尿路感染诊疗常规
尿路感染诊疗常规
一、概述：
尿路感染是指病原体在尿中生长繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或组织而引起的炎症。可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。本病属中医学“热淋”、“血淋”、“劳淋”范畴。
二、诊断依据：
㈠尿路感染的诊断，常不能依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。凡是有真性菌尿者，均可诊断为尿路感染。
真性菌尿是指：
⒈在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种。
⒉膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。
㈡女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿路感染，如尿细菌定量培养≥102/ml，且为尿路感染常见致病菌，则可拟诊为尿路感染。
三、分型：
㈠急性膀胱炎：
占尿路感染中的60％。主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，但一般无明显的全身感染症状。常有白细胞尿，约30％有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多为大肠杆菌，约占75％以上，已婚妇女则可为凝固酶阴性葡萄球菌，约占15％。
㈡急性肾盂肾炎：
急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛和全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。血培养可能阳性。一般无高血压及氮质血症。致病菌多为大肠杆菌，其他较常见的是变形杆菌、克雷白杆菌等引起，仅约5％为粪链球菌等球菌引起。肾浓缩功能可下降，但治疗后恢复正常。但不少肾盂肾炎的临床表现可以与膀胱炎相同，仅凭临床表现很难鉴别。
㈢无症状细菌尿：
是一种隐匿型尿路感染，即患者有细菌尿而无任何尿路感染症状。其发病率随年龄增长而增加，超过60岁的妇女，可达10％。孕妇占5％。细菌尿可来自膀胱或肾，其致病菌多为大肠杆菌。
四、证候分类：
㈠湿热下注：
小便频急不爽，尿道灼热刺痛，尿黄浑浊，少腹拘急，腰痛，或伴有恶寒发热，口苦，恶心呕吐，大便干结；舌红，苔黄腻，脉滑数。
㈡热郁血淤：
排尿灼痛，色黄，时有尿血，小腹拘急疼痛，口苦，大便或有干；舌暗红或有淤点，苔黄干，脉细数而涩。㈢阴虚蓄热：
尿频不畅，色黄，解时刺痛，腰酸乏力，午后低热，手足烦热，口干口苦，大便干燥；舌红，苔薄黄或苔少，脉细数。
㈣脾肾两虚：
尿频，余沥不净，少腹坠胀，遇劳则发，腰酸，神疲乏力，面足轻度浮肿，头昏食少，大便溏软，面色苍白；舌淡，苔薄白，脉弱。
五、处理：
㈠入院时须行如下检查以了解并发症、合并症情况：
⒈血常规；⒉尿沉渣自动分析全套（有条件行科内尿沉渣显微镜检查）；⒊大便常规及隐血；⒋血生化全套；⒌中段尿培养；⒍胸部平片；⒎心电图；⒏肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱B超（注意双肾大小及肾皮质厚度）；⒐必要时行结核菌素试验、血沉、24小时尿蛋白定量、泌尿系彩超、静脉路肾盂造影等检查。
㈡一般处理：
⒈监测每日尿量、血压变化。⒉每周查尿沉渣自动分析全套1～2次、血常规1次；每半个月查肾功能、血电解质1～2次；每月查中段尿培养1～2次。⒊清淡饮食。⒋补液及其它对症治疗。
㈢西医治疗：
⒈急性膀胱炎：
⑴初诊用药：
抗菌药物短期疗程（3天疗法）对非复杂性膀胱炎约90％可治愈。但在男性患者、孕妇、复杂性尿路感染，或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用3天疗法。
用药3天，给予甲氧苄啶（TMP）0.1 bid，或氧氟沙星0.2 bid，或环丙沙星0.25 bid，或复方磺胺甲噁唑（每片含SMZ 0.4，TMP 0.08）2片bid。疗程完毕后1周复查尿细菌定量培养。
⑵复诊时处理：停服抗菌药物7天后，复诊时患者可能表现为下述两种情况：
①患者已没有尿急、尿频、尿痛，但仍需作清洁中段尿细菌培养。
结果如为阴性，则表示患者原先患的是细菌性急性膀胱炎，且已治愈，如有可能，应嘱患者于1个月后再来复诊1次，虽然复发绝大多数发生于停药7天后，但有很少数病例，可在停药7天至1个月之间才复发。
