氧气站巡查记录登记表
氧气站巡查记录暨整改表
日期：值班人员：
卫生监督巡查相关记录表
医疗卫生监督巡查记录表 被监督人法定代表人／负责人 地址联系电话 卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现： □1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。 □1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。 □6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。 □7. 未建立消毒产品进货验收制度。 □8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。 □9. 未建立门诊日志、处方。 未发现以上问题。 陪同检查人员：卫生监督协管员： 年月日年月日
医疗卫生监督巡查意见书 被监督人法定代表人／负责人 地址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1. 立即停止诊疗活动。 □2. 立即停止无证人员的执业活动。 □3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 □4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。□5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。 □6. 要建立消毒产品进货验收制度。 □7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录□8. 要建立健全门诊日志、处方。 以上条整改意见，请立即落实。 当事人签收：卫生监督站名称并盖章：年月日年月日
卫生监督协管巡查记录
卫生监督协管巡查记录 Prepared on 22 November 2020
卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象 卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是()否() 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否() 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否() 4.公共用品、用 具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;
是()否() 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是()否() 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否() 7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否() 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日
公共场所卫生监督巡查记录(样)
卫生监督检查文书 卫生监督协管员巡查登记表（公共场所） 单位名称：法定代表负责人： 地址：电话： 一、组织管理： (1)是否取得《卫生许可证》是□否□ (2)是否健全卫生制度和岗位责任制是□否□ (3)从业人员是否持有效健康检查合格证明是□否□ (4)客用化妆品、消毒产品是否索要有效卫生许可证复印件有□无□ 二、卫生设施： (1)是否设置消毒间是□否□ (2)是否设置布草间（仅宾馆）是□否□ (3)是否有卫生间是□否□ (4)是否使用二次供水是□否□ (5)是否张贴禁烟标志是□否□ (6)是否购置头癣顾客专用工具（仅理发店）是□否□ (7)是否配有消毒托盘及消毒液（仅理发店）是□否□ (8)是否张贴禁游标志（仅游泳池）是□否□ (9)是否配有浸脚池（仅游泳池）是□否□ (10)是否配有更衣室（仅游泳池）是□否□ 三、卫生监测： (1)是否持有公共场所监测报告是□否□ 被监督人签名：卫生监督检查员签名：年月日年月日
卫生行政执法文书 卫生监督意见书 单位名称：法定代表负责人： 地址：电话： 监督意见： 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1、办理《卫生许可证》。 □2、健全卫生制度和岗位责任制，并上墙。 □3、从业人员需持有效健康检查合格证明。 □4、设置布草间（仅宾馆）、消毒间、卫生间。 □5、加强饮用水管理工作（具体内容见饮用水检查意见书）。 □6、张贴禁游标志（仅游泳池）及禁烟标志。 □7、购置头癣顾客专用工具。 □8、配备消毒托盘及消毒液。 □9、配备更衣室和浸脚池。 □10、按规定办理公共场所监测 □ 以上条整改意见，请你单位及时落实。 被监督人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
日常安全生产检查记录表
常德市武陵贺童泰味酱板鸭厂 日常安全生产检查及整改记录表 检查时间 检查人员 项目检查内容检查结果 消防安全□消防通道是否堵塞或过窄；□是否按规定配置应急逃生设施 □消防器材配备是否充足 □应急灯和疏散指示标志配置是否充足□是否按规定设置消防设施（室内外消火栓、报警、喷水） □是否按规定设置应急照明、疏散指示□禁烟火区域有无违章动火、吸烟、明火煮食或燃烧香烛 □是否按规定设置安全疏散出口 □生产（经营）储存与居住场所是否设置在同一建筑物内 设备安全□裸露旋转运动部位是否安装防护罩（网） □冲压剪设备有无保险装置或装置是否能正常使用 □仪表是否损坏或定期保养、检测 □特种设备是否按规定定期检测 □高热部位是否安装防护措施□是否有设备设施安全操作规程
