识常识口诀：发现生命先送水，未能饮水快补液；清理口鼻头偏侧，呼吸通畅式原则；臀部肩膀往外拖，不可硬拽伤关节；伤口出血靠压迫，夹板木棍定骨折；颈腰损伤勿扭曲，硬板移送多人托。这易记易懂的救护知识口诀，必将在大地震中现场救护中发挥重要的救人并保障生命安全和健康的作用。可见，无论在日常生活中，还是在突发灾害事件时，人们都必须掌握一定的救护知识和技能。这也是合肥市红十字会在上级红十字会领导下，致力于卫生救护培训的目的所在。 第一部分现代救护基础理论 一、救护新概念 1、新概念： ?现代社会发展，人类生活模式结构更新； ?危重急症、意外伤害，多发生在工作、学习、生活现场，与医疗机构存在距离； ?需要向公众普及救护知识,使他们掌握先进的救护理论和技能，成为能够在现场及时、有效地

心内科常见前十位疾病诊疗常规1

心内科前十大疾病诊疗 常规 遵义市红花岗区人民医院

目录 一、高血压病 二、心绞痛 三、急性心肌梗死 四、急性心力衰竭 五、慢性心力衰竭 六、心源性休克 七、阵发性室上速 八、心房颤动 九、瓣膜性心脏病 十、心肌病

一、高血压诊疗常规 高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 3、症状、体征： 大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。 心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。 肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。 眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 4、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。

可进一步查眼底、超声心动图等。 5、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 6、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。 需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。 7、高血压的治疗： [一般治疗] ?如果超重则减轻体重 ?限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司（30ml）的酒精{例如， 24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml) 的威士忌}。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎 司(15ml) ?增加有氧体力活动（一周大约每天30-45分钟） ?限制钠盐摄入少于每天6g ?保证摄入足够的钾（大约每天90mmol） ?保证摄入足够的钙和镁 ?戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康[抗高血压药物治疗] 如无禁忌症必须服用的药物： 适应症药物 糖尿病（1型）合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 心衰ACEI，利尿剂 单纯收缩期高血压（老年）利尿剂（优选），钙离子拮抗剂（长效 二氢吡啶类） 心肌梗死β-受体阻滞剂（无ISA），ACEI 对伴随症状有好处 适应症药物 心绞痛β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂 房性心动过速和房颤β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂（非二氢 砒碇类） 糖尿病（1、2型）合并蛋 ACEI（优选），钙离子拮抗剂 白尿 糖尿病（2型）小剂量利尿剂

神经外科常见疾病诊疗指南

神经外科常见疾病诊疗指南 一.常见的颅脑损伤 （一）头皮损伤 1.头皮血肿 【临床表现】 分为三种类型: ⑴皮下血肿：出血局限在皮下，不易扩散，肿块较硬；有时肿块较大，中心较软，造成颅骨凹陷骨折的假象。 ⑵帽状腱膜下血肿：出血弥散在帽状腱膜下的疏松结缔组织，血肿可迅速扩散，有的甚至使整个头部变形，谓“牛头征”，出血量大时可表现为贫血或休克症状。 ⑶骨膜下血肿：多伴有颅骨骨折，血肿局限在颅骨外膜和各颅骨缝线连接的区域之间，一般不跨越骨缝线，触之可有波动感。 【治疗】 皮下血肿早期应冷敷或加压包扎限制其发展，以后可做热敷促进其吸收消散，一般不做穿刺抽血，较小的血肿可在数日内吸收。帽状腱膜下血肿出血量大时一定要注意全身情况，特别是发生在幼儿时，应及时输血；因其出血量大，一般不能自行吸收，穿刺抽血常不能一次将所有积血完全抽净，而需多次方能完成。骨膜下血肿常见于婴儿产伤，也见于幼儿跌伤。最好能够早做穿刺或引流，若待其自行吸收，多留下骨性钙化隆起，严重时使头颅变形。如头皮血肿出现感染，均应早做切开引流，同时全身应用抗生素药物治疗。 2.头皮裂伤 头皮裂伤为锐性切割或较大的钝力直接作用所致。 【诊断】 ⑴锐性切割伤伤口整齐。 ⑵钝性损伤在头皮裂开的边缘呈锯齿状并有头皮的挫伤和擦伤。 【治疗】 头皮裂伤在紧急处理时主要是止血。最常用的方法是加压包扎，然后在有条件的地方将伤口清创缝合。有的伤口在三天以内，只要无明显的化脓性感染，也应争取在彻底清创后一期缝合。 3.头皮撕脱伤和头皮去缺损 【诊断】 当大量的毛发收到暴力撕扯时可将整个头皮甚至连同额肌、颞肌或骨膜一并撕脱。根据撕脱的程度，又分为完全性撕脱伤和部分撕脱伤。后者斯托的皮瓣尚有部分蒂部与正常组织相连。 【治疗】 头皮撕脱伤的处理原则与头皮裂伤相同。 （二）颅骨骨折 根据骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；根据骨折形态可分为线性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。按骨折与外界是否相通，可分为开放性骨折和闭合性骨折。

