电子病历基本规范

电子病历基本规范

（征求意见稿）

第一章总则

第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。

第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。

应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。

第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。

第七条 电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条 电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。

第九条 医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。

第十条 上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。

电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条 医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历系统应设置相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。

第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

第十三条 严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十四条 电子病历系统应当设置医疗卫生服务信息以及数据统计分析功能，支持医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径应用、单病种质量控制、平均住院日、床位使用率、术前平均住院日、合理用药、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，促进合理用药，提高医院管理水平。

第二章实施电子病历基本条件

第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当满足以下条件：

（一）成立电子病历系统管理部门，配备专职人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。

（三）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历信息系统的安全、稳定运行。

第十六条 医疗机构电子病历系统运行应满足以下条件：

（一）安全性。符合国家信息安全管理的要求，保护患者隐私，保障医院日常运营数据安全，应有数据备份机制，并建立灾难恢复系统。

（二）有效性。能自动记录进入电子病历系统的任何操作(如录入、修改、查阅、复制、维护或监控等)，记录操作人员姓名、时间及内容，并同电子病历保存。

（三）规范性。电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

第三章电子病历基本内容

第十七条 根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

第十八条 门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首

页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。

第十九条 住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。

第四章 门（急）电子病历要求

第二十条　门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。

门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。

第二十一条　门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。

复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。

第二十二条 门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。

第二十三条 抢救危重患者时，应当录入抢救记录。

第二十四条 急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取的诊疗措施及效果，并注明患者去向。

第二十五条 门（急）诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类（医保、自费等）、临床诊断，所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等。

急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方，需按照有关规定设标识区分。

第二十六条　门（急）诊辅助检查报告单是指患者门（急）诊期间

所做各项化验、检查结果的记录。内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。

第五章 住院电子病历内容要求

第二十七条 住院电子病历首页包括患者个人信息和简要医疗信息。

患者个人信息包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、通讯地址、邮政编码、联系电话，联系人姓名、联系人的电话，费用类别，病案号等。

简要医疗信息内容应当包括入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断（主要诊断、其他诊断、并发症、院内感染）、ICD编码、病理诊断、入院时情况（病情危重、急、一般）、入院后确诊日期、出院情况栏（治愈、好转、未愈、未愈、死亡、其他）、损伤和中毒的外部原因、过敏药物、血型、手术及操作名称、手术者、麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合类别、操作编码、抢救次数及成功标准、病案质量（甲、乙、丙）、质控医师数字认证签名、住院费用等。

首页由住院医师录入后，由主治医师、科主任（或指定副主任以上医师）审阅确认后完成。

患者再次入院时，首页中个人信息可由电子病历系统自动生成，能更新患者信息（如年龄、婚姻状况、职业、工作单位等）和诊疗信息并留有历史记录。

第二十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。既往的住院志、入院志、入院记录统称为入院记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第二十九条　入院记录的内容及录入要求。

（一）患者一般情况可由系统自动生成，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等内容。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详

细情况，应当按时间顺序记录。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行记录。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当注明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十）显示录入入院记录的医师数字认证签名。

第三十条　再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次在同一医疗机构住院时录入的记录。其主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；其现病史要求首先对本次住院前历次住院诊疗有关经过进行小结，然后再记录本次入院的现病史。

第三十一条　患者入院不足24小时出院的，可以录入24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。

第三十二条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

第三十三条　病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意

见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第三十四条　病程记录的内容及录入要求。

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师录入的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师录入，也可以由实习医务人员或试用期医务人员录入但应有经治医师审阅确认。录入日常病程记录时，系统自动生成记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时录入病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、有关医务人员参加的，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师录入完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师数字认证签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别录入的记录。包括转

出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前录入完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师数字认证签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师数字认证签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时录入病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后及时录入。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作者数字认证签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应作独立页显示。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师数字认证签名等。会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师数字认证签名等。由申请会诊医师在病程中记录会诊意见执行情况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体

讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的数字认证签名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可设独立页显示，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医生数字认证签字等。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当独立页显示，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师数字认证签名等。

（十五）手术记录是指手术者记录的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手记录时，应有手术者签名。手术记录应当独立页显示，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在手术室分别在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前三个时间点，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术物品清点等内容进行核对的记录，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（十七）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当独立页显示，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十八）术后首次病程记录和术后连续三天病程记录。术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后连续三天病程记录是指患者术后前三天每天一次的病程记录，内容包括患者病情变化，术后需特别观察事项变化情况及手术者术后查看病人情况记录。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患