□危险设备工段有无安全警示 用电安全□电气装置带电部分是否裸露 □电气线路是否乱拉乱接或老化 □电气线路绝缘保护层是否破损 □临时用电操作是否规范 □设备有无漏电保护装置或不能使用□配电箱有无防护罩 □有无安全用电警示标志 □电气装置附近是否堆放易燃、可燃物□移动用电设备使用是否规范 劳保设施及健康监护□是否配备个人防护用品 □个人劳动防护用品使用是否正确□有无通风除尘措施 □毒、尘源设置是否合理 □是否对作业人员进行健康监护 □是否设置临时救护设施 □危险作业有无监护 仓储、作业空间□沟、坑、井有无盖或护栏 □高处作业平台有无护栏 □作业空间是否符合规范要求 □空间照明是否充足 □地面有无防滑措施、有无不平或有无障碍物 □通道是否通畅 □作业人员有无违章操作行为 □货物堆放是否接近电源电器、机器设备□仓储、生产物料是否堆放过高
公共场所卫生监督协管巡查记录表
公共场所卫生监督协管巡查记录表 被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人： 性别：职务：电话： 检查时间：年月日时分检查地点： 卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现： □ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名 3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□ 5、有专用清洗消毒间 □ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确 □ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求 □ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□ 以上记录我看过，情况属实 被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员： 监督证件号： 年月日 公共场所卫生监督协管巡查意见书
被监督人法定代表人／负责人地址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续 □ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。□ 3、设置健全的卫生管 理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用 的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清 洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施 □ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置 布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用 品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求 被检查人: 卫生监督协管员: 学校卫生监督协管巡查记录表
学校卫生监督巡查记录(样)
卫生监督检查文书 卫生监督协管员巡查记录表（学校） 学校名称：负责人：联系电话： 教职工人数：学生人数：其中男：女： 一、传染病管理 1、校医室，有□无□；若有，是否符合要求，是□否□； 2、组织制度：（有□无□）传染病管理组织、工作制度； （是□否□）将传染病纳入学校年度工作计划； 学校主要领导（是□否□）是传染病防控工作责任人（查书面材料）； 3、传染病报告：指定专人或兼职教师负责传染病的报告（姓名：）； 传染病登记簿，有□无□； 4、防治措施：（是□否□）按规定开展健康教育课； 学校有关人员（是□否□）经过传染病防治知识培训，（培训单位）； （是□否□）对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育； 学校（是□否□）开展晨检记录工作；（有□无□）缺勤缺课原因追查与登记制度； （是□否□）进行追查与登记； 5、（是□否□）建立在校学生健康档案；（有□无□）新生入学接种证查验登记记录； 6、（是□否□）制订突发性公共卫生事件应急预案； 本年度学校（有□无□）发生突发公共卫生事件；若有，共发生次，得到及时准确应急处置次。 二、学校饮用水卫生管理 1、供水形式：当地水厂供水□；二次供水□；自备水□，使用的消毒产品名称（），其他。 2、卫生管理：自备水或二次供水（是□否□）取得卫生许可证；从事供管水人员数（）人，持有效健康证数（）人；蓄水设施（是□否□）定期清洗消毒，（有□无□）水源卫生防护措施；供水设备周围（有□无□）污染物； 3、水质：自备水或二次供水（是□否□）定期进行水质监测，（有□无□）检验报告； 4、一年内（是□否□）发生学生水源性疾病；如有，共发生次，致病人。 5、学校（是□否□）给学生提供充足的饮用开水； 三、教学环境卫生及教学设备卫生管理 校园环境（是□否□）整洁；（是□否□）对校园内外环境定期消毒；（是□否□）对教学设施予以检测，检测单位检测项目（1、教室宿舍等场所通风采光；2、教室人均面积；3、教室内课桌椅的布置、黑板设计；4、教室微小气候；5、学生宿舍人均面积，盥洗、晒衣设施配备）。 被监督人签名：卫生监督检查员签名： 年月日年月日
企业安全生产检查记录表