如果清洁中段尿细菌定量培养的结果是≥105/ml，且为同样的致病菌，则为尿路感染复发，患者患的是肾盂肾炎，这时，应给予14天抗菌药物疗程，并按致病菌的药敏选用抗菌药物。
②如复诊时仍有尿急、尿频、尿痛，则需要作清洁中段尿细菌定量培养和尿常规。
如仍有细菌尿且有白细胞尿，则可诊为症状性肾盂肾炎。如经14天抗菌药物疗程，仍未能使细菌尿转阴，必须按药敏选用强有力的抗生素，使用允许范围内的最大剂量，口服治疗6周，同时，应作静脉路肾盂造影，以了解尿路有否解剖上的异常，如果有（如尿路结石），则应设法解除之，否则肾盂肾炎极难治愈。
如已无细菌尿，但患者仍有白细胞尿，则可能为感染性尿道综合征。
如患者没有细菌尿，也没有白细胞尿，但仍有尿频和排尿不适，则很可能为非感染性尿道综合征。
⒉急性肾盂肾炎：
⑴轻型急性肾盂肾炎：
经3天疗法治疗失败的尿路感染，或有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物14天疗程，常用的抗菌药物如3天疗法所述，以喹诺酮类药为首选。一般用药72小时即显效，如有效则不需按药敏换药，因体内药物敏感试验最准确。如未显效，应按药敏更改抗菌药物。
⑵较严重的急性肾盂肾炎：
发热＞38.5℃，血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，宜静脉输注抗菌药物。
①在未有药敏结果前，可暂时使用环丙沙星0.25 q12h；或氧氟沙星0.2 q12h；或左氧氟沙星0.2 q12h，必要时可改用或加用头孢噻肟2.0 q8h。
②在获得药敏报告后，可酌情改用肾毒性小且比较便宜的抗菌药物。
静脉用药至患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。
⑶重症急性肾盂肾炎：
有寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，甚或出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰氏阴性细菌败血症者，多是复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药革兰氏阴性杆菌，在未能获得致病菌的药物敏感试验结果之前，可选用下述抗菌药物联合治疗：
①半合成的广谱青霉素：如哌拉西林3.0静滴q6h；
②氨基糖苷类抗生素：如妥布霉素1mg/kg静滴q8h；
③第3代头孢菌素类：如头孢曲松1.0静滴q12h，或头孢哌酮2.0q8h。
通常使用一种氨基糖苷类，再加一种半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素类。如未能排除革兰氏阳性球菌感染，可加用氨苄西林30mg/kg静滴q6h。
患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。
⒊无症状细菌尿：
⑴妊娠妇女、学龄前儿童、肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者，应予口服有效抗菌药物7天，如有必要，可继续治疗4周。
⑵其他妇女、老年人可密切观察，暂不予治疗。
㈣中医辨证治疗：
⒈湿热下注证：
治法：清热利湿，通淋。
方药：八正散
生大黄6g扁蓄10g瞿麦10g车前子10g
当归10g灯心草8g通草8g滑石布包18g
栀子10g甘草3g
⒉热郁血淤证：
治法：清热散淤。
方药：小蓟饮子
竹叶12g通草8g生地15g甘草3g
小蓟30g蒲黄15g藕节15g栀子10g
当归10g滑石布包18g
⒊阴虚蓄热证：
治法：滋阴清热，通淋。
方药：知柏地黄汤
知母12g黄柏10g生地15g山萸肉10g
淮山12g 丹皮10g 茯苓15g 泽泻10g
女贞子12g 旱莲草12g
⒋脾肾两虚证：
治法：补脾益肾，通淋。
方药：无比山药丸
淮山12g 茯苓15g 泽泻10g 熟地18g
山萸肉10g 巴戟天10g 菟丝子10g 杜仲10g
怀牛膝15g 五味子8g 肉苁蓉10g 赤石脂12g
六、疗效评定：
⒈痊愈：
临床症状、体征消失，尿常规检查2次恢复正常，中段尿细菌培养阴性，并于第2、6周复查中段尿细菌培养1次，均为阴性，为近期治愈；追踪6个月无复发者为完全治愈。
⒉显效：
临床症状、体征消失或基本消失，尿常规正常或接近正常，中段尿细菌培养阴性。
⒊有效：
临床症状、体征减轻，尿常规显著改善，中段尿细菌培养偶有阳性。
⒋无效：
症状及尿检改善不明显，中段尿细菌定量培养仍阳性，或于第2、6周复查时中段尿细菌培养阳性且为同一菌种。
尿尿路感染病历模板.docx