者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔管、是否使用术后镇痛措施及效果是否满意等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师数字认证签字等。

病程记录显示时，每页楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和唯一标识号。

第三十五条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名等。

第三十六条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医生签名并填写日期。

第三十七条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前九项检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第三十八条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第三十九条　出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。

第四十条　死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

第四十一条　死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、

专业技术职务、讨论意见等。

第四十二条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容应当由医师录入，起始、停止时间由电子病历系统生成。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。下达时间应当具体到分钟。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补录医嘱。

医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。

长期医嘱内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师数字认证签名、执行时间、执行护士数字认证签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师数字认证签名、执行时间、执行护士数字认证签名等。

第四十三条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员数字认证签名等。

第四十四条 体温单为表格式，以护士录入为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四十五条　护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士数字认证签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士数字认证签名等。记录时间应当具体到分钟。

第六章 电子病历的管理

第四十六条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保

存、调阅、复制等管理工作。　

第四十七条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应纳入电子病历保存，确保随时调阅、内容完整。

第四十八条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

第四十九条 住院电子病历随患者出院经主治医师于患者出院48小时内审核确认后归档，归档后不得修改。

第五十条 对目前还不能电子化或必须留存纸质文书的医疗信息资料（如植入材料条形码，手术同意书、麻醉同意书等需要患者或家属签署意见的医疗资料等）应当采取措施（如扫描、照像）使之信息数据化后纳入电子病历保存。

第五十一条 医疗机构应当统一电子病历版面规格（如A4大小）、字体、格式等，保持纸质与电子文档格式和内容的一致性。

第五十二条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，纸质版本中应显示修改痕迹并标注修改信息。

第五十三条 电子病历数据应保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应确保原有数据的继承与使用。

第五十四条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

第五十五条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构。

第五十六条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按以下要求提供材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第五十七条 公安、司法机关因办理案件，需要调阅、复印或者复制电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第五十八条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按《医疗机构病历管理规定》要求执行，包括：门（急）诊电子病历和住院电子病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。

第五十九条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。

第六十条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。

第六十一条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的病历资料由医疗机构保管。必要时医疗机构提供病历电子版，并如实呈现修改痕迹。

第七章 附则

第六十二条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。

第六十三条　本办法由卫生部负责解释。

第六十四条 本规范自XXXX年X月X日起施行。

江苏省电子病历基本规范

江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》等，制定本实施细则。 第二条本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日时间”。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《病历书写规范》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码，并经常更换密码。 第九条电子病历用户的操作类别分为：病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。

电子病历应用管理规范2017版

电子病历应用管理规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门

（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条 件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份

病例书写规范及要求

第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字 应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必

须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依

电子病历书写规范

电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使

用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设臵相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

电子病历基本规范最新版本

电子病历基本规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。 第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。 第三章电子病历的书写与存储 第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、

中医病历书写基本规范标准(资料整理)

中医病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求

国家中医药管理局关于印发《中医医院信息化建设基本规范》和《中

国家中医药管理局关于印发《中医医院信息化建设基本规范》和《中医医院信息系统基本功能规范》的通知 【法规类别】中医管理 【发文字号】国中医药办发[2011]46号 【发布部门】国家中医药管理局 【发布日期】2011.10.12 【实施日期】2011.10.12 【时效性】现行有效 【效力级别】XE0303 国家中医药管理局关于印发《中医医院信息化建设基本规范》和《中医医院信息系统基 本功能规范》的通知 （国中医药办发〔2011〕46号） 各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，有关单位： 为进一步加强和规范中医医院信息化建设，提高中医医院信息化水平，推进中医药信息化发展，我局在《中医医院信息化建设基本规范（试行）》（国中医药发〔2003〕53号）的基础上，组织制定了《中医医院信息化建设基本规范》和《中医医院信息系统基本功能规范》，现印发执行（规范文本在国家中医药管理局网站下载）。 二○一一年十月十二日