企业安全检查记录表 企业名称：法人代表（负责人电话： 检查结果 序号检查内容 符 不符 合 一、基础安全管理内容 1.安全生产责任制（是否建立、健全以下安全生产责任制度，并以文件形式下发） （1）是否建立主要负责人安全生产责任制。 （2）是否建立分管负责人安全生产责任制。 （3）是否建立安全管理人员安全生产责任制。 （4）是否建立岗位安全生产责任制。 （5）是否建立职能部门安全生产责任制。 2.安全管理机构 （ 1）是否设置专门安全生产管理机构并配备符合规定的专职安全管理人员。 3. 组织制定安全生产规章制度、操作规程和应急救援预案（是否制定以下安全生产规章制度，并以文 件形式下发） （1）是否有安全教育培训制度。 （2）是否有安全生产奖惩制度。 （3）是否有安全会议制度。 （4）是否有安全检查制度。 （5）是否有隐患整改制度。 （6）是否有安全设施、设备管理制度。 （7）是否有作业场所是否有防火、防爆、防毒管理制度。 （8）是否有作业场所职业卫生管理制度。 （9）是否有劳动防护用品（具）管理制度。 （10）是否有事故管理制度。 是否制定岗位操作安全规程（安全操作法），以文件形式下发，并在相应岗位 （11） 上公示。 （ 12）是否有事故应急救援预案并报当地安监部门备案。 4.安全管理台帐（根据企业制定的有关安全生产规章制度，查看对应的台帐、 记录，检查企业安全生产规章制度的落实情况） （1）是否有安全会议台帐。 （2）是否有安全检查台帐。
检查结果 序号 检查内容 符合 不符 （ 3） 是否有隐患整改台帐。 （ 4） 是否有安全设施登记、维护保养及检测台帐。 （ 5） 是否有职业卫生检测台帐。 （ 6） 是否有安全费用投入台帐。 （ 7） 是否有事故台帐。 （ 8） 是否有重大危险源登记档案。 （ 9） 是否有应急救援预案演练记录。 5. 安全培训教育 （企业主要负责人、安全管理人员、相关从业人员是否进行安全培训教育，是否具备相应资格） （ 1） 主要负责人和安全管理人员是否经有关主管部门考核合格， 并取得安全资格证书。 （ 2） 其他从业人员是否经相关知识的教育和培训并考核合格。 （ 3） 新职工入厂是否进行了三级安全教育培训。 二、企业执行与遵守安全生产行政许可和备案情况 (1) 是否定期开展安全评价；安全评价报告是否已报安监部门备案。 (2) 企业的危险化学品是否已登记。 三、现场安全管理情况 1. 总体布局 (1) 厂区围墙与厂内建筑之间的间距不宜小于 5m 。 (2) 甲、乙类生产厂房、贮存库房的耐火等级不低于 2 级。 (3) 易燃易爆、有毒物品场所应设置区域警示线、警示标识和警示说明。 2. 消防设施 (1) 甲、乙、丙类生产厂房和物品库房应根据基级别设置火灾自动报警系统。 室外地上式消火栓应有一个直径为150mm 或 100mm 和两个直径为 65mm 的栓品； (2) 消火栓的保护半径和数量及品径符合规范要求，室外消火栓的间距不应超过 120m 。 根据火灾类型和场所的危险等级确定灭火器类型的选择， 配置数量应符合规范 要求； 在同一灭火器配置场所， 当选用同一类型灭火器时， 宜选用操作方法相 (3) 且不得影响安全疏 同的灭火器； 灭火器应设置在位置明显和便于取用的地点， 散；手提式灭火器宜设置在灭火器箱内或灭火器箱不得上锁。 3. 生产区域 生产经营场所、储存场所、具有危险的区域性地段均要张贴（设置）安全标志 (1) 和警示标志（识）。
施工过程监督检查记录表
表格编号施工过程监督检查记录表 1312 项目名称：乌鲁木齐新客站市政配套设施项目土建02标 受检单位检查部位2号线车站防水施工 检查人员曾世超记录表编号 问题描述：防水施工基面阴阳角处理不到位，卷材搭接不牢固。 处理意见： 1、上述问题的处理要求： □进行整改□采取纠正措施□√进行整改并采取纠正措施 2、上述问题的处理限于 2014 年 7 月 11 日前进行整改完毕，并将上报技术室，对整改情况验证采取： □√现场验证□书面验证 检查人员（签字）：曾世超 2014 年 7 月 10 日 原因分析：由于8月15日2号线场移交问题工期较为紧张，工人为求进度忽略了质量。 施工队负责人：王月迎 2014 年 7 月 10 日 纠正及预防改进措施：对搭接不牢固的部位进行重新热粘，对阴阳角不合格部位进行重新处理，并加强对工人的质量教育。 制定人：张爱强 2014年 7 月 10 日 批准人：郭美林 2014 年 7 月 10 日 验证情况： 防水搭接不牢部位已处理完成，阴阳角处理完成。 验证人：曾世超 2014 年 7 月 11 日
表格编号施工过程监督检查记录表 1312 项目名称：乌鲁木齐新客站市政配套设施项目土建02标 受检单位检查部位2号线车站钢筋丝头加工检查人员曾世超记录表编号 问题描述：2号线钢筋丝头加工剥肋太深导致接驳器套上后松动。 处理意见： 1、上述问题的处理要求： □进行整改□采取纠正措施□√进行整改并采取纠正措施 2、上述问题的处理限于 2014 年 7 月 19 日前进行整改完毕，并将上报技术室，对整改情况验证采取： □√现场验证□书面验证 检查人员（签字）：曾世超 2014 年 7 月 19日 原因分析：由于套丝机没有在套丝过程中及时调整导致套丝机松动。 施工队负责人：王月迎 2014 年 7 月 19 日 纠正及预防改进措施：对已经套好丝的不合格钢筋重新切头套丝，并且要求工人套丝过程中随套随调试机器并及时用塞止规进行检验。 制定人：张爱强 2014年 7 月 19 日 批准人：郭美林 2014 年 7 月 19 日 验证情况： 已按要求将套丝机调试完成，将不合格丝头重新进行套丝处理。 验证人：曾世超 2014 年 7 月 19 日
监督检查记录表
消防监督检查记录 编号：［］第号 检查形式：□消防监督抽查 □公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查 被检查单位（场所）名称： 地址： 消防安全责任人：电话： 消防安全管理人：电话： 联系人：电话： □消防安全重点单位□非消防安全重点单位 消防监督检查员： 检查时间：年月日时分至时分 被检查单位随同检查人员（签名）： 一式两份，一份交被检查单位，一份存档。