******* 院病历记录 （首1页） 住院号（） 姓名. ****出生地址：湖南长沙 性别：男民族：汉 年龄：27岁职业：无 婚姻：已婚住址”. ****** 入院日期：2012-4-2联系电话. ****** 记录日期：2012-4-2病史申述者：患者本人 主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。 现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。 婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 T 38 C P 55 次/分R 20 次/分BP 120/8OmmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。老年貌，全身
皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。全身皮肤干燥。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿， 病历记录（2）页码：2病室：1 姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部略呈桶状，肋间隙增宽，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率55次/分, 心音可，律尚齐，无杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，左肾区叩痛明显，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。四肢无畸形，运动正常，关节活动不受限，双下肢不肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 血常规：WBC9.8 ×0^9∕L, N0.8 L0.2 腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张 入院诊断: 1. 左输尿管结石并感染 2. 左肾积液
病历模板
今日查房，患儿无发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，食欲、睡眠较好，尿、便正常。查体：一般状况较好，无贫血貌，咽无充血，口腔粘膜光滑，心率100次/分,呼吸20次/分,血压100/75mmHg,心音有力,节律规整,双肺听诊呼吸音清,腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及，神经系统查体未见异常 李春怀主治医师查房，看过患儿后指出：患儿血象粒细胞大于2.0×109/L，可给予庇护所方案（HDMTX+CF4+VP）,患儿体表面积为1.0m2其中HDMTX3000mg/m2,1/5-1/6量在30分钟内静点,余下量23.5h持续静点,结束后12h开始CF4解救,首次剂量30mg/m2 ,以后每6h一次,每次15mg/m2,共6-8次,MTX结束后开始静点1/3张水化液,3000ml/m2,共5天,同时应用VP方案及鞘内注射一次.本应跟据MTX血药浓度进行CF4解救，但本院无相关检查，故常规进行7次解救，目前无感染及出血倾向，应密切注意病情变化及药物毒性反应，注意皮肤粘膜护理，定期监测血象变化，防治感染。 维持治疗期间VDLD方案（VCR：2.0mg，d1，d8，d15，d22，静推；DNR：20mg，d1 d2 d3，静点；L-ASP：10000U，d9开始隔日一次静点共8次；Dex：6.0mg/天，d1-21足量口服，d22-d28开始减量至停），同时水化、碱化对症支持治疗 梁东主任查房，阅病历详查患儿后指出，患儿已开始应用巩固治疗方案，采用CAT方案，具体为：CTX 480mg第1天静点，Ara-C 1.6g 12小时1次静点，共4次，依木兰 40mg 晚1次顿服，共服7天，地塞米松滴眼，水化5天，鞘注1次。CTX及大剂量Ara-C可致恶心呕吐等胃肠道反应，可于化疗前应用洁丹静点，另外大剂量Ara-C可有眼部刺激症状，给予地塞米松滴眼。CTX还可致出血性膀胱炎等不良反应，给予大量水化液减少不良反应发生机率。加强皮肤黏膜护理。 现处于诱导缓解第4周，自昨日起开始激素减量，加强皮肤粘膜，口腔，肛周护理，预防感染及出血，注意激素不良反应：水、电解质紊乱，高血压，应激性溃疡 提示骨髓仍处于抑制期.目前患儿处于诱导缓解第4周末,明日激素减停,进入诱导缓解后休疗期,休疗期仍需定期检测血常规,加强皮肤粘膜护理,预防感染.