中医医院信息化建设基本规范 （国家中医药管理局二○一一年十月） 目录 第一章总则 第二章机构人员 第三章组织实施 第四章基础设施 第五章应用系统 第六章运行维护 第七章信息安全 第八章附则 第一章总则 第一条为加强和规范中医医院信息化建设，进一步推进中医药信息化，根据国家相关法律法规、标准规范和行业管理规定，结合中医医院信息化建设的实际，特制定本规范。

第二条中医医院信息化建设的目标是：综合运用计算机技术、网络技术和通信技术，以医院管理和中医电子病历为重点，构建中医药特色鲜明、技术平台先进、服务管理规范、系统安全高效的现代化中医医院。 第三条中医医院信息化建设应遵循整体规划、分步实施、系统集成、互联互通、实用高效的原则。 第四条中医医院应积极开展基于电子病历的医院信息平台建设并突出中医药特色，实现医院内部和区域之间信息资源的高效统一、系统整合、互联互通、信息共享，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，优化服务流程，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗成本，构建和谐医患关系。 第五条中医医院信息化建设应遵循国家和地方的有关法律法规和管理制度，执行卫生部、国家中医药管理局等部门的相关标准与规范。 第六条中医医院应将信息化工作列入医院建设的总体目标，制定长期规划和年度计划，建立信息化组织管理体系，满足医院整体发展的要求。 第七条中医医院应将信息化建设经费列入医院年度预算，年均投入应达到年医疗业务总收入的1%～5%。 第八条本规范适用于中医医院、中西医结合医院、民族医医院。综合医院可参照本规范

电子病历基本规范制度模板

电子病历基本规范 制度

电子病历基本规范 ( 试行) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理, 保证医患双方合法权益, 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规, 制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗 机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档, 不属于本规范所 称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要, 遵循医疗工作流程, 保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语, 要求表述准确, 语句通顺, 标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等能够使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字, 记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门( 急) 诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行, 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容, 不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段, 并设置有相应权限; 操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时, 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库( 包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等) , 授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

医院电子病历基本规范

文档序号：XXYY-AQMB-001 版本编号：AQMB-20XX-001 XXX医院 电子病历基本规范 编制科室：知丁 日期：年月日

电子病历基本规范 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日

期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病例书写规范最新

关于印发《电子病历应用管理规范(试行)》得通知 ? 国卫办医发〔2017〕8号 ? 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:?为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求,规范电子病历临床使用与管理,促进电子病历有效共享,推进医疗机构信息化建设,国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范(试行)》。现印发给您们(可从国家卫生计生委官方网站“医政医管"栏目下载),请遵照执行。? 国家卫生计生委办公厅? 国家中医药管理局办公室? 2０17年2月1５日 电子病历应用管理规范(试行) 第一章总则 ? 第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工

作需要,保障医疗质量与医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共与国执业医师法》、《中华人民共与国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范、?第二条实施电子病历得医疗机构,其电子病历得建立、记录、修改、使用、保存与管理等适用本规范。?第三条电子病历就是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成得文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输与重现得医疗记录,就是病历得一种记录形式,包括门(急)诊病历与住院病历、?第四条电子病历系统就是指医疗机构内部支持电子病历信息得采集、存储、访问与在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理与智能化服务功能得计算机信息系统。?第五条国家卫生计生委与国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内得电子病历应用监督管理工作。 ?第二章电子病历得基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件: （一）具有专门得技术支持部门与人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行与维护等工作;具有专门得管理部门与人员,负责电子病历得业务监管等工 作; （二）建立、健全电子病历使用得相关制度与规程; (三)具备电子病历得安全管理体系与安全保障机制; (四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作得追溯能力;?(五)其她有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定得条件。

国家中医药管理局关于印发中医电子病历基本规范(试行)的通知

国家中医药管理局关于 印发中医电子病历基本规范（试行）的通知 国中医药发〔2010〕18号 各省、自治区、直辖市中医药管理局，卫生厅局中医处，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强中医医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我局组织制定了《中医电子病历基本规范（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。 附件：中医电子病历基本规范（试行） 二○一○年四月二十一日 附件： 中医电子病历基本规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章中医电子病历基本要求 第五条中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条中医电子病历录入应当使用中文和医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。中医电子病