监督检查内容和情况建筑物：□通过消防验收文号 □未通过消防验收 □消防竣工验收备案备案号消防 □未进行消防竣工验收备案 许可□消防竣工验收备案后抽查合格 □消防竣工验收备案后抽查不合格文号□消防竣工验收备案后未抽查 及 公众聚集场所： 验收□经消防安全检查合格文号 备案 □经消防安全检查不合格文号 □未经消防安全检查 建筑物或场所使用情况与消防验收或者进行消防竣工验收备案时确定的使用性质相符情况：□相符□不相符 1、消防安全制度：□有□无□有，不符合规定 2、灭火和应急疏散预案：□有□无 3、防火检查、巡查：□有记录□无记录□有，不符合规定 4、消防设施、器材、消防安全标志定期检验、维修： □有记录□无记录□不符合要求 5、建筑消防设施每年检测：□有记录□无记录 6、消防演练：□有记录□无记录 消防 7、员工消防安全培训：□有记录□无记录□有，不符合规定安全 8、消防安全重点单位消防安全管理人情况： 管理 □确定□未确定□履职不符合要求 9、消防档案建设：□有□无□不符合要求 10、消防安全重点单位消防重点部位： □确定□未确定 11、其他：
1、消防车通道：□畅通□不畅通□不符合标准 2、防火间距：□占用□未占用□不符合标准 3、防火分区：抽查部位 □未改变□变更的情况： 建筑 4、人员密集场所装修装饰材料：抽查部位 防火 □符合标准□不符合标准 5、生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在 同一建筑物内：□否□是： 6、生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一 建筑物内: □符合标准□不符合标准 电气 1、电器产品的线路定期维护、检测：□有记录□无记录防火 2、燃气用具的管路定期维护、检测：□有记录□无记录 1、疏散通道：抽查部位 □畅通□不畅通： 2、安全出口：抽查部位 □畅通□不畅通： 3、应急照明：抽查部位 安全 疏散 □完好有效□不完好有效□不符合标准 4、疏散指示标志：抽查部位 □完好有效□不完好有效□不符合标准 5、应急广播：抽查部位 □完好有效□不完好有效□不符合标准□有□无□不符合消防技术标准： 值班操作人员：□持证上岗□无证上岗□脱岗 自动消防设备运行情况：□正常□不正常： 消防 消防联动控制设施运行情况：□正常□不正常： 控制 室消防电话：抽查部位 □通话正常□通话不正常：
卫生监督协管巡查记录
卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象
卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员 亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是( )否( ) 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证 人；是( )否( ) 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是( )否( ) 4.公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录; 是( )否( ) 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是( )否( ) 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是( )否( ) 7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报 告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象
卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象
安全生产检查记录表
安全生产检查记录表 作者：安全管理网来源：安全管理网点击数：26436 更新日期：2009年12月24日 被检查单位名称 被检查单位地址 负责人联系电话 序号检查内容检查方式检查要求检查结果是 / 否 评 价 一、基础安全管理内容 1.安全生产责任制（是否建立、健全以下安全生产责任制度，并以文件形式下发：） （1） 主要负责人安全生产责 任制 查企业是否下发 文件，有无安全生产责任制文本责任制文本是否结构完整、条理清楚、责任明确 （2） 分管负责人安全生产责 任制 （3） 安全管理人员安全生产 责任制 （4）岗位安全生产责任制 （5） 职能部门安全生产责任 制 2.安全管理机构 （1）设置专门安全生产管理 机构并配备符合规定的 专职安全管理人员 查相关文件机构设置和人员配备符合要求 3.组织制定安全生产规章制度、操作规程和应急救援预案（是否制定以下安全生产规章制度，并以文件形式下发：）
（1）安全教育培训制度 查企业下发的文 件及安全生产规章制度文本文本结构是否完整、条理清楚、规定明确 （2）安全生产奖惩制度（3）安全会议制度 （4）安全检查制度 （5）隐患整改制度 （6） 安全设施、设备管理制 度 （7） 作业场所防火、防爆、 防毒管理制度 （8） 作业场所职业卫生管理 制度 （9） 劳动防护用品（具）管 理制度 （10）事故管理制度 （11）是否制定岗位操作安全 规程（安全操作法）， 以文件形式下发，并在 相应岗位上公示 查企业下发的文 件和有无岗位安 全操作规程文本 文本结构是否完整、条理清楚、规定 明确 （12） 事故应急救援预案并报 当地安监部门备案查应急救援文本 及备案注明 应急救援预案结构完整规范，应急救 援组织或指定兼职应急救援人员明 确，物资和器材按规定配备，明确定 期组织演练，能定期修改完善 4.安全管理台帐（根据企业制定的有关安全生产规章制度，查看对应的台帐、记录，检查企业安全生产规章制度的落实情况：） （1）安全会议台帐 检查台帐根据制度定期召开会议，主要领导亲自参加，会议议题明确，决定落实到位 （2）安全检查台帐 根据制度定期组织检查，检查结果登 记清楚，发现问题应记录解决期限和