尿尿路感染病历模板
*******院病历记录 （首 1 页） 住院号（） 姓名：**** 出生地址：湖南长沙 性别：男民族：汉 年龄：27岁职业：无 婚姻：已婚住址：****** 入院日期：2012-4-2 联系电话：****** 记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人 主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。 现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。 婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。老
年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋 巴结无肿大。全身皮肤干燥。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿， 病历记录（2）页码： 2 病室： 1 姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳 突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物 分布。颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 略呈桶状，肋间隙增宽，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧 叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位 于第5肋间隙左锁骨中线内侧约,未触及震颤，心界不大，心率55次/分，心音 可，律尚齐，无杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软， 左输尿管点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，左肾 区叩痛明显，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩 击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。四肢无畸形，运动正常，关节活动不 受限，双下肢不肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 血常规：×10^9/L， 腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。 入院诊断： 1.左输尿管结石并感染 2.左肾积液 3. 4.
尿尿路感染病历
尿尿路感染病历 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
*******院病历记录 （首 1 页） 住院号（） 姓名：**** 出生地址：湖南长沙 性别：男民族：汉 年龄：27岁职业：无 婚姻：已婚住址：****** 入院日期：2012-4-2 联系电话：****** 记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人 主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。 现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。 婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查 T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。全身皮肤干燥。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿， 病历记录（2）页码： 2 病室： 1 姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳 突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部略呈桶状，肋间隙增宽，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约,未触及震颤，心界不大，心率55次/分，心音可，律尚齐，无杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，左肾区叩痛明显，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。四肢无畸形，运动正常，关节活动不受限，双下肢不肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 血常规：×10^9/L， 腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。 入院诊断：
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*******院病历记录 （首1 页） 住院号（） 姓名：**** 出生地址：湖南长沙 性别：男民族：汉 年龄：27岁职业：无 婚姻：已婚住址：****** 入院日期：2012-4-2 联系电话：****** 记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人 主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。 * 现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。 婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T 38℃P 55次/分R 20次/分Bp 120/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。全身皮肤干燥。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，
病历范文
病历范文 导读：范文病历范文 【篇一：病历范文】 1）一般项目： 籍贯 入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日 病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。 2）主诉 电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。 患者入院的主要病状、部位及其持续时间如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。 不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。 3）现病史 将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。 在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。 按系统询问伴随的症状，以免遗漏。 过去检查及治疗情况。 对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。 与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。