中医科诊疗指南技术操作规范

中医科诊疗指南技术操作规范 目录 一、咳嗽 二、眩晕 三、中风 四、不寐 五、胸痹 六、肋痛 七、胃痛 八、水肿 九、淋证 十、消渴 十一、腰痛 十二、郁证 十三、内伤发热 十四、痹症 十五、汗证 十六、泄泻 一、咳嗽 咳嗽是六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣肃所成。临床以咳嗽、咯痰为主要表现。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称，为肺系疾病的主要证候之一。 【辩证分型治疗】 1．外感咳嗽 (1)风寒袭肺 主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄自，脉浮或浮紧。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 代表方：三拗汤合止嗽散加减。 组成：三拗汤(《太平惠民和剂局方》)麻黄、杏仁、生甘草、生姜。止嗽散(《医学心悟》)紫菀、百部、白前、桔梗、荆芥、陈皮、甘草。 (2)风热犯肺

主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，咽喉燥痛，咯痰不爽，痰稠或黄，咳时汗出、口渴，头痛，恶风。舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 治法：疏风清热，宣肺化痰。 代表方：桑菊饮(《伤寒论》)加减。 组成：桑叶、菊花、薄荷、连翘、杏仁、桔梗、甘草、苇根。 (3)风燥伤肺 主症：干咳、呛咳、喉痒、咽干痛。无痰或痰少而粘，不易咯出。或痰中带血，口干，头痛，身热。舌苔薄自或薄黄，质红少津。脉浮数。 治法：疏风清肺，润燥止咳。 代表方：桑杏汤(《温病条辨》)加减。 组成：桑叶、杏仁、豆豉、南沙参、大贝母、梨皮、栀子。 2．内伤咳嗽 (1)痰湿蕴肺 主症：咳嗽反复发作，咳声重浊。痰多，痰出咳减，痰粘稠，食后或进肥甘厚味加重。胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡滑。 治法：健脾燥湿，化痰止咳。 代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。 组成：二陈汤(《太平惠民和剂局方》半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、乌梅、生姜。三子养亲汤(《韩氏医通》)苏予、白芥子、菜菔子。 (2)痰热郁肺 主症：咳嗽气粗l，痰多质稠或黄，咯吐不爽。胸胁闷胀，隐痛，身热口干舌红苔薄黄，脉滑数。 治法：清热化痰。 代表方：清金化痰汤(《统旨方》)加减。 组成：黄芩、山栀、桔梗、贝母、知母、桑白皮、瓜蒌、甘草、橘红、茯苓。 (3)肝火犯肺 主症：上气咳逆阵作，而赤咽干，痰少难出。胸胁胀痛，与情志有关，舌苔薄黄少津．脉弦数。 治法：清肺泻肝，顺气降火。 代表方：黛蛤敬合黄芩泻白散加减。 组成：黛蛤散(验方)青黛、海蛤壳。泻白散(《伤寒论》)桑白皮、地骨皮、粳米、甘草(4)肺阴亏虚 主症：干咳，咳声短促．痰少带血，声嘶，口干咽燥，五心烦热，午后颧红，盗汗神疲。舌红少津，脉细数。