村卫生室医疗废弃物收集处置记录单填表说明1
村卫生室医疗废弃物收集处置记录单填表培训内容 一．掌握医疗废物处置基本知识 （一）医疗垃圾分类 医疗垃圾分五类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。 感染性废物：指携带病源病原微生物及有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。 1、病人员血液、体液、排泄物污染的物品：棉签、棉球、纱布、一次性医疗、卫生用品、一次性医疗器械、废弃被服、病人血液、体液污染的物品； 2、隔离病人或疑似传染病人的生活垃圾； 3、病原体培养基、标本 4、废弃的医学标本 5、废弃的血液、血清。 损伤性废物：能够刺伤或割伤人体的废弃的医用锐器。如：针头、缝合针、手术刀、备皮刀、玻璃安瓶等。 以上是乡村级最常见的医疗废物。 化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品，如：废弃的化学制剂、过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂、废弃的汞血压计、汞体温表。 病理性废物：诊疗过程中产生的废弃的人体废弃物，如：人体
组织器官、病理切片后的组织。 药物性废物：过期、淘汰、变质的或被污染的废弃药品。 （二）医疗垃圾处置流程（不具备焚烧条件的基层医疗机构） 1、分类（感染性、病理性、少量药物性废物用黄色垃圾袋盛装；损伤性利器转入耐刺、防渗漏的可密闭性容器） 2、毁形（人工毁形：用剪刀剪掉针管乳头、输液管剪断2－3段，每段小于20cm,输液器折断针栓） 3、消毒（84消毒液浸泡20－30分钟用捞笠捞出） 4、装袋（可直接套于脚踏式有盖污物桶装袋2/3满或虽不满但已两天应更换，扎住口袋，检查袋子是否完整，如有渗漏应加套黄色垃圾袋； 5、暂存（不超过2天） 6、焚烧 7、填埋（远离生活区域或水源） 8、登记、资料保管3年。 二、村卫生室保洁消毒登记表填表说明 （一）掌握医院感染管理基本常识 本表主要是针对地面、物体表面、空气、一般诊疗仪器的的清洁与消毒。 1、地面、物表的清洁与消毒 包括柜面、门窗、墙面、床头、灯管、空调、水龙头、洗手池、卫生间等，无污染时，每日进行湿抹布擦拭，每日2次；有污染时
2018年卫生监督协管所有表格汇总
医疗机构基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位 医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 登记诊疗科目： 医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。 床位数：牙科诊椅数： 个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码： 执业类别执业范围。 医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□； 医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□； 填表人：填表日期：
非法行医和非法采供血巡访记录表 单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人 地址联系电话 巡访中发现：（注：是√否ⅹ） □1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1无《医疗机构执业许可证》。 □1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □3. 等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。□5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。 □6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。 □7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。 备注：存在其它问题的另附详细情况说明。 陪同检查人员：卫生计生监督协管员： 年月日年月日
计划生育基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位 医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年 月日 医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□； 计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年 月日： 计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、 避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□ 母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□ 母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊断设备台数：台；床位数： 填表人：填表日期：
卫生监督协管巡查、信息报告登记表