4）过去史 一般健康状况强壮或虚弱。 急性传染病史按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。 曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。 按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统，外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。 过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏， 写为“对青霉素过敏” 5）个人史 出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉
【实用】-尿路感染护理常规
尿路感染护理常规 【护理评估】 1．询问患者是否急性起病，起病前有无尿路结石、性生活、器械检查，是否长期卧床、留置导尿管等诱因。 2．评估患者的主要症状和体征，有无尿频、尿急、尿痛、腰痛、肋脊角压痛和（或）叩痛等；有无全身感染中毒症状，如寒高热、低血压等。 3．评估患者对疾病的认知程度和心理状态。 【护理问题】 1.体温过高：与急性肾盂肾炎发作有关。 2.排尿形态异常：尿频、尿急、尿痛，与炎症刺激膀胱有关。 3.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。 4.潜在并发：肾乳头坏死、肾周脓肿、中毒性休克。 【护理措施】 1．急性期应卧床休息，各项治疗操作集中进行，避免加重病人不适，慢性期维持适当的运动和休息。 2．饮食护理：鼓励患者多饮水，轻症患者给予清淡、易消化和富含维生素的饮食，发热或全身症状明显者给予流质或半流质饮食，消化道症状明显者可给予静脉补液。 3．密切观察生命体征，注意体温波动，每4小时测体温一次，高热病人给予物理降温。加强病情观察，排尿方式有无异常（有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难等），观察尿液颜色及尿量。 4．指导病人正确留取尿液常规、清洁中段尿、药敏试验和尿液细胞学标本。 5．遵医嘱给予抗生素治疗，及时评估病情变化和药物的疗效。讲解药物作用、疗程、使用方法等。 6．做好生活护理，协助病人满足生活需要，高热病人及时更换衣物及床单，做好口腔护理，保持口腔清洁。 7．心理护理：本病易反复发作，久治不愈，安抚病人的焦虑情绪，保持乐观开朗，树立战胜疾病的信心。 【健康指导】
1．指导患者注意个人卫生，防止上行感染。 2．指导患者坚持适量饮水预防尿路感染，即饮水＞2000ml/d，保持每天尿量在1500ml以上，每2～3小时排尿1次。 3．嘱咐患者遵医嘱服药，保证疗效，定期复诊。 【护理评价】 1．物理降温后体温下降，高热伴随症状减轻或消失，患者舒适。 2．尿路刺激征是否及时有效缓解。 3．病人情绪稳定，配合治疗。 4．病人有无并发症发生，发生后是否能及时发现和处理。
尿路感染病历
尿路感染病历 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
彝良县奎香乡中心卫生院 入院记录 主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天。 现病史：患者于7天前感尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛，无畏寒、发热、头痛及咽部不适。经做检查诊断为“尿路感染，”。后在院外经口服药物治疗（具体用药不详）病情稍有好转，1天前腰痛加剧，同时伴尿频，尿急，畏寒、发热，故于今日来我院诊治，经查尿后以“尿路感染，”收住我科住院治疗。病后患者精神可，饮食正常，大便无异常。 既往史：平素体质一般，否认有“肝炎”、“结核”、“血吸虫”等病史，否认有药物、食物过敏史，五官、呼吸、循环、泌尿生殖、血液、内分泌代谢、骨关节系统回顾均无重要病史。 个人史：患者出生于原籍，久居本市，否认有冶游史及精神创伤史。 家族史：家族中否认有遗传疾病史。 体格检查 T:℃ R:22次/分 P:80次/分 BP:130/80mmHg. 发育正常，营养正常，神清，语晰，扶入病房，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无瘀斑、瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，面部轻读浮肿，双瞳孔正大等圆，直径约，对光反射
敏。咽无明显充血，扁桃体不大，颈软，无颈静脉怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓略发育正常，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显的干湿性罗音，心界不大，心率80次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，叩鼓音，移浊阴性，肝脾未扪及，双肾区明显叩击痛，腹部无明显压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音存在，脊柱四肢无畸形，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查:暂无 初步诊断：1. 尿路感染； 诊断计划： 1.内科二级护理； 2.低盐饮食； 3.补液、抗炎； 4.对症、支持。 医师签字：
尿路感染护理查房
时间2014-07-25 地点护士站主持人王洁主查人顾艳萍 参加人员吴宇浦娟吴双庾妲徐洁陈艳红禹漫华钱洁 汇报简要病史患者陆燕，女性，20岁，因“尿频、尿急伴发热三天”入院。患者三天前起出现尿频、尿急不适，伴有发热，最高达39.5℃，睡眠可，大便正常。查尿常规：白细胞3+/HP,尿蛋白3+/HP。血常规示：白细胞13.4×109/L。 入院护理评估查体：体温 38.5x℃脉搏 92次/分呼吸 18次/分血压 120/80mmHg，神志清，精神可，三天前起出现尿频、尿急不适，伴有发热，最高达39.5℃。血尿常规提示感染。否认“高血压”史，否认“肝炎，结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。患者双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，五官端正，睡眠可，大便正常。 辅 助 检 查 辅助检查:尿常规：白细胞3+/HP,尿蛋白3+/HP。血常规示：白细胞13.4×109/L。：