内科常见疾病治疗原则

慢性呼衰治疗原则 治疗原发病，保持气道通畅，恰当的氧疗。1氧疗：低浓度 2机械通气3抗感染 4呼吸兴奋剂 5纠正酸碱失衡 重症哮喘治疗原则尽快解决气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防恶化和再次发作，防止并发症 CAP诊断标准 1新近出现咳嗽，咳痰或原有呼吸道症状加重，脓性痰，伴或不伴胸 痛 2发热 3肺实变征，湿罗音 4 WBC〉10x10*9/L,或小于4，核左移 5 X线：片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变，胸腔积液 1-4任一，除外其他诊断 支气管哮喘本质？最有效药物，舒张药的种类和机制 气道炎症，β-2受体激动剂 1β-2受体激动剂：激动β-2受体，激活腺苷酸环化酶，cAMP增多—游离钙离子减少--松弛支气管平滑肌 沙丁胺醇 2抗胆碱药：M2受体拮抗剂—降低迷走兴奋性—舒张支气管—减少痰液分泌 3茶碱类：⑴抑制磷酸二酯酶，cAMP增多⑵拮抗腺苷受体⑶刺激分泌肾上腺素⑷增强纤毛清除及抗炎作用 PPD临床意义 阳性性：感染过，有部分处于结核活动期 阴性：儿童—未受感染；成人—营养不良，HIV，麻疹，水痘，肿瘤等免疫力下降疾病 吸入性肺脓肿，抗生素治疗疗程及停药指征

8-12周，直至X线脓腔和炎症消失或仅存少量残留纤维化 慢性肺心病正性肌力药物用药指征，原则 1感染已控制，呼吸功能已改善，用利尿药后有反复水肿的心衰患 2以右心衰为主要表现而无明显感染 3合并急性左心衰 冠心病二级预防 A抗血小板聚集，抗心绞痛治疗 B预防心律失常，减轻心脏负荷，控制好血压 C控制血脂，戒烟 D控制饮食，治疗糖尿病 E普及教育，适当运动锻炼 Af体征与ECGT特点 心率大于150/分，心绞痛，心衰或无症状，听诊：P1变化不定，心律极不规则 ECG⑴P波消失，变为f波，心律极不规则⑵心室率极不规则⑶QRS波群形态正常，差异性传导时变宽 心衰诱因 1感染 2心律失常 3血容量增加 4过度劳累，情绪波动 5治疗不当 6原有心脏病加重或并发其他疾病 AMI的ECG动态变化 1数小时内无异常或高大，两肢不对称T波 2数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接—单相曲线 3早期如不干预，ST段抬高持续数日至2周后，渐回到基线，T波变平坦

神经外科常见疾病诊疗指南

神经外科常见疾病诊疗指南 第一节脑震荡 【诊断要点】 1、颅脑外伤病史。 2、临床表现： 伤后即刻出现的短暂神经功能缺损、近事遗忘。如头痛、呕吐、意识改变、视觉和平衡功能改变。分为三种程度： (1)轻度：不出现意识丧失； (2)中度：存在轻度的意识改变和逆行性遗忘； (3)重度：意识丧失超过5分钟。 3、查体：神经系统无阳性体征。 4、辅助检查： 头颅CT：颅内无明显异常改变。 腰穿测压在正常范围、脑脊液没有红细胞。 脑电图仅见低至高波幅快波偶而有弥散性慢波。 【治疗常规】 1、一般治疗：卧床休息，吸氧，减少外界刺激。 2、对症治疗：补液、止吐、营养神经、必要时镇静、止痛等。 3、密切监护，注意精神状态、意识状况、临床症状及生命体征，并应根据情况及时进行必要的检查，如复查头颅．

CT。 第二节脑挫裂伤 【诊断要点】 1、颅脑外伤病史。 2、临床表现： 脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异，悬殊甚大。 (1)意识障碍：伤后立即昏迷，持续数分钟至数日、数月，甚至迁延性昏迷。小儿局灶性脑损害部分患儿可以不出现昏迷。 (2)生命体征改变：多有改变，一般早期血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快，创伤后不久逐渐恢复。 (3)局灶性症状：根据损伤的部位和范围不同。如果仅伤及颞、额叶前端等“哑区”可无神经系统功能缺损的表现；若是 脑皮质功能区受损，可出现相应的瘫痪、感觉障碍、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等。 (4)头昏、头痛、恶心、呕吐、闭目畏光、颈阻等脑膜刺激征象。 3、辅助检查： 头颅CT：脑皮层点片状高低混杂密度影（出血和脑水，脑室可因脑水肿受压，重者弥漫性脑肿胀或中线移位。肿）．【治疗常规】 1、非手术治疗：