卫生监督协管巡查登记表 填报单位：高丰中心卫生院报表期间：2017年10月 序号巡查地点巡查内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注1长垅村卫生所医疗机构无2017-10-19 2永兴村卫生所医疗机构无2017-10-23 3乐丰村卫生所医疗机构无2017-10-23 4青丰村卫生所医疗机构无2017-10-23 5铺头村卫生所医疗机构无2017-10-23 6小源村卫生所医疗机构无2017-10-23 7高丰村卫生所医疗机构无2017-10-25 8永丰村卫生所医疗机构无2017-10-26 9高丰中心小学学校卫生无2017-10-26 10高丰中学学校卫生无2017-10-26 11永兴村小学学校卫生无2017-10-19 12高丰铺头小学学校卫生无2017-10-23 13乐丰小学学校卫生无2017-10-25 14高丰小学学校卫生无2017-10-25 15高丰自来水厂饮用水卫生无2017-10-25 16 17 18 共：15家 瑞昌市卫生计生委综合监督执法局
卫生监督协管信息报告登记表 填报单位：高丰中心卫生院报表期间：2017年10月 序号发现时间发现地点信息类别信息内容报告时间报告人12017-10-19长垅村卫生所医疗机构无2017-10-26 22017-10-23乐丰村卫生所医疗机构无2017-10-26 32017-10-23永兴村卫生所医疗机构无2017-10-26 42017-10-23青丰村卫生所医疗机构无2017-10-26 52017-10-23铺头村卫生所医疗机构无2017-10-26 62017-10-23小源村卫生所医疗机构无2017-10-26 72017-10-25高丰村卫生所医疗机构无2017-10-26 82017-10-26永丰村卫生所医疗机构无2017-10-26 92017-10-26高丰中心小学学校卫生无2017-10-26 102017-10-26高丰中学学校卫生无2017-10-26 112017-10-25乐丰小学学校卫生无2017-10-26 122017-10-25高丰小学学校卫生无2017-10-26 132017-10-23高丰铺头小学学校卫生无2017-10-26 142017-10-19永兴村小学学校卫生无2017-10-26 152017-10-25高丰自来水厂饮用水卫生无2017-10-26 16 17 18 共：15家 瑞昌市卫生计生委综合监督执法局
卫生监督协管巡查文书(新)》
卫生监督协管巡查记录 编号： 生活饮用水卫生监督协管巡查记录（一） （适用城市二次供水、学校内二次供水） 当事人：法定代表人／负责人： 地址：水箱体积：吨 联系电话：供水人口（万人）： 巡查时间：年月日时分 卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下： 1、是否有明确的责任单位和管理人员有口无口 2、是否有卫生许可证是口否口 如果是卫生许可证有效期 3、是否有生活饮用水管理制度。有口无口 4、水箱周围2m 以内是否有污水管及污染物。有口无口 5、是否有水箱定期清洗消毒记录。有口无口 6、是否有水质检测报告。有口无口 7、是否有室外蓄水池。有口无口 如果有室外蓄水池出口高于地面20-50cm；并设有防护设施。是口否口 8、直接供管水人员持有有效健康证明上岗是口否口 9、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置。有口无口 10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建是口否口 如有具体项目： 11、需要记录其他情形： 当事人签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。
卫生监督协管巡查记录 编号： 生活饮用水卫生监督协管巡查记录（二）（适用农村集中式供水、自备水源、学校自备水源） 当事人：法定代表人／负责人： 地址：水源类型：□地表水□地下水 联系电话：供水人口（万人）： 巡查时间：年月日时分 卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下： 1、是否有卫生许可证是口否口 如果是卫生许可证有效期 2、直接供管水人员持有有效健康证明上岗。是口否口 3、是否有生活饮用水管理制度。有口无口 4、蓄水池、水泵房、沉淀池、周围30m 以内是否有旱厕、渗水坑和畜禽养殖场、 垃圾堆、化粪池、废渣、和污水渠道。有口无口 5、是否有水质消毒设施。有口无口 6、消毒设施是否运转。是口否口 7、是否有警示标识和告知牌。有口无口 8、每年对水质进行检验，并有检验报告。是口否口 9、近一段时间是否对供水设施新、改、扩建是口否口 如有具体项目： 10、要记录其他情形。 当事人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。
公共场所卫生巡查记录表
黔南卫生计生监督协管 卫生计生监督协管巡查记录表 （公共场所卫生巡查专用） 被巡查单位：联系电话： 地址：邮政编码： 法定代表人（负责人）：________________ 职务______________ 记录表编号: 检查时间：年月日时分至时分 检查地点： 公共场所类别：（七类22种） 检查经营状态：□营业□关闭 卫生许可证：□有□无有效期限为：年月曰至年月曰 建立公共场所卫生管理制度：□是□否 从业人数：人取得有效健康证人数：人 安排患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等疾病的人员，从事直接为顾客服务的工作：□是□否 设置醒目的禁止吸烟警语和标志：□ 是□否 卫生许可证、卫生检测结果、量化等级公示：口是□否 公共用具用品一客一换一消毒：口是□否 其他情况说明： 陪同检查人阅后签名：协管员签名：年月曰年月曰