护理查房经过顾艳萍：今天我们进行尿路感染的护理查房，大家讨论一下关于尿路感染的相关知识。徐洁：1,发病原因：尿路感染是指肾盂粘膜及肾实质的急性感染性疾病，主要由大肠杆菌引起。常见临床表现包括发热、寒战，腰痛，肾区叩痛，尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状（为膀胱同时有炎症的表现）。尿路感染最严重的并发症是感染中毒性休克。 2，临床表现：尿路刺激症状：多由上行感染所致，故多伴有膀胱炎，病人出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。尿液混浊，偶有血尿。全身症状：包括寒战、发热，体温可达38℃以上，疲乏无力、食欲减退，可有恶心、呕吐，或有腹痛。局部体征：一侧或两侧肾区疼痛，脊肋区有叩击痛及压痛。原有糖尿病、镇痛剂肾病或尿路梗阻者并发急性肾盂肾炎，可发生急性肾乳头坏死，病人除有败血症样严重全身症状及血尿、脓尿之外，有时由于坏死乳头脱落引起输尿管绞痛，部分病人还出现少尿或尿闭及急性肾功能衰竭。 3，治疗措施：尿路感染常累及肾间质，有发生菌血症的危险性，应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物。对于轻、中度患者可通过口服给药。对发热超过38.5℃、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌肉注射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）完成2周疗程。其治疗原则是：①控制或预防全身脓毒症的发生；②消灭侵入的致病菌；③预防再发。 4，疾病愈后：尿路感染采取敏感有效的抗生素治疗是可以痊愈的。需要注意足够的治疗疗程并在痊愈后注意预防，避免复发或迁延成慢性。 顾艳萍：该病人存在很多护理问题，下面我们共同探讨一下，并列出相应的护理目标级护理措施。 吴宇：（一）体温过高：与尿路感染有关 护理目标：患者体温降至正常。 护理措施：1、嘱患者卧床休息，给予清淡易消化饮食，补充足够的营养，热量及维生素，多饮水，少量多次饮水。 2、及时帮助患者擦干汗液，及时更换汗湿衣物，出汗时注意保暖。 3、给予物理降温或遵医嘱应用退热药物，以降低病人体温。 吴双：（二）排尿障碍：与炎症理化因素有关 护理目标：患者尿频尿急症状缓解 护理措施：1，多饮水，每日饮水量在2500ml以上。 2，遵医嘱合理使用抗生素。 3，指导病人注意个人卫生，保持外阴清洁干燥。 4，留取中断尿培养。 浦娟：（三）营养失调（低于机体需要量） 护理目标：病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善。 护理措施：1.饮食护理1）蛋白质：应根据病人的GFR来调整蛋白质的摄入量。2）热量：
尿路感染病历模板
患者王英，女性，18岁，汉族，未婚，主因：尿频、尿急、尿痛伴下腹部疼痛10天。于2016/11/01 18:56以“下尿路感染”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于10天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、排尿不适，伴下腹部酸胀痛，无发热，每次尿量不多，尿时呈烧灼感，肉眼血尿，呈洗肉样，当时到我院门诊行尿常规检查：WBC+2，PRO+2，给予头孢类抗炎药物治疗10天，上述症状未见明显缓解。今日来我院门诊就诊，患者仍觉下腹部胀痛、尿频、尿急、尿痛，无咳嗽、咳痰、发热、以"下尿路感染"收住入院。患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。 2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/75mmHg 发育正常，营养中等，神志意识清楚，痛苦病容，步入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，下腹部略压痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，双下肢活动无受限，无红、肿、热、痛。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。 3.专科情况：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/75mmHg，腹部形态正常，下腹部略压痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无
尿尿路感染病历模板(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】 *******院病历记录 （首1 页） 姓名：**** 出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉 年龄：27岁职业：无 婚姻：已婚住址：****** 入院日期：2012-4-2 联系电话：****** 记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。 现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用
药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。 婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查T 38℃P 55次/分R 20次/分Bp 120/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。全身皮肤干燥。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，
肾内科大病历书写
入院病历 姓名×××年龄35岁 性别女职业：工人 婚否已民族汉 住址×××籍贯江苏省海门县 入院日期病史采取日期 病史陈述者本人 主诉面部和两下肢浮肿二月。 现病史患者于1990年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查：血压波动于14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100～120g/L，尿常规：蛋白定性+++～+++，余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg 阳性，余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通），但浮肿未消，并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳，多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。 过去史平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。 