溺水抢救操作规程完全版

溺水抢救操作规范 在处理水上意外事故时，施救要准，在时间上要争分夺秒，做到就近、就便、就快；在施救方法上，操作要准确，要尽最大努力挽救溺水者的生命。具体如下： 一、发现判断 当救生员在观察自己责任区域时，发现溺水者，要迅速、果断、准确的判断溺水者是否有意识、是否受伤等情况，根据判断结果，采取及时、规范的救生技术。 二、扑救 根据实际情况，在保证自身安全的前提下，选择间接扑救或直接扑救。 间接扑救，是救生员用救生器材（如救生竿、救生圈、救生浮漂和其他一切可以利用的器物）对正在挣扎的溺水者进行施救。 直接扑救，是救生员在不能采用间接救生技术的情况下，所采取的扑救技术。包括：入水、接近、解脱、拖带、上岸、运送6个环节，根据现场情况由救生员选择各环节不同技术的具体操作，各环节要连贯有序、及时准确。 三、现场急救 救生员将昏迷的溺水者救上岸后，应马上实行心肺复苏术，使其心肺复苏，恢复正常。具体操作（单人操作）程序如下： ①判断有无意识 迅速将溺者放置于仰卧体位，并使其头颈与躯干成一条直线，头

部不能高于心脏的位置，双手置于躯干两侧（一定要在坚实的平面上），同时轻拍并呼唤； ②如无反应，立即呼救。拨打急救电话——120； ③用仰头抬颌法打开气道。在抢救的过程中，须事先清除异物，始终保持呼吸道畅通； ④通过看，听，感觉、观察并判断溺者有无呼吸活动。如有呼吸有意识，则不用吹气，只注意监测，并使其成恢复体位； ⑤如无呼吸，应立即实行口对口人工呼吸。吹气两口，吹气量不宜过大700——1000ml为宜； ⑥检查溺水者颈动脉有无搏动，触摸颈动脉不能用力过大，检查时间快速、准确，一般不超过10秒； ⑦如无脉搏，立即进行胸外心脏按压。按压频率：成人、儿童均为100次/分；按压深度：成人4——5厘米2，儿童2——3厘米； ⑧按压与吹气之比：成人、儿童均为30：2。即按压30次，吹气2次，为一个循环。连续做五个循环（两分钟内完成）再判断、检查脉搏、呼吸和瞳孔有无变化；（若双人操作，五组循环或2分钟轮换一人进行操作） 注意：不得随意终止抢救，直至医务人员接手为止。

消化内科常见疾病诊疗常规题库(终审稿)

消化内科常见疾病诊疗 常规题库

消化内科常见疾病诊疗常规 消化道出血 消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。 【出血部位及病因的诊断】 常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。（注意与咯血及服中药鉴别） 2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。（注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关） 上消化道出血的常见原因有：消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。 下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。 【出血量的判断】 1.消化道出血量微量――便潜血阳性，黑便――50－70ml，柏油便――200ml ，呕血――250－300ml 2.全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约＞400ml出现周围循环衰竭，出血量＞1000－1500ml称上消化道大出血。 3.24h后Hb下降1g约失血400ml。【活动性出血的判断】持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。

一、上消化道大出血的诊疗流程 强调行急诊胃镜检查（发病24h内行胃镜检查）山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施积极补充血容量、输血。 2.食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）药物：垂体后叶素0.3－0.4U╱min持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素0.1－0.2U╱min维持3－6d；生长抑素（包括施他宁）250ug静注后250ug╱h维持72；奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。 （2）生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。 （3）视肝功情况选择急诊手术。 （4）必要时使用三腔二囊管压迫。 3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）下鼻胃管；灌注止血药。 （2）药物：H2RA、PPI、立止血。 （3）内镜下止血。 （4）保守治疗无效者急诊手术。二、下消化道出血的诊疗流程

心内科专科疾病诊疗指南

心内科常见疾病诊疗规范 第一节冠心病 稳定性心绞痛 急性冠脉综合症 冠心病介入诊断和治疗 第二节高血压 原发性高血压 高血压急症 第三节心力衰竭 第四节心律失常 快速性心律失常导管射频消融治疗 缓慢性心律失常起搏治疗 心脏骤停和心源性猝死 第五节晕厥 第六节心源性休克 第七节心脏瓣膜病 第八节感染性心内膜炎 第九节心肌疾病 第十节心包疾病 第十一节常见心血管疾病溶栓和抗栓治疗 第十二节肺血栓栓塞 第十三节冠心病心脏康复

第一节冠心病 一, 稳定性心绞痛 是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。【临床主要表现】 1．多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。有以下特点： ⑴部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内 侧或颈部。 ⑵性质：为压迫性、紧迫性或烧妁性的常伴有濒死的恐惧感。 ⑶诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。 ⑷持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3-5分钟内可消失。 ⑸缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分 钟内缓解。 2．体征：平时一般无体征，发作是可有心率增快，血压升高，焦虑出汗；有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。 【辅助检查】 1．心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法： ⑴静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。 ⑵发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。 ⑶心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST段水平型下移≥0.1mv并持续2分钟为阳性标准。 ⑷动态心电图：出现患者活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图