黔南卫生计生监督协管 卫生计生监督协管巡查记录表 （公共场所卫生巡查专用） □旅店业旅店内、外环境整洁：□是□否 设置清洗消毒专间、配备专用清洗消毒工具：□是□否□公共浴室浴室具备相应的更衣、淋浴等辅助房间：□是□否地面防滑防渗：□是□否 浴室设置通风换气装置: □是□否 □美容理发具有清洗消毒设施：□是□否 设置通风换气装置：□是□否 配置皮肤病人专用工具: : □是□否 □游泳场馆强制性浸脚消毒池能正常使用：1 □是□ 设置红眼病检查岗；：□是□否 否 游泳场馆池水余氯等指标现场自行检测合格:□是□否 游泳池水浑浊：□是□否 游泳池水有漂浮物：□是□否 □商场超市室内清洁整齐：□是□否 室内空气有异味：□是□否 卫生间有通风排气装置：□是□否 其他情况说明： 陪同检查人阅后签名: 年月日协管员签名：年月日
卫生监督巡查相关重点学习的记录标准表格格.doc
卫生监督医疗现场巡查记录表 编号： 被监督人法定代表人／负责人 地址联系电话 卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现： □1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。 □1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。 □6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。 □7. 未建立消毒产品进货验收制度。 □8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。 □9. 未建立门诊日志、处方。 未发现以上问题。 陪同检查人员：卫生监督协管员： 年月日年月日
医疗卫生监督巡查意见书 被监督人法定代表人／负责人 地址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1. 立即停止诊疗活动。 □2. 立即停止无证人员的执业活动。□3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 □4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。 □5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。 □6. 要建立消毒产品进货验收制度。 □7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录 □8. 要建立健全门诊日志、处方。 以上条整改意见，请立即落实。 当事人签收：卫生监督站名称并盖章：年月日年月日
医疗卫生监督协管巡查记录表意见书(样)
医疗卫生监督协管巡查记录表 被监督医疗机构 机构法定代表人负责人联系电话 地址 巡查中发现如下问题: □1、未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □2、无《医疗机构执业许可证》。 □3、《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □4、实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □5、未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □6、未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □7、超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。 □8、超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。 □9、未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。□10、从事器官移植或为器官移植提供场所。 □11、未发现以上问题。 被监督人 年月日卫生监督协管员 年月日 医疗卫生监督协管巡查意见书 被监督医疗机构： 法定代表人： 负责人： 地址 针对你单位存在的问题 提出如下整改意见 □1. 立即停止诊疗活动。 □2. 立即停止无证人员*** *** 的执业活动。 □3. 停止开展妇科诊疗活动。 □4. 停止开展口腔科诊疗活动。 □5. 停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。 □6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。 以上条整改意见 请立即落实。 被监督人 年月日卫生监督协管员 年月日
生活饮用水卫生监督协管巡查记录表 被监督单位：法定代表人/ 负责人 地址水源类型：□地表水□地下水 联系电话供水人口： 万人 巡查中发现如下问题 □1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。 □2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 □3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 □4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。 □5、没有配备水净化设施、设备。 □6、没有配备消毒设备、设施。 □7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。 □8、没有本年度水质检测报告书。 □未发现以上问题。 被监督人 年月日卫生监督协管员 年月日 生活饮用水卫生监督协管巡查意见书 被监督单位：法定代表人/ 负责人 地址 监督意见 针对你单位存在的问题 提出如下整改意见 □1、建立生活饮用水卫生管理制度。 □2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 □3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 □4、在水源防护地带设置固定的告示牌。 □5、配备水净化设施、设备。 □6、配备消毒设备、设施。 □7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。 □8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验 并保存水质检测报告书。 以上条整改意见 请你单位及时落实。 被监督人 年月日卫生监督协管员 年月日