系统回顾 五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。 呼吸系；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。 消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。 血液系；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛和血尿史。 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。 运动系：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。 创伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无。个人史生于上海市，20岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。 月经史：16 4～5 量中等，无痛经。末次月经 婚姻及生产史：22岁结婚，曾怀1胎，足月顺产一子，已14岁。已行绝育术。丈夫体健。家族史父母健在。一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史，近2年未发。 体格检查 一般状况体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa，体重43kg。发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。皮肤略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑，无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕。淋巴结全身表浅淋巴结均未触及。头部头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕。眼部；眉毛无脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，唇无发绀、疱
最新泌尿外科门诊病历模板
前列腺增生 主诉：进行性排尿困难（时间），加重（时间） 现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，尿等待，尿滴沥，尿线变细，尿不尽，夜尿次数增多（3~4 次/夜），肉眼血尿，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。（时间）前无明显诱因出现尿液不能排出，下腹憋胀难忍，进行性加重。给予导尿、留置尿管处理。 既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物及食物过敏史。 专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。尿道口无红肿及异常分泌物。肛门指检肛门括约肌紧张度正常，前列腺增生（）度，双侧肿大、上极不清、中央沟消失，大小约（）cm。表面光滑、质韧无压痛。 辅助检查结果： 1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。 2、彩超提示： 3、PSA： ng/ml。 初步诊断：1、前列腺增生 治疗意见： 1、清淡饮食，禁烟酒； 2、药物治疗： 3、住院治疗。 4、一月后复查，不适随诊。
主诉：（左/右）侧腰痛（时间），加重（时间） 现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现腰痛，阵发性发作，伴有放射痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒发热。 既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，（）手术史，药物过敏史。专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。 辅助检查结果： 1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。 2、彩超提示： 初步诊断：泌尿系结石 治疗意见： 1、多饮水，适当活动； 2、药物治疗： 3、住院治疗。 4、2~4 周后复查，不适随诊。
尿尿路感染病历模板
院病历记录******* （首 1 页） 住院号（20120077） 姓名：**** 出生地址：湖南长沙 性别：男民族：汉 年龄：27岁职业：无 婚姻：已婚住址：****** 入院日期：2012-4-2 联系电话：****** 记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人 主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。 现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自1热，持续约． 起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。 婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。全身皮肤干燥。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿， 2码：页2记录（）病历病室： 1 岁27 年龄：性：姓名***** 别：男 12 床：病 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳．突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部略呈桶状，肋间隙增宽，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率55次/分，心音可，律尚齐，无杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，
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【关键字】情况、条件、计划、系统、密切、继续、持续、合作、规律、特点、精神、支持、完善、加强、减轻 *******院病历记录 （首1 页） 住院号（） 姓名：**** 出生地址：湖南长沙 性别：男民族：汉 年龄：27岁职业：无 婚姻：已婚住址：****** 入院日期：2012-4-2 联系电话：****** 记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人 主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。 现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。 婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。全身皮肤干燥。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，