中医病历书写基本规范培训考试试卷

XXXX医院 中医病历书写基本规范培训考试试卷 姓名得分 选择题 1、入院记录可分为（）。 A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记 D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是 2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责 E、医院授权的人员 3、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后 E、文字精练、术语准确 4、病程记录内容包括（）。 A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果 E、向患者及近亲属告知的重要事项 5、手术同意书中包含的内容有（） A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录 C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D、患者签署意见并签名 E、经治医师或术者签名 6、病历书写不正确的是（） A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中 C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录 D、转出记录由原住院科室医师书写 E、手术记录由参加手术者书写 7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（）。 A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药 D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划 8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。 A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士 E、病房当班护士 9、术后首次病程记录完成时限为（） A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即刻 E、术后24小时 10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。 A、每月 B、两月一次 C、由上级医师决定时间长短 D、病情稳定可不做阶段小结 E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结 11、既往史包括下列哪几项（） A、传染病史及接触史 B、手术外伤史 C、家族遗传病史

卫生部《电子病历基本规范(试行)

卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的 通知 卫医政发〔2010〕24号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。 附件：《电子病历基本规范（试行）》.doc 二〇一〇年二月二十二日 电子病历基本规范 （试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身

电子病历分级评价方法及标准

电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标

准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门初步数据采集。 1.局部要求：部门部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集

医疗机构病历管理规定考核试题(答案)

医疗机构病历管理规定考核试题 一、填空题（50分每空2分） 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 2、医疗机构病历管理规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 3、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 4、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 5、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。 6、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。 7、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 8、医疗机构受理复制病历资料申请后，复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。 9、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构负责封存病历复制件的保管，开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。 10、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不 少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 二、选择题（每题5分） 1、根据医疗机构病历管理规定，电子病历的效力与纸质病历的效力( A )。 A、相同 B、不同 C、电子病历不如纸质病历效力高 D、纸质病历不如电子病历效力高

电子病历基本规范试行

电子病历基本规范试行 The latest revision on November 22, 2020

附件2 卫生部关于印发《电子病历基本规范 （试行）》的通知 卫医政发〔2010〕24号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。 附件： 二〇一〇年二月二十二日 附件 电子病历基本规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化

信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医

病历书写基本规范考试题及答案

《病历书写基本规范》考试 科室姓名成绩 一、选择题：（20分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D ）医师书写。 A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C）天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B ）小时内据实补记，并加以注明。 A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年（ D ）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A、1 B、2 C、3 D、4 8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟 9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（ B ）个字 A、12 B、20 C、24 D、25 10、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。 A、24 B、48 C、72 D、12 二、是非题：（20分） 1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√） 2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×） 3、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√） 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×） 5、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√） 6、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√） 7、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√）

河北省医疗机构病历管理规定

河北省医疗机构病历管理规定 （2014年版） 第一章总则 第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，依据国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，结合我省工作实际，制定本规定。 第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。电子病历必须同步打印成纸质病历，并经书写、审核者和/或修改者手工签名方可生效。 第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设臵病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制

度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 第二章病历的建立 第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》《河北省病历书写规范（2013年版）》和《河北省电子病历基本规范实施细则（试行）》要求书写病历。 第九条出院病历和运行病历排序应当符合《河北省病历书写规范（2013年版）》要求。 第三章病历的保管 第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机

电子病历基本规范实施细则

电子病历基本规范实施细则 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。 第二条本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。 第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。电子病历系统的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章实施电子病历基本条件 第五条建立电子病历系统应当具备以下条件： （一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。 (二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器,有条件的医院可以建立时间戳服务器。 (三)计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-88）。 第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维

护和变更的管理规程。 第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90天。 第八条电子病历系统运行应当符合以下要求： （一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。 （二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。 （三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。 （四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。 （五）病历的归档，支持以PDF等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。 （六）归档的住院电子病历，保留时间不少于30年；门、急诊电子病历，保留时间不少于15年。 （七）由电子病历系统输出打印病历时，应生成打印序列号（在右下角）以便校验，可加入代表本院标识的水印。 （八）电子病历系统与其他各系统之间实现数据共享，互联互通，能清晰体现内在的逻辑联系，数据准确可靠，数据之间应相互关联、相互制约。 第三章电子病历系统建设要求 第九条电子病历系统应符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等相关标准。 第十条电子病历系统开发应建立完备的软件工程管理机制，创建完善的软件开发及运行维护文档管理制度。医疗机构应要求开发单位提供总体设计报告、设计说明书、数据字典、数据结构与流程说明书、测试报告、操作使用说明书、系统维护手册等技术文档。