医疗卫生监督协管巡查记录表
医疗卫生监督协管巡查记录表 被监督人：法定代表人：负责人： 地址： 联系电话： 巡查中发现如下问题： □1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。 □1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。 □5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。 □6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。 □7.从事器官移植或为器官移植提供场所。 □未发现以上问题。 卫生监督协管员：被监督人： 日月月日年年 医疗卫生监督协管巡查意见书 被监督人： 法定代表人：负责人：
地址： 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1. 立即停止诊疗活动。 □2. 立即停止无证人员的执业活动。 □3. 停止开展妇科诊疗活动。 □4. 停止开展口腔科诊疗活动。 □5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。□6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。 以上条整改意见，请立即落实。 卫生监督协管员：被监督人：
年月日年月日 生活饮用水卫生监督协管巡查记录表 被监督人： 法定代表人：负责人 地址： 联系电话： 水源类型：□地表水□地下水供水人口（万人） 巡查中发现如下问题： □1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。 □2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 □3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 □4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。 □5、没有配备水净化设施、设备。 □6、没有配备消毒设备、设施。 □7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。□8、没有本年度水质检测报告书。 □未发现以上问题。 卫生监督协管员：被监督人： 年月日年月日 生活饮用水卫生监督协管巡查意见书 被监督人： 法定代表人：负责人 地址： 监督意见：
卫生监督协管巡查记录(餐饮、饮用水、医疗、公共、学校)
职业卫生协管巡查表 一、单位基本情况 1．单位名称地址 法定代表人（负责人） 2．企业存在的职业病危害类别 石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□; 噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□ 3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。 二、职业卫生管理 1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□ 2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□ 4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□ 三、健康监护 1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份） 2．职业健康检查 上岗前：应查人，实查人； 在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人； 四、职业卫生审查 本年度有无新、改、扩建项目？有□无□ 是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□ 被检查人（签名）：日期：年月日协管人员（签名）：日期：年月日 备注：检查情况符合容的在□打“√”，不符合的在□打“╳”。
生活饮用水卫生监督协管巡查记录 被监督人法定代表人／负责人 地址水源类型：□地表水□地下水 联系供水人口（万人）： 卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。 □2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 □3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 □4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。 □5、没有配备水净化设施、设备。 □6、没有配备消毒设备、设施。 □7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。 □8、没有本年度水质检测报告书。 □9、没有取得《生活饮用水卫生许可证》。 □ □ □未发现以上问题 以上情况属实 被监督人：卫生监督协管员： 年月日年月日 备注：检查情况符合容的在□打“√”，不符合的在□打“╳”。