常用中医诊疗技术操作规范

毫针刺法技术操作规范 一、适应症 脑卒中所致瘫痪,脑瘫,周围神经损伤,颈肩腰腿痛,各种关节炎,高血压,神经衰弱,胃肠炎,尿潴留,聋哑,癔症,月经不调,各种原因引起的疼痛和功能失调等。 二、禁忌症 晕针,出血性疾病,皮肤感染症,孕妇下腹部,虚脱无脉等。 三、准备工作 治疗盘，毫针盒（内备各种毫针）或一次性使用的毫针，0.5％碘伏，棉签，棉球，镊子，弯盘，必要时备毛毯和屏风等。 四、操作方法 (一) 进针法 1、指切进针法：又称爪切进针法。一般用左手拇指或食指端切按在穴位旁边，右手持针，用拇、食、中三指挟持针柄近针根处紧靠左手指甲面将针刺入。此法适宜于短针的进针。 2、夹持进针法：或称骈指进针法。即用左手拇、食二指捏消毒干棉球，夹住针身下端，将针尖固定在所刺入腧穴皮肤表面位置，右手捻动针柄，将针刺入腧穴。此法适用于肌肉丰满部位及长针的进针。 3、舒张进针法：用左手拇、食二指将所刺腧穴部位的皮肤绷紧，右手持针，使针从左手拇、食二指的中间刺入。此法主要用于皮肤松弛或有皱褶部位的腧穴，如腹部的穴位。 4、提捏进针法：用左手拇、食二指将所刺腧穴部位的皮肤捏起，右手持针，从捏起的皮肤顶端将针刺入。此法主要用于皮肉浅薄部位的腧穴进针。如印堂穴。 (二) 进针角度和深度 1、角度：是指进针时针身与皮肤表面构成的夹角。 (1) 直刺：是针身与皮肤表面呈90度角左右手垂直刺入。此法适用于人体大部分 腧穴。 (2) 斜刺：是针身与皮肤表面呈45度角左右手倾斜刺入。此法适用于肌肉较浅薄 处或有重要脏器或不宜于直刺、深刺的腧穴。

(3) 平刺：即横刺，是针身与皮肤表面呈15度角左右沿皮刺入。此法适用于皮薄 肉少部位的腧穴，如头部。 2. 深度：是指针身刺入皮肉的深度，一般根据患者体质、年龄、病情及针刺部位而定。 (1) 体质：身体瘦弱，宜浅刺；肌肉丰满者，宜深刺。 (2) 年龄：小儿及年老体弱者，宜浅刺；中青年身强体壮者，宜深刺。 (3) 病情：阳证、新病宜浅刺；阴证、久病宜深刺。 (4) 部位：头面和胸背及皮薄肉少处的腧穴，宜浅刺；四肢、臀、腹及肌肉丰满处的腧穴，宜深刺。 3.行针基本手法 (1) 提插法：当针刺入腧穴一定深度后，将针身提到浅层，再由浅层插到深层，以加大刺激量，使局部产生酸、麻、胀、重等感觉。 (2) 捻转法：当针刺入腧穴一定深度后，将针身大幅度捻转，幅度愈大，频率愈快，刺激量也就愈大。当针刺部位出现酸、麻、胀、重等感觉时，术者手下也会有沉、紧、涩的感觉，即为“得气”，说明针刺起到了作用。 4. 补泻手法 (1) 补法：进针慢而浅，提插轻，捻转幅度小，留针后不捻转，出针后多揉按针孔。多用于虚证。 (2) 泻法：进针快而深，提插重，捻转幅度大，留针时间长，并反复捻转，出针后不按针孔。多用于实证。 (3) 平补平泻法：进针深浅适中，刺激强度适宜，提插和捻转的幅度中等，进针和出针用力均匀。适用于一般患者。 五、操作程序 1、备齐用物，携至床旁，做好解释，取得患者配合。 2、协助患者松开衣着，按针刺部位，取合理体位。 3、选好腧穴后，先用拇指按压穴位，并询问患者有无感觉。 4、消毒进针部位后，按腧穴深浅和患者胖瘦，选取合适的毫针，同时检查针柄是否松动，针身和针尖是否弯曲或带钩，术者消毒手指。