神经外科病历模板
手术谈话要点： 1.术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能； 2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能； 3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命； 4.术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能； 5.术后手术区颅骨缺损可能； 6.术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危 及生命； 7.其他不可预料的并发症。 一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）： （麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动性渗血，术毕清点脑棉无误。严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。 术后首次： 手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。 术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。 处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗。 术后注意事项：1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化；2、注意肢体活动情况；3、注意水电解质平衡情况；4、注意创口情况。 一般颅脑开颅手术记录2（硬膜外血肿、脑挫裂伤，回复骨瓣）： (体位及手术入境) 平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左颞顶马蹄形开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。沿标示切开皮肤，帽状腱膜下分离，游离皮瓣，剥离骨膜和颞肌，颅骨钻2孔，电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣，暴露硬膜外血肿。（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，硬膜外血凝块及血肿量约30ml，术区硬膜完整，颞部弧形剪开硬膜，脑搏动可见，颞部脑挫裂伤范围约2cm 2cm，予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。（操作步骤）取下颅骨，暴露硬膜外血肿后，清除硬膜外血肿，骨窗四周硬膜悬吊。咬除颞部部分骨质，咬平蝶骨嵴，弧形剪开硬膜。手术先清除硬膜下血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝
最新整理尿路感染病历模板电子教案
此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除 患者王英，女性，18岁，汉族，未婚，主因：尿频、尿急、尿痛伴下腹部疼痛10天。于2016/11/01 18:56以“下尿路感染”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于10天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、排尿不适，伴下腹部酸胀痛，无发热，每次尿量不多，尿时呈烧灼感，肉眼血尿，呈洗肉样，当时到我院门诊行尿常规检查：WBC+2，PRO+2，给予头孢类抗炎药物治疗10天，上述症状未见明显缓解。今日来我院门诊就诊，患者仍觉下腹部胀痛、尿频、尿急、尿痛，无咳嗽、咳痰、发热、以"下尿路感染"收住入院。患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。 2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/75mmHg 发育正常，营养中等，神志意识清楚，痛苦病容，步入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，下腹部略压痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，双下肢活动无受限，无红、肿、热、痛。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。 3.专科情况：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/75mmHg，腹部形态正常，下腹部略压痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无 精品文档
病例书写
鉴别诊断： 肺癌：患者以咳嗽入院，但无胸痛，身体无迅速消瘦等不适，故不考虑。 支气管哮喘：多发于青年及幼儿，以发作性呼吸困难为主，休息时可缓解，故不考虑。 急性胰腺炎：急性胰腺炎病人腹痛和压痛多在上腹部正中和偏左侧，故不考虑。 急性肾盂肾炎：发作时伴寒战，高热，膀胱刺激征阳性。 晕厥：晕厥发作多见于年轻女性，是指突然发作的短暂性意识丧失状态，常在发病前表现为全身不适，视力模糊，耳鸣，面色苍白，冷汗等不适，故不考虑。 骨关节炎：多见于中老年人，起病缓慢，手，膝，髋及脊柱关节容易受累。通常活动后加重，休息时减轻，晨僵，不伴皮下结节。故不考虑。 脑出血：脑出血并热多有高血压和脑动脉硬化病史，脑梗塞病人多有短暂性缺血发作。故不考虑。 胆囊炎：右上腹疼痛或绞痛，疼痛呈放射性，常放射至右肩部及右肩钾下角等处，故不考虑。心肌炎：急性心肌炎有发热，多汗，气急，心前区闷痛等症状，检查可见传导阻滞等心律失常。故不考虑。 浅表性胃炎：有胃脘部疼痛，食欲不振，胀满，恶心，呕吐等，但不伴极度消瘦，神疲乏力。故不考虑。 心脏病:主要是心脏本身的心肌,瓣膜等的病变,导致的全身供血不足等.只要是有疲劳,紫绀,心悸,气短,水肿等等. 痔疮：痔疮的症状主要是会出血、脱出、疼痛，严重的时候会大便带血、滴血，便后就会自动停止出血的情况。 高血压鉴别：原发性醛固酮增多:此病高血压伴有肌肉软弱,多尿,夜尿,头痛,多饮等,故不考虑. 急性阑尾炎：疼痛多在脐周，然后逐渐向右侧下腹部固定，体温及白细胞增高,故不考虑。 前列腺炎：主要是细菌，病毒感染，同时有受凉受潮，长期饮酒，会阴部外伤等都可以引起充血性前列腺炎和无菌性前列腺炎。 急性睾丸炎：睾丸肿瘤：为无痛性肿块，当肿瘤内出现急性出血时，可使睾丸白膜因胀力突然增加出现睾丸附睾疼痛，睾丸肿块可与正常附睾区分开。故不考虑。 体位性眩晕：是在特定头位或头位变换时发生的眩晕，伴眼震而无耳鸣与听力障碍，故不考虑。 接触性皮炎：有接触史，皮疹与神经分布无关，自觉烧灼，剧痒，无神经痛。故不考虑。